CAPTULO 64 MANEJO CLNICO DE LAS NEUMONAS

El manejo de las neumonas es un problema mdico que exige la utilizacin apropiada de mltiples conocimientos y el uso de un acabado juicio clnico. Esto se debe, por una parte, a que estas enfermedades son potencialmente muy graves y, por otra, a que un tratamiento apropiado dirigido contra el agente causal disminuye significativamente el riesgo de complicaciones y la letalidad. La magnitud de este problema se comprende mejor si se considera que: - La letalidad de la neumona neumoccica en la preantibitica era de 80% en el caso de las formas bactermicas y cercana al 50% en las formas no bactermicas. - Si bien la letalidad ha descendido en forma importante a cifras entre 5 y 15%, todava muere uno de cada 7 a 20 enfermos segn las caractersticas del husped y el microorganismo causal. - En nuestro pas, la mortalidad por neumona (45,9 muertes ha declinado significativamente a partir de 1999 por 100.000

habitantes), lo cual puede ser atribuido a una mejor distribucin de los recursos humanos y materiales durante la campaa de invierno, mayor accesibilidad a los servicios de salud y oportunidades de tratamiento de la poblacin. - Las neumonas y bronconeumonas son la primera causa de muerte por infecciones en nuestro pas (alrededor de 3.500 muertes al ao) y son la cuarta causa de muerte por diagnstico especfico (letalidad: 21,2 por 100.000 habitantes), siendo slo superadas por la cardiopata coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedades del hgado. - La incidencia y letalidad de la neumona se elevan en las edades extremas de la vida (menores de un ao y mayores de 65 aos). As, la tasa de mortalidad por neumona en la poblacin senescente (mayores de 65 aos) asciende a 2,5 muertes por cada 1.000 personas.

Los microorganismos capaces de causar una neumona son muy numerosos y la lista ha ido creciendo a lo largo de los ltimos aos. Se han identificado nuevos e importantes agentes causales de neumonas adquiridas en la comunidad en el adulto, como Legionella y Chlamydia spp., y tambin se ha reconocido un papel patgeno ms importante de algunos agentes, como es el caso de M. catarrhalis y los virus respiratorios. Por otra parte, los modernos tratamientos con quimioterapia y radioterapia, la aparicin del SIDA y el incremento de los pacientes trasplantados han determinado un incremento en el nmero de enfermos inmunodeprimidos, susceptibles para adquirir neumonas por una vasta cantidad de agentes oportunistas. Idealmente, el tratamiento antibitico de las neumonas debera ser especfico para el microorganismo causal. Esto no es posible en la mayora de los casos debido a que existe una gran superposicin en las manifestaciones clnicas y radiogrficas entre los diferentes agentes, a las limitaciones de sensibilidad y especificidad de los exmenes microbiolgicos no invasivos y a una dudosa relacin costo-efectividad del empleo de los exmenes invasivos. Por lo anterior, en la mayor parte de los enfermos el manejo diagnstico y teraputico se efecta mediante esquemas antimicrobianos empricos, basados en estudios clnico-epidemiolgicos. Para ello es necesario separar a los enfermos en diferentes grupos, tomando en consideracin la edad, el estado inmunitario, la gravedad, las enfermedades concomitantes, el lugar de adquisicin y otros factores de riesgo especfico. En este captulo se har mayor nfasis en el enfrentamiento de las neumonas adquiridas en la comunidad en pacientes adultos debe inmunocompetentes, que corresponden a la situacin que generales de manejo de otras clases de neumonas.

manejar el mdico no especialista Adems se examinarn las normas

GENERALIDADES Diagnstico clnico-radiogrfico La neumona del adulto es un cuadro de evolucin aguda, caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, calofros, tos productiva, expectoracin purulenta o hemoptoica, dolor torcico y dificultad respiratoria de magnitud variable; asociado en el examen fsico a alteracin de los signos vitales (taquicardia, taquipnea, fiebre) y signos focales en el examen pulmonar: matidez, disminucin del murmullo pulmonar, crepitaciones, broncofona y egofona. La probabilidad de un paciente con sntomas respiratorios agudos de tener una neumona depende de la prevalencia de la enfermedad en el ambiente donde se presenta y de las manifestaciones clnicas del enfermo. As, se ha estimado que la prevalencia de neumona en los servicios de atencin ambulatoria (consultorios y servicios de urgencia) es variable y en general no supera el 3-5% de las consultas por causas respiratorias. La anamnesis y el examen fsico sugieren el diagnstico de la infeccin respiratoria, pero el diagnstico clnico de neumona sin confirmacin radiogrfica carece de precisin, ya que la sensibilidad y especificidad del diagnstico clnico es slo moderada. El cuadro clnico no permite diferenciar con certeza al paciente con neumona de otras condiciones respiratorias agudas frecuentes en la consulta ambulatoria (infecciones de la va area superior, bronquitis, influenza). El diagnstico de neumona basado exclusivamente en criterios clnicos tambin se ve dificultado por la gran variabilidad entre distintos observadores de detectar los signos focales en el examen de trax. El adulto mayor (>65 aos) suele tener neumonas de presentacin atpica u oligosintomtica, que dificultan el diagnstico y retrasan el inicio del tratamiento, afectando adversamente el pronstico de los enfermos. Estos pacientes suelen no presentar los sntomas respiratorios clsicos o fiebre, consultando por sntomas inespecficos

tales como decaimiento, rechazo alimentario, somnolencia o confusin mental, cadas, incontinencia esfinteriana o descompensacin enfermedades crnicas. El diagnstico de la neumona comunitaria del adulto es clnicoradiogrfico: la historia y examen fsico sugieren la presencia de una infeccin del tracto respiratorio inferior, pero el diagnstico se confirma cuando se demuestra la aparicin reciente de infiltrados pulmonares en la radiografa de trax. La radiografa de trax frontal y lateral debe ser uno de los exmenes de rutina en el diagnstico y evaluacin de los pacientes con neumona. La radiografa permite confirmar el diagnstico clnico, establecer su localizacin, extensin y gravedad; adems permite diferenciar la neumona de otras condiciones agudas (insuficiencia cardiaca congestiva, tromboembolismo pulmonar, neumotrax, dao pulmonar por drogas o de origen inmunolgico), detectar posibles complicaciones, y puede ser til en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo. Solo si no est disponible puede decidirse tratamiento basado en los elementos clnicos, pero si el cuadro tiene indicadores El de gravedad debe hospitalizarse de aunque es no tenga seguridad diagnstica. cuadro clnico-radiogrfico neumona altamente sugerente de la causa infecciosa de las lesiones pulmonares. No obstante, deben tenerse presente las alternativas de diagnstico diferencial (Tabla 64-1) tanto inicialmente como ante un retardo en la respuesta a la terapia especfica. de

Tabla 64 - 1 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS NEUMONAS CAUSAS FRECUENTES Tuberculosis Insuficiencia cardiaca congestiva Tromboembolismo pulmonar Cncer bronquial Neumona por aspiracin de contenido gstrico CAUSAS INFRECUENTES Neumonas por grmenes oportunistas Neumonitis por hipersensibilidad Neumonitis actnica Dao pulmonar por drogas Linfangiosis carcinomatosa Enfermedad colgeno-vascular Sarcoidosis Neumona eosinoflica Neumona en organizacin criptognica Los hallazgos de la radiografa de trax son inespecficos y pueden ser ocasionados por mltiples enfermedades infecciosas y no infecciosas que afectan el parnquima pulmonar. De este modo, el diagnstico de neumona debe estar sustentado en un cuadro clnico compatible (fiebre, tos, expectoracin, calofros, dolor torcico, disnea) asociado a la presencia de infiltrados pulmonares de aparicin reciente en la radiografa de trax. El cuadro clnico-radiogrfico no permite predecir con certeza el agente causal de la neumona y se sugiere evitar utilizar el trmino neumona atpica ya que sugiere incorrectamente que existe una presentacin clnica caracterstica de las neumonas producidas por grmenes especficos (Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae).

Evaluacin de gravedad La gravedad del paciente con neumona adquirida en la comunidad que solicita atencin mdica en el medio ambulatorio (consultorios y servicios de urgencia) puede variar entre un cuadro infeccioso leve hasta uno de extrema gravedad con riesgo vital. El amplio espectro de gravedad en la presentacin de los enfermos explica la amplia variacin en la letalidad comunicada en la literatura en los distintos contextos clnicos. As, el paciente con neumona que no presenta factores de riesgo manejado en el mbito ambulatorio tiene una letalidad inferior al 1-2%, elevndose a 5-15% en los pacientes admitidos al hospital y 20-50% en aquellos admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos. Es conveniente evaluar objetivamente la gravedad de los pacientes para decidir si es necesaria su hospitalizacin, as como para determinar el servicio en que se internarn (sala de cuidados generales, unidad de cuidados intermedios o UCI), orientar la solicitud de exmenes complementarios y la cobertura del tratamiento antibitico emprico. En la tabla 64-2 aparecen los criterios de gravedad de las neumonas actualmente en uso en nuestro pas, que provienen de los mltiples estudios de factores pronsticos de neumonas extrahospitalarias realizados en Chile y el extranjero.

Tabla 2 FACTORES PRONSTICOS ASOCIADOS A EVOLUCIN CLNICA DESFAVORABLE Y/O RIESGO DE MUERTE EN ADULTOS CON NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. Variables sociodemogrficas Edad avanzada (mayores de 65 aos). Lugar de procedencia (centro geritrico). Cuadro clnico Historia Disnea Compromiso de conciencia Sospecha de aspiracin (trastornos de la deglucin y/o compromiso del sensorio). Comorbilidades especficas: cardiopata coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar crnica (EPOC, bronquiectasias), diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular con secuela motora o deterioro psicoorgnico severo, insuficiencia renal crnica, alcoholismo, desnutricin, enfermedad heptica crnica, cncer. Examen fsico Frecuencia cardiaca >120 latidos/min. Presin arterial < 90/60 mmHg. Frecuencia respiratoria ! 20 resp/min. Ausencia de fiebre (< 37 C) o hipertermia (>40 C). Compromiso de conciencia: somnolencia, sopor, coma, confusin mental. Radiografa de trax Compromiso radiogrfico multilobar o bilateral. Derrame pleural Cavitacin o absceso pulmonar. Exmenes de laboratorio Funcin renal anormal: nitrgeno ureico > 20 mg/dL o creatininemia > 1,2 mg/dL. Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente. Hipercapnia: PaCO2 > 50 mmHg respirando aire ambiente. Anemia: hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/dL. Leucocitosis > 30.000 clulas/mm3 o leucopenia < 4.000 clulas/mm3. Exmenes microbiolgicos Neumona bacterimica con hemocultivos positivos

Infeccin pulmonar por bacilos gramnegativos entricos, S. aureus, K. pneumoniae, P. aeruginosa y Legionella spp.

Los criterios ms importantes son la edad avanzada (> 65 aos), presencia de comorbilidad, el aumento de la frecuencia respiratoria, la hipotensin arterial, el compromiso de conciencia, el compromiso radiogrfico multilobar, la uremia elevada y la hipoxemia. En el estudio de la Sociedad de Trax Britnica, la asociacin de dos o ms de los cuatro criterios (taquipnea > 30 resp/min, hipotensin arterial, compromiso de conciencia y uremia elevada) aument la probabilidad de muerte aproximadamente 20 veces. En el mbito ambulatorio, donde no se dispone de exmenes complementarios, se recomienda evaluar la gravedad de los pacientes con neumona considerando las variables de la Figura 1.

Edad mayor de 65 aos. Presencia de comorbilidad. Estado mental alterado. Frecuencia cardiaca > 120 latidos/min. Hipotensin arterial (PA < 90/60 mmHg). Frecuencia respiratoria ! 20 resp/min. Rx Trax: NAC multilobar, cavitacin, derrame pleural. SaO2 < 90% con FiO2 ambiental. Presencia de comorbilidad descompensada. Factores psicosociales de riesgo elevado. FACTORES SOCIALES Y PROBLEMAS DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.EEE

Ninguno

1 factor

!2 factores

Manejo ambulatorio

Juicio clnico

Manejo en el hospital

Figura 1. Esquema de evaluacin de gravedad de pacientes

En ausencia de factores de riesgo se recomienda manejo ambulatorio, en presencia de un factor de riesgo se recomienda manejo ambulatorio o en el hospital segn la experiencia previa y el juicio clnico, en presencia de dos o ms factores de riesgo se recomienda referir al hospital. Obviamente, el uso de estas recomendaciones no e s rgido y slo debe servir de gua para tomar decisiones, sin abandonar otros criterios clnicos razonables. Estudio etiolgico El estudio microbiolgico en pacientes con neumona permite identificar el agente causal, su patrn de sensibilidad a antimicrobianos y orientar el tratamiento antibitico especfico para cada paciente. El tratamiento antimicrobiano dirigido permite reducir su espectro de accin, disminuyendo los costos, el riesgo de reacciones adversas y el desarrollo de cepas multiresistentes. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de los exmenes microbiolgicos son slo moderados y, a menudo, no contribuyen al manejo inicial del paciente con neumona. Por la rapidez con que los pacientes pueden agravarse, ningn estudio diagnstico justifica un retraso en el inicio del tratamiento antibitico ms all de unas pocas horas. En consecuencia, si no e s posible tomar una muestra o efectuar una radiografa oportunamente, e s preferible comenzar el tratamiento sin mayores estudios. Por otra parte, es necesario considerar que el tratamiento antibitico previo disminuye acentuadamente la sensibilidad y la especificidad de la mayora de los exmenes microbiolgicos de expectoracin, sangre y lquido pleural, impidiendo identificar el agente causal y facilitando el aislamiento de grmenes no relacionados con la neumona. En consecuencia, estos exmenes no son muy tiles en pacientes que hayan recibido una o ms dosis de antibiticos. Adems, el tratamiento antibitico previo es tambin capaz de negativizar la mayor parte de las muestras obtenidas por mtodos invasivos.

De

lo

anteriormente

expuesto

se

puede

concluir

que

inmediatamente despus de hacer el diagnstico de neumona, e s necesario decidir si se efectuar o no un estudio etiolgico segn las caractersticas del caso particular y proceder a obtener las muestras rpidamente para iniciar el tratamiento antibitico sin tardanza. Los estudios deben estar guiados por la gravedad de la neumona, los factores de riesgo epidemiolgico y la respuesta al tratamiento emprico. En general, no se recomienda realizar exmenes microbiolgicos de rutina en los pacientes sin factores de riesgo manejados en el mbito ambulatorio. Sin embargo, en los pacientes con tos productiva, expectoracin persistente y compromiso del estado general, se recomienda obtener muestras de expectoracin para baciloscopias y cultivo de Koch. La gravedad y riesgo de muerte de los enfermos hospitalizados por neumona comunitaria, justifica la realizacin de exmenes microbiolgicos bsicos (tincin de Gram y cultivo de expectoracin, hemocultivos, cultivo de lquido pleural), intentando pesquisar el agente causal de la infeccin pulmonar y orientar el tratamiento antimicrobiano especfico. Examen de expectoracin Para que el examen de expectoracin tenga utilidad diagnstica es imprescindible que sea procesado antes de dos horas, ya que los microorganismos ms frecuentes, S. pneumoniae y H. influenzae, pueden no crecer, mientras que otros grmenes colonizantes no responsables de la enfermedad son capaces de proliferar in vitro, despus de obtenida la muestra (ej. bacilos gramnegativos y S. aureus). Por estas razones, los resultados obtenidos de especmenes procesados tardamente no son representativos de la flora inicialmente presente en la expectoracin. Adems, es frecuente que se obtengan muestras constituidas preferentemente por saliva o secrecin farngea, las que no son tiles

para evaluar los microorganismos causantes de una neumona. Como hemos visto, estas muestras inadecuadas pueden ser identificadas mediante un estudio citolgico que demuestre menos de 25 de polimorfonucleares por campo de 100 X. Esta calificacin debe ser efectuada inmediatamente despus de obtenida la muestra expectoracin y antes de iniciar el tratamiento antibitico, con el objeto de obtener un nuevo especimen si el primero estuviera contaminado. El mdico tratante es el responsable de asegurarse que las muestras sean tomadas y procesadas rpida y apropiadamente, as como tambin de obtener los resultados en forma oportuna. La sensibilidad expectoracin diagnstica del examen en buenas microbiolgico es de de efectuado condiciones

aproximadamente 50% para las neumonas neumoccicas y cercana al 100% en las ocasionadas por S. aureus o por gramnegativos, que son grmenes abundantes y fciles de cultivar. Sin embargo, ante el hallazgo de bacilos gramnegativos o estafilococo siempre expuestas. Las principales limitaciones de la tincin de Gram y cultivo de expectoracin son: a) La incapacidad de obtener muestras respiratorias adecuadas en un tercio de los enfermos hospitalizados con neumona; b) El uso previo de antibiticos reduce su rendimiento diagnstico y dificulta su interpretacin; c) El retraso en el transporte y procesamiento de las muestras afecta su rendimiento; d) La interpretacin del examen es entorpecida por la contaminacin con la microbiota de la cavidad oral. Hemocultivos La bacteremia es un ndice de gravedad importante, ya que la letalidad en enfermos que la presentan aumenta aproximadamente tres veces. Esta observacin justifica la obtencin sistemtica de hemocultivos aerbicos en los pacientes hospitalizados por neumona, debe descartarse el uso previo de antibiticos, por las razones anteriormente

ya que aun cuando tienen una sensibilidad de slo un 10 a 20%, por s u especificidad son capaces de identificar el agente causal en un grupo de alto riesgo, en el cual el tratamiento antibitico especfico ayuda a disminuir las muertes. No se justifica obtener sistemticamente hemocultivos anaerobios, ya que son positivos en menos del 3% de los casos, y tampoco en los pacientes de bajo riesgo manejados en el mbito ambulatorio. Como se ha mencionado, el uso de antibiticos reduce significativamente el rendimiento de los exmenes microbiolgicos. Cultivo de lquido pleural Debe efectuarse una toracocentesis en todos los enfermos que tengan un derrame pleural significativo para descartar precozmente derrame paraneumnico complicado o un empiema, ya sea por los signos indirectos de invasin bacteriana (pH < 7,1, lactato > 5 mmol/L, glucosa baja y LDH elevada) o por la deteccin del microorganismo por la tincin de Gram y cultivos aerbicos y anaerbicos. Este procedimiento, adems de asegurar el tratamiento adecuado del derrame paraneumnico complicado, puede identificar el agente causal de la neumona. Si existen dudas si la cantidad de lquido presente permite una puncin, una radiografa en decbito lateral con rayo horizontal que muestre un derrame mayor de 1 cm permite identificar los casos puncionables y la ecografa pleural permite localizar el sitio de puncin. Baciloscopias Dado que la tuberculosis pulmonar contina siendo un problema frecuente y que ella puede producir casi cualquier tipo de imagen radiogrfica, resulta evidente que siempre deben solicitarse baciloscopias de expectoracin con cultivos de Koch si el cuadro inicial o su evolucin plantean la menor duda. Estos ltimos pueden ser tiles,

ya que si coexiste una neumona con una tuberculosis, suele ser difcil comprobar esta ltima enfermedad. Serologa. Se han desarrollado varias tcnicas para la deteccin de anticuerpos sricos (clases igG e igM) frente a Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila y virus respiratorios. En general, slo se debieran procesar muestras pareadas (fase aguda y convalecencia), a menos que la enfermedad tenga ms de una semana de evolucin al momento del ingreso. Se recomienda obtener muestras pareadas para serologa en todos los pacientes con neumona comunitaria grave admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos, en aquellos que no responden a agentes "-lactmicos y en pacientes seleccionados con riesgo epidemiolgico especfico. Deteccin de antgenos especficos. Actualmente es posible detectar la presencia de antgenos de S. pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1 en orina en forma rpida mediante inmunocromatografa, al lado de la cama del enfermo, con alta sensibilidad y buena especificidad. Se recomienda solicitar estos exmenes en pacientes con neumona comunitaria grave y aquellos con fracaso de tratamiento con agentes "-lactmicos. Exmenes invasivos La indicacin de estos exmenes en neumonas adquiridas en la comunidad es muy controvertida, ya que la gran mayora de los enfermos responde adecuadamente a un tratamiento antibitico emprico, lo que probablemente se debe a que los grmenes ms probables son fcilmente cubiertos por esquemas antibiticos eficaces, de bajo costo y escasa toxicidad.

La gravedad de los pacientes con neumonas nosocomiales y la variabilidad de la sensibilidad a antibiticos de los agentes causales, determinan que con frecuencia se plantee en estas circunstancias la necesidad de exmenes invasivos para obtener muestras respiratorias no contaminadas. En su eventual indicacin deben tomarse en cuenta sus potenciales beneficios, el efecto de tratamientos antibiticos previos y los riesgos inherentes a cada procedimiento. En algunas infecciones nosocomiales se justificara el empleo de estos exmenes, ya que permiten una indicacin ms racional de antibiticos. Sin embargo, no existen datos claros en la literatura que demuestren que los resultados obtenidos con tratamiento guiado por exmenes invasivos sean mejores que los seleccionados empricamente. Esto se debe, probablemente, a que el pronstico de estas neumonas es malo aun con tratamiento antibitico apropiado, tanto por los grmenes implicados, como por las condiciones basales de los enfermos que las adquieren. No obstante, el conocimiento del agente causal puede ser decisivo en casos individuales. Los enfermos inmunodeprimidos, en los cuales el nmero de agentes causales puede ser muy grande y su sensibilidad a tratamiento muy variable, es el grupo en que con mayor frecuencia se plantea el uso de exmenes invasivos para el diagnstico etiolgico. La y de las seleccin del examen propias para de obtener cada muestras poco Los contaminadas depende de la disponibilidad de cada centro hospitalario caractersticas procedimiento. procedimientos endoscpicos como lavado broncoalveolar (LBA) y catter telescpico protegido (CTP), son relativamente poco invasivos y pueden efectuarse en enfermos intubados, con ventilacin mecnica y con trastornos de coagulacin. Obviamente, para hacer estos ltimos exmenes se necesita personal entrenado y equipos de alto costo. La puncin aspirativa transtraqueal (PAT) y la puncin pulmonar con aguja fina son ms invasivas, estn contraindicadas en pacientes no

cooperadores, intubados, con ditesis hemorrgicas no controladas o hipoxemia grave refractaria a oxigenoterapia. Adems, es indispensable que sea efectuada por personal entrenado, ya que en caso contrario aumenta la probabilidad de complicaciones graves, como hemoptisis, enfisema subcutneo, hipoxemia y muertes; por este motivo, estas tcnicas son de uso muy restringido y slo se realizan en centros con experiencia. Las muestras obtenidas por para estos mtodos los deben ser procesadas antes de dos horas. Es indispensable efectuar cultivos cuantitativos o semicuantitativos diferenciar resultados a los significativos de los contaminados, con criterios similares

aplicados al estudio microbiolgico de la orina. Los puntos de corte recomendados para los cultivos positivos de aspirado traqueal son 106 ufc/ml, para el LBA son 104 ufc/ml y para el cepillo protegido son 103 ufc/ml. Un problema no completamente resuelto es la interpretacin de los cultivos con recuentos bajos antibiticos. En algunos pacientes es necesario recurrir a biopsias pulmonares, por va transbronquial o quirrgica, especialmente cuando cabe considerar a los hongos o virus como causa de la neumona nosocomial o en inmunodeprimidos. Estas decisiones, a menudo difciles de tomar, deben discutirse con los especialistas. Criterios de fracaso del tratamiento antibitico Un problema difcil de resolver es decidir cundo un determinado esquema teraputico puede considerarse fracasado. Esta situacin debe ser diferenciada de otras causas de persistencia o agravacin del cuadro clnico, tales como sobreinfecciones por otros microorganismos resistentes, complicaciones con germen sensible como empiemas o infecciones metastsicas, fiebre por drogas, neumopatas no infecciosas (Tabla 64-1), etc. cuando existe uso previo de

Se considera que existe falla clnica o falta de respuesta al tratamiento emprico inicial en los pacientes con neumona, que luego de 72 horas de tratamiento antibitico, no presentan mejora significativa de los sntomas respiratorios, persisten con fiebre (>38 C), presentan deterioro progresivo del intercambio gaseoso con necesidad de ventilacin mecnica, desarrollan shock o sepsis grave, o presentan progresin rpida de los infiltrados pulmonares en la radiografa de trax. Este grupo de pacientes tiene alto riesgo de complicaciones y muerte por lo que deben ser evaluados cuidadosamente por el clnico, y suelen requerir manejo multiprofesional especialistas respiratorias. Los ndices clnicos que se utilizan con mayor frecuencia para evaluar la respuesta a un esquema antibitico son la cada de la temperatura y la mejora radiogrfica. No obstante, no existe ningn ndice que pueda considerarse infalible al respecto y, por lo tanto, e s conveniente tener presente algunos hechos: a) En las neumonas neumoccicas, la cada de la temperatura en el tratamiento con penicilina puede ser lenta, ya que el porcentaje de pacientes que contina febril al tercer da de tratamiento es de 25%, al cuarto da baja a 10% y se llega a 0% solamente al dcimo da. b) La cada de la temperatura es ms lenta en abscesos pulmonares y empiemas, as como tambin en neumonas bactermicas, infecciones graves manejadas en UCI y aquellas ocasionadas por grmenes ms agresivos (bacilos gramnegativos y S. aureus). c) Se han identificado algunas condiciones como la edad avanzada (> 65 aos), alcoholismo, insuficiencia cardiaca congestiva, EPOC, y la neumona multilobar que se han asociado a retardo en la resolucin clnica de la neumona. d) En aproximadamente un 20% de las neumonas neumoccicas no bactermicas tratadas adecuadamente, existe un deterioro radiogrfico en enfermedades con la participacin y de infecciosas enfermedades

inicial que no indica fracaso. Este porcentaje sube al 30% en neumonas neumoccicas bactermicas y es tambin frecuente en otras neumonas graves como en las ocasionadas por gramnegativos, S. aureus, Legionella, etc. e) En las neumonas neumoccicas graves (bactermicas), la letalidad actual bajo tratamiento antibitico apropiado vara entre 15 y 30%, mientras que la letalidad de las neumonas estafiloccicas y por gramnegativos puede llegar a 30-40%. Esto implica que en las neumonas graves es esperable un nmero importante de fracasos que no se debe a fallas en la indicacin del antibitico apropiado, sino a que ste es incapaz de modificar las alteraciones fisiolgicas producidas al comienzo de la enfermedad. f) La fiebre por drogas se puede presentar junto con otras manifestaciones alrgicas, como exantemas, eosinofilia o tambin como nica manifestacin de hipersensibilidad. Se observa en un 1 a 10% de los pacientes en tratamiento con cefalosporinas, penicilinas, sulfonamidas y anfotericina B. La lentitud en la cada de la temperatura y el deterioro inicial que se observa en algunos pacientes tratados con antibiticos adecuados deben tenerse en cuenta para evitar el frecuente error de concluir que la "falta de respuesta" a esos antibiticos se debe a que los microorganismos considerados inicialmente como causales de la neumona no estn presentes. En consecuencia, en la mayora de los casos no es justificable tratar empricamente otros microorganismos y dejar de cubrir a los grmenes inicialmente considerados como ms probables. Las principales causas que pueden llevar a la falla clnica y s u enfrentamiento son las siguientes: 1. Retardo en la resolucin clnica. Esta condicin clnica se confunde pero no corresponde a la categora de fracaso de tratamiento, ya que

los enfermos suelen mejorar sin necesidad de modificar el esquema antimicrobiano inicial. 2. Uso de antibiticos inapropiados. en cada caso particular. 3. Presencia de un patgeno resistente. Se recomienda revisar el antibiograma especialmente betalactamasa, de los grmenes aislados en los cultivos, considerando S. aureus la presencia meticilina de S. pneumoniae y bacilos Se recomienda revisar el espectro antibacteriano, la va y dosis de los antibiticos prescritos

resistente a "-lactmicos y macrlidos, H. influenzae productor de resistente gramnegativos entricos multiresistentes. 4. Patgeno no cubierto por el tratamiento emprico inicial. Se recomienda modificar el esquema antibitico de acuerdo a los resultados de los exmenes microbiolgicos, especialmente en la infeccin por grmenes atpicos (Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Legionella pneumophila), S. aureus o P. aeruginosa y Mycobacterium tuberculosis. 5. Sospecha de inmunosupresin. En pacientes con factores de riesgo de inmunosupresin (ej. tratamiento esteroidal, infeccin por VIH, quimioterapia, trasplante, etc.), se recomienda la bsqueda sistemtica de patgenos oportunistas tales como Pneumocystis jiroveci, Mycobacterium avium intracellulare, Nocardia asteroides y Rodococcus equi. La fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial es un procedimiento diagnstico til cuando se sospecha infeccin por patgenos oportunistas o inusuales. 6. Complicaciones de la neumona. En el paciente que se demora en alcanzar la estabilidad clnica se recomienda la bsqueda activa de complicaciones, extrapulmonar. tales como cavitacin o absceso pulmonar, empiema pleural, sndrome de distrs respiratorio agudo o infeccin

7. Causas no infecciosas. Existen mltiples condiciones clnicas que pueden simular una neumona tales como la insuficiencia cardiaca descompensada, asociada a tromboembolismo carcinoma pulmonar, bronquiolitis hemorragia obliterante con neumona en organizacin, neumona postobstructiva tumor, bronquioloalveolar, alveolar, linfoma, neumona eosinoflica, sarcoidosis, dao pulmonar por drogas, neumonitis alrgica extrnseca, neumonitis actnica y neumonitis intersticial aguda. Si se sospecha que existe un fracaso de tratamiento antibitico o una sobreinfeccin, las conductas posibles, y a menudo y realizar complementarias, son ampliar la cobertura antibitica

exmenes microbiolgicos para intentar precisar la causa de la neumona mediante procedimientos invasivos. La ampliacin emprica del espectro del esquema antibitico es frecuentemente difcil por el nmero de antibiticos necesarios y por el costo de este tratamiento. Esto se debe a que en los enfermos en que fracasa un esquema antibitico, los microorganismos probables son muy numerosos y difciles de sistematizar. Por estas razones parece justificado indicar estudios invasivos, lo que permite efectuar un tratamiento ms especfico. Evaluacin radiogrfica En general, la curacin de una neumona debiera certificarse con una radiografa de trax. Los controles post-alta permiten identificar a los pacientes con secuelas o con lesiones que pudieran haber contribuido a causar la neumona a travs de una falla local de los mecanismos de defensa, tales como neoplasias, tuberculosis, bronquiectasias, etc. Estas condiciones pueden sospecharse con la historia y radiografa inicial o como consecuencia de un retardo en la velocidad de curacin radiogrfica. Cuando existe esta sospecha, deben efectuarse exmenes complementarios como broncoscopia, estudios microbiolgicos,

citolgicos, TAC, etc. Sin embargo, en pacientes de bajo riesgo de neoplasia y sin alteraciones en la radiografa de trax inicial, excepto los infiltrados atribuibles a la infeccin pulmonar, no se ha demostrado que sea costo-efectivo solicitar una radiografa de control previo al alta. El motivo principal de hacer un control radiolgico es diagnosticar un cncer pulmonar que se hubiera complicado con una neumona o la pesquisa de otra patologa infecciosa o no infecciosa (tuberculosis, BOOP, dao pulmonar por drogas, etc.). Para tomar decisiones racionales sobre este tpico especfico, e s conveniente considerar la evolucin esperable de las lesiones radiogrficas. Diferentes estudios han demostrado que la resolucin radiogrfica tiene bastante variabilidad interindividual, la que depende tanto de factores relacionados microorganismo. Por ejemplo, con el en husped como la con el sujetos jvenes, curacin

radiogrfica completa de una neumona neumoccica se logra a las 4 semanas en el 50% de los casos y llega al 90% slo a las 12 semanas de evolucin. La velocidad de curacin es ms lenta si la neumona e s bactermica, en las neumonas causadas por agentes ms agresivos (ej. bacilos gramnegativos, S. aureus, Legionella spp.), en los ancianos, as como tambin en los pacientes con alcoholismo, insuficiencia cardiaca y LCFA. En cambio, la curacin es ms rpida en las neumonas por Mycoplasma y Chlamydia spp., en los que se produce una curacin de 90% de los enfermos a las 8 semanas. Si la evolucin clnica es favorable, el primer control en la mayora de los casos slo debera hacerse al completarse el primer mes, para continuar con controles cada 4-6 semanas, segn la evolucin observada. En los pacientes con evolucin clnica favorable, no se recomienda realizar estudios complementarios slo por que los infiltrados en la radiografa de trax se demoran en mejorar.

MANEJO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD En la tabla 64-3 se muestra la frecuencia de los diferentes agentes etiolgicos de las neumonas adquiridas en la comunidad , de acuerdo a los estudios ms extensos publicados en los ltimos aos. Tabla 64 - 3 AGENTES CAUSALES DE NEUMONAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD ETIOLOGA DE NEUMONA Extrahospitalaria Intrahospitalaria s s (8 estudios) N S. pneumoniae H. influenzae Gram negativos S. aureus M. catarrhalis M. pneumoniae C. pneumoniae Legionella spp. Influenza A y B Otros virus Mixta Otros Desconocida 890 890 1.039 890 654 1.039 803 1.039 1.039 1.039 1.039 1.039 1.039 % 15,7 3,5 6,7 0,2 0,0 4,3 13,6 2,0 6,7 11,9 6,1 1,9 51,3 (35 estudios) N 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 8.922 % 21,7 4,7 3,4 1,5 1,4 6,8 6,9 5,0 6,5 9,4 8,2 3,0 45,7 N 1.333 1.333 1.333 1.333 1.148 1.333 1.148 1.333 1.333 1.333 1.333 1.333 1.333 % 21,8 5,1 7,6 7,2 3,8 2,1 6,6 7,2 2,7 4,8 5,1 7,9 41,8 UCI (14 estudios)

En los estudios diseados especficamente para buscar los agentes causales, en el 40-50% de los casos no se identifica el patgeno respiratorio, lo que pone de manifiesto las dificultades de los mtodos diagnsticos. En todos los entornos de atencin, el Streptococcus pneumoniae es el principal patgeno respiratorio aislado en la neumona comunitaria del adulto, siendo responsable de un 16% de los casos tratados en el medio ambulatorio y de alrededor del 22%

de los casos admitidos al hospital y la UCI. Se estima que un tercio de los casos son ocasionados por un conjunto de microorganismos: Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus respiratorios (influenza, parainfluenza, sincicial

respiratorio y adenovirus), S. aureus, bacilos gramnegativos entricos, Legionella spp. y anaerobios estrictos, cada uno de los cuales e s responsable, en general, de menos del 10% de los casos. La distribucin de los microorganismos vara escasamente en los tres entornos de atencin: ambulatorio, sala de cuidados generales y UCI. Entre las excepciones destaca una mayor frecuencia de infeccin por bacilos gramnegativos, S. aureus y Legionella spp. en la UCI y de Chlamydia pneumoniae en el mbito ambulatorio. Adems, es necesario tener presente que hasta en un 10% de los casos pueden coexistir dos agentes causales, lo que no debe extraar si se considera que la infeccin se produce por aspiracin de secreciones respiratorias altas colonizada con mltiples grmenes. La buena respuesta a agentes "-lactmicos que se observa en la mayora de los enfermos en los que no se llega a diagnstico etiolgico sugiere que la mayor parte de esos enfermos tienen neumonas neumoccicas o por anaerobios. En las neumonas adquiridas en la comunidad, el S. pneumoniae es el agente ms frecuente, por lo que siempre debe ser cubierto, cualesquiera sean los resultados de los exmenes microbiolgicos, ya que, como hemos visto, existen las posibilidades de agentes causales mltiples y de fallas en el procesamiento de la muestra. Esto significa que los antibiticos que cubren mal a este germen, tales como aminoglicsidos y algunas quinolonas (ciprofloxacina), nunca deben prescribirse como antibiticos nicos en neumonas extrahospitalarias. El resto de los agentes capaces de producir neumona son menos frecuentes y suelen presentarse en pacientes con factores de riesgo especiales. En los enfermos con LCFA, por ejemplo, son

relativamente

ms

frecuentes

las

neumonas

por

Haemophilus

influenzae, Moraxella catarrhalis y, en menor medida, los bacilos gramnegativos. En los enfermos con diabetes mellitus, insuficiencia heptica y renal, alcohlicos y ancianos son relativamente ms frecuentes los gramnegativos y estafilococo. Por otra parte, en las epidemias de influenza aumenta la frecuencia de las neumonas estafiloccicas. Si bien existen diferencias clnicas entre los grupos de neumonas causadas por los diferentes agentes, en la prctica las excepciones son demasiado numerosas para que estas diferencias puedan ser tiles en la toma de decisiones teraputicas individuales. En general, las neumonas por S. aureus y bacilos gramnegativos tienden a ser ms graves, con mayor compromiso hemodinmico. Sin embargo, una neumona neumoccica bactermica puede ser tan grave como aqullas, como lo demuestra su letalidad que, a pesar de tratamiento adecuado alcanza a un 30% en algunas series. Por otra parte, algunas neumonas por Klebsiella spp. y por estafilococos pueden tomar un curso subagudo, con poca gravedad clnica. Tampoco existen patrones radiogrficos especficos de un germen en particular. El aumento de volumen del lbulo afectado por una neumona ha sido considerado propio de las neumonas por Klebsiella spp. (figura 29-3). Sin embargo, se ha demostrado que este signo radiogrfico puede ocurrir en cualquier neumona grave. El infrecuente patrn de ndulos pulmonares mltiples (figura 30 - 1), secundario a una siembra hematgena, es sugerente de estafilococo, pero tambin puede verse en otros microorganismos que se diseminan por esta va. Por otra parte, la presencia de excavacin es poco frecuente en las neumonas neumoccicas y por Mycoplasma spp., por lo que s u presencia sugiere estafilococo, anaerobios y gramnegativos. Tampoco existen claras diferencias clnico-radiogrficas entre las distintas causas de neumonas ocasionadas por los denominados

microorganismos atpicos. En la neumona por Chlamydia pneumoniae suele coexistir una faringitis intensa, la que en ocasiones precede al compromiso pulmonar por dos semanas, produciendo un curso bifsico relativamente caracterstico. El patrn radiogrfico de la neumona por Mycoplasma puede ser fcilmente confundido con una bronconeumona bacteriana. El patrn intersticial es ms frecuente en las neumonas virales y las fases iniciales de la neumona por micoplasma. La presencia de crioaglutininas en las neumonas por este germen e s frecuente pero no especfica, ya que tambin pueden presentarse en neumonas virales. Las pruebas serolgicas usualmente disponibles tienen poca utilidad clnica, ya que se basan en el cambio en los ttulos de anticuerpos clase IgG, que demora 2-3 semanas en ocurrir. No obstante, en casos complejos puede ser til obtener y guardar refrigerada una muestra de suero para procesarla con la segunda muestra, si a las 2 semanas persisten los problemas diagnsticos. El examen de los anticuerpos clase IgM anti micoplasma es ms rpido, pero su utilidad es limitada, ya que el cuadro clnico es poco orientador y no se justifica el empleo de este examen en todos los enfermos. Como hemos visto antes, existe un grado significativo de superposicin entre los cuadros clnico-radiogrficos de las neumonas bacterianas que no nos permite establecer con precisin el agente causal de la infeccin pulmonar. Estudio microbiolgico El estudio microbiolgico en pacientes con neumona adquirida en la comunidad permite identificar el agente causal, su patrn de susceptibilidad a antimicrobianos, y orientar el tratamiento antibitico especfico para cada paciente. El tratamiento antimicrobiano dirigido permite reducir su espectro de accin, disminuyendo los costos, el riesgo de reacciones adversas y el desarrollo de cepas multiresistentes. Sin embargo, las limitaciones de sensibilidad y especificidad de los

exmenes microbiolgicos han determinado que no contribuyan en forma significativa al manejo inicial del paciente con neumona. Por las limitaciones descritas anteriormente, existe controversia respecto al empleo del estudio microbiolgico en los pacientes con neumonas adquiridas en la comunidad. El estudio etiolgico por ningn motivo debe retrasar el inicio del tratamiento antibitico y los cuidados generales del enfermo, ya que este retraso puede incrementar la mortalidad por neumona. De este modo, no es necesario realizar estudios microbiolgicos extensos en todos los pacientes con neumona comunitaria. Los estudios deben estar guiados por la gravedad de la neumona, los factores de riesgo epidemiolgico y la respuesta al tratamiento emprico. No se recomienda realizar exmenes microbiolgicos de rutina en los pacientes sin criterios de gravedad manejados en el medio ambulatorio, en quienes el riesgo de complicaciones y letalidad son muy bajos con tratamiento antibitico emprico. Si el paciente, en cambio, va a ser hospitalizado, es conveniente efectuar exmenes microbiolgicos bsicos (tincin de Gram, baciloscopias y cultivo de expectoracin, hemocultivos, cultivo de lquido pleural) que intentarn pesquisar el agente causal de la infeccin pulmonar y orientar el tratamiento antimicrobiano especfico. Los exmenes serolgicos para la pesquisa de microorganismos atpicos, la deteccin de antgenos en muestras respiratorias (virus respiratorios) u orina (S. pneumoniae y Legionella pneumophila) se deben solicitar especialmente en pacientes con neumona grave manejados en UCI, en caso de fracaso de tratamiento emprico y en casos seleccionados con factores de riesgo epidemiolgico especficos (ej. brote epidmico de influenza). Tratamiento antibitico con agente causal conocido

Si se conoce el agente causal de una neumona, la eleccin del tratamiento es relativamente fcil, ya que en la mayora de los casos e s posible indicar un antibitico til, de costo razonable y de toxicidad relativamente baja. En la tabla 64-4 aparecen los antibiticos de primera y segunda eleccin.

Tabla 64 - 3 TRATAMIENTO DE ELECCION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD CON AGENTE CAUSAL IDENTIFICADO.

Streptococcus pneumoniae: Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h VO, Eritromicina 500 mg cada 6 h VO o EV, Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, Cefuroxima 750 mg cada 8 h EV, Ceftriaxona 1-2 g/da EV, o Cefotaxima 1 g cada 8 h EV. Duracin del tratamiento: 7-10 das. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae: Eritromicina 500 mg cada 6 h VO o EV, Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, Tetraciclina 500 mg cada 6 h VO, Azitromicina 500 mg/da. Duracin del tratamiento: 14 das (excepto con Azitromicina que se recomiendan 5 das). Legionella spp.: Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, Levofloxacina 500 mg cada 12 h VO o 1 g/da EV, Moxifloxacina 400 mg/da VO o EV, o Gatifloxacina 400 mg/da VO, asociado a Rifampicina 600 mg cada 12 h VO. Duracin del tratamiento: 14-21 das. Haemophilus influenzae no productor de betalactamasa: Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h VO. Haemophilus influenzae productor de betalactamasa: Amoxicilina-cido Clavulnico 500/125 mg cada 8 h 875/125 mg cada 12 h VO, Cefuroxima 750 mg cada 8 h EV, Ceftriaxona 1-2 g /da EV; o Cefotaxima 1 g cada 8 h EV. Duracin del tratamiento: 10-14 das. Bacilos gram negativos entricos: Cefotaxima 1-2 g cada 8 h EV, o Ceftriaxona 1-2 g/da EV. Duracin del tratamiento: 14-21 das. Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidima 2 g cada 8 h EV o Piperacilina/Tazobactam 4,5 g cada 8 h EV, asociado a Ciprofloxacina 500-750 mg cada 12 h VO o EV. Duracin del tratamiento: 14-21 das. Staphylococcus aureus meticilina sensible: Cloxacilina 500-1.000 mg cada 6 horas VO o EV. Staphylococcus aureus meticilina resistente: Vancomicina 1 gramo cada 12 horas EV. Duracin del tratamiento: 14-21 das.

Tratamiento antibitico emprico El mtodo racional de eleccin de un esquema es considerar los factores individuales y epidemiolgicos de riesgo para adquirir determinados microorganismos, hacer una lista de los grmenes ms probables que debern ser cubiertos, y luego elegir, entre las drogas

disponibles, aquel o aquellos antibiticos que cubran con mejor probabilidad estos microorganismos. El tratamiento antibitico apropiado reduce la duracin de la sintomatologa asociada a la neumona, el riesgo de complicaciones y la mortalidad. En la mayora de los casos, no es posible identificar el agente microbiolgico que ocasiona la infeccin y por esto el tratamiento antibitico se prescribe en forma emprica. Los antecedentes epidemiolgicos, la presencia de comorbilidad y la estimacin de la gravedad son los principales factores que determinan el pronstico del paciente con neumona comunitaria y por lo tanto deben ser considerados para decidir el lugar de manejo y la eleccin del tratamiento antimicrobiano emprico. En Chile, un tercio de las cepas de S. pneumoniae muestra susceptibilidad disminuida a penicilina y en el 18% de los casos la resistencia es alta (CIM !2 g/ml); mientras que la resistencia a eritromicina flucta entre 10-15% y a cefotaxima entre 2-10%. La implicancia clnica de la resistencia a antibiticos de S. pneumoniae e s controvertida, ya que algunos estudios demostraron que la resistencia a penicilina con niveles de CIM entre 0,1 y 2 g/ml no implic un mayor riesgo de complicaciones y muerte. Sin embargo, se ha comunicado un aumento de la letalidad en pacientes con neumona neumoccica con CIM !4 g/ml para penicilina. Afortunadamente, no se han comunicado cepas con este nivel de resistencia en la poblacin adulta de nuestro pas. Varios estudios han demostrado la eficacia de los agentes "lactmicos en el tratamiento de la neumona neumoccica con CIM para penicilina inferior a 4 g/ml. La eleccin del tratamiento antimicrobiano emprico requiere un conocimiento acabado de la clnica y epidemiologa, este proceso ha sido simplificado mediante recomendaciones realizadas por paneles de expertos que han revisado en forma sistemtica la literatura mdica sobre el tema. La gua clnica nacional, actualizada el ao 2005, divide

en cuatro categoras a los pacientes, considerando su edad, gravedad, necesidad de hospitalizacin y presencia de enfermedades concomitantes. Grupo I. Pacientes menores de 65 aos, sin comorbilidad ni factores de riesgo de manejo ambulatorio. Los agentes etiolgicos ms frecuentes en esta categora son S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y los virus respiratorios. El tratamiento antibitico emprico de la neumona ambulatoria debe cubrir fundamentalmente a S. pneumoniae y H. influenzae, y ocasionalmente es necesario cubrir los denominados agentes atpicos (Mycoplasma, Chlamydia y Legionella). Se recomienda el uso de amoxicilina en dosis elevadas (3 g/da) y como alternativa, o en caso de alergia a "lactmicos, prescribir un macrlido o azlido tales como eritromicina, claritromicina o azitromicina. Los resultados esperables en pacientes de esta categora son satisfactorios en la enorme mayora (letalidad menor de 1-2%) y rara vez existe la necesidad de hospitalizar al paciente por agravacin (5% de los casos). No obstante, es necesario controlar s u evolucin cuidadosamente. El paciente debe acudir a control al finalizar el tratamiento antimicrobiano o inmediatamente en caso de evolucin desfavorable: persistencia de la fiebre por ms de tres das, aumento de la dificultad respiratoria o compromiso del estado general, aparicin de criterios de gravedad. Grupo II. Pacientes que no requieren hospitalizacin por gravedad, pero mayores de 65 aos y/o con patologa concomitante. Para estos efectos, las comorbilidades importantes a considerar son las siguientes: - Cardiopata coronaria o insuficiencia cardiaca congestiva. - Enfermedades respiratorias crnicas (EPOC, bronquiectasias). - Diabetes mellitus - Enfermedad cerebrovascular con secuela motora o demencia.

- Insuficiencia renal crnica - Enfermedad heptica crnica - Alcoholismo - Desnutricin - Neoplasias - Otra condicin que altere significativamente el estado general. Los agentes causales ms probables en este grupo son S. pneumoniae, H. influenzae y virus respiratorios, siendo menos probable la infeccin por grmenes atpicos, bacilos gramnegativos, S. aureus, Moraxella spp. y otros. En esta categora, que tiene mayor riesgo de complicaciones, se recomienda el uso de agentes "-lactmicos va oral (amoxicilina-cido clavulnico o cefuroxima). Como rgimen alternativo, o en caso de alergia a los "-lactmicos, se recomienda prescribir un macrlido o azlido tales como eritromicina, claritromicina o azitromicina. Si el cuadro clnico-epidemiolgico sugiere infeccin por microorganismos atpicos, se puede agregar un macrlido al antibitico "-lactmico. Los resultados muestran una letalidad baja de 1-3% y existe necesidad de hospitalizar posteriormente hasta un 10% de los pacientes, por lo que estos enfermos deben ser controlados muy estrechamente. Grupo III. Pacientes que deben ser hospitalizados, pero sin gravedad extrema. En Chile, la letalidad de los pacientes con neumona hospitalizados en sala de cuidados generales vara entre 3% y 20%. Los patgenos respiratorios ms relevantes en esta categora son el S. pneumoniae, H. influenzae, los grmenes atpicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella spp.), los bacilos gramnegativos entricos y los anaerobios. Se sugiere tratar con agentes " -lactmicos (cefalosporina de tercera generacin, amoxicilina-cido clavulnico) agregando un macrlido en caso de sospecha de Legionella o Mycoplasma spp. El antibitico prescrito debe ser administrado

precozmente, idealmente dentro de las primeras

ocho horas de

realizado el diagnstico, porque el retraso en el inicio de tratamiento s e ha asociado a mayor riesgo de complicaciones y muerte. La hospitalizacin no slo se indica por gravedad, sino tambin por razones socioeconmicas o culturales (ej. ruralidad extrema, analfabetismo, falta de red de apoyo, trastornos psiquitricos, alcoholismo, etc.). Por lo tanto, si un paciente del grupo I se hospitaliza por estas razones, debe emplearse el tratamiento de ese grupo. Grupo IV. Pacientes con neumona comunitaria grave hospitalizados en la Unidad de Intermedio o UCI. La definicin de gravedad extrema s e basa en los siguientes factores: Hipotensin arterial (PA< 90/60 mmHg) Taquipnea >30 resp/min PaO2/FiO2 <250 Compromiso radiogrfico bilateral o multilobar Necesidad de ventilacin mecnica Presencia de shock sptico En esta categora se concentran los pacientes de alto riesgo de complicaciones y muerte. La letalidad de la neumona comunitaria grave manejada en la UCI flucta entre 17% y 50%. Los patgenos ms importantes aislados en pacientes con NAC grave son S. pneumoniae , bacilos gramnegativos entricos, Legionella spp., S. aureus, H. influenzae, anaerobios estrictos, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y los virus respiratorios. Debido al elevado riesgo de complicaciones y muerte asociados a la NAC grave, se recomienda la administracin de tratamiento antibitico combinado (agente "lactmico asociado a macrlidos u fluoroquinolonas) va endovenosa con prontitud una vez establecido el diagnstico. En general, la duracin del tratamiento antibitico flucta entre los 10 y 14 das, dependiendo de la evolucin clnica y el agente causal de la neumona.

Criterios de estabilidad clnica La mayora de los pacientes con neumona se estabilizan clnicamente entre el segundo y tercer da en el hospital. La estabilizacin clnica se produce cuando se normalizan los signos vitales, el estado mental es normal o retorna a la condicin basal y mejora el intercambio gaseoso disminuyendo los requerimientos de oxgeno. Se ha enfatizado que la estabilidad clnica debe mantenerse por lo menos durante 24 horas. Una vez que se alcanza la estabilidad clnica y el paciente puede comer o alimentarse por una sonda nasoenteral o gastrostoma se recomienda realizar el cambio de la terapia antibitica parenteral a la va oral. Esto ocurre en la mayora de los casos entre el tercer y quinto da de tratamiento. Se han reconocido grupos de pacientes que suelen demorar ms en alcanzar la estabilidad clnica sin que esto implique una falla del tratamiento emprico inicial. En esta categora se encuentran los adultos mayores, los pacientes con neumona grave, insuficiencia cardiaca descompensada o enfermedad pulmonar obstructiva crnica avanzada. La bacteremia no parece ser un factor determinante para decidir prolongar el tratamiento antibitico endovenoso si se cumplen los criterios de estabilidad clnica. La aplicacin correcta de los criterios de estabilidad clnica para realizar el cambio a la va oral permite disminuir la duracin de la hospitalizacin sin aumentar los riesgos para el enfermo. Se recomienda que una vez cumplidos los criterios de estabilidad clnica y cambio a la va oral se pueda indicar el alta hospitalaria durante el mismo da o a ms tardar al da siguiente. Los pacientes que son dados de alta con uno o dos signos vitales inestables tienen mayor riesgo de rehospitalizacin o muerte en el seguimiento a los 30 das. Por lo anterior, se recomienda asegurar que el paciente cumpla los criterios de estabilidad clnica y cambio a la va oral previo a decidir el egreso hospitalario.

Los antimicrobianos disponibles en nuestro medio que han sido evaluados en el cambio a la va oral son amoxicilina-cido clavulnico, cefuroxima, claritromicina y levofloxacina. MANEJO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL La neumona intrahospitalaria (NAH) es la segunda infeccin nosocomial en frecuencia y la ms frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Para estos efectos se considera que una neumona ha sido adquirida en el hospital o nosocomial cuando ella s e hace evidente 48 a 72 horas o ms despus del ingreso, ya que si s e presenta antes de este plazo, se presume que estaba desarrollndose previamente a la hospitalizacin del paciente. La neumona adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos en el paciente conectado a ventilador mecnico es una subclase de neumona nosocomial (NAV) que s e asocia a elevada morbimortalidad, prolonga la estada en el hospital e incrementa significativamente los costos de la atencin. Las neumonas adquiridas en centros geritricos o de enfermos crnicos son en gran medida similares a las NAH. El problema de los enfermos con alteraciones inmunitarias graves se trata por separado. Las neumonas se producen por la deficiencia de los mecanismos defensivos para eliminar los microorganismos que llegan al territorio alveolar, generalmente por aspiracin de secreciones de las vas areas altas colonizadas por agentes patgenos. La colonizacin por flora normal (Streptococcus spp., Staphylococcus spp. y Haemophilus spp.) o patgenos adquiridos en el hospital (bacilos gram negativos entricos o S. aureus resistente a la meticilina) precede al desarrollo de la neumona. En los pacientes hospitalizados, especialmente en los ms graves, existen mltiples condiciones que favorecen la colonizacin por patgenos, su llegada al pulmn, as como alteraciones de sus mecanismos defensivos que entorpecen la

eliminacin de los microorganismos que alcanzan el territorio alveolar (Tabla 64 - 5). TABLA 64 5 CONDICIONES ASOCIADAS A NEUMONIAS NOSOCOMIALES Favorecen aspiracin Alteracin de conciencia Trastornos de deglucin Anestesia - Sedantes Terapia inhalatoria Intubacin Traqueostoma Ventilacin mecnica Antibiticos Anticidos

Instrumentacin respiratoria

Alteracin de la flora Bloqueadores H2

y de la bomba de protones Heridas de la piel Quemaduras Cncer Neutropenia Desnutricin Corticoides Antineoplsicos Diabetes mellitus Edad avanzada Enfermedades crnicas Ciruga abdominal alta Ciruga torcica Heridas Quemaduras Vas venosas Intubacin Sonda nasogstrica

Alteracin mecanismos defensa generales

Alteracin de la tos y mecanismos defensivos locales

Mecanismos secundarios son la inhalacin de aerosoles (infecciones por virus respiratorios, Legionella spp. o M. tuberculosis), la siembra hematgena de catteres intravasculares infectados, la translocacin

bacteriana Las

del

tracto

gastrointestinal enumeradas

y la

diseminacin que

desde los

estructuras contiguas. condiciones determinan microorganismos que causan NAH sean diferentes de los causales de infeccin extra-hospitalaria y que su gravedad sea mucho mayor. Como consecuencia de los trastornos relacionados a la enfermedad de base o de su tratamiento, cerca de un 60% de los pacientes tienen colonizacin de sus vas areas superiores, negativas y estafilococo. especialmente principalmente por bacterias gram de estos son microorganismos, resistentes a los Muchos

en el medio hospitalario,

antimicrobianos, lo que dificulta aun ms su tratamiento. Por todas estas razones las NAH tienen muy mal pronstico, con letalidades que fluctan entre 30 y 50%. Microorganismos causales Debido a que la colonizacin se produce generalmente en el hospital, los microorganismos causales son variables en distintas reas geogrficas, e incluso en diferentes instituciones y servicios. Los patgenos respiratorios involucrados varan segn las caractersticas de la poblacin examinada, la enfermedad de base, el tiempo de exposicin al riesgo (UCI-VM) y el lugar de ingreso (tipo de hospital, UCI mdica, quirrgica o coronaria). Debido a los mecanismos descritos anteriormente, ellas tienden a ser polimicrobianas. Los agentes ms frecuentes en las neumonas nosocomiales son los bacilos gramnegativos, entre los cuales sobresalen Klebsiella pneumoniae, por su gran frecuencia, as como algunos grmenes resistentes a la mayora de los antibiticos, tales como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter calcoaceticus. Cualquiera otra bacteria gram negativa puede causar NAH. El Staphylococcus aureus es un microorganismo que tambin s e observa con alta frecuencia, destacando su mayor incidencia en

diabticos, en pacientes politraumatizados o con va area artificial, o con vas venosas, as como su transmisin por personal portador. A diferencia de la infeccin estafiloccica adquirida en la comunidad suele ser resistente a meticilina. Aunque su identificacin es difcil, los grmenes anaerobios, aisladamente o en conjunto con aerobios, son tambin importantes agentes causales de las neumonas presentan especialmente en nosocomiales, con mayor las que s e riesgo de aquellos

broncoaspiracin, por enfermedades del SNC, trastornos de deglucin o uso de drogas depresoras de SNC, incluida la anestesia general. Otros microorganismos como S. pneumoniae, H. influenzae, hongos, Legionella y virus son menos frecuentes. Diagnstico de NAH El diagnstico de la NAH se sustenta en las manifestaciones clnicas y los hallazgos radiogrficos, y se confirma mediante exmenes microbiolgicos. Las manifestaciones clnicas determinadas por la enfermedad de base, as como el empleo de frmacos que bloquean la respuesta inflamatoria sistmica, como los corticoides, antiinflamatorios y antineoplsicos, pueden enmascarar la neumona, ocasionando retraso en su diagnstico y tratamiento. En estos enfermos, adems, son ms frecuentes las embolias pulmonares, el edema pulmonar cardiognico y no cardiognico y la toxicidad pulmonar por drogas, condiciones que dificultan el diagnstico diferencial. Por las razones anteriores, es importante tener un alto grado de sospecha, para hacer un diagnstico precoz e iniciar oportunamente el tratamiento. Las condiciones que se asocian con mayor frecuencia a NAH se muestran en la Tabla 64 - 5. Las manifestaciones clnico-radiogrficas son inespecficas, por lo que no permiten efectuar un diagnstico etiolgico. No obstante, la presencia de excavacin debe hacer plantear con mayor probabilidad

algunos agentes, como S. aureus, ciertos gram negativos, anaerobios y hongos. Estudio microbiolgico Los exmenes microbiolgicos permiten confirmar el diagnstico, identificar los patgenos involucrados y su patrn de resistencia a los antibiticos, e iniciar un tratamiento antimicrobiano dirigido contra los microorganismos aislados. El estudio microbiolgico ayuda a diferenciar la colonizacin de la infeccin, y su rendimiento depende del procedimiento escogido para obtener material representativo del tracto respiratorio inferior. Los cultivos de esputo, sangre, lquido pleural y muestras respiratorias obtenidas con cepillo protegido (CP) o lavado broncoalveolar (LBA) han permitido identificar los patgenos involucrados en la infeccin pulmonar. Sin embargo, el uso previo de antibiticos reduce la sensibilidad de estos mtodos dependiendo del tiempo de administracin antimicrobianos. El estudio microbiolgico de expectoracin es difcil de interpretar, ya que por la enfermedad de base suele haber colonizacin de las vas areas superiores por patgenos. No obstante, debido a que e s frecuente que las neumonas sean causadas por los mismos microorganismos que colonizan las vas areas altas, a falta de otras muestras, el examen de expectoracin o aspirado traqueal cuantitativo suelen ser usados como gua de tratamiento. Sin embargo, debe tenerse presente que son frecuentes las discrepancias entre los microorganismos cultivados en la expectoracin o aspirado traqueal y el agente causal de la neumona determinado por hemocultivos o por muestras no contaminadas. Por este motivo, si no se identifica el agente causal por un mtodo confiable, es preferible cubrir empricamente los grmenes ms probables, incluyendo obviamente a los cultivados en las muestras respiratorias. y su patrn de susceptibilidad a los

Siempre deben obtenerse hemocultivos y cultivos de lquido pleural en los que tengan derrame puncionable. Es recomendable obtener baciloscopias de expectoracin en los enfermos con neumonas nosocomiales, aun cuando stas podran omitirse si la evolucin radiogrfica demuestra que la aparicin de las lesiones fue brusca. En estos pacientes se suelen emplear mtodos ms agresivos para obtener muestras que permitan establecer el diagnstico tcnicas en etiolgico, variables en cada institucin. Las principales

invasivas empleadas actualmente para la toma de muestras

pacientes hospitalizados que se sospecha NAH son el cepillo protegido (CP) y el lavado broncoalveolar (LBA). El objetivo de las tcnicas invasivas es tomar una muestra representativa de la secrecin bronquial que se origina en el parnquima pulmonar infectado y que no s e encuentre contaminada por flora que coloniza el tracto respiratorio superior. Aunque en casos individuales su aporte puede ser decisivo, s u real utilidad en el conjunto de pacientes no est bien determinada. Por todas las consideraciones anteriores, el ideal es que el manejo diagnstico de estos enfermos sea multidisciplinario, participando el mdico tratante, los microbilogos, infectlogos y los especialistas en enfermedades respiratorias. Tratamiento El tratamiento antimicrobiano prescrito en la NAH suele ser emprico, basndose en los antecedentes clnicos, factores de riesgo para patgenos especficos, gravedad, uso previo de antibiticos, tiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y el diagnstico, y la prevalencia de patgenos respiratorios y su patrn de resistencia en la UCI y el hospital. Cuando se cuenta con un microorganismo identificado por un mtodo confiable, se debe efectuar la terapia especfica, aunque debe

considerarse que hasta en un 50% de los casos puede haber infeccin polimicrobiana. Los tratamientos empricos deben cubrir los grmenes ms probables. Esto puede lograrse con diferentes combinaciones de antibiticos que deben elegirse de acuerdo a la enfermedad de base, s u potencial toxicidad, la sensibilidad prevista de acuerdo a resultados locales y disponibilidad de recursos econmicos. Usualmente, el problema ms difcil es cubrir los bacilos gramnegativos multiresistentes, para lo cual se utiliza con frecuencia cefalosporinas de 3ra generacin, aminoglicsidos, agentes "lactmicos con inhibidor de betalactamasa (ampicilina / sulbactam, ticarcilina / cido clavulnico, piperacilina/tazobactam), fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina), imipenem cilastatina o meropenem. Los gram positivos son cubiertos con cloxacilina, cefalosporinas de 1ra, 2da y 3ra generacin (estas ltimas menos potentes), clindamicina, vancomicina, linezolid. Los anaerobios suelen ser tratados con clindamicina, metronidazol o cloranfenicol. Prevencin Es de gran importancia, especialmente considerando el elevado riesgo de complicaciones y letalidad asociado a la NAH. Las acciones ms importantes son: Educar y entrenar al personal en las tcnicas de lavado de manos, uso de guantes y bata, y respeto de las medidas de aislamiento; Prescripcin racional de los antibiticos y evitar el empleo innecesario de antibiticos profilcticos; Desinfectar los nebulizadores entre los tratamientos realizados al mismo paciente y esterilizacin de los mismos cuando son empleados por diferentes pacientes;

Evitar uso de anticidos, inhibidores H2 o de la bomba de protones en pacientes en ventilacin mecnica; Promover el uso de agentes no alcalinizantes (sucralfato) proteccin gstrica. Promover el uso racional de los medicamentos que deprimen el estado de alerta; Prevencin de la aspiracin de vmitos y secreciones en pacientes con anestesia o compromiso de conciencia; Prevencin de la aspiracin de lquido condensado de los tubos de los respiradores; Prevencin de atelectasias con cambio de posicin frecuente y kinesiterapia respiratoria. MANEJO DE LA NEUMONIA EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS A diferencia de las neumonas observadas en pacientes con inmunidad normal o poco alterada, en estos pacientes la lista de posibles agentes causales es muy numerosa. En la Tabla 64 - 6 s e puede observar que aparecen microorganismos incapaces de causar infeccin a individuos con inmunidad normal, por lo que se les denomina oportunistas. para

Tabla 64 - 6 ETIOLOGIA DE LAS NEUMONIAS EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS

Bacterias - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae - Bacilos gram negativos - Staphylococcus aureus - Legionella spp. - Nocardia asteroides

Micobacterias - Mycobacterium tuberculosis - Mycobacterium avium - intracellulare Virus - Citomegalovirus - Herpes simple - Adenovirus - Varicela - zoster Hongos - Aspergillus spp. - Cryptococcus spp. - Candida spp. - Mucor - Histoplasma spp. - Pneumocystis jiroveci La complejidad del sistema inmune determina que existan

mltiples tipos de alteraciones en su funcionamiento, que predisponen a adquirir diferentes tipos de microorganismos segn cual sea el mecanismo de alteracin de la respuesta inmune. En la Tabla 64 - 7 s e muestran algunos trastornos inmunitarios y los grmenes asociados con mayor frecuencia a cada condicin. Tabla 64 - 7 MICROORGANISMOS PROBABLES SEGUN TRASTORNO INMUNITARIO Mecanismo Disminucin de aureus granulocitos gramnegativos Enfermedad o condicin - Leucemias - Ciclofosfamida y otras drogas Disminucin de jiroveci Monocitos - macr- Enf. Hodgkin - SIDA Microorganismo o Staphylococcus Bacilos

- Aspergillus spp. - Candida spp. Pneumocystis

- Micobacterias

fagos linfocitos T spp. Cryptococcus spp.

- Insuficiencia renal - Corticoides - Ciclosporina

Nocardia

- Candida spp. - Virus herpes-CMV

Dficit de anticuerpos gramnegativos

- Mieloma mltiple - Leucemia linftica aguda y crnica - Corticoides - Antineoplsicos

- S. pneumoniae - Haemophilus spp. - P. aeruginosa Bacilos

Debe

tenerse

presente,

sin

embargo,

que

con

frecuencia

los

mecanismos se combinan. Es as como enfermedades que afectaban inicialmente slo a la inmunidad celular, un linfoma por ejemplo, s e combinan con mecanismos que alteran la inmunidad humoral y granulocitos, como consecuencia de la quimioterapia. El manejo de las neumonas en pacientes con inmunodepresin grave es extremadamente complejo, ya que por una parte en este tipo de enfermos los microorganismos capaces de producir infeccin pulmonar son muy numerosos, y por otra el diagnstico diferencial debe efectuarse con muchas condiciones capaces de simular una neumona (Tabla 64 - 8).

Tabla 64 - 8 CAUSAS DE INFILTRADOS PULMONARES EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS Infecciosas Toxicidad por drogas antineoplsicas Neumonitis actnica Compromiso neoplsico Hemorragia pulmonar Tromboembolismo pulmonar Atelectasias Derrame pleural Edema pulmonar Sndrome de distrs respiratorio agudo Enfermedad injerto contra husped Neumonitis inespecfica Neumona en organizacin criptognica Bronquiolitis obliterante Dada la enorme cantidad de agentes probables, es muy difcil elegir una terapia emprica racional. Por ello, el uso de exmenes invasivos parece ms justificado en estos enfermos. Por ejemplo, el lavado broncoalveolar se emplea casi de rutina en los enfermos con SIDA, con excelentes resultados en el diagnstico de neumona por P. jiroveci. En otros tipos de pacientes con alteraciones graves de la inmunidad se ha planteado el uso de la biopsia pulmonar como mtodo de diagnstico etiolgico de los infiltrados pulmonares. Su real utilidad, sin embargo, es dudosa, ya que los estudios prospectivos han demostrado que sus resultados no suelen modificar la terapia emprica y que el pronstico puede empeorar comparado con esta ltima. El manejo eficiente de estos enfermos requiere del concurso de un equipo afiatado formado por neumlogo, infectlogo, microbilogo, patlogo, cirujano de trax, junto al mdico tratante, que puede ser un hematlogo, onclogo, etctera. La responsabilidad del mdico general es detectar que un paciente tiene alguna de las condiciones que pueden comprometer gravemente el sistema inmune y obtener ayuda

especializada para manejar al enfermo o, en el caso que requiera manejar el problema, consultar en textos dedicados especficamente a este tema.