SALUD TOTAL E.P.S.

HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre: NATIVIDAD NUEZ DE CANIZALEZ Contrato: 89010147 (Documento: 26617081) Fecha de Nacimiento: 11/08/1950 Sexo: Femenino Edad: 63 Aos Direccin Residencia: MZ 18 CA 13 ET 2 Telfono Residencia: 2690560 Ciudad Residencia: IBAGUE Aseguradora: SALUD TOTAL EPS Tipo de Vinculacin: REGIMEN CONTRIBUTIVO Consulta del viernes 8 de noviembre de 2013 06:56 PM en UAB VARSOVIA Nombre del Profesional: JUAN CARLOS BORGOGNO ARANGO - MEDICINA GENERAL (Registro No. 14143) Nmero de Autorizacin: 01725-1324772464 Tipo de Consulta: CG CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL

Identificacin
Datos de la Consulta Fecha de la Consulta: 11/08/2013 18:56:00 Tipo de Consulta: Datos Complementarios Datos del Paciente Edad: 63 Raza: Mestiza Escolaridad: Primaria Estado Civil : Viudo Ocupacin: AMA DE CASA Responsable del Usuario Nombre: ALEXANDER CANIZALES Parentesco: Ninguno Telfono: 2699560 Acompaante Nombre: Ninguno Telfono: Ninguno De Control

Anamnesis
Anamnesis Motivo de Consulta: CONTROL. REQUIERE CONTINUAR TTO. Enfermedad Actual: PCTE CON ANTECEDENTE DE ECV CON REPORTE DE RMN DE LESION TALAMICA Y DE PEDUNCULO CEREBRAL IZQUIERDO. MANEJO NEUROLOGIA CLINICA CON ASA 100X1, ATORVASTATINA 40X1 Y ENALAPRIL 20X2. ASISTE PARA CONTINUAR MEDICACION. Revisin Por Sistemas Tos Mayor de 15 das: No Sintomtico de Piel: No Organos de los Sentidos : No Refiere Cardiopulmonar: No Refiere Gastrointestinal: No Refiere Genitourinario: No Refiere Osteomuscular: No Refiere Neurolgico: No Refiere Endocrino: No Refiere Linfoinmunohematopoytico : No Refiere Vascular Perifrico : No Refiere Piel y Faneras: No Refiere Mental: No Refiere

Antecedentes
Alergias Causa de Alergia: Ninguna Ant. farmacoteraputico (SFT): Antecedentes Personales Refiere Nuevos: No Antecedentes Personales Patolgicos: GASTRITIS CRONICA. HTA. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Hospitalarios: ECV. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Txicos: Niega. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Alrgicos: NIEGA Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46)

Hipersensib. MC: Sin establecer Farmacolgicos: ASA 100 mgr dia. Atorvastaina 40 mgr dia- Fluoxetina 20 mgr dia. Omeprazol 20 mgr dia. Enalapril 20 mgr cada 12 horas. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Ocupacionales: AMA DE CASA Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Venereos: Niega. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Quirrgicos: EMBARAZO ECTOPICO, POMEROY, CISTOPEXIA,HERNIORRAFIA UMBILICAL E INGUINAL CO INSERCION DE MMALLA. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Transfusionales: Ectopico. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Traumticos: Niega. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Perinatales: Niega Sicosociales: VIUDA Vive sola. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Alimentarios: Corriente. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Inmunolgicos: Completa. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Antecedentes Familiares Madre: NO Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Padre: NO Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Hermanos: HEPATOCARCINOMA. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46)

Ginecologa
Obsttricos Mortinatos: 0

Examen Fsico
Signos Vitales Riesgo Cardiovascular: No Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: 1.47 Mts 59 Kg 27.3 110 70 83 78 18 36.8 Formulas Apoyo: No TFG Limite Inferior Edad: 81.6 Plan de Estudio y Manejo : Examen Fisico Estado General: ALERTA, HIDRATADA, AFEBRIL EF Organos de los Sentidos: Sin alteraciones EF Cardiopulmonar: RSCSRS, NO SOPLOS. MURMULLO VESICULAR. EF Gastrointestinal: Sin alteraciones EF Genitourinario: Sin alteraciones EF Osteomuscular: Sin alteraciones EF Neurolgico: HEMIPARESIA DERECHA, HIPERREFLEXIA DERECHA.MARCHA PARETICA DERECHA. PC: PTOSIS PALPBELA IZQ. EF EF EF EF EF Endocrino: Sin alteraciones Linfoinmunohematopoytico: Sin alteraciones Vascular Perifrico: Sin alteraciones Piel y Faneras: Sin alteraciones Mental: Sin Alteraciones

Anlisis y Manejo
Anlisis y Manejo Anlisis y Plan de Manejo:HTA, DISLIPIDEMIA, SECUELAS DE ACV. PLAN. SS VAL POR LIDER CARDIOVASCULAR. SE CONTINUA IGUAL MEDICACION. VALORADA POR NEUROLOGIA HACE UN MES. CONTROL EN TRES MESES POR NEUROLOGIA. Finalidad Consulta: NO APLICA Grado Discapacidad: NO APLICA Anlisis y Manejo Tipo Discapacidad: NINGUNA Causa Externa: Enfermedad General Estadio IRC: No Aplica Dias de Incapacidad: 0 Recomendaciones: DIETA BAJA EN SAL Informacin brindada al paciente:

La informacin brindada al paciente es entendida : Si . DIAGNOSTICO: (I10X) HIPERTENSIN ESENCIAL (PRIMARIA) Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) CONDUCTAS: 1. REMISION 1. Tipo de Consulta: CF INGRESO LIDER SALUD CARDIOVASCULAR 2. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS 1. ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG TABLETA, No. 30 Fecha Entrega: 11/08/2013 Posologia: 1 TAB AL DIA CON EL ALMUERZO 2. ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG TABLETA, No. 30 Fecha Entrega: 12/07/2013 Posologia: 1 TAB AL DIA CON EL ALMUERZO 3. ENALAPRIL MALEATO 20 MG TABLETA, No. 60 Fecha Entrega: 11/08/2013 Posologia: 1 TAB CADA 12 HORAS. 4. ENALAPRIL MALEATO 20 MG TABLETA, No. 60 Fecha Entrega: 12/07/2013 Posologia: 1 TAB CADA 12 HORAS. 5. FLUOXETINA 20 MG (COMO BASE) TABLETA O CAPSULA, No. 30 Fecha Entrega: 11/08/2013 Posologia: 1 AL DIA CON EL DESAYUNO 6. FLUOXETINA 20 MG (COMO BASE) TABLETA O CAPSULA, No. 30 Fecha Entrega: 12/07/2013 Posologia: 1 AL DIA CON EL DESAYUNO 7. OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA, No. 30 Fecha Entrega: 11/08/2013 Posologia: 1 AL DIA EN AYUNAS 8. OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA, No. 30 Fecha Entrega: 12/07/2013 Posologia: 1 AL DIA EN AYUNAS 9. ATORVASTATINA TABLETA O CPSULA - 40 MG, No. 30 Fecha Entrega: 11/08/2013 Posologia: 1 TAB CADA NOCHE 10. ATORVASTATINA TABLETA O CPSULA - 40 MG, No. 30 Fecha Entrega: 12/07/2013 Posologia: 1 TAB CADA NOCHE DIAGNOSTICO: (I69) Secuelas de enfermedad cerebrovascular Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) DIAGNOSTICO: (E78.5) HIPERLIPIDEMIA NO ESPECIFICADA Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) JUAN CARLOS BORGOGNO ARANGO MEDICINA GENERAL Tipo de Identificacin: CEDULA DE CIUDADANIA Numero de Identificacin: 93358509 Registro Profesional: 14143 Cdigo Institucional: 8461000007 Consulta del mircoles 30 de octubre de 2013 04:46 PM en UNIDAD DE ATN DOMICILIARIA IBAGUE Nombre del Profesional: Sandra Milena Jarabba Perez - MEDICINA DOMICILIARIA (Registro No. 906/2001) Nmero de Autorizacin: 01372-1323370468 Tipo de Consulta: MD CONSULTA DE CONTROL CON MEDICO DOMICILIARIO Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX

Identificacin
Datos de la Consulta Datos de la Consulta Fecha de la Consulta: 10/30/2013 16:46:00 Tipo de Atencin:Programada Tipo de Consulta: Datos Complementarios Datos del Paciente Estado Civil : Viudo Ocupacin: AMA DE CASA Responsable del Usuario Cuidador: YEIMY CANIZALEZ Parentesco: Ninguno Telfono: 2699560

De Primera Vez

Anamnesis
Motivo de Consulta: VALORACION MEDICO DOMICILIARIO. Enfermedad Actual: PCTE VALORADA EN CASA EL DIA 28/10/2013 POR SOLICITUD DE TERAPIAS FISICAS Y OCUPACIONALES DOMICILIARIAS. PCTE CON ANTECEDENTE DE ECV CON REPORTE DE RMN DE LESION TALAMICA Y DE PEDUNCULO CEREBRAL IZQUIERDO. MANEJO NEUROLOGIA CLINICA CON ASA 100X1, ATORVASTATINA 40X1 Y ENALAPRIL 20X2. SOLICITUD DE TERAPIAS FISICAS Y OCUPACIONALES DOMICILIARIAS (ORDEN SIN NUMERO A REALIZAR DE C/U DE ELLAS).

Revisin Por Sistemas Organos de los Sentidos : No Refiere Cardiopulmonar: No Refiere Endocrino: No Refiere Gastrointestinal: No Refiere Genitourinario: No Refiere Linfoinmunohematopoytico : No Refiere Osteomuscular: HEMIPLEJIA DERECHA. Neurolgico: No Refiere Mental: No Refiere Vascular Perifrico : No Refiere Piel y Faneras: No Refiere

Antecedentes
Antecedentes Personales Patolgicos: GASTRITIS CRONICA. HTA. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Quirrgicos: EMBARAZO ECTOPICO, POMEROY, CISTOPEXIA,HERNIORRAFIA UMBILICAL E INGUINAL CO INSERCION DE MMALLA. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Alrgicos: NIEGA Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Alimentarios: Corriente. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Farmacolgicos: ASA 100 mgr dia. Atorvastaina 40 mgr dia- Fluoxetina 20 mgr dia. Omeprazol 20 mgr dia. Enalapril 20 mgr cada 12 horas. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Hospitalarios: ECV. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Inmunolgicos: Completa. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Ocupacionales: AMA DE CASA Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Perinatales: Niega Sicosociales: VIUDA Vive sola. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Txicos: Niega. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Transfusionales: Ectopico. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Traumticos: Niega. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Alergias Causa de Alergia: Ninguna Antecedentes Familiares Padre: NO Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Madre: NO Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Hermanos: Niega Ginecologa Mortinatos: Ginecologa 0 HEPATOCARCINOMA. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Abuelos:

Escalas
Karnofsky Actividades: Incapaz Puntaje Total Karnofsky: 40 BARTHEL Comer: T Comer: Baarse: TBaarse: Vestirse:TVestirse: Dependiente 0 Dependiente 0 Dependiente 0 Arreglarse: TArreglarse: Deposicin: TDeposicion: Miccin: TMiccin: Dependiente 0 Continencia 10 Continencia 10 Uso de Bao: TU Bao: Trasladarse: TTraslado: Deambular: TDeamb: Dependiente 0 Dependiente 0 Dependiente 0 Escalon: TEscal: Total: Grado de Dependencia: Dependiente 0 20 Moderada

Examen Fsico
Signos Vitales Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Glucometra: Oximetra:

Temp: 1.47 Mts 65 Kg 30.1 120 80 93 78 78 0 98 36 Utilizacin Oxigeno Requiere Oxigeno: No Traqueostomia: No Examen Fsico EF Organos de los Sentidos: FASCIE DE ASOMBRO. PINRAL. MUCOSAS HUMEDAS. CUELLO: NORMAL. EF Cardiopulmonar: SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO SE AUSCULTAN RUIDOS AGREGADOS. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS. NO SOPLOS. EF Endocrino: Sin alteraciones EF Gastrointestinal: PANICULO ADIPOSO REDUNDANTE. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, PERISTALTISMO (+). EF EF EF EF EF EF Genitourinario: Sin alteraciones Osteomuscular: NO EDEMAS POR DECUBITO. Neurolgico: DESORIENTADA. HEMIPLEJIA DERECHA. HIPERREFLEXIA DERECHA. Mental: DESORIENTADA EN TIEMPO. Vascular Perifrico: Sin alteraciones Piel y Faneras: Sin alteraciones

Anlisis y Manejo
Anlisis y Manejo Condicin Socieconmica: ESTRATO SOCIOECONOMICO 2. APOYO DE SU GRUPO FAMILIAR. Anlisis y Manejo: SE GEENRA ORDEN DE TERAPIAS DE REHABILITACION FISICA, OCUPACIONAL DOMICILIARIA. Prxima Cita: 10/28/2013 Causa Externa: Enfermedad General Finalidad Consulta: NO APLICA Condicin Egreso: Vivo Tipo Discapacidad: DE LA LOCOMOCION Grado Discapacidad: NO APLICA Dias de Incapacidad: 0 Recomendaciones: TERAPIAS OCUPACIONALES Y FISICAS EN NUMERO DE 12 C/U , DOMICILIARIAS. EN ESPERA DE VALORACION DE FISIATRIA PARA ORDEN DE TERAPIAS DE REHABILITACION A SEGUIR.

Criterios Inclusin
Criterios de Inclusin Ingresa a PAD: NO Tipo de Programa: Ambulatorio Cronico Atencin Domiciliaria x Tutela: No Atencin Costo-Beneficio: No Criterios Hosp. Baja Compeljidad: No Discapacidad Severa x Escalas: Si Paliativo Paciente Terminal: No Tiene Criterios de Exclusin: Si Criterios de Exclusin Actividades por familiar : No Cuidador Responsable del Paciente: No Paciente y/o Familia No Aceptan Plan Domic.: No Nivel Socio Econ. o Socio Cultural Bajo: No Vivienda sin Condicion Mnimas de Limpieza : No Vivienda sin Privacidad: No Vivienda Fuera de Zona de Cobertura : No Vivienda sin Servicios Pblicos Bsicos: No Criterios de Exclusin Sin Criterio de Hosp.: No Gestantes Sin Aval de Obstetra: No Inestable Clnica/ o con Criterios de Hospit.: No Menor de 1 Ao Sin Aval x Pediatra: No Manejo diario por Especialista: No Monitora Permanente: NoPaciente Inmunocomprometido: No Procedimientos de III Nivel: No Tto. IV Frecuencia > 4 Dosis Da : No Tratamiento No Claro Ni Definitivo.: No Riesgo Mdico Mayor que Beneficio Dom.: No Tratante No Acepta el Plan Domiciliario: No Estado Administrativo diferente a Activo: No Otros: PCTE CON SECUELAS NEUROLOGICAS TRAS ECV. VALORACION UNICA PARA AUTORIZACION DE TERAPIAS DE REHABILITACION FISICA Y OCUPACIONAL EN CASA. DIAGNOSTICO: (I69) Secuelas de enfermedad cerebrovascular Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) CONDUCTAS: 1. REMISION 1. Tipo de Consulta: MD ACTIVIDADES PARAMEDICAS (APOYO TERAPEUTICO) TERAPIA FISICA EN CASA Observaciones: REALIZAR 3 SESIONES SEMANALES 2. Tipo de Consulta: MD ACTIVIDADES PARAMEDICAS (APOYO TERAPEUTICO) TERAPIA OCUPACIONAL EN CASA Observaciones: REALIZAR 3 SESIONES SEMANALES DIAGNOSTICO: (I10X) HIPERTENSIN ESENCIAL (PRIMARIA) Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) DIAGNOSTICO: (E78.5) HIPERLIPIDEMIA NO ESPECIFICADA Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX

Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) Sandra Milena Jarabba Perez MEDICINA DOMICILIARIA Tipo de Identificacin: CEDULA DE CIUDADANIA Numero de Identificacin: 22461684 Registro Profesional: 906/2001 Cdigo Institucional: 3400000146 Consulta del viernes 20 de septiembre de 2013 12:53 PM en VS AMRICAS Nombre del Profesional: JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ - MEDICINA GENERAL (Registro No. 10252765) Nmero de Autorizacin: 01001V1320947826 Tipo de Consulta: CG CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL

Identificacin
Datos de la Consulta Fecha de la Consulta: 09/20/2013 12:53:00 Tipo de Consulta: Datos Complementarios Datos del Paciente Edad: 62 Raza: Mestiza Escolaridad: Primaria Estado Civil : Viudo Ocupacin: AMA DE CASA Responsable del Usuario Nombre: ALEXANDER CANIZALES Parentesco: Hijo(a) Telfono: 2699560 Acompaante Nombre: Maria Cainazales. Telfono: Ninguno De Control

Anamnesis
Anamnesis Motivo de Consulta: "La tyarigo proq ue le Diagnostciaron infarto cerebral" Enfermedad Actual: Paciente que estuvo hospitlziada por que le Diagnostciaron ECV isquemico mesencefalico izqeurido, estuvo hospitalizada en Hospital san jose. Salio con Medicacion. Solcitan terapia ocupacional, Terapia fisca domiciliaria. Quedo come secula heiparesia derecha Ptosis palpebral izqeurida. Paciente silla de ruieas hospitalizada dese el 6 hasta el 10 de septiembre. Revisin Por Sistemas Tos Mayor de 15 das: No Aplica Sintomtico de Piel: No Aplica Organos de los Sentidos : No Refiere Cardiopulmonar: No Refiere Gastrointestinal: No Refiere Genitourinario: No Refiere Osteomuscular: No Refiere Neurolgico: hemiparesia derecha. Ptosis palpebral izqeuirda. Endocrino: No Refiere Linfoinmunohematopoytico : No Refiere Vascular Perifrico : No Refiere Piel y Faneras: No Refiere Mental: No Refiere

Antecedentes
Alergias Causa de Alergia: Ninguna Ant. farmacoteraputico (SFT): Antecedentes Personales Refiere Nuevos: No Patolgicos: GASTRITIS CRONICA. HTA. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Hospitalarios: ECV. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Txicos: Niega. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Alrgicos: NIEGA Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Hipersensib. MC: Sin establecer

Farmacolgicos: ASA 100 mgr dia. Atorvastaina 40 mgr dia- Fluoxetina 20 mgr dia. Omeprazol 20 mgr dia. Enalapril 20 mgr cada 12 horas. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Ocupacionales: AMA DE CASA Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Venereos: Niega. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Quirrgicos: EMBARAZO ECTOPICO, POMEROY, CISTOPEXIA,HERNIORRAFIA UMBILICAL E INGUINAL CO INSERCION DE MMALLA. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Transfusionales: Ectopico. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Traumticos: Niega. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Perinatales: Niega Sicosociales: VIUDA Vive sola. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Alimentarios: Corriente. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Inmunolgicos: Completa. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Antecedentes Familiares Madre: NO Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Padre: NO Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Hermanos: HEPATOCARCINOMA. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46)

Ginecologa
Obsttricos Mortinatos: 0

Examen Fsico
Signos Vitales Riesgo Cardiovascular: No Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: 1.47 Mts 65 Kg 30.1 110 70 83 76 18 36 Formulas Apoyo: No TFG Limite Inferior Edad: 81.7 Plan de Estudio y Manejo : Examen Fisico Estado General: Obesa. EF Organos de los Sentidos: Sin alteraciones EF Cardiopulmonar: RsCs ritmcios regulares, ventilacion adecuada. no sobaregregdos. No hay signos de difcultad respiratoria EF Gastrointestinal: Sin alteraciones EF Genitourinario: No se explora. EF Osteomuscular: Sin alteraciones EF Neurolgico: Hemiparesia derecha, con disartria, limitacion importante para la movilidad. Ptosis palpberal. EF Endocrino: Sin alteraciones EF Linfoinmunohematopoytico: Sin alteraciones EF Vascular Perifrico: Sin alteraciones EF Piel y Faneras: Sin alteraciones EF Mental: Sin Alteraciones

Anlisis y Manejo
Anlisis y Manejo Anlisis y Plan de Manejo:Recoemndaciones eganrles. Soclito Valoracion por Atencion domiciliaria. erivo a Terapia fisica y ocupacional. Formulo mediacon ordenada en Hospital san Jose. Solcito paraclincios. Control resultados. Finalidad Consulta: NO APLICA Grado Discapacidad: SEVERA Tipo Discapacidad: DE LA LOCOMOCION Causa Externa: Enfermedad General Estadio IRC: No Aplica Dias de Incapacidad: 0 Recomendaciones: Se explican recomendaciones de auto cuidado y estilos de vida saludables: dieta baja en sal no mas de 2.4 gr de sodio al da, Dieta balanceada Consumir dieta rica en frutas, vegetales y productos bajos en grasa, Actividad Fsica aerbica como caminar 30 min. por da mnimo 5 das a la semana, evitar el estrs, evitar el consumo de licor. Se indica tomar la medicacin de forma continua y no suspenderla

Los signos de alarma que deben hacerlo consultar por urgencias son: dolor el trax, dolro en precordio,irradiado a cuello o MSI,disnea, cianosis, dolor de cabeza en aumento, palpitaciones, alteraciones visuales o en el equilibrio, alteraciones neurolgicas como alteraciones en la sensibilidad o la fuerza de las extremidades.

Informacin brindada al paciente: La informacin brindada al paciente es entendida : Si Se le explica al paciente y o al acompaante el manejo a seguir, las recomendaciones pertinentes, tomar el tratamiento de la manera adecuada venir a control segun indicacion medica. Se le pregunta si entiende la explicacion dada o si hay alguna duda, el paciente responde en forma afirmativa. Indica entender todo y acepta. DIAGNOSTICO: (I67.9) ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) CONDUCTAS: 1. REMISION 1. Tipo de Consulta: CP FISIOTERAPIA Y REHABILITACION VALORACION NEUROLOGIA (1 SESION) Observaciones: Secuelas ECV. 2. Tipo de Consulta: CP TERAPIA OCUPACIONAL VALORACION INICIAL TERAPIA OCUPACIONAL (1 SESION) -- (ISS99 37902 ISS2001 938300 SOAT 29113 ) Observaciones: Secuelas ECV. 2. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS 1. ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG TABLETA, No. 30 Posologia: tomar 1 tab vo da. 2. ENALAPRIL MALEATO 20 MG TABLETA, No. 60 Posologia: Tomar 1 tab vo cada 12 horas. 3. FLUOXETINA 20 MG (COMO BASE) TABLETA O CAPSULA, No. 30 Posologia: Tomar 1 cap vo en la maana. 4. OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA, No. 30 Posologia: Tomar 1 cap vo en la maana. 1. ATORVASTATINA TABLETA O CPSULA - 40 MG, No. 30 Posologia: Tomar 1 tab sobre la cena. 3. ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS 1. Procedimiento: (TAM001) LC LABORATORIO CLINICO TAMIZAJE DEL QUINQUENIO

JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ MEDICINA GENERAL Tipo de Identificacin: CEDULA DE CIUDADANIA Numero de Identificacin: 10252765 Registro Profesional: 10252765 Cdigo Institucional: 6980000002 Consulta del viernes 12 de julio de 2013 10:50 AM en UAB CADIZ Nombre del Profesional: SORLENYS TERESA PADILLA NUEZ - MEDICINA DE URGENCIAS (Registro No. 495-2001) Nmero de Autorizacin: 03574-1315134997 Tipo de Consulta: CG CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL

Identificacin
Datos de la Consulta Fecha de la Consulta: 07/12/2013 10:50:00 Tipo de Consulta: Datos Complementarios Datos del Paciente Edad: 62 Raza: Mestiza Escolaridad: Primaria Estado Civil : Viudo Ocupacin: AMA DE CASA Responsable del Usuario Nombre: ALEXANDER CANIZALES Parentesco: Hijo(a) Telfono: 2699560 Acompaante Nombre: ACUDE SOLA Telfono: Ninguno De Control

Anamnesis
Anamnesis Motivo de Consulta: EPIGASTRALGIA Enfermedad Actual: PTE CON CUADRO CLINICO DE LARGA DATA CARACTERIZADO POR EPIGASTRALGIA ,ACOMPAADO POR SENSACION DE PIROSIS Y REFLUJO GASTROESOFAGICO , ACTUALMENTE SIN TTO FARMACOLOGICO , PTE CON INADECUADO CONTROL NUTRICONAL , POR LO CUAL ACUDE A VALORACION Revisin Por Sistemas Tos Mayor de 15 das: No Sintomtico de Piel: No Organos de los Sentidos : No Refiere Cardiopulmonar: No Refiere Gastrointestinal: No Refiere Genitourinario: No Refiere Osteomuscular: No Refiere Neurolgico: No Refiere Endocrino: No Refiere Linfoinmunohematopoytico : No Refiere Vascular Perifrico : No Refiere Piel y Faneras: No Refiere Mental: No Refiere

Antecedentes
Alergias Alergias Causa de Alergia: Ninguna Ant. farmacoteraputico (SFT): Antecedentes Personales Refiere Nuevos: No Patolgicos: GASTRITIS CRONICA. Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Hospitalarios: Niega Txicos: Niega Alrgicos: NIEGA Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Hipersensib. MC: Sin establecer Farmacolgicos: Niega Ocupacionales: AMA DE CASA Dr(a). Maricel Aguiar Delgadillo (12/14/2012 12:20:00) Venereos: Niega Quirrgicos: EMBARAZO ECTOPICO, POMEROY, CISTOPEXIA,HERNIORRAFIA UMBILICAL E INGUINAL CO INSERCION DE MMALLA. Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Transfusionales: Niega Traumticos: Niega Perinatales: Niega Sicosociales: VIUDA Dr(a). Maricel Aguiar Delgadillo (12/14/2012 12:20:00) Alimentarios: Niega Inmunolgicos: Niega Antecedentes Familiares Madre: NO Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Padre: NO Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Hermanos: HEPATOCARCINOMA. Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00)

Ginecologa
Obsttricos Mortinatos: 0

Examen Fsico
Signos Vitales Riesgo Cardiovascular: No Talla: UMT: Peso: UMP: 1.47 Cms 65 Kg TFG

IMC: 30.1

TAS: 130

TAD: 70

TAM: 89

FC: 78

FR: 18

Temp: 37

Formulas Apoyo: No

Limite Inferior Edad: 81.8 Plan de Estudio y Manejo : Examen Fisico Estado General: PTE CONCIENTE, ORIENTADA, HIDRATADA, AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE EF Organos de los Sentidos: Sin alteraciones EF Cardiopulmonar: RS CS RS SIN SOPLOS, PULMONES NORMOVENTILADOS EF Gastrointestinal: ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, LEVEMENTE DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO ,PERISTASIS AUMENTADA EF EF EF EF EF EF EF EF Genitourinario: Sin alteraciones Osteomuscular: EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA Neurolgico: SIN DEFICIT SENSITIVO NI MOTOR Endocrino: Sin alteraciones Linfoinmunohematopoytico: Sin alteraciones Vascular Perifrico: Sin alteraciones Piel y Faneras: Sin alteraciones Mental: Sin Alteraciones

Anlisis y Manejo
Anlisis y Manejo Anlisis y Manejo Anlisis y Plan de Manejo:PTE CON CUADRO DE DISPEPSIA + RFG , ACTUALMENTE SIN TTO NI CUIDADO NUTRICIONAL ADECUADO , SE INICIA TTO CON ESOMEPRAZOL 40 MG DIA, SE REFUERZA CONSEJERIA EN PRACTICA DE HABITOS SALUDABLES ( DIETA Y EJERCICIO ) CONTROL POST TTO Finalidad Consulta: NO APLICA Grado Discapacidad: NO APLICA Tipo Discapacidad: NINGUNA Causa Externa: Enfermedad General Estadio IRC: No Aplica Dias de Incapacidad: 0 Recomendaciones: Informacin brindada al paciente: La informacin brindada al paciente es entendida : No PRACTICA DE HABITOS SALUDABLES ( DIETA Y EJERCICIO ) DIAGNOSTICO: (K29.7) GASTRITIS, NO ESPECIFICADA Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) CONDUCTAS: 1. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS 1. ESOMEPRAZOL TABLETAS O CPSULA 40 MG, No. 30 Fecha Entrega: 07/12/2013 Posologia: TOMAR 1 CAP EN AYUNAS DIAGNOSTICO: (K21) Enfermedad del reflujo gastroesofgico Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) SORLENYS TERESA PADILLA NUEZ MEDICINA DE URGENCIAS Tipo de Identificacin: CEDULA DE CIUDADANIA Numero de Identificacin: 32878990 Registro Profesional: 495-2001 Cdigo Institucional: 3612000030 Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX

SALUD TOTAL E.P.S.

HISTORIA CLNICA
________________________________________________________________________________________ Fecha y hora de impresin: lunes 18 de noviembre de 2013 - 11:10 AM ________________________________________________________________________________________

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Nombre: NATIVIDAD NUEZ DE CANIZALEZ Contrato: 89010147 (Documento: 26617081) Fecha de Nacimiento: 11/08/1950 Sexo: Femenino Edad: 63 Aos Direccin Residencia: MZ 18 CA 13 ET 2 Telfono Residencia: 2690560 Ciudad Residencia: IBAGUE Responsable del usuario: ALEXANDER CANIZALES

Parentesco: Ninguno Telfono del Responsable : 2699560 Aseguradora: SALUD TOTAL EPS Tipo Vinculacin: REGIMEN CONTRIBUTIVO ________________________________________________________________________________________

RESUMEN DE LA HISTORIA CLNICA: desde 02/06/2013 03:11:00 PM hasta 02/06/2013 03:11:00 PM

Consulta del mircoles 6 de febrero de 2013 a las 03:11 PM en UOD VARSOVIA Nombre del Profesional: Edna Rocio Herrera Villareal - ODONTOLOGIA INTEGRAL DEL ADULTO ( Registro No. 1110485082 ) Nmero de Autorizacin: 01733-1226186029 Tipo de Consulta: OD ODONTOLOGIA RADIOGRAFIA INTRAORALES ( OCLUSALES ) Causa que Genera la Consulta: Enfermedad General Tipo de Discapacidad: NINGUNA (Grado: NO APLICA ) NO EMBARAZADA FINALIDAD: NO APLICA CONSULTA DE CONTROL Estado Civil: Viudo Ocupacin: AMA DE CASA Nombre Acompaante: Ninguno Telefono Acompaante: Ninguno

DIAGNSTICO: (K08.3 ) RAZ DENTAL RETENIDA Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA) CONDUCTAS: 1 . PRESCRIPCION MEDICAMENTOS 1. MEDICAMENTOS AMOXICILINA 500 MG DE BASE TABLETA O CAPSULA, No. 21 Posologia: TOMAR 1 CPA CADA 8H POR 7 DIAS 2. MEDICAMENTOS ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA, No. 12 Posologia: TOMAR 1 TAB CADA 6H POR 3 DIAS 2 . ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Procedimiento: (36202A) OD ODONTOLOGIA AMALGAMA DOS SUPERFICIES

DIAGNSTICO: (K02 ) Caries dental Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA)

DIAGNSTICO: (K08.1 ) PRDIDA DE DIENTES DEBIDA A ACCIDENTE, EXTRACCIN O ENFERMEDAD PERIODONTAL LOCAL Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA)

DIAGNSTICO: (K05.1 ) GINGIVITIS CRNICA Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA)

DIAGNSTICO: (K07.4 ) MALOCLUSIN DE TIPO NO ESPECIFICADO Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA)

_________________________________ Edna Rocio Herrera Villareal ODONTOLOGIA INTEGRAL DEL ADULTO Registro Profesional: 1110485082 Cdigo Institucional: 1733000001 _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

SALUD TOTAL E.P.S.

HISTORIA CLNICA
________________________________________________________________________________________ Fecha y hora de impresin: lunes 18 de noviembre de 2013 - 11:11 AM ________________________________________________________________________________________

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Nombre: NATIVIDAD NUEZ DE CANIZALEZ Contrato: 89010147 (Documento: 26617081) Fecha de Nacimiento: 11/08/1950 Sexo: Femenino Edad: 63 Aos Direccin Residencia: MZ 18 CA 13 ET 2 Telfono Residencia: 2690560 Ciudad Residencia: IBAGUE Responsable del usuario: ALEXANDER CANIZALES Parentesco: Ninguno Telfono del Responsable : 2699560 Aseguradora: SALUD TOTAL EPS Tipo Vinculacin: REGIMEN CONTRIBUTIVO ________________________________________________________________________________________

RESUMEN DE LA HISTORIA CLNICA: desde 12/22/2012 11:48:00 AM hasta 12/22/2012 11:48:00 AM

Consulta del sbado 22 de diciembre de 2012 a las 11:48 AM en UOD VARSOVIA Nombre del Profesional: MARLLY JOHANNA TOLE HORTA - HIGIENE ORAL No. 52542767 ) Nmero de Autorizacin: 01733-1225601907 Tipo de Consulta: OD ODONTOLOGIA CONSULTA DE FOMENTO Y PREVENCION Causa que Genera la Consulta: Enfermedad General Tipo de Discapacidad: NINGUNA (Grado: NO APLICA ) NO EMBARAZADA FINALIDAD: NO APLICA CONSULTA DE CONTROL Estado Civil: Viudo Ocupacin: AMA DE CASA Nombre Acompaante: Ninguno Telefono Acompaante: Ninguno ( Registro

DIAGNSTICO: (K08.3 ) RAZ DENTAL RETENIDA Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA)

CONDUCTAS: 1 . ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Procedimiento: (36400A) OD ODONTOLOGIA EXODONCIA SIMPLE DE MULTIRRADICULARES 2 . ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Procedimiento: (36104A) OD ODONTOLOGIA RADIOGRAFIA INTRAORALES ( OCLUSALES )

DIAGNSTICO: (K02 ) Caries dental Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA)

DIAGNSTICO: (K08.1 ) PRDIDA DE DIENTES DEBIDA A ACCIDENTE, EXTRACCIN O ENFERMEDAD PERIODONTAL LOCAL Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA)

DIAGNSTICO: (K05.1 ) GINGIVITIS CRNICA Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA)

DIAGNSTICO: (K07.4 ) MALOCLUSIN DE TIPO NO ESPECIFICADO Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA)

_________________________________ MARLLY JOHANNA TOLE HORTA HIGIENE ORAL Registro Profesional: 52542767 Cdigo Institucional: 3574000034 _______________________________________________________________

SALUD TOTAL E.P.S. HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre: NATIVIDAD NUEZ DE CANIZALEZ Contrato: 89010147 (Documento: 26617081) Fecha de Nacimiento: 11/08/1950 Sexo: Femenino Edad: 63 Aos Direccin Residencia: MZ 18 CA 13 ET 2 Telfono Residencia: 2690560 Ciudad Residencia: IBAGUE Aseguradora: SALUD TOTAL EPS Tipo de Vinculacin: REGIMEN CONTRIBUTIVO Consulta del lunes 17 de diciembre de 2012 07:01 PM en UAB CADIZ Nombre del Profesional: Tania Victoria Salazar Salguero - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1110454643) Nmero de Autorizacin: 03574-1225609427 Tipo de Consulta: CG CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL

Identificacin
Datos de la Consulta Fecha de la Consulta: Datos Complementarios Datos del Paciente Edad: 62 Raza: Estado Civil : Viudo 12/17/2012 19:01:00 Tipo de Consulta: De Primera Vez

Mestiza Escolaridad: Primaria Ocupacin: AMA DE CASA

Responsable del Nombre: Parentesco: Telfono: Acompaante Nombre: Telfono:

Usuario Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Anamnesis
Anamnesis Motivo de Consulta: DOLOR DE OIDO Enfermedad Actual: PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 1 SEMANA DE EVOLUCION CONSISTENTE EN OTALGIA DERECHA, NO SECRECION , NO FIEBRE, PRURITO OCULAR, LAGRIMEO OCULAR, ERITEMA CONJUNTIVAL,TRAE REPPORTE DE BACILOSCOPIA DEL 07/12/2012: NEGATIVO PARA BAAR. Revisin Por Sistemas Tos Mayor de 15 das: No Sintomtico de Piel: No Organos de los Sentidos : No Refiere Cardiopulmonar: NIEGA Gastrointestinal: No Refiere Genitourinario: No Refiere Osteomuscular: No Refiere Neurolgico: No Refiere Endocrino: No Refiere Linfoinmunohematopoytico : No Refiere Vascular Perifrico : No Refiere Piel y Faneras: No Refiere Mental: No Refiere

Antecedentes
Alergias Causa de Alergia: Ninguna Ant. farmacoteraputico (SFT): Antecedentes Personales Refiere Nuevos: No Antecedentes Personales Patolgicos: GASTRITIS CRONICA. Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Hospitalarios: Niega Txicos: Niega Alrgicos: NIEGA Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Hipersensib. MC: Sin establecer Farmacolgicos: Niega Ocupacionales: AMA DE CASA Dr(a). Maricel Aguiar Delgadillo (12/14/2012 12:20:00) Venereos: Niega Quirrgicos: EMBARAZO ECTOPICO, POMEROY, CISTOPEXIA,HERNIORRAFIA UMBILICAL E INGUINAL CO INSERCION DE MMALLA. Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Transfusionales: Niega Traumticos: Niega Perinatales: Niega Sicosociales: VIUDA Dr(a). Maricel Aguiar Delgadillo (12/14/2012 12:20:00) Alimentarios: Niega Inmunolgicos: Niega Antecedentes Familiares Madre: NO Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Padre: NO Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Hermanos: HEPATOCARCINOMA. Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00)

Ginecologa
Obsttricos Mortinatos: 0

Examen Fsico
Signos Vitales Riesgo Cardiovascular: No Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: 1.47 Cms 65 Kg 30.1 120 80 93 72 19 36.5 Formulas Apoyo: No TFG Limite Inferior Edad: 82.3 Plan de Estudio y Manejo : Examen Fisico Estado General: BUEN ESTADO GENERAL, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SDR EF Organos de los Sentidos: OTOSCOPIA OIDO DERECHO : MEMBRANA TIMPANICA ERITEATOSA ABOMBADA CON DISMINUCION DE CONO , OJOS. ERITEMA CONJUNTIVAL.LUMINOSO. EF Cardiopulmonar: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR LIMPIO EF Gastrointestinal: ABDOMEN BALNDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO ALA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION, PERITONEL, PERISTALTISMO POSITIVO. EF EF EF EF EF EF EF EF Genitourinario: Sin alteraciones Osteomuscular: Sin alteraciones Neurolgico: Sin alteraciones Endocrino: Sin alteraciones Linfoinmunohematopoytico: Sin alteraciones Vascular Perifrico: Sin alteraciones Piel y Faneras: Sin alteraciones Mental: Sin Alteraciones

Anlisis y Manejo
Anlisis y Manejo Anlisis y Plan de Manejo:PACIENTE COPN OTITIS MEDIA AGUDA SE DA ANEJO ANTIBIOTICO. Finalidad Consulta: NO APLICA Grado Discapacidad: NO APLICA Tipo Discapacidad: NINGUNA Anlisis y Manejo Causa Externa: Enfermedad General Estadio IRC: No Aplica Dias de Incapacidad: 0 Recomendaciones: SI DOLOR TORACICO INTENSO, DIFICULATAD PARA RESPIRAR, DOLOR ABDOMINAL INTENSO, DISMINUCION DE LA FUERZA EN ALGUN LADO DEL CUERPO ACUDIR IMEDIATAMENTE A URGENCIAS. DIAGNOSTICO: (H66.9) OTITIS MEDIA, NO ESPECIFICADA Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) CONDUCTAS: 1. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS 1. AMOXICILINA 500 MG DE BASE TABLETA O CAPSULA, No. 21 Posologia: TOMAR 1TAB CADA 8 HORAS 2. CORTICOIDE + NEOMICINA + POLIMIXINA 0,1% + 0,35% + 6.000 UI/ML SUSPENSION OFTALMICA, No. 1 Posologia: APLICAR 1 GOTA CADA 8 HORAS 3. NAPROXENO 250 MG TABLETA O CAPSULA, No. 15 Posologia: TOMAR 1TAB CDA 8 HORAS DIAGNOSTICO: (H10.3) CONJUNTIVITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) Tania Victoria Salazar Salguero MEDICINA GENERAL Tipo de Identificacin: Numero de Identificacin: 1110454643 Registro Profesional: 1110454643 Cdigo Institucional: 1735000009

SALUD TOTAL E.P.S.

HISTORIA CLNICA
________________________________________________________________________________________ Fecha y hora de impresin: lunes 18 de noviembre de 2013 - 11:13 AM

________________________________________________________________________________________

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Nombre: NATIVIDAD NUEZ DE CANIZALEZ Contrato: 89010147 (Documento: 26617081) Fecha de Nacimiento: 11/08/1950 Sexo: Femenino Edad: 63 Aos Direccin Residencia: MZ 18 CA 13 ET 2 Telfono Residencia: 2690560 Ciudad Residencia: IBAGUE Responsable del usuario: ALEXANDER CANIZALES Parentesco: Ninguno Telfono del Responsable : 2699560 Aseguradora: SALUD TOTAL EPS Tipo Vinculacin: REGIMEN CONTRIBUTIVO ________________________________________________________________________________________

RESUMEN DE LA HISTORIA CLNICA: desde 12/14/2012 12:20:00 PM hasta 12/14/2012 12:20:00 PM

Consulta del viernes 14 de diciembre de 2012 a las 12:20 PM en UOD VARSOVIA Nombre del Profesional: Maricel Aguiar Delgadillo - ODONTOLOGIA INTEGRAL DEL ADULTO ( Registro No. 73397 ) Nmero de Autorizacin: 01733-1224982938 Tipo de Consulta: OD ODONTOLOGIA EXAMEN CLINICO DE PRIMERA VEZ Causa que Genera la Consulta: Enfermedad General Tipo de Discapacidad: NINGUNA (Grado: NO APLICA ) NO EMBARAZADA FINALIDAD: NO APLICA CONSULTA DE CONTROL Estado Civil: Viudo Ocupacin: AMA DE CASA Nombre Acompaante: Ninguno Telefono Acompaante: Ninguno

DIAGNSTICO: (K08.3 ) RAZ DENTAL RETENIDA Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA) CONDUCTAS: 1 . ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Procedimiento: (OD10) OD ODONTOLOGIA CONSULTA DE FOMENTO Y PREVENCION

DIAGNSTICO: (K02 ) Caries dental Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA)

DIAGNSTICO: (K08.1 ) PRDIDA DE DIENTES DEBIDA A ACCIDENTE, EXTRACCIN O ENFERMEDAD PERIODONTAL LOCAL Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA)

DIAGNSTICO: (K05.1 ) GINGIVITIS CRNICA

Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA)

DIAGNSTICO: (K07.4 ) MALOCLUSIN DE TIPO NO ESPECIFICADO Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA)

_________________________________ Maricel Aguiar Delgadillo ODONTOLOGIA INTEGRAL DEL ADULTO Registro Profesional: 73397 Cdigo Institucional: 8462000019 _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

SALUD TOTAL E.P.S. HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre: NATIVIDAD NUEZ DE CANIZALEZ Contrato: 89010147 (Documento: 26617081) Fecha de Nacimiento: 11/08/1950 Sexo: Femenino Edad: 63 Aos Direccin Residencia: MZ 18 CA 13 ET 2 Telfono Residencia: 2690560 Ciudad Residencia: IBAGUE Aseguradora: SALUD TOTAL EPS Tipo de Vinculacin: REGIMEN CONTRIBUTIVO Consulta del martes 4 de diciembre de 2012 01:52 PM en UAB CADIZ Nombre del Profesional: Tania Victoria Salazar Salguero - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1110454643) Nmero de Autorizacin: 03574-1224793189 Tipo de Consulta: CG CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL

Identificacin
Datos de la Consulta Fecha de la Consulta: 12/04/2012 13:52:00 Tipo de Consulta: Datos Complementarios Datos del Paciente Edad: 62 Raza: Mestiza Escolaridad: Primaria Estado Civil : Viudo Ocupacin: AMA DE CASA Responsable del Usuario Nombre: Ninguno Parentesco: Ninguno Telfono: Ninguno Acompaante Nombre: VIENE SOLA Telfono: Ninguno De Primera Vez

Anamnesis
Anamnesis Motivo de Consulta: TOS SECA Enfermedad Actual: PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 15 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TOS SECA, FIEBRE SUBJETIVA NO CUANTIFICADA, CONGESTION NASAL, MALESTRA GENERAL REFIERE MANEJO CON DRISTAN, BISOLVON, AZITROMICINA, FLUMUCIL. SIN MEJORIA. Revisin Por Sistemas Condicin Asociada: Ninguno Tos Mayor de 15 das: Si Sintomtico de Piel: No Organos de los Sentidos : No Refiere Cardiopulmonar: NIEGA

Gastrointestinal: No Refiere Genitourinario: No Refiere Osteomuscular: No Refiere Neurolgico: No Refiere Endocrino: No Refiere Linfoinmunohematopoytico : No Refiere Vascular Perifrico : No Refiere Piel y Faneras: No Refiere Mental: No Refiere

Antecedentes
Alergias Causa de Alergia: Ninguna Ant. farmacoteraputico (SFT): Antecedentes Personales Antecedentes Personales Refiere Nuevos: No Patolgicos: GASTRITIS CRONICA. Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Hospitalarios: Niega Txicos: Niega Alrgicos: NIEGA Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Hipersensib. MC: Sin establecer Farmacolgicos: Niega Ocupacionales: Niega Venereos: Niega Quirrgicos: EMBARAZO ECTOPICO, POMEROY, CISTOPEXIA,HERNIORRAFIA UMBILICAL E INGUINAL CO INSERCION DE MMALLA. Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Transfusionales: Niega Traumticos: Niega Perinatales: Niega Sicosociales: Niega Alimentarios: Niega Inmunolgicos: Niega Antecedentes Familiares Madre: NO Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Padre: NO Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Hermanos: HEPATOCARCINOMA. Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00)

Ginecologa
Obsttricos Mortinatos: 0

Examen Fsico
Signos Vitales Riesgo Cardiovascular: No Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: 1.47 Cms 66 Kg 30.5 140 80 99 72 19 36.5 Formulas Apoyo: No TFG Limite Inferior Edad: 82.3 Plan de Estudio y Manejo : Examen Fisico Estado General: BUEN ESTADO GENERAL, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATDA, SIN SDR EF Organos de los Sentidos: RINORREA HIALINA. EF Cardiopulmonar: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR LIMPIO. EF Gastrointestinal: ABDOMEN BLANDO,DEPRESIBLE,NO DOLOROSO A LA PALPACION,NO SIGNOS DE IRRITACION PERIOTNEAL,PERISTALTISMO POSITIVO EF EF EF EF Genitourinario: Sin alteraciones Osteomuscular: Sin alteraciones Neurolgico: Sin alteraciones Endocrino: Sin alteraciones

EF EF EF EF

Linfoinmunohematopoytico: Sin alteraciones Vascular Perifrico: Sin alteraciones Piel y Faneras: Sin alteraciones Mental: Sin Alteraciones

Anlisis y Manejo
Anlisis y Manejo Anlisis y Plan de Manejo:PACIENTE CON RINOFARINGITIS AGUDA SE DA MANEJO SINTOMATICO, SE SOLICITA BK SERIADO DE ESPUTO OR TOS DE 15 DIAS DE EVOLUCIONFinalidad Consulta: NO APLICA Grado Discapacidad: NO APLICA Anlisis y Manejo Tipo Discapacidad: NINGUNA Causa Externa: Enfermedad General Estadio IRC: No Aplica Dias de Incapacidad: 0 Recomendaciones: SI PRESENTA DOLOR TORACICO INTENSO, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, HABLA ENREDADO, DISMINUCUION DE LA FUERZA EN ALGUN LADO DEL CUERPO, ACUDIR INMEDIATAMENTE A URGENCIAS. DIAGNOSTICO: (J00X) RINOFARINGITIS AGUDA [RESFRIADO COMN] Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) CONDUCTAS: 1. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS 1. ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA, No. 12 Posologia: TOMAR 1TAB ACDA 6 HORAS 2. ASCORBICO ACIDO 500 MG TABLETA, No. 10 Posologia: TOMAR 1TAB AL DIA 3. CLORFENIRAMINA 2 MG/5 ML JARABE, No. 1 Posologia: TOMAR 1 CUCHARADA CADA 8 HORAS 2. ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS 1. Procedimiento: (19157A) LC LABORATORIO CLINICO BACILOSCOPIA SERIADA EN ESPUTO DIAGNOSTICO: (R05) TOS Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)

Tania Victoria Salazar Salguero MEDICINA GENERAL Tipo de Identificacin: Numero de Identificacin: 1110454643 Registro Profesional: 1110454643 Cdigo Institucional: 1735000009