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1. OBJETIVOS 1.1 OBJETIVO GENERAL Este manual especifica todas las actividades para incentivar, promover, gestionar e implementar prcticas seguras de la atencin en salud que mejoren la calidad del servicio en La Clnica La Estancia a travs del Programa de Seguridad del Paciente. 1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Promover una cultura de seguridad en todos los trabajadores, ambiente fsico y tecnologa de Clnica La Estancia Implementar un sistema de reportes de eventos adversos, que permita el anlisis y la gestin, con el fin de disminuir su incidencia y prevalencia. Garantizar y promover la seguridad en los procesos asistenciales. Implementar prcticas que mejoren el desempeo de los trabajadores y la comunicacin interpersonal. Fomentar en los pacientes y familiares el autocuidado de seguridad. Disminuir la morbimortalidad de los pacientes Disminuir costos por eventos adversos a la institucin y al sistema de salud

2. ALCANCE Este manual es de aplicacin a todas las reas asistenciales y administrativas de Clnica La Estancia 3. DEFINICIONES Sistema de Gestin del Evento Adverso: Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresin de una falla a la produccin de dao al paciente, con el propsito de prevenir o mitigar sus consecuencias. REVISION: NOMBRE: Maciel Socorro Cabrera CARGO: Coordinadora Departamento de Calidad FECHA: Abril 2011 APROBACION: NOMBRE: Federico Andrs Bentez P. CARGO: Subdirector Mdico FECHA: Abril 2011

ELABORO: NOMBRE: Diana Milena Dorado D. CARGO: Coordinadora Programa Seguridad del Paciente FECHA: Abril 2011

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Indicio de Atencin Insegura: Un acontecimiento o una circunstancia que puede alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o un evento adverso. Evento Adverso: Es la lesin o dao no intencional que se le produce a un paciente mientras se le atiende. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles. Evento Adverso Prevenible: Aquella lesin o dao que se habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado. Evento Adverso No Prevenible: Aquella lesin o dao que se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial. Evento Centinela: Es un tipo de evento adverso en donde est presente una muerte o un dao fsico o psicolgico SEVERO de carcter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida. Incidente: Es un evento que sucede en la atencin clnica de un paciente y que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atencin. Seguridad del paciente: Ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables, producidos como consecuencia de la atencin a la salud recibida, es consecuencia de la interaccin y el equilibrio permanente de mltiples actuaciones del sistema sanitario y de sus profesionales. Barrera de Seguridad: Una accin o circunstancia que reduce la probabilidad de presentacin del incidente o evento adverso. Falla de la Atencin en Salud: Una deficiencia no intencional en la planeacin o ejecucin de una atencin en salud, bien sea por accin u omisin. Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que participan en el proceso. Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte. Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra. Tecnovigilancia: sistema de vigilancia postmercado, constituido por el conjunto de instituciones, normas, mecanismos, procesos, recursos financieros, tcnicos y de talento humano que interactan para la identificacin, recoleccin, evaluacin, gestin y divulgacin de los eventos o incidentes adversos no descritos que presentan los dispositivos mdicos durante su uso, la cuantificacin del riesgo y la realizacin de medidas en salud pblica, con el fin de mejorar la proteccin de la salud y la seguridad de los pacientes, usuarios y todo aquel que se vea implicado directa o indirectamente con la utilizacin del dispositivo. Farmacovigilancia: sistema que recoge, vigila, investiga y evala la informacin sobre los efectos de los medicamentos, productos biolgicos, plantas medicinales y medicinas tradicionales, con el objetivo

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de identificar informacin de nuevas reacciones adversas, conocer su frecuencia y prevenir los daos en los pacientes (OMS). Actividad en Salud Pblica que se encarga de la deteccin, valoracin, entendimiento y prevencin de efectos adversos o de cualquier otro problema relacionado con medicamentos, que se dispensan con o sin frmula (INVIMA). Hemovigilancia: procedimiento consistente en la deteccin, recogida y anlisis de la informacin, sobre los efectos adversos e inesperados de la transfusin y donacin sangunea.

4. CONDICIONES GENERALES: La Coordinacin del Programa de Seguridad del Paciente se encuentra a cargo de una Enfermera, y cuenta adems con la colaboracin de 6 auxiliares de enfermera con el respectivo entrenamiento, que cumplen con la funcin de ser Oficiales de Seguridad del Paciente, realizando rondas de supervisin, aplicando listas de chequeo que permiten verificar el cumplimiento de las estrategias, bsqueda activa de fallas y eventos adversos y promocin de la cultura de seguridad. Las rondas de supervisin son diarias y abarcan una jornada laboral de 8 horas. Las auxiliares del Programa se distribuyen por los servicios de la siguiente forma: UCI-UCIN-UCICO Cuidado Especial Urgencias adultos Pediatra (urgencias y hospitalizacin) e imgenes diagnosticas Ginecobstetricia (hospitalizacin, urgencias, trabajo de parto) hospitalizacin quinto piso Hematologa, hospitalizacin cuarto piso y consulta externa.

Entre las funciones ms importantes del Programa de Seguridad del Paciente estn: Promocin de la Cultura de Seguridad, reporte y gestin de indicios de atencin insegura, incidentes y eventos adversos, Farmacovigilancia, Tecnovigilancia, supervisin y rondas de seguridad con la aplicacin e implementacin de listas de verificacin, anlisis y presentacin de indicadores de seguridad.

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5. CONTENIDO 5.1 POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE La seguridad de los pacientes se constituye en una prioridad en la gestin de calidad del cuidado que se brinda. De ah la importancia de reflexionar sobre la magnitud que tiene el problema de eventos adversos, para prevenir su ocurrencia y progresar en acciones que garanticen una prctica segura. Se trata de un compromiso que debe ser de todas las instituciones formadoras del talento humano, profesionales, prestadoras de servicios de salud y de la comunidad, para un cuidado de calidad. En Colombia se estn dando los pasos iniciales a los procesos de seguridad del paciente y Clnica La Estancia quiere ir de la mano con esta poltica para evolucionar en el conocimiento cientfico, incluyendo nuevas prcticas y relaciones con otros sistemas afines, que permitan finalmente brindar a los pacientes una atencin segura, ya que este debe ser el objetivo primordial de la atencin en salud. Por tal razn se crea en la institucin el Programa de Seguridad del Paciente, con el fin de promover procesos institucionales y asistenciales seguros, involucrar a los pacientes y sus familiares en los procesos e incentivar prcticas que mejoren la actuacin de los profesionales. Clnica La Estancia define la Poltica de Seguridad del Paciente comprometindose a implementar y mantener el Programa de Seguridad del Paciente para identificar, prevenir y reducir los riesgos que se generen durante la atencin del usuario, brindando un entorno seguro, desarrollando cultura de seguridad. Las buenas prcticas en la atencin de los pacientes, se vern reflejadas no solo en la satisfaccin de los usuarios y del cliente interno sino tambin en la disminucin de la morbi-mortalidad derivada de la ocurrencia de eventos adversos como son por ejemplo, las infecciones nosocomiales entre otros, que adems incrementan los costos para las instituciones de salud.

5.2 REFERENTES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE La implementacin del Programa de Seguridad del Paciente, est enmarcada en la aplicacin de la Gua Tcnica Buenas prcticas para la seguridad del paciente en la atencin en salud (www.minproteccionsocial.gov.co), emitida por el Ministerio de la Proteccin Social el da 4 de Marzo de 2010, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente.

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La gua del Ministerio brinda una serie de recomendaciones tcnicas de instituciones acreditadas del pas, de entidades a nivel mundial reconocidas en este campo como son la Organizacin Mundial de la Salud a travs de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente y la Joint Comission y recopila prcticas de la literatura que cuentan con evidencia cientfica o recomendadas por grupos de expertos, que incrementan la seguridad de los pacientes. Se toma como referente tambin, la publicacin que realiz la Sociedad Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo en el Acta Colombiana de Cuidado Intensivo: Hacer el bien, bien hecho con pacientes crticos, 25 estrategias para prevenir errores en UCI, del 2009.

5.3 PREMISAS DEL PROGRAMA

La responsabilidad de dar seguridad al paciente es de todas las personas de la institucin. Enfoque de atencin centrada en el paciente: el resultado ms importante que se desea obtener es la satisfaccin del usuario y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones. Es necesario trabajar proactivamente en la prevencin y deteccin de fallas de la atencin diariamente, para analizarlas y generar una leccin que al ser aprendida previene que la misma falla se repita. Trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a la vez de responsabilidad y no de ocultamiento. El nmero de eventos adversos reportados obedece a la poltica institucional que induce y estimula el reporte, ms no al deterioro de la calidad de la atencin. El riesgo de sufrir eventos adversos para un paciente existe en todas las instituciones de salud del mundo.

5.4 CONFORMACION DEL PROGRAMA Inicialmente el Programa de Seguridad fue implementado, en Mayo de 2010, en las Unidades Crticas, como piloto de la Institucin. A travs de resolucin No. emitida en Febrero de 2011 por la Subgerencia Mdica de Clnica La Estancia, se conforma el Programa de Seguridad del Paciente, acorde con la poltica de calidad y valores institucionales.

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5.5 FUNCIONES DEL PROGRAMA Promocin de cultura de seguridad Para iniciar el proceso se socializa a todo el personal, el presente Manual y la Gua Tcnica Buenas prcticas para la seguridad del paciente en la atencin en salud, adems disear estrategias para promover la cultura del autoreporte de eventos adversos y dar a conocer en su totalidad las guas clnicas y de procedimientos. Estrategias educativas: intranet, reuniones, capacitaciones, informacin en el puesto de trabajo, campaas recordatorias, folletos y afiches alusivos.

Con el fin de direccionar las acciones del Programa se evalua el clima de seguridad, a travs de una encuesta (FR-SP-08). De este modo se promueve el clima de seguridad y se puede evaluar el impacto del proceso. El objetivo es realizarla por lo menos cada ao. El concepto de seguridad incorpora: Creencia y valores compartidos. Cultura justa, es una de las creencias y valores compartidos en la cultura de seguridad. Reclutamiento y entrenamiento con el concepto de seguridad en mente. Compromiso organizacional para detectar y analizar lesiones en el paciente y casi eventos adversos. Comunicacin abierta.

El Programa promueve una cultura justa que consiste en propiciar un ambiente en el que se habla desprevenidamente de los errores y se aprende de ellos; quien reporta, lejos de ser castigado, es recompensado, mientras quien oculta es castigado, no por el error sino por el ocultamiento.

Reporte y Gestin de Eventos Adversos Hacer funcional el sistema de reporte de eventos adversos, con el fin de mejorar algunos aspectos, como la cultura del autoreporte, definicin de los tipos de errores, establecimiento de conductos regulares, garantizar el anlisis y la gestin de todos los errores que se cometan en la atencin de los pacientes, crear bases de datos que permitan tener indicadores relacionados con los errores y eventos adversos e informar tanto a directivos como asistenciales, sobre los resultados obtenidos con el sistema de reporte, garantizando la confidencialidad.

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Definir el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresin de una falla a la produccin de dao al paciente, con el propsito de prevenir o mitigar sus consecuencias. Identificar cules son los eventos adversos ms frecuentes y realizar un registro continuo, para hacer anlisis causa-efecto y llevar a cabo planes de accin que disminuyan su aparicin y que incrementen la seguridad del paciente, al mismo tiempo disear estrategias que minimicen los efectos y consecuencias de los errores. Monitorizar el sistema de reporte de eventos adversos. ACCIONES DE REDUCCION DEL RIESGO: Revisin anual de todas las guas clnicas y protocolos de procedimientos de enfermera, fisioterapia y guas mdicas para determinar los riesgos inherentes a cada uno y realizar planes de accin. Los coordinadores de las respectivas reas realizan las modificaciones y actualizacin de los protocolos de acuerdo a la evaluacin de riesgos encontrada. Realizar y aplicar listas de chequeo de las guas y protocolos ms importantes para evaluar la adherencia del personal y las fallas que se cometen, para intervenirlos. Socializar a todos las guas y protocolos y evaluar. Todo el personal se debe sensibilizar frente a posibles errores. El Programa de Seguridad del Paciente en conjunto con los Coordinadores de las reas, realiza campaas recordatorias para prevenir los errores que sean detectados con mayor frecuencia. El Programa de Seguridad del Paciente en conjunto con los Coordinadores de las reas, elabora material didctico como folletos y afiches, sobre los procesos de seguridad en la atencin en salud y las estrategias de la institucin. Rondas de seguridad y supervisin diaria de pacientes. Programas de educacin continuada. Llevar registro estadstico de los errores y eventos adversos reportados e informar a todo el personal peridicamente, haciendo anlisis de las causas y generar planes de accin para evitar que se repitan.

MECANISMOS PARA LA IDENTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS: Fomentar el autoreporte de incidentes, errores y eventos adversos, teniendo en cuenta la premisa de trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a la vez de responsabilidad y no de ocultamiento.

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Aceptar los reportes de otras personas o procesos en casos en que no se genere el autoreporte. Rondas de Seguridad Rondas diarias de Supervisin de Seguridad Aplicar de listas de verificacin, instrumentos de tamizaje para la deteccin de eventos adversos hospitalarios.

PROCESO PARA EL REPORTE DEL EVENTO ADVERSO: QUE SE REPORTA: Indicio de Atencin Insegura Evento Adverso Evento Centinela Incidente

COMO SE REPORTA A travs del formato para reporte de evento adverso (FR-GC-11), que se encuentra disponible en una carpeta rotulada en cada uno de los servicios Informar verbalmente a la Coordinacin del Programa de Seguridad del paciente, a las auxiliares del Programa, al jefe inmediato y/o a la

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coordinacin del rea respectiva, quienes deben hacer el reporte al Programa de Seguridad. A TRAVES DE QUE MEDIOS Verbalmente se pueden reportar incidentes y/o indicios de atencin insegura. Lista de verificacin de supervisin diaria de pacientes (FR-SP-06 y FRSP-07) Formato de evento adverso: se utiliza para incidentes y/o indicios de atencin insegura, eventos adversos y eventos centinelas. Al hacer el anlisis se clasifican. Oficio: Las personas implicadas en la ocurrencia de un evento adverso prevenible y/o un evento centinela, adems de diligenciar el formato para reporte del evento adverso, deben elaborar por escrito la descripcin exacta de todos los hechos relacionados. En formatos de farmacovigilancia, tecnovigilancia y hemovigilancia segn corresponda el caso. A travs de correo electrnico del Programa de Seguridad: seguridaduci@laestancia.com.co o dianamildd@yahoo.es.

CUANDO SE REPORTA Se debe hacer reporte inmediato a la ocurrencia y/o deteccin del incidente o evento adverso. A QUIEN SE REPORTA A la Coordinacin del Programa de Seguridad del Paciente: todos los reportes deben ser entregados con copia a la coordinacin del programa. Al jefe inmediato y/o a la Coordinacin del rea respectiva: en casos de que la persona que coordina el Programa de Seguridad no se encuentre en el servicio. Posteriormente la persona que recibe el reporte debe pasarlo al Programa de Seguridad a primera hora del da hbil siguiente. A la Subdireccin Mdica: si el incidente o evento adverso involucra a personal mdico, con copia a la Coordinacin del Programa de Seguridad.

COMO SE ASEGURA LA CONFIDENCIALIDAD DEL REPORTE Todos los documentos y la informacin relacionada con un incidente o evento adverso, son manejados y custodiados por el Programa de Seguridad y son conocidos nicamente por el grupo investigador y las personas implicadas en el hecho.

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Los eventos adversos ocurridos y el anlisis que se hace de ellos, se dan a conocer a todo el personal peridicamente, como estrategia para prevenir la ocurrencia de errores en la atencin y evitar que se repitan los que ya han ocurrido, pero sin mencionar los nombres de los trabajadores involucrados. PROCESO DE ANALISIS DEL REPORTE Y RETROALIMENTACION El modelo explicativo de la ocurrencia y la causalidad del evento adverso: Se tiende a sealar al profesional y a pedir su sancin. No obstante, la evidencia cientfica ha demostrado que cuando un evento adverso ocurre, es la consecuencia final, derivada de una secuencia de procesos defectuosos que han favorecido la aparicin del evento adverso o no lo han prevenido. El mejor modelo explicativo acerca de la ocurrencia del evento adverso es del queso suizo: para que se produzca un dao, es necesario que se alineen las diferentes fallas en los diferentes procesos, a semejanza de los orificios de un queso: cuando alguno de ellos no lo hace, el dao no se produce. Igualmente se produce una falla en uno de los procesos que puede acentuar las fallas existentes en otros procesos a manera de un efecto domin. El siguiente grfico ilustra este modelo.

Por esa razn, es fundamental la bsqueda de las causas que originaron el evento adverso: el anlisis causal, anlisis de la ruta causal o de la causa raz, de tal manera que se puedan definir e identificar las barreras de seguridad. En el anlisis del incidente o del evento adverso sucedido se debe considerar la ocurrencia de fallas en los procesos de atencin para identificar las barreras de seguridad que debern prevenir o neutralizar la ocurrencia del evento. Este protocolo cubre el proceso de investigacin, anlisis y recomendaciones, para lo cual se aplica el Protocolo de Londres. Las personas encargadas del anlisis de los reportes segn el caso son: Coordinadores de rea, Subdirector Mdico, Jefe del Programa de Seguridad del Paciente, Qumica Farmacutica, Jefe del Comit de Infecciones. En algunos casos se solicita intervencin de

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personas externas a los procesos, cuando el grupo investigador lo considera necesario. El Programa de Seguridad debe hacer seguimiento al cumplimiento de las acciones de mejoramiento planeadas y garantizar retroalimentacin al reportante. COMO SE ESTIMULA EL REPORTE Las Directivas y Coordinadores de rea de la Clnica deben demostrar y ser explcitos en el compromiso con la seguridad del paciente como estrategia indispensable para un entorno seguro y promover una transformacin hacia una cultura de seguridad. Es necesario promover una cultura que anime la discusin y la comunicacin de aquellas situaciones y circunstancias que puedan suponer una amenaza para la seguridad de los pacientes; y que vea en la aparicin de errores y sucesos adversos una oportunidad de mejora. Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no punitiva pero que no fomente la irresponsabilidad. Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente. Garantizar la confidencialidad de los anlisis y sensibilizar al personal acerca de la importancia de reportar errores y eventos adversos, resaltando que no se denuncia a las personas sino los hechos.

LISTADO DE REFERENCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES DEL ANEXO TCNICO DE LA RESOLUCIN 1446 DE 2006 CLASIFICADOS SEGN LA TERMINOLOGA PROPUESTA POR LOS LINEAMIENTOS PARA LA IMPLEMENTACIN DE LA POLTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. Cirugas o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeo de la organizacin o de los profesionales 2. Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control de pruebas de coagulacin 3. Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la administracin de anestesia 4. Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes de 72 Horas 5. Reingreso a hospitalizacin por la misma causa antes de 15 das 6. Utilizacin inadecuada de elementos con otra indicacin

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7. Entrega equivocada de reportes de laboratorio 9. Pacientes con neumonas broncoaspirativas en pediatra o UCI neonatal 10. Pacientes con lceras de posicin 11. Distocia inadvertida 12. Shock hipovolmico post - parto 13. Maternas con convulsin intrahospitalaria 14. Ciruga en parte equivocada o en paciente equivocado 15. Pacientes con hipotensin severa en post - quirrgico 16. Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post quirrgico 17. Entrega equivocada de un neonato 18. Robo intra institucional de nios 19. Fuga de pacientes siquitricos hospitalizados 20. Suicidio de pacientes internados 21. Consumo intra - institucional de sicoactivos 22. Cadas desde su propia altura intra institucional 23. Retencin de cuerpos extraos en pacientes internados 24. Quemaduras por lmparas de fototerapia y para electrocauterio 25. Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos 26. Flebitis en sitios de venopuncin 27. Ruptura prematura de membranas sin conducta definida 28. Revisin de reemplazos articulares por inicio tardo de la rehabilitacin 29. Luxacin post - quirrgica en reemplazo de cadera 30. Accidentes postransfusionales 31. Asalto sexual en la institucin 32. Neumotrax por ventilacin mecnica 33. Asfixia perinatal 32. Deterioro del paciente en la clasificacin en la escala de Glasgow sin tratamiento 35. Secuelas post - reanimacin 36. Prdida de pertenencias de usuarios 37. Pacientes con diagnstico que apendicitis que no son atendidos despus de 12 horas de realizado el diagnstico Otros eventos que sern reportados que no se encuentran en el listado: 1. Consecuencias de inmovilizacin 2. Lesiones drmicas por apsitos 3. Lesiones de piel asociadas a dispositivos de oxigenoterapia 4. Retiro accidental o autoretiro de dispositivos invasivos 5. Extubacin o decanulacin no programada 6. Obstruccin de tubo orotraqueal o traqueostomo 7. Prrito, rash o lesiones drmicas por frmacos 8. Hemorragia por anticoagulacin 9. Deterioro de funcin renal por medicamentos 10. Retraso en el tratamiento 11. Tratamiento ineficaz 12. Hemorragia digestiva en paciente critico 13. Error en administracin de hemocomponentes

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14. Error en administracin de medicamentos. 15. Error en registro de medicamentos 16. Error en prescripcin 17. Infeccin de sitio operatorio 18. Infeccin urinaria por sonda vesical 19. Infeccin urinaria sin asociacin 20. Neumona asociada a ventilacin mecnica 21. Neumonia nosocomial 22. Bacteremia por catter 23. Bacteremia sin asociacin 24. Hemorragia y/o hematoma secundario a procedimiento 25. Lesin de rgano secundario a procedimiento 26. Eventracin o evisceracin o dehiscencia de sutura 27. Error en el diagnostico Rondas de seguridad DEFINICION Consiste en una visita planificada del personal ejecutivo relacionado con el rea y con Seguridad del Paciente, para establecer una interaccin directa con el personal y los pacientes, cuidando en todo momento guardar una actitud educativa. Se puede hacer rondas de seguridad general o especfica, por ejemplo de medicamentos, siendo este un proceso crtico dentro del tema de seguridad del paciente. OBJETIVO GENERAL Fortalecer una cultura justa de seguridad de pacientes. OBJETIVOS ESPECFICOS Identificar la ocurrencia de prcticas inseguras en la prestacin del servicio, especficamente en el proceso de administracin de medicamentos Educar in situ al personal en cuanto a prcticas seguras en administracin de medicamentos Tomar contacto con los pacientes para identificar aspectos relacionados con su seguridad. Crear compromisos para mejorar la seguridad del paciente.

PORQUE DEBEN HACERSE Demostrar compromiso con la seguridad. Fomentar cambio de cultura frente a seguridad.

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Identificar oportunidades de mejoramiento de la seguridad. Establecer lneas de comunicacin acerca de seguridad entre lderes, colaboradores y ejecutivos. Comprobar mejoramientos de la seguridad del paciente.

METODOLOGIA Conversacin de corredor. Conversaciones individuales. Observacin directa Revisin de Historias Clnicas Entrevistar tanto personal de salud como pacientes. Utilizacin de formato de verificacin (FR-SP-09, FR-SP-10) Consignar las observaciones en acta. Informar a la subgerencia mdica por medio de acta y a las unidades o servicios involucrados para cumplimiento de las recomendaciones. Reconocimiento escrito a quienes realizan prcticas seguras.

FRECUENCIA Inicialmente se realizar 2 veces por mes y posteriormente espaciar a una vez por mes cuando el proceso est fortalecido Sin cancelaciones. Horario estricto Duracin: dos horas QUIENES PARTICIPARAN Enfermera Coordinadora Programa de Seguridad del Paciente Qumica Farmacutica Coordinadora del Comit de Farmacia Departamento de Enfermera Coordinador de rea o Enfermera asistencial asignada como lder de proceso prevencin de errores en medicamentos

METAS 100% de los colaboradores est convencido de que la poltica no punitiva frente a eventos adversos est activa y funciona. El reporte de eventos adversos incidentes e indicios de atencin insegura relacionados con medicamentos se incremente en un 20%. Que se logre la meta de los indicadores de seguridad: Eventos adversos (<10%) Errores en administracin de medicamentos (<1.5%)

Implementar listas de chequeo:

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Para reducir errores, eventos adversos, minimizar riesgos, promover el cumplimiento de medidas y garantizar la mayor seguridad para el paciente. Se debe considerar realizar listas de verificacin de las actividades ms importantes. Alguna de las listas de verificacin sern diligenciadas por el mismo personal asistencial, otras sern aplicadas durante rondas de seguridad y por las personas del programa que estarn realizando supervisin en las diferentes reas. Para aplicacin por parte del Programa de Seguridad durante supervisin y rondas en los servicios: Formatos de verificacin de rondas de seguridad (FR-SP-09, FR-SP-10): para aplicacin durante las rondas de seguridad en reas asistenciales. Supervisin diaria de pacientes (FR-SP-06, FR-SP-07): para aplicacin a todos los pacientes de Unidades Crticas y hospitalizacin y a un porcentaje representativo del servicio de Urgencias dada la complejidad del mismo. 5 momentos Lavado de manos (FR-SP-01): se har a un porcentaje representativo del personal de las reas de Urgencias, Hospitalizacin, Unidades Crticas, Imgenes y Consulta Externa. Atencin de paciente con Sndrome Coronario Agudo (FR-SP-02): se aplica a todos los pacientes con SCA de Unidades Crticas. Atencin de paciente con Accidente Cerebrovascular Isqumico Agudo (FR-SP-04): se aplica a todos los pacientes con ACV isquemico de Unidades Crticas. Atencin de paciente con Sepsis/Shock Sptico (Unidades Crticas) (FRSP-03): se aplica a todos los pacientes con Sepsis/Shock Sptico de Unidades Crticas Colocacin de sonda vesical: para aplicacin a un porcentaje representativo de procedimientos en el servicio de Urgencias. Venopuncin: para aplicacin a un porcentaje representativo de procedimientos en el servicio de Urgencias Paso sondas entricas: para aplicacin a un porcentaje representativo de procedimientos en el servicio de Urgencias Aislamientos: para aplicacin a todos los pacientes de Unidades Crticas y hospitalizacin y a un porcentaje representativo del servicio de Urgencias dada la complejidad del mismo

Para diligenciamiento por parte del personal asistencial: Doble chequeo en transfusiones sanguneas (Formato protocolo de transfusiones): Hace parte de la historia clnica y es de aplicacin en todas las reas asistenciales (urgencias, hospitalizacin, ciruga y unidades crticas) cada vez que se transfunde hemocomponentes a un paciente.

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Prevencin de cadas (PR-SP-02): Hace parte de la historia clnica y es de aplicacin en todas las reas asistenciales (urgencias, hospitalizacin, ciruga y unidades crticas) a todos los pacientes al ingreso y con la periodicidad indicada en el protocolo segn el rea y las condiciones del paciente. Prevencin de lceras por presin (PR-SP-03): Hace parte de la historia clnica y es de aplicacin en todas las reas asistenciales (urgencias, hospitalizacin, ciruga y unidades crticas) a todos los pacientes al ingreso y con la periodicidad indicada en el protocolo segn el rea y las condiciones del paciente.

Indicadores de Seguridad del Paciente Definir, elaborar, alimentar, analizar, socializar y evaluar los indicadores especficos para Seguridad del Paciente. El objetivo de los indicadores es realizar seguimiento y medir cumplimiento de las estrategias para la Seguridad del Paciente definidas por la institucin. La Informacin ser obtenida a travs de supervisin directa al personal y a pacientes, revisin de historias clnicas, aplicacin de listas de chequeo y sistema de reporte de eventos adversos. Los resultados y anlisis de los indicadores sern socializados con el personal para generar compromiso y apropiacin de la informacin y as contribuir al fomento de la cultura de seguridad en todos los colaboradores. Algunos sern aplicables para todas las reas hospitalarias donde se har supervisin y otros sern especficos de cada rea. Los siguientes son los indicadores que se llevarn para todas las reas hospitalarias: INDICADO R DEFINICION OPERACIONAL MET A OBTENCION DE INFORMACION OBJETIVO

Identificaci Promedio diario de 100% Supervisin diaria n de pacientes con de pacientes-Lista pacientes identificacin de chequeo completa/ Promedio diario de pacientes supervisados x 100

Evaluar cumplimiento de estrategia Identificacin de Pacientes para prevenir errores

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Paciente semisentad o

Promedio diario de >97% Supervisin diaria pacientes con de pacientes-Lista cabecera >30 de chequeo grados/ Promedio diario de pacientes supervisados x 100

Evaluar la implementacin y adherencia a la recomendacin de mantener la cabecera entre 30 y 45 grados para prevenir broncoaspiraci n y neumonas intrahospitalaria s.

Ulceras por Nmero de lceras <2.5 presin por presin % nuevas/ No. pacientes ingresados en el periodo x 100

Supervisin diaria de pacientes-Lista de chequeoSistema de Reporte de Eventos

Evaluar la implementacin y adherencia a la estrategia Piel Sana

Flebitis

Promedio diario de <0.7 flebitis en el % Periodo/ Promedio diario de catteres venosos perifricosx100

Supervisin diaria de pacientesRevisin de historias clnicasLista de chequeoSistema de Reporte de Eventos Supervisin diaria de pacientesRevisin de historias clnicasLista de chequeoSistema de Reporte de Eventos

Evaluar la implementacin y adherencia a la estrategia Atencin limpia y segura y medicacin segura. Evaluar la implementacin y adherencia a la estrategia Medicamentos Seguros.

Errores en administraci n de medicament os

No. errores en <1.5 administracin de % medicamentos/ No. pacientes ingresados en el periodo x 100

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Cadas de No. cadas de <2.7 pacientes pacientes/ No. % pacientes ingresados en el periodo x 100

Supervisin diaria de pacientes-Lista de chequeoSistema de Reporte de Eventos

Evaluar la implementacin y adherencia a la estrategia Prevencin de Cadas Evaluar sistema de reporte y cultura de seguridad.

Deteccin y registro de eventos adversos UCIAUCINUCICO Gestin de eventos adversos

No. eventos <10% Supervisin diaria adversos de pacientesdetectados y Revisin de HCregistrados/ No. Lista de chequeopacientes Sistema de ingresados en el Reporte de periodo x 100 eventos No. eventos 100% Base de datos de adversos reporte de eventos gestionados/ No. adversos-anlisis y eventos adversos planes de accin reportados en el periodo x 100

Evaluar la gestin de los eventos adversos y hacer seguimiento Evaluar la implementacin y adherencia a la estrategia Atencin Limpia y Segura

Lavado manos

de No. de momentos >90% Lista de chequeo de lavado de manos observado/ No. momentos de lavado de manos indicado segn protocolox100

Indicadores de Seguridad especficos para Unidades Crticas: INDICADOR DEFINICION OPERACION AL META OBTENCION DE INFORMACION OBJETIVO

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Nutricin enteral temprana

No. pacientes 100% con inicio de nutricin enteral durante las primeras 24h de ingreso/ No. pacientes con indicacin de nutricin enteral 1eras 24 h x 100

Supervisin diaria de Evaluar la pacientes-Lista de implementaci chequeo-Revisin de n de la HC estrategia para prevenir errores en paciente crtico: Inicio de nutricin enteral temprana

Neumona asociada ventilacin mecnica

Nmero de a Pacientes con neumona asociada a VM en el Periodo/Nm ero de das en ventilacin mecnica de los pacientes en el periodo x 1000

<15 x 1000d ias de VM

Supervisin diaria pacientes-Lista chequeo-Revisin HC-Estadstica Fisioterapia

de de de de

Evaluar la implementaci n de la estrategia para prevenir errores en paciente crtico: Ventilacin mecnica protectora y Atencin limpia y segura. Evaluar la implementaci n y adherencia a las estrategias para prevenir errores en paciente crtico. Evaluar calidad de la atencin de

Obstruccin del tubo endotraqueal o traqueostomo

Promedio <10% diario de episodios de obstruccin de tubo orotraqueal o traqueostomo en el periodo/ Promedio diario de pacientes en ventilacin

Supervisin diaria de pacientes-Lista de chequeo-Sistema de Reporte de Eventos

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mecnica 100

fisioterapia

Incidencia de Promedio <5% Barotrauma diario de pacientes con barotrauma por VM/ Promedio diario de pacientes en ventilacin mecnica x 100 Extubacin no planeada Nmero de Pacientes con Extubacin no planeada /Nmero de das en ventilacin mecnica de los pacientes en el periodo x 1000 <15 x 1000 dias de VM

Supervisin diaria de pacientes-Lista de chequeo-Sistema de Reporte de Eventos

Evaluar la implementaci n de la estrategia para prevenir errores en paciente crtico: Ventilacin mecnica protectora. Evaluar la implementaci n y adherencia a las estrategias para prevenir errores en paciente crtico. Evaluar calidad de la atencin.

Supervisin diaria de pacientes-Lista de chequeo-Sistema de Reporte de Eventos

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Profilaxis de hemorragia gastrointestin al

Promedio >95% diario de pacientes con profilaxis de hemorragia digestiva en el Perodo/ Promedio diario de Pacientes supervisados con indicacin de profilaxis de hemorragia digestiva en el periodo x 100

Supervisin diaria de Evaluar la pacientes-Lista de implementaci chequeo-Revisin de n y HC adherencia a las estrategias para prevenir errores en paciente crtico: Prevencin de hemorragia gastrointestina l

Flebitis de Promedio <0.7% Supervisin diaria de lnea arterial diario de pacientes-Revisin flebitis de de historias clnicaslnea en el Lista de chequeoPeriodo/ Sistema de Reporte Promedio de Eventos diario de catteres arteriales x100 Transfusin inapropiada No. pacientes <5% transfundidos con Hb>7gr/dl sin indicacin/No. pacientes transfundidos en el periodo x 100

Evaluar la implementaci n y adherencia a la estrategia Atencin limpia y segura.

Supervisin diaria de Evaluar la pacientes-Lista de implementaci chequeo-Revisin de n y HC adherencia a la estrategia para prevenir errores en paciente crtico: Restriccin de

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transfusiones

Manejo Promedio 100% adecuado del diario de dolor pacientes con manejo adecuado de dolor / Promedio diario de pacientes que requieren manejo de dolor x 100

Supervisin diaria de pacientes-Lista de chequeo-Revisin de HC-Escalas de valoracin de dolor

Evaluar la implementaci n y adherencia a la estrategia para prevenir errores en paciente crtico: No dolor

Terapia temprana dirigida a objetivos (TTDO) en sepsis severa y shock sptico

No. pacientes >95% con sepsis severa-shock sptico que recibe TTDO/ No. pacientes con sepsis severa-shock sptico x 100

Supervisin diaria de Evaluar la pacientes-Lista de implementaci y chequeo-Revisin de n HC adherencia a la estrategia para prevenir errores en paciente crtico: Horas Crticas.

Informacin a Promedio 100% familiares diario de familiares informados/ promedio diario de pacientes supervisados x 100

Lista de chequeoRevisin de registro diario de informacin a familiares

Evaluar la implementaci n y adherencia a la estrategia para prevenir errores en paciente crtico: unir la familia al manejo del

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paciente Prevencin de enfermedad tromboemboli ca Promedio >90% diario de pacientes con profilaxis trombosis venosa profunda/ Promedio diario de pacientes observados en el periodo con indicacin de profilaxis tromboemboli ca x100 Supervisin diaria de Evaluar la pacientes-Lista de implementaci chequeo-Revisin de n y HC adherencia a la estrategia para prevenir errores en paciente crtico: Prevencin de enfermedad tromboemboli ca.

Aplicacin gua Sndrome coronario agudo

No. pacientes >95% con SCA y aplicacin de gua para SCA/No. pacientes con SCA en el periodo x 100

Supervisin diaria de Evaluar la pacientes-Lista de implementaci chequeo-Revisin de n y HC adherencia a la estrategia para prevenir errores en paciente crtico: Manejo de Infarto

Aplicacin gua Accidente Cerebrovascu lar isqumico

No. pacientes >95% con ACV isqumico y aplicacin de gua para ACV isquemico/No . pacientes con ACV

Supervisin diaria de Evaluar la pacientes-Lista de implementaci chequeo-Revisin de n y HC adherencia a la estrategia para prevenir errores en paciente crtico: manejo

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isquemico en el periodo x 100 Higiene Oral Promedio >95% diario de pacientes con higiene oral c/8h/Promedi o diario de pacientes supervisados x 100

de enf. cerebrovascul ar. Supervisin diaria de Evaluar la pacientes-Lista de implementaci chequeo-Revisin de n y HC adherencia a la estrategia para prevenir errores en paciente crtico: higiene oral como medida preventiva de neumonia

Comit de Seguridad del Paciente: Se rene mensualmente y est conformado por un equipo multidisciplinario en el que participan las siguientes personas: Subdireccin mdica Coordinador Programa de Seguridad del Paciente Coordinador Comit de Infecciones Coordinador Departamento de Calidad Coordinador de Comits Institucionales Qumico Farmacutico Coordinador Enfermera Unidades Crticas Jefe Departamento de Enfermera Coordinador mdico de Quirfanos Dentro del Comit de Seguridad del Paciente hay un grupo investigador de incidentes y eventos adversos, que se rene con mayor frecuencia de acuerdo al nmero y tipo de eventos reportados. Entre las actividades del comit est: -Evaluacin de indicadores de Seguridad del Paciente -Desarrollar planes para seguridad segn priorizacin de riesgos -Presentacin y anlisis de casos -Toma de decisiones frente a seguridad del paciente -Evaluar planes de accin

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5.6 ESTRATEGIAS DE SEGURIDAD EN LOS PROCESOS ASITENCIALES. ESTRATEGIA 1 IDENTIFICACION DE PACIENTES Acciones: Actualizacin y socializacin del protocolo de identificacin del paciente (PRSP-01). Corroborar todos los datos de identificacin del paciente verbalmente, en los registros de la historia clnica, con el tablero de identificacin y con la manilla institucional de identificacin, cada vez que se va a realizar cualquier tipo de procedimiento al paciente, desde el ms simple hasta el ms complejo. Debe incluirse: Utilizacin de manillas de identificacin Utilizacin de tableros de identificacin Verificacin cruzada (manilla-tablero-paciente-historia clnica) Involucrar al paciente y/o la familia Identificar riesgos (transfusiones, cadas, alergias)

ESTRATEGIA 2 COMUNICACIN EFECTIVA Acciones: Trabajo en equipo: Desarrollar estrategias de trabajo conjunto y multidisciplinario para minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente Personal con entrenamiento y experiencia certificados. Documentos que garanticen entrega de turno completa, concreta y clara de todos los pacientes. Juntas mdicas para toma de decisiones crticas. Programa de educacin continuada Sistemas redundantes de comunicacin (verificacin cruzada, listas de chequeo) Mejorar la comunicacin entre las personas del equipo de salud (talleres de comunicacin efectiva) Implementacin de la Historia Clnica Sistematizada Involucrar al paciente y la familia en todos los procesos de atencin

ESTRATEGIA 3 MEDICAMENTOS SEGUROS: Acciones: Mejorar la seguridad en la utilizacin y administracin de medicamentos. Seleccin adecuada y monitoreo de respuesta.

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Conciliacin medicamentosa Aplicar los ocho correctos: paciente, dosis, va, hora, medicamento, registro correctos, explicar al paciente sobre el medicamento y verificar presencia de alergias. Identificacin extra de medicamentos de alto riesgo y de presentacin similar (marcaje, semaforizacin) Utilizacin de unidosis y premezclas. Actualizar, socializar y evaluar protocolo de administracin de medicamentos (PR-ENF-), donde se incluya el anlisis causa-efecto de acciones inseguras y las barreras y mecanismos de defensa con estrategias para garantizar seguridad al paciente. Reportar al Programa de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia todos los riesgos y errores relacionados con el proceso de administracin de medicamentos, reacciones adversas medicamentosas (flebitis, interacciones, alergias, etc) y problemas relacionados con dispositivos y equipos mdicos, para el respectivo anlisis y plan de accin. Rondas de seguridad de medicamentos.

ESTRATEGIA 4 ATENCIN LIMPIA Y SEGURA Acciones: Adelantar acciones para detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin Considerar los procesos asistenciales para asegurar: La prevencin de infecciones transmitidas por transfusin. La prevencin de flebitis infecciosas, qumicas y mecnicas. La prevencin de infecciones del torrente sanguneo (bacteremias) asociadas al uso de dispositivos intravasculares (catteres centrales y perifricos ). La prevencin de infeccin de vas urinarias asociada al uso de sondas. La prevencin de infecciones del sitio operatorio superficial, profundo y de cavidad. La prevencin de neumonas nosocomiales y en especial la asociada a ventilador. Desarrollar acciones encaminadas a : Lograr cumplimiento (adherencia) del personal del lavado higinico de las manos. Estandarizar procesos y verificar mediante lista de chequeo. Involucrar a los pacientes en la prevencin de la infeccin Nosocomial Aislamiento de pacientes que lo requieren y verificar adherencia al procedimiento (PR-CI-)

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Vacunacin de todos los miembros del equipo de Salud para los bioriesgos prevenibles por este medio, en especial pero no exclusivamente para Ttanos, Difteria, Sarampin, Rubeola, Paperas, Hepatitis B, Influenza Estacional, Fiebre Amarilla y otras de acuerdo al Panorama de Riesgo Biolgico definido por la institucin y rea geogrfica. Promover los cinco momentos del lavado de manos impulsados por la OMS: esta medida tiene como objetivo minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente en cuanto a prevencin de infecciones. Para mejorar la adherencia a el protocolo de lavado de manos se hacen las siguientes actividades: Educacin continuada, observacin rutinaria aplicando lista de chequeo, control fsico (infraestructura e insumos), educacin al paciente, recordatorios en el sitio de trabajo, sanciones a quienes repetidamente incumplan con el protocolo y promover la cultura de seguridad del paciente. Cabecera 30-45 grados: Garantizar que los pacientes estn semisentados en forma permanente. Se debe verificar, registrar y garantizar la posicin con cabecera entre 30 y 45 grados, con cada toma de signos vitales y en cada cambio de posicin. Se debe verificar con un visor de ngulo, el grado de inclinacin de la cabecera, actividad que se debe supervisar diariamente. Esta sencilla estrategia minimiza riesgo de Broncoaspiracin y Neumona Nosocomial al mismo tiempo que garantiza la mayor seguridad del paciente. Higiene oral: como medida importante para prevenir neumonas especialmente en pacientes que se encuentran en ventilacin mecnica. Retiro temprano de dispositivos invasivos Buenos antibiticos: Evaluar permanente la flora para identificar grmenes ms frecuentes y patrones de sensibilidad y resistencia bacteriana. Tomar dos hemocultivos a todos los pacientes con sospecha de sepsis y urocultivo, cultivo de secrecin bronquial o del foco probable de infeccin. Iniciar tratamiento antibitico ms adecuado segn protocolo de manejo de antibioticoterapia y paciente sptico. Decisiones diferentes deben ser resultado de junta mdica y/o valoracin con infectologa.

ESTRATEGIA 5 PIEL SANA Acciones: Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para prevenir y reducir la aparicin de escaras en los pacientes. Implementar, socializar y

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evaluar la adherencia al protocolo Piel Sana (PR-SP-03) con el fin de detectar cuales son los errores o fallas en la atencin clnica que favorecen la aparicin de escaras en los paciente, identificar los factores contributivos que favorecen la aparicin de escaras, las barreras y defensas de seguridad para prevenir o mitigar las consecuencias de la aparicin de escaras en el paciente e implementar buenas prcticas (polticas, administrativas y asistenciales), que favorezcan la creacin de una cultura institucional que vele por la prevencin de la aparicin de escaras en los pacientes. Utilizacin de la Escala de Braden para valoracin del riesgo Utilizacin de lista de chequeo de medidas preventivas Identificacin del riesgo Aplicacin de medidas preventivas y correctivas Protocolo de cambios de posicin que permita evaluacin continua

ESTRATEGIA 6 PREVENCIN DE CAIDAS Acciones: Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para prevenir y reducir las cadas en los pacientes. Implementar, socializar y evaluar la adherencia al protocolo Prevencin de Cadas (PR-SP-02) con el fin de detectar cuales son los errores o fallas en la atencin clnica que favorecen las cadas en los paciente, identificar los factores contributivos que favorecen las caidas, las barreras y defensas de seguridad para prevenir las cadas de pacientes e implementar buenas prcticas (polticas, administrativas y asistenciales), que favorezcan la creacin de una cultura institucional que vele por la prevencin de las cadas en los pacientes Utilizacin de Escala de J.H. Downton para valoracin del riesgo Utilizacin de lista de chequeo de medidas preventivas Identificacin del riesgo a travs de la manilla y el tablero de identificacin Involucrar a la familia en el cuidado del paciente

ESTRATEGIA 7 ATENCIN SEGURA A PACIENTES CRTICOS Las acciones especficas para implementar en pacientes crticos son:

Alimentacin temprana: Consiste en inicio de nutricin desde las primeras 24 horas de ingresado el paciente a la Unidad cuando se prevee que no recibir via oral antes de 72 horas. Evitar la va nasal para insercin de sondas como mecanismo para prevencin de sinusitis nosocomial. Evaluar peridicamente la ubicacin de la sonda. Seguir el Protocolo para Cuidado de Paciente con Nutricin enteral.

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Ventilacin mecnica protectora: Definir claramente los criterios de intubacin orotraqueal, de ventilacin mecnica y utilizacin de los parmetros ventilatorios ptimos para el paciente segn peso y talla, con el fin de evitar lesin pulmonar por sobredistencin. En esta estrategia, la oxigenacin se manipula con FiO2 y la PEEP mientras que la ventilacin se manipula con frecuencia respiratoria y volumen corriente, dirigidos a metas de oxigenacin, presin meseta, ph, modo ventilatorio, y dems parmetros ventilatorios al igual que sedacin y relajacin ms convenientes segn el estado clnico del paciente. Tamben incluye la utilizacin de todas las medidas necesarias para prevenir la neumona asociada a la ventilacin mecnica. Revisar, socializar y evaluar el protocolo de destete ventilatorio. Prevencin de enfermedad acido pptica: Minimizar riesgos y garantizar mayor seguridad para el paciente a travs de la profilaxis de enfermedad acidopptica a los pacientes que tiene riesgo, con Ranitidina 50 mg C/8h endovenoso o con Omeprazol 20mg c/12h por sonda, via oral o endovenoso. Limpieza de cavidad oral: Revisar, socializar y evaluar el protocolo de higiene oral (PT-ENF-UCI-06). Aplicar lista de verificacin (FR-SP-11) del cumplimiento del protocolo. El aseo oral se debe realizar cada ocho horas, utilizando Clorhexidina o cualquier antisptico oral. Esta estrategia minimiza el riesgo de neumona nosocomial, al tiempo que garantiza mayor seguridad para el paciente.

Restriccin de las transfusiones: Limitar el uso de componentes sanguneos a travs de la aplicacin de Guas Clnicas. No transfundir glbulos rojos si la hemoglobina es mayor a 7gr/dl a excepcin de pacientes spticos, coronarios, con sangrado activo o enfermedad pulmonar exacerbada. Adems disear estrategias que ayuden a disminuir los errores en administracin de hemoderivados a travs de la revisin, socializacin, implementacin y evaluacin del protocolo de transfusiones sanguneas (PT-ENF-UCI-05), que incluya:

Doble chequeo con la utilizacin de un formato para tal fin, verificando identificacin del paciente, la hemoclasificacin del paciente a travs del laboratorio central antes de transfundir al paciente, la solicitud de los hemoderivados, hemoclasificacin de la bolsa, el estado fsico, sello de calidad, cantidad, fechas de vencimiento, tipo de componente, pruebas cruzadas,

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Realizar control de la transfusin con diligenciamiento completo de formato. Verificar cumplimiento adecuado de la cadena de fro. Conocer los riesgos potenciales derivados de las transfusiones, como son reacciones alrgicas y transmisin de infecciones. Mecanismos para hemovigilancia, deteccin y manejo de eventos adversos y reacciones transfusionales adversas. Determinar el tiempo mximo en que se debe transfundir cada componente. Consentimiento informado antes de transfundir. Manejo del sndrome coronario agudo: Actualizar, socializar y evaluar la gua mdica para pacientes con Sndrome Coronario Agudo (GM-UCI027) aplicando una lista de chequeo para verificar adherencia a dicha gua. Manejo de enfermedad cerebrovascular: Actualizar, socializar y evaluar la gua mdica para pacientes con Enfermedad Cerebrovascular Isquemica (GM-UCI-024), aplicando una lista de chequeo para verificar adherencia a dicha gua. No dolor: Todos los pacientes crticos que requieran manejo de dolor, deben recibir el tratamiento adecuado. Realizar evaluacin a todos los pacientes con la escala de RASS para sedacin y agitacin. Actualizar, socializar y evaluar protocolo de sedacin y analgesia en pacientes con ventilacin mecnica (GM-UCI-012). Evaluar diariamente a los pacientes con sedacin, disminuyendo las dosis o interrumpiendo la administracin de los medicamentos. Programa para prevencin y manejo de Delirio en UCI. Durante la supervisin diaria que se realiza a los pacientes de las Unidades Crticas se evala la necesidad de manejo del dolor y si se est dando el manejo adecuado. Para determinar si el paciente requiere manejo del dolor se tiene en cuenta las principales causas de dolor en pacientes crticos:

Procedimientos en la UCI Punciones vasculares: Toma de muestras Gasometras arteriales Cateterismos Intubacin/Extubacin Laringoscopia, broncoscopa

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Sondas: Nasogstrica Orogstrica Vesical Pleural Gastro-enterostomas Toma de radiografas, US Admistracin de medicamentos Patologa aguda Infarto agudo del miocardio Pancreatitis Trombosis mesentrica Ulcera gstrica perforada Embolia pulmonar Embolia arterial perifrica Quemaduras Fracturas Trauma Sndromes musculares agudos Post quirrgico

Patologa crnica Neuropatas: herptica, trigeminal, diabtica, etc. Fibromialgia y otros dolores musculares Osteoartropatas Cncer Cefalea Lumbalgia

Para determinar si el paciente recibe un manejo adecuado del dolor se aplican las escalas de valoracin correspondientes segn la condicin clnica del mismo, se revisa la formulacin y registro de administracin de medicamentos para verificar si recibe analgsicos. Si al valorar al paciente se encuentra que recibe manejo con analgesia y no tiene dolor, se considera manejo adecuado del dolor. Si al valorar al paciente se encuentra que no recibe analgesia o que a pesar de la analgesia el paciente tiene dolor o no mejora, se considera inadecuado manejo. Escalas para valoracin de dolor

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Las escalas visuales anlogas (EVA) son tiles en paciente grave pero alerta en la UCI. El dolor es siempre subjetivo. La escala analgica visual permite una determinacin consistente en esa subjetividad, pero no comparar las subjetividades de distintas personas.

Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado, un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moderado-grave, y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso Escala conductual de dolor en UCI til en pacientes que se encuentran sedados y/o relajados y no tiene comunicacin verbal. PARAMETRO Cara 0 Msculos relajados 1 Tensin facial Entrecejo fruncido Gesticulaciones 2 Entrecejo fruncido Mandbula apretada PUNTOS

Inquietud

Quieto, relajado, movimientos normales

Inquietud ocasional Cambios de posicin

Inquietud frecuente Movimientos de cabeza,

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Tono muscular

Tono muscular normal, Relajado Vocalizacin Sonidos normales

Tono aumentado, Flexin de dedos Quejido, Llanto Gruidos ocasionales

de las extremidades Rgido

Vocalizacin

Quejido, Llanto, Gruidos frecuentes o continuos Difcil de consolar por tacto o charla

Consuelo

Contento, relajado

Alentado por tacto o charlas, se distrae

Cero= Sin evidencia de dolor. 1-3= Dolor leve. 4-5= Dolor moderado. >6= Dolor intenso, no controlado Horas crticas: Actualizar, socializar y evaluar la gua mdica para pacientes con Sepsis/Shock Sptico, aplicando una lista de chequeo para verificar adherencia a dicha gua y determinar si se realiza la terapia temprana dirigida a objetivos durante las primeras 24 horas de ingreso o de realizado el diagnstico. Control de glicemia: Garantizar glicemia entre 120-180gr/dl. Actualizar, socializar y evaluar el protocolo para manejo de glucometra. Prevencin de enfermedad tromboembolica: Hacer profilaxis de enfermedad tromboembolica venosa en todos los pacientes de la UCI con Enoxaparina 40mg subcutneos/da o Dalteparina 5000UI subcutneas/da Unir la familia al manejo del paciente: Implementar, socializar y evaluar la adherencia al protocolo para Informacin a familiares y pacientes. Se debe dar informacin diariamente y ante cualquier eventualidad. Utilizar una herramienta que permita llevar registro de que informacin se da, a quien se da y con la firma del familiar que recibe la informacin y el mdico que la brinda. Diligenciar los consentimientos informados para procedimientos y transfusiones, por parte de la persona responsable. Realizar encuestas de satisfaccin de los usuarios. Educar al paciente y la familia en el autocuidado en seguridad, para que sea el mismo paciente o familiar quien pida que se le brinde la atencin con prcticas seguras.

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Control de lquidos y electrolitos: Reanimar con lquidos cristaloides a los pacientes que lo requieren especialmente en las horas crticas. Buscar las causas de desequilibrios electrolticos y tratarlas segn guas clnicas sobre manejo de desequilibrios electrolticos Evaluacin permanente: cumplimiento de protocolo de las entregas de turno de mdicos, enfermeras y fisioterapeutas. Aplicar una lista de verificacin para constatar el adecuado cumplimiento de los protocolos. Realizar rondas multidiscdiplinarias (coordinadores, mdicos, enfermeras, auxiliares, fisioterapeutas) al menos dos veces al da. Evaluar indicadores de calidad y seguridad para desarrollar estrategias de mejoramiento y garantizar seguimiento. El objetivo final es minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente.

ESTRATEGIA 8 CIRUGIA SEGURA Acciones: Implementar y socializar procedimientos y estrategias que aseguren la ciruga correcta en el paciente correcto, en el sitio correcto, desde la programacin de la ciruga. Aplicacin de lista de chequeo para Ciruga Segura sugerida por la OMS Funcionalidad del consentimiento informado Reuniones de evaluacin Concepto de cabina estril Estandarizacin de un sistema de marcacin para sitio operatorio Prevencin de incendios Prevencin de quemaduras Prevencin de complicaciones anestsicas mediante la implementacin de una lista de chequeo para la valoracin preanestesica y el acto anstesico.