UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM CURSO DE ENFERMAGEM

SEGURANA DO PACIENTE
Enf. Esp. Flvia Danyelle Oliveira Nunes

SO LUS 2013

 POSSVEL CAUSAR ALGUM DANO AO

PACIENTE

DURANTE

OS

CUIDADOS

DE

SADE QUE PROPORCIONAMOS?

O QUE SEGURANA DO PACIENTE?

O QUE SEGURANA DO PACIENTE?

a reduo, a um mnimo aceitvel, do risco de dano desnecessrio associado ao cuidado de sade.

Dano deteriorao da estrutura ou funo do corpo e/ou qualquer

efeito deletrio dele resultante, podendo ser fsico, psicolgico ou

social;

Mnimo aceitvel refere-se ao que vivel diante dos

conhecimentos atuais, dos recursos disponveis e do contexto em que a assistncia foi realizada, frente ao risco de no tratamento ou outro tratamento.
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009)

CULTURA DE SEGURANA DO PACIENTE

o produto de valores, atitudes, competncias e padres de comportamento individuais e de grupo, os quais determinam o compromisso, o estilo e a proficincia da gesto de uma organizao saudvel e segura.

(TRAVASSOS apud HEALTH SAFETY COMISSION, 2013)

TERMOS RELACIONADOS SEGURANA DO PACIENTE

Erros so falhas em realizar uma ao planejada como pretendido

ou a aplicao de um plano incorreto. So no intencionais;

Incidente de segurana do paciente um evento ou circunstncia

que poderia ter resultado, ou resultou em dano desnecessrio ao paciente.

(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009)

TERMOS RELACIONADOS SEGURANA DO PACIENTE

INCIDENTE

Near miss

Incidente sem dano

Incidente com dano

Incidente que no atingiu o paciente

Incidente que atingiu o paciente, mas no causou dano

Incidente que resulta em dano ao paciente (EA)

(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009)

TERMOS RELACIONADOS SEGURANA DO PACIENTE

Eventos adversos - Os eventos adversos so complicaes ou leses

no intencionais decorrentes do cuidado prestado ao paciente, que podem ocasionar danos ou incapacidade, seja ela temporria ou permanente e ou prolongamento do tempo de internao e at mesmo a morte do indivduo, no tendo correlao com a doena que determinou a internao.

(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009 ; MENDES et al, 2005; GALLOTTI, 2004)

TEORIA DO QUEIJO SUO

(TRAVASSOS, 2013)

IMPACTO DOS EAs

Incidncia mundial elevada:

EUA, Austrlia, RU, Nova Zelndia, Canad, Holanda e Sucia 2,9 a

16,6% de pctes vtimas de Eas (50% evitveis). 4,9 a 13,6% levaram bito; Brasil:

Servio de emergncia de um HU 50% dos pctes em alta hospitalar

e 70% dos que evoluram bito sofreram pelo menos um EA;

RJ 7,6% de pctes vtimas de Eas (66,7% evitveis).

(ZAMBON; GALLOTTI, 2011; GOUVA; TRAVASSOS, 2010; PEDREIRA, 2009)

EVENTOS ADVERSOS (Eas)

Indicam falhas na segurana do paciente; Refletem o distanciamento entre o cuidado ideal e o cuidado real; Sua ocorrncia envolve:

SER HUMANO

PROCESSOS TCNICOS E ORGANIZACIONAIS

Notificao ponto importante na deteco e direo para

estratgias de preveno e/ou reduo dos Eas.

MOVIMENTO PARA A SEGURANA DO PACIENTE

1999 Publicao do relatrio To Err is Human: building a safer

health system pelo Instituto de Medicina dos Estados Unidos;

2004 Criao da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente pela

OMS;

2005 Lanamento do 1 Desafio Global de Segurana do Paciente

(Cuidado limpo cuidado seguro/ Clean care is safe care);

2001 Criao da Rede Sentinela; 2013 (1 de abril) Criao do Programa Nacional de Segurana do

Paciente pelo MS (monitoramento e preveno de danos na assistncia sade).

SOLUES DE SEGURANA DO PACIENTE

HIGIENE DAS MOS PARA EVITAR INFECES LIGADAS ASSISTNCIA DE SADE

HIGIENE DAS MOS PARA EVITAR INFECES LIGADAS ASSISTNCIA DE SADE

Fonte: spaziodapele.blogspot.com.br

Incentive pacientes e familiares a participarem do processo.

IDENTIFICAO DE PACIENTES

sua responsabilidade comparar o nome do paciente certo com o cuidado certo a dispensar, antes de dispensar o cuidado;

Use no mnimo 2 dados de identificao (nome e data de nascimento), antes de dispensar o cuidado. No use o nmero do quarto ou do leito para identificar o

paciente;

importante verificar a pulseira de identificao do paciente;

IDENTIFICAO DE PACIENTES

Consulte as normas usadas pela sua instituio para a identificao de pacientes que tm o mesmo nome;

Incentive pacientes/familiares a participarem da identificao;

Coloque etiquetas nos frascos de exames na presena do paciente;

Questione resultados de exames se no coincidirem com o histrico clnico do paciente.

http://patientsafetycourse.org

COMUNICAO DURANTE A PASSAGEM DE PLANTO E A TRANSFERNCIA DO PACIENTE

Tempo

suficiente

para

comunicar

as

informaes;

Comunique: o estado de sade do paciente, medicamentos, tratamento, resultados de exames, os recomendaes sobre

cuidados e alteraes na sua evoluo;

Ambiente tranquilo; Na alta, certifique se o paciente/cuidadores conheam os diagnsticos, tratamento, os medicamentos e os resultados dos exames.
http://patientsafetycourse.org

MEDICAMENTOS COM NOME E SOM DO NOME SEMELHANTES

Dupla checagem; Utilizao de nomes genricos; dos medicamentos: cores e letras;

Armazenamento

Educao de pacientes, familiares e cuidadores.

Ex.: propofol e propanolol

(www.ribeiraopreto.sp.gov.br, 2013)

USO NICO DE DISPOSITIVOS INJETVEIS

Informar sobre a efetividade da administrao de medicamentos por via oral;

Use prticas seguras de administrao de injees. No volte a usar ampolas de dose nica. Use sempre uma agulha e uma seringa limpas para evitar a contaminao de ampolas

Sempre que possvel, utilize sistemas que dispensam o uso de agulhas, se disponveis em seu local de trabalho.

Descarte as agulhas em recipientes adequados.

(http://patientsafetycourse.org, 2013)

CONTROLE DE SOLUES CONCENTRADAS DE ELETRLITOS

Ateno especial quando for administrar solues concentradas; Leia e siga as instrues de diluio e administrao atentamente; Pea a um colega que verifique se seus clculos de diluio, taxa e via de administrao esto corretos;

Etiquete a soluo preparada com uma etiqueta de ATENO ALTO RISCO antes de administrar;

Use uma bomba de infuso sempre que possvel. Monitore a infuso de eletrlitos concentrados frequentemente.
(http://patientsafetycourse.org, 2013)

CONEXES CORRETAS ENTRE CATETERES E SONDAS

Enfatize ao paciente e seus familiares que nunca devem conectar ou desconectar os dispositivos por sua conta;

Coloque etiquetas de advertncia nos cateteres de alto risco (por exemplo, arteriais, epidurais, intratecais);

Habitue-se a refazer o caminho dos tubos de volta sua origem antes de conectar ou desconectar tubos. Volte a examinar as conexes quando novos pacientes derem entrada na sua unidade e tambm no incio do seu turno.

(http://patientsafetycourse.org, 2013)

SEGURANA NA MEDICAO NAS TRANSIES DE CUIDADO

Pergunte sobre os medicamentos sob receita e os no receitados; Ao registrar os medicamentos, inclua a dose, a frequncia, a via de administrao e a hora em que a ltima dose foi tomada;

Concilie os remdios que o paciente toma e os que lhe foram receitados na admisso;

Concilie-os na alta: instrua sobre novo medicamento e descarte dos que foram suspensos, fornea lista atualizada de medicamentos;

Incentive os pacientes/familiares a participarem do processo de reconciliao de medicamentos.

(http://patientsafetycourse.org, 2013)

REALIZAO DO PROCEDIMENTO CORRETO, NA PARTE DO CORPO CORRETA

Verificar o seguinte: paciente certo, procedimento certo, parte do corpo certa e se for o caso, implantes/prteses certos;

Fazer com que o paciente participe no momento de marcar a parte do corpo certa que ser submetida ao procedimento;

Participar do time-out antes do incio do procedimento e/ou da administrao de anestesia.

(http://patientsafetycourse.org, 2013)

REALIZAO DO PROCEDIMENTO CORRETO, NA PARTE DO CORPO CORRETA

PREVENO DE QUEDAS

Identificar os pacientes em risco para quedas. Usar grades laterais da cama e luz noturna;

Transferir o paciente para perto do posto de enfermagem; Fornecer acessrios auxiliares para locomoo e mico; Colocar os objetos ao alcance do paciente (ambiente seguro); Ajudar o paciente a compreender como o seu estado de sade afeta sua mobilidade;

Instruir sobre medicamentos que podem provocar hipotenso; Instruir o paciente de que deve pedir ajuda para locomover-se.
(http://patientsafetycourse.org, 2013)

PREVENO DE LCERAS POR PRESSO

Avaliao de risco; Realizar e estimular a mudana de decbito; Estratgias para incontinncia urinria: treinamento da bexiga, trocas frequentes das fraldas/absorventes, cremes de proteo;

Uso de colches adequados e coxins; Estimular a ingesto de lquidos e alimentao adequada; Cabeceira 30 e evitar atrito durante a mudana de decbito.

(http://patientsafetycourse.org, 2013)

REFERNCIAS
Gallotti RMD. Eventos adversos: o que so? Revista da Associao de Medicina Brasileira, [S.l], v.50, n.2, 2004.

Gouva CSD, Travassos C. Indicadores de Segurana do paciente para hospitais de pacientes agudos: reviso sistemtica. Cad sade pblica. 2010 jun; 26(6): 1061-78. Mendes W, Travassos C, Martins M, et al. Reviso dos estudos de avaliao da ocorrncia de eventos adversos em hospitais. Rev bras epidemiol. 2005; 8(4): 393-406.

Pedreira MLG. Prticas de enfermagem baseadas em evidncias para promover a segurana do paciente. Acta paul enferm. 2009; 22(Especial - 70 Anos): 880-1.
Travassos

C. Segurana do paciente/doente ,o que ? Curso introdutrio. www.slideshare.net Zambon LS, Gallotti RMD. Segurana do Paciente: uma nova dimenso como base da qualidade da assistncia em sade. Rev Soc Bras Cln Md. 2011 Nov; 1(2): 1-7.
World

Health Organization. More than words: Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety Version 1.1. [ ]; 2009.154p.
http://patientsafetycourse.org www.ribeiraopreto.sp.gov.br