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LCERAS POR PRESIN Y HERIDAS CRNICAS
DEPARTAMENTO DE SALUD DE LA MARINA BAIXA
Documento reconocido de inters profesional por el GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas).
PRESENTACIN DEL GRUPO DE TRABAJO

A comienzos de 2007 , el grupo de trabajo comenz con
La presente gua ha sido elaborada por las siguientes personas:

Pedro ngel Hernndez Vidal, enfermero UCI, Hospital Marina Baixa. Carmen Fernndez Marn, supervisora M. Interna, Hospital Marina Baixa. Joan Clement Imbernn, supervisor Formacin, Hospital Marina Baixa. M Rosario Moinos Giner, supervisora Esp. Quirrgicas, Hospital Marina Baixa. Antonio Prez Baldo, supervisor M. Interna, Hospital Marina Baixa, al nalizar 2007 , los dos ltimos miembros del grupo nos abandonaron por diferentes motivos, pero se nos uni otra gran profesional Laura Alepuz Vidal, supervisora U. Hospitalizacin a Domicilio, Hospital Marina Baixa, lamentablemente su paso entre nosotros fue breve, aunque siempre nos ha prestado todo su apoyo. Con la llegada de la nueva Direccin de Enfermera, nuestro proyecto cobr un nuevo impulso y a instancias de la Direccin nace un Comit de lceras por Presin y Heridas Crnicas, donde a los 3 miembros inciales sobrevivientes, se nos unen. Antonio Lorente Toms, coordinador Enfermera, C.S. La Vila Joiosa. Jos Manuel Hernndez Abril, coordinador Enfermera, C.S. Callosa dEn Sarri, Magdalena Flores Muoz, enfermera Medicina Preventiva, Hospital Marina Baixa, Marta Marcet Prieto, enfermera Urgencias, Hospital Marina Baixa, Antonio Garca Gilabert, supervisor Hospital de Da, Hospital Marina Baixa, Otilia Urbano Prez, supervisora UCI, Hospital Marina Baixa, Mara Amparo Soler Olmos, supervisora Ciruga, Hospital Marina Baixa, Pedro ngel Hernndez Vidal, enfermero, Hospital Marina Baixa. En el seno de este Comit es donde la Gua ha tomado su forma y contenido actual, pero no sera justo dejar de mencionar a un compaero del Hospital de Elche y miembro del GNEAUPP , Pablo Lpez Casanova, que hizo una primera correccin y nos dio valiosos consejos. Agradecemos tambin la colaboracin de Vicente Company Beltrn y Edith Leutscher Vasen a la hora de conseguir la edicin de este material.
Material nanciado con la convocatoria de ayudas en trabajos de investigacin en materia de Atencin de Media y Larga estancia para el 2008.
lceras por Presin y Heridas Crnicas
CO NTEN I D O Contenido 5 Presentacin y origen de las evidencias 7 lceras por presin 9 Objetivos 9 Definicin de lcera por presin (UPP) 9 Datos epidemiolgicos 9 Etiopatogenia de las UPP 11 Clasificacin de las lceras segn el grado de afectacin tisular: 13 Valoracin del riesgo de padecer lceras por presin 14 Prevencin de las UPP 15 Metodologa de la profilaxis 15 Escala de Braden - Bergstrom 17 Algoritmo de prevencin / tratamiento de UPP 19 Documento de control y seguimiento 20 Cuidados especficos en la prevencin de las UPP 22 1. Alteracin de la nutricin 22 Alteracin nutricional por exceso 23 Alteracin nutricional por defecto 24 2. Cuidado e higiene de la piel 26 3. Deterioro de la movilidad fsica 28 Posiciones teraputicas 28 Superficies especiales para el manejo de la presin (semp) 31 Manejo local de la presin 31 4. Registro actividad realizada 31 5. Fomentar la educacin de los cuidados en el paciente 32 6. Continuidad de cuidados 32 Tratamiento de las lceras por presin 33 Valoracin inicial 33 Manejo del dolor 33 Manejo de la presin 33 Cuidado de la lcera 34 Cuidados de la piel perilesional 40 Cuidados paliativos y U.P.P 41 Otros tratamientos alternativos 41 lceras de la extremidad inferior de etiologia venosa 47 Tratamiento 47 lceras de la extremidad inferior de etiologia arterial 48 Tratamiento 48 Cuidados preventivos 49 Exploracin funcional hemodinmica: doppler arterial 49 lceras de la extremidad inferior de etiologia neuroptica, pie diabtico 51 Clasificacin 52 Prevencin 53 Tratamiento 54 Abordaje local segn la severidad de la lesin 54 Terapia local de la lcera diabtica segn su etiopatogenia 56
5
lceras neoplsicas o tumorales 60 Productos usados en el cuidado de las heridas 63 Hidrogeles 63 Alginatos 64 Pelculas de poliuretano 65 Pelculas protectoras 65 Apsitos de poliuretano (espumas polimricas) 66 Hidrofibra de hidrocoloide 66 Carbn 67 Mallas o interfases (gasas impregnadas) 68 Hidrocoloides 69 Apsitos con plata 70 Otros 70 Cremas barrera 72 cidos grasos hiperoxigenados 72 Crema de colagenasa 73 Nitrofurazona (furacn) 73 Flammazine 74 Difusin e implantacin. 75 Bibliografa 79 ndice 85
PRESENTACIN Y ORIGEN DE LAS EVIDENCIAS

La presente Gua ha sido elaborada por enfermeras/os de diferentes niveles asistenciales y servicios, creciendo al amparo de su experiencia clnica, docente e investigadora y con el noble propsito de asistir a la enfermera a la hora de adoptar decisiones clnicas que han de beneciar a la salud y calidad de vida de nuestros pacientes. Su andadura comienza en el primer trimestre de 2007 cuando un grupo reducido de enfermeras/os del Hospital Marina Baixa trata de poner los cimientos de una prctica comn basada en las evidencias encontradas en las diferentes Guas recin aparecidos en el estado espaol. Desde el comienzo fuimos conscientes de nuestras limitaciones y no tratamos de encontrar nuestras propias evidencias. La Gua nace como el consenso de profesionales expertos en la materia y la revisin profunda de las ltimas Guas aparecidas en nuestro entorno. Ante la importancia de encontrar las mejores evidencias, nos vimos desbordados por la tirana de las propias clasicaciones de evidencias basadas en la prctica clnica. Hemos visto como muchas de nuestras actividades, fundamentadas en nuestra prctica diaria, son desechadas por las revisiones al carecer de rigurosos estudios y meta anlisis que avalen sus resultados, lo cual apunta a una de las deciencias clsicas de la enfermera, la escasez de investigacin seria y rigurosa en nuestro mbito de actuacin. Por este motivo hemos elegido el sistema de clasicacin de evidencias denominado GRADE (Tabla 1) , porque clasica las mismas partiendo del diseo de los estudios que la avalan, pero aumenta o disminuye el nivel de la misma a la luz de otros elementos (calidad del estudio, consistencia, tipo de evidencia, etc.) y por ello hemos utilizado como referente en las evidencias encontradas por la literatura consultada la Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin editada por el Servicio Andaluz de Salud y publicada en 2007. De esta forma aparecen clasicadas las evidencias en la presente Gua. Tan solo incidir en un nivel de evidencia Bajo o Muy Bajo, en muchas ocasiones no es sinnimo de mala evidencia, sino que simplemente reeja la falta de estudios que conrmen o desmientan el resultado o son estudio cualitativos, consenso de expertos, etc. Con el transcurso del tiempo y el decidido impulso de la Direccin del Departamento en llevar a buen trmino el presente proyecto, as como su voluntad por integrar los dos niveles asistenciales (Atencin Primaria y Atencin Especializada), que hasta el momento convivamos los unos de espaldas a los otros, han hecho que la presente Gua nazca del seno de un Comit de UPP y Heridas Crnicas, integrado por un considerable nmero de enfermeros expertos e interesados en las lceras por presin y heridas crnicas de ambos niveles asistenciales , enriquecindola considerablemente.
Queremos que la presente Gua sea algo vivo, dinmico y que sea capaz de evolucionar ante la presencia de nuevas evidencias y crecer con nuevos e importantes documentos que se han de ir anexionando a la misma con la nalidad de sumarle nuevos puntos de vista y llenar carencias que el tiempo nos impide subsanar en estos momentos. Por ello no ser un documento inerte, sino que favorecido por las nuevas tecnologas continuamente ser revisado y ampliado, aunque nos marcamos el plazo de 4 aos, 2012, para una profunda revisin.
NIVEL DE EVIDENCIA ALTA DESCRIPCIN Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la conanza que tenemos en el resultado estimado. Es probable que nuevos estudios tengan un impacto en la conanza que tenemos y puedan modicar el resultado. Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la conanza que tenemos y puedan modicar el resultado. El resultado no ha sido demostrado.
MODERADA
BAJA
MUY BAJA
Tabla 1. Sistema GRADE de clasicacin de evidencias
LCERAS POR PRESIN

Objetivos
- Elaborar una gua que sirva de herramienta y marco de trabajo a los profesionales de enfermera del Departamento de Salud 16. - Establecer un mtodo unicado en cuanto a la descripcin de las lceras por presin, su registro, evolucin, cuidados y tratamientos por el personal de enfermera. - Disminuir la variabilidad de los cuidados enfermeros aportados y la incertidumbre a la hora de tomar decisiones clnicas. - Mejorar los cuidados de las lceras por presin y por tanto la calidad de vida de nuestros pacientes. - Facilitar el control de indicadores indirectos de la calidad de los cuidados de enfermera. - Identicar los pacientes con riesgo de padecer lceras por presin. - Evitar la aparicin de lceras en los pacientes ingresados. - Revisar las evidencias cientcas para mejorar la calidad de los cuidados. Para poder conseguir esos objetivos se debe de partir de una serie de conceptos ya conocidos, pero que conviene recordarlos para que en adelante la terminologa usada sea comn a todos.
Definicin de lcera por presin (UPP)

La UPP es una lesin de origen isqumico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con prdida de sustancia cutnea producida por presin prolongada o friccin entre dos planos duros. (M J. Almendriz, 1.999). Se pueden distinguir dos tipos de presiones: - Presin directa: es la ejercida de forma perpendicular. - Presin tangencial: es la ejercida en sentido contrario al desplazamiento del paciente sobre un plano duro. Este tipo se conoce tambin como fuerzas de cizallamiento.
Datos epidemiolgicos
Las lceras por presin han sido, hasta hace muy escasos aos, un problema concurrente a otras patologas, un proceso inevitable, silencioso y menor, que acompaaba al paciente y su diagnstico principal. No fue hasta el nacimiento del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP) en 1994, que el sistema sanitario espaol, sus profesionales y muy particularmente la enfermera comenzaron a tomar conciencia del problema al que se enfrentaban.
lceras por Presin y Heridas Crnicas 9
Desde su nacimiento el GNEAUPP ha tratado de dimensionar el problema y ha llevado a trmino dos estudios de prevalencia en Espaa que nos acercan a la realidad de las lceras. En 2004 y posteriormente en 2006 public los siguientes resultados (Tabla 2), de prevalencia cruda:
ATENCIN PRIMARIA 8,34% 3,7%
CENTROS SOCIOSANITARIOS
ESTUDIO 2002-2003 2005
HOSPITAL 8,81% 8,24%

Tabla 2
7,6% 6,1%
Aunque llama la atencin el valor de la prevalencia en Atencin Primaria en 2005 (susceptible de haber padecido un sesgo) cabe destacar que los valores de prevalencia media si son concordantes con el estudio anterior y otros estudios de nuestro entorno. Los datos obtenidos, aunque difciles de comparar con otros pases de nuestro entorno, si que son anes a las prevalencias manifestadas por estos. Este ltimo estudio de prevalencia del GNEAUPP, naliza reclamando actuaciones con carcter urgente sobre los siguientes puntos: Prevencin de las UPP como eje fundamental en todos los niveles asistenciales. Mejora de los protocolos de tratamiento con la nalidad principal de reducir la variabilidad en la prctica clnica y los tiempos de resolucin. Necesidad de coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales. Valga la presente gua como modesto ejemplo de dichas actuaciones reclamadas por el GNEAUPP. Para profundizar ms en la importancia del problema podramos apuntar a las repercusiones econmicas que generan cada ao. Para ello, el Dr. Posnett, catedrtico de economa de la salud de la Universidad de York y Joan Enric Torra i Bou, subdirector del GNEAUPP, en el ao 2000 extrapolaron, un estudio del primero en el Reino Unido, a nuestro entorno socio econmico, concluyendo que: El gasto sanitario como causa de las UPP en 2000, fue de 1.687 millones de euros. El 5,21% de nuestro gasto sanitario aquel ao. Aunque el gasto ms importante lo generan las vidas humanas que perdemos por esta causa: en 2001 ms de 600 personas mayores de 65 aos, moran por esta causa. Soldevilla (director del GNEAUPP), en 2004, trata de poner de maniesto una nueva dimensin al respecto de las lceras, sus repercusiones tico legales. Al tratarse de un problema evitable en la mayora de los casos, se podra interpretar que su aparicin es causa de mala praxis por negligencia profesional y aunque
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nuestros abogados an no han reparado en este aspecto, es cierto que en otros pases se acumulan las demandas a consecuencia de este problema de salud. Para salvaguardarnos de posibles demandas, hemos de tener presente las siguientes recomendaciones: La justicia interpreta los medios puestos para evitar la aparicin de UPP, no los resultados obtenidos. Por tanto hagamos prevencin, con todos los medios a nuestro alcance. La justicia indaga si nuestra actividad sigue la lex artis ad hoc, a la que un buen enfermero debe adecuarse mediante: Seguimiento de guas o protocolos de actuacin, Informacin al paciente. La justicia verificar nuestra buena praxis por medios documentales, vericando que nuestra actividad est reflejada en la historia clnica del paciente. Necesitamos sacar a la luz un problema de salud pblica, una epidemia debajo de las sbanas (Pam Hibbs) y como dice Javier Soldevilla el estado actual de conocimiento y desarrollo social ha de lograr desterrar la concepcin de las lceras por presin como un proceso banal, fatal, inevitable y silente.
Etipatogenia de las UPP

Las UPP se producen como consecuencia del aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente (hueso) y otro generalmente externo a l (silln, cama, etc). La presin capilar mxima se cifra en torno a los 20 mmHg y la presin tisular media se cifra clsicamente entre los 16-33 mmHg. Presiones superiores ejercidas sobre un rea concreta, durante un tiempo prolongado, desencadenan un proceso isqumico que si no se revierte a tiempo origina la muerte celular y su necrosis (Figura 1). En la formacin de las lceras por presin parece tener ms importancia la continuidad en la presin, incluso aunque esta sea moderada que la intensidad de la misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas, pero slo durante cortos periodos de tiempo. Esto fue raticado por Kosiak, (1.990) quien arma que la presin y el tiempo son inversamente proporcionales, esto es, para producir la lesin, a mayor tiempo se necesita menor presin. Pero no slo la presin est detrs del origen de las lceras por presin como hemos visto en la denicin, sino que las fuerzas tangenciales o de cizallamiento origina una angulacin en los vasos sanguneos locales, produciendo hipoperfusin e hipoxia. Adems existen otros factores que pueden ser coadyuvantes, predisponentes o favorecedores de la aparicin de las UPP. Entre los muchos existentes, vamos a destacar como los ms importantes:
La edad. La incontinencia urinaria y/o fecal. La disminucin de la sensibilidad, actividad y/o movilidad. El dolor. La presin arterial baja. Los dficits nutricionales. Las cifras de hemoglobina baja. Tratamientos con: analgsicos, sedantes, citostticos, corticoides, etc. Patologas asociadas como diabetes, cncer, alteraciones vasculares, etc.
AUMENTO DE LA PRESIN
OCLUSIN DE VASOS SANGUNEOS Y LINFTICOS HIPEREMIA ISQUEMIA ENDOTELIAL (+ ACIDOSIS)
AUMENTO PERMEABILIDAD CAPILAR
EDEMA
DIFUSIN A TEJIDO SUBCUTNEO
Hemorragia + Clulas inamatorias + Detritus + Bacterias
Eritema
NECROSIS TEJIDOS SUBCUTNEOS
NECROSIS EPIDRMICA
Figura 1. Fisiopatologa de las UPP . Extrada de Cuidados de Enfermera al paciente con lceras por presin. Gua de prevencin y tratamiento . Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz
Clasificacin de las lceras segn el grado de afectacin tisular

GRADOS
AFECTACIN OTRAS CARACTERSTICAS
GRADO I
Color rojo-rosado. En pieles oscuras presenta tonos rojos, azules o morados.
EPIDERMIS NTEGRA
Hiperemia reactiva > 24 horas. El eritema se mantiene an bajo la presin de los dedos.
Flictenas o vesculas.
GRADO II
EPIDERMIS y DERMIS
Descamacin y grietas.
Bordes denidos
GRADO III
Proceso necrtico
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO
Puede haber exudado seroso-sanguinolento. Pueden aparecer tunelizaciones y cavernas.
Tejido necrtico y exudado abundante.
GRADO IV
MSCULO. SE PUEDEN ALCANZAR ARTICULACIONES
Pueden aparecer tunelizaciones y cavernas.
Tabla 3. Clasicacin de las lceras por presin segn el grado de afectacin tisular.
En ocasiones, solo al retirar la placa de tejido necrtico, somos capaces de valorar el estadio en que se encuentra la lcera. No existe una regresin en el estadiaje de las lceras en su evolucin favorable.
Es decir una U.P.P estadio IV, que evoluciona favorablemente, no pasa a ser grado III, grado II, etc., hasta su curacin. Por tanto seguir siendo U.P.P grado IV con las caractersticas denitorias que consideremos oportunas (con tejido de granulacin, libre de esfacelos, etc.).
Valoracin del riesgo de padecer lceras por presin

Existen multitud de escalas para valorar el riesgo de padecer UPP (EVRUPP). Las ms conocidas en nuestro entorno son: Norton, Braden, Knoll, Nova, etc. Aunque todas ellas utilizan parmetros similares para evaluar el riesgo, solamente algunas escalas han sido correctamente validadas y sus valores de sensibilidad, especicidad, valor predictivo positivo y negativo (VPP y VPN) estn dentro de los limites aceptados por la comunidad cientca, entre ellas hemos elegido la escala de Braden por ser la ms utilizada en nuestro entorno y la recomendada por la Conselleria de Sanitat (Escalas e instrumentos para la valoracin en Atencin Domiciliaria de Josep Adolf Guirao Goris; Juan Gallud y editada por la Conselleria de Sanitat). Como hemos mencionado anteriormente, todas ellas analizan tems similares, para evaluar el riesgo. De entre ellos la literatura cientca destaca como ms importantes la incontinencia (humedad), el estado neurolgico y el estado nutricional de nuestros pacientes, pero an y siendo los ms importantes, no son los nicos factores predisponentes, y por eso no hay que olvidar factores que sin estar incluidos en las EVRUPP, tambin colaboran en la aparicin de las UPP como pueden ser: Diabetes. Edad > 70 aos. Obesidad o caquexia. Tratamiento con corticoides, citostticos o anticoagulantes. Analgesia y/o sedacin.
PREVENCIN DE LAS UPP

Metodologa de la profilaxis
La metodologa descrita a continuacin se aplicar de forma sistemtica a todos aquellos pacientes con alteracin de la actividad/movilidad. 1) A todo enfermo con alteracin de la actividad/movilidad se le aplicar la Escala de Braden (Tabla 6) al ingreso en la unidad para valorar el riesgo de desarrollar UPP (Evidencia Alta) y se registrar (Evidencia muy Baja). 2) Segn la puntuacin obtenida se llevarn a cabo el plan de cuidados recomendado (Evidencia Moderada) (Tabla 5).
ALTO RIESGO
12
RIESGO MODERADO
13-14
NIVELES DE RIESGO
RIESGO BAJO
15-18
SIN RIESGO
19
Tabla 4. Clasicacin del riesgo de padecer UPP segn la Escala de Braden
3) Informe al paciente-familia sobre el proceso a seguir estimulando en lo posible su colaboracin. 4) Registre el procedimiento realizado y las observaciones que de ste se deriven. 5) Todos los pacientes en riesgo deberan contar con un plan de cuidados escrito y personalizado, segn sus necesidades (Evidencia Alta).
BAJO RIESGO Higiene cada 24h (o segn necesidades del paciente) Cambios posturales 1 vez por turno (si movilidad reducida) Proteccin de las zonas de presin Hidratacin diaria + cidos grasos hper oxigenados (AGHO). Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos, etc. Medicin del riesgo, a criterio de la enfermera. Mnimo una vez semanal. Si presentan otros factores de riesgo importantes (edad avanzada, ebre, ingestin pobre de protenas, presin diastlica debajo de 60, inestabilidad hemodinmica) avance al nivel siguiente del riesgo. RIESGO MODERADO Higiene cada 24h (o segn necesidades del paciente). Proteccin de las zonas de presin + colchn antiescaras Cambios posturales cada 4 horas. Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos, etc. Hidratacin cada 12h. AGHO. Medicin del riesgo, a criterio de la enfermera. Mnimo una vez semanal. Si presentan otros factores de riesgo importantes, avance al nivel siguiente del riesgo. ALTO RIESGO Higiene cada 12h (o segn necesidades del paciente) Proteccin de las zonas de presin + colchn antiescaras Cambios posturales cada 4 horas Hidratacin por turno. AGHO Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos, etc. Medicin del riesgo, a criterio de la enfermera. Mnimo una vez semanal.
Tabla 5. Cuidados en la prevencin segn el nivel de riesgo
MANEJO DE LA HUMEDAD USE BARRERAS PARA LA HUMEDAD USE PAALES O EMPAPADORES APROVECHE LOS CAMBIOS POSTURALES PARA OFRECERLE LA CUA O BOTELLA MANEJO DE LA NUTRICIN INCREMENTE LAS PROTENAS INCREMENTE LAS CALORAS CUIDE LA HIDRATACIN SUPLEMENTE CON PREPARADOS POLIVITAMNICOS SI DESNUTRICIN. CONSULTE CON ENDOCRINO
MANEJO DE LA FRICCIN NO ELEVE LA CAMA MAS DE 30 UTILICE TRAPECIOS Y BARANDILLAS PARA FACILITAR LA MOVILIDAD PROTEJA LOS CODOS Y TALONES DE LA FRICCIN
OTRAS MEDIDAS GENERALES NO MASAJEE LAS PROMINENCIAS SEAS NO UTILICE DISPOSITIVOS TIPO DONUTS UNA BUENA HIDRATACIN PROTEGE LA PIEL EVITE EL SECADO VIOLENTO DE LA PIEL
Escala de Braden - Bergstrom

Se trata de un cuestionario que consta de 6 tems. Cada tem se punta de 1 (menos deseable) a 4 (ms deseable), excepto el tem Friccin y deslizamiento que punta de 1 a 3. El rango de puntuacin oscila entre 6 y 23. Una puntuacin de 14 o inferior indica un mayor riesgo de lceras por presin. Los autores sugieren tener en cuenta tambin otros factores como la edad avanzada, mal estado funcional, ebre, hipotensin, lceras ya instauradas, etc. y progresar al paciente a un nivel de riesgo superior en estos casos.
Escala de Braden
Puntos
Percepcin sensorial Humedad
3
Levemente limitada Ocasionalmente hmeda Camina ocasionalmente Ligeramente limitada Adecuada
4
No alterada
TOTAL
Completamente Muy limitada limitada Completamente Muy hmeda hmeda En cama En silla
Raramente hmeda Camina con frecuencia Sin limitaciones Excelente
Actividad
Movilidad
Completamente inmvil Muy pobre
Muy limitada
Nutricin
Probablemente inadecuada
Friccin y deslizamiento
Es un problema
Es un problema Sin problema potencial aparente
PUNTUACIN TOTAL
Tabla 6. Escala de Braden
ALTO RIESGO
12 13-14 15-18 19
NIVELES DE RIESGO
RIESGO MODERADO RIESGO BAJO SIN RIESGO
Percepcin sensorial. Capacidad para responder signicativamente al disconfort relacionado con la presin. 1. Completamente limitada. No responde (no se queja, no se deende ni se agarra) ante estmulos dolorosos, por un nivel disminuido de conciencia o sedacin o capacidad limitada para sentir dolor sobre la mayora de la supercie corporal. 2. Muy limitada. Responde solamente a estmulos dolorosos. No puede comunicar el disconfort excepto por quejido o agitacin o tiene un deterioro sensorial que limita la capacidad para sentir dolor o disconfort sobre la mitad del cuerpo. 3. Levemente limitada. Responde a rdenes verbales pero no siempre puede comunicar el disconfort o la necesidad de ser volteado o tiene alguna alteracin sensorial que limita la capacidad para sentir dolor o disconfort en una o dos extremidades. 4. No alterada. No tiene dcit sensorial que limite la capacidad de sentir o manifestar dolor o disconfort. Humedad. Grado en el cual la piel est expuesta a la humedad. 1. Constantemente hmeda. La piel permanece hmeda casi constantemente por sudoracin, orina o lquidos corporales. Cada vez que es movilizado o girado, se encuentra mojado. 2. Muy hmeda. La piel est frecuentemente hmeda, las sbanas deben cambiarse por lo menos una vez en el turno (cada ocho horas). 3. Ocasionalmente hmeda. La piel est ocasionalmente hmeda, requiere un cambio extra de sbanas aproximadamente una vez al da (cada 12 horas). 4. Rara vez hmeda. La piel est usualmente seca, las sbanas requieren cambio con intervalos de rutina (cada 24 horas).
Movilidad. Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo. 1. Completamente inmvil. No realiza ni ligeros cambios en la posicin del cuerpo o las extremidades sin asistencia. 2. Muy limitada. Realiza cambios mnimos y ocasionales de la posicin del cuerpo o las extremidades, pero es incapaz de realizar en forma independiente, cambios frecuentes o signicativos. 3. Ligeramente limitada. Realiza frecuentes aunque ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades en forma independiente. 4. Sin limitaciones. Realiza cambios mayores y frecuentes en la posicin sin asistencia. Nutricin. Patrn usual de consumo alimentario. 1. Muy pobre. Nunca come una comida completa. Rara vez come ms de un tercio de cualquier comida ofrecida. Come dos porciones o menos de protenas (carne o lcteos) por da. Toma poco lquido. No toma un suplemento alimenticio lquido o est sin va oral o con dieta lquida clara o intravenosa por ms de cinco das. 2. Probablemente inadecuada. Rara vez come una comida completa y generalmente come solo la mitad de cualquier comida ofrecida. La ingesta de protenas incluye solamente tres porciones de carne o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un suplemento alimenticio o recibe menos de la cantidad ptima de dieta lquida o alimentacin por sonda. 3. Adecuada. Come ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come el total de cuatro porciones de protena por da. Ocasionalmente rechaza una comida pero usualmente toma un suplemento alimenticio si se la ofrece o est siendo alimentado por sonda o nutricin parenteral. 4. Excelente. Come la mayora de todas las comidas, nunca rechaza una comida, usualmente come un total de cuatro o ms porciones de carne y productos lcteos, ocasionalmente come entre comidas. No requiere suplemento alimenticio.
Tabla 7. Descripcin de las categoras de la Escala de Braden 18 lceras por Presin y Heridas Crnicas
Algoritmo de prevencin / tratamiento de UPP

Actividad. Grado de actividad fsica. 1. En cama. Connado en la cama. 2. En silla. Capacidad para caminar severamente limitada o inexistente. No puede soportar su propio peso o debe ser asistido en la silla comn o silla de ruedas. 3. Camina ocasionalmente. Camina ocasionalmente durante el da pero muy cortas distancias con o sin asistencia. Pasa la mayor parte del turno (8 horas) en la silla o en la cama. 4. Camina con frecuencia. Camina fuera del cuarto por lo menos dos veces en el da y dentro de l por lo menos una vez cada dos horas. Friccin y deslizamiento. 1. Es un problema. Requiere asistencia de moderada a mxima al movilizarlo. Levantarlo completamente sin deslizarlo sobre las sbanas es imposible. Frecuentemente se desliza en la cama o en la silla y requiere constantes cambios de posicin con un mximo de asistencia. La espasticidad y contracturas llevan a friccin casi constante. 2. Es un problema potencial. Se mueve torpemente o requiere mnima asistencia. Durante un movimiento, la piel probablemente se desliza en algn grado contra las sbanas, la silla o los objetos de restriccin. Mantiene relativamente buena posicin en la silla o en la cama la mayora del tiempo, pero ocasionalmente se desliza hacia abajo. 3. Sin problema aparente. Se mueve en la cama o en la silla y tiene suciente fuerza muscular para sostenerse completamente durante el movimiento. Mantiene buena posicin en la cama o en la silla en todo momento.
PACIENTE
EVRUPP- BRADEN JUICIO CLNICO
SI BRADEN > 18
RE-EVALUACIONES PERIDICAS
SI BRADEN 18
SIN RIESGO
CON RIESGO
VALORAR ANTE POSIBLES CAMBIOS
SIN UPP
CON UPP
VALORACIONES PERIDICAS
MEDIDAS TRATAMIENTO DE UPP PREVENCIN
DEPARTAMENTO DE SALUD 16 HOSPITAL Y CENTROS SALUD

DOMICILIO: MDICO REFERENCIA ENFERMERA/O DE REFERENCIA
PRIMER COGNOM PRIMER APELLIDO SEGON COGNOM SEGUNDO APELLIDO NOM NOMBRE DATA DE NAIXIMENT FECHA DE NACIMIENTO SEXE SEXO M NMERO SIP
UPP Y HERIDAS CRNICAS. CONTROL Y SEGUIMIENTO

FECHA DE INGRESO / VALORACIN DIAGNSTICO OTROS FACTORES DE RIESGO
Puntos
Percepcin sensorial Humedad ESCALA DE BRADEN
3
Levemente limitada Ocasionalmente hmeda Camina ocasionalmente Ligeramente limitada Adecuada
4
No alterada
TOTAL
Completamente Muy limitada limitada Completamente Muy hmeda hmeda En cama En silla
Raramente hmeda Camina con frecuencia Sin limitaciones Excelente
Actividad
Movilidad
Completamente inmvil Muy pobre
Muy limitada
Nutricin
Probablemente inadecuada
Friccin y deslizamiento
Es un problema
Es un problema Sin problema potencial aparente
PUNTUACIN TOTAL
ALTO RIESGO 12 13-14 15-18 19
NIVELES DE RIESGO
RIESGO MODERADO RIESGO BAJO SIN RIESGO
BAJO RIESGO
Higiene cada 24h (o segn necesidades del paciente) Cambios posturales 1 vez por turno (si movilidad reducida) Proteccin de las zonas de presin Hidratacin diaria + cidos grasos hper oxigenados (AGHO). Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos, etc. Medicin del riesgo, a criterio de la enfermera. Mnimo una vez semanal. Si otros factores de riesgo importantes estn presentes (edad avanzada, ebre, ingestin pobre de protenas, presin diastlica debajo de 60, inestabilidad hemodinmica) avance al nivel siguiente del riesgo.
RIESGO MODERADO
Higiene cada 24h (o segn necesidades del paciente). Proteccin de las zonas de presin + colchn antiescaras Cambios posturales cada 4 horas. Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos, etc. Hidratacin cada 12h. AGHO. Medicin del riesgo, a criterio de la enfermera. Mnimo una vez semanal. Si presentan otros factores de riesgo importantes, avance al nivel siguiente del riesgo.
ALTO RIESGO
Higiene cada 12h (o segn necesidades del paciente) Proteccin de las zonas de presin + colchn antiescaras Cambios posturales cada 4 horas Hidratacin por turno. AGHO Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos, etc. Medicin del riesgo, a criterio de la enfermera. Mnimo una vez semanal.
FECHA VALORACIN BRADEN Fecha Aparicin TAMAO Dimetro X longitud VOLUMEN LECHO: Granulacin Epitelizacin Necrtico Esfacelos Cavitado BORDE HERIDA: Hipertrfico Esfcelo Necrosado Correcto PIEL PERILESIONAL: ntegra Macerada Eczema / Eritema EXUDADO: Escaso Moderado Abundante Tipo SIGNOS INFECCIN CULTIVO DOLOR ANALGESIA CURA Desbridamiento Cortante Qumico (Enzimtico) Autoltico Eleccin de Producto: AGHO Hicrocoloide Hidrogeles Alginato Carbn activado Espumas Plata Hidrof. de Hidrocoloide Otros: ESTADIO FRECUENCIA OBSERVACIONES
Cuidados especficos en la prevencin de las UPP

La revisin bibliogrca nos ayuda a identicar a la nutricin, la humedad (falta de higiene de la piel) y las limitaciones de movilidad como los factores predisponentes ms importantes de padecer UPP , obvio es, que los cuidados han de centrarse en el control de ellos como eje fundamental de la prevencin.
1. Alteracin de la nutricin
El objetivo de la valoracin y manejo nutricional es asegurar que la dieta del individuo con riesgo de padecer lceras por presin, o el que ya las tenga, contenga los alimentos necesarios para protegerle de padecer UPP o ayudar a su curacin. En general le facilitaremos una dieta hiperproteica e hipercalrica, salvo contraindicaciones. Aporte hdrico de 30 cc/kg de peso/da. Caloras 30 - 35 Kcal/kg de peso/da. Protenas 1 - 1.50 gr/kg de peso/da. La malnutricin es, en general, un factor primario en la disminucin de la tolerancia de los tejidos a la presin, favoreciendo el proceso de formacin y desarrollo de lceras, pero no cabe ninguna duda que un exceso de peso, todos lo identicamos como un grave riesgo de aparicin de UPP. En cuanto al proceso de cicatrizacin, es sabido que el dcit proteico interere en la neovascularizacin, sntesis de colgeno y reconstruccin de la herida. A nivel del sistema inmunitario, el dcit proteico disminuye la respuesta de los anticuerpos, la funcin inmune y la fagocitosis, en resumen la respuesta y la resistencia ante la infeccin se ven disminuidas. Por tanto una buena valoracin del estado nutricional de nuestros pacientes se hace imprescindible. Una forma rpida y sencilla de hacernos una primera idea del estado nutricional del paciente sera calcular su ndice de Masa Corporal (IMC). El IMC relaciona peso y talla del paciente y nos aproxima a la adecuacin del peso corporal respecto de la altura del individuo:
IMC = Peso (Kg) / Talla2 (metros) Tabla 8. Clasicacin segn el IMC
Valoracin Desnutricin grave Desnutricin moderada Desnutricin leve Normopeso Sobrepeso (Obesidad grado I) Obesidad grado II Obesidad grado III
Obesidad grado IV
IMC < 16 16 - 16,9 17 -18,4 18,5 - 24,9 25 29,9 30 34,9 35 39,9

> 40
Dada la gran importancia que reviste para el paciente y la evolucin de sus patologas, el estado nutricional del mismo, algunos autores recomiendan sistematizar el control nutricional de nuestros pacientes. Dada la dicultad que conlleva el realizar una valoracin exhaustiva del estado nutricional, se han desarrollado varios sistemas de cribado para detectar estados de malnutricin, entre ellos destacaremos por su ecacia, sencillez y por tratarse de un producto totalmente nacional, el ltro CONUT, ideado por el Dr. Jos Lus Ulibarri. CONUT aprovecha las ventajas de los sistemas informticos hospitalarios y controla los niveles de albmina, colesterol y linfocitos de todas las analticas realizados y devuelve impreso entre los resultados un ndice de riesgo de estar desnutrido (Tabla 9).
Valores CONUT Normal Albmina g/dl Colesterol mg/dl Linfocitos Cel/ml 3.50 (0) 180 (0) 1600 (0) Sin DN 01 Leve 3 3.49 (2) 140 179 (1) 1200 1599 (1) DN Leve 24
Tabla 9.
Moderado 2.50 2.99 (4) 100 139 (2) 800 1199 (2) DN Moderada 5 8
Grave < 2.50 (6) < 100 (3) < 800 (3) DN Severa 9 - 12
Cualquiera de los dos sistemas descritos es adecuado para llevar a trmino una valoracin rpida y able del estado nutricional de nuestros pacientes y actuar en consecuencia.
Alteracin nutricional por exceso

Objetivos del paciente. a) Identicar las conductas inapropiadas relacionadas con la sobrealimentacin. b) Demostrar cambios en los patrones de alimentacin en cuanto a calidad y cantidad de los alimentos que ingiere. c) Mantener una dieta individual ptima y un programa de ejercicios que garanticen un peso corporal adecuado. Actuaciones de Enfermera: - Valorar los conocimientos de las necesidades dietticas con el paciente y/o cuidador.
- Informar al paciente y/o cuidador que la dieta que tiene est adaptada a sus necesidades y no precisa ningn otro aporte. - Control peridico de peso. - Valorar diariamente nmero de tomas, frecuencia, cantidad y calidad de los alimentos. - Revisar actividad diaria y programacin de ejercicios. - Ensear al paciente o cuidador: Las cualidades nutritivas y energticas de los distintos alimentos, equivalencias y sustituciones. Importancia de consumir las cantidades de nutrientes adecuadas a sus necesidades.
Alteracin nutricional por defecto

Objetivos del paciente. a) Mantener un estado nutritivo ptimo. b) Aumentar el peso corporal. c) Identicar los factores causantes de su dcit nutricional. d) Adecuar la ingesta a las necesidades nutritivas y calricas. Actuaciones de Enfermera: - Valoracin inicial del estado nutricional del paciente. Si en el apartado de nutricin de la EVRUPP de Braden presenta una puntuacin de 2 o menos, se debe valorar la dieta a seguir, segn necesidades calricas y proteicas. - Identicar las causas o factores que dicultan o impiden el aporte de nutrientes en cantidad y/o calidad suciente (dicultad de acceso a los alimentos, masticar, deglutir...) - Explicar la necesidad de aumentar el consumo de nutrientes e ingesta de lquidos. - Establecer una dieta que cubra el aporte proteico e hdrico adecuado a las necesidades alimenticias del paciente, respetando en lo posible sus gustos (Evidencia Moderada). - Mantener al paciente en una posicin cmoda durante las comidas, garantizando un ambiente agradable y relajado. - Ofrecer frecuentes comidas de poca cantidad (seis /da) y con variacin de alimentos. - Limitar los lquidos en las comidas y una hora antes y despus de ellas. - Disponer de los alimentos que tengan mayor contenido calrico y proteico en el momento que el paciente tenga ms ganas de comer. - Evitar que los procesos dolorosos (curas, canalizacin va perifrica...) se realicen antes de las comidas.
- Evitar olores y visiones desagradables que puedan tener un efecto negativo sobre el apetito. - Realizar una buena higiene y cuidado bucal antes y despus de las comidas, as como cuando sea necesario (vmitos). - Planicar reposo antes y despus de las comidas, evitando tumbar al paciente para no favorecer vmitos. - Presentar la comida con buen aspecto y si no est contraindicado usar especias para mejorar su sabor. - Ensear al paciente y/o cuidador: Cualidades nutritivas y energticas de los distintos alimentos, as como sus equivalencias y sustituciones. Importancia de consumir las cantidades de nutrientes adecuadas a sus necesidades. Procedimientos que faciliten la ingesta, digestin y absorcin de los alimentos. Forma de cocinar y presentar los alimentos para que resulten apetitosos. En caso necesario uso de dispositivos que faciliten el autocuidado. - Tenga presenta las posibilidades de la nutricin articial (Figura 2).
NUTRICIN ARTIFICIAL
TUBO DIGESTIVO FUNCIONANTE
SI
NUTRICIN ENTERAL
NO
NUTRICIN PARENTERAL
POSIBILIDAD DE INGESTA ORAL
NO SI
NUTRICIN ORAL ESTMAGO FUNCIONANTE ESTMAGO NO FUNCIONANTE
NUTRICIN ENTERAL A CORTO PLAZO
NUTRICIN ENTERAL A LARGO PLAZO
NUTRICIN ENTERAL A CORTO PLAZO
NUTRICIN ENTERAL A LARGO PLAZO
Sondas Nasogstricas
PEG Sondas con baln Botn gastrotoma
Sondas nasoyeyunales Yeyunostoma quirrgica
PEJ Yeyunostoma quirrgica
Figura 2. Algoritmo en el manejo de la nutricin articial. lceras por Presin y Heridas Crnicas 25
2. Cuidado e higiene de la piel

Objetivos del paciente. a) El paciente mostrar una piel intacta. b) El paciente y/o cuidador identicarn los factores que contribuyen a la aparicin de las lceras. c) El paciente y/o cuidador identicarn la forma de prevenir o paliar estos factores. d) El paciente y/o cuidador identicarn los signos y sntomas que preceden a la aparicin de las lesiones. Actuaciones de Enfermera: a) Actuaciones para disminuir la presin. i. Instaurar medidas, ayudas mecnicas o personales para disminuir la presin: colchn de presin alternante, almohadillado especial de la cama, protecciones de codos, talones, etc. ii. Realizar cambios posturales frecuentes. Si es posible ensear al paciente y/o cuidador los modos de cambiar la posicin en la cama. Aprovechar los cambios posturales, en pacientes con problemas de incontinencia, para invitarle a miccionar o defecar. iii. Valorar los puntos de presin en cada cambio postural (Evidencia muy Baja). En pieles oscuras los eritemas se pueden presentar en tonos rojos, azules o morados, por tanto la valoracin tambin podremos realizarla por palpacin del calor corporal presente en la zona. b) Higiene y cuidados de la piel. Cuidados generales: 1. Lavado de la piel con agua templada y jabn neutro o poco irritativo (Evidencia Moderada), secado exhaustivo sin friccin. 2. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en zonas de riesgo (Evidencia Alta), con masaje ligero y de forma circular. No dar masaje en zonas de prominencias seas previamente enrojecidas (Evidencia Moderada). 3. Aplicar crema hidratante en pieles secas. Evitar utilizar alcoholes (Evidencia muy Baja). 4. Mantener la ropa que est en contacto con la piel limpia y sin arrugas (cama, silln). Cuidado de la piel en pacientes portadores de sonda nasogstrica (S.N.G.): 1. Cambiar a diario el sistema de sujecin de la sonda. 2. Lavar el interior de la fosa nasal y la zona externa con suero siolgico
3. Movilizar con una ligera rotacin la sonda. 4. Fijar la sonda una vez est la piel limpia y seca. Cuidado de la piel en pacientes portadores de sonda vesical: 1. Limpieza diaria y cada vez que precise, de genitales externos con agua tibia y jabn neutro. 2. Secado exhaustivo. 3. Aplicacin de antisptico en zona externa del contacto de sonda y uretra. 4. Alternar la sujecin de la sonda con esparadrapo en una u otra pierna, manteniendo la sonda siempre por debajo del nivel de la vejiga. Cuidado de la piel en pacientes con oxigenoterapia continua: 1. Proteccin con gasa o algodn de la zona del pabelln auditivo donde reposa la goma de la mascarilla o gafas nasales. Aplicar pomada o crema o AGHO si es preciso. 2. Limpieza diaria de boca y fosas nasales. 3. Mantener constantemente humidicado el oxgeno. Cuidado de la piel en pacientes intubados y traqueostomizados: 1. Limpieza diaria de la cavidad bucal y de la zona externa donde se ja el tubo o cnula de traqueotoma. 2. Cambiar diariamente la jacin del tubo. Cuidados de la piel en pacientes con catteres de larga duracin: 1. Cambio de apsito cada 48h, con vigilancia por turno. 2. Limpieza y desinfeccin de zona de insercin. Cuidado de la piel con pacientes incontinentes: 1. Proteger la piel, en la medida de lo posible, del contacto con heces y orina ya que aumentan considerablemente el riesgo de aparicin de UPP (Evidencia Moderada). 2. Despus de cada episodio de incontinencia limpiar bien la piel, segn procedimiento de cuidados generales de la piel. 3. Cambio frecuente de paal, vigilar e invitar a miccionar o defecar, en cada cambio postural y cada vez que sea preciso, mnimo una vez por turno. 4. Limpieza exhaustiva de genitales. 5. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en pliegues enrojecidos y en dermatitis del paal manteniendo la compresa de gasa entre los pliegues. Tambin se puede utilizar productos barrera si se dispone de ellos.
3. Deterioro de la movilidad fsica

Objetivos del paciente: a) El paciente mantendr una ptima capacidad de movilizacin. b) El paciente demostrar habilidades en la realizacin de actividades que mejoran sus limitaciones fsicas. c) El paciente y/o cuidador colaborarn en el plan de cuidados establecido. Actuaciones de Enfermera: -Fomentar mayor nivel de movilidad: 1. Proporcionar dispositivos como trapecio, barandilla en el lateral de la cama, andador, muleta, etc. 2. Levantar de la cama para deambular o levantar al silln al menos dos veces al da (si la situacin del paciente lo permite). -Fomentar la movilizacin en pacientes encamados: 1. Cambios posturales segn plan de cuidados: por turno, cada 4 horas, (Evidencia Moderada). Su frecuencia depender de la supercie sobre la que reposa el paciente. 2. Realizar movilizaciones pasivas. 3. Colocar al paciente en un ngulo no superior a 30 y el mnimo tiempo posible (Evidencia Baja). No usar posicin de Fowler alta. 4. Mantener al paciente en posicin funcional: cuerpo alineado y extremidades apoyadas para prevenir deformidades. Utilizar las posiciones teraputicas adjuntas. -Ensear al paciente y/o cuidador: 1. Necesidad de los cambios posturales y la forma de llevarlos a cabo. 2. Ejercicios de fortalecimiento muscular y mejora de capacidad funcional. 3. Uso correcto de material de ayuda a la movilizacin (trapecio, andadores...).
Posiciones teraputicas
La revisin bibliogrca nos ayuda a identicar a la nutricin, la humedad (falta de higiene de la piel) y las limitaciones de movilidad como los factores predisponentes ms importantes de padecer UPP, obvio es, que los cuidados han de centrarse en el control de ellos como eje fundamental de la prevencin. Decbito supino: Colocar almohadas: Debajo de la cabeza.
Debajo de la cintura. Debajo de los muslos. Debajo de las piernas. Apoyando la planta del pie. Precaucin: Deben quedar libres de presin: talones, glteos, zona sacro-coccgea, escpulas y codos. Las piernas deben quedar ligeramente separadas. Los pies y las manos deben conservar su posicin funcional. Evitar rotacin del trocnter.
Figura 3. Posicin en decbito supino.
Decbito lateral: (si la situacin del paciente lo permite) Colocar almohadas: En la espalda para evitar el desplazamiento del cuerpo. Entre las rodillas para evitar la friccin. Bajo el brazo contrario al de la posicin, manteniendo ste en ngulo recto. Precauciones: La espalda quedar apoyada en la almohada formando un ngulo de 30-45. Las piernas quedarn en ligera exin. Pies y manos en posicin funcional. No sobrepasar los 30 de inclinacin y evitar apoyar todo el peso en los trocnteres (Evidencia Baja).
Figura 4. Posicin en decbito lateral. lceras por Presin y Heridas Crnicas 29
Decbito prono (si la situacin del paciente lo permite) Colocar almohadas: Debajo de la cabeza. Debajo de los muslos. Debajo del abdomen. Debajo de las piernas. Debajo de los brazos (opcional). Precauciones: Deben de quedar libres de presin: cresta iliaca, rodillas y primer dedo pies. El trax debe de quedar libre para respirar con comodidad. Esta postura est contraindicada en pacientes con lesiones torcicas, cardiacas y con respiracin asistida.
Figura 5. Posicin en decbito prono.
SEDESTACIN: (Si la situacin del paciente lo permite). Colocar almohadas: En regiones cervical, lumbar y bajo las piernas para evitar la friccin por desplazamiento. Precauciones: Silln adecuado, un poco reclinado. Mantener los pies en ngulo recto evitando el pie equino.
Figura 6. Posicin sentada. 30 lceras por Presin y Heridas Crnicas
Supercies Especiales para el Manejo de la Presin (SEMP)

Las SEMP son aquellas supercies sobre las que descansan los pacientes, en decbito o sedestacin, que reducen o alivian la presin. Todas las personas de riesgo deben de beneciarse de este tipo de supercies de reduccin de la presin (Evidencia Alta). Las utilizaremos tanto en la prevencin como en el tratamiento de las UPP. El uso de SEMP no elimina la necesidad de realizar cambios posturales a nuestros pacientes (Evidencia Moderada). Tan solo modica la frecuencia de los mismos. Las SEMP se clasican: 1. Por tipo de dispositivo en: colchonetas o sobrecolchn, colchones, cojines y camas especiales. 2. Por su sistema de funcionamiento: estticas y dinmicas. Se debe usar una supercie de apoyo adecuada al riesgo detectado y a la situacin clnica del paciente. Paciente de riesgo bajo: Preferentemente supercies estticas (colchonetas-cojines estticos de aire, colchonetas-cojines de agua, colchonetas-colchones-cojines de bra, colchones de es-puma especiales,...). Pacientes de riesgo moderado: Preferentemente supercies dinmicas (colchoneta de aire alternante,) o supercies estticas de altas prestaciones (colchones de espuma especiales, colchones-colchonetas viscoelsticos,). Pacientes de riesgo alto: Supercies dinmicas (colchones de aire alternante, colchonetas de aire alternante de grandes celdas, supercies de suspensin, camas rotatorias, etc.).
Manejo local de la presin

Utilizar apsitos de espuma de poliuretano en las prominencias seas para evitar la aparicin de UPP. Los codos y talones, de pacientes con dicultades en su movilizacin, se beneciarn de protecciones sistemticas de espumas de poliuretano (Evidencia Alta). Las protecciones, en general, habrn de ser retiradas diariamente para valorar el estado de la piel (Evidencia Alta). No utilice dispositivos tipo donuts: rodetes, otadores, etc. como supercies de asiento (Evidencia Moderada).
4. Registro actividad realizada

El plan de cuidados de prevencin debe ir detallado en las hojas de registro que para ello se han elaborado y que podr localizar en esta gua.
Los registros permiten monitorizar y evaluar los cuidados, mejorando la calidad asistencial; y al mismo tiempo suponen un instrumento legal de actuacin para los profesionales e instituciones sanitarias.
5. Fomentar la educacin de los cuidados en el paciente

Desarrollar un programa de educacin: Que sea organizado, estructurado y fcil de aplicar. Dirigido a todos los niveles (paciente, familiares, cuidadores). Pueda comprobarse su eficacia mediante mecanismos de evaluacin. Implicar a todos los miembros del equipo asistencial en la planicacin, ejecucin y seguimiento del plan de cuidados. Valorar la capacidad del paciente y/o cuidador para participar en el plan de cuidados de prevencin.
6. Continuidad de cuidados
El objetivo es garantizar los cuidados de prevencin en posibles traslados del paciente entre distintos mbitos asistenciales. Es muy importante cumplimentar un Informe de enfermera al alta, donde plasmar los cuidados necesarios cuando remitimos a los pacientes a su Centro de Salud, UHD (Unidad de Hospitalizacin a Domicilio), otro hospital o a su domicilio.
TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN

Valoracin inicial
- Valorar las U.P.P. en cuanto a los parmetros contemplados en la Grca de UPP. Aquellos parmetros o caractersticas no contempladas en esta y que se quieran reejar se puede hacer en la documentacin habitual del paciente (Hoja de Observaciones de Enfermera). - Valorar la presencia de factores de riesgo: inmovilidad, incontinencia, presin, nutricin, edad avanzada, patologas graves, txicos, tratamientos farmacolgicos. Hemos de corregir cualquier factor de riesgo si queremos que nuestro tratamiento sea ecaz y no aparezcan nuevas lesiones. Un tratamiento ecaz pasar siempre por: buen estado nutricional, control e higiene de la piel, control de la presin y movilidad y mejorar el estado general del paciente. - Revalorar las U.P.P. al menos semanalmente. Si la situacin del paciente o de la herida se deteriora, reevaluaremos el tratamiento tan pronto como sea posible (Evidencia Baja). - Una U.P.P. limpia debe mostrar signos de curacin en 24 semanas. Si no puede demostrarse ningn signo de curacin habr que reevaluar el plan de tratamiento. - Los signos de deterioro son: aumento del exudado, edema, perdida de tejido de granulacin, descarga purulenta, signos evidentes de infeccin. - Identicar las complicaciones potenciales asociadas a las U.P.P. como pueden ser endocarditis, artritis sptica, osteomielitis, bacteriemia o celulitis progresiva. - Valorar el entorno de cuidado: reunir informacin del entorno familiar, recursos, posibilidades, motivacin, conocimientos, quien es el cuidador principal. - En pacientes terminales, el objetivo ser mantener el confort y bienestar del paciente.
Manejo del dolor

- Valorar a todos los pacientes en cuanto al dolor relacionado con la U.P.P. o con su tratamiento. - Manejaremos el dolor eliminando o controlando su fuente de origen: cubriendo heridas, ajustando las supercies de apoyo, recolocando al paciente. - Si se considera necesario y adecuado se proporcionar analgesia (Evidencia Moderada). Las curas se intentar que sean lo menos dolorosas posible para el paciente. Nuestros pacientes no han de experimentar dolor.
Manejo de la presin
- Debemos evitar colocar a los pacientes sobre las propias U.P.P. - Los dispositivos estticos sern tiles si el paciente puede asumir varias posiciones sin sostener su peso sobre una lcera por presin. Actan aumentando el rea de contacto con la persona. Cuanto mayor sea la supercie de contacto menor ser la presin que tenga que soportar. Entre los materiales utilizados se encuentran espumas de poliuretano especiales, bras siliconizadas, silicona en gel, viscoelsticas, etc.
- Usaremos dispositivos dinmicos si el paciente no puede asumir varias posiciones sin sostener su peso sobre una U.P.P. Permiten variar de manera continuada los niveles de presin de las zonas de contacto del paciente con la supercie de apoyo. - Hay que considerar la alineacin postural, la redistribucin del peso, el equilibrio, la estabilidad y el alivio de la presin cuando coloquemos a los pacientes sentados. - Recolocar al paciente sentado, de manera que los puntos bajo presin cambien al menos cada hora. - Cuando el exceso de humedad sobre la piel es fuente potencial de maceracin y lesiones cutneas, se evitar usar dispositivos que impidan la libre circulacin de aire a travs de la piel.
Cuidado de la lcera
Para realizar la cura de una U.P.P. hay que seguir unas pautas bsicas: - Elegir la posicin ms adecuada para el paciente. - Realizar la cura en condiciones de asepsia. - Retirar el apsito (si lo tuviera) mediante una tcnica no agresiva. - Valorar la piel perilesional y proteger si procede. - Utilizacin de cremas protectoras como vaselina, xido de zinc, etc. y de cidos grasos hiperoxigenados. - Valorar la lesin y elegir el tratamiento adecuado. El cuidado local de la lcera en estadio I, se basa en: alivio de la presin, AGHO (Mepentol, Corpitol) y un apsito hidrocoloide extrano. En lceras en estadios II, III y IV el plan se basa en: Desbridamiento, limpieza, abordaje de la infeccin y eleccin de un apsito que facilite un ambiente clido y hmedo. Limpieza: Material Guantes, compresas y gasas estriles. Solucin salina siolgica, agua destilada o agua potable del grifo (Evidencia Alta). Equipo de curas con pinza de diseccin dentada y pinza de Kocher. Procedimiento Limpiar las U.P.P. inicialmente y en cada cambio de apsito. No utilizar limpiadores cutneos o antispticos para limpiar, de forma rutinaria, el lecho de la herida (Evidencia Moderada). Limpieza de arrastre de la U.P.P. con suero siolgico. Utilizar la mnima fuerza mecnica y la suciente presin de lavado para mejorar la limpieza del lecho de la U.P.P (Evidencia Moderada). Considerar el lavado en espiral para U.P.P. que contengan grandes exudados, esfacelos o tejido necrtico. Desbridamiento Material especco Guantes, compresas y gasas estriles. Solucin salina siolgica. Equipo de curas con pinza de diseccin dentada, pinza de Kocher, mango
de bistur, hoja de bistur y tijeras. Anestsico (Gel de lidocana 2 %, EMLA). Desbridante autoltico: hidrogel. Desbridante enzimtico: colagenasa. Apsitos basados en el principio de la cura hmeda. Vendas. Tipos y procedimientos En caso de que exista tejido desvitalizado en las U.P.P. es necesario desbridar, siempre que sea adecuado a la situacin del paciente y coherente con los objetivos del mismo. Sern criterios clnicos los que indicarn el tipo de desbridamiento a utilizar, no hay evidencias que demuestren una mayor ecacia de un sistema a otro (Evidencia Baja). Podemos hablar de tres tipos de desbridamiento: 1. Autoltico: mediante la utilizacin de cualquier producto capaz de producir condiciones de cura hmeda (hidrogeles y apsitos hidrorreguladores). Es un mtodo de eleccin cuando no pueden ser utilizadas otras frmulas y efectivo en combinacin con desbridamiento cortante y enzimtico. Es el mtodo ms selectivo, atraumtico y no doloroso. Generalmente es bien aceptado por la persona. No requiriere habilidades clnicas especiales. Presenta una accin ms lenta en el tiempo. Su uso inadecuado puede provocar maceracin de la piel perilesional. 2. Enzimtico: mediante la aplicacin de productos enzimticos del tipo de la colagenasa. Si existe placa necrtica seca realizar cortes con bistur para facilitar la actuacin de los hidrogeles y/o colagenasa. Es un mtodo selectivo y combinable con otros mtodos. Se suele recomendar facilitar la humedad en la zona a desbridar para aumentar su ecacia. Su accin se puede ver interferida por jabones, metales pesados y algn antisptico (povidona yodada). 3. Cortante: recortar por planos y en diferentes sesiones empezando por el rea central. Es aconsejable la aplicacin de algn antilgico tpico (gel de lidocana al 2%, EMLA). En caso de sangrado aplicar compresin directa o apsitos hemostticos durante las 8 a 24 horas siguientes al desbridamiento, posteriormente cambiarlos por apsitos hmedos. Hay que tener especial precaucin con las personas que estn recibiendo tratamiento anticoagulante o con coagulopatas. Es llevado a cabo normalmente por la enfermera a pie de cama retirando de forma selectiva el tejido desvitalizado de forma selectiva. El GNEAUPP distingue el desbridamiento cortante del quirrgico, deniendo este ltimo como: La retirada completa del tejido necrtico y desvitalizado. Normalmente son resecciones amplias que implican la retirada de tejido necrtico y parte del tejido sano, pudiendo provocar sangrado. Generalmente se realiza en una sola sesin por un cirujano, en quirfano o sala quirrgica bajo alguna tcnica anestsica o de sedacin. Realizar la tcnica con instrumental estril con la mximas medidas de asepsia y se recomienda aplicar antisptico antes y despus de la realizacin de la tcnica.
Las lceras de taln con escaras secas, no precisan ser desbridadas con este tipo de desbridamiento si no tienen edema periulceral, eritema, uctuacin o drenaje (Evidencia muy Baja). 4. Mecnico: Son tcnicas no selectivas, en la mayora de los casos lesivas y dolorosas. La mayora estn en desuso. Son econmicas y fciles de realizar. Las ms comunes son: Abrasin mecnica. Realizada con gasas estriles al friccionar o frotar la herida causando el desprendimiento del tejido. Gasas hmedas-secas. Se trata de la aplicacin de gasas hmedas sobre la zona necrtica de la herida dejndolas 6 -8 horas hasta que se sequen y se adhieran al tejido, para retirarlas posteriormente por arrancamiento. Estos mtodos no son incompatibles entre s, por lo que sera aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados. Si no existe una necesidad clnica urgente de drenaje o extirpacin del tejido desvitalizado utilizaremos tcnicas de desbridamiento mecnico, autoltico o enzimtico. En caso de que exista esta necesidad, como por celulitis progresiva o sepsis, utilizaremos tcnicas de desbridamiento cortante. Colonizacin e infeccin bacteriana Una limpieza y desbridamiento ecaz va a minimizar la colonizacin de las U.P.P. y mejorar la curacin (Evidencia Alta). - No usar cultivos con torundas para diagnosticar infeccin en la lcera, ya que todas las U.P.P. estn colonizadas. - En la actualidad la determinacin de si una lcera est infectada o no se realiza principalmente por criterios clnicos. Adems de los criterios clsicos: Eritema. Edema. Calor. Exudado purulento o seroso, si hay inamacin. Dolor en aumento en la zona. Olor. - En U.P.P. limpias que no se curan o que continan produciendo exudado, despus de 2 4 semanas de un cuidado ptimo del paciente, consideraremos el inicio de un tratamiento antibitico (Evidencia Alta) local durante 2 semanas. El antibitico ser ecaz contra Gram +, Gram y anaerobios (productos con plata Sulfadiacina Argntica, apsitos con plata). - Cuando la U.P.P. no responda al tratamiento local, realizaremos cultivos bacterianos (Evidencia Muy baja) de tejidos blandos para descartar osteomielitis. - No usar antibiticos locales para reducir el nivel de bacterias en la U.P.P. - Solo se recomienda el uso de antibiticos sistmicos ante la presencia de una infeccin diseminada (Evidencia Alta). Bajo ningn concepto estn indicados como prolaxis de futuras infecciones (Evidencia Alta). - Proteger las U.P.P. de fuentes exgenas de contaminacin: heces, orina (Evidencia muy Baja). - Ante la presencia de signos de infeccin local deber intensicarse la
limpieza y el desbridamiento, realizando curas cada 12/24 horas. No se realizar nunca una cura oclusiva. - Seguir las precauciones universales en el manejo de la U.P.P. y del material contaminado. Utilizar el protocolo de residuos del hospital. - Usar tcnica estril e instrumentos estriles para desbridar las U.P.P. Cuando un paciente tenga varias lceras trataremos la ms contaminada en ltimo lugar (Evidencia Muy Baja). Cultivo Las principales tcnicas para la obtencin de muestras para cultivo son: 1) Aspiracin percutnea: Desinfectar la piel perilesional. Realizar la puncin a travs de la piel ntegra del borde periulceral seleccionando el lado de la lesin con mayor presencia de tejido de granulacin o ausencia de esfacelos. Realizar una puncinaspiracin con jeringa y aguja, manteniendo una inclinacin aproximada de 45 y aproximndose al nivel de la pared de la lesin. En procesos no supurados preparar una jeringa con 0,5 ml de suero siolgico. Introducir el contenido en un medio para el transporte de grmenes aerobios y anaerobios. 2) Frotis de la lesin mediante hisopo: No debern usarse para el cultivo, muestras de lquido obtenido mediante frotis de la herida porque pueden detectar solo los contaminantes de supercie y no reejar el verdadero microorganismo que provoca la infeccin tisular, teniendo un dudoso valor diagnstico. Las muestras as recogidas deben obtenerse slo cuando no sea posible realizar la anterior tcnica. Aclarar la herida con suero siolgico estril antes de proceder a la toma de la muestra. Rechazar el pus para el cultivo. Recorrer con un hisopo estril los bordes de la herida. 3) Biopsia tisular: Es un procedimiento de eleccin y alta efectividad diagnstica, pero generalmente restringido. Se tomarn muestras de tejidos por escisin quirrgica de zonas que maniesten signos de infeccin. Las muestras lquidas se obtendrn por aspiracin con jeringa y aguja. Efectuar la toma en el sitio exacto de la lesin con las mximas condiciones de asepsia que eviten la contaminacin de microbios exgenos. Material especco Jeringa y agujas. Gasas y guantes estriles. Antisptico local. Vial de transporte de muestra anaerobia. Hisopo con vial de transporte.
ALGORITMO EN EL MANEJO DE LA CARGA BACTERIANA
Algoritmo en el manejo de la carga bacteriana
TIPO DE TEJIDO
TEJIDO DESVITALIZADO SIN SIGNOS DE INFECCIN O COLONIZACIN CRTICA SIGNOS DEINFECCIN O COLONIZACIN CRTICA SIGNOS DE SEPSIS, CELULITIS U OSTEOMIELITIS
Limpieza y desbridamiento
Derivacin para tto. Antibitico sistmico
Cortante (seguido de cura seca o alginato c/24h si sangrado)
Enzimtico (Colagenasa) (Valorar asociar a autoltico)
Aumentar la limpieza y desbridamiento cortante y/oautoltico + apsito de plata
Cultivo y antibiograma Antibitico local (Sulfadiazina Argntica)
Autoltico (Hidrogel + hidrocelular o hidrocoloide) Mejora antes de 2 semanas?
NO
Mejora antes de 2 semanas?
NO
Mejora antes de 2 semanas?
NO
SI
CURA EN AMBIENTE HMEDO
SI
SI
Figura 7. Extrado de Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca
Apsitos Escoger apsitos que controlen el exudado, pero que no desequen el lecho de la U.P.P. Usar apsitos que mantengan la U.P.P. continuamente hmeda. Deben usarse apsitos hmedos-secos nicamente en el desbridamiento. Eliminar los espacios muertos de la lcera, rellenando parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) todas las cavidades y tunelizaciones con el material adecuado, evitando sobrecargar la lcera. Controlar los apsitos aplicados cerca de la zona anal, ya que es difcil mantenerlos intactos. Podemos utilizar esparadrapo transpirable para jar el borde del apsito. El apsito deber sobrepasar en 2,5 4 cm el borde de la herida. Considerar el tiempo del cuidador cuando se seleccione el apsito. El cambio de apsito se realizar segn pauta, salvo que se arrugue o que el
exudado supere los bordes periulcerales. En la Tabla 10 se puede encontrar una gua sobre el uso de los tipos de apsitos en funcin de las caractersticas de la herida.
Un apsito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas fsicas, qumicas y bacterianas, mantener el lecho de la lcera continuamente hmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrtico mediante su absorcin, dejar la mnima cantidad de residuos en la lesin, ser adaptable a localizaciones difciles, respetar la piel perilesional y ser de fcil aplicacin y retirada. Los apsitos de gasa no cumplen con la mayora de los requisitos anteriores.
En la tabla siguiente se indica el uso de diferentes productos segn las caractersticas de las diferentes lceras:
Indicacin de productos SEGN CARACTERSTICAS DE LAS LCERAS DE PIEL
Caractersticas Piel intacta. Zonas de riesgo. Eritema cutneo que no palidece al presionar. Afecta a epidermis. Hidrocoloide semioclusivo (extrano) Hidrocoloides oclusivos, semioclusivos. Apsito de silicona. Hidrocoloide oclusivo, semioclusivo. Hidrogel, apsito de silicona. Polvo de colgeno. Hidrocoloide oclusivo, semioclusivo. Hidrogel. Apsito de poliuretano Polvo de colgeno. Colagenasa. Hidrogel. Colagenasa. Hidrogel. Alginato clcico. Apsito de poliuretano Hidrocoloide oclusivo, semioclusivo. Hidrogel. Apsito de silicona. Hidrocoloide oclusivo, semioclusivo. Hidrogel. Alginato clcico. Apsito de poliuretano Polvo de colgeno. Alginato calcico. Apsito de poliuretano Hidrobra de hidrocoloide. Alginato clcico. Hidrobra de hidrocoloide. Polvo de colgeno. Colagenasa. Hidrogel. Hidrogel. Alginato clcico. Polvo de colgeno. Prdida parcial del grosor de la piel, abrasin o ictena. Afecta a epidermis, dermis o ambas. Prdida total del grosor de la piel, lesin o necrosis del tejido Subcutneo. Afecta dermis profunda e hipodermis. Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa. Necrosis del tejido o lesin del msculo, hueso y estructuras de sostn.
Proteccin prevencin Epitelizacin
Hidrocoloide semioclusivo (extrano)
Granulacin
Necrosis seca Necrosis hmeda Exudacin ligera-moderada
Colagenasa. Hidrogel. Colagenasa. Hidrogel. Alginato clcico. Hidrogel. Alginato clcico. Apsito de poliuretano. Polvo de colgeno.
Exudacin alta
Apsito de poliuretano Hidrobra de hidrocoloide.
Alginato calcico. Apsito de poliuretano Hidrobra de hidrocoloide. Alginato calcico.Colagenasa. Hidrogel. Hidrobra de hidrocoloide. NO HIDROCOLOIDES
Cavitacin
Tabla 10. Recomendacin de uso de productos segn las caractersticas de la herida.
Cuidados de la piel perilesional

Los puntos clave a tener en cuenta en el cuidado de la piel perilesional se pueden resumir en los siguientes: Valoracin y registro: Se debe observar la piel perilesional cada vez que se inspeccione una herida. Es conveniente utilizar un sistema de medida acorde a los recursos y a la disponibilidad. Al llevar a cabo el registro, se deben medir los lmites de la piel perilesional alterada. El equipo ha de llegar a un consenso en cuanto al sistema de medida elegido y su variabilidad. Se debe conocer el tipo de piel ante el que uno se encuentra. Se ha de comparar el estado de la piel daada con la zona corporal sana opuesta. El apsito debe estar condicionado al tipo de piel. Conviene comentar con el enfermo sus antecedentes con otros materiales y con otros tipos de cura. La piel perilesional debe mantenerse lo ms seca e ntegra posible. Se ha de preguntar al enfermo, o a algn familiar, sobre sus antecedentes alrgicos, irritativos y de disconfort. Utilizar la mnima fuerza mecnica en la limpieza y secado de la piel perilesional (Evidencia muy Baja). La piel perilesional en la eleccin del apsito y su cambio: Debe plantearse el cambio de tipo de apsito cuando aparezca o aumente el dolor en la perilesin. No es aconsejable mantener la herida expuesta a la espera de que sea examinada por otro compaero, pues el mismo aire circundante puede causar dolor. Siempre se ha de manejar la herida con cuidado, pues el mnimo roce produce dolor. La maceracin casi siempre resulta dolorosa, por lo que no debe desestimarse y hay que evitar siempre su aparicin. El borde perilesional debe mantenerse libre de restos y detritus. Al realizar una intervencin sobre una herida crnica, no se ha de pensar que sta va a responder como si fuera aguda. Hay que respetar el borde de las lesiones crnicas y ser meticuloso en su cuidado. En el equilibrio entre exudado, lecho y apsito se encuentra la clave del cuidado de la perilesin. Se deben ajustar los tamaos de apsito a las heridas y no al revs. Si un apsito no conere comodidad a un enfermo, signica que no es el apropiado. La piel perilesional y la infeccin: La perilesin refleja criterios de infeccin objetivos y subjetivos, a los que
debe otorgarse la importancia que requieren. El eritema y el dolor perilesional cambian durante la presencia y la instauracin de la infeccin. Tratamiento de la piel perilesional No todo lo diseado para la piel es efectivo ni tolerado por la perilesin de heridas y ostomas. En el tratamiento de la perilesin, es imprescindible utilizar productos que posibiliten su visualizacin y su control peridico. No se deben introducir lneas de cosmtica en el cuidado de la perilesin, ni en el de pieles frgiles o de riesgo, pues no estn indicadas ni elaboradas para este n. Que un producto sea natural y de elaboracin cariosamente domstica no implica que est libre de sustancias irritantes ni de grmenes patgenos. Los ungentos de karaya y zinc se deben retirar con soluciones oleosas como el aceite de parana. Los protectores cutneos no irritantes (PCNI) son los productos diseados ms especcamente para la piel que rodea a las heridas agudas y crnicas, y a las ostomas. Se debe valorar la utilizacin peridica de PCNI ante apsitos adhesivos. Los PCNI no se deben aplicar si existe infeccin en la piel o si se sospecha que puede haberla.
Cuidados paliativos y U.P.P

El estadio terminal no justica el abandono de medidas preventivas de aparicin de UPP. Si a pesar de ellas aparecen nuevas lesiones, no se debe cuestionar la calidad de los cuidados ni culpabilizar al entorno. Se deben plantear objetivos realistas de acuerdo con las posibilidades de curacin evitando tcnicas agresivas: Garantizar el confort: mantener la herida limpia, mediante limpieza con suero siolgico o agua y jabn. Control del dolor. Dar la analgesia pautada antes de cada cura. En caso de tejido necrtico, evitar cualquier tcnica de desbridamiento, a no ser que el pronstico del paciente y la calidad de vida lo aconsejen. En caso de olor y/o infeccin utilizar apsitos de carbn activado, plata y metronidazol tpico (en gel o solucin parenteral). En caso de sangrado: apsitos hemostticos o alginatos.
Otros tratamientos alternativos

La cura hmeda (a la que nos hemos estado reriendo hasta ahora) es con creces el tratamiento mas recomendado por todas las sociedades cientcas en la actualidad (Evidencia Alta), pero no por ello el nico tratamiento posible.
Veamos algunos de los tratamientos alternativos: Tratamiento quirrgico mediante injertos. Alternativa recomendada ante el fracaso de la cura hmeda. Precisa de un lecho limpio y buen tejido de granulacin. Oxgeno hiperbrico. Poco utilizado, aunque puede ser tratamiento de primera eleccin cuando la herida se infecta con grmenes anaerobios. Estimulacin elctrica. No existen estudios sucientes, ni consenso cientco sobre las caractersticas de su uso, aunque en la prctica ha dado buenos resultados. Terapia con lser de baja intensidad. Similar a la estimulacin elctrica. Terapia con larvas. Las larvas de la moscarda verde (Lucilia Seriata) atacan al tejido necrtico de las heridas en humanos, produciendo el desbridamiento de la misma. Tambin reduce la tasa de infecciones. Terapia trmica. Consiste en calentar y humedecer la herida hasta alcanzar 38, lo que produce un aumento de ujo sanguneo en el lecho de la herida. Existen otra serie de alternativas minoritarias a la cura en ambiente hmedo basadas en toterapia, acupuntura, electro acupuntura, hipnosis, etc. En la actualidad estamos asistiendo al nacimiento de nuevas alternativas teraputicas, que prometen grandes resultados. Entre ellas debemos destacar: Factores de crecimiento. Se trata de muchos y muy variados ppticos multifuncionales con una gran actividad in vitro. Los estudios publicados en la ltima dcada, sobre el tratamiento de heridas crnicas dejan ver un futuro esperanzador. Sustitutos de la piel. Son cultivos de piel o dermoinjertos tratados por bioingeniera y que son capaces de sustituir a la piel. Las ltimas revisiones sistemticas de los ensayos clnicos llevados a cabo, no acaban de conferirles una evidencia signicativa. Terapia VAC. De gran implantacin en nuestro departamento, consiste en una terapia no invasiva que utiliza presin negativa localizada y controlada sobre la herida para estimular y promover la cicatrizacin de heridas agudas y crnicas, en un medio hmedo y cerrado, favoreciendo la eliminacin del exceso de uidos, estimulando el tejido de granulacin y disminuyendo la colonizacin bacteriana. Entre sus ventajas encontramos:
o o o o o o Reduccin del edema local Estimulacin sangunea local Formacin de tejido de granulacin Reduccin del numero de infecciones Favorece el ambiente hmedo Mejora la migracin epitelial
Las desventajas:
o Dependencia de un sistema mecnico, bomba de vaco, que limita los movimientos de los pacientes, con los riesgos que ello conlleva en algunos pacientes. o Alto coste del tratamiento, aunque no existen estudios que valoren el coste-efectividad.
Algoritmo de decisin en el TTO. DE LAS UPP.

Adaptado de Verd, J. y Casanova, P.
PACIENTE CON LCERA POR PRESIN
VALORACIN INICIAL ENTORNO DE CUIDADOS DETERMINE EL ESTADIO DE LA LCERA EN QU ESTADIO SE ENCUENTRA LA LESIN? ESTADIO I LESIN
Alteracin observable en la piel integra, relacionada con la presin, que se maniesta por un eritema cutneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparacin con un rea (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presin, puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos: Temperatura de la piel (caliente o fra), consistencia del tejido (edema, induracin) y/o sensaciones (dolor, escozor). 1a opcin de tratamiento: Aplicacin tpica de cidos grasos hiperoxigenados y/o apsitos de poliuretano. Manejo de la presin: apsitos de poliuretano y/o supercies especiales de apoyo.
ESTADIO II
Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas lcera supercial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter supercial.
ESTADIO III
Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.
ESTADIO IV
Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.) - En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
LCERAS POR PRESIN Y HERIDAS CRNICAS

SE ENCUENTRA LA LCERA CUBIERTA DE TEJIDO NECRTICO/ESCARA NEGRA?
SI
NO
Hay algn signo clnico de infeccin?
SI
INFECCIN LOCAL Inflamacin Eritema Exudado Dolor Olor AFECTACIN SISTMICA - Induracin - Fiebre>37,5 C - Eritema > 2cm - Edema - Aumento leucocitos Consultar con especialista de referencia. Antibioterapia sistmica - Incrementar la frecuencia de limpieza y desbridamiento. - Cura en ambiente hmedo (hidrogel, alginato clcico, apsito de poliuretano 2-4 semanas Descartada la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, evoluciona favorablemente?
SI
NO
Apsitos con plata c/1-3 das o Sulfadiazina argntica c/24h Mximo de 2 semanas
SI
Evoluciona favorablemente?
NO
Realizar cultivos bacterianos cualitativos y cuantitativos Antibitico especfico y reevaluacin del paciente y la lesin Hay presencia de esfacelos en el lecho de la lesin?
Se necesita desbridamiento de la lesin
Necrosis seca
Necrosis hmeda
Valorar ablandar la placa necrtica con hidrogel en estructura amorfa o colagenasa
Valorar el uso de hidrogel en estructura amorfa
DESBRIDAMIENTO CORTANTE Excepto: Placa en talones. Enfermos en fase terminal Pacientes con trastornos de la coagulacin o tratamiento anticoagulante lceras no cicatrizables por falta de vascularizacin Lavado con solucin salina Antisepsia previa al procedimiento cortante, dejando actuar un mnimo de 3 minutos Valorar durante todo el proceso la utilizacin de analgesia EMLA Antisepsia postdesbridamiento, (mnimo 3 minutos). Valorar la compatibilidad del antisptico con el posterior tratamiento local u otro tipo de desbridamiento Durante las primeras 24 horas curar con apsito seco si sangrado Dependiendo de la situacin del paciente, as como el tejido a desbridar, el desbridamiento cortante se puede combinar o sustituir por: DESBRIDAMIENTO ENZIMTICO: Colagenasa AUTOLTICO: hidrogel en estructura amorfa
SI NO
PASAR A
NO
La herida est limpia pero produce alguna cantidad de exudado?
SI
DE MNIMO A MODERADO
LESIONES CON EXUDADO
LESIONES CON EXUDADO DE MODERADO A ABUNDANTE
Apsito: de poliuretano o Hidrocoloide o Film de poliuretano
HERIDAS SUPERFICIALES
Apsito: de poliuretano o Hidrocoloide o Hidrobra de hidrocoloide o Alginato clcico
Apsito: de poliuretano o Hidrocoloide o Hidrogel en estructura amorfa o Alginato clcico
HERIDAS PROFUNDAS, CAVITADAS y/o TUNELIZADAS
Apsito: Hidrogel en estructura amorfa Hidrobra de hidrocoloide o Alginato clcico en cinta Combinado con: Apsito de poliuretano o hidrocoloide
La herida est limpia con tejido de granulacin/epitelizacin y con mnimo exudado?
NO
VUELVA AL PRINCIPIO Y COMIENCE DE NUEVO LA VALORACIN
SI
HERIDAS SUPERFICIALES Apsitos de poliuretano Hidrocoloide Film de poliuretano HERIDAS PROFUNDAS Apsitos de poliuretano Hidrocoloide + Hidrobra de hidrocoloide Hidrocoloide en estructura amorfa Alginato clcico
LCERAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DE ETIOLOGIA VENOSA

La lcera de la pierna se puede denir como una prdida en la integridad de la piel en la regin comprendida entre el pie y debajo de la rodilla, con una duracin igual o mayor a seis semanas. [Cornwall]
Tratamiento
Medidas higinicas: Reduccin de peso en caso de obesidad. Dieta sin sal. Evitar el estreimiento. Evitar periodos prolongados en bipedestacin o sedestacin. Realizar ejercicios que impliquen la exin de los tobillos, para activar el bombeo muscular. Elevar los pies sobre el nivel del corazn durante 15-30 minutos varias veces al da. Dormir con los pies de la cama elevados unos 15 cm. Evitar el calor. Aseo diario. Hidratacin de la piel. No usar ropa ajustada que pueda dicultar la circulacin venosa. Compresin La contencin elstica es la llave del tratamiento de la lcera venosa. Permite compensar los efectos de la hipertensin venosa y ayuda a la cicatrizacin. Mejora el retorno venoso y reduce el reujo disminuyendo la presin venosa. Mejora la sintomatologa y el edema, retardando la evolucin de la enfermedad. La compresin ms eciente la realizaremos con: Vendajes multicapas (combina las caractersticas de los materiales elsticos e inelsticos), Vendaje, mdulo de elasticidad medio/alto, venda de 7/10 m x 10 cm o Ortesis, grado de compresin 30-40 mm Hg. La compresin est contraindicada en: 1. Procesos con compromiso del ujo arterial (ndice Tobillo/Brazo menores de 0,6). 2. Artritis. 3. Dermatitis agua. Tratamiento local Es fundamental el conocimiento de los diferentes apsitos y antispticos disponibles para personalizar el tratamiento elegido. Se debe adaptar no slo a la patologa de base y a las caractersticas de la lcera sino que tambin debe ajustarse a las circunstancias personales de cada paciente: Lavar la lcera con agua tibia y jabn. Aclarar con suero siolgico. Secar minuciosamente. Proteger la piel periulceral. Cura en ambiente hmedo. Contencin elstica.
LCERAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DE ETIOLOGIA ARTERIAL

Son fruto de un dcit de aporte sanguneo. La isquemia supone una disminucin de la presin de perfusin capilar, provocando una disminucin de la actividad metablica de la clula. Esto a su vez provoca que la piel de este territorio se haga vulnerable a la ulceracin, y que, ante pequeos traumatismos, aparezca una lesin.
Tratamiento
Suele ser mayoritariamente quirrgico, limpieza de la pared de la arteria (endarectoma), reparacin o reemplazo del vaso con un injerto o lo mas frecuente realizacin de Bypass con vena o prtesis sinttica, otra tcnica cada vez mas utilizada es la angioplastia y colocacin de endoprtesis. Las complicaciones y la mala evolucin de la enfermedad sino se controlan factores de riesgo como el tabaco, la HTA y la diabetes pueden llevar a la amputacin de la extremidad. La terapia compresiva esta prcticamente contraindicada. Valores del ndice Tobillo/Brazo inferiores a 0,6 desaconsejan esta terapia. Si fuera preciso aplicar vendajes compresivos, la vigilancia habr de ser intensiva. Tratamiento local El tratamiento de una lcera arterial es, con frecuencia, prolongado, y en muchos casos resulta difcil apreciar su evolucin. La eleccin del tratamiento local en la lcera arterial debe realizarse en base a una serie de criterios, como pueden ser: estado general del individuo, alergias, etiologa, aspecto de la lesin (exudado, olor, esfacelos, estado de los bordes, fondo y profundidad, etc.). El tratamiento tiene un carcter provisional y siempre tiene que ir acompaado del tratamiento de las causas o factores que inuyen, as como de la piel perilesional. Una buena limpieza es primordial para conseguir las condiciones necesarias que favorezcan la cicatrizacin de la lcera y disminuir el riesgo de infeccin. Recomendaciones para la limpieza de las lceras: Limpiar las heridas al principio del tratamiento y en cada cambio de apsito. Utilizar la mnima fuerza mecnica. No limpiar las heridas con productos limpiadores o agentes antispticos, como por ejemplo: povidona yodada, yodforos, soluciones de hipoclorito sdico, agua oxigenada y cido actico. Utilizar agua y jabn para limpiar las heridas y aclarar con suero salino, secando con gasa estril. Administrar el producto limpiador a una presin suciente que no cause trauma en el lecho de la herida pero facilite el arrastre mecnico de los restos necrticos y del exudado.
Cuidados preventivos
Estos cuidados van destinados a controlar los factores de riesgo, evitar la aparicin de lceras o disminuir el tiempo de curacin y a promover el autocuidado. En lceras arteriales. Control de enfermedades asociadas y factores de riesgo: DM, HTA, tabaquismo, dislipemias, obesidad, etc. Realizar dieta equilibrada, aumentando, si es necesario, la ingesta de protenas, y vitamina C. Abandono del hbito tabquico. Realizar ejercicio fsico diario, el mejor es caminar. Inspeccionar los pies diariamente. Procurar mantener calientes los MMII, usando calcetines de lana, pero evitando las fuentes directas y extremas de calor. Mantener una higiene adecuada de los pies: usar un jabn de pH similar al de la piel, aclarado minucioso, secado sin frotar. Si la piel est seca, aplicar crema hidratante no perfumada, a base de lanolina (nunca en pliegues cutneos ni en piel hmeda). No andar descalzos. Usar un calzado no apretado o demasiado grande, a ser posible de piel. OJO con las zapatillas de esparto. Cuidado de las uas: cortarlas con tijera de punta roma, o lo que es mejor, limarlas con limas de cartn. No usar prendas ajustadas de cintura hacia abajo. Evitar la presin de la ropa de la cama en los pies. Elevar de 10 a 15 cm. el cabecero de la cama. Acudir a un centro sanitario en caso de dolor al caminar o aparicin de lesiones.
Exploracin funcional hemodinmica: doppler arterial

Es un mtodo de diagnstico incruento, indicado para conocer el estado de la circulacin arterial en las extremidades inferiores, que se puede cuanticar calculando el conocido como ndice tobillo/brazo. El anlisis Doppler se basa en un sistema de ultrasonidos que nos permite estudiar el ujo arterial o venoso de los diferentes sectores vasculares, mediante el registro de la onda del pulso y la determinacin de la presin de la misma. Objetivo Deteccin precoz de la arteriosclerosis obliterante. Diagnstico y seguimiento de los pacientes con patologa arterial. Realizacin de diagnsticos diferenciales. Estudio de la conveniencia de practicar pruebas cruentas (arteriografa, Divas). Control pre y postoperatorio de pacientes sometidos a ciruga arterial.
Material Camilla de exploracin. Aparato doppler. Sondas de 4 y 8 Mhz. Inflador automtico o esfigmomanmetro. Gel conductor. Manguitos de presin. Colocacin del paciente relajado en una camilla en decbito supino. Colocacin de los manguitos de presin en extremidades superiores y en las inferiores a nivel maleolar. Aplicacin del gel conductor en los lugares de la exploracin. Utilizaremos la sonda de 4 o 8 MHZ segn la profundidad del vaso a estudiar. Localizaremos el ujo arterial con la sonda doppler, sin presionar la arteria y formando un ngulo con el vaso aproximadamente de 45. Los vasos que utilizaremos habitualmente sern la arteria tibial anterior y posterior en EEII. Y arteria cubital o radial en EESS. Se determina la presin sistlica en los diferentes vasos. Calculo del ndice Tobillo/Brazo Se obtiene con la divisin de los valores de presin sistlica obtenidos en las EEII, entre el valor mayor de presin sistlica obtenido en las EESS. El ndice tobillo/brazo (ndice Doppler o de Yao) se clasica en funcin del estado de la enfermedad del siguiente modo: Grado O: ndices de 1 a 0,9 (Normal) Grado I: ndices de 0,9 a 0,7 (Claudicacin intermitente) Grado II: ndices de 0,7 a 0,5 (Claudicacin intermitente) Grado III: ndices de 0,5 a 0,3 Grado IV: ndices < 0,3 (Dolor en reposo) ndices > 1, nos pueden alertar de un problema de insuficiencia venosa, cam biando de esta forma el enfoque del tratamiento de la lesin. Contraindicaciones - Flebitis - Linfangitis - Sospecha de una trombosis venosa supercial o profunda - En heridas abiertas localizadas en la zona de colocacin del transductor - En inmovilizaciones rgidas de las extremidades (yesos, frulas, etc.). IMPORTANTE El ndice tobillo/brazo puede ser falso en los pacientes diabticos (superior a 240 mmHG), causado por la arteriopata diabtica que suelen padecer, lo que impide que los manguitos de presin compriman la arteria calcicada. Se puede determinar el ndice Doppler a nivel del primer dedo del pie con manguitos especiales y con valores de referencia distintos a los normales.
LCERAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DE ETIOLOGIA NEUROPTICA, PIE DIABETICO

Se dene el Pie Diabtico, como una alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumtico, produce lesin y/o ulceracin del pie. Cada vez que veamos a un paciente, debemos deducir mediante una simple encuesta y examen clnico, la presencia de uno o ms de los riesgos descritos en la lista y seguir valorado al menos una vez por ao. Una vez considerado de riesgo, este debe ser explorado en cada consulta, sobre todo intentando detectar dcits neuropticos y un examen de los pulsos de los pies; as mismo evidenciaremos deformidades seas y reas de presin plantar, tales como cabezas metatarsianas prominentes. Los grupos de riesgo de ulceracin diabtica seran: Antecedentes de ulceracin previa Neuropata perifrica Enfermedad vascular isqumica Retinopata o nefropata Deformidades seas Antecedentes de exceso de alcohol Aislamiento social Ancianos de ms de 70 aos Desde el punto de vista prctico, es esencial para el profesional de enfermera, hacer un correcto diagnstico diferencial entre las lesiones neuropticas y las isqumicas (Tabla 11), ya que su enfoque teraputico, ser totalmente distinto: Lesiones neuropticas: exploracin de la sensibilidad plantar (Figura 9) con monolamento en 10 puntos, Lesiones isqumicas: valoracin de los pulsos pedios e interrogar sobre posible claudicacin intermitente, si no se dispone de un dispositivo Doppler.
Figura 9. Zonas de sensibilidad plantar lceras por Presin y Heridas Crnicas 51
En la siguiente tabla podemos comprobar las caractersticas ms llamativas de unas y otras.

lcera Neuroptica Anamnesis Localizacin Sensibilidad Diabetes mellitus antigua, consumo de alcohol, otras complicaciones diabticas, elevado HbA1c Plantar, raras veces dorsal Alteracin de la sensibilidad al calor y a las vibraciones, reejos en estado patolgico. Pocos o ninguno Pie caliente, voluminoso. Pie en garra Existente Osteolisis prematura lcera Angioptica Factores de riesgo complementarios, abuso en el consumo de nicotina Acral (dedos, taln) Imperceptible
Dolores Inspeccin Pulso en el pie Radiografas
Existentes Pie fro .Piel atrca Dcit Hidrogel. Alginato clcico. Apsito de poliuretano. Polvo de colgeno.
Tabla 11. Caractersticas diferenciales de las lesiones neuropticas y angiopticas.
Clasificacin
Las lceras diabticas tambin han sido clasicadas por Wagner segn su severidad: (gravedad, profundidad de la lcera, grado de infeccin y gangrena).
GRADO 0 1 2 Lesin Ninguna, pie de riesgo lceras superciales lceras profundas Caractersticas Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades seas Destruccin total del espesor de la piel Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada Extensa, profunda, secrecin y mal olor Necrosis de parte del pie Todo el pie infectado, efectos sistmicos
3 4 5
lceras profundas mas absceso Gangrena limitada Gangrena extensa
Tabla 12. Clasicacin de las lceras diabticas
Prevencin
Inspeccin diaria del pie para detectar lesiones ampollosas, hemorragias, maceraciones o escoriaciones interdigitales. Se utilizar un espejo para la inspeccin de la planta y taln. Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar con la mano su interior para detectar resaltes, costuras con rebordes o cuerpos extraos, que debern ser eliminados, El calzado idneo es aquel que cumple cuatro principios bsicos: Absorcin de la carga mediante plantillas elsticas. Ampliacin de la carga por distribucin de la presin en mayor rea. Modicacin de zonas de apoyo conictivas. Aportacin de amplia supercie. Por tanto, el tipo de calzado debe ser siempre extraprofundo y ancho; cuando no existe deformidad se asociar a plantillas blandas para distribuir la presin y, si existe deformidad, a ortesis rgidas para disminuir y distribuir las presiones anormales. Las zapatillas de deporte que tengan estas caractersticas son las ms adecuadas para los paseos. Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al da. No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la playa o piscina. No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas elctricas para calentarlos. No utilizar nunca la reseccin de uas encarnadas o callosidades. Acudir al podlogo, No apurar el corte de las uas, sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente. Lavar los pies con agua y jabn durante cinco minutos. Proceder a un buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos. Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el codo. Aplicar crema hidratante despus del bao, pero no en los espacios interdigitales por el riesgo de maceracin Procurar caminar a diario. No fumar. Notificar a su enfermera o mdico de familia la aparicin de hinchazn, enrojecimiento o laceracin aunque sean indoloros. Y sobre todo control de la glucemia, hipertensin, dislipemias y evitar el hbito tabquico.
Tratamiento
Medidas generales del tratamiento del pie diabtico: Control adecuado de la diabetes. Estado de nutricin adecuado. Estudio y tratamiento del ujo arterial. Drenaje, desbridamiento, cultivo y antibiograma. Descartar y tratar la infeccin. Tratamiento local de las heridas. Descarga adecuada de la zona. Siguiendo la clasicacin de Wagner para establecer conductas: Grados 1 y 2 pueden ser tratados ambulatoriamente, Grados 3, 4 y 5 hay que ingresar al paciente en un centro hospitalario, consultando con un equipo para evaluar ujo, infeccin, apoyo y tratamiento local. Seran indicaciones de hospitalizacin: Paciente no colaborador o no autosuciente. Imposibilidad de proporcionar una asistencia domiciliaria adecuada por infraestructura o por falta de colaboracin familiar. Infecciones amenazantes de la extremidad. Mal estado general. Paciente sptico. Paciente deshidratado. Insuciencia renal. Descompensacin diabtica. Falta de respuesta al tratamiento en 4-5 das si se ha realizado de una manera correcta. Gran tumefaccin y edema de los pies. Celulitis ascendente. Afectacin de los espacios profundos del pie. Osteomielitis. Infeccin en un paciente con circulacin precaria por el peligro potencial de desarrollo de gangrena.
Abordaje local segn la severidad de la lesin

Grado 0 Hiperqueratosis (callos o durezas) o grietas: crema hidratante a base de lanolina o urea despus de un correcto lavado y secado de los pies. Tambin es til el uso de vaselina saliclica al 10%. La utilizacin de piedra pmez es muy recomendable para eliminar durezas. En las suras estn indicados los antispticos suaves y a ser posible que no tian la piel. Ua incarnata: como regla general no se deben cortar nunca las uas sino limarlas; el calzado no debe comprimir los dedos. Si esta es recidivante el tratamiento es quirrgico.
Grado 1 lcera supercial: reposo absoluto del pie lesionado o descarga adecuada, durante 3-4 semanas. Limpieza diaria con suero siolgico y mantener medio hmedo. Valorar la lesin cada 2-3 das. El uso de sustancias tpicas es controvertido. Si se usaran antispticos locales, hay que procurar que sean suaves, muy diluidos y que no coloreen la piel. Grado 2 lcera profunda: reposo absoluto del pie lesionado o descarga adecuada. Debe sospecharse la posible existencia de infeccin que se evidenciar principalmente por los signos locales, celulitis, linfangitis, crepitacin, afectacin sea, exudado purulento, fetidez, profundidad, fstulas, gangrena... Se realizar un buen desbridamiento, eliminando los tejidos necrticos, as como la hiperqueratosis que cubre la herida; para los esfacelos que no puedan ser retirados mediante bistur podemos ayudarnos de productos como las enzimas proteolticas o los hidrogeles. Tpicamente ante signos de infeccin estara indicado el uso de sulfadiacina argntica o los apsitos con plata bajo estrecho seguimiento profesional y en lesiones muy exudativas el uso de productos absorbentes, tales como los alginatos o los apsitos de hidrobra de hidrocoloide. Se instaurar siempre tratamiento antibitico sistmico tras la toma de una muestra de la lcera para cultivo y antibiograma. Localmente ante una lcera que no sigue una evolucin satisfactoria, se sospecha osteomielitis (hacer siempre radiografas de la zona). Grado 3 Ante zona de celulitis, absceso, u osteomielitis, o signos de sepsis, el paciente debe ser hospitalizado de forma urgente para desbridamiento quirrgico y tratamiento con antibiticos va parenteral. Grado 4 Gangrena de uno o varios dedos del pie: El paciente debe ser hospitalizado para estudiar circulacin perifrica y valorar tratamiento quirrgico (by-pass, angioplastia, amputacin). Grado 5 Gangrena del pie: El paciente debe ser hospitalizado para amputacin.
TERAPIA LOCAL DE LA LCERA DIABTICA SEGN SU ETIOPATOGENIA

Neuroptica Para realizar la terapia local de la lcera neuroptica pueden formularse los siguientes principios teraputicos: Descarga absoluta de la lesin. Apropiado tratamiento de la herida: desbridamiento del callo o rodete hiperqueratsico y tratamiento hmedo de la herida hasta la total cicatrizacin con un epitelio resistente. Realizar un tratamiento con un adecuado calzado ortopdico. Cuidados especiales, formacin del paciente y prolaxis recidivante. A pesar de todas las dicultades, una lesin neuroptica siempre lleva implcita una probabilidad de cicatrizacin de la herida, de tal manera que se indica la aplicacin primaria de un procedimiento conservador en atencin a los principios quirrgicos para realizar el saneamiento local de la zona de la herida. De ninguna manera forman parte de esta seleccin las grandes medidas quirrgicas y las amputaciones. Angioptica Como ya se ha descrito, en las enfermedades de oclusin arterial se requiere un tratamiento diferencial, que depende principalmente del estado vascular y del resultado de la revascularizacin o de tratamientos farmacolgicos. Pie de Charcot La prevencin de la destruccin y de la deformidad adicional del pie en la fase aguda es la meta fundamental del tratamiento. Es por lo tanto esencial prevenir. El apoyo principal del tratamiento actual est en el uso de un molde para evitar la presin. Si se trata tempranamente, el pie no alcanza grandes deformidades y evita la ulceracin. Si no se trata, el pie afectado por la artropata de Charcot, se vuelve muy deforme y es propenso a la ulceracin. El tratamiento es paliativo. La amputacin se requiere a veces debido a que la ulceracin es insuperable. Por lo tanto diagnosticar en la etapa aguda de un pie hinchado es esencial. No hay tratamiento farmacolgico especco probado. La asociacin espaola de enfermera vascular (AEEV) en su consenso de 2005, nos ofrece estos fabulosos algoritmos que nos ayudarn en el diagnstico y tratamiento de las lceras vasculares.
Diagnstico diferencial Localizacin
Venosas Tercio inferior pierna. Ms frecuente en rea supramaleolar interna.
Arteriales Tercio inferior pierna sobre prominencias seas. Dedos. Malolo externo. Talones.
Neuropticas Zonas de presin. Tobillo. Pie Profundas. Excavadas con tendencia a la granulacin. Bordes hiperqueratsicos. Tamao variable. Variable. Localizado. Normal. Celulitis. Callosidades. Grietas. Falta de sensibilidad. Ausente o dbil debido a la neuropata.
Aspecto
Tendencia a la granulacin. Superciales con bordes irregulares. Generalmente nicas de tamao variable que tienden a aumentar.
Fondo atrco. Escasa tendencia a la granulacin. Bordes denidos. Generalmente pequeas y con frecuencia mltiples. Escaso/Nulo. Ausente. Fra Plida y brillante. Ausencia de vello. Frgil y seca. Intenso. Aumento de dolor en decbito/ reposo. Frecuente
Exudado Edema Temperatura Piel Periulceral
Moderado/Abundante. Presente Normal Eczema. Dermatitis. Hiperpigmentacin
Dolor
Mnimo. Excepto cuando est infectada
Infeccin
Menos frecuente
Frecuente. Riesgo sobreinfeccin.
Tabla 13. Diagnstico diferencial segn la AEEV
Terapia Prevencin y cuidados genera les.
Venosas Medidas para favorecer el retorno venoso: Contencin elstica: Venda o media.
Arteriales Medidas para mejorar la perfusin tisular. Abandono del tabaco.
Neuropticas Medidas de proteccin para evitar traumatismos y favorecer las descargas en las zonas de presin. Aseo diario. Hidratacin de la piel. Cuidado de los pes. Evitar temperaturas extremas. Ropa y calzado adecuados. Fomentar la deambulacin. adaptndose a la situacin de cada persona. Control diabetes.
Hbitos higinicoposturales.
Aseo diario. Hidratacin de la piel. Elevacin de piernas. Dieta adecuada para mantener el peso. Evitar estreimiento. Ejercicio fsico moderado. Caminar a diario. Subir escaleras, etc.
Aseo diario. Hidratacin de la piel. Cuidado de los pies. Evitar el fro. Ropa y calzado adecuados. Fomentar la deambulacin adaptndose a la situacin de cada persona. Dieta equilibrada. Control de las enfermedades asociadas: HTA Diabetes. Dislipemias. Revascularizacin en caso necesario. lcera no infectada: Limpieza local. Mantener cura en ambiente seco. lcera infectada: Limpieza local. Remisin inmediata al especialista. Herida abierta no infectada: Limpieza local. Mantener medio ambiente hmedo. Usar con precaucin los apsitos oclusivos.
Tratamiento quirrgico. Tratamiento local
En caso necesario
Desbridamiento quirrgico.
Limpieza local. Desbridamiento si precisa. Control del exudado. Vigilancia y control de la carga bacteriana. Favorecer la cicatrizacin manteniendo un medio ambiente hmedo. Contencin: venda o media.
Limpieza local. Desbridamiento si precisa. Control del exudado. Vigilancia y control de la carga bacteriana. No usar cura oclusiva. Favorecer la cicatrizacin manteniendo un medio ambiente hmeda.
Tabla 14. Tratamiento segn la AEEV
CONSENSO LCERAS EXTREMIDAD INFERIOR. CONUEI (Consenso Nacional sobre lceras de la Extremidad Inferior) 2008
En noviembre de 2008, se renen en Tarragona, en el VII Simposio Nacional de UPP y Heridas Crnicas y Primer Congreso Latinoamericanos sobre lceras y Heridas, un grupo multidisciplinar de cirujanos vasculares, enfermeros del GNEAUPP y enfermeros vasculares, con el rme propsito de darnos a conocer el consenso al que han llegado, tras revisar las evidencias correspondientes a las lceras del miembro inferior. Tras 2 aos de revisiones sistemticas de la literatura cientca, han publicado 72 recomendaciones de gran ayuda para todos los profesionales. Disponible en: http://wound.smith-nephew.com/es/node.asp?NodeId=3344
LCERAS NEOPLSICAS O TUMORALES

Son lesiones cutneas que aumentan progresivamente de tamao y dan lugar a una lcera abierta que no cicatriza y destruye el tejido circundante, asocindose adems complicaciones post-radioterapia y post-quirrgicas as como infecciones y sangrados. Suelen provocar impacto social y crean ansiedad y rechazo del paciente. Puede ser una afectacin tumoral primaria o una invasin metastsica. Los tumores ms implicados son: mama, cabeza y cuello, pulmn, ovario, colon, pene, vejiga, linfoma, leucemia. Al principio suele aparecer en forma de ndulos. La evolucin natural es: aumento de tamao, necrosis y ulceracin con difcil cicatrizacin. Medidas generales: Utilizar medidas no invasivas. Mantener calidad de vida. Cuidar la imagen corporal, en la medida de lo posible. La curacin es un objetivo secundario. Las pautas del tratamiento estarn orientadas al control del dolor, mal olor, sangrado y nivel del exudado. Recomendaciones: Control del dolor Aparece debido a la compresin o invasin de vasos y nervios. Administrar la analgesia pautada antes de la cura (la mayora de estos pacientes tienen pauta analgsica que incluye dosis de rescate para el dolor incidental). Control del olor Ambiental Medidas ambientales: gotas de ambientadores o balsmicos en agua hervida, palitos de sndalo, ventilar la estancia etc.antes, durante y despus de la cura. De la herida Metronidazol tpico en gel o solucin parenteral, segn nivel de exudado. Apsitos de carbn activado. Apsitos con plata. Control del sangrado Se produce por friabilidad del tejido y rica vascularizacin del tumor. Son muy importantes las medidas preventivas en relacin a la tcnica de la cura: Especial cuidado al retirar el apsito: humedecer previamente. Utilizar apsitos con propiedades hemostticas, gasas impregnadas de cido tranexmico, cido aminocaproico o sucralfato. Otras opciones (a valorar individualmente riesgo/benecio): Nitrato de Plata, lidocana, adrenalina.
En casos de hemorragia masiva por erosin arterial por tumor: Mantener canalizada va perifrica. Ejercer compresin sobre el tumor ulcerado sin levantar apsito. Es indicacin de sedacin en situacin terminal. Lecho de la herida Lavado por irrigacin con suero siolgico templado. Evitar la friccin mecnica. No desbridar tejido necrtico ni qumica ni mecnicamente. Usar vaselina para reblandecer. Si exudado escaso: utilizar mallas o interfase en la modalidad que ms se adapte a las caractersticas de la lesin (hidrocoloide, vaselina, silicona) para evitar que se adhiera el apsito y facilitar su retirada. Si exudado moderado o intenso: apsitos absorbentes de Alginato o Hidrobra. Apsito secundario: debemos elegir un apsito adaptable a la movilidad, no adherente y permeable en caso de infeccin. Hacer participe de la eleccin al paciente, teniendo en cuenta la esttica. Proporcionar siempre apoyo emocional en los pacientes con este tipo de lesiones, ya que la alteracin de su imagen corporal produce un gran impacto psicolgico.
PRODUCTOS USADOS EN EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

HIDROGELES
Composicin Polmeros compuestos de agua (25 -96%) y otras sustancias [alginato, almidn, carboximetil celulosa sdica (CMC), pectina, propilenglicol, ]. Variedades Gel Amorfo Con Alginato y carboximetil celulosa sdica (CMC). Con ClNa y goma xntica. Con carboximetil celulosa sdica (CMC), Propilenglicol y Pectina. Con carboximetil celulosa sdica (CMC) y Propilenglicol. Con Almidn, Glicerol y Propilenglicol. Con Glicerina y Polimetacrilato. Con Poliacrilamida. Placa Con polmeros de poliuretano cubierto con film. Con Poliacrilamida y Agar en placa Malla Con carboximetil celulosa sdica (CMC) y Propilenglicol sobre malla de tejido no tejido. Propiedades Ayudan a mantener un grado ptimo de humedad en el lecho de la herida. Promueven el desbridamiento autoltico continuado y favorecen el crecimiento de los tejidos de granulacin y epitelizacin. Disminuyen el dolor local al humectar las terminaciones nerviosas en la herida. Absorcin del exudado, que es ms acusada en los que tienen alginato. Indicaciones Limpieza autoltica e hidratacin en UPP secas, con esfacelos o tejido necrtico. Estimulacin de la granulacin. Promocin de la cicatrizacin. Contraindicaciones Sensibilidad a alguno de sus componentes. La presentacin en placa no puede utilizarse en heridas infectadas o con exposicin de hueso o tendones. Modo de empleo Gel Amorfo o Malla Limpiar la herida, por arrastre, con suero fisiolgico. Secar bien la piel perilesional. Rellenar hasta 2/3 del volumen de la herida. Evitar el uso en piel ntegra. Cubrir con un apsito secundario de cura hmeda, que puede ser un hidrocoloide, una espuma o un film de poliuretano. Placa Limpiar la herida, por arrastre, con suero fisiolgico Secar bien la piel perilesional Cubrir la herida slo con el apsito o bien cubrir con un apsito secundario o vendaje si lo necesitan Cambio de apsito El gel amorfo o la malla deben cambiarse cada dos o tres das. La placa depender de la saturacin o deterioro y hasta un mximo de 7 das. Recomendaciones La forma de cnula de algunos productos facilita su utilizacin en cavidades y tunelizaciones. Utilizar una sola vez para asegurar la esterilidad. Productos o Geliperm o Intransite Gel o Un-Gel o Purilon Gel o Varihesive Hidrogel
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ALGINATOS
Composicin Alginato Clcico y/o Sdico con residuos de acido manurnico y acido gulurnico procedente de algas pardas. Variedades Placa Compuestos de alginato clcico. Compuestos de alginato clcico y alginato sdico. Asocian alginato clcico y carboximetil celulosa sdica (CMC). Incorporan iones Zn y Mn al alginato Clcico. Aaden una espuma adhesiva y no necesita apsito secundario. Combinan el alginato clcico con una placa de viscosa para aumentar su poder absorbente. Cinta Las mismas variedades en placa pero con formato de cinta y en algunos casos nombres comerciales especficos Propiedades Absorcin y retencin de exudado alrededor de las fibras. Los que tienen mayor contenido de a. manurnico forman gel rpido pero de estructura dbil, mientras los de a. gulurnico gelidican mas tarde pero su estructura es fuerte. La particular estructura de la bra determina, en algunos apsitos, mayor capacidad de absorcin. Desbridamiento autoltico. Bacteriosttico. Hemosttico, ms en los formados por alginto clcico. Indicaciones Control del exudado. Efecto desbridante en heridas con restos necrticos blandos o esfacelos. Ligero control de la carga bacteriana. Heridas que sangren o puedan hacerlo. Contraindicaciones Hipersensibilidad al producto. Modo de empleo Colocar directamente sobre la herida, sin cubrir mucho el borde o incluso recortar para hacer coincidir. Debe utilizarse un apsito secundario que, segn las caractersticas de la lesin, puede ser un hidrocoloide o una espuma. Cambio de apsito Cuando este saturado, rebase los limites de la herida o como mximo 7 das. Recomendaciones En fstulas y cavidades no rellenar ms del 75%. Productos o Askina Sorbsan y derivados o SeaSorb Soft o Sorbalgon T o Purilon Gel o Algisite
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PELCULAS DE POLIURETANO
Composicin Pelculas delgadas de copolmero elastomrico. Propiedades Permeabilidad al vapor de agua y oxigeno a la vez que son impermeables al agua y a las bacterias. Capacidad de retencin de exudado y evaporacin. Transparencia. Proteccin frente a las fuerzas de friccin. No deja residuos Indicaciones Heridas de exudado escaso o nulo Como apsito secundario de apsitos no adhesivos. Contraindicaciones Hipersensibilidad al producto. Modo de empleo Aplicar directamente sobre la herida adhirindolo sobre la piel periulceral con un margen de al menos 2 cm. Cambio de apsito Puede permanecer incluso hasta 14 das colocado siempre que no se despegue ni tenga fugas. Recomendaciones Pueden usarse en heridas infectadas siempre que se controle, cambie diariamente y se establezca un tratamiento antibitico. Algunas permiten dibujar sobre el lm el rea de la herida para posteriormente medirla e incluso guardar ese contorno en la historia del paciente. Productos o Opsite o Tegaderm o Bioclusive o Hydrolm
PELCULAS PROTECTORAS
Composicin El componente principal es el copolmero acrlico (material formador de pelcula), tambin contiene polifenilmetilsiloxano (plasticante) y hexametildisiloxano (solvente de base de silicona no irritante y de rpida evaporacin). Variedades Tubos de distintas cantidades Toallitas monodosis. Propiedades Forman una pelcula barrera protectora libre de alcohol sobre la piel, produciendo un engrosamiento de la capa crnea, ejerciendo una funcin de pelcula protectora de la piel frente a la accin de uidos corporales y de proteccin de la piel bajo adhesivos. Son productos que no contienen ningn principio activo que acte sobre la piel. No penetran ni se absorben. Indicaciones Prevencin de maceracin e irritacin de la piel perilesional en lceras, lesiones que pueden ser provocadas por la repetida aplicacin de esparadrapos y apsitos o por el exudado de la herida. Prevencin y tratamiento de dermatitis por incontinencia. Proteccin de la piel alrededor de cualquier tipo de herida, estoma o drenaje. Contraindicaciones Son productos que estn indicados como barrera primaria contra la irritacin por uidos corporales o adhesivos, por lo que el uso de otros productos como ungentos, blsamos, cremas o lociones, puede reducir signicativamente su ecacia. Modo de empleo Se seguirn las indicaciones del fabricante. Pueden aplicarse tanto sobre piel intacta como sobre piel lesionada. Cambio de apsito No es necesario retirar la pelcula entre aplicaciones, permaneciendo esta hasta 72h (tiempo de renovacin total de la capa crnea de la piel). Recomendaciones La aplicacin no produce dolor ni irritacin pues estos productos no contienen alcohol. Productos o Caviln o Comfeel crema o Comfeel barrera o Menalind
POSITOS DE POLIURETANO (Espumas polimricas)

Composicin y Variedades Apsito de capa interna acrlica no adherente, capa media hidrfila muy absorbente y externamente poliuretano semipermeable a gases. Apsito de capa interna de espuma o gel de poliuretano y externa de poliuretano semipermeable. Apsitos de estructura trilaminar, internamente lmina de poliuretano microperforado, medialmente capa absorbente hidrocelular y externamente poliuretano. Propiedades No se descomponen en contacto con el exudado. No dejan residuos. Evitan fugas, manchas y olores. Evitan la maceracin de los tejidos perilesionales. Por su gran capacidad de absorcin, incluso bajo compresin, reducen el nmero de cambios de apsitos. Son apsitos adaptables y flexibles. Indicaciones Absorcin del exudado, el mantenimiento de un medio hmedo y la prevencin de la maceracin. Cambio de apsito Deben de permanecer colocados sin moverse hasta que el exudado sea visible y se aproxime a 15 cm del borde de apsito o hasta un periodo de 7 das. Recomendaciones Estos apsitos no deben utilizarse junto a agentes oxidantes que contienen hipocloritos, perxido de hidrgeno o ter. Productos o Allevyn y sus variedades o Askina Transorbent o Biatain y sus variedades o Mepilex o Tielle
HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE
Composicin Fibra de carboximetilcelulosa sdica (CMC) Variedades Lmina y cinta Propiedades No adhesivo. De alta capacidad absorbente, en contacto con el exudado forma un gel que mantiene su integridad estructural facilitando su posterior retirada. Proporciona un medio hmedo con riesgo de maceracin mnimo, por la retencin del exudado en el interior de las bras. Promueve, por tanto, el desbridamiento autoltico y adems posee efecto bloqueante para las bacterias y es hemosttico. Indicaciones Heridas con exudado de moderado a abundante, estn o no infectadas. Heridas con trayectos stulosos o cavitadas (la cinta es ms apropiada). Contraindicaciones Sensibilidad al producto. Lesiones no exudativas. Modo de empleo En heridas planas aplicar sobre la herida pero sobrepasando en al menos 1 cm los bordes. En heridas cavitadas no rellenar ms del 75% del volumen. Debe utilizarse un apsito secundario que dependiendo de las caractersticas de la herida puede ser un hidrocoloide o una espuma. Cambio de apsito Cuando el apsito se sature, cuando se deteriore o sature el apsito secundario o bien despus de 7 das, aunque en heridas infectadas debe cambiarse antes. Recomendaciones A pesar de que el apsito es inerte, debe tomarse precaucin para retirarlo de las heridas cavitadas. Productos o Aquacel
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CARBN
Composicin Capa o lmina de carbn activo. Variedades Impregnada en plata Con cubierta de nylon. Con material absorbente De viscosa, poliamida y polister De carboximetil celulosa sdica (CMC), alginato y film de poliuretano De malla de polietileno, viscosa, celulosa y polister De viscosa y celulosa Propiedades Inactivar el olor actuando sobre el exudado al entrar ste en contacto con el carbn activo. Indicaciones Heridas malolientes, infectadas y exudativas. Contraindicaciones Hipersensibilidad a alguno de los componentes. Modo de empleo Despus de la limpieza colocar el apsito en contacto directo con la herida. Cubrir con un apsito secundario o fijar con venda. Se coloca en contacto con la herida atendiendo a las instrucciones del fabricante. Cambio de apsito Pueden mantenerse hasta siete das, hasta la saturacin o segn las cualidades del apsito secundario. En heridas infectadas conviene revisar diariamente. Recomendaciones Algunos no deben recortarse. Productos o Actisorb o Carboex o Carbonet
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MALLAS O INTERFASES (gasas impregnadas)

Variedades Malla de hilos continuos indeformables de polister cubierta por una masa hidrocoloide - vaselina - polmeros de cohesin Malla elstica de poliamida cubierta de silicona. Malla de hidrocoloide impregnada en vaselina. Propiedades Evitan la adherencia a la lesin. Facilitan el cambio de apsitos haciendo que sea indoloro y atraumtico. Crean las condiciones necesarias para favorecer la cicatrizacin. Indicaciones Heridas agudas (quemaduras superciales, dermabrasiones, heridas traumticas) y crnicas en fase de granulacin y de epitelizacin (lceras y lceras por presin). Contraindicaciones En quemaduras tratadas con injertos mallados o despus de un resurfacing facial. En presencia de signos clnicos de infeccin local, el tratamiento puede continuar, en funcin de la valoracin del mdico Modo de empleo Colocar directamente sobre la herida. Cubrir con compresas o gasas y fijar con vendaje o esparadrapo. Cambio de apsito No se pueden mantener durante mucho tiempo ya que al no proporcionar humedad si no se acompaan de apsitos que faciliten el medio hmedo pueden adherirse al lecho de la herida. Mximo 2 das como recomendacin general. Recomendaciones Los que contienen vaselina puede adherirse a los guantes quirrgicos (ltex y vinilo), por ello se recomienda humedecer los guantes con suero siolgico para facilitar el manipulado. En caso de herida profunda, no hace falta aplicar varios apsitos. Evitar la presin encima Productos o Physiotulle (hidrocoloide) o Linitul o Unitul o Tulgrasum
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HIDROCOLOIDES
Composicin Capa externa: Lmina de espuma de poliuretano. Capa interna: Matriz adhesiva de polmeros elastmeros (caucho, resina y aceite mineral), que constituyen una micromalla qumica, en la cual estn inmersos tres hidrocoloides: gelatina, carboximetilcelulosa sdica y pectina. Variedades Fino (de proteccin o de baja absorcin). Grueso (de media y alta absorcin), con reborde y sin reborde. Propiedades Facilitan el desbridamiento al estimular el proceso de autolisis del tejido necrtico en una lesin hmeda. Aceleran la cicatrizacin basada en el efecto combinado de la hipoxia producida por la oclusin y la disolucin de la brina. Estas condiciones llevan a la formacin de nuevos capilares sanguneos y al crecimiento de broblastos y clulas epidrmicas. Previenen del riesgo de infeccin debido al efecto barrera y a la actividad de los macrfagos en el gel que rellena la lesin, volvindolo ligeramente cido. Alivian del dolor debido a la humectacin de las terminaciones nerviosas. Mejoran la cicatrizacin y la hacen ms esttica gracias a la humedad permanente sobre la lesin y al manteni miento de la temperatura corporal, que protegen la integridad de los tejidos neoformados. Facilitan la aplicacin y el confort debido al menor nmero de curas, a su simplificacin y a la posibilidad de higienizar al paciente sin tener que retirar el apsito. Gran capacidad de absorcin. Gran adhesividad. Altamente confortables. Aslan la herida de contaminacin bacteriana. Impiden la penetracin de uidos, permitiendo lavarse. Fcil aplicacin y manipulacin. Reducen el dolor supercial. Protege la piel perilesional. No provocan reacciones de hipersensibilidad cutnea. Facilitan el tratamiento ambulatorio al reducir la frecuencia del cambio. Indicaciones Proteccin de la piel en zonas de presin, roce o friccin. Curacin de heridas o lceras de moderado a abundante exudado (abrasiones, laceraciones, quemaduras de 1er. y 2 grados, lceras por presin en estadios I, II y III, lceras vasculares sin afectacin de estructuras profundas, zonas donantes de injertos, etc.). Contraindicaciones En heridas o lceras con afectacin de huesos, msculos o tendones. En heridas o lceras clnicamente infectadas. En heridas o lceras causadas por tuberculosis, sfilis o micosis y quemaduras de 3er. grado. Modo de empleo Retirada del film protector y con tcnica asptica (sin tocar la superficie que estar en contacto con la lesin) aplicar a la lesin ejerciendo ligera presin con la mano para asegurar buena adhesin y adaptacin. Debe sobrepasar los bordes de la lesin en 2-3 cm. Cambio de apsito Cuando el gel sobrepase el dimetro de la herida o a los 7 das. Para retirarlo, presionar sobre la piel y levantar con cuidado los bordes. Recomendaciones La limpieza de la lesin debe realizarse con suero fisiolgico por irrigacin, no siendo necesario retirar los restos de gel, ya que ste contiene clulas vivas. El secado debe ser suave, por taponamiento, con gasa estril. Se debe advertir al paciente del olor especial del gel y que ste desaparece despus de la limpieza de la lcera. Pueden utilizarse con alginatos o hidrofibra para aumentar la absorcin de exudado. Productos o Algoplaque y sus derivados o Askina Biolm y sus derivados o Askina Ulcuex o Comfeel Plus y sus derivados o Varihesive y sus derivados
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APSITOS CON PLATA

Composicin Plata en diferentes formas qumicas Variedades Mallas De carbn recubierta de nylon De polietileno de baja adherencia recubierto Espumas Hidrocelular Hidrocelular con alginato Hidrocoloides Hidrobra con iones plata Tul con sulfadiazina argntica Placa con plata hidroactiva Propiedades Atendiendo a su mecanismo de accin se pueden dividir en: Liberadores de plata, que liberan gradual y sostenidamente la plata (minimizando la posibilidad de riesgo citotxi co sistmico). No liberadores de plata, en los que el exudado es adsorbido por el apsito (no hay riesgo citotxico). En ambos destacan: Antibacterianos: gram +, gram -, levaduras; incluyendo estafilococo aureus resistente a la meticilina (SARM) y enterococo resistente a la vancomicina (VRE). No crean resistencias. No son txicos frente a los fibroblastos. Capacidad de gestin del exudado (segn variedades). Disminucin del olor al reducir la carga bacteriana. Disminucin del dolor. Acortan la fase inflamatoria favoreciendo la curacin Indicaciones Lesiones infectadas o colonizadas crticamente. Contraindicaciones Hipersensibilidad a alguno de los componentes (en los no liberadores, la plata no entra en contacto). Pacientes sometidos a exploracin con resonancia nuclear magntica (RMN). No utilizar suero fisiolgico en apsitos de plata nanocristalina. Productos o Acticoat o ActisorbPlus o Biatain Plata o Biatain Plata Adhesivo o Comfeel Plata o Aquacel Plata o Algisite Ag
OTROS
Apsitos de cido Hialurnico Molcula polisacrida natural que interviene en el proceso de cicatrizacin y que en forma de apsito contribuye en heridas crnicas como las UPP a favorecer la proliferacin y migracin celular, la organizacin de los proteoglicanos drmicos y en la calidad del tejido reparado. Productos o Jaloplast Apsitos de Colgeno Aporta de manera exgena colgeno micronizado procedente de cartlago traqueal bovino, que favorece la formacin de tejido de granulacin y de matriz extracelular. Ideales para heridas en fase de estancamiento en la granulacin. Tambin existen de colgeno porcino. Productos o Actriz o Oasis o Catrix
Apsitos inhibidores de las proteasas Las proteasas, presentes naturalmente en el exudado de las heridas, provocan en determinadas circunstancias la degradacin de las protenas, lo que induce a una cicatrizacin retrasada. Estos apsitos compuestos por una mezcla liolizada de celulosa regenerada (45%) y colgeno bovino (55%), jan los factores de complemento protegindolos de las proteasas para despus liberarlos bioactvamente. Productos o Promogram Apsitos de silicona Apsitos compuestos fundamentalmente de silicona. La malla protege el lecho ulceral de la adherencia de otros apsitos. La placa y el gel se utilizan para evitar y mejorar los resultados estticos de cicatrices hipertrcas o queloideas. Algunas espumas polimricas utilizan adhesivo siliconado que se despega atraumticamente. Productos o Mepiform o Mepitel Apsitos con carga inica Con contenido en Zinc, Manganeso en un soporte de alginato Clcico; libera estos iones, necesarios en el proceso de cicatrizacin, al estar en contacto con el lecho ulceral; favoreciendo la produccin de broblastos y colgeno. Productos o Trionic Apsitos Combinados o Compuestos Apsitos formados por uno o ms de los anteriormente citados, que unen su mecanismo de accin en un solo producto; facilitando as su uso, siendo una buena alternativa a la mezcla de apsitos. Productos o Veriva, Versiva XC Cadexmero yodado El cadexmero yodado es un polmero hidroflico modicado de almidn que contiene inmovilizado en su matriz un 0,9% de yodo. Variedades Pomada, polvos, apsitos. Propiedades ste polmero gelica en contacto con la herida creando condiciones de ambiente hmedo controlado, tiene una gran capacidad de absorcin, tiene efecto desbridante del tejido esfacelado y a medida que va absorbiendo exudado libera de manera contnua una pequea cantidad de Yodo. Esta pequea cantidad de yodo (a diferencia de los antispticos de liberacin rpida) proporciona una actividad antimicrobiana contnua y prolongada hasta 72 horas sin afectar el entorno cicatrizal. Contraindicaciones Alergias al yodo. Tener presentes los efectos secundarios a la absorcin de yodo. No usar en nios, ni en mujeres embarazadas, ni en periodo de lactancia, pacientes con funcin renal alterada y/o trastornos de la glndula tiroidea. Modo de empleo No usar en heridas con tejido necrtico,(lo va a secar ms), ni con tejido brinologranuloso (lo daar) El contacto con la piel periulceral/piel intacta se debe reducir al mnimo (siempre dejar una distancia entre el lecho y los bordes, se expande). Si se usa en forma de apsito, retirar las gasas protectoras que lleva el apsito. Precisa de apsito secundario, (no usar los que lleven plata). En la retirada tenemos que ver que ha pasado de un color marrn oscuro a un color amarillo plido. Esto indicar que el yodo se ha liberado por completo. Productos o Iodosorb
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CREMAS BARRERA
Composicin La composicin es muy variada, siendo comn que tengan cierta cantidad de xido de zinc (protege la piel de las fuerzas externas y retiene los lquidos necesarios para favorecer la cicatrizacin). Emolientes (vaselina, lanolina, vitamina A, D y E, aceites minerales) que se encargan de reemplazar los lpidos extrados de la epidermis, acortando el proceso de cicatrizacin). Alcoholes (pantenol, proplienglicol, alcohol cetlico, estearato de glicerol), los cuales atraen la humedad transepidrmica y del entorno cuando esta supera el 80%. Polvo de Karaya (hidrocoloide con funcin absorbente favoreciendo la actuacin del resto de los ingredientes). Indicaciones Se recomiendan en el tratamiento de la piel seca o irritada por secreciones corporales producida por estoma, herida o incontinencia, gracias a sus propiedades hidrfugas. Modo de empleo Se seguirn las indicaciones que especifique cada fabricante. Productos o Pasta Lassar o Dermosa anticongestiva o Mytosil o Proskin o Triple Care
ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS

Composicin cidos grasos esenciales (Linolico, linolnico, palmtico y esterico) Variedades Solucin tpica en spray Con Tocoferol, Fitoesteroles y perfume de ans Con Equisetum Arvense (Cola de caballo), Hyperycum Perforatum (Hierba de San Juan) y perfume. Con Aloe Vera y Centella Asitica Cpsulas Con Tocoferol, Fitoesteroles y perfume de ans Propiedades Mejoran la hidratacin de la piel y evitan la sequedad cutnea, aumentando su resistencia al rozamiento Mantienen el nivel de oxigenacin de los tejidos de apoyo, aumentando la microcirculacin sangunea y evitando la isquemia tisular. Impulsan la renovacin celular epidrmica. Indicaciones Prevencin de lceras por presin Tratamiento de lceras por presin de estadio I Contraindicaciones Hipersensibilidad a alguno de sus componentes Modo de empleo Aplicar sobre piel integra Realizar una o dos pulverizaciones sobre la zona a tratar Extender el producto con la yema de los dedos hasta su total absorcin Repetir la operacin 2 3 veces al da. En las capsulas hay que separar la extremidad superior de las mismas, imprimiendo un movimiento de rotacin, y presionar para liberar el nmero de gotas deseado. Recomendaciones El frasco de 20 ml permite entre 150 y 200 aplicaciones y como media cubre el tratamiento de un paciente durante un plazo de 20 das a un mes. Productos o Mepentol o Corpitol
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CREMA DE COLAGENASA
Composicin Clostridiopeptidasa A (Colagenasa) Propiedades Enzimas proteolticas capaces de romper el colgeno de forma natural. Digestin de los componentes necrticos de las heridas. Efecto limpiador de las heridas Indicaciones Desbridamiento enzimtico de los tejidos necrosados en lceras cutneas y subcutneas. Contraindicaciones No se debe utilizar conjuntamente con antispticos, metales pesados, detergentes y jabones porque inactivan la actividad de la colagenasa. Modo de empleo Aplicar una vez al da, ocasionalmente puede ser necesario aplicarla dos veces al da. Extender una capa de 2 mm directamente sobre la zona a tratar ligeramente humedecida. Cubrir con un apsito secundario. Recomendaciones Se pueden utilizar hidrogeles para facilitar el ambiente hmedo. No usar apsitos hidrocoloides u otros que dejen restos gelicados en la herida. Productos o Iruxol mono
NITROFURAZONA (Furacn)
Composicin NItrofurazona Poliglicoles Variedades Pomada. Solucin. Polvo. Propiedades Evitar la infeccin. Mantiene la herida limpia. Indicaciones Efecto favorable en la curacin de: Quemaduras Heridas y lceras infectadas de todo tipo. Osteomielitis Infecciones secundarias asociadas a dermatomicosis o teraputica del paal. Carbunco Abscesos. Eczemas, imptigo. Como desinfectante: Desinfectar campos operatorios. Intervenciones ginecolgicas. Lavado de trayectos fistulosos estrechos y profundos. Contraindicaciones Alergia a la nitrofurazona Modo de empleo Polvo. Espolvorear la herida o zona infectada 3 4 veces al da. Cubrir con un apsito estril. Pomada. Aplicarla directamente sobre la lesin o sobre una gasa que se coloca sobre la misma. Cubrir con un apsito. En el caso de heridas y quemaduras se puede aplicar una o dos veces al da. Solucin. Se aplica sobre la parte infectada una vez limpia con suero siolgico o agua estril. Se cubre con un apsito.
FLAMMAZINE
Composicin Sulfadiacina argntica Excipientes: Polisorbato 60, Polisorbato 80, Monoestearato de glicerilo, Alcohol cetlico, Parafina lquida y agua puricada. Propiedades Bactericida frente a la mayora de las bacterias gram-positivas y gram-negativas, y tambin es efectiva frente a levaduras y hongos. Indicaciones Tratamiento y prevencin de infecciones en las quemaduras de 2 y 3 grado y heridas y lceras. Contraindicaciones Hipersensibilidad a las sulfamidas. Modo de empleo Lavar y limpiar la herida Aplicar de forma estril una capa de 3 mm de grosor sobre la superficie de la herida. Cubrir con un vendaje. En heridas no muy contaminadas renovar 1 2 veces al da. En muy contaminadas se puede precisar cambios cada 4 6 horas. Recomendaciones No exponer las zonas tratadas al sol ya que puede producirse decoloracin cutnea local y coloracin gris de la crema. Posibilidad de acumulacin en caso de insuficiencia renal y heptica. En estos casos, no se recomienda aplicar sobre lesiones abiertas.
74
DIFUSIN E IMPLANTACIN Las estrategias que se llevarn a trmino para la difusin, conocimiento e implantacin de la presente Gua y los documentos y procedimientos que conlleva la misma sern las siguientes:. Distribucin de la Gua a todos los Centros de Salud del Departamento 16. Distribucin de la Gua a todos los Servicios del Hospital Marina Baixa y Centro de Especialidades. Difusin de la Gua a travs de la Web del Departamento: www.dep16.san.gva.es , as como una web interactiva donde las personas interesadas puedan poner a prueba sus conocimientos En la Web del Departamento pretendemos implantar un mecanismo de consulta, mediante correo electrnico, tanto para profesionales de la salud, como para usuarios que deseen compartir sus inquietudes con los miembros del Comit de UPP y Heridas Crnicas. Realizar talleres formativos para aquellas personas interesadas en colaborar con el proyecto, introduciendo la Gua entre los compaeros de su servicio. Realizar un pster (Figura 10) con la sntesis de la prevencin, diagnstico y tratamiento de las UPP para cada Servicio y Centro de Salud. Confeccionar un trptico de bolsillo, con la informacin ms relevante, para que los profesionales puedan tener siempre a su alcance. Dar difusin en todo el Departamento 16 de la puesta en marcha de la Gua, mediante un articulo en la revista sanitaria Fent Salut, as como diferentes notas de prensa para los medios de comunicacin ms prximos. Aprovechar los cursos EVES, sobre UPP, para dar a conocer a los participantes la Gua. Realizar una jornada para personal de enfermera donde dar a conocer la Gua. Una vez concluido el periodo de difusin de la Gua, debe comenzar el control de su implantacin. Para ello se controlarn los siguientes indicadores: Encuestas de vericacin del conocimiento de la Gua por parte del personal de enfermera. Grado de conocimiento y uso de la escala de Braden para controlar el riesgo de padecer UPP de nuestros pacientes. Vericacin de la presencia del documento de control de las UPP en las historias de los pacientes que presenten lceras. Comparar los niveles de prevalencia de UPP obtenidos antes de la puesta en marcha de la Gua, con los que se irn conociendo ms tarde. El Comit de UPP y Heridas Crnicas, ser el responsable del seguimiento de la difusin e implantacin de la Gua, as como todas las intervenciones oportunas para llevar a buen trmino el presente proyecto.
Figura 10. Pster divulgativo
Figura 11. Trptico (1)
Figura 12. Trptico (2) lceras por Presin y Heridas Crnicas 77
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ndice
A
cido hialurnico............................................................................................................. 70 Acidos grasos hiperoxigenados................................................................................... 72 Alginatos.......................................................................................................................... 64 Algoritmo de prevencin / tratamiento............................................................................ 19 Apsitos........................................................................................................................... 38 Tabla. ............................................................................................................................ 39 Apsitos con plata........................................................................................................... 70
B
Braden - Bergstrom ......................................................................................................... 18
C
Carbn.............................................................................................................................. 67 Carga bacteriana.............................................................................................................. 38 Clasicacin..................................................................................................................... 13 Colgeno.......................................................................................................................... 70 Colonizacin..................................................................................................................... 36 Crema de colagenasa. ...................................................................................................... 73 Cremas barrera................................................................................................................. 72 Cuidados.......................................................................................................................... 22 Cultivo.............................................................................................................................. 37
D
Datos epidemiolgicos.................................................................................................... 9 Denicin......................................................................................................................... 9 Desbridamiento................................................................................................................ 34 Autoltico...................................................................................................................... 35 Cortante....................................................................................................................... 35 Enzimtico.................................................................................................................... 35 Mecnico..................................................................................................................... 36 Dolor................................................................................................................................. 40
E
Educacin......................................................................................................................... 32 Etiopatogenia................................................................................................................... 56
F
Flammazine . ................................................................................................................ 74
G
Gasas impregnadas......................................................................................................... 68
H
Hidrocoloides................................................................................................................... 69 Hidrobra de hidrocoloide................................................................................................ 66 Hidrogeles........................................................................................................................ 63 Higiene............................................................................................................................. 26
I
Infeccin........................................................................................................................... 36
M
Movilidad......................................................................................................................... 28
N
Nitrofurazona.................................................................................................................... 73 Niveles de riesgo............................................................................................................. 20 Nutricin........................................................................................................................... 22 Alteracin nutricional por defecto............................................................................... 23 Alteracin nutricional por exceso................................................................................ 24
P
Pelculas de poliuretano................................................................................................... 65 Pelculas protectoras........................................................................................................ 65 Pie diabtico..................................................................................................................... 51 Piel perilesional................................................................................................................ 40 Poliuretano....................................................................................................................... 65 Posiciones........................................................................................................................ 28
R
Registro............................................................................................................................ 31
S
Silicona. ............................................................................................................................ 71 Supercies. ....................................................................................................................... 31
T
Tratamiento...................................................................................................................... 33 Cuidado de la lcera.................................................................................................... 34 Presin......................................................................................................................... 33 Valoracin.................................................................................................................... 33 Tratamientos alternativos. ................................................................................................ 41
U
lceras arteriales............................................................................................................. 48 lceras neoplsicas......................................................................................................... 60 lceras venosas............................................................................................................... 47
V
Valoracin del riesgo....................................................................................................... 14

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LCERAS POR PRESIN Y HERIDAS CRNICAS

DEPARTAMENTO DE SALUD DE LA MARINA BAIXA

PRESENTACIN DEL GRUPO DE TRABAJO

La presente gua ha sido elaborada por las siguientes personas:

lceras por Presin y Heridas Crnicas

lceras por Presin y Heridas Crnicas

PRESENTACIN Y ORIGEN DE LAS EVIDENCIAS

lceras por Presin y Heridas Crnicas

Tabla 1. Sistema GRADE de clasicacin de evidencias

lceras por Presin y Heridas Crnicas

LCERAS POR PRESIN

Definicin de lcera por presin (UPP)

ESTUDIO 2002-2003 2005

HOSPITAL 8,81% 8,24%

Etipatogenia de las UPP

OCLUSIN DE VASOS SANGUNEOS Y LINFTICOS HIPEREMIA ISQUEMIA ENDOTELIAL (+ ACIDOSIS)

AUMENTO PERMEABILIDAD CAPILAR

DIFUSIN A TEJIDO SUBCUTNEO

Hemorragia + Clulas inamatorias + Detritus + Bacterias

NECROSIS TEJIDOS SUBCUTNEOS

12 lceras por Presin y Heridas Crnicas

Clasificacin de las lceras segn el grado de afectacin tisular

Color rojo-rosado. En pieles oscuras presenta tonos rojos, azules o morados.

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Puede haber exudado seroso-sanguinolento. Pueden aparecer tunelizaciones y cavernas.

Tejido necrtico y exudado abundante.

MSCULO. SE PUEDEN ALCANZAR ARTICULACIONES

Pueden aparecer tunelizaciones y cavernas.

Valoracin del riesgo de padecer lceras por presin

14 lceras por Presin y Heridas Crnicas

PREVENCIN DE LAS UPP

Tabla 4. Clasicacin del riesgo de padecer UPP segn la Escala de Braden

lceras por Presin y Heridas Crnicas 15

16 lceras por Presin y Heridas Crnicas

Escala de Braden - Bergstrom

Raramente hmeda Camina con frecuencia Sin limitaciones Excelente

Completamente inmvil Muy pobre

Es un problema Sin problema potencial aparente

RIESGO MODERADO RIESGO BAJO SIN RIESGO

Algoritmo de prevencin / tratamiento de UPP

EVRUPP- BRADEN JUICIO CLNICO

VALORAR ANTE POSIBLES CAMBIOS

MEDIDAS TRATAMIENTO DE UPP PREVENCIN

lceras por Presin y Heridas Crnicas 19

DEPARTAMENTO DE SALUD 16 HOSPITAL Y CENTROS SALUD

UPP Y HERIDAS CRNICAS. CONTROL Y SEGUIMIENTO

Raramente hmeda Camina con frecuencia Sin limitaciones Excelente

Completamente inmvil Muy pobre

Es un problema Sin problema potencial aparente

RIESGO MODERADO RIESGO BAJO SIN RIESGO

Cuidados especficos en la prevencin de las UPP

IMC < 16 16 - 16,9 17 -18,4 18,5 - 24,9 25 29,9 30 34,9 35 39,9

22 lceras por Presin y Heridas Crnicas

Alteracin nutricional por exceso

Alteracin nutricional por defecto

TUBO DIGESTIVO FUNCIONANTE

POSIBILIDAD DE INGESTA ORAL

NUTRICIN ENTERAL A CORTO PLAZO

NUTRICIN ENTERAL A LARGO PLAZO

NUTRICIN ENTERAL A CORTO PLAZO

NUTRICIN ENTERAL A LARGO PLAZO

PEG Sondas con baln Botn gastrotoma

Sondas nasoyeyunales Yeyunostoma quirrgica