Remodeling en Rinosinusitis

Teolinda Mendoza de Morales y Myrian Adriana Prez

El remodeling forma parte importante en la reparacin de todos los rganos.
Es un proceso dinmico que se observa en la mucosa respiratoria, en donde
existe una produccin y degradacin de matriz extracelular como respuesta a una
inflamacin persistente, que conlleva a un proceso de reconstruccin normal y
algunas veces patolgica cuyo resultado tiene repercusiones tanto anatmicas
como funcionales.
Este remodelado se lleva a cabo en la mucosa respiratoria, la cual representa el
95% de toda la va area, el 5% restante es olfatorio. Estructuralmente la mucosa
consta de: epitelio (participante activo de la inflamacin y remodelacin), mem-
brana basal, la lmina propia, capa de vasos sanguneos y tejido conectivo (Matriz
Extracelular), ste ltimo con un papel fundamental en la inflamacin.
Figura 1. Mucosa respiratoria
La mucosa nasal tiene funciones tan importantes como la de ser barrera fsica
protectora de la va area como tambin la de acondicionar el aire que inhalamos,
esto se lleva a cabo mediante su componente celular ubicado en su capa epitelial
(epitelio cilndrico pseudoestratificado) la cual produce el moco, lo transporta y
forma nuevas clulas epiteliales.
Es bien aceptado que adems de la clsica inflamacin de las vas areas inferiores
observado en los pacientes asmticos, existen cambios estructurales o remodelado
en la mucosa de stos pacientes. En la rinitis alrgica existe pero es menos extenso
que en los bronquios de los pacientes asmticos. La cicatrizacin en la mucosa
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nasal y paranasal involucra procesos tales como: inflamacin, proliferacin

celular, depsito de matriz extracelular y remodelado, regulado por factores de
crecimiento y citoquinas (esencial para recuperar la funcin del rgano).
Las influencias genticas, exposiciones fetales y eventos tempranos en la vida
pueden contribuir a los cambios estructurales como fibrosis subepitelial desde una
edad temprana. Otras alteraciones estructurales estn relacionadas con la duracin
de la enfermedad y una inflamacin incontrolada durante largo plazo. Los cambios
estructurales puede incrementar la alteracin de las funciones protectoras de las
vas areas superiores, afectando el clearence mucociliar y el acondicionamiento
del aire inspirado. Todos los cambios en estas estructuras son debidas a una infla-
macin mnima persistente en la va respiratoria tanto superior como inferior.
La va area inferior es de origen endodrmico y su remodelado se produce
por: aumento de la musculatura lisa (Figuras 2 A y B), del grosor de los vasos
sanguneos y del nmero y tamao de las glndulas mucosas, trayendo como
consecuencia una disminucin de la luz area bronquial.
La va area superior es de origen ectodrmico y su remodelado a diferencia de la
va area inferior no involucra la musculatura lisa ya que no la posee. Pero igual-
mente se estrecha la luz area nasal como consecuencia del edema persistente y
tejido fibrtico.
Figuras 2. A y B Remodeling va area Superior va area Inferior
Tipos de Remodelling de la va Area Superior
La fase de remodelado en un proceso inflamatorio normal se expresa como una
disminucin de la respuesta inflamatoria y de la angiognesis, una disminucin de
la proliferacin de fibroblastos, cambio en la composicin de la matriz extracelu-
lar y un balance adecuado entre la sntesis y la lsis del colgeno. En condiciones
patolgicas dependiendo del factor desencadenante (inflamacin o trauma) la va
area superior puede presentar diferentes tipos de remodelado:
1. Rinitis Alrgica: Inflamacin y Edema Persistente.
2. Sinequia/Adhesiones Nasales: Tejido Fibrtico Persistente.
3. Rinosinusitis Crnica sin Plipos: Edema y Fibrosis.
4. Rinosinusitis Crnica con Plipos.
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Rinitis Alrgica
La inflamacin ocurre en la mucosa respiratoria como consecuencia de una
reaccin a un alrgeno ambiental. Elementos celulares como el mastocito y los
eosinfilos liberan gran cantidad de mediadores qumicos como la histamina,
leucotrienos, enzimas proteolticas, proteasas e interleuquinas.
Este remodelado puede coexistir con el bronquial, es influenciado por factores
genticos. La exposicin prolongada a los alrgenos resulta en una gran
hiperactividad nasal. Se produce gran hiperplasia epitelial, exudacin vascular
y de la mucosa, extravasacin de albumina, aumento de la angiognesis,
fibrosis sub-epitelial, aumenta el depsito de matriz extracelular nasosinusal con
presencia de proteinas plasmticas y degradacin proteica en el mismo, aumenta
el metabolismo de fibroblastos, hiperplasia de clulas caliciformes, aumenta el
depsito de colgeno tipo I y III.
Adhesin Nasal o Sinequia
Se presenta como resultado de un trauma nasal por lo general quirrgico, se for-
man puentes fibrticos de tejido conectivo que obstruyen el clearence mucociliar
y aumentan el riesgo de infeccin recurrente y prolongada. Se observa una gran
cantidad de fibroblastos separados por depsitos masivos de matriz extracelular.
Rinosinusitis Crnica sin Plipos
El componente inflamatorio es muy importante, se presenta un engrosamiento
y edema de la membrana basal, hiperplasia de las clulas caliciformes, edema
sub-epitelial, gran fibrosis (depsito de colgeno) e infiltrado de clulas mono-
nucleares.
Rinosinusitis Crnica con Plipos
Presenta una severa inflamacin subepitelial con mayor dao del epitelio, edema
masivo, fibrosis de la lamina propia, disminucin de vasos y glndulas, infil-
tracin de eosinfilos y fibroblastos. Se ha determinado la mammaglobulin como
contribuyente en la proliferacin epitelial en la formacin de los plipos. Adems
se han encontrado eosinfilos EG2+ activados alrededor de los vasos y glndulas
en un 80% de los pacientes con plipos nasales.
Elemento Celular: El Fibroblasto
Es el elemento principal del remodeling. Es un derivado de progenitores
mesenquimales y modulador de la respuesta inmune. Su activacin (paso
de fibroblasto a miofibroblasto) mediado por factores de crecimiento es un
evento importante que desencadena los alteraciones de la matriz extracelular.
Producen componentes de la matriz extracelular como lo son los proteoglicanos
y las glicoprotenas. Adems tienen la capacidad de amplificar y mantener la
inflamacin.
En los pacientes con asma los fibroblastos mantienen la inflamacin inicial, la
respuesta antiviral y promueven la liberacin de factores de crecimiento vascular
endotelial bajo condiciones de hipoxia. En los pacientes con Rinosinusitis crnica
sin plipos, proteasas endgenas y exgenas promueven la maduracin, produc-
cin y proliferacin de colgeno.
Aumentan la actividad de IL6, IL8, quemoquinas, y Factor de necrosis tumoral.
En los plipos nasales se evidencia un aumento de los miofibroblastos, acmulo
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de matriz extracelular que llevan a la formacin de los plipos y su recurrencia,

podemos observar el aumento de colgeno tipo I, II y V.
La secuencia de los cambios en el tejido durante la reparacin de la herida de la
mucosa de la va area superior luego de ciruga es imagen de la complejidad
del remodelado tisular y puede ser considerado como una importante fuente de
informacin para un mejor conocimiento de la compleja relacin entre reaccin
inflamatoria de los tejidos subsecuentemente daados y el metabolismo de los
fibroblastos de la va area superior.
Lecturas recomendadas
1. Watelet J, Van Zele T et al. Tissue remodeling in upper airways: where is the
link with lower airway remodeling? Allergy 2006:61: 1249-1258.
2. Lim, Yune S.; Won,Tae-Bin, et al. Induction of airway remodeling of nasal
mucosa by repetitive allergen challenge in a murine model of allergic rhinitis.
Ann Allergy Asthma Immunol 2007: 8(1):22-31.
3. Bousquet J, Jacquot W. Allergic Rhinitis. A disease remodeling the upper
airways?. J Allergy Clin Immunol 2004 113(1):43-49.
4. Montero P, Gonzlez A,Guidos G. La remodelacin en el asma: Revisin de
la literatura. Rev Alerg Mex 2003;L (1):22-24.
5. M.Silvestri, F.Sabatini, L. Scarso. Fluticasone Propionate Downregulates
Nasal Fibroblast Functions Involved in Airway Inflammation and Remodeling.
Int Arch Allergy Immunol 2002 .128(1):51-58.