MITO 2: NO EXISTEN SIGNOS NI SNTOMAS DEL CNCER

La deteccin temprana del cncer puede enfocarse de varias maneras. Las estrategias integradas que sensibilizan sobre el cncer y la importancia de buscar atencin mdica cuando aparecen sntomas, junto con las intervenciones prcticas y probadas para un diagnstico precoz, ofrecen ms posibilidades de mejorar las consecuencias del cncer. Salvo algunas excepciones, las primeras etapas del cncer son menos letales y responden mejor a los tratamientos que las ltimas etapas. A pesar de la evidencia que promueve la deteccin precoz, un amplio sector de la poblacin, especialmente en los entornos de bajos recursos e incluso entre los profesionales sanitarios, no entiende el valor de la deteccin precoz y la importancia de buscar atencin mdica cuando aparecen los primeros signos y sntomas. Es cierto que se desconocen los primeros signos y sntomas de muchos tipos de cncer pero, para muchos de ellos, incluido el cncer de mama, cervical, de prstata, de piel, oral y colorrectal y algunos infantiles, las ventajas de aplicar enfoques sistemticos a la deteccin precoz y a la atencin mdica son indiscutibles. OBJETIVO 6 DE LA DECLARACIN MUNDIAL SOBRE EL CNCER Se diagnosticar una mayor proporcin de casos de cncer mediante la prestacin de programas de diagnstico precoz y cribado basados en la poblacin, y se fomentar un alto nivel de sensibilizacin pblica y profesional sobre la importancia de los signos de advertencia y los sntomas del cncer. OBJETIVO 9 DE LA DECLARACIN MUNDIAL SOBRE EL CNCER Mejorarn notablemente las oportunidades de formacin innovadoras para los trabajadores sanitarios en distintos aspectos del control del cncer, en particular, en pases de ingresos bajos y medios.

LOGRAR LA IGUALDAD EN LA DETECCIN PRECOZ

DATOS La falta de inversin en servicios relacionados con el cncer, en especial, en el nivel de atencin primaria de la salud, limita el acceso de los individuos en entornos de bajos recursos a programas de deteccin precoz comprobados y rentables, lo que conlleva a que muchos casos de cncer se diagnostiquen en etapas ms avanzadas cuando las opciones de tratamiento son limitadas. El fomento de la deteccin y el diagnstico precoz en entornos sanitarios en pases de ingresos bajos y medios debe ser una prioridad para lograr la igualdad de acceso a un tratamiento para el cncer a tiempo y a una atencin sanitaria. Esto debe incluir medidas para sensibilizar sobre el valor de un diagnstico precoz y contrarrestar la desinformacin acerca del cncer.

UNA SOLUCIN GLOBAL Sensibilizar La falta de informacin y conciencia sobre el cncer son un obstculo primordial para el control y el cuidado efectivo del cncer en los pases en desarrollo, especialmente, para la deteccin del cncer en etapas iniciales y ms tratables. Los programas integrales de deteccin precoz debern incluir estrategias para mejorar el conocimiento sobre el cncer entre las comunidades, los profesionales sanitarios y los responsables polticos, y aumentar la sensibilizacin en torno a las opciones de deteccin precoz de algunos casos de cncer, independientemente del tipo de recursos. Conocer y responder a las creencias y las prcticas culturales es primordial, en particular, en entornos donde las ideas equivocadas sobre el diagnstico y el tratamiento, el estigma asociado al cncer y las desigualdades sociales y de gnero pueden conducir a la bsqueda de cuidados alternativos en lugar de un tratamiento estndar, o incluso a ignorar cualquier atencin mdica. Reconocer los signos y los sntomas El desarrollo de estrategias para fomentar conductas de bsqueda de ayuda es igualmente importante, incluida la sensibilizacin y la formacin para ayudar a reconocer los signos y los sntomas de algunos tipos de cncer, y el entendimiento de que una evaluacin de los sntomas realizada a tiempo aumentar las posibilidades de cura y mejorar la calidad de vida de las personas que viven con el cncer. El reconocimiento precoz de los primeros signos de advertencia de algunos tipos de cncer reviste un especial inters en el contexto de la atencin mdica primaria en entornos de bajos recursos; es econmicamente eficaz y, en algunos casos, no requiere el uso de ningn tipo de tecnologa de diagnstico especializada, como es el caso del examen de deteccin del cncer oral y el examen clnico de la mama (ECM) para la deteccin del cncer de mama (1, 2). El ECM realizado por los trabajadores de atencin sanitaria primaria en pases con ingresos bajos y medios tiene el potencial de detectar casos de cncer ms temprano, en particular, en aquellas reas en las que se diagnostica la mayora de los casos de cncer de mama en etapas ya avanzadas (3). Para el cncer cervical, en la actualidad se recomienda implementar un enfoque de diagnstico precoz y cribado , que combina la inspeccin visual con cido actico (IVAA) o la prueba del VPH en el ADN con la crioterapia para la deteccin precoz en mujeres entre 35 y 42 aos, como parte del paquete de intervenciones esenciales para las Enfermedades no Transmisibles (ENT) de la OMS para la atencin sanitaria primaria en entornos de bajos recursos (4). Para el cncer infantil, es primordial que se equipe a los trabajadores de atencin sanitaria primaria con los conocimientos y las herramientas adecuadas para reconocer los signos de advertencia y los sntomas del cncer peditrico y, de este modo, reducir la posibilidad de diagnsticos errneos y garantizar la referencia rpida para recibir atencin mdica especializada en una etapa inicial de la enfermedad (5). Servicios de cribado personalizados Para algunos tipos de cncer, incluido el cncer de mama, el cervical y el colorrectal, existen pruebas lo suficientemente convincentes para apoyar la introduccin de programas de cribado organizados a travs de intervenciones prcticas que pueden personalizarse segn el entorno de recursos y las necesidades de base poblacional . Para el cncer cervical, los estudios han puesto de manifiesto que incluso un solo examen entre los 30 y 40 aos puede reducir el riesgo de por vida de una mujer de desarrollar cncer

cervical de un 25% a un 36% (6). La Agencia Internacional para la Investigacin del Cncer (IARC por sus siglas en ingls)concluye que existen pruebas suficientes de que el examen de deteccin del cncer puede reducir el ndice de mortalidad causado por el cncer cervical un 80% o ms entre las mujeres examinadas (7). Los progresos ms recientes en tecnologas adaptadas a los entornos de bajos recursos hacen que los exmenes y el tratamiento de las lesiones precancerosas en el cuello uterino sean viables y econmicamente muy eficaces para todos los pases. Entre estas tecnologas se incluyen alternativas novedosas a las pruebas citolgicas (Pap), como las estrategias de exmenes visuales y la prueba del VPH en el ADN, junto con la crioterapia para el tratamiento precanceroso (8). En entornos de bajos recursos, los mtodos de examen visual, en especial, la inspeccin visual con cido actico (IVAA), ofrecen medios ms fiables y eficaces de reducir la carga del cncer cervical (7-9). La evidencia actual, procedente de pruebas de cribado aleatorios realizados en entornos de bajos y altos recursos, respalda el uso de la prueba del VPH en el ADN nicamente como prueba de examen primario en mujeres de 30 aos de edad o mayores, adems del hecho de que aquellas mujeres con un alto riesgo de VPH negativo estn expuestas a un riesgo extremadamente bajo de desarrollar cncer cervical en un periodo de 5 a 10 aos desde que se sometieron al examen (8). La prueba del VPH en el ADN tiene la ventaja adicional de la rentabilidad, obtenida al prolongar el intervalo de examen de mujeres con VPH negativo. En pases de altos ingresos, se est introduciendo gradualmente la prueba del VPH en el ADN; Estados Unidos ha sido el primer pas en establecer esta prueba como un protocolo de examen primario junto con la prueba Pap (9). La incorporacin de la prueba del VPH en el ADN en entornos de bajos recursos presenta ms dificultades a causa de los costos asociados actualmente a la realizacin de dicha prueba y a la infraestructura empleada. Para afrontar estas cuestiones, se ha adoptado la prueba careHPV, que consiste en una plataforma innovadora de la prueba del VPH en el ADN adaptada para su utilizacin en reas con infraestructuras de laboratorio mnimas (CCA).!Los estudios de campo actuales que analizan la incorporacin de la prueba careHPV estn enfocados en la investigacin de la eficacia del automuestreo combinado con la prueba del VPH en el ADN (9). Para el cncer de mama, existe una relacin directa entre la mediana del tamao del tumor invasivo y el acceso a programas de deteccin precoz e iniciativas de formacin/sensibilizacin (10). Los pases en los que la mediana del tamao del tumor invasivo es grande (5 cm) tienen ms probabilidad de tener un ndice ms alto de mortalidad por casos de cncer de mama. Asimismo, es probable que carezcan de concienciacin pblica con relacin a la importancia de la deteccin precoz y/o las instalaciones donde se llevan a cabo procedimientos para el diagnstico del cncer de mama. Los mtodos efectivos y eficaces de deteccin precoz del cncer de mama, incluida la prueba de mamografa y el examen clnico de la mama (ECM), pueden individualizarse segn el entorno de recursos y la necesidad de base demogrfica. Del mismo modo, para el cncer colorrectal, hay una variedad amplia y creciente de opciones de exmenes (incluidos el examen de sangre oculta en las heces, la sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia) que pueden personalizarse segn los recursos del pas y la carga de la enfermedad (11). Las cuestiones fundamentales que afectan a todos los programas de cribado son la seleccin del examen ms adecuado para el contexto con el fin de lograr una alta cobertura del

examen, la realizacin de pruebas de alta calidad y un seguimiento fiable. En ltima instancia, el xito de los programas de deteccin precoz del cncer puede medirse por la reduccin de la mortalidad. Desafortunadamente, algunos tipos de cncer con los ndices de supervivencia ms bajos, como el cncer de ovario y el pancretico, no suelen mostrar signos de advertencia iniciales. Los investigadores del cncer en todo el mundo buscan maneras innovadoras de mejorar la deteccin precoz y desarrollar exmenes novedosos para el diagnstico precoz de estos tipos de cncer. COMPROMISOS DE LOS ESTADOS MIEMBROS: La Declaracin poltica de la ONU en 2011 sobre las enfermedades no transmisibles reconoce la necesidad de desarrollar, consolidar e implementar polticas pblicas multisectoriales y planes de accin para promover la educacin y la informacin sanitarias. Esto puede incluir estrategias y programas de educacin e informacin basados en evidencia, tanto dentro como y fuera de colegios, y a travs de campaas de concienciacin pblica. La Declaracin poltica tambin fomenta la ampliacin del acceso a programas rentables de cribado de deteccin del cncer. Posteriormente, el WHO Global Monitoring Framework for NCDs (Marco mundial de seguimiento de la OMS para las enfermedades no transmisibles) ha recomendado el uso de la "proporcin de mujeres entre 30 y 49 aos de edad examinadas para detectar el cncer cervical una vez o con mayor frecuencia, y los grupos de edad inferiores o superiores, de conformidad con los programas o polticas nacionales" como indicador de una respuesta efectiva de los sistemas sanitarios al cncer cervical. Otras intervenciones rentables que los Estados Miembros recomiendan tener en cuenta en el Plan de Accin Mundial para las Enfermedades No Transmisibles 2013-2020 de la OMS son: La prevencin del cncer cervical mediante el cribado ( como la inspeccin visual con cido actico (IVAA) o la prueba Pap (citologa cervical), de ser muy rentables) ligados al tratamiento oportuno de lesiones precancerosas Los exmenes de deteccin del cncer cervical de base poblacional ligados al tratamiento oportuno Los exmenes de deteccin del cncer de mama y mamografas de base poblacional (de 50 a 70 aos) ligados al tratamiento oportuno Los exmenes de deteccin del cncer colorrectal, mediante el examen de sangre oculta en las heces (cuando sea apropiado) desde los 50 aos en adelante ligados al tratamiento oportuno Los exmenes de deteccin del cncer oral en grupos de alto riesgo (por ejemplo, fumadores o consumidores de nueces de betel) ligados al tratamiento oportuno

MENSAJES DE PROMOCIN MUNDIAL: La concienciacin es el primer paso hacia la deteccin precoz y la mejora de los resultados del cncer. Salvo algunas excepciones, las primeras etapas del cncer son menos letales y responden mejor a los tratamientos que las ltimas etapas.

El enfoque y el alcance de los programas de deteccin precoz debern personalizarse segn los recursos, adems de las creencias y prcticas culturales, con la flexibilidad necesaria para que los gobiernos inicien y amplen los servicios a medida que los niveles de recursos aumentan. En ltima instancia, el xito de los programas de deteccin precoz puede medirse por una reduccin de los casos en la etapa de diagnstico del cncer, ya que los diagnsticos precoces estn asociados a una reduccin del riesgo de mortalidad a causa del cncer.

CAPACITACIN DE LOS TRABAJADORES SANITARIOS

DATOS Para muchos pases en desarrollo, la oferta de mano de obra calificada especializada en el cncer para diagnosticar y controlar la enfermedad sigue siendo un reto, ya que la mayora se enfrenta a una escasez pronunciada de onclogos y de otros especialistas, incluidos patlogos. Aun cuando el acceso a una atencin especializada es fundamental, esto puede complementarse de muchas formas con el fin de fomentar la capacidad de una mano de obra calificada a nivel de atencin primaria que ayude a facilitar un mayor acceso a las iniciativas de control y cuidado del cncer, incluidos los programas de deteccin precoz. UNA SOLUCIN GLOBAL Se ha propuesto el concepto de distribucin ptima de las tareas para el cuidado del cncer a travs del cual se comparten las tareas entre los trabajadores sanitarios con niveles distintos de formacin con la rotacin de algunas tareas propias de los proveedores de asistencia sanitaria especializados con otros grupos de trabajadores sanitarios, como los proveedores sanitarios de nivel intermedio y no profesional (12). Con esto se ha demostrado una manera efectiva de involucrar a pacientes expertos, trabajadores sanitarios de la comunidad, asistentes sanitarios clnicos, enfermeras y mdicos que trabajan en instalaciones de atencin sanitaria primaria con el fin de proporcionar ms y mejor acceso a los servicios de control y cuidado del cncer en cada etapa del continuo de control y cuidado de esta enfermedad. Tomando el cncer de mama como ejemplo: para apoyar la deteccin precoz los trabajadores sanitarios a nivel de atencin sanitaria primaria, incluidas las enfermeras, debern recibir formacin para identificar los factores de riesgo relacionados con el historial familiar, educar a las mujeres en la salud de la mama y ayudarles a reconocer los signos de advertencia y a buscar un diagnstico. Los trabajadores de atencin sanitaria primaria tambin pueden recibir formacin para llevar a cabo exmenes clnicos efectivos de la mama, en especial, cuando el objetivo consiste en reducir el nmero de casos tardos que pueden detectarse fcilmente mediante un examen clnico. Esto no requiere del uso de tecnologas sofisticadas como la mamografa. Asimismo, para el cncer colorrectal, los estudios demuestran que las enfermeras y los endoscopistas no mdicos pueden realizar pruebas de diagnstico de manera satisfactoria (13, 14).

Es fundamental la inversin en la capacitacin profesional permanente para equipar a los trabajadores sanitarios con las herramientas y los conocimientos apropiados para reconocer los signos y los sntomas precoces de algunos tipos de cncer, adems de las medidas correctas de deteccin precoz. Los estudios realizados en pases en desarrollo muestran que el entendimiento de los signos y los sntomas del cncer pueden ser muy bajos entre las enfermeras. Por ejemplo, un estudio reciente en Nigeria revelaba que solo un 20% de las enfermeras identificaba correctamente que un bulto no doloroso en el pecho podra tratarse de un signo de advertencia precoz del cncer de mama (15). Ms all de los mtodos de enseanza convencionales, existe potencial para aumentar el uso de las tecnologas de la informacin y la comunicacin (TIC) para hacer frente a las lagunas de formacin de los trabajadores sociales y equiparles con las aptitudes y los conocimientos que les permitirn participar en los programas de deteccin precoz. Al nivel primario, las iniciativas que integran los enfoques multimedia (por ejemplo, vdeos, animaciones, audios) pueden mejorar el aprendizaje organizativo y el desarrollo de aptitudes de los trabajadores sanitarios (16). Para los trabajadores sanitarios de la comunidad, la combinacin del aprendizaje presencial con materiales impresos y contenido multimedia en el aula y de manera remota puede ofrecer contenido que resulte comprensible y fcil de memorizar (16). A nivel organizativo, el uso de contenido digital puede generar oportunidades de colaboracin y el intercambio de contenido con otras instituciones, adems de ayudar en la estandarizacin de los protocolos de tratamiento y las directrices clnicas. Para obtener una formacin ms especializada, los programas online de educacin a distancia pueden facilitar la mentora, la creacin de redes de contacto y la colaboracin (12). Por ejemplo, Cure4Kids, un centro de colaboracin online, y el sitio web del Hospital de St. Jude dedicado a la formacin mdica internacional, ofrece contenido de alta calidad para la formacin continua y herramientas de comunicacin web para fomentar la colaboracin entre onclogos pediatras y profesionales sanitarios en 187 pases (https://www.cure4kids.org/ums/home/). Aun cuando el formato educativo empleado deber ser el mtodo ms efectivo y eficiente para cumplir los objetivos de aprendizaje, la capacidad de basarse en programas ya existentes es un factor importante a tener en cuenta. Por ejemplo, el proyecto VUCCnet Africa se basa en materiales existentes, en redes de formacin en frica y en infraestructuras africanas para garantizar que los programas de educacin y formacin sobre el cncer de VUCCnet Africa se integren en las instituciones educativas y formativas establecidas (17). COMPROMISOS DE LOS ESTADOS MIEMBROS: El Plan de Accin Mundial de la OMS incluye las siguientes opciones de polticas con el fin de que los Estados Miembros refuercen los recursos humanos para la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles:

La capacitacin profesional permanente consiste en un proceso sistemtico y continuado de educacin, formacin en el servicio, aprendizaje y actividades de apoyo que se basan en la educacin y la formacin iniciales con el fin de asegurar la competencia continua y ampliar los conocimientos y las aptitudes, de manera que permitan abarcar responsabilidades nuevas o cambios de puesto y aumentar la eficacia personal y profesional.

Identificar las competencias necesarias e invertir en la mejora de los conocimientos, las habilidades y la motivacin de la mano de obra sanitaria actual para tratar las enfermedades no transmisibles. Incorporar la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles en la formacin de todo el personal sanitario, incluidos los trabajadores sanitarios comunitarios, los trabajadores sociales y el equipo profesional y no profesional (tcnico o vocacional), con un nfasis especial en la atencin sanitaria primaria. Optimizar el alcance de la prctica de las enfermeras y los profesionales sanitarios para contribuir a la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles, y hacer frente a los obstculos de dicha contribucin.

MENSAJES DE PROMOCIN MUNDIAL: La prestacin de una mano de obra calificada y respaldada especializada en el cncer es fundamental para lograr el xito de los programas de deteccin precoz del cncer.

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La Campaa del Da Mundial Contra el Cncer del 2014 ha sido posible gracias al apoyo de Dutch Cancer Society y King Hussein Cancer Foundation