CAPITULO 15 ALTERACION DE LA FUNCION DE LOS MUSCULOS Y EL TORAX

La capacidad ventilatoria del aparato respiratorio depende de la normalidad de la bomba formada por constituyen la los msculos respiratorios, que parte motora activa, y por las estructuras pasivas del trax y

abdomen que constituyen el soporte mecnico para la accin muscular.

ANOMALIAS DE LA FUNCION MUSCULAR RESPIRATORIA

Para la respiracin normal de reposo slo se usa una parte muy reducida de la capacidad total de los msculos respiratorios, de manera que existe una considerable reserva para enfrentar aumentos considerables de la exigencia respiratoria. Esta reserva puede disminuir y agotarse si se altera la funcin muscular en s misma lo que puede ocurrir en forma primaria por dao muscular o neurolgico, como ocurre en poliomelitis, radculoneuritis, secciones medulares, miastenia, miopatas, etc. o secundaria, por debilidad y fatiga muscular debidas a un aumento del trabajo respiratorio en Hasta hace aproximadamente tres enfermedades toracopulmonares.

dcadas, el estudio clnico de la funcin muscular respiratoria se reduca a las enfermedades neuromusculares, en las cuales el trastorno muscular era evidente. Si bien se supona que estos msculos tambin podan alterarse en enfermedades respiratorias, este aspecto no era evaluado sistemticamente. La introduccin de tcnicas simples para el estudio de la funcin muscular respiratoria ha permitido conocer la real importancia de su debilidad y fatiga como mecanismos causales o agrgados de insuficiencia respiratoria. Debilidad y fatiga muscular inspiratoria. Desde el punto de vista mecnico, la fatiga muscular se define como la incapacidad de un msculo para continuar desarrollando la fuerza y velocidad de contraccin demandadas, que revierte con el reposo y la debilidad muscular se define como la reduccin fija de la capacidad para generar fuerza de un

msculo que no es reversible con el reposo. La funcin de los msculos inspiratorios es la mantencin de una ventilacin alveolar normal, por lo cual su debilidad o fatiga pueden ser un factor de hipoventilacin y retencin de CO2 La fatiga muscular se divide en dos subtipos: central si la falla para generar fuerza se debe a una reduccin de actividad de los centros motores y perifrica si la fatiga se produce a nivel de la unin neuromuscular o en el aparato contrctil. Por lo general los dos tipos de fatiga ocurren cuando el aparato respiratorio debe vencer una carga fatigante. La fatiga central sera un mecanismo protector del CNS para evitar el dao de las fibras musculares. La fatiga muscular perifrica se produce cuando las demandas superan los aportes de energa que recibe el msculo, por lo que ste agota sus reservas, disminuyendo su capacidad contrctil. Los mecanismos ntimos que explican la fatiga no son del todo conocidos, pero existen evidencias que ste se asocia a una acumulacin de metabolitos, con disminucin del pH intramuscular.

ETIOLOGIA
En patologa respiratoria existen numerosas condiciones que facilitan la aparicin de fatiga muscular, tanto por aumento de los requerimientos, como por disminucin de los aportes de energa. etiologa es mecanismos. Factores que aumentan las demandas de energa 1. Aumento del trabajo respiratorio Aumento marcado del volumen minuto Cambios en el patrn respiratorio que, por alterar la relacin ptima entre frecuencia y espiratorio Aumento de la resistencia de la va area. Disminucin de la distensibilidad pulmonar Disminucin de la distensibilidad del trax, como ocurre en la volumen corriente, disminuyen la duracin del reposo En la mayora de los casos la multifactorial, observndose una combinacin de ambos

cifoescoliosis, obesidad, toracoplastas, etc.

2.-Disminucin de la fuerza muscular inspiratoria: Aumento de la capacidad residual funcional (Figura 15-1) que pone a los

msculos en posicin de semi-inspiracin que quedan en desventaja mecnica por estar acortados bajo su longitud ptima de contraccin . Igualmente en casos con gran aumento del volumen residual, el diafragma se aplana perdiendo su forma de cpula, por lo cual su acortamiento no aumenta el dimetro vertical del trax ni la presin negativa intratorcica.

Figura 15-1. diafragmtica.

Efecto de la hiperinsuflacin pulmonar sobre la funcin En condiciones normales (izquierda), la contraccin del En la hiperinsuflacin pulmonar, la contraccin del

diafragma aumenta los dimetros longitudinal, anteroposterior y lateral del trax (ver figura 2-5). diafragma no modifica o aumenta escasamente el dimetro longitudinal y tracciona centrpetamente sus inserciones costales, lo que se puede apreciar en el examen fsico (signo de Hoover).

El nico efecto de la contraccin diafragmtica en estas condiciones es traccionar centrpetamente sus inserciones perifricas, con lo que deprime el reborde costal inferior (Signo de Hoover).

Atrofia muscular por desnutricin e inactividad: se observa con frecuencia en pacientes con enfermedades respiratorias crnicas y en enfermos en respiracin mecnica prolongada.

3.- Disminucin de la eficiencia muscular: La eficiencia muscular es la relacin entre la energa consumida y el trabajo externo desarrollado. En algunas situaciones, el diafragma debilitado se contrae isomtricamente y no desciende hacia el abdomen (Figura 15-2).

Figura 15-2.

Trazados de presiones gstrica (Pga), esofgica (Pes) y

transdiafragmtica (Pdi) y movimientos del trax y abdomen en diferentes condiciones. En la respiracin normal (A) el descenso del diafragma hace ms negativa la Pes y aumenta la Pga y Pdi. En estas condiciones tanto el trax como el abdomen se mueven hacia fuera. En la parlisis diafragmtica bilateral (B) la inspiracin se efecta por contraccin de intercostales y accesorios. La presin negativa intratorcica se transmite al abdomen a travs del diafragma flccido, por lo que existe una cada de la Pga diafragma (Pdi = 0). durante la inspiracin y no se establece una diferencia de presin entre ambos lados del En este caso la pared abdominal se mueve paradjicamente hacia dentro durante la inspiracin. La figura C muestra una situacin intermedia: la inspiracin en este caso tambin se realiza por contraccin de intercostales y accesorios, pero la presin negativa intratorcica no se transmite al abdomen debido a que el diafragma se contrae

isomtricamente. Como el diafragma no se acorta, la Pga no cambia y no se produce respiracin paradjica.

Si bien esta contraccin evita la respiracin paradjica, fijando el piso del trax, ella no contribuye a la ventilacin. Esto significa un gasto de energa sin produccin de trabajo externo, circunstancia en que la eficiencia es nula.

Situaciones en que disminuye el aporte de energa a los msculos respiratorios La energa necesaria para la contraccin muscular proviene de los depsitos intramusculares y del aporte que llega por va sangunea. energa disponible puede disminuir por varios mecanismos: 1.-Disminucin del flujo sanguneo a los msculos inspiratorios. Cada del gasto cardaco: de los msculos En experimentos en animales en shock La

cardiognico se ha podido comprobar que la muerte se produce por fatiga inspiratorios, disociacin electromecnica y paro respiratorio, lo que conduce al paro cardaco por hipoxia, Redistribucin de la perfusin: durante el ejercicio intenso el flujo se deriva hacia los msculos en actividad, con dficit relativo de la perfusin del diafragma. Aumento de la intensidad y de la duracin de la contraccin del diafragma para vencer una resistencia ventilatoria aumentada, lo que interfiere en la perfusin adecuada del msculo. 4.- Alteracin cualitativa de la sangre arterial. Disminucin del contenido de O2 por hipoxemia o anemia. Disminucin de substratos (glucosa, fosfatos, cidos grasos, etc.) por deficiente aporte nutricional. 5.-Cada de los depsitos de energa intramuscular. Desnutricin Tiempo insuficiente para la recuperacin por acortamiento del tiempo de reposo espiratorio. Alteraciones electrolticas

Adems de las condiciones mencionadas, la funcin muscular inspiratoria se puede alterar por deficiencia de algunos electrolitos. Se ha demostrado que la hipofosfemia y la hipomagnesemia disminuyen la contractibilidad del diafragma, por lo que pueden convertirse en factores importantes en el fracaso de la desconexin de la ventilacin mecnica en pacientes con alteraciones nutricionales. La hipocalcemia tambin disminuye la contractibilidad diafragmtica, a travs de una alteracin del acoplamiento excitacin-conduccin. La hipokalemia grave produce una importante debilidad muscular generalizada, que tambin compromete la musculatura respiratoria. Drogas Algunas drogas son capaces de modificar la contractilidad del diafragma. Los aminoglicsidos pueden producir bloqueo neuromuscular, habindose observado parlisis muscular aguda especialmente con la administracin de neomicina y, con menos frecuencia, con la de gentamicina y amikacina. En consecuencia, estos antibiticos deben utilizarse con cautela en los enfermos respiratorios crnicos. Los corticoides, de uso frecuente en pacientes respiratorios pueden producir una miopatia generalizada, que tambin afecta a la musculatura respiratoria. Por otra parte, drogas como la cafena y la teofilina aumentan la contractilidad de los msculos respiratorios. Se ha demostrado en seres humanos que la administracin de una dosis de carga de aminofilina es capaz de aumentar la presin transdiafragmtica mxima, especialmente si este msculo se encuentra fatigado. La utilidad clnica de este efecto ha sido puesta en duda porque la magnitud del aumento es de slo 10-20%. MANIFESTACIONES DE DISFUNCIN MUSCULAR INSPIRATORIA Signos de sobrecarga de los msculos respiratorios El riesgo de fatiga respiratoria puede anticiparse por la presencia de signos que ponen de manifiesto una mayor exigencia a la musculatura respiratoria: a) Utilizacin de musculatura auxiliar inspiratoria. b) Adopcin de posiciones corporales especiales, tales como sentarse inclinado hacia delante, apoyando las extremidades superiores sobre alguna base firme. Con ello el paciente logra hundir el abdomen, con lo que se eleva

el diafragma, y colocar los msculos auxiliares, insertados en la cintura escapular, en una posicin ms favorable para contraerse. c) Disnea exagerada al utilizar las extremidades superiores, debida a la interferencia del movimiento de la cintura escapular sobre la eficacia de la musculatura auxiliar d) Alivio de la disnea al adoptar la posicin supina e) Espiracin activa por contraccin de los msculos del abdomen. f) Disminucin de la presin inspiratoria y transdiafragmtica mximas: se ha demostrado que la fatiga diafragmtica aparece cuando se utiliza un 40% o ms de la presin transdiafragmtica mxima, umbral que se puede alcanzar ya sea porque se debe emplear una presin transdiafragmtica muy alta o porque la presin transdiafragmtica mxima est disminuida. Existe riesgo de fatiga muscular respiratoria cuando la presin inspiratoria mxima, medida en la boca, es inferior a 50 cm H2O. Hay que tener en cuenta que estas presiones mximas dependen del esfuerzo voluntario del paciente ms fidedigna. f) Signo de Hoover, o retraccin inspiratoria del permetro inferior del trax, que revela aplanamiento diafragmtico por gran hiperinsuflacin pulmonar. Movimientos tracoabdominales en trastornos diafragmticos En la figura 15-2 se muestran los trazados de presin diafragmtica obtenidos en condiciones normales, en la parlisis diafragmtica y durante una situacin intermedia, como es la contraccin isomtrica del diafragma. Se ilustran, adems, los movimientos resultantes del trax y del abdomen. En condiciones normales (A), la contraccin del diafragma produce un aumento en la presin abdominal que desplaza sus paredes hacia fuera y expande la base del trax, lo que disminuye la presin intratorcica. Cuando hay parlisis, fatiga marcada o la contraccin del diafragma es insuficiente (B), el individuo utiliza los msculos intercostales y accesorios, que agrandan el trax produciendo una cada de la presin intratorcica. Esta presin negativa se transmite hacia el abdomen a travs del diafragma flcido, por lo que se postula que las presiones obtenidas con estimulacin elctrica o magntica proporcionan informacin

lo que produce una depresin de la pared abdominal (respiracin paradjica). Como no existe diferencia de presin entre el abdomen y el trax, porque el diafragma no se ha contrado, la Pdi es cero. En esta condicin es frecuente que el diafragma se mueva en sentido normal, pero pasivamente, debido a que la contraccin de los msculos abdominales durante la espiracin eleva el diafragma, mientras que durante la inspiracin, la relajacin de estos msculos permite que el diafragma descienda pasivamente. En consecuencia, la observacin radioscpica de los movimientos diafragmticos no permite detectar una parlisis si esta es bilateral. El trazado C corresponde a una contraccin isomtrica del diafragma, que se observa en casos no tan extremos de disfuncin diafragmtica. En esta condicin el msculo se contrae sin acortarse, por lo que no desciende hacia el abdomen y no cambia la presin abdominal. El individuo utiliza los msculos intercostales y accesorios para generar la presin negativa intratorcica, la que no se transmite hacia el abdomen porque el diafragma est contrado lo suficiente como para mantener su posicin. Los desplazamientos del trax y del abdomen producidos por estos cambios de presin pueden ser valorados en el examen fsico con el paciente en posicin supina, mediante la palpacin simultnea de la regin supraumbilical del abdomen y de la zona medioesternal del trax. De este modo es posible diagnosticar la presencia de respiracin paradjica y el uso de la musculatura abdominal. Secuencia de los signos de fatiga La secuencia de los signos clnicos y de laboratorio de fatiga diafragmtica ha podido ser estudiada en pacientes con insuficiencia no son especficos de fatiga respiratoria en ventilacin mecnica, durante las etapas de desconexin del respirador. Si bien estos signos son tiles muscular inspiratoria. La secuencia observada es la siguiente: 1. Aumento de la frecuencia respiratoria con conservacin del VC y, por lo tanto, aumento del volumen minuto y de la ventilacin alveolar.

2. Movimientos respiratorios

irregulares, con perodos

de

respiracin

diafragmtica alternados con perodos de respiracin costal; utilizacin de msculos intercostales y accesorios; movimientos paradjicos del abdomen o contraccin isomtrica del diafragma. Todo esto permite que un grupo muscular descanse mientras el otro se contrae. La respiracin paradjica tambin puede observarse en ausencia de fatiga diafragmtica cuando existe discoordinacin diafragmtica en ejercicio o cuando su contraccin es ineficiente. 3. Aumento de la PaCO2 y acidosis respiratoria aguda, que traducen la cada de la ventilacin alveolar por disminucin del VC. 4. Cada de la frecuencia respiratoria, que indica que el paro respiratorio es inminente. Existen diferentes exmenes que determinados en forma seriada han

permitido establecer la secuencia de fatiga en trabajos de investigacin, pero su utilidad clnica es limitada por su complejidad. Desde el punto de vista clnico la medicin seriada de las presiones respiratorias en respuesta a la estimulacin elctrica o magntica se plantea como la mejor manera de objetivar la fatiga. Es importante tener siempre presente que la disnea depende de la relacin entre trabajo respiratorio y la capacidad muscular para enfrentarlo. Prevencin de la disfuncin muscular respiratoria De acuerdo con lo expuesto, y como ms adelante veremos en clnica, ante un paciente con disfuncin o fatiga muscular respiratoria lo lgico es tomar medidas que reduzcan la carga respiratoria; aumenten los aportes de energa; mejoren la contractibilidad muscular y, si lo anterior resulta insuficiente, hacer reposar los msculos mediante respiracin mecnica. Parlisis diafragmtica La parlisis diafragmtica se debe a lesin de los nervios frnicos, que puede ser uni o bilateral. La causa ms frecuente es el traumatismo en intervenciones quirrgicas torcicas, observndose tambin en infiltraciones neoplsicas del mediastino. La parlisis bilateral causa disnea importante que, caractersticamente, aumenta en el decbito. Esto se debe a que, en

posicin vertical, el diafragma que es elevado por la contraccin gravedad y se produce una inspiracin pasiva.

de los

msculos abdominales durante la espiracin , desciende por efecto de la

La hemiparlisis del diafragma puede hacerse evidente en el examen fsico por respiracin paradjica en el lado de la parlisis. En la radioscopa se observa que mientras el hemidiafragma normal desciende hacia el abdomen durante la inspiracin, el paralizado asciende hacia el trax. Este fenmeno se puede apreciar mejor si se le indica al paciente que inspire bruscamente por la nariz. En casos con hemiparlisis diafragmtica sin enfermedad pulmonar concomitante, la disminucin global de la fuerza muscular respiratoria es moderada y generalmente se asocia a escasos sntomas. En cambio, si la hemiparlisis se produce en un paciente con pulmn alterado, se observa una alteracin importante de la funcin muscular, probablemente por el efecto aditivo de la mayor carga que significa la enfermedad pulmonar.

ALTERACIONES DE LA CAJA TORACICA

Diferentes enfermedades pueden comprometer la caja torcica y disminuir su distensibilidad: Cifoescoliosis.Es la ms frecuente e importante de las enfermedades del trax. La mayora de las veces es de causa desconocida y se produce por una deformacin y rotacin anmala de las vrtebras torcicas que modifica en forma muy acentuada la estructura de la columna y parrilla costal. Por combinaciones variadas de cifosis y escoliosis, se produce una protuberancia o giba dorsal. Estas alteraciones determinan una mayor rigidez del que exige mayor trabajo de los msculos respiratorios que estn, adems, en posiciones anmalas. Esta combinacin lleva a la larga a fatiga de estos msculos con la consecuente insuficiencia respiratoria y retencin de CO2 en las etapas avanzadas de la afeccin. El pulmn en si mismo puede presentar zonas de atelectasia con trastornos V/Q porque el trax deformado impide su adecuada expansin. Toracoplasta.-

Antes de la existencia de tratamiento antibitico eficaz para la TB. se practicaba esta intervencin quirrgica que consista en la reseccin de trozos de costillas para poder hundir la pared torcica y as colapsar el pulmn enfermo. Esta deformacin altera la distensibilidad del trax y aumenta el trabajo de la respiracin, pero en menor grado que en la cifoescoliosis. Sin embargo, algunos pacientes pueden llegar tambin a la insuficiencia respiratoria con retencin de CO2. Obesidad .En la obesidad mrbida el peso de la capa anmala de tejido adiposo acumulada sobre el trax significa un aumento de carga que puede hacer claudicar a la musculatura inspiratoria, determinando insuficiencia respiratoria con retencin de CO2. Trax volante.A raz de fracturas costales mltiples una parte de la pared torcica puede perder su conexin al resto y quedar con movimientos independientes, por lo que la generacin de las presiones respiratorias se altera en forma importante, como se ver ms adelante en el captulo 54