DISPOSITIVOS ASSOCIATIVOS DE LUTA E EMPODERAMENTO DE USURIOS, FAMILIARES E TRABALHADORES EM SADE MENTAL NO BRASIL

Eduardo Mouro Vasconcelos

Psiclogo e cientista poltico; com doutorado e ps-doutorado na Inglaterra; professor da Escola de Servio Social da UFRJ.

Resumo
Este ensaio visa apresentar uma classificao e anlise descritiva dos diferentes tipos de dispositivos de organizao, associativismo, luta social e empoderamento de usurios, familiares e trabalhadores do campo da sade mental no Brasil, citando exemplos, a partir dos conceitos e estratgias de empoderamento, na perspectiva da reforma e desinstitucionalizao psiquitrica e da luta antimanicomial. Dentro da anlise de cada tipo de dispositivo, esboada uma avaliao inicial de seus efeitos de empoderamento ou desempoderamento, com sugestes para debate, encaminhamentos e novos estudos, para os diversos atores institucionais e polticos envolvidos. Palavras-chaves: sade mental; luta antimanicomial; empoderamento.

Abstract
This essay seeks to present a classification and descriptive analysis of the different types of organizations, associations, social struggle and empowerment lines of action by users, family members and mental health workers in Brazil, providing examples, based on empowerment concepts and strategies, through the perspective of the psychiatric reform and deinstitutionalization and of the antiasylum movement. In the analysis of each type of line of action, an initial evaluation of empowering and disempowering effects is accomplished, with suggestions for debates, actions and further research being made to the several institutional and political stakeholders involved. Keywords: mental health; deinstitutionalization; empowerment.

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Apresentao, justificativa, objetivos e metodologia utilizada No meio acadmico e profissional em sade e sade mental no Brasil, e at mesmo no grande pblico, j do conhecimento corrente a existncia de um processo de desinstitucionalizao e reforma psiquitrica j relativamente consolidado como poltica de Estado, com base legal (Lei 10.216 de 2001) e legitimado em trs conferncias nacionais e duas conferncias internacionais latino-americanas (Ministrio da Sade, 2005). Esse processo visa substituio gradual do modelo de ateno e gesto em sade mental, da antiga assistncia psiquitrica asilar, hospitalocntrica e voltada para o modelo biomdico. Busca criar e implantar uma rede complexa e interdisciplinar de cuidados de base territorial, de acesso pblico, universal e gratuito, integrada ao Sistema nico de Sade (SUS), com servios de ateno psicossocial abertos, inteiramente substitutivos, e no-complementares, do hospital psiquitrico. Eles devem ser capazes de proporcionar pleno acolhimento s pessoas portadoras de transtornos mentais graves, buscando a preservao de seus laos sociais, sua autonomizao e sua reinsero e valorizao na sociedade. Esse processo teve incio no Brasil ainda na dcada de 1970, juntamente com a emergncia de vrios movimentos sociais populares e de trabalhadores, visando democratizao poltica e mudana no perfil restrito e autoritrio das polticas sociais impostas pelo regime militar. No campo da sade, essas aspiraes resultaram na criao do chamado Movimento Sanitrio, principal responsvel pela construo do SUS (Lima et al., 2005; Venncio, 2005), e, no campo da sade mental, formao do Movimento de Trabalhadores de Sade Mental e de Reforma Psiquitrica (Vasconcelos, 2000; Amarante, 1995). Em 1987, houve a fundao do Movimento da Luta Antimanicomial, que teve uma importncia poltica fundamental como impulsionador do processo de reforma psiquitrica e dos dispositivos organizativos de trabalhadores, usurios e familiares a partir da dcada de 1990. Desde ento, tem havido um certo reconhecimento, embora desigual e descontnuo, da organizao desses dispositivos, e eles tm sido bastante difundidos, particularmente no mbito dos novos servios de ateno psicossocial, os chamados CAPS (Centro de Ateno Psicossocial), muitas vezes a partir dos ncleos locais do Movimento da Luta Antimanicomial. Entretanto inexiste ainda no pas uma avaliao sistemtica, dos pontos de vista quantitativo e qualitativo, dos novos dispositivos de organizao dos usurios e familiares. Alguns poucos estudos qualitativos j foram realizados, por meio de dissertaes e teses, mas se referem a alguns poucos casos individuais ou locais, ou, ainda, trata-se de anlise de entrevistas com um quadro restrito de lideranas. Do ponto de vista quantitativo, os dados do Ministrio da Sade indicam que no pas j funcionam hoje, no incio de 2007, cerca de 1.000 CAPS, vrios dos quais j contam com associaes de usurios e familiares, no entanto no h quaisquer indicaes do nmero de tais dispositivos. Alm disso, constatamos a existncia de vrios outros tipos de dispositivos associativos difusos na sociedade civil, muitos deles surgidos como iniciativas autnomas de familiares e usurios, cujo perfil mais geral ainda bastante desconhecido. Esse processo de emergncia das inmeras associaes de usurios de servios e de seus familiares, sem dvida alguma, tornou ainda mais complexo o processo social, poltico, institucional e terico-profissional da reforma psiquitrica, na medida em que agora a dinmica de transformao passa a incluir tambm a explicitao dos interesses diretos dos usurios e familiares. As mudanas implicam desde o nvel das prticas cotidianas nos novos servios, at o plano da
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gesto e da poltica de sade mental mais ampla, atravs da presena e militncia ativa de suas lideranas nos conselhos, conferncias e demais instncias do que foi denominado no SUS de controle social (Correia, 2005). importante observar, no entanto, que esse processo de valorizao e incluso dos usurios e seus familiares no cenrio dos servios, das instituies e da poltica de sade mental no significa que os dispositivos de grupalizao e organizao de pessoas portadoras de problemas mentais e psquicos s tiveram incio no pas no incio dos anos 1990. Essa chamada participao j encontrou alguns tipos e padres de prticas grupais e dispositivos associativos anteriores, alguns bastantes difusos no tecido social, e que tm influncia sobre os novos dispositivos criados no mbito da reforma psiquitrica. H registros de algumas associaes isoladas de usurios e familiares no campo da sade mental, alm dos clssicos grupos da tradio dos Alcolicos Annimos (AA) e seus derivados, que se difundiram por todo o mundo a partir de sua fundao nos EUA nos anos 1930 (Vasconcelos, 2003), bem como das atividades dos Centros de Valorizao da Vida (CVV), que se iniciaram em So Paulo na dcada de 1960. Tendo em vista esse panorama histrico, o presente ensaio visa mapear, descrever e realizar um esboo de avaliao preliminar, em ordem cronolgica de emergncia histrica, dos principais tipos de dispositivos de grupalizao e organizao de pessoas portadoras de sofrimento psquico e de trabalhadores de sade mental no Brasil, incluindo o campo do abuso do lcool, no sculo XX - mas com nfase na ltima dcada desse sculo -, no processo de reforma psiquitrica. Esses dispositivos incluem no s aqueles que se organizaram autonomamente na sociedade civil, como tambm os que foram criados sob inspirao ou influncia direta dos novos servios, da atual poltica de sade mental ou do Movimento da Luta Antimanicomial. No caso dos trabalhadores de sade mental, o estudo no inclui as organizaes profissionais, cientficas e acadmicas, que constituem um conjunto muito mais amplo, diferenciado e complexo, e impossvel de ser abordado em um trabalho do mbito deste, concentrando-se apenas na discusso sobre os desafios mais atuais do Movimento da Luta Antimanicomial. Da mesma forma, o movimento mais amplo de reforma psiquitrica no pas requer estudos mais amplos, tem sido objeto permanente de investigaes mais sistemticas (por exemplo, Amarante, 1995; e Vasconcelos, 1992b) e, portanto, no ser focado aqui. Alm disso, o estudo tambm no inclui os dispositivos associados a igrejas e agremiaes religiosas diretamente confessionais, cujas iniciativas que afetam o campo da subjetividade e da sade mental constituem um objeto de investigao muito mais vasto e tambm bem mais complexo. Alm dos dispositivos organizativos, este texto visa tambm indicar a importncia do tema do empoderamento de usurios e familiares de servios para o processo de reforma psiquitrica e para a compreenso da dinmica associativa em sade mental. Em nossos trabalhos publicados nos ltimos sete anos, vimos chamando a ateno para a importncia das abordagens e estratgias daquilo que a literatura anglo-saxnica denomina de empowerment, ou empoderamento, em portugus1. Na literatura internacional, a perspectiva corrente em todo o campo social, da sade e da sade mental, como um conjunto de estratgias de fortalecimento do poder, da autonomia e da auto-organizao dos usurios e familiares de servios pblicos nos planos pessoal, interpessoal, grupal, institucional, e na sociedade em geral. Em sade mental, entendemos esse conceito como uma perspectiva ativa de fortalecimento do poder, participao e organizao dos usurios e familiares no prprio mbito da produo de cuidado em sade mental, em servios formais e em dispositivos autnomos de cuidado e
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suporte, bem como em estratgias de defesa de direitos, de mudana da cultura relativa doena e sade mental difusa na sociedade civil, de exerccio do controle social no sistema de sade, e de militncia social e poltica mais ampla na sociedade e no Estado. Essa direo vem sendo assumida em muitos pases h vrias dcadas e no Brasil particularmente nos ltimos dez anos, e j h uma literatura razovel disponvel no Brasil sobre o assunto, incluindo alguns trabalhos nossos ou editados sob nossa coordenao2. Este trabalho fruto de uma pesquisa inserida no Projeto Transverses, nome-sntese do projeto integrado de pesquisa Sade Mental, Desinstitucionalizao e Abordagens Psicossociais, que coordenamos, lotado na Escola de Servio Social da UFRJ, e que conta com apoio do CNPq, na forma de bolsa de produtividade em pesquisa e de taxa de bancada para itens de custeio. O projeto vem se dedicando a vrios assuntos do campo da sade mental, mas d grande nfase temtica do empoderamento nesse campo e aos dispositivos de implementao do empoderamento, particularmente no contexto das associaes, grupos e projetos de usurios, familiares e os chamados amigos, de forma mais ou menos autnoma, que vm atuando nos movimentos sociais da luta antimanicomial e da reforma psiquitrica, e no campo das polticas de sade mental e da produo de iniciativas autnomas de cuidado. Assim, nessa perspectiva, o presente trabalho visa no s apresentar um perfil inicial desses dispositivos associativos e de luta no Brasil recente, indicando para cada tipo suas principais caractersticas, exemplos ilustrativos e desafios, mas principalmente revelar como se d a dinmica e as estratgias de empoderamento ou desempoderamento nesses dispositivos. Alm disso, busca indicar conceitos, critrios/parmetros para avaliao e anlise crtica das diversas iniciativas de programas e servios no campo, e at sugerir novos dispositivos de tratamento, participao e empoderamento, para a estratgia poltica do movimento de usurios e familiares, para o movimento da luta antimanicomial e para a luta mais ampla pela reforma psiquitrica e pela sade mental no Brasil. Do ponto de vista metodolgico, o presente estudo resultado da utilizao combinada das seguintes fontes e recursos em pesquisa: a) material bibliogrfico secundrio, impresso na forma de livros, captulos de livros, artigos cientficos, teses e dissertaes, ou em forma digital, na Internet; b) material bibliogrfico primrio, que inclui documentos, material de divulgao, relatrios, etc., colhidos com os diversos atores individuais, grupais e institucionais, ou, ainda, na forma digital, nos vrios stios da Internet desses movimentos sociais, grupos e associaes; c) pesquisa com formulrio prprio, com perguntas abertas e pr-codificadas sobre as caractersticas principais dos grupos e associaes, aplicado em eventos nacionais, estaduais e municipais do movimento da luta antimanicomial e da reforma psiquitrica, e da procura ativa de lideranas de forma mais individualizada; d) entrevistas aprofundadas por pauta de temas e perguntas, aplicadas a lideranas-chave dos grupos, associaes e movimentos, tambm nos eventos indicados acima; e) observao participante, dada nossa insero direta no Movimento da Luta Antimanicomial e, em alguns casos particulares como no caso dos Alcolicos Annimos , de pesquisa etnogrfica de mdio prazo, realizada por membros de nossa equipe do projeto Transverses3, que supervisionada e orientada por ns.

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O mbito do presente estudo nacional, e ele vem sendo realizado desde 2003, mas as atividades de pesquisa, como entrevista aprofundada, observao participante e pesquisa etnogrfica, naturalmente, so realizadas principalmente no estado do Rio de Janeiro. No foi adotada uma perspectiva quantitativa e uma lgica de representativa, segundo as estratgias convencionais de amostragem. Simplesmente, realizamos uma busca ativa e tentamos entrar em contato com todas as associaes de que tivemos notcia ou que encontramos em nossa participao nos vrios eventos do movimento da luta antimanicomial e de reforma psiquitrica e reunir dados de todas elas. Entretanto, se h uma preocupao com uma exaustividade nesta abordagem, importante reconhecer que as caractersticas, muitas vezes, informais do objeto em foco, a amplido do pas, as condies operacionais da pesquisa, bem como as dificuldades encontradas em montar uma pesquisa conveniada com os gestores nacionais e estaduais da poltica de sade mental, no h qualquer pretenso de exaustividade emprica, no sentido de abarcar todas as experincias em curso. A exaustividade pretendida aqui apenas qualitativa, no sentido conceitual e classificatrio, na medida em que os conceitos, a tipologia construda e os exemplos ilustrativos fornecidos aqui buscam incluir todos os tipos encontrados. Outro aspecto a ser destacado de que essa tipologia bastante dinmica, aberta e sempre provisria, j que um novo exemplar de dispositivo pode gerar uma nova categoria, ampliando o quadro classificatrio proposto. A estratgia epistemolgica e terica mais geral de anlise dos dados est explicitada em outro trabalho (Vasconcelos, 2002), voltado para a perspectiva interdisciplinar e do paradigma da complexidade, para o qual remetemos o leitor interessado em um maior detalhamento do assunto. Algumas idias e conceitos bsicos sobre empoderamento - abordagens e estratgias A idia e os conceitos de empoderamento no podem ser considerados ou apropriados de forma isolada. Em nossa opinio, o termo constitui uma interpelao utilizada historicamente sob diferentes roupagens, no mnimo desde a modernidade, em diferentes contextos e perspectivas ideolgicas e polticas, como sistematizado em Vasconcelos (2003). A nosso ver, e de forma diferente de como geralmente apresentada no ambiente anglo-saxo, essa interpelao muito similar s de participao, conscientizao e humanizao, que no possuem autonomia e precisam ser contextualizadas e ancoradas terica e historicamente para adquirirem uma perspectiva tico-poltica mais clara. Assim, a literatura sobre o tema e o uso deste no campo social e no da sade apresentam diferentes verses e sentidos, alguns dos quais polmicos, dependendo dos interesses e dos atores sociais que se apropriam dele. Implica abordagens crticas, progressistas, ou inversamente, perspectivas bastante conservadoras, merecendo, portanto, uma anlise cuidadosa (Vasconcelos, 2000, 2003; Stotz e Arajo, 2004). Da mesma forma, as abordagens de empoderamento apresentam diferentes perspectivas, dependendo do objetivo e do contexto das relaes interpessoais, institucionais e sociais nas quais se inserem. Por exemplo: h abordagens e estratgias diretamente voltadas para o trabalho profissional, como na rea social, em sade e em sade mental, nas quais o profissional busca ter um papel ativo de estimular o empoderamento de seus usurios e clientes, de forma individual, em grupos, no trabalho comunitrio e institucional. No Brasil, quem vem investindo nesse campo tem sido Vicente Faleiros (1997), do ponto de vista do servio social, mas seu trabalho apresenta enormes contribuies tambm para o

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campo da psicologia clnica e, particularmente, para a psicologia social e comunitria. De nossa parte, vimos investigando e sistematizando as perspectivas mais autonomistas de auto-empoderamento individual, grupal, comunitrio e na militncia cultural e poltica de grupos sociais submetidos a processos de opresso e discriminao, e o presente ensaio reflete bem essa direo. Essa perspectiva de investigao foi claramente influenciada pelo acompanhamento do movimento de usurios e familiares no campo da sade mental em vrios pases4, particularmente anglo-saxes e da Europa do Norte, que vm desenvolvendo desde os anos 1970 prticas fundamentais no processo de enfrentamento pessoal, familiar e coletivo dos desafios colocados pelo sofrimento psquico, pelo contexto cultural difuso das representaes sociais da loucura e formas de estigma difusas na sociedade, e pelas polticas, programas e servios do campo da sade mental (Vasconcelos, 2000, 2003 e 2006). Os conceitos para descrio dessas prticas, apresentados abaixo de forma bastante resumida, fazem parte de um rol mais sistemtico discutido nesses trabalhos anteriores, que, por sua vez constituem uma adaptao e diversificao dos termos originais em ingls, para adequ-los s condies e estratgias no campo da sade mental em nosso pas. A reapresentao desses conceitos aqui, mesmo que de forma muito esquemtica, se justifica por que eles so imprescindveis para o entendimento das caractersticas do processo em curso no pas e para a compreenso da tipologia dos dispositivos associativos e polticos analisados neste trabalho. a) Recuperao (recovery): Constitui um conceito oriundo do campo das doenas e deficincias fsicas. No significa que a doena ou deficincia fsica desapareceu, ou que os sintomas foram removidos e o funcionamento da pessoa foi restaurado inteiramente, mas que a pessoa, a despeito das limitaes, e dependendo do suporte e das mudanas sociais, ambientais e culturais necessrias, pode retomar uma vida usual relativamente ativa. No campo da sade mental, o termo foi apropriado pelo movimento de usurios e familiares no sentido de um processo pessoal e coletivo de mudanas que pode levar a uma vida com satisfao, desejo e participao social, mesmo com as limitaes associadas ao transtorno. Os dois elementos fundamentais para a consecuo desses objetivos so a existncia de um sistema de sade mental orientado efetivamente para a recuperao, como se desenvolve nos processos mais comprometidos e radicais de reforma psiquitrica no mundo, e a de um movimento de usurios e familiares que desenvolva os dispositivos de cuidado de si, ajuda e suporte mtuo, defesa de direitos e militncia, como descrito a seguir. b) Dispositivos de cuidado do si5: Esse conceito busca incluir todo o complexo processo de reelaborao das experincias catastrficas de vida, principalmente aquelas associadas s fases mais agudas do transtorno, e de dar um novo sentido a elas em um conjunto mais compreensvel de eventos, sentimentos e sensaes integrados em um todo, recuperando a auto-estima e a insero ativa na sociedade. As estratgias utilizadas incluem: - o suporte de profissionais e de servios de sade mental; - a formao de vnculos interpessoais muito slidos de amigos(as) irmos(s), com os quais se possa conversar e desabafar tudo, sem restries, com regularidade ou nas horas mais difceis, trocando experincias, emoes, dvidas e sugestes;

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- a construo de narrativas pessoais por escrita individual ou entrevista, que tem um enorme potencial teraputico, institucional, poltico e literrio6; - a utilizao dos demais dispositivos coletivos do movimento de usurios e familiares, descritos a seguir. c) Ajuda mtua: Esse tipo de prtica conhecido a partir dos Alcolicos Annimos (AA) e similares (chamados de grupos dos 12 passos) e constituem grupos de troca de vivncias, de ajuda emocional e discusso das diferentes estratgias de lidar com os problemas comuns. Essa tradio, apesar de seus numerosos pontos positivos, apresenta algumas limitaes, que precisam ser avaliadas: uma prtica fechada em si mesma, padronizada, despolitizada, e no estimula sistematicamente o suporte mtuo, a defesa de direitos, a mudana cultural e a militncia mais ampla7. Contudo, a partir dessa matriz, os movimentos internacionais de usurios e familiares vm desenvolvendo tipos e metodologias mais amplas de grupos de ajuda mtua, de alta importncia. Alm dos grupos presenciais, as estratgias de ajuda mtua esto presentes hoje tambm na Internet, nas pginas de organizaes e stios ou blogs pessoais, nos grupos de discusso, nos chats e no correio eletrnico. d) Suporte mtuo: Esse termo abarca, em um nvel inicial mais simples e cotidiano, atividades e iniciativas de cuidado e suporte concreto no dia-a-dia, passeios e atividades de lazer e cultura nos fins de semana; cuidado informal do outro que se encontra em maior dificuldade; ajuda nas tarefas dirias na casa e fora dela; suporte a familiares que precisam de uma folga para descansar ou viajar, assumindo-se o cuidado do usurio, etc. Contudo esse nvel pode avanar para o desenvolvimento de projetos mais complexos, como dispositivos residenciais e de trabalho protegido e cooperativo, de cuidado domiciliar, de acompanhamento qualificado, de telefone para suporte interpessoal direto; de clubes sociais, etc. Alm disso, pode incluir tambm a elaborao de cartilhas informativas e educativas sobre temas relevantes, tais como as estratgias de enfrentamento no dia-a-dia, efeitos colaterais de remdios, defesa de direitos, listas de servios mais adequados, experincias bem-sucedidas, como organizar grupos de ajuda mtua e suporte mtuo, etc. Tambm aqui, as redes de amizade e os dispositivos da Internet so fundamentais. e) Defesa de direitos (advocacy): As estratgias de defesa dos direitos podem ser informais, ou formais/profissionalizadas. As primeiras podem diferenciar-se em: - autodefesa: capacita-se o usurio ou familiar para defender seus direitos por si prprio; - entre pares: companheiros usurios e/ou familiares so chamados a intervir nas situaes concretas, como ajudar o outro a conseguir um benefcio ou a resolver problemas na vizinhana ou comunidade. Por sua vez, a defesa de direitos formal e profissionalizada inclui: - servios com profissionais de sade mental e advogados, para defender os direitos civis, polticos e sociais dos usurios e familiares; - elaborao de cartas de direitos e normas de servios bem como a proposio de peas legislativas municipais, estaduais e federais que busquem consagrar os direitos dos usurios e familiares em todas as esferas do sistema de sade mental
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e da sociedade. Como exemplos, temos a Carta dos Direitos dos Portadores de Transtorno Mental da ONU, de 1991; a Carta de Direitos e Deveres dos Usurios em Sade Mental, escrita no III Encontro de Associaes de Usurios e Familiares em Sade Mental, em Santos (SP), em 1993; e a Lei 10.216, de abril de 2001, que estabelece as linhas gerais do processo de reforma psiquitrica brasileira, e que inclui direitos bsicos dos usurios. f) Transformao do estigma e dependncia na relao com a loucura e com o louco na sociedade: Constituem iniciativas de carter social, cultural e artstico para mudar as atitudes discriminatrias em relao ao louco nas relaes cotidianas, na comunidade local, na mdia e na sociedade mais ampla. Exemplos dessas estratgias so: - a linguagem que usamos cotidianamente: expresses tais como paciente e doena mental acentuam a passividade e a segregao, e podem ser substitudas, respectivamente, por usurio e sofrimento psquico, ou problema mental, experincias subjetivas radicais, ou, quando se exige uma linguagem mais tcnica, por transtorno mental; - o princpio hoje bastante difundido no movimento da luta antimanicomial, de que qualquer evento, mesa ou conferncia no campo deva contar com participao de representantes de usurios e familiares, em plano hierrquico similar; - a produo de programas para a mdia que abordem diretamente o problema da discriminao: a rdio Tantan, de Santos; a TV Pinel, do Rio; a Rede Parabolinica, de Belo Horizonte, etc. g) Participao no sistema de sade/sade mental e militncia social e poltica mais ampla: Essa participao e militncia dos usurios e familiares pode dar-se em diferentes nveis e instituies: - participao direta no movimento da luta antimanicomial e de reforma psiquitrica; - participao nas diversas instncias e nos conselhos de sade, de sade mental e de outras polticas sociais, como prerrogativa do controle social da sociedade civil das polticas pblicas, princpio hoje consagrado nas principais polticas sociais do Estado brasileiro; - participao em projetos em que lideranas de usurios e familiares sejam includas ou coordenem pesquisas, programas de planejamento e avaliao de servios, bem como participem diretamente na capacitao de profissionais; - participao local cidad na comunidade vizinha do servio ou do local de moradia dos usurios e familiares, atravs das associaes de moradores, sindicatos, outros movimentos sociais, ONGs, etc. - participao poltica direta, atravs da militncia em partidos polticos e at mesmo do exerccio de cargos parlamentares e executivos no aparelho de Estado. Como se pode depreender dessa lista de conceitos operacionais, a perspectiva mais geral construda pelo movimento internacional de usurios e familiares do campo da sade mental propor estratgias concretas de empoderamento em nveis diferenciados de participao, complexidade e dificuldade. A maioria dos participantes pode inserir-se nos nveis mais elementares, como os grupos de ajuda e suporte mtuos, mas alguns usurios e
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familiares com caractersticas pessoais e culturais compatveis e potencial de liderana podero ser chamados a criar projetos nos nveis mais avanados ou a participar deles. Da mesma forma, quando essas pessoas se alam a essas esferas, no devem perder de vista seus vnculos com os grupos de base e, nos casos de reincidncia de uma crise psquica, que constitui sempre uma possibilidade no campo da sade mental, j tero seu acolhimento garantido nesses grupos. Dessa forma, o ideal, em um movimento social mais amplo, seria valorizar todos os nveis de organizao e estimular o trnsito de seus associados entre eles. Alm disso, a experincia internacional e a brasileira no campo da sade mental indica que a militncia social e poltica direta, por si s, com seus conflitos, relaes de poder e formas de cooptao por cima, sem os demais nveis de acolhimento e participao, no s gera um perigoso descolamento das lideranas de suas bases, como tambm, muitas vezes, s vivel para pouqussimos usurios e familiares, devido s dificuldades e limitaes intrnsecas colocadas pelo prprio transtorno ou pelas exigncias de cuidado familiar. Assim, uma noo muito restrita de participao, voltada apenas para aes diretamente polticas, portanto com foco exclusivo no ltimo dos conceitos indicados acima, parece-nos apresentar muitos limites, particularmente no campo da sade mental. Tipologia dos movimentos sociais e dos dispositivos associativos de usurios, familiares e trabalhadores do campo da sade mental no Brasil atual J contamos agora com todos os elementos fundamentais para a compreenso dos diferentes tipos, caractersticas e desafios dos dispositivos associativos de usurios, familiares e trabalhadores. Passemos, ento, a descrever e discutir os diferentes tipos e suas caractersticas, que so apresentados em uma ordem histrica de sua emergncia no Brasil. A tradio dos doze passos: os grupos de Alcolicos Annimos (AA) e seus derivados A organizao dos Alcolicos Annimos (AA) surgiu em 1935 nos Estados Unidos, em um contexto marcado pela redefinio cientfica e cultural dos problemas do lcool, depois que a proibio nacional erigida na crise de 29 foi suspensa, em 1933. Alguns anos depois, em 1939, os fundadores publicaram os Doze passos sugeridos para a recuperao (Vasconcelos, 2003; Burns, 1995), como uma sistematizao da experincia dos primeiros grupos que se difundiu para todo o mundo atravs dos grupos de ajuda mtua para alcoolistas e para grupos similares. Tambm no Brasil, o movimento teve forte disseminao por todo o territrio e se desdobrou em vrios outros grupos para a abordagem de comportamentos compulsivos, e que podem ser classificados na tipologia de prticas descrita acima como grupos de ajuda mtua, mas que tambm incluem algumas prticas de suporte mtuo para familiares (Al-Anon). No Rio de Janeiro, os grupos mais conhecidos so o prprio AA, os Neurticos Annimos, os Narcticos Annimos, os Psicticos Annimos, mas h grupos que usam a mesma metodologia e que assumem nomes diversificados. Esses grupos tiveram uma maior visibilidade a partir de duas telenovelas recentes, nos anos de 2002, 2003 e 2006-2007, divulgadas em mbito nacional, abordando o tema com sensibilidade e seriedade.

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A tradio dos doze passos , sem dvida alguma, a mais antiga e mais complexa que temos no campo da sade mental no Brasil e em todo o mundo, e vem sendo objeto de pesquisas mais sistemticas em todo o mundo. Essas pesquisas so relevantes para o conhecimento dessa tradio no Brasil, j que os mesmos esquemas bsicos, princpios e metodologia difundidos em todo o mundo so reproduzidos em nosso pas. Uma avaliao mais detalhada dessa tradio a partir de sua histria e da literatura internacional j est disponvel em outro trabalho (Vasconcelos, 2003), mas retomaremos aqui, de forma resumida, alguns de seus tpicos principais, ampliando a anlise realizada pelas fontes que realizaram revises crticas mais globais sobre o tema (Reinarman, 1995; Davis e Jansen, 1998; Room, 1992): a) H um relativo consenso positivo entre os analistas, como indicam Reinarmar e David/Jansen, de que o AA apresenta uma organizao e uma estrutura de filiao completamente descentralizadas e de base, sem mandato de autoridade superior sobre a autonomia dos grupos locais ou membros individuais, e um processo de deciso baseado no consenso obtido aps longo processo de debate igualitrio. Por outro lado, constatamos, particularmente em nossa pesquisa no Rio de Janeiro, na direo inversa dessa estrutura organizacional horizontalizada e descentralizada, que h, em toda a rede do AA, um verticalismo doutrinrio extremo, j que todo o conjunto de princpios, de instrues de funcionamento dos grupos, os textos doutrinais e o material de divulgao geralmente partem da agncia-matriz norte-americana; b) De forma tambm positiva, h o reconhecimento de que o AA geralmente est disponvel nos espaos mais variados, das grandes cidades s vilas rurais, na maioria dos pases do mundo e, portanto, apresenta ampla difuso e acessibilidade; c) Alm disso, toda a literatura constata que o modelo de funcionamento e os princpios do AA tambm se difundiram mundialmente e foram capazes de abraar a abordagem de vrios outros problemas de abuso qumico e de comportamento compulsivo; d) Embora haja ainda alguma polmica em relao a detalhes sobre a avaliao dos resultados, constatamos em nossa pesquisa que a maioria dos especialistas e profissionais reconhece que a participao regular em grupos de AA constitui o dispositivo mais efetivo e amigo do usurio, e disponvel para abordagem do abuso de lcool; e) Entre os analistas citados, h tambm um consenso positivo de que, nos grupos de AA, h uma proibio explcita de acumulao de dinheiro, propriedade e prestgio; f) Outra avaliao positiva consensual, confirmada em nossa pesquisa emprica no Rio de Janeiro, relativa ao fato de que, nas sees do AA e em toda a organizao, h uma preocupao ativa com a garantia de absoluto anonimato para o mundo fora dos grupos de AA, que oferece segurana e confidencialidade aos seus membros e regras fortemente estabelecidas para isso; g) Essas mesmas fontes reconhecem positivamente a completa autonomia e independncia que a organizao mantm em relao a profissionais e servios em geral, particularmente aos da rea psi, constituindo um fator real de empoderamento. importante lembrar que a organizao, atravs de seus membros, no descarta - ou mesmo pode estimular - um eventual uso pessoal e privado de tratamentos profissionais;

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h) Da mesma forma, David e Jansen (1998) e nossa pesquisa no Rio de Janeiro constatam que o AA promove uma forte valorizao da histria pessoal de cada membro e da aprendizagem grupal, construda por meio do colocar em comum as vivncias de cada um e da elaborao e reelaborao das narrativas de vida - em uma tradio oral - que permitem a identificao interpessoal imediata entre seus participantes, acolhimento e intercmbio de experincias e estratgias de recuperao; i) Nossa pesquisa no Rio de Janeiro constatou que o AA possibilitou o desenvolvimento da figura do conselheiro de lcool e drogas, ou seja, de lideranas de seus grupos que, a partir de sua experincia pessoal de recuperao, passam a ter um papel fundamental nos programas de recuperao no campo como assalariados voltados exclusivamente para a ateno a novos usurios nos servios, valorizando-se e empoderando-se a figura dos usurios mais avanados no processo de recuperao, em um contexto em que normalmente apenas os profissionais eram chamados a atuar; j) Sobre a concepo de alcoolismo: Reinarmar (1995) avalia que, no AA, o alcoolismo representado como uma doena progressiva e incurvel, tratvel unicamente por meio da abstinncia absoluta, e associada falta de controle sobre o ato de beber. Assim, critica o seu enquadramento dos problemas do lcool dentro de um modelo mdico, no sentido mais convencional e unidisciplinar, apesar da independncia, por parte dos usurios de lcool, em relao aos profissionais e instituies mdicas, para desenvolver o processo de recuperao. Em contraste com essa abordagem, as novas abordagens de abuso de drogas adotadas pela atual poltica de sade mental no Brasil, por exemplo, colocam a abstinncia absoluta apenas como uma das possibilidades, dentro de um rol mais amplo de estratgias, enfatizando outras, na linha da reduo de danos (Ministrio da Sade, 2005). Em uma perspectiva inversa, mais simpatizante do AA, outros analistas assinalam que essa abordagem constitui, na verdade, uma estratgia desculpabilizante, que visa absolver o alcoolista e sua famlia da culpa moral (o indivduo doente, e no imoral, desviante ou psicologicamente fraco). De nossa parte, a partir da pesquisa no Rio de Janeiro, percebemos que, muito alm dessa impresso inicial de uma viso estritamente mdica, a abordagem do AA tambm envolve aspectos mentais e principalmente espirituais e, portanto, tem mais a ver com uma abordagem holista e diversificada, similar s representaes sociais dos fenmenos mentais das classes populares brasileiras, na linha dos fenmenos do nervoso, j bastante sistematizados pela antropologia social brasileira, particularmente por pesquisadores associados a Lus Fernando Duarte (1986; Duarte e Leal, 1998). David e Jansen (1998) indicam, ainda, que a linguagem do AA, inclusive do alcoolismo como doena, constitui, na verdade, uma linguagem metafrica, aberta a apropriaes variadas e mltiplas, denotando, entre outras coisas, isolamento, desespero e vida catica. l) Sobre os aspectos religiosos e espirituais do AA: Reinarmar (1995) avalia que, embora no confessional ou denominacional, o AA mantm uma abordagem profundamente religiosa, por meio de um sentido de recuperao inspirado na converso religiosa do tipo evanglica. Indica que algumas feministas iro enfatizar que a representao do poder superior reproduz os modelos patriarcais e masculinos. De nossa parte, no Rio de Janeiro, constatamos que essa representao espiritualizada da recuperao tambm encontra resistncia entre os profissionais, dada a formao laica e racionalista destes.

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Outros avaliadores, como David e Jansen (1998), mais simpatizantes do AA, assinalam que a linguagem religiosa dos 12 passos tambm metafrica, do tipo koan (espcie de enigma usado pelos zen-budistas para meditao e crescimento espiritual). Reinarmar (1995), mesmo sendo mais crtico que esses dois autores, reconhece que, apesar desses componentes religiosos, no h qualquer elemento prescritivo de tipo protestante ou vitoriano relativo ao campo da moral sexual ou de uma perfeio moral antiquada. m) Reinamar (1995), a partir de sua reviso da literatura, critica o modelo do AA, como baseado em uma psicologia pragmtica e racionalista inspirada nos primeiros psiclogos cognitivos, como Willian James, remodelando conceitos religiosos como pecado e retribuio na forma de defeitos de carter, correo, que parecem lembrar a sensibilidade moderna norte-americana, anticlerical, ps-proibio do lcool. n) Esse mesmo analista indica uma coerncia do AA com suas razes protestantes, ao localizar a responsabilidade exclusivamente em cada pessoa, atravs de um foco individualista e teraputico. Nessa abordagem, qualquer considerao de aspectos sociais, estruturais, polticos e culturais que possam ser aventados para explicar o ato de beber tende a ser definida como questo externa, sendo excluda dos encontros ou interpretada como evidncia de desculpa, negao ou racionalizao da situao pessoal e, portanto, como clara manifestao da doena. De nossa parte, no Rio de Janeiro, percebemos que a maioria das avaliaes feitas em nosso pas por autores ligados esquerda indica nesse tema os principais efeitos de alienao, individualizao e privatizao de questes sociais e polticas na abordagem do AA, que no promove a conscincia crtica sobre o estmulo ao consumo do lcool pela sociedade atual, nem o engajamento dos indivduos em processos de mudana social. o) Outra linha comum de avaliao critica a representao do caminho para a recuperao e para retomar o controle como requerendo a admisso da completa ausncia de poder e a admisso do Poder Superior. Vises mais simpatizantes do AA, como as de David e Jansen (1998), afirmam que essa uma abordagem inicial necessria ao sentimento de onipotncia tpico dos alcoolistas, como se capazes de pleno controle de si, em paralelo a uma denegao do caos de suas vidas, e em que a sada passa pela conexo com os colegas de grupo e, gradativamente, pelo controle efetivo de suas prprias vidas. Apontam, ainda, que h freqentes confuses na compreenso desse aspecto por vises mecnicas, positivistas e reducionistas de algumas cincias comportamentais, e que a recuperao s pode ser entendida como processo dialtico de vrias fases, com algumas semelhanas a certos tipos de psicoterapia ou estratgias espirituais de desenvolvimento pessoal, que resultam necessariamente em empoderamento gradual da pessoa. De nossa parte, a partir de nossa pesquisa etnogrfica no Rio de Janeiro, avaliamos que o processo de sada do caos e a fase inicial de recuperao tm o potencial de fazer o indivduo retornar vida social e ao trabalho, com claros efeitos de empoderamento, mas, no longo prazo, a padronizao da dinmica grupal (tema do prximo item), o leque repetitivo de dispositivos e o corpo doutrinrio, com as caractersticas j revisadas acima, no estimulam formas mais avanadas de empoderamento. p) Nossa pesquisa constatou tambm que, ao enfatizar a difuso em massa, sem depender de especialistas, e evitando qualquer forma de risco e imprevisto, o AA optou por uma dinmica de reunio estereotipada, baseada no modelo de auditrio, marcado por relaes unvocas com o palestrante, sem permitir variaes temticas e criatividade. Por exemplo, modelos de reunio na forma de crculo possibilitariam diferentes tipos de relaes cruzadas, mais horizontalizadas

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e igualitrias, bem como seriam mais flexveis para diferentes temticas. Essas alternativas poderiam ser fomentadas em fases mais avanadas de desenvolvimento dos grupos, bem como de seus membros, estimulando a individuao psicolgica e a formao de identidades pessoais e sociais mais flexveis e criativas, capazes de lidar com nveis crescentes de desafios. q) Finalmente, pensamos que, apesar da importncia histrica do AA como modelo-matriz de ajuda mtua, os movimentos sociais atuais mais engajados, inclusive o prprio movimento de usurios em vrios pases, tendem a inserir os grupos de ajuda mtua em um leque mais amplo de dispositivos e estratgias de empoderamento, como grupos de suporte mtuo, defesa dos direitos, aes de transformao do estigma e representaes sociais na cultura e na sociedade, e militncia social e poltica. Como se pode depreender dessa sntese esquemtica, o processo doutrinrio e associativo do AA bastante complexo, multifacetado e objeto de polmicas em seu processo de avaliao, impedindo, a nosso ver, qualquer avaliao unvoca, que tenderia a ser simplificadora e reducionista. Alm disso, qualquer servio dirigido a abuso de lcool e outras drogas no Brasil conta com o apoio do trabalho do AA e grupos anlogos, que tm um nvel de eficcia no tratamento mais alto do que o de qualquer dispositivo clnico e profissional formal. Em nossa opinio, isso implica que devemos, em primeiro lugar, aprofundar nossa avaliao dessa tradio no pas. Em segundo lugar, por mais que tenhamos elementos de crticas a alguns ou vrios aspectos dessa tradio, ela est hoje difundida em todo o mundo, e imprescindvel e, at hoje, insubstituvel na abordagem e no tratamento do abuso de drogas. Em terceiro, dada a sua hoje j relativa longa histria, bem como a centralizao e verticalizao doutrinria em sua estrutura, no podemos ter nenhuma iluso da possibilidade de mudanas mais substantivas por dentro do movimento. Assim, a perspectiva que sugerimos a da complementao: aqueles elementos que faltam ou so considerados problemticos na tradio do AA devem ser fomentados e/ou providos em duas direes diferenciadas. A primeira a do estmulo criao de dispositivos associativos voluntrios alternativos, por fora da estrutura hierrquica do AA, como ocorre hoje em alguns locais dos EUA, o qual pode iniciar-se pela divulgao de informao sobre novos grupos e associaes dissidentes ou com perfil diferenciado. A segunda diz respeito ao rol de dispositivos formais nos servios, em algo similar abordagem de reduo de danos estimulada hoje pelo Ministrio da Sade, porm mais ampla. Em outros termos, trata-se de prover linhas de tratamento e dispositivos de empoderamento individuais e grupais que ofeream alternativas para os indivduos que no se adaptam abordagem do AA, bem como de estimular novos dispositivos de ajuda mtua, de suporte mtuo, de defesa dos direitos, de mudana na cultura e de militncia social e poltica. Por exemplo: os conselheiros de lcool e drogas, mesmo que formados na tradio do AA, e na medida em que so assalariados dos servios, podem ser capacitados a utilizar metodologias de reunio mais variadas do que aquela convencional do AA, permitindo-se maior criatividade, inovao e aprofundamento na abordagem dos conflitos individuais e grupais, bem como de empoderamento dos usurios. Eles tambm podem ser estimulados a ampliar sua compreenso sobre o alcoolismo e sobre a dinmica psquica na relao com as drogas, alm da perspectiva unidirecional do AA, o que implica tambm novas metodologias de trabalho concreto com os usurios. Alm disso, os servios podem incentivar a criao de dispositivos de suporte mtuo, defesa dos direitos e mudana cultural, abordando, por exemplo, as questes do

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trabalho produtivo, da moradia, das alternativas de sociabilidade (no caso do alcoolismo, particularmente nos fins de semana), de avaliao da cultura estimuladora do alcoolismo na publicidade e nos programas de TV, etc. A tradio dos Centros de Valorizao da Vida (CVV) Embora no se enquadre no perfil tpico dos dispositivos associativos e de prticas de empoderamento de usurios e familiares, os ncleos de CVV constituem um dispositivo importante de proviso de cuidado emergencial noprofissional e gratuito em sade mental, dirigido principalmente preveno do suicdio, valorizao da vida e ao apoio emocional a pessoas angustiadas, solitrias, deprimidas ou em crise psquica sem indicao de internao, mas requerendo apoio imediato. O trabalho provido integralmente por voluntrios, dos quais no se exige qualquer qualificao profissional formal prvia no campo, e que ficam disponveis principalmente por meio de contato telefnico em postos abertos 24 horas por dia, todos os dias do ano, mas tambm por visita pessoal, correspondncia e outros meios. Contam com o apoio e orientao de voluntrios mais experientes, que geralmente assumem a coordenao dos postos. Na tipologia de prticas e estratgias de empoderamento indicada acima, o trabalho do CVV pode ser classificado, a nosso ver, como um tipo intermedirio de ajuda mtua e suporte mtuo. Em relao primeira caracterizao, possui um dispositivo que sistematiza e valoriza a experincia acumulada no processo de ajuda aos que procuram o posto bem como a experincia de vida dos voluntrios. Em relao segunda, o suporte oferecido, embora no necessariamente provido por usurios de servios de sade mental e familiares convencionais, apresenta um perfil muito semelhante ao de projetos de suporte mtuo organizados pelo movimento internacional de usurios (Weingarten, 2001). Esse tipo de iniciativa teve origem em projetos similares no exterior, e no Brasil suas atividades se iniciaram em So Paulo em 1962, decorrentes da constatao do aumento de suicdios nas grandes metrpoles. O CVV se autocaracteriza como um movimento filantrpico, sem fins lucrativos, desvinculado de religies e poltica, assumindo a forma de entidade de utilidade pblica federal em 1973. Atualmente mantm 57 postos, distribudos entre os 18 estados e o Distrito Federal, contando com cerca de 2.500 voluntrios. No estado do Rio de Janeiro, possui postos em cinco municpios (Rio de Janeiro, Niteri, Nova Iguau, Resende, So Gonalo e Volta Redonda), sendo que na cidade do Rio conta com trs postos, em diferentes bairros8. Embora exigindo uma investigao ainda mais sistemtica, nossa pesquisa no Rio de Janeiro permite adiantar os seguintes aspectos positivos (os trechos entre aspas correspondem ao texto do prprio CVV, no site da entidade): a) o compromisso com a proviso de apoio de fcil acesso, disponvel a qualquer momento, gratuito, bastando apenas o pagamento da tarifa telefnica, ou por meio de visita direta ao posto local. Em caso de propenso ao suicdio, os princpios que orientam o trabalho pregam uma integral disponibilidade dos voluntrios, durante o tempo que for necessrio; b) o trabalho inteiramente confidencial e sigiloso, permanecendo restrito ao voluntrio, e excepcionalmente, ao coordenador do posto, apenas quando estiverem em risco os princpios e a segurana do trabalho ou de qualquer pessoa; c) os voluntrios so orientados para no tentarem influenciar ou impor suas prprias convices, quaisquer que sejam, queles que procuram o CVV. Alm
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disso, so tambm orientados para respeitar o direito dos que procuram o apoio para liberdade de tomar suas prprias decises, inclusive a de suicdio, a de romper o contato a qualquer tempo e a de permanecer no anonimato; d) o dispositivo e a metodologia de trabalho implicam um claro processo de empoderamento dos voluntrios, que so valorizados em sua experincia de vida, em sua vontade e potencial de ajudar os outros, e so estimulados a se capacitarem em relao experincia acumulada e a sistematizarem as diversas estratgias de ajuda e suporte aos que procuram os postos. Nossa observao mais crtica no se dirige propriamente ao CVV, mas necessidade de os programas pblicos de sade mental no relegarem a questo da preveno do suicdio e do acesso imediato e rpido a pessoas em crise de angstia e depresso apenas ao setor voluntrio, dada a existncia do CVV. Tratase de um tema a ser includo na agenda pblica de pesquisa e servios, e a experincia do CVV, bem como a do movimento internacional de usurios (Weingarten, 2001), devem ser levadas em conta, na medida em que, na perspectiva do empoderamento, possvel incluir usurios em estgios mais avanados de recuperao nos projetos dessa rea, mas j sem sustentar essa incluso apenas atravs de trabalho voluntrio. Os ncleos e coletivos de militncia do Movimento da Luta Antimanicomial O Movimento da Luta Antimanicomial nasceu em 1987, como uma mudana de estratgia dentro do movimento de luta pela reforma psiquitrica, visando ampliar as suas bases de sustentao, que tinham se tornado muito restritas com a entrada das principais lideranas do movimento dentro do aparelho de Estado, bem como buscando novas alianas com os outros movimentos sociais populares e com a sociedade civil em geral. Alm disso, radicalizou os objetivos estratgicos, com a consigna Por uma sociedade sem manicmios, visando colocar em xeque a prpria existncia do hospital psiquitrico como recurso de assistncia e adotando a experincia de desinstitucionalizao italiana como inspirao. A partir da, ncleos de militncia do movimento foram se formando nos servios, em articulaes municipais, regionais e estaduais9 em todo o Brasil, compostos principalmente por lideranas de profissionais, s quais, ao longo dos anos 1990, foram se juntando tambm lideranas de usurios e familiares. Vrios encontros regionais e nacionais vm sendo realizados desde ento, e o movimento tem tido um papel poltico fundamental como a fora social mais avanada e autnoma do movimento mais amplo de reforma psiquitrica, bem como no processo de organizao de associaes e projetos de usurios e familiares, em algumas regies do pas. De forma muito similar ao processo de reforma sanitria e psiquitrica italiana, em nosso pas tanto o movimento de reforma psiquitrica quanto o da luta antimanicomial so liderados por profissionais, e suas atividades so predominantemente centradas at hoje na militncia poltica direta. Entretanto o nmero de usurios e familiares vem crescendo efetivamente em seus encontros, tornando-se a maioria absoluta dos participantes. A partir de 2001, quando ocorreu o ltimo encontro nacional de forma unificada, em Miguel Pereira, no estado do Rio de Janeiro, o movimento passou por uma profunda crise organizativa e poltica interna, gerando pelo menos duas correntes principais (a Rede Nacional Interncleos da Luta Antimanicomial [RI] e o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial [MNLA]), polarizando diferentes

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ncleos e grupos pelo pas, alm de algumas pequenas dissidncias em cada corrente, geralmente de cunho regional ou local. Embora a diferena de vises e o pluralismo sejam sempre importantes em qualquer movimento social, infelizmente o debate na luta antimanicomial tem sido muito polarizado e marcado por enfrentamentos com forte nvel de pessoalizao, praticamente impossibilitando a comunicao entre as correntes e dificultando a articulao de aes comuns mnimas em mbito nacional com maior eficcia e cobertura geogrfica, inclusive porque a diviso tem bases geogrficas muito definidas, geralmente inexistindo a corrente oposta em cada um dos estados, com algumas poucas excees10. Assim, cada uma das correntes tem realizado encontros nacionais e regionais de forma autnoma. A anlise abaixo visa montar uma humilde e concisa contribuio para essa reflexo de forma um pouco mais objetiva, para colaborar no debate dos desafios e das sugestes de encaminhamento mais adequadas para o atual momento. Tentaremos descrever as posies e dilemas com o mximo de impessoalidade, mas deixando claros nossas prprias concepes sobre os pontos especficos discutidos11. Assim, a nosso ver, algumas das principais questes envolvidas neste quadro atual do movimento podem ser descritas da seguinte forma: a) A sustentao organizativa do movimento e suas bases polticas e sociais: Um dos grandes dilemas dos movimentos sociais populares em toda a histria constitudo pelas bases econmicas e organizativas que asseguram a sua existncia. Como vimos, o movimento brasileiro de reforma psiquitrica tem os profissionais como vanguarda e principais ativistas, com duas linhas institucionais mais importantes de suporte para polarizar a ao poltica, para estimular a mobilizao/organizao do movimento e para promover servios e eventos, enquanto ocupantes de cargos de gesto pblica no campo da sade mental e como gestores de organizaes profissionais. Na medida em que as organizaes mdicas e de psiquiatria sempre foram mais ambguas ou s vezes at contra a reforma psiquitrica, desde o incio do movimento da luta antimanicomial, as lideranas que mais tarde se ligaram RI estiveram mais ligadas ao Sistema Conselhos de Psicologia (SCP) que inclui o Conselho Federal de Psicologia (CFP) e seus Conselhos Regionais (CRPs) , estimulando a categoria e o SCP para que assumissem uma postura poltica mais esquerda e promovessem a causa da luta antimanicomial e dos direitos humanos no campo da sade mental, disponibilizando sua estrutura organizacional, comunicacional e recursos para isso. Essa base organizacional, centralizada em Braslia, mas com ncleos na maioria dos estados, possibilita uma maior eficcia na luta poltica dentro das diversas instncias do Estado e maiores facilidades para a articulao poltica em todo o territrio nacional, particularmente nas conjunturas em que o espao poltico dentro da gesto estatal diminui. Em paralelo, a corrente do MNLA se sustenta sem meios organizacionais prprios, com base nos recursos locais mobilizados ad hoc para realizar cada evento ou encontro; utiliza uma rede comunicacional bastante precria, mantida apenas pelos recursos pessoais de suas lideranas, via Internet; e seus posicionamentos tm baixssima visibilidade pblica. Alm disso, o MNLA tem uma postura mais explcita e militante de mobilizar, ajudar a organizar e sustentar-se nos grupos e associaes de base de usurios e familiares, em suas articulaes12, prioridade que implica mnimos recursos organizacionais prprios. Isso tudo resulta em uma maior precariedade na base organizacional da corrente, e seus ativistas indicam um custo econmico e pessoal muito alto para a militncia.
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Em nossa opinio, h um grande mrito no processo de maior politizao das organizaes profissionais e de seu posicionamento pela luta antimanicomial, como se deu com a psicologia, e essa deve continuar a ser uma das prioridades para o movimento, em relao a outras categorias profissionais. As organizaes profissionais, principalmente no Brasil, constituem atores polticos fundamentais na nossa histria e, a despeito de seus interesses corporativos, em ocasies importantes algumas delas assumiram claramente a defesa dos interesses da maioria da populao. Entretanto, em tese, h na atual estrutura do movimento um risco a ser considerado com seriedade, do ponto de vista da economia poltica de um movimento social: da mesma forma que uma sustentao unilateral do movimento na gesto pblica, a existncia de meios econmicos e organizacionais prprios muito estveis, independentes do movimento social vivo particularmente se sustentados em apenas uma categoria profissional e com uma diretoria muito centralizada - pode levar a um distanciamento e descolamento dessas lideranas das bases e da dinmica mais real do movimento mais amplo no pas. Se, por um lado, esse tipo de poder institucional mais autnomo pode ser funcional para sustentar uma vanguarda e ter eficcia imediata nas lutas polticas no Estado e na sociedade civil, ele tambm aumenta a probabilidade de iniciativas isoladas e pouco representativas no movimento, dada a ausncia de mediaes estveis e regulares de legitimao de idias e de decises coletivas no conjunto dos atores e grupos do movimento social mais amplo, particularmente quando o movimento tem vrias tendncias internas. Alm disso, a nosso ver, tanto o principal grupo de liderana da RI como grande parte das equipes gestoras de programas de sade mental tm investido de forma pouco sistemtica na disseminao de organizaes de base e associaes de usurios e profissionais, bem como de abordagens efetivas de empoderamento, para alm da militncia poltica de lideranas mais individualizadas, na perspectiva de buscar construir no mdio e longo prazo um deslocamento mais efetivo do poder para o pblico alvo dos programas de sade mental13. Uma estratgia como essa implicaria colocar como prioridade hoje no s iniciativas de fomento organizao mais autnoma de grupos e associaes, mas, particularmente, assumir-se como desafio a questo dos meios econmicos e organizacionais concretos para essas iniciativas. H inmeras formas de estimular isso, como, por exemplo, atravs de: - maior divulgao das aes e projetos desenvolvidos pelas associaes e grupos; - desenvolvimento de pesquisas para conhecer a realidade desses grupos em todo o pas; - concursos pblicos com prmios para sustentao dos melhores projetos em realizao ou a serem implementados; - criao de fundos pblicos para financiamento regular de projetos autnomos de associaes de usurios e profissionais; - produo de cartilhas, vdeos e DVDs bem como de outros meios de educao popular, discutindo experincias mais relevantes, como organizar associaes, grupos de ajuda e suporte mtuos, de defesa de direitos e mudana da cultura estigmatizante, etc. - introduo em toda a rede de servios de sade mental do pas de esquemas amplos semelhantes ao de conselheiros de lcool e drogas, nos quais lideranas de usurios e familiares em nveis mais avanados de recuperao e experincia possam promover, como oficineiros ou assalariados, iniciativas prprias de grupos,

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associaes e projetos, e participar de forma produtiva na capacitao e educao permanente de trabalhadores e profissionais de sade, em pesquisas de avaliao de servios, da produo de material de educao popular, etc. b) A avaliao do governo Lula e da atual gesto federal em sade mental: Tendo em vista o distanciamento poltico do governo Lula dos ideais histricos, dos valores ticos e das expectativas dos movimentos sociais populares mais conseqentes do pas, a relao destes com a gesto federal de programas sociais especficos vem constituindo um debate muito acirrado. Os movimentos e correntes de esquerda que passaram para a oposio aberta ao governo Lula tendem para uma crtica mais totalizante a todas as polticas. No campo da sade mental, vrios ncleos da RI vm adotando uma crtica bem mais explcita, aberta, direta e totalizante atual gesto da Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade. Os principais pontos destacados em suas publicaes e documentos14 em relao a isso so: - a maior parte dos recursos destinados sade mental ainda continua financiando hospitais psiquitricos, e faltariam, no mbito governamental, iniciativas decisivas e claras para reverter esse quadro; - o governo federal no teria se posicionado com a firmeza necessria, no sentido de apurar responsabilidades diante da denncia de vrias mortes ocorridas em hospitais psiquitricos; - houve um esvaziamento da Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica; - a gesto federal tenderia a abordar a reforma psiquitrica meramente como um programa de governo, de forma tecnoburocrtica, sem apreciar a dimenso decisiva de sua construo social; - h um chamamento aos governos estaduais e municipais, que no estariam realizando a reduo de leitos em hospitais psiquitricos e se mostrariam coniventes com o desrespeito aos direitos humanos nessas instituies. No temos dvidas de que a mobilizao do Sistema Conselhos de Psicologia, e particularmente do CFP (estimulada pelas lideranas principais da RI), em torno das denncias das violaes dos direitos humanos nas instituies psiquitricas, tem sido fundamental e de grande mrito, inclusive merecendo a premiao recente pela Secretaria Especial dos Direitos Humanos. Entretanto, por mais que possamos identificar algumas limitaes na atual gesto da Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade, temos que considerar, at dezembro de 2006, pelo menos dois aspectos: - a crtica ao governo Lula no pode ser totalizante, sem considerar a autonomia relativa de suas agncias e gestores especficos; - a direo geral desta gesto tem avanado efetivamente na implementao da reforma em vrios aspectos, e no consideramos que as limitaes e crticas possveis justifiquem algumas tentativas isoladas de algumas lideranas de sua desestabilizao e substituio, que no tiveram apoio efetivo inclusive entre vrios setores da RI. Alm disso, essa discusso nos remete para um debate mais complexo e estrutural, de fundo, a ser levado em considerao: quanto podemos radicalizar a poltica de desinstitucionalizao de forma massiva em um contexto neoliberal de desinvestimento no setor pblico, de crise aberta das polticas sociais e de

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governos pouco comprometidos com elas. Nesse quadro, nem sempre podemos garantir integralmente uma ateno adequada e responsvel comunidade, o que envolve necessariamente outros setores da administrao pblica e, portanto, sem gerar desassistncia15. No temos dvidas de que essas discusses so complexas, cheias de aspectos particulares, que mereceriam algum maior aprofundamento, mas isso seria impossvel no mbito deste trabalho. Assim, consideramos como concluda por ora essa contribuio anlise do movimento da luta antimanicomial no atual momento, e passaremos a focar as entidades do chamado terceiro setor como atores polticos do processo de reforma psiquitrica no Brasil. As organizaes no-governamentais (ONGs) e o terceiro setor no campo da sade mental Seguindo uma tendncia presente em todas as sociedades ocidentais, assistimos no Brasil, a partir dos anos 1980, mas principalmente nos anos 1990, transformao de projetos filantrpicos, ambientais, empresariais e de movimentos sociais em organizaes no-governamentais (ONGs) e no que foi denominado terceiro setor. No Brasil, como em vrios outros movimentos sociais populares, alguns dos coletivos do movimento mais amplo de reforma psiquitrica tambm seguiram essa estratgia mais geral de se criarem ONGs especializadas em sade mental, com o objetivo de desenvolver uma atuao sociotcnica independente de suas inseres no aparelho de Estado, como profissionais e gestores de sade mental, ou, ainda, de forma autnoma em relao aos coletivos da luta antimanicomial. A anlise sociolgica e poltica do terceiro setor no Brasil indica um debate complexo e polmico (por exemplo, em Gohn, 2000; Landim, 1998; Montao, 2002; Naves, 2003). Entre outras, podemos assinalar as seguintes caractersticas importantes desse setor: a) Trata-se da emergncia de uma esfera de caractersticas pblicas, mas no estatal, que pode agregar aos mecanismos convencionais da democracia um dinamismo efetivo de lutas sociais, participao e de iniciativas voltadas para particularidades das demandas sociais, que normalmente tm dificuldades imediatas de serem reconhecidas e inseridas nos canais de controle, representao e de poltica pblica do Estado; b) As iniciativas mais conseqentes buscam estimular o poder demonstrativo de projetos bem-sucedidos, influenciando a sua visibilidade social e sua incluso e reproduo na poltica pblica formal; na maioria das vezes, h um perodo razovel para que as iniciativas inovadoras sejam reconhecidas e assumidas pela esfera pblica e estatal; c) Nessa linha, a interao com o Estado pode dar-se pela crtica e presso poltica, pelo apoio com sugestes e exemplos alternativos de ao, e pela prestao de servios de forma conveniada; d) O setor apresenta um forte perfil de profissionalizao tcnica e administrativa, e os grupos mais comprometidos tambm buscam rigor e transparncia na prestao de contas; e) As iniciativas mais conseqentes visam fortalecer o papel articulador no mbito nacional e internacional, visando consolidao de uma agenda de iniciativas e lutas sociais, ao aperfeioamento de sua gesto, dinamizao das redes de

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comunicao e ao amadurecimento de propostas para polticas pblicas alternativas. Exemplo de atuao nessa linha a organizao do Frum Social Mundial e de seus encontros anuais, como sucedeu em Porto Alegre (RS) no incio da dcada, e agora em outros pases; f) O perfil do terceiro setor foi regulamentado em 1999, na Lei 9.790, denominada Marco Legal do Terceiro Setor, com a criao das Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIPs). Mas essa lei ainda convive com a superposio das leis de incentivos fiscais, os atestados de utilidade pblica e de fins filantrpicos. H pelo menos duas linhas principais de debate em relao a ela: a primeira, oriunda da esquerda, que aponta nessa legislao uma forma de estmulo terceirizao e privatizao do setor pblico. Uma segunda linha de debates, que aflorou nos jornais no pas em 2006, assinala que ainda no houve uma regulamentao mais global dos processos de licitao e gesto publica dos convnios com o terceiro setor, o que, somado histrica cultura patrimonialista no pas e ao atual contexto de impunidade na gesto pblica, vem possibilitando a emergncia de inmeras ONGs ligadas a esquemas de clientelismo e corrupo poltica. Assim, o desenvolvimento do terceiro setor no Brasil apresenta tambm riscos. Podemos resumir os principais problemas nos seguintes pontos: a) O terceiro setor implica uma fragmentao da agenda e da ao pblica, dificultando uma ao coordenada, coerente e capaz de cobertura universal, e muito vulnervel a sua apropriao por interesses particularistas, privativistas, assistencialistas e, at mesmo, no extremo, por elementos corruptos, exigindo um incisivo processo de coordenao, avaliao e controle; b) Ele se desenvolve em um contexto de neoliberalismo e de desinvestimento em polticas pblicas, podendo ser claramente apropriado para adequar-se a polticas de terceirizao e desresponsabilizao macia das obrigaes estatais para com as demandas sociais e ambientais da sociedade, particularmente dos mais espoliados e excludos; c) Da mesma forma, ele pode ser utilizado para estimular ou manter o atual processo de desqualificao do trabalho, precarizao e perda dos direitos trabalhistas e de iguais oportunidades para o conjunto dos trabalhadores da rea pblica, por meio de processos de terceirizao, ausncia de concursos pblicos e massificao de contratos de trabalho provisrios e precrios, particularmente por parte de cooperativas de trabalho; d) A crescente dependncia das ONGs e de associaes civis de financiamento estatal, particularmente nos processos de terceirizao e convnios, diminui sua autonomia poltica e, conseqentemente, sua capacidade de denncia, de crtica e presso sobre a esfera estatal e a sociedade civil. Alm disso, implica tambm uma nova identidade institucional, na medida em que passam a ser tambm agentes estatais, o que tem conseqncias, inclusive, na representao em rgos e conselhos de controle social, j que elas no devem participar agora apenas como representantes da sociedade civil. No campo da sade mental no Brasil, temos alguns bons exemplos de ONGs atuantes e que tm desenvolvido um trabalho extremamente relevante para o processo de reforma psiquitrica. Vejamos dois desses exemplos: a) O Instituto Franco Basaglia (IFB), na cidade do Rio de Janeiro: foi fundado em 1989, encabeado por lideranas profissionais, mas conta tambm com a participao de lideranas de usurios. Vem atuando em:

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- formao de recursos humanos para o campo, atravs de cursos e eventos, como seminrios e congressos; - promoo de informao, difuso da cultura antimanicomial e pesquisa, inclusive com a produo de um boletim informativo, edio de livros e cartilhas, promoo de eventos da luta antimanicomial e um dinmico stio na Internet (www.ifb.org.br); - implementao de projetos de defesa dos direitos dos usurios e familiares, por meio do programa SOS Direitos do Paciente Psiquitrico; - assessorias e projetos de implantao de novos servios inovadores de sade mental, de forma conveniada com governos municipais e estaduais; - aes de consolidao de servios substitutivos, particularmente os CAPS, em convnios com os governos municipais das cidades do Rio de Janeiro e Niteri, tanto recrutando e gerindo os recursos humanos como colaborando na prpria gesto dos servios. b) O Instituto de Convivncia e de Recriao do Espao Social (Inverso), em Braslia: uma ONG mais recente, fundada em 2000, a partir de uma equipe de lideranas profissionais remanescentes de um servio residencial criado no governo Cristvo Buarque no Distrito Federal, e que foi gradualmente sucateado no governo seguinte. Prope-se ser o INVERSO das estruturas e prticas institucionais de tratamento da doena mental, informal e aberto, de recriao de novas formas de conviver no mundo (folheto de divulgao). Vem atuando nas seguintes frentes: - abertura de uma casa, que funciona em parceria com um caf e um espao aberto de convivncia e reunies com usurios, familiares, trabalhadores e amigos do campo da sade mental e de outros movimentos sociais; - promoo de eventos na cidade, como exposies, debates, cursos e atos polticos; - desenvolvimento de um banco de dados na Internet (www.inverso.org.br), no qual rene dados gerais, informao atualizada sobre eventos, publicaes, servios, legislao, alm de notcias dirias sobre sade, sade mental, lcool e outras drogas, etc. Funciona em convnio com o Ministrio da Sade, e se constitui hoje em fonte de pesquisa para estudantes, pesquisadores, profissionais, gestores, usurios e familiares. H tambm casos de associaes de usurios e familiares que assumiram projetos de moradia e trabalho com financiamento pblico, com caractersticas similares s das ONGs e que, portanto, podem ser identificadas como integrantes do terceiro setor tpico no pas. Esses casos sero discutidos mais frente neste texto. Como adiantamos acima, a avaliao e o debate crtico sobre o desempenho dessas ONGs no campo da sade mental so longos, pois efetivamente constituem um fenmeno social, poltico e institucional complexo e polmico. No limite, nossa pesquisa identificou nesse debate pelo menos trs posies polares: - uma perspectiva que poderamos chamar de posio antiestatista, inspirada principalmente em radicalizaes tericas de algumas idias particulares de Foucault, da esquizoanlise, ou de perspectivas basistas e anarquistas. Faz forte crtica ao terceiro setor, pelo seu processo de elevada profissionalizao e institucionalizao interna, sua articulao com o Estado e sua perda de autonomia e independncia poltica, ao se transformar em mais um brao do aparelho do Estado;
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- na direo oposta, temos uma perspectiva que poderamos chamar de posio estatista ortodoxa, inspirada em vises muito particulares do marxismo, que enfatiza sua crtica ao terceiro setor como um todo como uma manifestao das ideologias neoliberais e de suas polticas de terceirizao, desinvestimento em polticas sociais e de precarizao dos direitos trabalhistas dos servidores pblicos. Nessa viso, a expanso dos programas sociais deveria ter um perfil exclusivamente estatal, e no precrio, como aqueles desenvolvidos pelo terceiro setor; - h, ainda, uma posio intermediria, mais complexa, defendida por ns, que avalia o terceiro setor e as ONGs como um fenmeno histrico progressivo (ou seja, inevitvel e crescente em sociedades complexas como a ocidental), apresentando, por um lado, aspectos emancipatrios muito positivos, e por outro, riscos que devem ser cuidadosamente monitorados e criticados. Os elementos dos dois lados da argumentao j foram resumidos anteriormente. Acima de tudo, essa posio intermediria considera que o terceiro setor e as ONGs constituem um elemento essencial de uma estratgia mais ampla de articulao poltica e de inovao, e de aumentar a capacidade da sociedade para lidar com a diversidade e a complexidade crescente das demandas por servios sociais, de sade e de sade mental, nas sociedades democrticas contemporneas. Nessa direo, sua importncia cresce particularmente neste atual contexto neoliberal de crise do Estado e das polticas sociais em geral, em que projetos inovadores normalmente so iniciados autonomamente pelos movimentos sociais e pelo terceiro setor, ganhando gradualmente reconhecimento e legitimidade, para se forar ento sua apropriao e institucionalizao por programas formais do Estado. Do outro lado, o maior risco a ser evitado, exigindo forte vontade poltica preventiva, seria a apropriao perversa dessa estratgia pelas polticas neoliberais, no sentido de massificar a oferta de programas sociais via sua terceirizao em ONGs, como vem ocorrendo em muitas reas e nveis de implementao de poltica social no Brasil. Essa posio intermediria melhor descrita em outro trabalho (Vasconcelos, 2003), que indicamos aos leitores interessados em aprofundar essa discusso. Tendo j evidenciado as linhas centrais do debate acerca do terceiro setor e das ONGs, passemos agora s associaes e grupos independentes da rede de servios pblicos de sade mental. Associaes de usurios, familiares e amigos no ligadas a servios pblicos de sade mental, fundadas a partir de iniciativas independentes e difusas da sociedade civil Essas associaes foram criadas a partir de iniciativas independentes de usurios ou de familiares, geralmente de origem social nas classes mdia e alta, com acesso a maiores recursos sociais e culturais, cuja experincia de contato com o transtorno mental grave normalmente teve profundo impacto em suas vidas (Tsu, 1993; Rosa, 2003; Cavalcante, 2003) e que acabaram desenvolvendo iniciativas de ajuda e suporte mtuos. Tendo em vista a ausncia de polticas sociais especficas para a maioria desses casos, a experincia j consolidada das Associaes de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAES)16 no pas, ou o carter muito particular das iniciativas de ajuda e suporte mtuos que desenvolvem, esses familiares e/ou usurios passam a compreender a importncia de consolidar, ampliar e dar visibilidade social a essa experincia de associativismo independente para prover suporte e servios mais estveis, bem como para defender seus pontos de vista e interesses na sociedade mais ampla.

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So exemplos desse tipo de dispositivo: a) a SOSINTRA, fundada no Rio de Janeiro em 1978, como uma associao de familiares e amigos de portadores de transtorno mental voltada inicialmente para iniciativas e projetos de trabalho, socializao e moradia independente e, mais tarde, para a defesa dos direitos dos familiares e usurios. considerada a primeira associao voluntria de familiares do pas no campo da sade mental, se excluirmos os campos do alcoolismo e da deficincia mental, cujos grupos e entidades se iniciaram anteriormente, a partir da dcada de 1930. A SOSINTRA teve um papel inspirador e pioneiro na reforma psiquitrica, j que prefigurou valores, prticas e vrias caractersticas que as associaes de usurios e familiares iriam ter mais tarde, nos anos 1990, quando se expandiram no pas. Alm disso, seus associados familiares, bem como a nica usuria associada na poca, Graa Fernandes, estavam entre as raras lideranas no pas a assumirem uma identidade aberta e um militncia explcita no campo da sade mental em escala nacional, ainda nos anos 1980. No incio dos anos 1990, o processo judicial de suspenso da curatela de Graa foi promovido pela associao, ganhando repercusso exemplar, processo no qual teve destaque o Dr. Jos Souza de Paula, tambm associado da SOSINTRA, conhecido como o primeiro advogado no pas a assumir a defesa profissional dos direitos dos usurios e familiares em sade mental como militncia social; b) a rede das AMAs, normalmente denominadas Associao dos Amigos dos Autistas, fundadas a partir da experincia pioneira iniciada em 1983 em So Paulo. Em 2003 constitua uma rede de 28 associaes organizadas por pais e 19 entidades distribudas em 13 estados e no Distrito Federal. Sua experincia relatada e avaliada em livro (Cavalcante, 2003), para o qual remetemos o leitor interessado no tema; c) a AFDM - Associao de Familiares de Doentes de Sade Mental -, fundada inicialmente na cidade do Rio de Janeiro, no incio dos anos 1990, criando ncleos em vrios estados da federao. Assumiu uma postura explcita e uma militncia aberta contra o processo de reforma psiquitrica no Brasil e contra a nova lei psiquitrica aprovada em 2001, obtendo suporte financeiro e organizacional de donos de hospitais psiquitricos privados. Nos ltimos anos, particularmente aps 2003, vem passando por um processo interno de dificuldades e desmobilizao; d) o APOIAR, associao de ajuda mtua fundada por Silvana Prado, advogada moradora em Franca, estado de So Paulo, a partir de sua experincia pessoal de depresso e transtorno do pnico e de seus contatos com grupos semelhantes nos Estados Unidos. Hoje conta com um site importante (www.silvanaprado.psc.br), o Jornal Mente Livre, com grupos de ajuda mtua e alguns servios de suporte psicolgico profissional em vrias cidades de So Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais; e) vrios stios e blogs pessoais de portadores de transtorno mental, que abrem e disponibilizam suas vivncias pessoais na Internet, a partir dos quais trocam experincias e fazem contatos com os mais diversos tipos de pessoas, particularmente aqueles com problemas semelhantes. Algumas das principais caractersticas e desafios desse tipo de iniciativas e associativismo, a partir de nossas pesquisas, podem ser sintetizadas nos seguintes pontos: a) Essas associaes geralmente visam inventar e prover formas de cuidado mais integrais e autonomizadoras, em contraste com a oferta de servios da poca, buscando socializar o peso e o tempo de cuidar privatizados na invisibilidade da

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vida familiar, como uma clara dimenso de gnero, pois normalmente recaem sobre as mulheres. So tambm resultados do dilema geracional do cuidado familiar, pois visam garanti-lo sem institucionalizao aps o inevitvel envelhecimento e morte dos pais cuidadores (Giannichedda, 1989; Rosa, 2003; Vasconcelos, 1992); a) Do ponto de vista comparativo internacional, os pases do norte da Europa e anglo-saxes, com sua cultura predominantemente protestante e individualista, tendem a apresentar organizaes independentes de usurios e familiares e com um perfil mais autonomista. Os pases marcados pelo catolicismo e pela cultura latina, tanto na Europa mediterrnea quanto em outros continentes, com uma cultura mais hierrquica e de forte peso nas relaes comunitrias, tendem a produzir geralmente associaes de familiares ou associaes mistas. No Brasil, estas ltimas incluem familiares, usurios, amigos e profissionais de forma indistinta, sem um claro perfil autonomista e independente em relao aos diferentes interesses de cada conjunto de atores, aos servios e aos profissionais (Vasconcelos, 2000). b) Uma questo central nesse tipo de associativismo diz respeito s bases culturais e de conhecimento que balizam a definio da identidade do grupo e orientam as suas prticas, bem como suas articulaes concretas com instituies e profissionais de sade mental. O risco maior em relao ao paradigma, s instituies e profissionais da medicina, que so historicamente hegemnicos e se difundem pelo conjunto da sociedade civil e pela cultura. Um sintoma tpico desse processo o uso do sistema de diagnstico psiquitrico convencional para construir a identidade da associao, como naquelas que renem portadores de uma sndrome ou transtorno especfico, fortalecendo o saber mdico e modulando as prticas do grupo dentro de seus limites e interesses profissionais. Outra implicao disso a possibilidade de o grupo ser muito seletivo e excludente em relao a novos membros, como, por exemplo, no caso muito comum em que os interessados no tm diagnsticos claros. Alm disso, h casos de associaes cuja articulao com instituies psiquitricas convencionais vai alm da ideologia e identidade coletiva, passando pelo financiamento, suporte institucional e profissional, o que gera um perfil muito conservador, como o caso da AFDM. c) Esse tipo de processo associativo altamente dependente das caractersticas biogrficas, pessoais, e da viso de mundo de seus fundadores ou lideranas, j que o trabalho voluntrio sustentado pelo carisma pessoal e pela busca de resposta aos interesses imediatos. Nesse mesmo tpico, e tambm do ponto de vista comparativo internacional, as associaes apenas de familiares tendem a apresentar um perfil e posicionamento poltico mais vulnervel ao conservadorismo em relao reforma psiquitrica e aos ideais antimanicomiais. So mais propensas a buscar abordagens mais mdicas para o transtorno mental como estratgia de desculpabilizao da famlia e chamam a ateno para o risco da reprivatizao do cuidado na famlia em polticas de desinstitucionalizao psiquitrica, em um contexto de menor disponibilidade da mulher para a produo do cuidado dentro da famlia (Vasconcelos, 1992a; Giannichedda, 1989; Weingarten, 2001). O caso da AFDM no Brasil um caso extremo dessa tendncia. Um outro risco as associaes de familiares assumirem um perfil mais particularista, voltado apenas para os filhos dos familiares diretamente envolvidos, sem desenvolver linhas de atuao mais universalistas de carter pblico. Felizmente, existem hoje no pas inmeras associaes independentes de familiares que apresentam um perfil universalista, como o caso de vrias AMAs, indicadas acima.

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d) No atual contexto de neoliberalismo e crise das polticas sociais, a atuao de associaes civis provedoras de servios e de iniciativas de ajuda e suporte mtuos, quando apresentam um perfil exclusivamente voluntarista e assistencialista, acabam por se tornar perfeitamente funcionais para a lgica de desresponsabilizao do Estado em relao s necessidades coletivas da populao. Indicadas as principais observaes acerca das associaes resultado de iniciativas autnomas na sociedade civil, podemos agora partir para conhecer as associaes ligadas a servios de sade mental. Associaes e grupos de usurios, familiares, trabalhadores e amigos ligados a profissionais e servios de sade mental, particularmente aos novos servios de ateno psicossocial Como indicado anteriormente, esses dispositivos associativos surgiram particularmente a partir dos anos 1990, com a emergncia dos novos servios de ateno psicossocial. Entretanto h casos de associaes anteriores, particularmente nos anos 1980, j sob influncia da reforma psiquitrica, ligadas a servios psiquitricos mais convencionais. Um exemplo tpico desse tipo a APACOJUM, associao de familiares e amigos surgida no atual IMAS, no Rio de Janeiro, em Jacarepagu, conhecida at recentemente como Colnia Juliano Moreira. H outros casos tambm de associaes que se organizam em locais onde no existem servios de ateno psicossocial, por iniciativas que partem principalmente de trabalhadores de sade mental, mas que tm como objetivo central a reivindicao junto ao poder pblico de montagem desses servios. Esse grande grupo compe a maioria dos dispositivos associativos que temos hoje no pas. So geralmente mistos, agregando familiares, usurios e os chamados amigos, usualmente trabalhadores e profissionais de sade mental mais comprometidos com a luta antimanicomial. Entretanto podem tambm incluir simpatizantes individuais com interesse biogrfico ou existencial no tema, mas sem ligao orgnica prvia com o campo da sade mental. Alguns tm experincia anterior em alguma forma de militncia social e popular, o que lhes permite uma certa comunho com os ideais de empoderamento dentro dos servios de sade mental. Incluem tambm organizaes e grupos associativos e comunitrios como tambm populares que originalmente tinham um perfil mais amplo de atuao e passam tambm a abraar o trabalho no campo. Dada a ligao histrica ou organizacional mais direta com o iderio da reforma psiquitrica, muitos dos riscos assinalados para os dispositivos associativos independentes no existem ou ocorrem com menos freqncia. Por outro lado, a vinculao com os servios profissionais e o aparato estatal tendem a gerar problemas novos, com vrios riscos para uma perspectiva de empoderamento voltada para os interesses popular-democrticos, para a luta antimanicomial e para o conjunto do processo de reforma psiquitrica. Nesse amplo grupo, necessrio distinguir subtipos, tendo em vista as caractersticas do processo organizacional e dos atores mais atuantes, bem como os vnculos com os servios e o aparato estatal. Dado o carter multidimensional da caracterizao feita, importante observar que uma associao concreta pode, inclusive, ser tipificada por mais de uma das classificaes a seguir: a) Associaes que surgem onde no existem ainda servios, mas que reivindicam principalmente a proviso destes junto ao poder pblico:
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Esse primeiro tipo corresponde a iniciativas geralmente organizadas por trabalhadores vinculados luta antimanicomial, que mobilizam outros trabalhadores, usurios, familiares, grupos e lideranas de outros movimentos sociais populares. Isso se d geralmente onde h apenas servios convencionais de psiquiatria ou mesmo ausncia de quaisquer servios. Essas associaes assumem, ento, como objetivo principal, reivindicar avanos na assistncia local e regional de sade mental, particularmente a proviso de servios de ateno psicossocial, como os CAPS. Algumas delas desenvolvem iniciativas de ajuda e suporte mtuos, oficinas, defesa dos direitos e eventos de combate cultura manicomial e de excluso de pessoas diferentes, s vezes conseguindo, inclusive, convnios com as respectivas prefeituras para financiar tais atividades. So exemplos desse tipo: - a Associao Chico Incio, em Manaus, Amazonas, estado no qual at recentemente s existia um hospital psiquitrico convencional e dois ambulatrios, j completamente abarrotados. A liderana do processo coube a poucos profissionais politizados, em um contexto de desengajamento dos demais trabalhadores de sade mental, e a maioria dos seus membros ativos so usurios. A associao assumiu um papel proeminente de reivindicao junto s autoridades para a abertura de um CAPS, que foi fundado recentemente, em 2006; - a Associao Loucos por Voc, de Ipatinga, Minas Gerais, em uma regio em que a maioria dos municpios vizinhos no possui nenhum servio substitutivo. Teve incio em 1999 e j realizou uma lista de atividades e eventos fortemente influenciados pelos ideais antimanicomiais, contando com um convnio com a prefeitura local; Esse tipo de associao geralmente tem um perfil muito combativo e constri laos significativos com outros movimentos sociais. Os limites e riscos polticos potenciais podem existir se elas no investem na mobilizao dos demais trabalhadores de sade mental, ou se apresentam um perfil radicalmente autonomista, sem reivindicar do Estado as suas responsabilidades na proviso de servios de ateno psicossocial substitutivos, o que no o caso das duas associaes citadas. b) Dispositivos associativos formados a partir de servios j estabelecidos e fortemente dependentes deles e dos profissionais: Esse grupo pode compreender apenas uma fase inicial dos dispositivos associativos, dado que a tomada de iniciativa e o estmulo, na maioria dos casos, geralmente partem de trabalhadores e profissionais defensores da causa, usualmente ligados ao movimento de reforma psiquitrica ou luta antimanicomial. Entretanto esse perfil pode manter-se por perodos de tempo mais longos, em regies ou servios nos quais no h tradio de organizao independente, ou dada a atuao mais centralizadora das lideranas originais de trabalhadores e profissionais. Nesses casos, esses lderes podem s vezes manter o controle do processo organizativo por razes tticas, para segurarem minimamente a organizao at que o estmulo ao empoderamento de lideranas mais autnomas dos usurios e familiares possa gerar frutos e elas tenham a possibilidade de assumir a liderana do processo, o que bastante compreensvel. Outras vezes, contudo, essa dependncia mantida por um vis paternalista, clientelista, assistencialista, ou mesmo centralizador, autoritrio, possibilitando, inclusive, ganhos secundrios, manipulaes e corrupo. Nesses casos, o risco poltico e institucional para a perspectiva do empoderamento, da luta antimanicomial e da reforma psiquitrica claro. Tendo em vista a preservao das associaes e das pessoas envolvidas, exemplos concretos no sero indicados.
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c) Associaes que nascem dos ou nos servios, mas que desenvolvem um forte vis autonomista e independente: Existem casos de associaes nascidas - ou mesmo que se mantm - no mbito de servios, mas que conseguem superar a fase inicial de dependncia dos profissionais e dos recursos organizacionais dos servios, lanando-se com uma organizao mais autnoma, independente e universalista. Elas tendem a assumir um papel importante no desenvolvimento de iniciativas de ajuda/suporte mtuo e na defesa dos direitos dos usurios e familiares dentro dos servios, mas tambm como atores polticos na sociedade civil mais ampla, nos movimentos sociais no campo, particularmente no movimento da luta antimanicomial e no movimento mais difuso dos usurios e familiares em uma amplitude espacial mais ampla, colaborando para a formao de novos dispositivos associativos. Tambm podem atuar nas diversas instncias de controle social no sistema de sade e em campanhas reivindicativas do campo especfico da sade mental, como tambm em mobilizaes mais gerais na sociedade, aliadas a outros movimentos sociais. Um exemplo tpico desse tipo de dispositivo a Associao Franco Basaglia, nascida no interior do CAPS Prof. Lus da Rocha Cerqueira, na cidade de So Paulo, cuja experincia foi sistematizada por Melman (2001), em uma obra hoje considerada de referncia na temtica da famlia e sade mental. Outra associao que desenvolveu um perfil de atuao desse tipo a j citada APACOJUM, no Rio de Janeiro, cuja lder principal, Iracema Polidoro, ocupou at recentemente, em 2005, o cargo de representante nacional dos familiares na Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica, vinculada ao Conselho Nacional de Sade, em Braslia. d) Associaes que nascem no mbito dos servios, mas que ampliam sua articulao e sustentao em outras entidades e organizaes do movimento popular: Existem casos de associaes ou entidades que so formadas no interior de servios convencionais de sade e sade mental, mas que em seu processo de fortalecimento ampliam a sua rede de articulaes e de vnculos com outras entidades e organizaes do movimento popular, ganhando significativamente em autonomia, independncia, fora social e poltica mais aberta, bem como em capacidade de atuao especfica no campo da sade mental. Exemplos significativos so o trabalho associativo de usurios, familiares e profissionais no ECCO Entidades do Centro Comunitrio, que funcionam dentro do Instituto Nise da Silveira (antigo Pedro II, no Engenho Novo), no Rio de Janeiro. Essa ampliao se deu no processo de abrir o espao de uma instituio, anteriormente de carter estritamente asilar, para outros usos pela comunidade vizinha. Nesse processo, outras associaes e entidades populares da regio, no necessariamente ligadas ao campo da sade mental, aceitaram o convite e tambm passaram a se preocupar com as questes do campo da sade mental, fortalecendo a associao especfica ali existente. Outro exemplo histrico e exemplar o CISC - Centro Integrado de Sade Comunitria, que incluiu um amplo projeto de sade mental de linha comunitria dentro do conjunto de organizaes populares da regio da Cabana do Pai Toms, em Belo Horizonte, desde o final dos anos 1980. A partir de um posto de sade e de seu atendimento de mulheres identificadas por um sofrimento psquico difuso, foi realizada uma pesquisa-ao do quadro de sade mental da populao dos bairros populares de referncia do posto. Quando o diagnstico foi apresentado s lideranas e organizaes populares da regio, elas ficaram estarrecidas com a gravidade da situao encontrada e resolveram enfrentar o problema de forma

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coletiva. Com o apoio da Igreja Catlica e de suas comunidades de base locais, de associaes de moradores, bem como da PUC-Minas, que mantinha um projeto de extenso em psicologia na rea, fundaram o CISC. Os objetivos do centro incluam estimular e sistematizar inmeras prticas e projetos autnomos de base popular, que j existiam de forma difusa na regio, ou criar outras novas, mas sempre inovando em relao s prticas convencionais de psicologia, para modalidades de psicologia comunitria, com controle das organizaes populares locais. Mais tarde, essas organizaes passaram a reivindicar da prefeitura um financiamento especfico para as atividades do CISC, mas sem abrir mo de sua gesto prpria dos projetos. Infelizmente, a coordenao da sade mental do municpio, tambm ligada ao movimento da luta antimanicomial, inserida em um governo eleito pelo PT, vetou de forma peremptria o financiamento da experincia, por no concordar com essa modalidade no especificamente estatal de servios de carter pblico, gerando um enorme embate sobre a proposta, que, contudo, no conseguiu reverter a deciso. Para os leitores interessados em um maior conhecimento dessa experincia to rica e inovadora, que tivemos o privilgio de poder acompanhar e sistematizar (Vasconcelos, 1992b), o processo inteiramente relatado com riqueza de detalhes pelo psiclogo Willian Castilho Pereira (2001 e 2004), a principal liderana profissional no processo. e) Associaes que nascem diretamente ou cuja organizao passa a ser polarizada pela transferncia de recursos estatais para manuteno de projetos de suporte mtuo: A literatura acerca de movimentos sociais no Brasil j vem assinalando uma tendncia institucionalizao de vrios dos atuais movimentos no pas, particularmente a partir dos anos 1990, tendncia includa no atual processo de terceirizao, s vezes massivo, de programas sociais pelo Estado. Como vimos anteriormente, as ONGs, os movimentos sociais e seus dispositivos associativos passam ento a se constituir e a atuar como agncias semi-estatais do terceiro setor (Gohn, 2000). Em se tratando da sade mental, h casos recentes de associaes que chegaram a desenvolver um perfil mais autonomista e independente, mas que, dada a necessidade de gerir mais autonomamente projetos de suporte mtuo, particularmente na rea de trabalho e dispositivos residenciais, passam a receber recursos financeiros diretamente do Estado ou diretamente dos servios. O resultado desse processo, a nosso ver, uma realidade bastante complexa e que precisa ser investigada com mais cuidado, em avaliaes mais sistemticas, o que naturalmente no foi possvel no mbito do presente estudo. No caso de associaes ativas existentes antes do convnio, este representa geralmente a passagem a um padro de organizao e relaes institucionais muito dependentes de mobilizao, negociao e avaliao dos recursos e projetos, ou voltadas quase exclusivamente para a execuo gerencial dos projetos, suplantando o papel anterior de organizao dos usurios e familiares, de defesa dos direitos e de reivindicaes, de forma independente do Estado. Constatamos tambm a existncia de entidades sem fins lucrativos, s vezes formadas apenas por trabalhadores de sade mental, ou mesmo associaes de usurios e familiares, criadas diretamente para a execuo desses projetos, sem um claro processo anterior de organizao autnoma, aumentando a probabilidade de uma ainda maior dependncia do Estado e de profissionais, centralizao, autoritarismo, e mesmo manipulao e corrupo. Alm disso, a gesto de projetos com financiamento pblico provoca uma mudana efetiva no status institucional dos ativistas dessas entidades,

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particularmente para efeito de participao em conselhos de controle social de polticas pblicas, na medida em que essas lideranas passam a ter um status misto de representantes da sociedade civil e, ao mesmo tempo, de gestores. A realidade que encontramos em algumas experincias concretas mostrou um lado mais positivo desses projetos: uma maior flexibilidade para a montagem e gesto diria de projetos, com maior autonomizao e empoderamento dos usurios, em relao ao que ocorreria se estivessem inteiramente sob a gesto estatal. Isso fundamental para determinadas iniciativas em sade mental. Um exemplo a formao de dispositivos residenciais singularizados. A aquisio de bens durveis, como mveis e eletrodomsticos, exigiria licitao na gesto estatal, com escolha prvia e padronizao dos artigos. A flexibilidade de projetos terceirizados permite aos futuros usurios participar diretamente da escolha e compra dos mveis, da decorao, dos eletrodomsticos e da gesto diria da casa, com maiores possibilidades de experimentao de modalidades diferenciadas de contratao de trabalhadores, gesto do dinheiro comum, etc. Projetos de trabalho e cooperativas no campo da sade mental tambm se beneficiam dessa autonomia, ampliando a flexibilidade para experimentao de diferentes trabalhos mais adequados aos usurios, aquisio e venda de maquinaria, gesto do dinheiro arrecadado (o que seria impossvel na gesto estatal), diferentes formas de pagamento aos produtores, variadas modalidades de superviso por profissionais, etc. Por outro lado, essa discusso nos remete para todas as observaes crticas levantadas na seo acima sobre o terceiro setor, particularmente no atual contexto de polticas neoliberais, que precisam ser levadas em conta neste debate. Nossa sugesto, ento, vai no s no sentido de se considerarem as tendncias mais gerais sobre o terceiro setor no Brasil, sobre as quais tem havido um nmero razovel de pesquisas e investigaes17, mas principalmente no de propor estudos mais aprofundados sobre o tema no campo especfico da sade mental no pas, tpico em que os estudos mais sistemticos e rigorosos ainda so raros. Consideraes finais Em primeiro lugar, o presente trabalho significa uma sistematizao mais global de uma pesquisa ainda em andamento, e que dever ter outros desdobramentos. Pensamos que o leitor pode contribuir enormemente para ela com sugestes, crticas e depoimentos sobre suas experincias, que sero muito bem-vindas. A pretenso foi realizar uma anlise descritiva dos diferentes tipos de dispositivos de organizao, associativismo e empoderamento de usurios, familiares e trabalhadores do campo da sade mental em todo o pas, citando exemplos, a partir dos conceitos e estratgicas de empoderamento, tomado aqui em uma perspectiva crtica, comprometida com as lutas e interesses populardemocrticos no pas e com a luta antimanicomial. Dentro da cada tipo, procuramos esboar uma avaliao inicial de seus efeitos de empoderamento ou desempoderamento - com sugestes para debate, encaminhamentos e novos estudos - para os diversos atores institucionais e polticos do campo. Acreditamos que a variedade e a complexidade das experincias em curso e do campo impedem a produo de concluses gerais vlidas para todos os tipos de dispositivos sistematizados aqui. Contudo pensamos que temos alguns elementos para indicar algumas concluses mais amplas, sobre a prpria relao entre o processo de reforma psiquitrica, a luta antimanicomial e as estratgias de empoderamento abordadas aqui.

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Em nossa opinio, apesar do estmulo formao e do crescimento do nmero de dispositivos associativos de usurios, familiares e de trabalhadores em sade mental no pas, particularmente a partir dos anos 1990, o papel e a importncia desses dispositivos e da perspectiva de empoderamento no foram devidamente reconhecidos pela maioria dos atores sociais e polticos da reforma psiquitrica no Brasil. Como indicamos na descrio e avaliao da gesto pblica e do movimento da luta antimanicomial, poucos ncleos do movimento e gestores assumem essa bandeira de forma mais incisiva, e est passando da hora de colocar o tema na agenda de prioridades dos programas pblicos de sade mental em nvel federal, estadual e municipal, de realizar uma pesquisa mais sistemtica sobre os diversos dispositivos em experimentao e implementao no pas e de estabelecer uma poltica mais explcita de fomento a esses dispositivos. Algumas iniciativas em curso, tanto no SUS em geral como em sade mental, tm valorizado quase exclusivamente a formao e a militncia poltica dos usurios e familiares, algumas vezes voltados para a sua atuao nos conselhos de poltica de sade. Essas iniciativas so fundamentais, mas procuramos tambm mostrar suas limitaes particularmente no campo da sade mental, indicando um leque mais amplo de atividades, dispositivos e estratgias de empoderamento que poderamos estar estimulando de forma mais sistemtica colaborando na organizao de base de um conjunto bem mais amplo de usurios e familiares. As sugestes que apontamos aqui no partem apenas da avaliao da realidade brasileira, mas tambm e fundamentalmente do acompanhamento do movimento de usurios e familiares no mbito internacional, particularmente nos pases anglo-saxnicos e do norte da Europa, onde eles tm um protagonismo crtico e inovador muito importante em sade mental, inclusive como atores-chave promotores dos processos de reforma psiquitrica. Apesar das diferenas socioculturais, hoje constitumos no Brasil uma sociedade desigual e combinada, que mistura elementos de sociedades tradicionais e hierrquicas com elementos culturais mais contemporneos, individualizadores e autonomistas daqueles pases. verdade que ningum tem bolas de cristal capazes de visualizar o futuro, mas os elementos que j temos hoje no campo so indcios claros nessa direo. Entretanto, e alm disso, tambm devemos considerar nossas utopias de um futuro mais distante. Queremos no s uma sociedade sem manicmios, que reconhea a legitimidade das diferenas existenciais e subjetivas, mas tambm uma sociedade no pautada pela indiferena e a excluso e, portanto, que assuma as bandeiras da garantia da cidadania e do cuidado para todos os cidados, mas particularmente para todos aqueles marcados por formas de dependncia e sofrimento. Essas novas formas de cuidado prescindem das instituies fechadas, como tambm dividem o peso do cuidar, que ficou historicamente nos ombros das mulheres, na invisibilidade dos lares e da vida privada. As novas modalidades socializadas de cuidar usam instituies abertas, no territrio, mas tambm, de certa forma, j se mostram hoje na ateno bsica sade e nas polticas oriundas dos estatutos da criana/adolescente e do idoso, batem nas portas das casas, entram em nossa privacidade, avaliam a intimidade das nossas relaes e os nossos corpos, para cuidarem e defenderem os direitos de todos os que tm alguma fragilidade ou limitao em sua autonomia. Assim, na busca ativa de cuidar e defender os direitos humanos e sociais, ns, Estado e profissionais, tambm estamos construindo, a longo prazo, verdadeiras mquinas de interveno nas esferas mais ntimas das pessoas, verdadeiros Big Brothers de ns prprios e de todos os cidados comuns. Esta
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discusso talvez tenha sido temporariamente ofuscada pela misria, violncia e desassistncia que o neoliberalismo nos impe hoje, mas o dispositivo remontado a cada passo de construo de nossas utopias de ateno social. Assim, o empoderamento dos usurios e dos cidados busca colaborar na lida com as negligncias ou excessos do poder hoje, nas instituies tradicionais, mas tambm visam a um futuro mais longo, pela criao de um contrapoder dos cidados receptores de cidadania social e cuidado, individualmente ou em conjunto. Contudo essa uma conversa mais longa, para outros trabalhos... Entretanto, tanto para hoje como para amanh, para j nossa responsabilidade em iniciar respostas a esses desafios to importantes de nosso presente e de nosso futuro.

NOTAS
1 Em nossos primeiros trabalhos, defendemos o uso do conceito original ingls nos textos em portugus, para garantir o sentido e a fora da expresso original, e porque as tradues usuais em portugus, como autonomizao, aumento do poder, fortalecimento e empoderamento ou so parciais, como nas trs primeiras, ou perdem fora, como na ltima. Entretanto fomos percebendo que o uso do termo em ingls o torna inacessvel exatamente para aquelas pessoas a quem mais se destina: os indivduos e grupos sociais submetidos a processos de excluso, opresso e discriminao. Assim, nos trabalhos mais recentes, decidimos optar pelo uso do termo portugus empoderamento. 2

Sobre o movimento dos usurios, ver Chamberlin (1997); Weingarten (1999 e 2001); Vasconcelos (2000, 2003 e 2006). Sobre o movimento dos familiares, ver Pereira (2000) e Melman (2001).

3 O Projeto Transverses composto de um grupo de pesquisadores, no qual o tema dos Alcolicos Annimos e da poltica e programas nacionais dirigidos ao uso e abuso de lcool e outras drogas objeto freqente de seminrios e discusses individualizadas e coletivas, particularmente em pesquisas voltadas para teses de doutorado no Programa de Ps-Graduao em Servio Social da UFRJ, sob nossa orientao. 4 Nosso contato com movimentos internacionais mais estruturados de usurios e familiares se iniciou em nossa estada no Reino Unido e viagens Holanda no perodo de 1987 a 1992, quando realizvamos nosso curso de doutoramento e, depois de nossa chegada, com os grupos e associaes brasileiras que se desenvolveram no Brasil principalmente a partir dos anos 1990. Mais tarde, no perodo 2000-2001, realizamos nosso programa de ps-doutoramento novamente na Inglaterra, mas ampliamos nossos contatos com esses movimentos no Reino Unido, Holanda e Sucia. Entretanto um contato mais sistemtico com tais movimentos se deu com nossa amizade e intercmbio com Richard Weingarten, liderana do movimento de usurios dos EUA, para onde pudemos realizar uma viagem de pesquisa. Com ele, vimos publicando alguns trabalhos (Weingarten, 1999 e 2001, e Vasconcelos et al., 2006). 5 O conceito amplo e impreciso de self-help, da lngua inglesa, foi reapropriado criticamente aqui de forma a ser desdobrado em trs diferentes conceitos (cuidado de si, ajuda mtua e suporte mtuo), para se adequar realidade brasileira e aos pressupostos tico-polticos que defendemos. Uma das razes buscar estabelecer a distino em relao ao sentido amplo e a-crtico associado literatura de auto-ajuda, to marcante na cultura individualista e alienada difundida na sociedade atual e no mercado editorial contemporneo no Ocidente. Alm disso, a representao historicamente sedimentada de auto-ajuda enfatiza a capacidade do prprio indivduo de promover o seu processo de recuperao, sem ajuda externa, tendo implcitas vises liberais fortemente individualistas inspiradas na cultura da temperana, difundida a partir do sculo XIX nos pases anglo-saxes. Finalmente, o desdobramento do conceito permite acentuar o componente de suporte mtuo, indicado a seguir, vetor muito frgil na tradio principal de origem norteamericana que se espalhou em todo o mundo, a dos Alcolicos Annimos. Para aqueles que quiserem aprofundar-se no assunto, sugerimos retomar um outro trabalho nosso (Vasconcelos, 2003) e um interessante texto publicado no Brasil, por Rdiger (1996). 6 No mbito deste trabalho, ser impossvel discorrer mais extensamente sobre a importncia das narrativas pessoais para a perspectiva do empoderamento. Para o leitor interessado, recomendamos o trabalho organizado por ns, por Richard Weingarten e outros (Vasconcelos et al., 2006).

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7 A tradio dos Alcolicos Annimos extremanente importante, como referncia histrica dos grupos de ajuda mtua e como abordagem e enfrentamento do alcoolismo, e precisa ser avaliada com bastante cuidado. Isso ser esboado no trabalho, mas uma anlise mais extensa, com indicao de outras fontes internacionais, est em outro trabalho de nossa autoria (Vasconcelos, 2003). 8

Dados disponveis no site www.cvv.com.br, em 18/01/2007.

Exemplos tpicos dessas articulaes no nvel dos estados so os fruns estaduais da luta antimanicomial ou de sade mental. Temos registro de que existem hoje no Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Gois, So Paulo, Cear e em Minas Gerais. Outra forma similar a dos ncleos estaduais da luta antimanicomial, geralmente no to amplos e diversificados como os fruns. Registramos a sua existncia no Rio de Janeiro, Par, Paraba, Alagoas e Rio Grande do Norte. Alm disso, foi fundado em 2004 um frum interestadual reunindo os estados do Cear, Piau e Maranho.
10 A Rede Interncleos (RI) polariza a maior parte das associaes, ncleos e fruns estaduais, particularmente nos estados de Minas Gerais, Gois, Amazonas, Par, Rio Grande do Norte, Paraba, Pernambuco, Alagoas, Bahia, Distrito Federal e Rio Grande do Sul. Nos estados de So Paulo e Cear, h coletivos das duas tendncias. Nos estados do Rio de Janeiro e Santa Catarina, a maioria absoluta dos grupos e coletivos est polarizada pelo MNLA. Recentemente duas iniciativas vm quebrando o gelo entre as duas tendncias principais do movimento. A primeira foi a realizao do Encontro Nacional em Sade Mental promovido pela RI, CFP, Frum Mineiro de Sade Mental e CRP-MG em Belo Horizonte, no dias 13 a 16 de julho de 2006, no qual lideranas de todas as tendncias foram convidadas a falar. A segunda so dois grupos de discusses na Internet, nos quais lideranas de todo o pas vm participando, a partir das manifestaes mais conservadoras de vrias entidades da psiquiatria brasileira contra o processo de reforma psiquitrica no pas em 2006. A entrada depende de convite de membro j participante do grupo, mas os endereos so:

psiquiatrasdasaudepublica@yahoogrupos.com.br emdefesareformapsiquiatrica@yahoogrupos.com.br
11 Reconhecemos que tentativas como essa so sempre limitadas, dada a impossibilidade de coleta dos vrios pontos de vista de forma mais direta e fidedigna com os vrios protagonistas, e dadas as exigncias do mundo acadmico, que nos mantm um pouco mais distantes da militncia direta nos movimentos sociais. Apesar disso, consideramos que esse esforo vale a pena como um estmulo ao debate e aprofundamento das questes, e significa mais um convite para contribuies, crticas e aprofundamento do debate. De nossa parte, temos lutado para a possibilidade de maior intercmbio entre as correntes do movimento, para que possam ter um mnimo de atuao conjunta em torno dos pontos comuns, e nos posicionaremos em relao s diferentes idias e posturas das duas correntes no decorrer do texto.

Reconhecemos que essa constitui uma posio tambm influenciada por nossas idias e por nossa divulgao das abordagens de empoderamento dos usurios e familiares, e que, portanto, representa uma questo em que nos identificamos plenamente com o MNLA.
13 Essa discusso implica um debate terico importante. A concepo iluminista da cidadania, que hegemnica na viso moderna e contempornea dos direitos polticos e das prticas democrticas, se funda em uma concepo racionalista do ser humano, que seria universalmente capaz de plena razo e autonomia para a tomada de decises, base dos princpios de universalidade da igualdade e da liberdade. No aleatrio que, nessa concepo, os aspectos de irracionalidade colocados pela loucura implicaram a polarizao histrica entre incluso/excluso do louco na vida social e poltica. Em nossa opinio, quando, no movimento da luta antimanicomial, problematizamos essa concepo moderna de cidadania no campo da sade mental, assumindo plenamente o problema da diferena colocada pela experincia da loucura e sua necessria incluso na vida social e poltica, estamos falando de uma cidadania especial e de uma inscrio social diferenciada. Apesar de isso constituir objeto de uma inveno social e poltica ainda no conhecida plenamente, a experincia histrica vem demonstrando que ela implica necessariamente polticas compensatrias, de discriminao positiva e de estratgias de empoderamento, inclusive dentro de nossos prprios dispositivos de organizao poltica. Para uma introduo a esse debate terico, remetemos o leitor aos trabalhos de Bezerra Jr. (1992) e aos de nossa prpria autoria (Vasconcelos, 2003). Em suma, essa concepo exigiria mudanas na concepo de indiferenciao e igualdade universal dos atores vigente at hoje dentro do movimento, que tende a conservar a tradicional hegemonia organizacional e poltica dos profissionais, j que eles possuem maiores recursos econmicos, culturais e organizacionais para a prtica poltica. Na perspectiva inversa, algumas das principais lideranas da RI expressam uma clara defesa dessa posio igualitria indiferenciada e dessa hegemonia dos profissionais (Silva, 2003).

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A nosso ver, no incio de 2007, o documento mais atual e que melhor expressa as posies da RI para esse tpico a Carta da Rede Nacional Interncleos da Luta Antimanicomial para o dia 18 de maio de 2006, acessado em www.redpsi.com.br, em 12/01/07. Entretanto h publicaes anteriores dessa corrente na forma de livros, em textos mais substantivos, como em Silva (2001), publicado pelo CFP, e em Conselho Federal de Psicologia (2003).
15 Essa constitui uma discusso que vimos levantando desde 1992, a partir de nossos livros, artigos e conferncias, particularmente mais elaborada em Vasconcelos (1992a), para o qual remetemos o leitor. 16 Este trabalho segue a tradio j consolidada no campo das polticas sociais no Brasil de no incluir a questo da deficincia mental dentro do campo da sade mental. 17 Para os interessados no tema, podemos citar os seguintes estudos: Montao (2002); Gaiger (2004); Perez e Junqueira (2002); Garcia et al., (2003); Naves (2003); e Landim (1998).

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