Manejo Odontolgico en pacientes especiales

Embarazadas Epilpticos

Manejo Odontolgico en pacientes embarazadas.- Existen consideraciones

especiales en el tratamiento odontolgico en gestantes, aunque los tratamientos son limitados. En el primer trimestre de gestacin pueden aparecer los efectos teratgenos (malformaciones estructurales en el feto). Cualquier tratamiento odontolgico se debe realizar en el segundo trimestre de gestacin, cuando ya se ha completado la organognesis fetal, y los riesgos de malformacin disminuyen. Las diferentes manipulaciones dentales presentan elementos potencialmente dainos: Radiaciones ionizantes Estrs Dolor Admin. de frmacos

Por ellos el odontlogo debe reducir al mnimo la exposicin a estos elementos potencialmente dainos o evitarlos.

Modificaciones psicolgicas y neurolgicas 1tr. Fatiga e hipermesis 3er tr. Aumento de la fatiga + depresin

Cambios Hematolgicos Aumento del volumen sanguneo (hipervolemia) (finalidad: preparar al organismo para la demanda creciente por parte del embrin) Disminucin del Hierro (el consumo es por parte de la madre y el embrin)

Modificaciones Circulatorias

Gasto cardiaco Frecuencia cardiaca Volumen sanguneo Tensin arterial Presin venosa

Modificaciones Anatmicas El tero aumenta de peso desde 70 gr hasta 1000 grs (provoca la obstruccin parcial de la vena cava y de la arteria aorta)

Todos estos cambios dan lugar a una disminucin de la tolerancia al ejercicio, al sndrome de hipotensin supina, a una taquicardia relativa y a la aparicin de soplos cardiacos. El miedo al tratamiento dental puede intensificar ms el estrs de la paciente, situacin psicolgica que puede influir negativamente en el desarrollo del embarazo.

Cambios Orales: Etiopatogenia

Los cambios que dan lugar a lesiones son: Cambios hormonales: Aumento de la progesterona, tiene un efecto directo sobre la micro vascularizacin de la enca Microbiologa: Mala higiene, cambios en la flora Dieta Respuesta inmunolgica: Se exagera la respuesta a los irritantes locales

La manifestacin oral ms frecuente es la enfermedad periodontal (35-100%).

Caries
Una de las causas de la aparicin de las caries durante el embarazo es el cambio en la composicin de la saliva, que se acidifica, algo muy habitual durante el ltimo trimestre y en los meses de lactancia. Tambin los cambios hormonales del embarazo, el aumento de estrgenos y progestgenos, crean un ambiente favorable para que aparezcan las caries y la gingivitis, ya que se eleva la irrigacin sangunea de los tejidos de la boca, hacindose ms sensibles a agentes externos.

Granuloma de la embarazada (tumor del embarazo o pulis gravidatum)

Aparece en el segundo trimestre de embarazo, a nivel vestibular superior, en las papilas interdentarias, en zonas afectadas por gingivitis y presencia de placa, en el 0,5 % de las embarazadas. Generalmente asintomtico, su base puede ser pediculada o ssil. Tras el parto el granuloma disminuye espontneamente, interviene el aumento de estrgenos y progesterona.

Gingivitis en el embarazo
Durante el embarazo se segrega una hormona llamada relaxina, que sirve para facilitar el parto, pero esta llega al ligamento periodontal. Causando una pequea movilidad, facilitando la entrada de restos alimenticios, y originando la gingivitis. El incremento del flujo sanguneo que se produce durante el embarazo tambin puede ser el causante de que las encas se inflamen y duelan, e incluso que sangren, aumentando el riesgo de padecer gingivitis.

Manejo Odontolgico de la paciente embarazada

El 2do trimestre es el periodo ms seguro para proporcionar cuidados dentales habituales. Es aconsejable limitar los tratamientos al mnimo, como actos operatorios simples, lo ms importante es controlar la enfermedad activa y eliminar problemas potenciales que podran surgir al final del embarazo. Evitaremos los tratamientos dentales prolongados, como prevencin en la aparicin del sndrome supino hipotrmico. Adems, hemos de tener en cuenta el aumento de la filtracin glomerular, que obliga a la paciente a orinar ms frecuentemente.

Clasificacin de los frmacos por la FDA

La FDA (Food and Drug Administration) ha clasificado los frmacos con respecto al riesgo fetal que presentan en las siguientes categoras: Categora A:

No han demostrado riesgo para el feto (en ningn trimestre). Pueden prescribirse en cualquier momento del embarazo. Categora B:

Estudios realizados en animales no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios controlados en mujeres embarazadas. Categora C:

Estudios realizados en animales han demostrado efectos adversos en el feto; Y frmacos sobre los cuales no existen estudios en animales ni en mujeres. Categora D:

Hay evidencia positiva de riesgo fetal humano, pero en determinados casos el beneficio obtenido por la mujer gestante justifica su utilizacin. Categora X:

Hay evidencia positiva de un riesgo definido de anormalidad fetal. El riesgo de utilizacin del medicamento en la mujer embarazada sobrepasa cualquier posible beneficio. El medicamento est contraindicado en la mujer que esta o puede quedar embarazada.

Anestsicos Locales Se pueden usar siempre, salvo alergias especficas. Los anestsicos locales inyectados a la gestante pueden cruzar la barrera placentaria, sin embargo la lidocana parece ser segura en la paciente embarazada, ya que las dosis pequeas de lidocana empleados en odontologa, probablemente no afectaran al feto independientemente del trimestre del embarazo. El uso de vasoconstrictores con anestsicos locales durante el embarazo es todava controversial. El tero grvido tiene una mayor sensibilidad a las propiedades vasoconstrictoras de la adrenalina, que otros rganos. Sin embargo, esta sensibilidad disminuye en el embarazo tardo. Los agentes adrenrgicos comprometen el flujo sanguneo uterino; sin embargo esto parece no tener efectos deletreos en el feto.

Analgsicos El paracetamol uno de los analgsico ms usados en el embarazo (con efecto analgsico, antipirtico y una baja actividad antiinflamatoria). No existen estudios que demuestren reacciones adversas tanto para la madre como para el feto. Evitaremos la aspirina, sobretodo en el segundo y tercer trimestre, para evitar ciertas malformaciones cardiacas fetales. El ibuprofeno inhibe la sntesis de prostaglandinas, provocando variados y profundos efectos de la circulacin fetal y neonatal. Est contraindicado durante el embarazo.

Antibiticos Penicilinas y derivados (como amoxicilina): No existen estudios bien controlados en mujeres embarazadas, por lo que su utilizacin ser solo en caso de ser claramente necesaria. La eritromicina es el tratamiento alternativo a pacientes alrgicos a la penicilina. (Se considera segura, siempre que est realmente indicada, durante el embarazo, pero la forma estearato est contraindicada) Las cefalosporinas orales son buenas para el tratamiento de infecciones levesmoderadas en odontologa. En mujeres embarazadas parece una alternativa segura. La amoxicilina y cido clavulnico (categora B FDA). Solo se debe utilizar cuando sea claramente necesario, y cuando alternativas ms seguras estn contraindicadas. La clindamicina (categora B FDA), la reservaremos para el tratamiento de infecciones severas despus de consultar con el gineclogo. Las tetraciclinas estn contraindicadas durante el embarazo debido a los efectos adversos que producen. Dentro de estos se observa tincin de los dientes, inhibicin del crecimiento del hueso y alteraciones hepticas en el feto. Su utilizacin solo podra estar justificada si otros medicamentos estas contraindicados o no resultan eficaces. No se recomienda el uso del metronidazol en mujeres embarazadas, ya que se le ha atribuido un efecto carcingeno. El efecto adverso ms grave del cloranfenicol es la depresin de la medula sea, pudiendo dar lugar a la anemia aplsica irreversible o agranulocitosis. Se encuentra en la categora C y se contraindica en embarazadas. La vancomicina es una alternativa a las penicilinas y cefalosporinas. Se encuentra en la categora C y es un antibitico usado en la teraputica profilctica contra la endocarditis bacteriana. Se desconoce el potencial toxico de la vancomicina en mujeres gestantes, aunque se ha relacionado con alteraciones renales y ototoxicidad fetal.

Categoras de la FDA:

Resumiendo, en lo que respecta a la medicacin, se recomienda: Intentar no prescribir nada durante el primer trimestre Si se tiene que recetar frmacos, usar aquellos que se tenga la certeza fiable de inocuidad Administrar solo medicamentos necesarios y con pautas que permitan la menor dosis eficaz durante el tiempo ms corto posible Consultar con el gineclogo.

Administracin de Flor No existen dudas de que el flor pasa la placenta y de que el feto es capaz de absorberlo, pero la eficacia verdadera de que estos suplementos a travs de la madre, ya sea mediante el agua fluorada o mediante tabletas, pueda influir en la no aparicin de caries es controvertido. Aunque durante la vida fetal se forma una parte mnima de esmalte, es posible que el flor prenatal penetre en los huesos del feto y sea capaz, en concentraciones suficientes, de tener algn efecto en el desarrollo del esmalte.

Radiografas Dentales Las radiografas dentales estn contraindicadas, especialmente durante el primer trimestre, cuando el feto en desarrollo es particularmente susceptible a los efectos de la radiacin. Sin embargo, en caso que se requiera tratamiento odontoestomatolgico, ser imprescindible su uso para realizar un buen diagnstico. Una de las principales ayudas en el caso de la mujer embaraza es el delantal de proteccin, ya que se ha demostrado que su uso disminuye casi a la nulidad la radiacin gonadal (ovarios).

Uso de amalgama Se inform del caso de una de una dentista embarazada cuyos lmites de mercurio sobrepasan el umbral permitido. La paciente tuvo un nio con severas alteraciones cerebrales atribuibles al efecto del mercurio. El vapor de mercurio pasa a la placenta y entra en el feto, acumulndose al tejido fetal despus de oxidarse, tambin hemos de tener en cuenta que el mercurio puede localizarse en la leche materna.

Emergencias Obsttricas en la consulta dental

1. Sndrome de hipotensin supina 2. Sncope.

3. Crisis hipoglucmicas. 4. Arresto cardiopulmonar. 5. Vmito y aspiracin del contenido gstrico.

Sndrome de Hipotensin Supina O sndrome compresivo de la cava, aparece en una postura prxima a la posicin supina. El tero, aumentado de tamao, comprime la vena cava inferior a nivel abdominal. Esto origina una reduccin en el retorno venoso al corazn disminuyendo el gasto cardiaco y la tensin arterial, provocando sntomas como: sudoracin, nauseas, vmitos, palidez, y, a menudo, bradicardia. El tratamiento consiste exclusivamente en colocar la paciente sobre su lado izquierdo, para eliminar la presin sobre la cmara inferior y permitir a la sangre retornar desde las extremidades inferiores y el rea plvica.

Sincope Es la complicacin ms frecuente en mujeres embarazadas durante todo el periodo. Sus causas son hipotensin, hipoglucemia, anemia, deshidratacin y desordenes neurognicos. Desplazaremos la paciente a al izquierda con la cabeza a nivel del corazn y las piernas elevadas. Administraremos oxgeno, as como lquidos con azcar. Mediremos los signos vitales. Si la paciente no responde a este tratamiento, ser necesaria una intervencin mdica de urgencia.

Crisis Hipoglucmicas Se caracterizan por temblor, irritabilidad, sudoracin fra, prdida progresiva de la conciencia e incluso coma. Las trataremos administrando glucosa hipertnica.

Arresto cardiopulmonar Aumento de la actividad parasimptica debido a la obstruccin de la vena cava inferior y la consiguiente cada del gasto cardiaco. Se caracteriza por episodios de repeticin de sincopes, aprehensin e hipotensin con bradicardia. Para realizar la reanimacin cardiopulmonar desplazaremos manualmente el tero y colocaremos una toalla en la cadera para elevar el lado derecho.

Vmito y Aspiracin del Contenido Gstrico Se puede producir debido al aumento de la presin intragstrica. El peligro viene cuando se asocia al desmayo. Se tratara aspirando el contenido en decbito lateral izquierdo. En casos graves ser necesario una sonda nasogstrica. La mejor posicin en la consulta es la reclinada, para que la paciente controle sus reflujos gstricos.

Tratamiento Odontolgico durante la lactancia

El lactante puede tomar indirectamente medicamentos nocivos Algunos medicamentos pueden interferir en la actividad secretora normal de la glndula mamaria, interrumpiendo la lactancia o modificando la composicin de la leche materna.

A nivel de analgsico evitaremos la aspirina o derivados a altas dosis. Se recomienda el uso del paracetamol Respecto a los antibiticos, se pueden prescribir las penicilinas y derivados en casos de alergias, cefalosporinas o eritromicina.

Quedan totalmente prohibidos medicamentos como tetraciclinas, ketoconazol (antimictico), frmacos anticancerosos, agentes radioactivos, fenindiona, cloranfenicol e isionacida. Utilizar benzodiacepinas a bajas dosis, siempre consultando con el mdico de la paciente. Evitar colutorios con etanol, ya que el alcohol se secreta por la leche.

Manejo Odontolgico en pacientes con epilepsia Concepto de epilepsia La crisis epilptica es una manifestacin clnica debida a una descarga neuronal anormal y excesiva de un grupo de neuronas cerebrales. Las manifestaciones clnicas consisten en fenmenos anormales repentinos y transitorios que pueden incluir desde alteraciones del nivel de conciencia (cuadros de ausencias), trastornos motores (crisis tnicas), sensitivas (parestesias), sensoriales (alucinaciones auditivas, visuales) hasta crisis generalizadas tnicaclnicas o ataque de gran mal. Estas alteraciones pueden ser percibidas por el paciente o por un observador. Cuando las crisis epilpticas se hacen recurrentes (ms de dos) se habla de epilepsia.

El diagnstico diferencial de las crisis epilpticas se ha de efectuar con un amplio grupo de enfermedades. De todas ellas, las ms frecuentes son los cuadros sincopales y cuadros de lipotimia/hipotensin, que habitualmente consisten en episodios de prdida de conocimiento de forma aislada sin manifestaciones neurolgicas previas ni posteriores.

Diagnstico Diferencial de las crisis epilpticas 1.- Sincope: cardiognico, no cardiognico (hipotensin) 2.- Trastornos vestibulares: vrtigo 3.- Migraa. Equivalentes migraosos 4.- Enfermedad cerebrovascular 5.- Alteraciones metablicas (hipoglucemia) 6.- Trastorno del sueo 7.- Crisis psicgenas. Trastorno de ansiedad 8.- Reacciones alrgicas

Factores desencadenantes y prevencin de las crisis epilpticas en la consulta de odontologa En la atencin odontolgica de una paciente con epilepsia es importante reconocer la existencia de posibles factores desencadenantes de crisis epilpticas y se deben tomar todas aquellas las medidas conducentes a su manejo y prevencin. A continuacin exponemos los principales factores desencadenantes de crisis epilpticas Ansiedad y estrs: Es una situacin frecuente que se origine en la consulta de odontologa y se deben tomar todas las medidas de relajacin con psicoterapia o farmacologa para el control de las mismas. Supresin del tratamiento antiepilptico habitual. El hecho de ser sometido a una intervencin dental por parte del paciente puede ser interpretado como que debe suspender el tratamiento. El odontlogo debe asegurarse de la correcta administracin de los frmacos. Proceso infeccioso intercurrente, la existencia de un proceso febril puede elevar el riesgo de desarrollar crisis epilptica Privacin de sueo, constituye un factor de riesgo epilptico importante. Se debe aconsejar al paciente para evitar la privacin voluntaria Consumo de alcohol o excitantes. Pueden desencadenar crisis epilpticas e interferir negativamente con la eficacia de la medicacin antiepilptica. Menstruacin. Durante la menstruacin se pueden desencadenar crisis epilpticas y de hecho hay algunas crisis que solo se presentan durante la menstruacin (epilepsia catamenial)

Hipoglucemia. La hipoglucemia puede ser de forma aislada un factor desencadenante de crisis por si incluso en paciente previamente no epilptico. Se debe recomendar todas aquellas medidas conducentes a la prevencin de situacin de hipoglucemia. Deshidratacin. Es otro factor que puede desencadenar crisis sobre todo en nios. Hiperventilacin, de forma mantenida puede desencadenar crisis epilpticas. En Neurofisiologa se utiliza para activar posibles focos epilpticos en el EEG. Luces intermitentes. La foto estimulacin con una determinada frecuencia de disparo puede desencadenar crisis. Tambin se utiliza en los Servicios de Neurofisiologa para desencadenar crisis o activar focos en el EEG. Trastorno gastrointestinales puede interferir en la absorcin de frmacos antiepilptico. Frmacos. Determinados medicamentos pueden ejercer un efecto epileptgeno, especialmente por va intravenosa y altas dosis entre ellos antibiticos (ciprofloxacino), analgsicos narcticos (fentanil, pentazocina, meperidina) Reflejos especficos, existe algn tipo de crisis de carcter reflejo como las desencadenadas por la deglucin, la masticacin, etc., que puede presentar durante el acto de la intervencin dental.