1

Diplomado Interno en Ingeniera de Confiabilidad

CONFIABILIDAD HUMANA LECTURA No. 1 Aspectos generales

PREPARADO POR
ME. Luis Fernndez Pino
Consultor de Confiabilidad y Gerencia del Riesgo luis.fernndez@reliarisk.com

MCs. Hernando Gmez de la Vega Mogolln

Consultor de Confiabilidad y Gerencia del Riesgo Hernando.gomezdelavega@reliarisk.com

Ing. Elimar A. Rojas M.

Ing. Mecnico Especialista en Ing. de Procesos elimar.rojas@reliarisk.com

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

CONFIABILIDAD HUMANA Aspectos Generales

INTRODUCCION
En el accionar de los procesos industriales, independientemente del tipo de proceso que se maneje, encontraremos que cada cierto tiempo sucede alguna catstrofe que nos recuerda que el eslabn ms dbil de un sistema de produccin, es el hombre, quien es el que tiene en sus manos la garanta y la confiabilidad de su funcionamiento. Cuando esto sucede se habla de un evento de falla humana; se dice que la falta de confiabilidad en un sistema se debe a que, al fin y al cabo, est manejado por hombres. Aqu es importante mencionar que esos grandes eventos no deseados o catstrofes, son producto de la acumulacin de errores o eventos de fallas humanas de menor cuanta e impacto; siendo menospreciados o no tratados en su justa dimensin por considerar que su ocurrencia no tiene impactos significativos. Pues, aqu es donde radica el gran error, al subestimar tanto la ocurrencia ocasional y puntual como la acumulacin de esos eventos y aceptarlos finalmente como un evento normal dentro del proceso productivo. Si bien es cierto que los llamados errores o eventos de falla humana, que a pesar de lo que pensamos, en contadas ocasiones son objeto de grandes encabezados en los artculos de prensa, sugieren una profunda reflexin. El evento de falla humana es tratado como lo inevitable, lo que escapa siempre a lo controlable y posible de medir, lo que parece llamarse y aceptarse como parte normal y presupuestable del proceso productivo. Aun cuando pequeos o grandes problemas de funcionamiento provocan incidentes o accidentes graves, debe decirse que el sistema ha fracasado muy a pesar de que esos eventos no deseados no tengan consecuencias inmediatas. Debe hablarse de falta de confiabilidad operativa, que combina la confiabilidad mecnica y la confiabilidad humana. En ese mismo orden de ideas, la confiabilidad global de un sistema depender de la capacidad de un sistema de produccin para evitar las fallas mecnicas y/u organizativas. Depender de la robustez y adaptabilidad que el sistema tenga para permitir a los hombres, recuperar su capacidad de operacin normal, teniendo en cuenta sus capacidades fsicas, psicolgicas y sociales, las fallas de orden mecnico y las dificultades presentes en la ejecucin de una tarea concreta. Sin embargo, tambin depende de esos mismos seres humanos el reconocer y eliminar la recurrencia de esos errores y as evitar que se conviertan en eventos de orden catastrficos, donde generalmente se encuentra en juego la vida de los mismos trabajadores que interactan con el proceso y en ocasiones la vida de las personas del entorno industrial. Medir el evento de falla humana es medir los lmites y capacidades del hombre, y para ello es necesario integrar en los sistemas fsicos de produccin, estos lmites y capacidades, crear tecnologas compatibles con el cerebro (Wisner), observar la influencia del entorno y la cultura y considerar que existen varias causas concurrentes en la ocurrencia de esos eventos indeseados. Mientras que las maquinas y las tecnologas surgen de los conocimientos de los que dispone la ingeniera, muchos de los cuales son el resultado de las investigaciones de las ciencias llamadas tcnicas o duras, la actividad productiva, la transformacin de la materia prima, el mantenimiento de los equipos y la supervisin y control de los procesos es llevada a cabo por seres humanos. Estos han de estudiarse desde aproximaciones cientficas que no pueden ser idnticas a las utilizadas para estudiar los elementos materiales que manejan, siendo fundamentales los avances de las ciencias que permiten explicar el comportamiento humano (Wisner, 1995). En la industria con riesgo asociado, son frecuentes los errores humanos que conducen a situaciones catastrficas, por lo cual los anlisis de Confiabilidad Humana se convierten en una

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

herramienta til para mejorar la seguridad, eficiencia y bienestar en el trabajo de dichas instalaciones. Como ejemplo, se puede indicar que una de las industrias con mayor riesgo operativo donde el impacto del FACTOR HUMANO ha tenido una gran contribucin a la seguridad, es la industria del rea energtica (energa nuclear, petrleo, gas, electricidad y minera), donde se calcula que del 70 al 90 % de los accidentes ocurridos se deben a factores humanos. Algunos de los ms grandes accidentes, como Exxon Valdez, Piper Alpha, Grangemouth y la Plataforma Petrolera P-36 de Petrobras (la ms grande el mundo) han tenido al error humano como mayor contribuyente. A estos accidentes o eventos no deseados se les presta mayor atencin para evitar su recurrencia, por las implicaciones que tienen; sin embargo, la ocurrencia de perturbaciones menores no llama la atencin y en ocasiones se consideran eventos normales del proceso; siendo la acumulacin de estas deficiencias las que producen los eventos mayores. Tambin en el mbito de los sistemas de manufactura, son de especial importancia los errores humanos y la forma en que stos afectan a la confiabilidad global de un sistema de produccin. Es de crucial importancia percibir y reconocer el impacto del error humano, no slo como causa de accidentes sino tambin como causa de perturbaciones. No se debe olvidar la relacin existente entre la intervencin de los operadores para solucionar perturbaciones y la causalidad de accidentes. Muchos autores sugieren que entre 1/3 y 2/3 de los accidentes ocurridos en sistemas de manufactura modernos ocurren precisamente cuando el operador interviene para intentar solucionar un problema o una perturbacin. Las recientes investigaciones que analizan la importancia del error humano en la causalidad de accidentes y de perturbaciones han presentado porcentajes que no se deben dejar a un lado o menospreciar. A pesar de la variabilidad encontrada entre autores y contextos industriales, se acepta, hoy en da, de modo general, que la contribucin del error humano a la causalidad de accidentes es importante y que oscila entre un 50 y 80%. En lo que respecta a la causalidad de las perturbaciones, se estima que la contribucin del error humano se cifra entre 15 y 20% (normalmente problemas de mala operacin). En trminos generales pudiera decirse que la confiabilidad integral de un sistema est afectada directa o indirectamente entre un 70 y un 90% por la influencia de las desviaciones en la gestin del ser humano. Ver figura No.1.

Introduccin al Anlisis: Influencia de los componentes de la confiabilidad

70-90 %

10-30 %
Confiabilidad Humana Confiabilidad de equipos/dispositivos

Figura No. 1: Influencia de los componentes de la confiabilidad

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

Parece obvio que es necesario hacer algo en el sentido de analizar y reducir de forma sistemtica la contribucin del error humano para estas situaciones no deseadas y que afectan de forma negativa la confiabilidad de cualquier sistema. Los resultados de encuestas llevadas a cabo entre pequeas y medianas empresas permiten concluir que muy poco o nada se realiza en ese sentido. Un anlisis de las posibles causas de esta inaccin sugiere que son factores tales como las dificultades asociadas a las tcnicas disponibles para anlisis de error humano y el aparente poco valor de las mismas y de los medios necesarios para su aplicacin adecuada y eficaz y la aplicacin prctica de los resultados, los que justifican e imposibilitan la adopcin de polticas de anlisis y reduccin sistemtica del error humano. A lo anterior hay que adicionar que se considera siempre que los sistemas se encuentran construidos con la suficiente robustez para resistir variaciones en su funcionamiento normal, obviando con esto, que los sistemas productivos son diseados por individuos con las mismas deficiencias y circunstancias de quienes los operarn y mantendrn posteriormente. Es ms, pudiera considerarse que en la fase de diseo es donde se producen y fijan en el proceso la mayora de las causas de los potenciales errores humanos operativos. En este sentido, se hace necesario realizar esfuerzos para desarrollar y difundir metodologas y herramientas que puedan suplir las deficiencias actuales y que permitan conocer, comprender y aceptar las condiciones de diseo, operacin y mantenimiento de un proceso productivo, para ser capaces entonces de diagnosticar, jerarquizar y analizar las acciones humanas que producen desviaciones en los procesos, para de esa manera poder disear planes de mejora que eliminen la recurrencia de esos eventos y por tanto incrementen la Confiabilidad Integral del proceso, mejore las socio-relaciones humanas y permitan optimizar la rentabilidad del negocio, con sus consecuentes beneficios en imagen y contribucin al entorno social (clientes internos y externos).

CONCEPTOS BASICOS Y ELEMENTOS IMPORTANTES

A continuacin se presentan algunas definiciones bsicas asociadas al tema en estudio: Confiabilidad Humana (HR por Human Reliability en ingles): se define como la probabilidad de que una persona desempee correctamente una actividad dada en un sistema, durante un periodo de tiempo determinando (si el tiempo es un factor limitante) sin ejecutar alguna actividad fuera de lo normal que pueda degradar el sistema o proceso. Tambin se entiende como la ciencia de la Ingeniera que diagnstica, jerarquiza, modela y aporta soluciones para evitar la alteracin de los procesos productivos debido a la influencia del ser humano. Anlisis de Confiabilidad Humana (ACH o HRA Human Reliability Analysis en ingles): es una evaluacin cualitativa y cuantitativa para identificar los efectos en las desviaciones de la accin humana desde el punto de vista de seguridad, calidad, efectividad y eficiencia, con la finalidad de identificar las causas races que la producen y establecer las acciones que eliminen o mitiguen sus consecuencias. Accin Humana Primaria: son acciones donde el hombre es una interfase directa con el proceso o con los equipos Accin Humana Secundaria: son acciones indirectas como planificacin, redaccin de procedimientos, capacitacin, etc., para asistir, apoyar y preparar acciones primarias. Control Ergonmico: Para intervenir un problema mediante acciones ergonmicas, podemos usar dos tipos de acciones de control, controles administrativos y controles de ingeniera. Controles Administrativos: Procedimientos y mtodos, definidos por el empleador, que reducen significativamente la exposicin a factores de riesgo mediante modificaciones a la forma en que se desempean las tareas; por ejemplo: rotacin de puestos, ampliacin del mbito de la tarea, ajustes al ritmo de trabajo.

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

Controles de Ingeniera: Cambios fsicos a la tarea que controlan la exposicin a riesgos. Los controles de ingeniera actan sobre la fuente de los riesgos, sin necesidad de que el trabajador use auto-proteccin o realice acciones individuales de cuidado. Por ejemplo: cambiar el ngulo de agarre de una herramienta, disminuir el peso de los elementos a cargar, proveer de sillas ajustables.

Defecto: es el estado de un componente caracterizado por su inhabilidad para desempear una funcin requerida, excluyendo la indisponibilidad durante el mantenimiento preventivo u otras acciones programadas, o debido a la falta de recursos externos. Ergonoma: La Ergonoma es un enfoque de la Confiabilidad Humana que pone las necesidades y capacidades humanas como el foco del diseo de sistemas tecnolgicos. Su propsito es asegurar que los humanos y la tecnologa trabajen en completa armona, desarrollando los equipos y las tareas de acuerdo con las caractersticas de los individuos que desempean la actividad. La ergonoma elimina las barreras que se oponen a un trabajo humano seguro, confortable, productivo y de calidad mediante el adecuado ajuste de productos, tareas y ambientes a la persona que lo ejecuta. Ergonoma Cognitiva: La ergonoma cognitiva (o tambin llamada 'cognoscitiva') se interesa en los procesos mentales, tales como percepcin, memoria, razonamiento y respuesta motora, en la medida que estas afectan las interacciones entre los seres humanos y los otros elementos componentes de un sistema. Aqu los asuntos que resultan relevantes incluyen carga de trabajo mental, la toma de decisiones, el funcionamiento experto, la interaccin hombre-computadora, el stress laboral y la capacitacin, en la medida en que estos factores pueden relacionarse con el diseo de la interaccin humano-sistema. Ergonoma Fsica: La ergonoma fsica se preocupa de las caractersticas anatmicas, antropomtricas, fisiolgicas y biomecnicas humanas relacionadas con la actividad fsica. Sus temas ms relevantes incluyen las posturas de trabajo, manejo manual de materiales, movimientos repetitivos, lesiones msculo-tendinosas (LMT) de origen laboral, diseo de puestos de trabajo, seguridad y salud ocupacional. Ergonoma Organizacional: La ergonoma organizacional se interesa en la optimizacin de sistemas socio-tcnicos, incluyendo estructura organizacional, polticas, y procesos. Son temas relevantes a este dominio los aspectos de la comunicacin, la gerencia de recursos humanos, el diseo de tareas, el diseo de horas laborables y trabajo en turnos, el trabajo en equipo, el diseo participativo, la ergonoma comunitaria, el trabajo cooperativo, los nuevos paradigmas del trabajo, las organizaciones virtuales, el tele-trabajo y el aseguramiento de la calidad. Evento de falla humana: es la falla en la accin humana debido a fallas en los mecanismos humanos internos (tambin conocido como rendimiento humano sub-ptimo) Error humano: falla de una accin humana definida, producto de mltiples probables causas que puede afectar componentes (defecto) y procesos (alteracin). Errores por omisin: son eventos que degradan el desempeo de un proceso, producidos por la accin humana basada en la omisin de procedimientos o instrucciones de trabajo, previa y probadamente establecidos para ejecutar las actividades. Errores por acometimiento (intervencin errnea voluntaria o involuntaria): son eventos que degradan el desempeo de un proceso, producidos por la accin humana basada en la ejecucin inadecuada o incorrecta de una actividad. Falla: es la terminacin de la capacidad de un componente o proceso para desempear una funcin: Despus de una falla, el componente esta defectuoso Una falla es un evento distinto a un defecto, el cual es un estado

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

Una falla ocurre normalmente en tres niveles principales: causas fsicas (Qu componentes fallan? y Cmo pueden suceder?), errores humanos o intervenciones inapropiadas (En qu consisti la accin equivocada? y Por qu?), causas latentes u organizacionales, en donde el sistema organizacional que debiera controlar las fallas crnicas probablemente es bastante dbil, o no existe. De aqu que analizar los sistemas organizacionales puede ser la actividad ms importante, pues permite descubrir paradigmas que impiden el buen desempeo del sistema. Falla Critica: es una falla que produce consecuencias inaceptables, tales como indisponibilidad o mal funcionamiento con posibilidades de daos a la propiedad o al personal Ingeniera de Factores Humanos: es la disciplina que estudia las capacidades y limitaciones del hombre, los factores que influyen en su comportamiento y los mtodos de anlisis para su aplicacin al diseo de los sistemas hombre-mquina y la evaluacin del desempeo humano, orientado todo ello a tres objetivos bsicos: Seguridad, Efectividad y Confort. La ingeniera de factores humanos utiliza a la ergonoma como banco de soluciones. Riesgo: es la multiplicacin de la probabilidad de ocurrencia o frecuencia de un evento por sus consecuencias (normalmente negativas), es decir: R = P x C. La mayora de las operaciones industriales y de ingeniera tienen un riesgo asociado que involucra probabilidades de ocurrencia y consecuencias. En este riesgo asociado existen factores influyentes como: factores externos (competencia, normativa legal, cambios de patrones, etc.), caractersticas del equipo (confiabilidad, disponibilidad), materia prima, desempeo de contratistas y suplidores, complejidad de la organizacin y por supuesto el error humano debido a causas internas propias del individuo (falla humana) y causas externas que modifican la accin humana en un momento determinado (error humano).

Para Erick Hollnagel (Human Reliability Anlisis: Context and Control 2000), un sistema puede tener Confiabilidad, Robustez o Adaptabilidad, lo cual segn sus palabras son: Confiabilidad: es la habilidad de un sistema (seres humanos y maquinas) para desempear la funcin para la cual fue diseado, en un entorno especifico, durante un intervalo de tiempo determinado. Robustez: es la habilidad de un sistema para desempear la funcin para la cual fue diseado aun en condiciones del entorno no contempladas en las especificaciones de diseo. Adaptabilidad: es la habilidad de un sistema para desempear la funcin para la cual fue diseado an en entornos con alta variacin, normalmente previstos en los procedimientos normales de ejecucin, pero que en caso de no estarlo, pueden ejecutarse rpidamente los cambios necesarios para adaptar el proceso a nuevas condiciones de operacin.

Estas ltimas definiciones tienen las siguientes implicaciones desde el punto de vista de viabilidad tcnica y factibilidad econmica: Confiabilidad: es posible hacer mejoras importantes en la confiabilidad con la aplicacin de metodologas y herramientas de anlisis y mitigacin de consecuencias, a un grado tolerable de riesgo bajo un escenario de costo ptimo (nfasis en prevencin y mitigacin). Robustez: para suministrar robustez a un sistema o proceso se requiere el aporte de importantes inversiones para crear la redundancia requerida para el nivel de robustez deseada (nfasis en redundancia). Adaptabilidad: esta solo puede ser creada desde el diseo, simulando escenarios y construyendo las acciones y mecanismos contingentes para cualquiera de los cambios previstos en el entorno. Es de alto costo y no garantiza infalibilidad ante todos los escenarios posibles (nfasis en sistemas alternos).

Entre las fuentes de informacin para la estimacin de la frecuencia de un evento, se tienen las siguientes posibilidades:

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

Bases de datos internas: Cuando se posee y es bien alimentado un banco o base de datos, es una fuente de informacin muy valiosa, aunque muchas veces su informacin pudiera ser muy generalizada y no permite distinguir claramente algunos datos como las causas de los eventos. Experiencia del personal: Estos tienden a conocer muy bien su proceso y sus equipos pero la capacidad humana de estimacin deja de ser eficiente cuando comienza a tratar con cantidades extremas o poco comunes. Otro punto conflictivo es la diferencia de opiniones. Pero la mayor debilidad se encuentra en que los individuos, con el paso del tiempo, aceptan como condicin normal de operacin todos los eventos o perturbaciones menores que pueden ocurrir cotidianamente. Bases de datos genricas: es decir, usar bases de datos levantadas por terceros, como por ejemplo OREDA (Off Shore Reliability Data) y IEEE (Institute of Electrical and Electronics Engineers), las cuales suministran valiosa informacin aproximada de algunos factores como la tasas de fallas, sirviendo como valores de referencia o benchmarking, para hacer las evaluaciones.

ASPECTOS RELEVANTES DE LA CONFIABILIDAD HUMANA

Todo estudio de Confiabilidad Humana debe estar asociado al entendimiento de que el objetivo es el mejoramiento de la Confiabilidad Integral del proceso productivo, entendiendo a este como la adecuada combinacin de los factores que la componen. En la figura No. 2 puede observarse esta interrelacin:

Confiabilidad Integral
Se Sedefine definecomo comola lacapacidad capacidadde deun unactivo, activo,representado representadopor porsus susprocesos, procesos,tecnologa tecnologa yygente, para cumplir sus funciones o el propsito que se espera de este, dentro gente, para cumplir sus funciones o el propsito que se espera de este, dentrode de sus suslmites lmitesde dediseo diseoyybajo bajoun uncontexto contextooperacional operacionalespecfico. especfico.
CONFIABILIDAD DEL PROCESO CONFIABILIDAD HUMANA

Incremento de la Disponibilidad Disminucin de la produccin perdida Entendimiento y modelaje de la dependencias

Querer, Poder, Saber Involucramiento Dinmica Social Conocimiento Sentido de Pertenencia

MANTENIBILIDAD DE ISEDs

CONFIABILIDAD DE ISEDs

Estrategias de Mantenimiento Efectividad del Mantenimiento Reduccin del TPPR

Desde el diseo, procura y construccin Redundancia Extensin del TPPF

ISEDs: Instalaciones, Sistemas, Equipos y Dispositivos

Figura No. 2: Interrelacin de los factores que afectan la Confiabilidad Integral

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

Esta interrelacin de los componentes de la Confiabilidad Integral est directa e indirectamente asociada con la confiabilidad integral del proceso productivo, de la siguiente manera: En forma directa al estudiar las implicaciones y los efectos de la accin humana en el rendimiento del proceso, considerando todas las condiciones internas y de entorno que conducen la accin humana de una manera determinada. En forma indirecta, pero altamente significativa, al considerar que el ser humano desarrolla y disea los procesos, por lo que las implicaciones en la confiabilidad del proceso y la confiabilidad y mantenibilidad de las activos de produccin (ISEDs segn terminologa SAP) depende casi en su totalidad de la influencia del conocimiento, compromiso y habilidades de las personas que disean, procuran y construyen el proceso productivo.

Estas interrelaciones y considerando que entre 70% y 90% de las desviaciones de los procesos tienen origen en causas humanas y organizacionales, como fue mencionado anteriormente, permiten considerar de elemental importancia el estudio de la Confiabilidad Humana. La Confiabilidad Humana forma parte fundamental de todo proceso de mejora de la Confiabilidad Integral de un Activo y se justifica en mayor grado cuando uno o varios de los siguientes factores se encuentran presentes en el proceso productivo: Indices no tolerables de Seguridad. Afectacin recurrente del ambiente. Deficiente Calidad de Productos. Reclamos de Clientes. Elevados Costos Operativos. Otras seales de eventos no deseados.

Es importante mencionar que la solucin de problemas de Confiabilidad Humana es en extremo complejo debido a la influencia de mltiples factores, algunos de los cuales pueden no estar directamente asociados con el proceso productivo. En ese mismo orden de ideas, como tambin ha sido mencionado, las deficiencias en Confiabilidad Humana afectan directamente la Confiabilidad Mecnica del proceso. El estudio de la Confiabilidad Humana pasa por los aspectos relativos al diagnstico, la jerarquizacin de las desviaciones, la determinacin de las causas races de los problemas y el plan de soluciones asociadas a la Confiabilidad de los procesos productivos. El Anlisis de Confiabilidad Humana (Human Reliability Analysis) es el mtodo por medio del cual se estima la probabilidad de que una accin humana requerida por un sistema, tarea o actividad, sea exitosamente completada dentro de un perodo de tiempo requerido y que ninguna extraa accin humana o circunstancia perjudique la eficiencia del sistema sobre el cual se realiza. A menudo se utilizan los resultados de los Anlisis de Confiabilidad Humana como insumo para estimaciones probabilsticas de riesgo, las cuales analizan la confiabilidad de grandes sistemas descomponindolos en sus componentes bsicos que pueden incluir el hardware (instalaciones, equipos y dispositivos), el software (los sistemas y procedimientos que operan en el proceso) y los operadores humanos. Entre los principales beneficios de los Anlisis de Confiabilidad Humana se encuentran: Modelar y evaluar el comportamiento humano, ayudando a determinar las implicaciones de las caractersticas propias de los individuos, la influencia del entorno social (educacin y cultura) y las circunstancias ocasionales o estacinales que afectan el animo y motivacin de los mismos. Proporcionar estimaciones cuantitativas de los potenciales errores humanos.

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

Identificar las potenciales debilidades en las interfases del operador con el sistema. Demostrar cuantitativamente las mejoras en las interfases e interrelaciones humanas. Mejorar las evaluaciones de los sistemas al incluir los elementos humanos. Permitir una estimacin cuantitativa de la conducta humana y su influencia en el desempeo de los procesos. Modelar mediante la tcnica de rbol de eventos el comportamiento humano en sistemas complejos.

En el anlisis de la Confiabilidad Integral de un proceso, el componente humano aparece en los sistemas como un elemento ms, para el cual tambin es necesario proceder a una evaluacin. Normalmente puede constituir un iniciador de un accidente al cometer un error en una operacin de purga, por ejemplo, o un condicionante a su evolucin por no detectar o escuchar a tiempo una alarma de falla del proceso. Es muy importante considerar que es ms difcil determinar las tasas de fallas o errores humanos que para el caso de los componentes fsicos, por la gran cantidad de factores que intervienen, como por ejemplo: factores internos (formacin, capacidad, caractersticas personales y circunstancias sicolgicas) o externos (condiciones del trabajo, tipo de actividad, circunstancias socio-culturales, etc.).

COMPONENTES DE LA CONFIABILIDAD HUMANA

Antes de detallar los componentes principales de la Confiabilidad Humana, con la finalidad de comprender las diferencias existentes, revisemos brevemente los aspectos que influyen en la confiabilidad de los componentes fsicos. La confiabilidad de los elementos fsicos del proceso productivo est altamente influida por fallas y causas aleatorias, desgaste, fatiga mecnica, erosin, sobrecarga, estado de la tecnologa, ambiente, daos voluntarios (que tambin es una causa de origen humano), etc. Para estudiar y eliminar estas causas de deterioro del comportamiento de los elementos fsicos del proceso productivo, se han diseado e implantado en el mbito industrial, disciplinas, metodologas y herramientas de Confiabilidad Integral, como las indicadas en la figura No. 3:

Confiabilidad Integral Sinergia de Disciplinas

Disciplinas Ingeniera de Confiabilidad Anlisis Probabilstico de Riesgo Gerencia de la Incertidumbre Ingeniera de Mantenimiento Finanzas e Ingeniera Econmica Confiabilidad Humana Gerencia de Activos Metodologas Anlisis de Criticidad Anlisis de Confiabilidad, Disponibilidad y Mantenibilidad (RAM) Anlisis de Causa Raz Mantenimiento Centrado en Confiabilidad Inspeccin Basada en Riesgo Integridad Mecnica Evaluacin de Riesgo de Corrosin (CRA) Anlisis SIL/SIS (Nivel de Integridad de los sistemas instrumentados de seguridad) Excelencia Operativa (Costo-Calidad) Anlisis del Costo del Ciclo de Vida Optimizacin Costo Riesgo Anlisis Probabilstico de Riesgo (QRA) Anlisis de Riesgo y Frontera de Eficiencia de Proyectos de Inversin

Figura No. 3: Confiabilidad Integral: Disciplinas, Metodologas y Herramientas

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

10

Ahora bien, el componente humano en la confiabilidad global de los procesos, est sujeto a las caractersticas individuales y colectivas, las cuales estn estrechamente vinculadas con la cultura, educacin formal, rasgos valorativos, tica y responsabilidad social, destrezas, liderazgo, experiencia y fortaleza fsica y mental. Ver figura No.4.

Influencia de los componentes

Variables que afectan la Confiabilidad Humana

70-90 %

Cultura Formacin acadmica Rasgos valorativos Lealtad Compromiso Responsabilidad Solidaridad Respeto Etica y Responsabilidad social Capacitacin prctica Liderazgo Nominal Liderazgo Natural Experiencia Desarrollo fsico y mental

20 %

Confiabilidad Humana

Confiabilidad de equipos/dispositivos

Figura No. 4: Variables que afectan la Confiabilidad Humana

Con base en la tesis de que estas caractersticas se consiguen en mayor o menor grado en todos los niveles de la cadena de produccin y en todos los niveles de la organizacin, es obvio pensar que puede observarse su influencia en todo el proceso productivo desde su origen hasta su cierre global o particular, para cada activo o componente del proceso. Esto significa que lo podemos observar en las diferentes fases por las que pasa un equipo, proceso o instalacin: Conceptualizacin Investigacin Diseo Procura de Materiales Construccin Operacin Mantenimiento Monitoreo y Control Desincorporacin

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

11

INFLUENCIA DE LA CONFIABILIDAD HUMANA EN LA EFECTIVIDAD DEL NEGOCIO

Existen tres niveles o grados de influencia: 1. La Confiabilidad intrnseca a los mecanismos internos de los individuos. 2. La Confiabilidad del conjunto de personas cuyas relaciones afectan positiva o negativamente el desempeo del proceso en forma directa o indirecta. 3. La Confiabilidad Organizacional regida fundamentalmente por los rasgos valorativos y por la robustez intrnseca de la organizacin. Estos niveles o grados de influencia pueden observarse con mayor detalle en la figura No. 5.

Efectividad del negocio

Efectividad

organizacional

Entorno/Ambiente/Cultura Entorno/Ambiente/Cultura Tecnologa Tecnologa Seleccin Seleccin de de estrategias estrategias Estructura Estructura Procesos/Sistemas Procesos/Sistemas de de Informacin Informacin Cohesin Cohesin Liderazgo Liderazgo Estructura Estructura Nivel Nivel Roles/Normas Roles/Normas Habilidades Habilidades Destrezas Destrezas Conocimiento Conocimiento Aptitud Aptitud fsica fsica Actitud Actitud Motivacin Motivacin Stress Stress

Efectividad grupal

Efectividad individual

Pirmide de la efectividad

Figura No. 5: Factores que afectan la efectividad de un proceso productivo

A nivel individual, la efectividad es casi dependiente de sus propias caractersticas y por tanto los esfuerzos de mejora deben estar dirigidos a resolver las implicaciones personales de los individuos del proceso. Como es obvio entender, cuando los individuos llegan a la organizacin traen en su propia caja de herramientas un conjunto de actitudes, aptitudes, costumbres, vicios y motivacin individual que se incorporan y ajustan a la organizacin. Esto por supuesto, genera cambios importantes, aunque en algunos casos los individuos terminan adaptando su desempeo y comportamiento individual a la cultura organizacional, dependiendo de cuan consolidada y firme se encuentre (normalmente observado en grandes y exitosas empresas de extensa historia de operacin). No debe perderse de vista, que aunque los individuos pueden ajustar sus necesidades a los rasgos valorativos de la organizacin, cuando existe alguna razn que afecte el QUERER, PODER o el SABER de los individuos, puede verse afectada significativamente la efectividad global. Estos aspectos del querer, poder y saber sern abordados mas adelante.

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

12

A nivel grupal, la efectividad es dependiente de los liderazgos naturales, de la claridad de los roles, de la estructura organizacional, de las normas y procedimientos de trabajo, pero fundamentalmente de la cohesin existente entre los individuos que ejecutan sus actividades en estrecha sociorelacin con sus compaeros de trabajo. Visto a este nivel, la confiabilidad del proceso depende en gran medida de la capacidad del sistema para lograr la interaccin sincronizada y armnica de los actores del proceso. Para eso es necesario conocer a escala sociomtrica los grados de interaccin que caracterizan a los individuos de la organizacin, buscando identificar el grado de compromiso presente en aspectos como seguridad, proteccin ambiental, imagen del negocio, percepcin de beneficios, rentabilidad y responsabilidad social. A nivel organizacional, la efectividad depende del grado de compromiso que los individuos tienen con la creacin y mantenimiento de la imagen corporativa, con la cultura organizacional, con el ambiente y con el entorno social de la empresa. En este sentido es importante mencionar que la puesta en marcha de estrategias de operacin y mantenimiento, de nuevas tecnologas y sistemas de informacin, de nuevas estructuras organizacionales y de efectos del entorno que la organizacin no es capaz de filtrar, tienen efectos importantes en la efectividad global. Estos cambios que normalmente se espera que tengan efectos menores y temporales en la ejecucin de la operacin, pueden ocasionar lesiones de largo plazo en la organizacin, que luego son de muy difcil eliminacin y en ocasiones terminan convirtindose en una parte ms de la forma normal de operar, obviamente introduciendo otras fuentes de perturbaciones y errores. Con la idea de ilustrar las escalas relativas de los efectos positivos o negativos en la efectividad global, en la figura No. 6 se muestra la contribucin relativa de los cambios en la ocurrencia de los defectos y perturbaciones del proceso productivo y por tanto en la frecuencia y consecuencia de la falla humana:

Efectividad del negocio

Efectividad

Organizacin

organizacional

Efectividad grupal

Grupos

Efectividad individual

Individuos

Pirmide de la efectividad

Origen relativo del error

Figura No. 6: Contribucin relativa de los cambios en la efectividad del negocio

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

13

Aqu es conveniente aclarar que estas implicaciones relativas no deben inducir a desarrollar los mayores esfuerzos a nivel organizacional, estos deben ser dirigidos en forma proporcional a todos los niveles de la organizacin, para de esa manera lograr resultados uniformes, coherentes y consistentes.

PROCESO DE ANALISIS DE LA CONFIABILIDAD HUMANA

Como todo proceso de anlisis estructurado, la Confiabilidad Humana deber ser analizada siguiendo en forma sistemtica un conjunto de pasos que aseguren la obtencin de resultados tempranos y sistmicos. Para esto se sugiere seguir el modelo de anlisis mostrado en la figura No.7.

Proceso General de Mejora de la Confiabilidad Humana

Etapa 1

Validacin e implantacin
Etapa 6

Diagnstico Cualitativo y Cuantitativo

Etapa 2

Elaboracin del programa de implantacin: cuantificacin de recursos y establecimiento de compromisos Etapa 5

Conocer Entender Aceptar

Jerarquizacin de Problemas con base a Riesgo

Etapa 3

Diseo del plan de soluciones

Etapa 4

Identificacin de Causas Races

Figura No. 7: Proceso de anlisis de la Confiabilidad Humana

En forma general, el proceso de mejora de la Confiabilidad Humana debe pasar inicialmente por el conocimiento de las desviaciones o perturbaciones que estn presentes en el proceso productivo, el entendimiento de los efectos que estas tienen en la seguridad, la proteccin ambiental y la rentabilidad del negocio, para entonces aceptar y lograr la conviccin de que se requiere dedicar recursos financieros y de tiempo para acometer un proceso de mejoras que busque eliminar de raz los defectos y fallas del proceso productivo. En esta fase preliminar del estudio, es en extremo importante, proceder con un proceso de comunicacin de la finalidad del estudio a realizar, haciendo nfasis en los beneficios que tanto la organizacin como los individuos obtendrn, en aspectos como seguridad, ambiente, rentabilidad, armona e imagen interna y externa. Para esto, es necesario efectuar sesiones dirigidas de

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

14

romper la inercia buscando que todos los individuos de la organizacin conozcan, entiendan, acepten y se comprometan con los esfuerzos que la organizacin desarrolla para mejorar la confiabilidad humana y por consiguiente la confiabilidad integral del proceso productivo. Nuevamente, es necesario recalcar los beneficios que todos obtendrn de este proceso de mejora. Una vez cumplido con el requisito inicial de lograr el convencimiento de la necesidad de acometer estos esfuerzos de mejora, se deben cumplir los siguientes pasos: 1. Diagnstico Cualitativo y Cuantitativo: esta etapa implica la determinacin de los niveles de influencia de las fallas humanas en el proceso productivo, tambin conocidas como errores humanos, considerando: La estadstica de eventos no deseados, la opinin de los expertos del proceso, con base entrevistas selectivas y la comparacin con mejores prcticas, estableciendo un cuadro cualitativo de los grados de influencia del comportamiento humano en la Confiabilidad Integral del proceso productivo. Una vez que la cualificacin del proceso, desde el punto de vista de los eventos no deseados por influencia directa del error humano, justifica invertir tiempo y dinero en continuar con el proceso de mejora, se efecta un diagnostico cuantitativo. El diagnostico cuantitativo pretende determinar, en trminos numricos, el peso y el grado de influencia de los errores humanos recurrentes en la confiabilidad del proceso.

En la lectura No. 2 se muestran las tcnicas mayormente utilizadas para modelar y cuantificar el error humano 2. Jerarquizacin de problemas con base a Riesgo: una vez identificados los niveles de ocurrencia e influencia de las fallas o errores humanos y debido a las normales limitaciones de tiempo y otros recursos, debe efectuarse un proceso de jerarquizacin de los problemas detectados en funcin del riesgo asociado. Para esto pueden utilizarse herramientas de determinacin de criticidad, tales como matriz de puntos, mtodo de Ciliberti o cualquier otro mtodo de jerarquizacin basado en riesgo que permita crear una lista ordenada por importancia y diferenciar as un problema de otro, en funcin de la probabilidad de ocurrencia y de sus consecuencias. 3. Identificacin de causas races: obtenida la lista de problemas jerarquizados con base a riesgo, se debe proceder a desarrollar un proceso sistemtico de anlisis que permita identificar las causas races que producen los eventos indeseados de falla o error humano. En este aspecto es bueno utilizar metodologas y herramientas reconocidas, tales como rboles de falla, Anlisis Causa Raz, etc. Esta etapa puede implicar el uso de herramientas de diagnstico de clima organizacional o efectuar un anlisis de sociometra, con los que puedan identificarse los efectos de las socio- relaciones individuales y organizacionales en la ocurrencia de eventos no deseados. 4. Diseo del plan de soluciones: la etapa de diseo del plan de soluciones suele ser un aspecto al que se dedica menos tiempo y recursos del necesario, siendo este la clave del proceso de mejoras. Este plan debe ser elaborado siguiendo y considerando todos y cada uno de los elementos que deben ser resueltos para obtener resultados robustos y eliminar la recurrencia de los problemas. Este plan de soluciones debe tambin estar jerarquizado en razn de las actividades que aportan las soluciones de los problemas mayores o con mayor riesgo en el proceso productivo. Es deseable ubicar en el plan de soluciones, aquellas actividades que darn resultados tempranos, de tal forma que la eliminacin rpida de la recurrencia de problemas crea en el

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

15

personal y en la organizacin un efecto de compromiso y empuje (motivacin) deseable para la puesta en ejecucin de las siguientes actividades del plan.

5. Elaboracin del programa de implantacin: cuantificacin de recursos y establecimiento de compromisos

Una vez diseado el plan de soluciones, debe convertirse rpidamente en un programa de ejecucin, con la asignacin de los recursos requeridos, la identificacin de los responsables por su ejecucin y las fechas esperadas de implementacin. Este programa debe considerar como actividad principal e inicial, un proceso de comunicacin extensivo a toda la organizacin, de las acciones que incluye el plan y su programa de implantacin, con nfasis en la divulgacin de los beneficios a obtener. Es importante que todo el personal conozca y maneje las actividades del plan y su programa y las razones del para que se estn poniendo en ejecucin. Aqu es importante mencionar que a este nivel del anlisis no se justifica dejar por fuera del plan algunas actividades necesarias, por la simple razn de falta de recursos. En este sentido es bueno mencionar que un plan de mejoras de la Confiabilidad Humana debe estar precedido por la conviccin de que los recursos necesarios para su implantacin sern ubicados cuando sea requerido. Lo contrario produce efectos adversos que dificultan el inicio de nuevos esfuerzos de mejora, por frustracin de los individuos y de la organizacin.

6. Validacin e implantacin
Una vez diseado y elaborado el plan de soluciones y el programa de su ejecucin, es necesario efectuar la validacin de resultados, con el apoyo de los expertos y los Gerentes de la Organizacin. Esto puede implicar algunos ajustes en el plan y su programa para hacer ms viable y aceptado por los niveles de la organizacin encargados de aportar los recursos para su implementacin. Cumplidos los pasos anteriores, se debe poner rpidamente en ejecucin el programa de soluciones, creando medios o ndices de medicin que permitan observar oportunamente el ritmo y logros de la implantacin, permitiendo as efectuar los ajustes requeridos en el momento oportuno. Cuando este proceso de mejora se haya cumplido completamente o si se quiere, ejecutado en forma parcial, puede efectuarse un nuevo diagnostico con la finalidad de resolver nuevos problemas o eliminar causas que siendo importantes no tenan el mismo grado de riesgo que las tratadas como prioritarias en la primera revisin. Este nuevo diagnostico permite determinar el grado de efectividad de las soluciones encontradas en el anlisis previo. De esta manera, se convierte entonces el anlisis de Confiabilidad Humana en un proceso de mejoramiento continuo, el cual permite que se logren ndices de desempeo superiores a escala de referencia mundial.

MODELO BASE DE LA CONFIABILIDAD HUMANA

Con base a lo normalmente encontrado en aspectos asociados a la accidentalidad en el trabajo presente en los procesos productivos complejos, donde 94% es atribuible a Actitud Insegura y 6% a Condicin Insegura o errores en los procedimientos (incluyendo condiciones aleatorias o de origen externo que excede las condiciones de diseo), se ha encontrado lo siguiente: La actitud insegura tiene asociado tres razones fundamentales: 35% asociado a NO SABE: lo cual implica que el o los individuos no conocen los fundamentos de la actividad que desarrollan, es decir no conocen el QUE deben hacer, el PARA QUE lo hacen y/o el POR QUE deben hacerlo.

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

16

Esto infiere que cuando el individuo o grupo de individuos que desempean un conjunto de actividades, desconocen las respuestas a estas preguntas, difcilmente pueden conocer y comprender los riesgos asociados y cuales son las acciones de mitigacin necesarias en caso de desviaciones. Una de las formas de reducir estas proporciones es desarrollar un programa de acciones de Capacitacin centradas en asegurar el conocimiento por parte de quien desarrolla la actividad de las implicaciones que tiene su intervencin en el proceso. 59% asociado a NO PUEDE: lo cual implica que no es capaz de ejecutar la actividad por no tener las destrezas, habilidades y pericias; y/o no cuenta con los recursos (equipos y herramientas) en cantidad y calidad suficiente para desarrollar la actividad en forma segura. Para reducir esta influencia se requiere desarrollar un plan agresivo de capacitacin en el COMO hacer la actividad en forma segura, creando las competencias tericas y prcticas bajo la metodologa de aprendizaje conocida como Aprendiendo-Haciendo, lo cual implica la ejecucin de sesiones prcticas en laboratorio o en campo con el apoyo de expertos facilitadores. Este proceso de adecuacin debe incluir la dotacin oportuna de todos los equipos y herramientas requeridas para ejecutar la actividad con la calidad, precisin y seguridad requerida por diseo. En relacin con este ltimo aspecto, es importante mencionar que normalmente la legislacin impositiva considera, como un aspecto de seguridad, la renovacin oportuna de las herramientas de trabajo y por tal consideracin permite la depreciacin financiera a un ao de las inversiones que se hagan en las mismas; con esto se supone que el empresario renovar sus herramientas anualmente. 6% asociado a NO QUIERE: en este aspecto es importante mencionar que a pesar de la creencia popular, el elemento motivacional no es el principal ofensor en la ocurrencia de eventos no deseados. Sin embargo, a pesar de su relativa baja incidencia, no debe descuidarse, dado que este elemento es en gran medida el disparador de los dos anteriores. Este componente es normalmente conocido como Motivacin. Para esto es necesario Involucrar al personal en el proceso, de ser posible desde el diseo, confirmando frecuentemente que los individuos entienden el rol e importancia de su trabajo y que perciben los beneficios que la organizacin, la sociedad y el mismo perciben por su gestin. Esto implica que todo estudio de mejoras debe incluir el anlisis de los factores organizacionales y las condiciones de trabajo adecuadas (ergonoma) que aplican en forma directa o indirecta en la ejecucin de las actividades. Es importante mencionar que al considerar estos elementos contribuyentes en la ejecucin de las actividades, el proceso de mejora debe incluir al menos, la documentacin de Procedimientos e Instrucciones de Trabajo, el desarrollo de estudios y cierres de brechas de Competencias, desarrollar estudios de Clima Organizacional y Sociomtricos y la dotacin de las herramientas y recursos adecuados para desarrollar las actividades en forma segura. En la figura No. 8 se ilustran estas consideraciones sobre las razones de variaciones en la accin humana, como fuente de eventos no deseados:

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

17

Modelo Base de Confiabilidad Humana

Algunas acciones Documentar Procedimientos e Instrucciones de Trabajo Efectuar Estudio de Competencias Determinar Brechas de Conocimiento Diagnosticar Clima Organizacional Sociometra Actualizacin y adecuacin de recursos y herramientas

Acciones Accionesde deCapacitacin/Adiestramiento Capacitacin/Adiestramiento El ElQue? Que? El ElPara ParaQue? Que? yy El ElPor PorQue? Que? Riesgos Asociados y Acciones Riesgos Asociados y Accionesde deMitigacin. Mitigacin.
CONOCIMIENTO

Saber

CONFIABILIDAD HUMANA

Ser Capaz

DESTREZAS Y RECURSOS

MOTIVACION

Querer

Capacitacin .. Capacitacinen enEL ELCOMO COMO Sesiones Prcticas Sesiones Prcticas (Aprendiendo (Aprendiendo- -Haciendo) Haciendo) Recursos Recursos yy equipos equipos adecuados adecuados yyoportunos. oportunos.

Involucrar Involucraral alpersonal personalen enel elproceso. proceso. Entender Entender rol rol ee importancia importancia de de su su trabajo. trabajo. Factores Factores Organizacionales Organizacionales yy de de trabajo trabajoadecuados. adecuados.

Figura No. 8: Modelo Base de los factores de variacin de la Confiabilidad Humana.

MODELO DE CALCULO DE LA CONFIABILIDAD HUMANA BASADO EN ARBOLES DE EVENTOS.

Existen diversas formas de calcular la Confiabilidad de un sistema, una de las ms sencillas es el conocido como rbol de eventos. En la figura No. 9 se puede observar la estructura simplificada de un rbol de eventos y el clculo de la probabilidad de xito en la ejecucin de una actividad que debe pasar por varias etapas, fases o eventos. Puede observarse que tambin es posible calcular la probabilidad de falla del proceso y por tanto puede deducirse la confiabilidad del sistema, con base a la probabilidad de xito o su complemento (1 probabilidad de falla). Ahora bien, esta forma de calcular la confiabilidad de una cadena de eventos, permite determinar el grado de importancia que tiene el proceso en funcin de su impacto en el negocio, permite determinar cual de los eventos tiene mayor influencia y permite identificar la necesidad de acometer acciones de mejora. Para el caso de anlisis especficos de confiabilidad humana, se utiliza un esquema similar, tal como se muestra en la figura No. 10, en donde la probabilidad de xito o fracaso puede ser calculada y adems pueden ser identificados los elementos contribuyentes en la baja confiabilidad. En esta figura puede observarse como algunos eventos de falla humana o errores humanos pueden clasificarse en errores por omisin o errores por acciones indebidas o acometimiento.

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

18

Arbol de eventos simplificado: xito y fracaso

Inicio Evento1 Evento2 Evento3 Evento4 Exito Exito Exito Falla Exito Falla Falla Falla Meta No lograda Meta No lograda Meta No lograda Resultado

Meta lograda Meta No lograda

Figura No. 9: Estructura simplificada de un rbol de eventos

Pxito = Pe = Pe_evento1 * Pe_evento2 * Pe_evento3 * Pe_evento4

Pfalla = Pf = Pf_evento1 + Pe_evento1 * Pf_evento2 + Pe_evento1 * Pe_evento2 * Pf_evento3 + Pe_evento1 * Pe_evento2 * Pe_evento3 + Pf_evento4

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

Arbol de decisiones para los eventos de falla humana

CONSECUENCIAS: Plan de accin OK xito * EpO acciones humanas diferidas * Epi acciones humanas incorrectas * EpO acciones humanas diferidas * EpI acciones humanas incorrectas xito Ninguna accin acciones diferidas Acciones erradas o adicionales * EpO acciones humanas diferidas * EpI acciones humanas incorrectas * EpO acciones humanas diferidas * EpI acciones humanas incorrectas * EpI acciones humanas incorrectas Ninguna accin acciones diferidas Acciones erradas o adicionales **Ninguna decisin decisiones diferidas OK Ejecucin de acciones En la accin humana En los objetivos de la instalacin, sistema componente Respuesta del sistema esperada 1) Incompleta 2) retraso 3) repuesta incorrecta 1) Incompleta 2) retraso 3) repuesta incorrecta 1) Incompleta 2) retraso 3) repuesta incorrecta 1) Incompleta 2) retraso 3) repuesta incorrecta Instalacin / sistema/ componente reiniciando estado de normalidad 1) Incompleta 2) retraso 3) repuesta incorrecta 1) Incompleta 2) retraso 3) repuesta incorrecta 1) Incompleta 2) retraso 3) repuesta incorrecta 1) Incompleta 2) retraso 3) repuesta incorrecta 1) Incompleta 2) retraso 3) repuesta incorrecta

Evaluacin de la accin humana

Identificacin e interpretacin

OK

**Decisiones incorrectas Decisin correcta en presencia de incertidumbre

CONFIABILIDAD HUMANA

ASPECTOS GENERALES

Identificacin interpretacin faltante diferida

**Ninguna decisin o decisin diferida

Figura No.10: Arbol de decisiones para eventos de falla humana.

**Decisiones incorrectas

**Identificacin interpretacin incorrecta

* En todos los casos, la identificacin decisin deben ser dadas correctamente dentro del tiempo y los objetivos del sistema (reestablecimiento).

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

**No incluye doble falla. Por ejemplo, identificacin incorrecta y acciones manuales diferidas adicionales.

EpO: Errores por omisin EpI: Errores por intervencin inadecuada, voluntaria o involuntaria
19

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

20

EJEMPLO DE APLICACIN DE CALCULO DE LA CONFIABILIDAD HUMANA

Para los efectos acadmicos se explicar a continuacin un ejemplo de la industria aeronutica, usando un modelo aplicado en la Aviacin Civil Chilena, de amplia aplicacin internacional. MODELO SHELL = Modelo de factores humanos S = Software (La informacin, los procedimientos, reglamentos) H = Hardware (Los equipos, La maquinaria, La Programacin) E = Entorno (Ambiente, Entorno laboral, Social y familiar) L = R = Recursos Humanos (Elemento vivo, El hombre, yo, El operador) L = R = Relaciones (Los otros operadores, Relaciones Humanas) En la aviacin por diseo el Software y el Hardware en conjunto tienen confiabilidad de 0.999 o mejor dicho 99.9 % de probabilidades de no fallar basado en hiper-redundancia fsica. Se espera una confiabilidad del entorno de 0.99 o un 99% de probabilidades de no afectacin del sistema por causas del entorno, por diseo basado en simulacin de situaciones extremas. Normalmente el componente humano del sistema y sus relaciones presentan una confiabilidad de un 0.90 o una probabilidad de 90 % de no cometer errores. Sobre la base de estos datos, puede concluirse que la confiabilidad de este sistema es:

Cs= 0.999 * 0.99 * 0.90 = 0.89 = 89%

Como puede observarse, con este valor de confiabilidad el riesgo es muy alto debido a que las consecuencias de una falla en pleno vuelo implican la perdida de vidas humanas. En razn de esto deben plantearse escenarios que permitan incrementar la confiabilidad integral del sistema. En la siguiente tabla pueden observarse algunas de las opciones posibles para incrementar esta confiabilidad.

Escenario

Software / Hardware (S y H)

Entorno (E)

Recursos Confiabilidad Humanos y Total Relaciones (Ct) (R y R)

1: Actual sin cambios 2: Cambiando S, H y E 3: Cambiando R y R

0,999 1,0 0,999

0,99 1,0 0,99

0,90 0,90 1,00

0,89 0,90 0,99

El actual sistema presenta una confiabilidad de 89 %, siendo el eslabn ms dbil de la seguridad EL RECURSO HUMANO Y SUS RELACIONES (1). Si los esfuerzos se concentran en mejorar el S/H y E a su mxima expresin, dejando al hombre en su porcentaje de confiabilidad fijo, la mejora del sistema entrega un valor del 90%, es decir el estndar se elev un 1% (2).

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

21

Si el sistema trabaja en la bsqueda del hombre perfecto y se consigue elevarlo a su mxima expresin de confiabilidad, el estndar se eleva a 99 % (3). Como puede observarse claramente, para el caso de la industria de la aviacin, los esfuerzos deben dirigirse a asegurar mximos niveles de confiabilidad humana. Como informacin relevante, en esta actividad existe una clara diferenciacin entre los errores humanos por omisin y los errores humanos por acometimiento. En este caso, los errores por acometimiento o la realizacin de acciones incorrectas o inadecuadas son lo menos frecuente debido al intenso cierre de brechas de competencias mediante la capacitacin continua y sistemtica a la que es sometido el personal de a bordo y de tierra. En los casos ms frecuentes de accidentes de la industria de la aviacin tienen mayor incidencia la presencia de errores por omisin de procedimientos o instrucciones de trabajo. Es aqu donde se deben hacer los mayores esfuerzos para crear los medios y mecanismos que impidan la ocurrencia del error humano o que mitiguen el efecto de su ocurrencia. Esto no es muy diferente en el resto de la actividad industrial, por supuesto con las respectivas consideraciones y diferencias que existen con respecto a la industria de la aviacin, en lo referente a todos los componentes que influyen en la confiabilidad del proceso productivo.

EJERCICIO DE APLICACIN DE CLCULO DE LA CONFIABILIDAD HUMANA

A continuacin encontrar los datos suficientes para desarrollar un clculo similar al ejemplo anterior, con un ejemplo desarrollado en el modulo de Anlisis de Sistemas. Considerando estos datos, calcule la confiabilidad total del sistema y plantee escenarios de anlisis. Puede asumir los datos que considere necesarios, pero en cada caso justifique su razonamiento. En el arreglo que se muestra a continuacin, primero se calcul la confiabilidad del Hardware y del Software. Para este caso se requieren 2 bombas en operacin y el sistema tiene 3 de respaldo

FV=0.001

Cb =0.80

FV=0.001

FV=0.001

1 2 3
FV=0.001 CV=0.99

Sistema de Bombeo

4 5
FV=0.001

CHyS= 99,25 %

simplificando la confiabilidad mecnica de todo el sistema de bombeo bajo el esquema de 2 requeridas de 5 instaladas =

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

22

C sist . _ bombeo C v entrada * C sist bombas * C vc by pass C sist . _ bombeo 0 .9999 * 0 . 9925 * 0 .99999 0 .9923
Este mismo clculo para diversos escenarios es como sigue:

K de N componentes 2/5 3/5 4/5 5/5

Confiabilidad sistema de bombeo 0.9923 0.9399 0.7330 0.3235

Calcule los efectos en la confiabilidad por causas del Entorno, considerando la siguiente informacin: Entorno: Ambiente, Entorno laboral, Social, Familiar Ambiente: por estadstica se espera que en 4 das por ao, ocurran eventos naturales como tormentas elctricas, variaciones significativas de la humedad relativa, lluvias anormales, etc., cuyos efectos detienen la produccin parcial o totalmente por un periodo de tiempo importante. Entorno Laboral: por estadstica y debido a las caractersticas propias del personal que labora para la empresa se estima la paralizacin de la produccin durante 2 das por ao, debido a la solicitud de reivindicaciones, nuevas contrataciones colectivas, etc. Entorno Social y Poltico: por estadstica y por anlisis del entorno, se esperan efectos en la produccin equivalentes a 1,5 das por ao, debido a ausencias laborales motivadas a eventos de tipo poltico y social, incluyendo en esta ltima los efectos de acciones externas, como por ejemplo la paralizacin del transporte pblico. Entorno Familiar: por estadstica y debido a los anlisis de comportamiento social y cultura familiar, se estiman efectos en la produccin equivalentes a 3 das de produccin debido a la ausencia de personal clave por razones familiares. Calcule los efectos en la confiabilidad por causas atribuibles al Recurso Humano, considerando la siguiente informacin: R = Recursos Humanos (El hombre, El operador, El Mantenedor) R = Relaciones (Los otros operadores, Relaciones Humanas) El tipo de actividad desarrollada involucra las siguientes fuentes de variacin dependiendo de su origen:

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

23

Error humano atribuible a saber, poder y querer que anteriormente fue explicado. Transgresiones a los procedimientos e instrucciones de trabajo.

Se ha encontrado que por cada 100 interrupciones en la operacin normal, 20 son atribuibles a accidentes, incidentes, mala operacin, mal mantenimiento, mala seleccin de materiales, mal diseo, falta de sincronizacin de actividades, fallas en la asignacin y procura de recursos, etc., cuyo origen es la falla o error humano. Para este caso, se tienen la siguiente informacin: Mala operacin directa: 6 de cada 20 Procedimientos incorrectos: 2 de cada 20 Diseo no ajustado 100% al proceso: 2 de cada 20 Instrucciones incorrectas (falla en comunicacin): 4 de cada 20 Trasgresin de procedimientos: 6 de cada 20

Con a la informacin suministrada calcule la Confiabilidad Total y disee los escenarios de anlisis que considere conveniente para efectos del ejercicio.

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

CONFIABILIDAD HUMANA ASPECTOS GENERALES

24

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
ABS Consulting (anteriormente JBF Associates, Inc.): http://www.absconsulting.com/ Soluciones Tcnicas en Infraestructuras de Instalaciones Industriales, C.A. (ST3III) Pagina Web del Organismo de Proteccin Civil de Espaa Pagina Web de la Universidad Nacional del Cuyo, Mendoza - Argentina Pagina Web de Sandia National Laboratories: http://reliability.sandia.gov/Human_Factor_Engineering/Human_Reliability_Analysis/human_reli ability_analysis.html http://www.tpmonline.com/articles_on_total_productive_maintenance/ Pagina web de Reliability Center, Inc.: www.reliability.com, Published: November 1996 Plant Engineering Magazine Pagina web de la Organizacin Prevencin Integral : www.prevencionintegral.com Pagina web: http://www.tid.es/presencia/boletin/bole24/bol24_art02.htm NTP 238: Los anlisis de peligros y de operabilidad en instalaciones de proceso, Pagina Web http://www.mtas.es/insht/riskquim/index.htm

Copyright Reliability And Risk Management, S.A.