GUIA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

PEDIATRIA

S.B.O. En Menores de 2 Aos

Copiap, Septiembre de 2011.

Departamento Planificacin y Gestin de la Red Asistencial

En la elaboracin de la presente gua de Referencia y Contrareferencia de la Red participaron:

Dr. Ricardo Varas F, Hospital San Jos del Carmen, Copiap

Dr. Juan Carlos Ziga. Hospital de Vallenar Dra. Daniela Paz Rivera. Direccin de Salud Municipal de Copiap. Dra. Loreto Brevis O. Hospital Jernimo Mndez Arancibia, Chaaral. Dr. Luis Felipe H. Departamento Salud Municipal de Copiap. Sr. Carlos Bez S. Direccin de Servicio de Salud Atacama.

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1. DEFINICION DE LA PATOLOGIA: El Sndrome Bronquial Obstructivo Recidivante del Lactante SBOR se define como la ocurrencia de 3 o ms episodios de obstruccin bronquial durante los dos primeros aos de la vida. 2. GENERALIDADES:
SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE DEL LACTANTE (SBOR)

Generalidades Los cuadros obstructivos del lactante son la causa ms frecuente de consulta, tanto a nivel primario como en los Servicios de Urgencia y son tambin causa frecuente de hospitalizacin en los Servicios de Pediatra del pas, hecho que es ms acentuado en los meses ms fros de cada ao. Adems de una alta incidencia de cuadros agudos, el sindrome bronquial obstructivo (SBO) del lactante puede presentarse en forma recurrente o recidivante, constituyendo una patologa crnica que origina gran demanda asistencial y complicaciones o secuelas a largo plazo. El setenta por ciento de las consultas, en menores de dos aos, son por causa respiratoria y entre 5% y 32% del total de las consultas, en menores de dos aos, segn la metodologa usada, la poca del ao y otros factores, corresponden a SBO.

Epidemiologa: Antecedentes nacionales y locales Dentro de las IRA bajas, las ms importantes son el SBO, que da cuenta del 23-25% del total, constituyendo la principal causa especfica de morbilidad peditrica en Chile, y la neumona, cuyo promedio anual es 2,1%. Estos valores promedio presentan una gran variabilidad estacional relacionada con factores de riesgo, como son las infecciones virales, el fro y la contaminacin atmosfrica.

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Objetivos de la Gua de Referencia y Contra referencia: Objetivo General Fortalecer el Trabajo en Red a travs de la Coordinacin entre los distintos Componentes de la Red en la Atencin Ambulatoria Electiva de la tercera Regin de Atacama, estableciendo Reglas y Protocolos de Referencia y Contrarreferencia, para mejorar la pertinencia de las derivaciones. Objetivos Especficos Elaborar Protocolos de Referencia y Contra referencia en la patologa Sndrome Bronquial Obstructivo, para la Red Asistencial de Atacama. 3. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD:

Leve:
Menos de 1 episodio mensual. Sntomas de intensidad leve o moderada Sin alteracin de la calidad de vida del nio. Radiografa de trax normal.

Este

grupo

incluye

el

90%

de

los

nios

con

SBOR

Moderado:
Episodios ms de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o ms. Exacerbaciones de mayor intensidad, que eventualmente pueden requerir hospitalizacin. Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con el llanto, risa, esfuerzo.

Es el grupo que origina la mayora de las consultas, lo que corresponde al 10% de los SBOR

Severo
Sibilancias permanentes. Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos con el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimentarse, vmitos. Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia, antecedente de hospitalizaciones. Cambios en la conformacin del torax, Hiperinsuflacin torcica

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Son loss pacientes que se atienden en un nivel ms complejo, con el especialista, y constituyen el 1% de los SBOR

4. CAUSAS DE LA ENFERMEDAD: El SBO plantea problemas en la determinacin del diagnstico etiolgico debido a la similitud de la formas de presentacin, y a la gran variedad de causas que pueden producirlo (alrededor de 20 causas, siendo 6 a 8 las ms frecuentes). Las infecciones virales son el factor gatillante ms comun de los episodios obstructivos, sin embargo varios otros factores son tambin responsables de la gran frecuencia de estos cuadros. Dentro de estos factores se cuentan la contaminacin intradomiciliaria, en especial es necesario mencionar la importancia que tiene el tabaquismo familiar y el uso de tipos de calefaccin con combustin impura como son el la combustin en base a lea o a carbn, y las estufas de parafina. Se identifican tres grupos principales de cuadros obstructivos en lactantes que pueden resultar en un SBOR : Sibilancias transitorias asociado a virus. Se destaca el primer episodio como cuadro clnico de bronquiolitis, posterior a ste pueden existir episodios recurrentes de sibilancias desencadenados por sucesivas infecciones respiratorias virales (rinovirus, parainfluenza) Asma del lactante, en donde destacan los antecedentes de atopia familiar y personal. El cuadro inicial es indistinguible del anterior, por lo que la evolucin ser fundamental en el diagnstico definitivo. Obstruccin bronquial secundaria: SBO secundario: corresponde a causas precisas, a veces asociadas a enfermedades no respiratorias .Este grupo es poco frecuente (menos de 10% del total) y se debe a causas tales como fibrosis qustica, displasia broncopulmonar, cardiopata congnita, etc. 5-10%

5. SIGNOS Y SNTOMAS:

Caractersticas clnicas:
Los cuadros obstructivos en el lactante se manifiestan por sntomas y signos clnicos caracterizados por tos, sibilancias, espiracin prolongada, aumento de dimetro anteroposterior del trax, retraccin costal, hipersonoridad a la percusin. A menudo se asocia a hipersecrecin bronquial. Los hallazgos al examen fsico son inespecficos y no nos orientan hacia una etiologa determinada.

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6. DIAGNOSTICO Cuadro clnico de 3 o ms episodios de obstruccin bronquial durante los dos primeros aos de vida. La gran mayora se comporta como un asmtico, pero menos de la mitad de ellos sern asmticos en la edad escolar.

a. CLINICA
Tos, aumento del dimetro AP del trax, hipersonoridad, espiracin prolongada y sibilancias. Signos de dificultad respiratoria: quejido, polipnea, retraccin costal, taquicardia. Casos ms severos: dificultad para alimentarse, cianosis y en < de 3 meses apnea.

b. EXAMENES.
Al momento de la derivacin solicitar Radiografa de trax: Resto de exmenes segn sospecha clnica de SBO secundario.

7.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Frecuente Infecciones virales (SAIV) Episodios recidivantes secundario a secuela de IRA viral Asma bronquial SBO secundario

Poco frecuente Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar Cardiopatas congnitas Cuerpo extrao en va area

Raro Inmunodeficiencias Disquinesia ciliar Bronquiolitis obliterante Bronquiectasias Sndromes aspirativos Malformaciones plmonares

8. TRATAMIENTO:

1. Manejo Medioambiental y apoyo familiar, anexo. 2. Tratamiento Farmacolgico: a. Broncodilatador en las crisis obstructivas (salbutamol en dosis similares a los descritos). Uso slo durante los das en que el paciente se mantenga sintomtico. b. Uso de corticoides inhalatorios el uso de estos medicamentos esta indicado si el paciente presenta episodios de obstruccin bronquial

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recurrente, a pesar de haberse evaluado y corregido los factores ambientales (tabaquismo, exposicin frecuente a infecciones virales), con un uso regular de agonistas B2, y a pesar de esto persistencia de signologa obstructiva.. c. Otros medicamentos: el uso de mucolticos no est indicado, como tampoco el de descongestionantes como tratamiento de episodios obstructivos. En relacin al uso de antibiticos, stos slo se indican en casos de neumona agregada, compromiso tico o sinusal, y en casos especficos de rinobronquitis purulenta de duracin mayor a una semana. Es importante recalcar que el uso rutinario de antibiticos en los episodios obstructivos recurrentes del lactante no tiene una base racional. d. En trminos generales no se aconseja el uso de antihistamnico como tampoco de antitusivos. 3Kinesioterapia Respiratoria: tiene su mayor indicacin en los episodios obstructivos recurrentes, en los que la hipersecrecin bronquial es un factor muy importante. Su indicacin es ms frecuente en los lactantes menores y en los pacientes con factores agregados que les condicione dificultad en la movilizacin de secreciones (trastornos neuromusculares, hipotona, etc)

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9. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: Criterios de Referencia:

Criterios derivacin a Especialista SBO-R

Pcte. con clnica prolongada

Medico APS

evaluacin

SBOR

Sospecha de SBO secundario

SBO secundario

Ingreso programa Crnico Respiratorio

Ingreso programa Crnico Respiratorio

Ingreso programa Crnico Respiratorio

Control segn protocolo de programa crnico respiratorio

Contina o empeora clinica?

Derivacin a Atencin Secundaria

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10. PARAMETROS DE CONTROL EN APS

Sospecha de SBO Secundario:

Antecedente de Prematurez, Cardiopata, Genopata Cuadro Clnico desde que naci Compromiso pondoestatural Sntomas en relacin a la alimentacin Historia de sndrome de penetracin Infecciones a repeticiones Examen pulmonar asimtrico Presencia de Estridor Obstruccin Bronquial que empeora con 2 Obstruccin Bronquial fija y prolongada que no mejora con 2 Sntomas de cronicidad (hipocratismo digital, deformidad torxica)

SBO Secundario:
Fibrosis Qustica Secuelas Neumona Viral Grave Displasia Broncopulmonar Malformaciones Pulmonares Cuerpo extrao va area Incoordinacin de la deglucin en nios con dao cerebral Estenosis post Intubacin Algunas Inmunodeficiencias Disquinesia Ciliar

SBO-R moderado:

- Refractario:
Mala Evolucin clnica Mala Evolucin Radiolgica Mala Respuesta o Empeoramiento con 2 x 1 semana Mala Respuesta con Corticoide inhalatorio a dosis mxima x2-3meses

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Con Patologa respiratoria importante agregada: > Neumona extensa > Derrame pleural > Neumotrax > Neumona repeticin > Atelectasia > Bulas Estudio Bsico APS: Rx torax AP-L Hemograma +VHS Test Graham+ PSD Derivar a especialista, si se dispone, iniciar: Bromuro Ipratropio Fluticasona/Salmeterol

11. INDICACIONES DE CONTRAREFERENCIA: CRITERIOS DE ALTA Y CONTRAREFERENCIA: Segn la severidad al momento de ingresar. 1.- SBOR severo: al ao sin crisis obstructiva 2.- SBOR moderado: a los 6 meses asintomticos. 12. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRARRFERENCIA (niveles de responsabilidad, actores, instrumentos , coordinaciones, redes de referencia): 1. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (niveles de responsabilidad, actores, instrumentos , coordinaciones, redes de referencia): Responsabilidades del establecimiento de origen: Supervisar el cumplimiento de esta gua de derivacin para asegurar una adecuada pertinencia y oportunidad de la derivacin. Controlar la adecuada completitud del instrumento de Solicitud de interconsulta (SIC) Realizar ingreso de SIC en los sistemas digitales vigentes. Coordinar y solicitar la referencia, la cual debe quedar registrada en el establecimiento de origen.

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Coordinar la contrareferencia de los pacientes en conjunto con el establecimiento de destino. Identificar nodos crticos que afecten el cumplimiento de estas orientaciones e informar a referente del Servicio de Salud Atacama.

Responsabilidades del establecimiento de destino: Supervisar el cumplimiento de esta gua de derivacin. Asignar horas mdicas respetando criterios de prioridad clnica y equidad. Informar la cita del paciente al establecimiento de origen. Informar a establecimiento de origen respecto de SIC rechazadas por no pertinencia clnica y por criterios administrativos Una vez atendido el paciente, consignar en el instrumento de confirmacin diagnstico, la contrareferencia con el diagnstico, indicaciones, tratamiento y recomendaciones correspondientes. Consignar antecedentes de contrareferencia y rechazo en sistemas digitales vigentes. Identificar nodos crticos para que afecten el cumplimiento de estas orientaciones e informar a referente del Servicio de Salud Atacama.

Mecanismos de supervisin: 1. Establecer un equipo de profesionales responsable de monitorear y supervisar los procesos de referencia y contrareferencia, con especial nfasis en la calidad de la informacin y el acatamiento a las normas y procedimientos: Jefes de establecimientos, Encargados de admisin y Mdicos de atencin primaria y de atencin secundaria.

2. Designar a un responsable en cada establecimiento de la red, cuyas tareas principales sern: Revisar la calidad de la informacin suministrada en los instrumentos (hoja de referencia-contrareferencia, hoja de registro diario, semanal y mensual de referencias y contrareferencias). Detectar y corregir fallas o deficiencias. Reunirse con el profesional que complet el instrumento y corregirlo junto a l (capacitacin en el lugar de trabajo). Revisin del cumplimiento de normas y procedimientos. Hacer un seguimiento con los insumos obtenidos de los puntos anteriores, observar la tendencia o evolucin del proceso en cuanto a cumplimiento de normas y calidad de la informacin.

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Elaborar un informe mensual de cumplimiento.

Mecanismos de evaluacin:

1. Reuniones trimestrales del equipo de profesionales responsable de monitorear y supervisar los procesos de referencia y contrareferencia, con el fin de analizar los procedimientos y mejorar la calidad del proceso. En ellas se sugiere contemplar los siguientes puntos: Analizar pertinencia de la referencia y la contrareferencia. Conocer opinin de los usuarios. Identificar a los profesionales que cumplen y que no cumplen con el correcto llenado de los instrumentos. Actualizar criterios para referencias y contrareferencias.

13. INDICADORES DE MONITOREO DE USO Y CUMPLIMIENTO DE GUIA

a) Indicador de monitoreo: Nmero de interconsultas nuevas de SBO rechazadas por mdico contralor de nivel secundario/nmero total de interconsultas nuevas de SBO derivadas a nivel secundario x 100.

b) Indicador de proceso:

Porcentaje de Box mdicos que cuentan con el protocolo de referencia y contrarreferencia de SBO, por establecimiento APS.

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Referencias Bibliogrficas:

Sociedad Chilena de Peditrica (sitio web).Normas de manejo y tratamiento de SBO . Guas de referencia y contrareferencia para la patologa prevalente en Ciruga infantil. Ao 2010.

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GUIA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ESPECIALIDAD PEDIATRIA PATOLOGIA: SBOR EN MENORES DE 2 AOS

Elaborado por:

Dr. Ricardo Varas F

Dr. Juan Carlos Ziga

Dra. Daniela Paz Rivera

Dra. Loreto Brevis O

Dr. Luis Felipe H

Sr. Carlos Bez S.

Revisado por: Mat. Claudio Lpez Labarca

Aprobado por: Dra. Cynthia Neumann Molina. Directora Servicio Salud Atacama.

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