Ministerul Sntaii al Republicii Moldova, Universitatea de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra Chirurgie oral i maxilo-facial "Guan Arsenie

eful catedrei: cerbatiuc Dumitru, doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar

Caracteristica clinica local si generala, anatomia topografic a abceselor si flegmoanelor perimandibulare: lojilor submandibulare, submentoniere, sublinguale si obrazului. Diagnosticul i tratamentul
Profesor: Dumitru Hu, doctor n medicin, confereniar universitar

Student: Dascal Eugen, grupa 3306

Obiective:

Etiopatogenia, anatomia topografica, caracteristica clinic local si general ale: Abceselor i flegmoanelor perimandibulare - ale ale lojii submandibulare - ale lojii sublinguale - ale lojii submentoniere - ale lojilor maseterine -ale spatiul laterofaringian -ale planseului bucal Diagnostic si tratament

Abcesul constitue supuratia circumscrisa sub forma unei colectii cu continut purulent.

Este constituit din: - Tesuturi necrotizate - Celule partial sau total distruse - Germeni fagocitati sau vii. In jurul colectiei exista o bariera biologica celulara de origine histocitara (membrana piogena), alcatuita din vase de neoformatie, histocite, limfocite, plasmocite, iar la periferie fibroblasti.

Flegmonul este inflamatia purulent acuta difuza a tesutului Celulo-adipos (subcutan, intermuscular, interfascial).

Spre deosebire de Abces, Flegmonul are tendinta de raspindire In evolutia flegmoanelor frecvent in proces este implicat nu numai tesutul celuloadipos adiacent , dar si cel inconjurator de la distanta, formind un proces inflamator difuz

Abcesul i flegmonul lojii submandibulare:

Anatomia topografica: - loja submandibular face parte din lojile planeului bucal i este situat nuntrul ramului orizontal al mandibulei, fiind limitat:
superior i median - de muchii milohioidian, hioglos i de mucoasa planeului bucal. inferior i lateral - de platisma, de fascia cervical superficial i de tegumente. lateral - faa intern a mandibulei, sub linia milohioidian. anterior pntecele anterior al digastricului.

1- loja submandibular

2- loja submentonier
3- loja sublingual 4- obraz

5- spaiul laterofaringian
6- loja marilor vase

Posibiliti de infectare i difuzare a infeciilor din loja submandibular.

Etiopatogenie:

Procese septice plecate de la molarii inferiori; Litiaza salivar submandibular suprainfectat; Adenitele supurate submandibulare; Procese septice din lojile adiacente

Acuzele pacientului:

Dureri spontane, vii cu iradieri spre ureche; Masticaia, deglutiia i chear fonaia sunt dureroase; Trismusul apare precoce.

Simptome locale:

Infiltrat dureros; Tumefacie; Tegumente destinse i lucioase; Palparea extrem de dureroas; Mucoasa congestionat i edemaiat.

Simptome generale:

Starea generala este alterat, septic; Febr; Frisoane; Curbatur; Cefalee;

Diagnosticul diferenial
se face cu:

Adenita supurat; Submaxilita litiazic acut supurat; Abcesul n semilun; Abcesul de loj sublingual; Abcesu de loj submentonier; Flegmonul de paneu bucal; Actinomicoza; Adenopatiile specifice.

Tratamentul:

Intervenia chirurgical:
Calea endooral: - anestezia ; - incizia ;

Incizia n anul mandibulolingual, n dreptul ultimilor molari, ct mai aproape de os

Calea cutanat:
-

anestezia; - incizia;

a liniile de incizie pentru deschiderea pe cale cutanat a abcesului de loj submandibular(A) i sublingual(B).

b calea urmat de pensa hemostatic n deschiderea abcesului de loj submandibular: 1- platisma,

2- loja submandibular, 3- m. milohioidian, 4- gl. submandibular, 5- limfonodul submandibular, 6- mandibula i drumul parcurs de procesul infecios de la apexul dintelui carios n loj.

Drenajul

Tratamentul medicamentos

Abcesul i flegmonul lojii sublinguale:

Anatomia topografic:
Loja sublingual este situat n partea anterioar a planseului bucal submucos, deasupra muschiului miohioidian, fiind limitat lateral si anterior de fata intern a mandibulei, iar median de muschii genioglos si hioglos. Este desprit de loja simetric printr-un sept fibros incomplet. Loja conine pe lng gl. Sublingual, canalul Warton, nervul i vasele linguale, precum si un tesut conjunctiv lax.

1- loja lingual 2-loja submentonier 3- loja submandibuar 4- spaiul laterofaringian 5- limba

Posibiliti de infectare i de difuzare a infeciilor din loja sublingual.

Acuzele pacientului:

Senzaia de tensiune i dureri pulsatile; Disfagie; Jen n masticaie i fonaie Micrile limbii dureroase; Trism doar n cazul unei infecii cu punct de plecare a pericoronaritei M III inferior.

Simptome locale:

Congestie i tumefacie unilateral; Creasta sublingual - creast de coco; Limba este mpins spre partea sntoas; La palpare consisten renitent sau indurat. Fluctuena mai tardiv.

Simptome generale:

Starea general este alterat, septic; Febr de supuraie

Plica sublingual proemin n creast de coco.

Abces sublingual secundat de infecia molarilor inferiori

Extinderea abcesului sublungual n loja submandibular

Diagnosticul diferenial
se face cu:

Flegmonul planeului bucal; Abcesul perimandibular intern sublingual submucos; Wartonita i periwartonita; Ranula i chistul dermoid al planeului bucal; Tumorile maligne ale planeului bucal.

Tratamentul:

Intervenia chirurgical:
Calea cutanat
Calea endooral excepional, n cazurile n care colecia este superficial. La mucoas, devenind fluctuent.

- anestezia; - incizia;

Incizia pentru deschiderea abcesului de loj sublingual este situat submandibular, paramedian, ntre marginea bazilar a mentonului i osul hioid.

1- loja submandibular

2- m. milohioidian
3- mucoasa planeului bucal 4- limba 5- mandibula i procesul septic care a erodat faa intern a osului, deasupra inseriei muchiului milohioidian

Calea urmat de pensa hemostatic pentru deschiderea abcesului de loj sublingual.

Drenajul;

Tratamentul medicamentos.

Abcesul i flegmonul lojii submentoniere:

Anatomia topografic:
Loja submentonier este desprit lateral de cele dou loji submndibulare, prin pntecele anterioare ale celor doi digastrici.Superior muchiul milohioidian i geniogloii, o despart de loja sublingual. Aici se afl esut grsos, esut conjunctiv lax, precum i limfonoduli

Etiopatogenie:

Focare septice situate la nivelul frontalilor inferiori: Procesele supurative localizate n lojile submandibulare; Procesele supurative localizate n lojile sublinguale; Furunculele buzei inferioare sau ale brbiei.

Simptome:

mpstare submentonier dureroas, difuz; n stadiu mai avansat fluctuen; Tegumente congestionate, lucioase; Tumefacia a doua brbie;

Diagnosticul diferenial
se face cu:

Abcesul lojii sublinguale; Adenitele supurate; Piodermitele cu localizare submentonier.

Tratamentul:

Intervenia chirurgicala:
Calea cutanat:
- anestezia - incizia

Drenalul Tratamentul medicamentos

Abscesul Vestibular
constituie cea mai frecvent form de abces de etiologie dentar. Apare mai frecvent l maxilar dect l mandibul.

Simptomatologia:
Debutul se face d obicei prin dureri pulsative u caracter spontan, sau provocate d atingerea dintelui cauzal (stadiul intraosos).Ulterior durerea este d intensitate mare, are un caracter permanent (stadiul subperiostal); du puroiul erodat periostul, durri1 dispar aproape complet. Din punct d vedere clinic, pacientul prezint febr, frison, iritabilitate, indispozitie. Examenul exobucal vidntiz dm ale prtilor moi faciale, care duc l tergerea reliefurilor osoase i anturilor peribucale. In funtie d dintele cauzal, edemul poate avea 1ocalizare variat: astfel abcesele plecate d 1 incisivi produc edemul buzei superioare, cele din regiunea canin produc dem palpebral, iar cele premlr i molare produc edemul genian. Palparea regiunilor edematiate evideniaz durerea si infiltratia. La examenul endobucal se obselv tumefactie d dimensiuni variabile, u localizare in vestibulul superior sau inferior u rnucoasa congestionat, lucioas, acoperit frecvent d depozite d culoare alb-cenuie. La palpare, se evideiaz durere si infiltratie in stadiul subperiostal i fluctuenta in stadiul submucos.

Diagnosticul diferenial
Se va face u: - chistul d maxilar n faza d exteriorizare, l r lipsesc fenomnl inflamatorii; - chistul d maxilar suprainfectat, l care evolutia in timp i xmnul radiografic clarific diagnosticul.

Tratamentul
Depinde d faza vlutiva n care se fl abcesul. Astfel, daca in faza intraosoas se indica drenajul transodontal, i tratament antibiotic, cele subperiostale si submucoase vor beneftcia d inclzie si drenaj. Incizia va fi d 1,5-2 cm, va avea un traiect orizontal,fiind situat la nivelul cel mai decliv l abcesului. In localizarea subperiostal este necesar bisturiul s sectioneze i periostul. Drenajul se va asigura peritru 24-48 d ore u lama d cauciuc. Daca s-a asigurat evacuarea puroiului si pacientul prezinta o buna stare de sanatate ,nu este necesar tratamentul antibiotic.

Abcesul subgingivomucos
Acest abces se formeaz versantul intern al mandibulei, avnd punct d plecare molarii, mai rar premolarii, niciodata caninii sau incisivii. Mai poate avea n etiologie si ntepturile accidentale, sau corpii strini care ptrund in mucoasa planseului bucal.

Simtmtlgi

Semnele generale sunt n general reduse: stri subfebrile, iritabilitate, indispoziie. plan local se observ o tumefactie localizat fata interna mandibulei, u maximum d bombare in dreptul dintelui cauzal. Mucoasa este congestionat, lucioas, procesul putnd evolua fie spre sanul gingival, fie spre lojile submaxilara sau subingual. Mucoasa santului paralingual este i congestionat, edenul d asemenea prezent.

Diagnosticul diferenial
Se va face cu:
- torusul mandibular, care are consistn dur i este situat l nivel premolar; - abcesul sublingual, in care toat loja este mpstat; - whartonita litiazic, in care simptomatologia d debut este specifc.

rtmntul

Se va face incizie orizontal l polul decliv l tumefaciei, ct mai aproape d os pentru nu leza elementele anatomice d l nivelul planeului bucal. Colectiile u evoluie marginal pot fi deschise prin introducerea sondei ntre gingie si os l nivelul coletului dentar. Drenajul se va face u lame d cauciuc.

ABCESUL SEMILUNAR

Are punct d lr procesele peripicale d l nivelul premolarilor si molarilor mandibulari. Procesul purulent, du strbtut osul, se umulz ntre os i periost, apoi evolueaz subcutan ctre marginea bazilar mandibulei. sectiune, colectia purulent are forma unei semilune, motiv pentru r acest tip de abces se numete semilunar.

Simtmtlgi
Starea general poate fi alterat u febr, frison, indispozitie, agitatie. Examenul exobucal se observ tumefactie la nivelul portiunii inferioare obrazului, n jurul marginii bazilare i n portiunea extern regiunii submandibulare .L nivelul tumefactiei, tegumentul este congestionat, lucios, neted. Relieful osos apare ters. Palparea este foarte dureroas, evidentiaz tumefactie r face corp comun u osul. In stadiul subperiostal, ltia este infiltrativ, n timp n stadiul subcutanat devine fluctuent. Examenul endobucal, uneori greu d videniat din cauza trismusului, evidentiaz congestia i edemul mucoasei vestibulare n dreptul dintelui cauzal. Hipersalivaia poate fi prezent. Bolnavul prezint tulburri functionale: d deglutitie, masticatie, fonaie.

Diagnosticul diferenial
Se va face cu:

Abcesul lojei submaxilare la r procesul supurativ este mai extins in suprafat i n profunzime; Adenita acut submandibulara la care debutul este nodular; Osteoperiostita mandibulara rzinta manifestri exobucale discrete, trismusul este mai puin intens; Tumorile mandibulare, au evolutie lenta, modificrile radiografice sint caracteristice.

Tratamentul
Va consta dintr-o incizie cutandt lung d 4-5 cm, arall u marginea bazilar mandibulei i imediat nuntrul ei. Dup incizie se va ptrunde u pens Kocher pn l os i se evacuez procesul purulent. Se va asigura drenajul pentru 24-48 d ore u un tub sau u lm d dren.

Abcesul laterofaringian

Spaiul latero-faringian este situat simetric d parte i d alta fetelor laterale ale faringelui.Acest spatiu este nchis superior, de baza craniului; medial, d faringe; posterior d regiunea prevertebral; antero lrrl, d ramura ascendent mandibulei cu muchii r se inser ea, fascia cervical suerficial i muchiul sternocleidomastoidian nvelit n teaca sa; inferior spatiul comunic u regiunea sternocleidomastoidian i regiuriea trigonului carotic. Spaliul latero-faringian este mprtit d buchecul lui Riolan intr-un compartiment prestilian, in r se gsete prelungirea faringian a glandei parotide i un compartiment retrostilian, n r se gsesc artera carotid interna, vena jugulara inten, nervii cranieni IX, , I, XII. Acest spaiu comunica cu loja parotidian, loja submandibular, fosa infratemporal i se deschide n loja marilor vase ale gtului.

Etiologie
1.

2.

procese dentoparodontale plecate mai ales d l nivelul molarilor mandibulari; propagarea infeciilor d l spatiile si lojile d vecintate.

Debutul se face cu, dureri asemntoare u cele d amigdalit. Semnele exobucale snt deosebit d discrete: dm pre- si retro-sternocleidomastoidian. Examenul endobucal este greu de efectuat din cauza trismusului. S va putea observa tumefactie voluminoasa unilteral peretelui laterofaringian, u mpingerea linia median a amigdalei i pilierului amigdalian astfel nct istmul gtului apare aproape complet nchis. Lueta este congestionat, lucioas, mpins ctre partea sntoas. lr bimanuala, fcut u un deget n faringe i degetele celeilalte mini aplicate inapoi i dedesubtul unghiului mandibuiei, percepe infiltratia sau fluctuenta. Tulburrile functionale sint marcate: masticatie, deglutitie, fonatie; uneori poate r si torticolis dureros u inclinarea capului d partea bolnav. Semnele generate sint prezente: febr, frison, insomnie, agitatie.

Simptomatologie

Diagnosticul diferenial
se realizeaza cu:

- Flegmonul amigdalian, n r amigdala este hipertrofiat, prezint cripte purulente, peretele faringian este nemodificat; - Tumorile amigdaliene, u evolutie indelungat, semnele inflamatorii nu sint prezente; - Abcesul submandibular n r nu este prezent bombarea faringelui.

Tratamentul
Tratamentul chirurgical va fi fcut ct mai urgent, d ndata fost pus diagnosticul clinic. Att n calea exobucala, ct i in cea ndbul, trebuie manifestat mare precautie pentru nu fi lezate elementele anatomice din compartimentul retrostilian. Calea ndobul se folosete in cazurile in r procesul infectios este superficializata n faringe, iar trismusul este absent sau rnoderat. Sub anestezie 1l d infiltratie se practic 1 locul d bombare maxim mucoasei incizie vertical d 1,5-2 cm, strict superficial. Prin aceast incizie se introduce pens u vrful bont adncime d 1 mult 1 cm i se d li evacundu-se puroiul. Se dreneaz pentru 24 d ore u lm d cauciuc sau u me. a1 cutanata const dintr-o incizie lung d 5-6 cm, localizata submandibular. Prin aceast incizie se introduce pens r traverseaz loja submandibular, apoi este orientat in sus, nuntru i apoi adncime d 6-7cm n se d colectie. Se dreneaz pentru 24-48 d ore u un tub d cauciuc.

FLEGMONUL DIFUZ AL PLANSEULUI BUCAL Constituie un proces infecios difuz 1 planseului bucal (1oji1e submandibulare, sublinguale, regiunea submentonier), difuzind ctre limba, spatiul laterofaringian, fosa infratemporal, regiunea anterocervical i torace. Cel mai frecvent, flegmonul d planeu are c punct d plecare abcesul lojei sublinguale.

Etiologie
-procese dentoparodontale ale dinilor mandibular; - litiaza infectat canalului Wharton; - nepturi septice sau corpi strini localizati 1 nivelul planeului anterior; - furuncule u 1ocalizare n jurul etajului inferior 1 feei.

De cele mai multe ori in stadiul de debut apare tumefactia lojii sublinguale, apoi sint prinse de procesul inflamator si lojile submandibulara si submentoniera, procesul trecind de partea opusa. La tumefactia difuza care cuprinde intregul etaj inferior al fetii se adauga un edem al regiunilor geniana bilaterala si a regiunilor anterocervicala si anterotoracica. Tegumentele nu au seme de inflamatie acuta, sint cenusii-violacee marmorate, prezinta flictene si sfacele . La palpare apare duritate lemnoasa, fara semne de fluctuienta. Examenul endobucal evidentiaza mucoasa sublinguala proeminenta in creasta de cocos ; mucoasa apare in tensiune, de culoare rosietic-violacee, acoperita de depozite alb-cenusie. Limba este tumefiata in totalitate. Bolnavul mai prezinta, tulburari hipersalivatie, trismus functionale: masticatie, deglutitie , fonatie, respiratie, puls crescut, temperatura in jurul valorilor 37 C . !Daca nu se intervine urgent, fenomenele toxiinfectioase generale si starea clinica locala devin critice, putind surveni decesul bolnavului.

Diagnosticul diferenial
se realizeaza cu:

- flegmonul hemifacial, n care tumefactia cu caracter difuz este 1ocalizat 1 nivelul unei hemifete; - supuraile difuze ale planseului bu1, r reprezint procese inflamatorii u caracter purulent, cuprind mai multe loje i spatii ale feei; - tumorile maligne ale lnsului bucal, mai ales cele u caracter extensiv, invadant.

 Tratamentul este necesar s fie fcut ct mai rapid, constituind urgent chirurgical. Se va practica d preferin sub anestezie generala, incizie n potcoava d l un gonion l altul, l 1cm nuntrul marginii bazilare mandibulare . Apoi se sectioneaza transversal muschii milohioidian, i l doua pntece anterioare ale digastricului. Se ptrunde u pensa i se dreneaza 1ojile submentonier, sublingual, submandibular, lingual, fosa infratemporal, spatiul laterofaringian.

Toate lojile deschise vor fi drenate u tuburi d cauciuc, prin care vor fi fcute splturi u solutii slab antiseptice (ser fiziologic, oxigenat, cloramin).
Tratamentul local va fi completat u unul general va consta din: antibiotice u spectru 1arg, tonicardiace, perfuzii, vitamine, oxigenoterapie. Unii autori recomnda chiar duurile d oxigen n plag pentru se mpiedica dezvoltarea anaerobilor. Evolutia favorabila se va inregistrata atunci cnd in plag va r puroiul, cnd va creste febra, i vor disprea celelalte semne toxicoseptice.

Complicaiile supuraiilor lojilor superficiale:

Tromboza vaselor sanguine si durei mater Tromboflebite faciale si flebite faciale Mediastenit Perisinusit Septicemie Septicopiemie Meningoencefalit Abcese cerebrale Etc. Deces

Profilaxia abceselor si flegmoanelor si a complicaiilor:

Pe prim plan se afl lichidarea focarului de infecie prin asanare; Suprimarea rspndirii procesului inflamator; Deschiderea de nalt valoare a focarului de supuraie; Drenarea corespunztoare, timp de 2-3 zile; Tratament profilactico-medicamentos postoperator; Adresarea regulat la stomatolog.

Bibliografia
1. 2. 3. 4.

5. 6.

7.

8.

Materialul lectiilor. G.Timoca, C.Burlibaa Chirurgie Buco-Maxilo-Facial, Chiinu, 1992, pag. 320-347 .. X , , 2000, .247-254 C. Burlibaa Chirurgie oral i maxiofacial ediia a II-a, Bucureti, 2008, pag. 306- 338. M. Pricop, E. Urtil Infeciile Buco- Maxilo-Faciale, Timioara, pag. 50-68. .. , , , , 2002, .313-315. . . ... , , 1988, .122-151 Marius Pricop,Emil Urtila Infectiile buco-maxilo-facialeTimisoara 1993,pag.44,46,49,55,68,70.