ENCEFALOPATIA HEPATICA

FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS UNIVERSIDAD DEL CENTRO DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES Laura Andrea Chillemi*, Horacio Iparraguirre**

*Alumno de residencia **Tutor de residencia ; INTRODUCCIN La encefalopata heptica es un sndrome observado en animales con shunt portosistmico o insuficiencia heptica (1). Existe una marcada reduccin de la masa heptica funcional o el flujo sanguneo portal es desviado por el desarrollo de anastomosis portosistmica de modo que se impide la destoxificacin de las toxinas gastrointestinales (2). Si se descartan la anastomosis portosistmica congnita y la enfermedad hepatobiliar primaria grave con derivacin secundaria, deberan considerarse las enzimopatas del ciclo de la urea, en las cuales el amonaco no puede ser degradado hasta urea (2). Este diagnstico (Deficiencia congnita de una enzima del ciclo de la urea) se considera en perros jvenes con hiperamoniemia y encefalopata heptica en quienes se excluyen la hepatopata primaria y comunicaciones portosistmicas (3). Las anastomosis portosistmicas son comunicaciones vasculares entre los sistemas portal y venoso sistmico que permiten el acceso de la sangre portal hacia la circulacin sistmica sin un primer pasaje a travs del hgado (3); pueden ser macroscpicas, en las cuales los vasos anormales son malas comunicaciones vasculares congnitas (2) o ser anastomosis portosistmicas adquiridas que son vasos colaterales extrahepticos que se desarrollan como respuesta compensatoria a la hipertensin portal (3). La causa ms frecuente de encefalopata heptica en pequeos animales es el shunt portosistmico congnito, sin embargo, alrededor del 25 % de los casos de encefalopata heptica en perros se debe al shunt portosistmico adquirido (1). Las sustancias implicadas importantes en la gnesis de la encefalopata heptica, aislada o en combinacin, son NH3, mercaptanos, cidos grasos de cadena corta, escatoles, indoles y aminocidos aromticos (2). Participaran mltiples factores, incluyendo la acumulacin de encefalotoxinas, modificaciones en la composicin plasmtica de los aminocidos e hipersensibilidad cerebral a los cambios bioqumicos asociados con la insuficiencia heptica. El amonaco generado por el catabolismo de protenas endgenas y exgenas y la urea endgena difundida hacia el colon es una importante, aunque no nica, toxina cerebral en la encefalopata heptica, de manera que otras toxinas actuaran de un modo sinrgico con el NH3 para alterar la neurotransmisin y fisiologa de membrana cerebral (2). ASPECTOS CLNICOS Normalmente experimentan altibajos interpuestos con perodos de normalidad (1). Casi cualquier manifestacin del SNC puede observarse en animales con encefalopata heptica (2): tremores, ataxia (2); histeria, demencia (2); variacin marcada en la personalidad (en general con tendencia a la agresividad) (2); marcha en crculos (2); compresin de la cabeza contra objetos (2);



ceguera cortical (2); convulsiones (2); perodos de hiperactividad o excitacin (1); perodos de depresin (1).

Los signos inespecficos de encefalopata heptica en perros, que representan encefalopata heptica crnica o subclnica incluyen anorexia, depresin, prdida ponderal, letargia, nusea, fiebre, hipersalivacin, vmito y diarrea (2). Ciertos eventos podran desencadenar un episodio agudo de encefalopata heptica con signos neurolgicos pronunciados, y hacer que un estado previamente compensado se descompense (2): una comida rica en protena (por ejemplo, comida para cachorros) (1); hemorragia gastrointestinal (por ejemplo, lcera hemorrgica en los shunts adquiridos con hipertensin portal) (1). Es otra fuente de protena que podra ocasionar un episodio agudo de encefalopata heptica (2); transfusin de sangre almacenada (1), (elevado contenido de NH3) (4); estreimiento (aumenta el tiempo de contacto entre las bacterias del colon y las heces, y de este modo aumenta la produccin de amonaco) (1); azotemia (la urea difunde libremente a travs del epitelio del colon y es escindida a amonaco por las bacterias) (1); alcalosis metablica (aumento de la cantidad de NH3 no ionizado en la circulacin, lo cual incrementa su paso a travs de la barrera hematoenceflica) (1); catabolismo o hipermetabolismo (aumenta la descomposicin de la masa corporal magra con liberacin de NH3) (1); infeccin (hipercatabolismo tisular y mayor carga de nitrgeno endgeno; reduccin de proporcin aminocidos de cadena ramificada/aromticos) (4); tranquilizacin excesiva (accin depresora directa por hipersensibilidad de receptores cerebrales) (4). DIAGNSTICO Deben utilizarse anlisis para valorar el sistema hepatobiliar. Los mtodos selectivos indicados para un paciente con sospecha de enfermedad hepatobiliar comprenden (5): hemograma completo (5), perfil de bioqumica srica (5), urianlisis (5), radiografas abdominales simples (5), ecografas (5). Los resultados de estos estudios pueden sugerir datos de enfermedad hepatobiliar que se confirman mediante otros mtodos ms especficos. La amoniemia basal se debera medir en todo perro con antecedentes o manifestaciones fsicas sugestivas de encefalopata heptica (5). Con la combinacin de anamnesis, examen fsico, y resultados de anlisis selectivos y especficos hepatobiliares, el clnico debera lograr describir el problema (5). La radiologa se emplea para complementar las observaciones fsicas y confirmar sospechas referidas al carcter y localizacin de la enfermedad hepatobiliar sugeridas por los resultados clnicopatolgicos. Las placas simples brindan informacin subjetiva sobre el tamao y forma del hgado (5). La radiologa contrastada del sistema venoso portal se emplea para localizar anastomosis portosistmica (6). La ultrasonografa puede diferenciar entre enfermedad focal y difusa; evaluar alteraciones en el parnquima heptico en condiciones difusas, el sistema biliar y la vasculatura portal; y asistir en la obtencin de tejido para la histopatologa heptica (6).

La ultrasonografa abdominal se puede aprovechar para reconocer la presencia de anastomosis portosistmica. Los animales con anastomosis tienen hgados pequeos con disminucin de las estructuras vasculares portales (6). La diagnosis definitiva de la anastomosis portosistmica congnita se basa en la demostracin de conexiones portovasculares anormales y patrones microscpicos hepticos caractersticos en perros con evidencia clnica y de laboratorio de insuficiencia heptica (7). Los resultados clinicopatolgicos anormales registrados como mnimo en el 50 % de los afectados son: microcitosis, hipoalbuminemia, hipoglobulinemia, hiperactividad fosfatasa alcalina y GPT leve, hipocolesterolemia, NUS (nitrgeno ureico srico) reducido y cidos biliares normales o elevados basales y posprandiales (7). En las radiografas el hgado con frecuencia es muy pequeo (7). Entre el 40 y 74 % de los perros con anastomosis portosistmica muestran cristaluria de biurato de amonio. El cido rico, un residuo del catabolismo de los nucletidos purinas, normalmente es convertido en alantona por la urato oxidasa heptica (6). La hiperamoniemia combinada con uricemia por la hipoconversin heptica de la alantona supera el umbral renal y favorece la precipitacin de los cristales (5). DIAGNSTICO DIFERENCIAL Desrdenes asociados con signos del sistema nervioso central deben tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial (3): desrdenes de la corteza cerebral que motivan anormalidades mentales (por ejemplo hidrocefalia, enfermedades inflamatorias, trauma externo) (8); intoxicaciones; deben ser consideradas en todo perro con un cuadro neurolgico agudo (8). TRATAMIENTO El tratamiento de la encefalopata heptica se orienta a restaurar y mantener la funcin neurolgica normal. Como la disfuncin del sistema nervioso central est directamente relacionada con las encefalotoxinas intestinales generadas a partir de la degradacin proteica, el tratamiento se dirige a reducir la formacin y absorcin de estas sustancias, corregir las anormalidades cido/base y electrolticas que potencian su actividad y eliminar las condiciones que desencadenan encefalopata heptica (9). Encefalopata heptica aguda. La metodologa bsica comprende (4): Ayuno total (4): el agua y el alimento deben suspenderse durante las primeras 48 a 72 horas (9) . Lquidos va endovenosa: las soluciones elegidas para reemplazar prdidas, expandir el volumen y mantenimiento no deben contener lactato, el cual es convertido a bicarbonato (4). Una buena opcin es el ClNa al 0,45 % en dextrosa al 2,5 % con agregado de potasio en dosis de mantenimiento o 1,5 veces el mantenimiento (4). Enemas cada 4-6 horas (4): 1. Enemas limpiadoras de agua calentada: pueden ser de utilidad para la remocin de los contenidos colnicos y prevencin en la absorcin de encefalotoxinas intestinales (4). 2. Enemas de retencin: la solucin es mantenida in situ con la ayuda de una sonda Foley durante 15-20 minutos. Contienen povidona yodada (10 %), sulfato de neomicina lquido (22 mg / kg) o lactulosa (3 partes de lactulosa en 7 partes de agua a razn de 20 ml / kg) (4) . Encefalopata heptica crnica. El rgimen estndar para el control a largo plazo de la encefalopata heptica crnica consiste en la combinacin de restriccin proteica diettica, agentes de accin local que desalientan la amoniognesis y aceleran su evacuacin entrica, y antibiticos para suprimir las poblaciones microbianas que generan NH3 y otras toxinas intestinales (4): Dietas restringidas en protenas (comerciales o caseras) (4). La dieta ideal para el tratamiento a largo plazo de la encefalopata heptica debera: 1. Basarse fundamentalmente en los carbohidratos como fuente energtica;

2. Emplear protena de elevada digestibilidad y valor biolgico; 3. Contener bajos niveles de aminocidos aromticos y metionina con altos tenores de aminocidos de cadena ramificada y arginina; 4. Tener niveles adecuados de las vitaminas A, B, C, D, E y K ; 5. Estar suplementada con potasio, calcio, y zinc (4). Lactulosa (2,5-15 ml en perros/ 8 horas, bucal): los efectos beneficiosos del disacrido semisinttico en el control de la encefalopata heptica son la acidificacin de los contenidos intestinales que secuestran NH4 y deprime la amoniognesis, y la promocin de diarrea osmtica. Sumado a esto, como la lactulosa es un carbohidrato, aporta un sustrato no proteico para las bacterias, con reduccin en la generacin del NH3. La posologa es ajustada hasta obtener 2 a 3 deposiciones blandas/da; la sobredosis lleva a la diarrea acuosa (4). Antibiticos: si la dietoterapia sola o con lactulosa es insuficiente para controlar las manifestaciones de la encefalopata heptica, pueden aadirse drogas antibacterianas que son eficaces contra los anaerobios (metronidazol: 7,5 mg / kg / 8-12 horas, bucal; ampicilina: 22 mg / kg / 8 horas, bucal) y gramnegativos ureasa-positivos (sulfato de neomicina, 20 mg / kg / 8 horas, bucal) (4). Estos microorganismos son los principales productores de amonaco, mercaptanos y otras sustancias entricas responsables por los signos de encefalopata heptica (9). El tratamiento de eleccin para perros y gatos con anastomosis portosistmica congnita es la ligadura del vaso anmalo (3). Si la correccin quirrgica no es factible, el manejo mdico a largo plazo puede controlar la sintomatologa hasta 2 a 4 aos en algunos casos (3). El tratamiento de la deficiencia enzimtica congnita del ciclo de la urea slo es sintomtico (3).

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1- Watson, Penny (2004). Cmo tratarLa encefalopata heptica. WALTHAM Focus, volumen 14 N 2: pp 4-6. 2- Bunch, Susan E.: Manifestaciones Clnicas de Enfermedad Hepatobiliar. En Reinhardt, Robert W., editor: Pilares de Medicina Interna en Animales Pequeos, 1995. Nelson, R.W.; Couto, C.G.; 34: pp 359-360. 3- Johnson, Susan E.: Enfermedades Hepticas Crnicas. Tratado de Medicina Interna Veterinaria. Enfermedades del Perro y el Gato, 2002. Ettinger, Stephen J.; Feldman, Edward C.; 143: pp 14571463, 1471. 4- Bunch, Susan E.: Tratamiento de las complicaciones de la insuficiencia heptica. Pilares de Medicina Interna en Animales Pequeos, 1995. Nelson, R.W.; Couto, C.G.; 38: pp 405-407. 5- Bunch, Susan E.: Estudios diagnsticos del sistema hepatobiliar. Pilares de Medicina Interna en Animales Pequeos, 1995. Nelson, R.W.; Couto, C.G.; 35: pp 363-364, 371-372.

6- Leveille-Webster, Cynthia R.: Diagnstico de Laboratorio de la Enfermedad Hepatobiliar. Tratado de Medicina Interna Veterinaria. Enfermedades del Perro y el Gato, 2002. Ettinger, Stephen J.; Feldman, Edward C.; 141: pp 1435-1437. 7- Bunch, Susan E.: Enfermedades Hepatobiliares Caninas. Pilares de Medicina Interna en Animales Pequeos, 1995. Nelson, R.W.; Couto, C.G.; 37: pp 399. 8- Meric, Susan M.: Alteraciones mentales, prdida de la visin y anormalidades pupilares. Pilares de Medicina Interna en Animales Pequeos, 1995. Nelson, R.W.; Couto, C.G.; 67: pp 701. 9- Bunch, Susan E.: Enfermedades hepticas agudas y procesos sistmicos que afectan al hgado. Tratado de Medicina Interna Veterinaria. Enfermedades del Perro y el Gato, 2002. Ettinger, Stephen J.; Feldman, Edward C.; 144: pp 1482-1483.