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Dr Salas Martnez
13/10/2009
HERNIAS
Herniasdelaparedabdominal. Evisceraciones. Eventraciones.
Salidadeunrgano,partedel,odeestructurasdela cavidaddondenormalmentesealojan,atravsdeun defectouorificio,naturaloartificial. Solonosreferiremosalasexistentesdentrodela cavidadabdominal Superiores:herniasdiafragmticas Inferiores:herniaspelvianas Zonas desprovistas Laterales:lumbares de msculo estriado Anteriores:inguinales,crurales Internas:Paraduodenales...
AnatomaGeneral
REDUCIBLE:sucontenidosepuedereponerdentrode lacavidadabdominal. IRREDUCTIBLEOINCARCERADA:cuandonopuede reducirse. reducirse ESTRANGULADA:cuandosecomprometeelflujo sanguneo. Todaherniaposee: Defecto :Puertadesalidadelahernia:orificio Saco:Bolsaperitonealqueenvuelveelcontenido.
Cuello C ll de d la l hernia: h i estrechez t h del d lsacoal lpasarel lorificio ifi i Cuerpo:zonaformadededo. Fondo. Lipomapreherniario Epipln,asasintestinales DivertculodeMeckel:Littr. Pinzamientolateraldedelgado:Ritcher
Contenido:
GeneralidadesHernias
Generomasculino/femenino(36:1) EtiologadelDefecto: Congnito:persistenciadelconductoperitoneovaginal Adquirido: d d
Etiologa
Incrementodelapresinintraabdominal queexcedelacontrapresindelaparedabdominal PrincipiodePascal:cualquiercambiodeaplicadoa unfluidoenunrecipientecerradoestrasmitidosin modificacionesatodoelfluidoyalasparedesquelo contienen. LeydeLaplace:T=PR/2w
(Ttensinsoportada,Ppresinsometida,Rradio,Wgrosordelapared)
Traumticaaccidental:herniasdiafragmticas Operatorias:eventraciones
Mixtas:debilidaddeparedabdominaljuntoconaccin
continuadadelapresinintraabdominal,mantenidoo brusco:problemamedicolegal.
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Patogeniadeldefecto
WaghandReaddisposicionesdesordenadasdecolgenoy
SemiologaHerniaExternas
Dolorodisconfortsobrelazona. Tumoracinqueaparececonelesfuerzooconla bipedestacinyquepuededesaparecerconelreposo. Tumoracin T i blanda, bl d avecesconsensacin i granujienta ji (epipln)avecesconruidoshidroareos(asa) Puedereducirsebajopresin(TAXIS):REDUCTIBLE PuedeNOreducirsebajopresin:IRREDUCIBLEO INCARCERADA Unavezreducidaesposiblepalparsuorificio: dimetro,forma.
sntesisdecolgenotipoIII,bienabsolutaorelativacon respectoalcolgenotipoIyII.
Variacionesanatmicas,incluyendocambiosfisiolgicos
SemiologaHerniaInternas
p p Episodios repetidos denauseasyvmitosno explicados
Obstruccinintestinalavecesintermitentes, recidivanteshastaqueproducenunaoclusin completa Solodemostrableportcnicasradiolgicas(transitoo TC)
Tratamientogeneraldelashernias
SIEMPREQUIRURGICO 1. Reintroduccindelcontenidodelsacodentrodela cavidadabdominal 2. Ligadura Li d del d lcuello ll yextirpacin i i del d lsaco. (actualmentenoobligatorio)(HERNIORAFIA) 3. Cierredeldefectoherniario 4. Reconstruccindelaparedabdominal (HERNIOPLASTIA).
Tratamientoortopdicosolosicontraindicacinformal
Complicaciones
Contusinherniaria. Perdidadelderechoadomicilio Estrangulacin:irreductible,compromisovenosoinicial,
POSIBILIDADESDEPERITONITIS
tipoclicoqueterminaenlahernia,nauseas,vmitos
Tumoracinduraeirreductible. Shockhipovolmicoeinfeccioso
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Estrangulacintratamiento
Taxisherniaria:unaherniaestranguladanodebeverelsol
Tiposdeherniadelaingle
HerniaInguinalIndirectauoblicuo
dosveces.
Reposicinhidroelectroltica, Sondajeuretral Sondajenasogstrico. Tratamientoquirrgico: Incisinsobrelatumoracin Seccindeanillo. Reseccindesegmentointestinal.Laparotomadeasistencia Plastiadelapared
externa
HerniaInguinalDirectauoblicuointerna Herniafemoralocrural
HerniasdeIngle
Anillo inguinal externo: Defecto en aponeurosis oblicuo externo Anillo Interno: Defecto en fascia trasversalis Tringulo Hesselbach s : Hernia directa Hesselbachs Limites: Medial: fascia del recto Superior: Vasos epigstricos inferiores Inferior: Ligamento inguinal Relaciones del cuello del herniario Hernia Directa: Medial e inferior a vasos epigstricos Hernia Indirecta: Lateral e inferior vasos epigstricos
H.I.O.E
Salidapororificioinguinalinterno. Elsacoocupaelconductoinguinaljuntoconelcordn espermticoenelhombreyelligamentoredondoenla mujer. mujer Terminaenlabolsatesticularenelhombreyenel labiomayorenlamujer. 60%detodaslashernias. 80%delasherniasdelaingle. 10vecesmasfrecuenteenelhombrequeenlamujer.
Causas
Elsacoestaenrelacinconelconductoperitoneo vaginal,yembriolgicamenteprovienedeldescenso testicular. Otrosdefectosacompaantes: QuistesdelconductodeNuckenmujer Quistedecordnenelhombre Hidrocelecongnito.
H.I.O.I
SalidaporeltriangulodeHasselbach Fositasupravesical Fositamedial Levanta desde L d d el linterior i i la l pared dabdominal bd i ly ocupandoelconductoinguinal 20%delasherniasdelaingle Predominaensujetosvaronesmadurosyancianos. Pocofrecuenteenniosymujeres.
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HIOI
Noexistesacopreformado. Lapresionintrabdominalarrastrayevaginael peritoneo. Suelen S l serssiles, il cuello ll ancho: h difcil dif ilestrangulacin. l i Independientesdelcordnespermtico. Nosuelentenerproyeccinescrotal. Puedenarrastrarcuandosongrandesalavejiga. Herniaenpantalnconlosvasosepigastricosenel medio.
HerniaCruralofemoral.
Salidapordebajodelligamento Trayectomuycortoafosaoval. 78%delasherniasdelaingle 4%detodaslasherniasexternas. externas Claramentefemenina4:1predominandoenlaedad mediadelavidasiendomuyraraennios. Sacoprecedidodeunamasadetejidograso preperitonealquedavolumen. Avecescuandoesvoluminosapuedeconfundircon unaHIOE
HerniaCrural
Patogeniaadquirida(multparasmujeres):insercin
ClasificacindeGilbert
TipoI:Anilloinguinalnodilatado TipoII:AnilloInguinalnodilatado(<4cm)y continente TipoIII:Anillodilatadonocontinente TipoIV:Herniadirecta:suelocanalinguinal defectuoso TipoV:Herniadirectaconpequeosdefectos. VarianteRutkowsRobbins TipoVI:Herniamixtasoenpantaln. TipoVII:HerniasCrurales.
cortadelaaponeurosisdeltrasversoenelligamento deCooperquealtraccionarabriraelanillocrural
Contenido:Epiplnyfrecuentementeasadedelgado Dadalarigidezdelanillolaincarcelacinyla
estrangulacinesfrecuente(x10conrespectoaHIOE)
HerniadeRitcher.
Clnica.
Disconforteningleotumoracinlocal Exploracin:SIEMPREDEPIEYDECUBITO Depie:maniobradevalsalvaotos. Dedo d seintroduce d porescrotoascendiendo d d porel lcanal l inguinalhaciaelorificioinguinalexterno:nospermite valorarelorificioytocarlahernia. Siesevidentehay quereducirla:Taxis
Clnica
Enlasherniascruralesavecessoloseapreciala tumoracingrasaacompaante.Solosetocaelorificio. DiagnosticodiferencialherniasInguinales Dilataciones vasculares enembarazo Dil i l b Hidrocele Diagnosticodiferencialherniascrurales: Dilatacionescayadodesafena. Linfadenopatias:GangliodeCloquet Abscesosvainadelpsoas
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Masasinguinales.
Herniainguinal Herniacrural Hidrocele Adenitisinguinal Varicocele Ectopiatesticular Lipoma Hematoma Quistesebceo Hidradenitisglndulas
Opcionestcnicas
Accesoanteriornoprotsico:Reparacionescontensin TcnicadeBassini TcnicadeShouldice TcnicadeMcVay Accesoanteriorprotsico.Reparacinsintensin TcnicadeLichtenstein TcnicadeRutkowsRobbins. AccesoPosteriornoprotsico TcnicadeNyhus AccesoPosteriorProtsico TcnicadeStopa(variantedeRives) Accesoanterioryposterior AccesoLaparoscopico Transabdominalpreperitoneal(TAPP). Totalmenteextraperitoneal(TEP)
apocrinas AbscesodePsoas Linfoma Neoplasiametastsica. Epididimitis Torsintesticular AdenitisFemoral Aneurismao pseudoaneurismadearteria femoral
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Complicaciones
Recurrencia<1% Dolorcrnicoenlaingle:lesino
TcnicadeBassini
atrapamientodenervios(10%)
Hematomaescrotal(>3%) Orquitisisqumica Diseyaculacin:dolor,sensacindequemaznantes
TcnicadeBassini
TcnicadeMcVay
TcnicadeMcVay
TcnicadeShouldice
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TcnicadeShouldice
TcnicadeShouldice
TcnicadeLichtenstein
TcnicadeLichtenstein
http://www.websurg.com/ref/doivd01es1167.htm
TcnicadeLichtenstein
RustkowyRobbins
13/10/2009
Videodelaparoscopia.
HerniaParedabdominalanterior
Herniaumbilicales Herniasdelneaalba(epigstricas) HerniadeSpigel
HerniaUmbilical
Emergenatravsdeldefectodecierredelorificio umbilical Masfrecuentesenlamujer(multiparidad,obesas) Cirrosis Ci i Puedessobrepasardilatandoelagujeroaconvertirse enparaumbilicales. Frecuenteincarcelacinconmltiplestabiques formadosporadherenciadeepiplnyvsceras. Frecuenteestrangulacin
Cierresimpledelorificio
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TcnicadeMayo
Reparacinconmalla
HerniaEpigstrica
Sonfrecuentes.2%detodaslashernias Encualquierpuntodelneaalbasupraumbilical Notienessaco,solograsapreperitonealysilotienen sucontenido id esepipln. i l Suelenseradquiridas:obesidad,trabajospesados Muydiscutiblesintomatologa:Cuadronauseoso, dolorepigstrico,clnicaulcerosa. Siemprediagnosticodeexclusin. Gradomximo:DistasisdeRectos.
Cuandosonmuyvoluminosas requierenonfalectoma
HerniadeSpiegel
Herniapocofrecuente Puntodeuninentrelalneadespiegelconlalneade Douglas Transicin T i i de d la l porcin i muscular l aaponeurtica i del d l musculotrasverso.Esinmediatamentelateralala vainadelrecto. Semiologamuyconfusa:dolorvagoenlazona Siempreexploracinendecbitoybipedestacin Posibilidaddeobstruccineincarcelacin. EcoyRMNmuyprecisasensudiagnostico
Herniade Spiegel
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Hernialumbar
HerniasLumbares
Lamasfrecuentedentrodesuinfrecuenciaesladel triangulodePetit. El90%adquiridas Edad Ed davanzada d +obesidad+ b id d afecciones f i respiratorias i i Diagnostico:masaquepropulsa. Sueleservoluminosaytenercontenidovisceralsobre todocolon
Tringulo de Petit (c) entre el oblicuo externo (b) y el dorsal ancho (a) (a la izquierda). Cuadriltero de Grynfelt, profundo (f), a la derecha entre la masa sacrolumbar (erector de la columna) (g), oblicuo interno (e) y serrato posteroinferior (d).
HerniasLumbaresTto
HerniasLumbaresTto
HerniaObturatriz
HerniaObturatriz
Muyrara.700casosdescritos. Femenina(6:1) Edadesavanzadas Delgadas Suelentenermasaadiposapreperitonealeleon. CompresindelN.obturador:dolorcarainternadel muslocaderayrodilla. SIGNODEHOWSHIPROMBERG:Flexindecadera disminuye,aduccin,extensinyrotacininternalo aumentan
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Herniasexcepcionales
Herniasabdominalesinternas
HerniasParaduodenalesomesoclicaizquierda HerniadelforamendeWislow. Cuadrosdeobstruccinintestinalintermitente Diagnostico:habitualmentequirrgico,muchasveces traslaparotomasrepetidas. Ocasionalmente
Herniaisquitica Herniaperineal
Herniaparamesoclicas
Eventraciones
Hernias,generalmentedelaparedanteriordel abdomen,ADQUIRIDAStrasunaintervencin quirrgica. Etiologa Falladelosmecanismodecierredelasheridas quirrgicas. Sumatoriodefactoresfavorecedores. Gradomximo:EVISCERACION:exteriorizacindel contenidodelacavidadabdominalatravsdela incisinquirrgica.
FactoresFavorecedores evisceracin/eventracin
Generales
Aneurismadeaortaabdominal Edadavanzada Anemia,anticoagulacin,trasfusiones
Locales
Tcnicadecierre Continua/nocontinua Absorbible Ab bibl versus
sanguneas HBP, HBP EPOC, EPOC DM, DM IRC QT,RT Consumodecigarrillos Reoperacionestempranasointervenciones deurgencia Experienciadelcirujano Infeccin Ictericia GeneroMasculino Malignidad Malnutricin Obesidad Esteroides
permanente
Longituddelasuturaen
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Eventracionestratamiento
TcnicaAbierta Suturaenunplano Suturaendosplanos Interposicin I t i i protsica t i AposicinProtsica
Tcnicalaparoscpica
Prefascial Retromuscular
Mixta:cierredevaina
posterioryprtesisen vainaanterior
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