UNAN MANAGUA FACULTAD DE MEDICINA HOSPITAL ESCUELA ROBERTO CALDERON GUTIERREZ.

TRABAJO MONOGRFICO PARA OPTAR AL TITULO DE MEDICO ESPECIALISTA EN CIRUGA GENERAL

Diagnstico temprano de Apendicitis Aguda

Tutor: Dr. Gilberto Vigil Dvila Cirujano General Torcico y Cardiovascular Autor: Dr. Dudley Alberto Padilla Lacayo Mdico Residente de Ciruga General HERCG.

Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

RESUMEN

Se estudio la Sensibilidad y Especificidad de la Escala de Alvarado para el diagnstico de Apendicitis aguda en el periodo de Abril a Diciembre 2003. El establecimiento de un diagnstico temprano de Apendicitis aguda permite reducir las complicaciones de la enfermedad realizando la ciruga de inmediato por lo tanto aquellos instrumentos que permitan dar mayor seguridad en el diagnostico revisten gran importancia en virtud de disminuir las complicaciones y las cirugas innecesarias. Este estudio fue de tipo observacional, prospectivo, donde se incluyeron 135 pacientes que cumplieron los criterios de seleccin, fueron operados con diagnstico de Apendicitis aguda aplicando Escala de Alvarado y anotado en el expediente clnico. Se relacion la puntuacin obtenida de la Escala de Alvarado para cada paciente con su reporte histopatolgico que representa el Estndar de Oro para esta enfermedad. El 76% de los pacientes en la evaluacin de emergencia obtuvieron 7 puntos o ms de la Escala de Alvarado y fueron llevados a sala de operaciones los restantes pasaron a un periodo de observacin. En ms del 80% de los casos estudiados la Escala de Alvarado con 7 o ms puntos se correspondi con histopatologa positiva para Apendicitis aguda en cualquiera de sus fases. La Sensibilidad reportada es mayor del 80% y la Especificidad del 66% tenemos entonces que la Escala de Alvarado tiene gran valor diagnstico y una especificidad aceptable. Se demostr que la Escala de Alvarado para Apendicitis aguda es til como herramienta diagnstica ya que es aplicable de manera universal, permite el seguimiento, es de bajo costo, tiene alta Sensibilidad y buena Especificidad.

Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

DEDICATORIA

A Dios por estar conmigo en cada momento de mi vida y darme la oportunidad de alcanzar mis metas. A mis padres Dudley y Mara Estela, de quienes he recibido todo el apoyo y el amor para culminar esta etapa de mi vida. A mis profesores por guiarme de diferentes maneras en este proceso de aprendizaje. Al Dr. Valerio Guevara quien tal vez sin quererlo me ense ms que conocimientos sobre ciruga.

Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

AGRADECIMIENTOS

AL Dr. Gilberto Vigil Dvila, jefe docente de Ciruga y tutor cientfico de este estudio monogrfico, gracias por guiarme en la elaboracin de este trabajo. Al equipo Docente de Metodologa de Investigacin del Hospital Escuela Doctor Roberto Caldern Gutirrez. Al Dr. Valerio Guevara con quien hace 4 aos inicie a conocer sobre este tema. Muy especialmente quiero agradecer al Hospital Escuela Doctor Roberto Caldern Gutirrez y su Direccin General, Mdica y Docente por haberme permitido continuar y finalizar mi especializacin en Ciruga General. A todos aquellos amigos que de alguna manera me brindaron su apoyo para realizar este trabajo investigativo.

Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

INDICE

INTRODUCCIN

ANTECEDENTES

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

OBJETIVOS

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MARCO REFERENCIAL

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DISEO METODOLOGICO RESULTADOS Y ANLISIS CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFIA ANEXOS

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Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

INTRODUCCION Sin lugar a dudas la Apendicitis aguda es la causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico, afecta al 6% de la poblacin general por lo tato su diagnstico debe considerarse en todo paciente con dolor abdominal o peritonismo ( 8, 11,12,13).

Generalmente el diagnstico de Apendicitis aguda es directo y fcil, atendiendo los antecedentes, el examen fsico y algunos anlisis de laboratorio, pero tambin existen grupos de pacientes en los que el diagnstico puede ser difcil como los nios y los ancianos cuyo cuadro es atpico (6,8,13). Cuando el mdico sospecha Apendicitis aguda se requiere confirmar o descartar el diagnstico para pasar al tratamiento respectivo. Es tambin de importancia hacer un diagnstico temprano para excluir o disminuir los riesgos de complicaciones de la enfermedad avanzada como la peritonitis local o difusa.(6,7,13). Existen tres componentes fundamentales en el diagnstico clnico de Apendicitis aguda: 1. Sntomas compatibles con apendicitis aguda. 2. Un examen fsico confiable. 3. Hallazgos de laboratorio que avalen los hallazgos fsicos. Cualquiera de estos tres componentes aseguran en forma razonable el diagnstico o por lo menos justifican la operacin.(8,13)

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Siempre ha existido un inters marcado en encontrar un mtodo que permita con certeza hacer un diagnstico de apendicitis aguda ms tempranamente, conociendo que el diagnstico de la misma es eminentemente clnico se ha buscado aquellos sntomas y signos que estn generalmente presentes en la mayora de los pacientes, es por eso que en 1986 fue creado un sistema por puntajes que persigue extraer de aquellos pacientes con sospechas de apendicitis aguda los que probablemente s presentan la enfermedad. Este sistema fue creado por el Dr. Alvarado como una forma de mejorar la certeza diagnstica y con esto reducir el nmero tanto de apendicectomas tardas como apendicectomas blancas (cuando no se evidencia inflamacin del apndice cecal por estudios histopatolgicos)(2,15).

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ANTECEDENTES La apendicitis aguda es una enfermedad de resolucin quirrgica muy frecuente en nuestro medio que depende del diagnstico clnico por excelencia y que la demora en el mismo esta asociada a la aparicin de complicaciones de la enfermedad.99 Diferentes estudios se refieren a la morbilidad y mortalidad por la enfermedad, las que son ms frecuentes en los extremos de la vida, se reportan tasas muy variables para cada una, conocindose tasas de mortalidad del 0.68% en apendicitis focal aguda y del 10 y 29 % en peritonitis focal y difusa respectivamente segn el estudio de Turner.(6) Otros reportan tasas de mortalidad del 0.12% en el grupo de apendicitis sin perforacin y del 1.18% en el grupo con perforacin. Estudio de Peltokalho y Thika. (6). Es bien conocido entonces que el diagnstico temprano y su tratamiento oportuno en apendicitis aguda disminuyen el riesgo de complicaciones muchas veces fatales.(6,8) JUSTIFICACION La intencin primordial de este estudio es aplicar este sistema por puntajes conocido como escala de Alvarado o Score Mantrels a los pacientes sospechosos de cursar con apendicitis aguda en nuestro centro hospitalario y conocer si realmente con este sistema se puede hacer diagnstico mas temprano y con mayor certeza para esta enfermedad. Tambin se hace importante conocer si esta escala puede ser utilizada como una herramienta diagnstica por los mdicos en el departamento de emergencia considerando que es de fcil aplicacin por su sencillez clnica y por que requiere de pocos exmenes de laboratorio. (2,15)

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cul es la sensibilidad y especificidad de la escala de Alvarado para el diagnstico de Apendicitis aguda en el hospital Roberto Caldern Gutirrez en el perodo de abril a diciembre del ao 2003?

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OBJETIVOS

Objetivo General:

Determinar la sensibilidad y especificidad de la escala de Alvarado en el diagnstico de apendicitis aguda en el Hospital Roberto Caldern Gutirrez en el perodo de Abril a Diciembre 2003.

Objetivos Especficos:

Describir las caractersticas clnicas y generales de los pacientes estudiados. Definir la relacin de la escala de Alvarado con el diagnstico Histopatolgico. Determinar la sensibilidad de la escala de Alvarado. Determinar la especificidad de la escala de Alvarado.

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MARCO REFERENCIAL Consideraciones Generales. Apendicitis Aguda. La obstruccin luminal es el factor inicial de este proceso inflamatorio apendicular; en nios, adolescentes y adultos jvenes la causa mas frecuente es hiperplasia linfoide, en los adultos los fecalitos causan obstruccin hasta en el 80% de los casos. Los fecalitos se asocian con incremento de riesgo de apendicitis complicada (3,8). Los sntomas de la enfermedad han sido reconocidos y tambin algunas caractersticas particulares, anorexia se encuentra presente entre el 61% y 92% de los casos, nauseas entre el 74% y 78%, vmitos 49% a 64%, el vmito universalmente sigue al inicio del dolor. La constipacin o diarrea puede verse entre el 4% y el 16% de los casos, existe historia de un episodio similar previo de dolor hasta en el 23% de los pacientes. Cuando el cuadro clnico es clsico no se requiere de mayores investigaciones. (2,15) La precisin diagnstica clnica para apendicitis aguda fue de 67.6% en 1018 apendicectomas realizadas en Estocolmo segn Pieper R y col. (9) En el Hospital Bautista la precisin diagnstica clnica fue del 56%. (10) En un estudio realizado en el Hospital Bautista en el ao 1999 con respecto a los sntomas y signos de apendicitis aguda encontrados al ingreso anorexia estuvo presente en el 56% de los casos, el dolor en fosa ilaca derecha se encontr en el 100% de los pacientes con una duracin mayor de 6 horas en el 96% de los mismos; una caracterstica importante como es la migracin del dolor hacia cuadrante inferior
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derecho se encontr en el 64% de los casos, con respecto al examen fsico y exmenes complementarios el signo de rebote, leucocitosis con granulocitosis y fiebre se evidenci en el 68%, 76% y 32% de los casos respectivamente. (10) Con respecto a los exmenes complementarios para el diagnstico de apendicitis aguda, en la biometra hemtica completa (BHC) se encuentran los glbulos blancos elevados en un 70% - 90% de los pacientes, con desviacin a la izquierda en ms del 75% de los mismos de manera temprana cuando los glbulos blancos an son normales. La neutrofilia incrementa hasta un 80% despus de las primeras 24 horas. (4) En Apendicitis aguda temprana es normal encontrar en la mayora de los casos alteraciones de la Biometra Hemtica Completa aunque sean mnimas, vemos glbulos blancos mayores de 11,000 por milmetros cbicos en las primeras 24 horas hasta en un 40% de los casos. Despus de 24 horas los glbulos blancos son mayores de 11,000 en el 90% de los casos ( 4,15 ). En el examen general de orina (EGO) se encuentran ms de cinco glbulos blancos o glbulos rojos por campo de alto poder en el 30% de los casos de apendicitis aguda. La bacteriuria est presente en el 15% de los pacientes si el cuadro de apendicitis es en posicin retrocecal y la duracin mayor de 48 horas (4). Existen medios auxiliares que pueden utilizarse cuando hay dudas diagnsticas. El cirujano puede apoyarse en estudios imagenolgicos como el ultrasonido (US) y la tomografa axial computarizada (TAC). La sensibilidad del ultrasonido y la especificidad del mismo para apendicitis aguda es de 78% a 94% y

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89% a 100% respectivamente. La sensibilidad por TAC y la especificidad de la misma es de 92% a 100% y mayor de 95% respectivamente. (10,15). En el mismo estudio en el ao 1999 en el Hospital Bautista se concluy que la precisin diagnstica por ultrasonido fue del 56%, con diagnsticos falsos negativos del 20% y falsos positivos del 12% por lo que el ultrasonido abdominal no es confiable y su resultado no fue suficiente fundamento para variar conducta quirrgica. (10) En 1986 fue propuesta una escala prctica para el diagnstico temprano de la apendicitis aguda por el Dr. Alvarado A. En la que incluy los sntomas y signos ms frecuentes encontrados en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Consider ocho caractersticas principales extradas del cuadro clnico de apendicitis aguda y agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS por sus siglas en ingls de aquellos sntomas y signos considerados importantes en la enfermedad, estos son: M Migracin del dolor (a cuadrante inferior derecho) A Anorexia y/o cetonuria. N Nuseas y/o vmitos. T Sensibilidad en cuadrante inferior derecho( del ingls Tenderness). R Rebote. E Elevacin de la temperatura > de 38 C. L Leucocitosis > de 10500 por mm3. S Desviacin a la izquierda > del 75% (Neutrofilia ) (Del ingls Shift que se utiliza en este caso para hablar de desviacin a la izquierda.)

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Les asign un punto a cada caracterstica encontrada, exceptuando sensibilidad en cuadrante inferior derecho y leucocitosis a las que le asign dos puntos para cada uno totalizando diez puntos y en base al puntaje obtenido determino tres conductas mdicas a seguir, estas son: Si la sumatoria es mayor o igual a siete puntos el paciente es candidato a ciruga ya que se considera cursa con apendicitis aguda. Si la sumatoria da entre cuatro y seis puntos se requerir de valoraciones seriadas tanto clnicas como de laboratorio as como de algunos estudios por imgenes (US, TAC) tambin a este grupo de pacientes se les puede observar por un tiempo prudente despus del cual se les aplicar nuevamente la escala de puntaje para observar si ha habido variaciones que permitan confirmar el diagnstico de apendicitis aguda y operar al paciente o darle tratamiento mdico o quirrgico al tener su diagnstico y/o egresarlo. Si el puntaje es menor de cuatro existe una muy baja probabilidad de apendicitis ya que muy raros casos se han presentado con menos de cuatro puntos (2,14,15). La sensibilidad de la escala de A. Alvarado es de 95% en la poblacin con alta prevalencia de la enfermedad (14). Se ha reportado que la observacin en pacientes con dolor abdominal sospechosos de apendicitis aguda por un perodo corto de 10 horas ha resultado en una mejora de la capacidad diagnstica por parte del equipo mdico del departamento de emergencia antes de decidir la ciruga. Para esto se emplea la escala de Alvarado como parmetro clnico en evaluaciones sucesivas. El puntaje vario de 6.8 puntos promedio a 7.8 durante la observacin lo que corresponde a un cambio en la probabilidad de apendicitis del 50% al 65%. El promedio de puntos en
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pacientes sin apendicitis disminuyo de 3.8 puntos a 1.6 lo que disminuye la probabilidad de la enfermedad de 35% a 22%. (5) Los cambios clnicos encontrados durante la observacin mejoran la capacidad del mdico para distinguir a pacientes con y sin apendicitis particularmente en pacientes con baja a intermedia probabilidad de apendicitis aguda en el perodo de preobservacin ( 5).

En un estudio realizado de Julio 1995 a Julio 1996 por Zaldvar Ramrez y colaboradores en el que hicieron una Propuesta de una escala prctica para el diagnstico temprano de apendicitis aguda concluyeron que la escala en cuestin demostr ser til en el diagnstico temprano de la apendicitis aguda, y puede ser de ayuda cuando exista discrepancia en el tratamiento oportuno. Esta escala incluye lo mismos parmetros que la propuesta por Alvarado A en 1986. Este estudio fue longitudinal y prospectivo. El puntaje promedio fue de 8.9 en pacientes con apendicitis aguda y de 7.1 sin la enfermedad. Existen diferencias estadsticamente significativas (p<0.05) ente pacientes con y sin apendicitis aguda. (17) Otros estudios revisados, concluyen que el diagnstico temprano juega un papel primordial en la evolucin de estos pacientes reportando una tasa de mortalidad del 25.5% por sepsis abdominal y falla multiorgnica en pacientes con diagnstico tardo.(16) En Complicaciones de la apendicectoma: la importancia del diagnstico temprano. Fueron estudiados 341 pacientes de los cuales 69 (20%) presentaron complicaciones por la enfermedad, la mortalidad global fue del 3.5% (n = 341) si se
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considera al grupo de complicados esta se increment al 17%. Se concluy que es importante enfatizar en la necesidad de un diagnstico oportuno ya que cuando existe demora aparecen complicaciones con frecuencia alta y mortalidad nada despreciable (7).

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DISEO METODOLOGICO El Hospital Roberto Caldern Gutirrez esta ubicado en el sector occidental de la capital y atiende en conjunto con el Hospital Antonio Lenin Fonseca y el Hospital Alemn Nicaragense a una poblacin de ms de un milln de habitantes. Se realiz un estudio observacional prospectivo en el perodo de Abril a Diciembre 2003 con el propsito de evaluar la sensibilidad y especificidad de la escala de Alvarado. El universo est constituido por todos aquellos pacientes que acudieron a la emergencia con dolor abdominal en fosa ilaca derecha, que durante el periodo de estudio fueron 314 (Cabe mencionar que anualmente se realizan un promedio de 420 apendicectomas desde 1998). La muestra est representada por 135 pacientes que fueron llevados a sala de operaciones con el diagnstico de apendicitis aguda, se revis cada paciente y su expediente clnico a fin de que reunieran criterios de inclusin. Fueron excluidos 22 pacientes por no existir en su expediente reporte histopatolgico, estar fuera del grupo de edad estudiada e informacin incompleta. A todos los pacientes que acuden a la emergencia con dolor abdominal en fosa ilaca derecha con sospecha de apendicitis aguda se le aplic la Escala de Alvarado al ingreso y controles cada 6 horas hasta establecer diagnstico. Esta escala contempla datos clnicos y de laboratorio que se observan con mayor frecuencia en los pacientes con apendicitis aguda y define su diagnstico as como la conducta teraputica. 1. Pacientes con escala de 7 o mas puntos ser intervenido quirrgicamente.
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2. Pacientes con escala de 5 a 6 puntos ser observado con valoraciones a las 6 horas para definir conducta. 3. Pacientes con escala de 4 o menos puntos ser dado de alta con recomendaciones precisas sobre la necesidad de acudir al centro si persiste el dolor o aparecen otros sntomas, se incluyeron en el estudio aquellos pacientes intervenidos por sospecha de Apendicitis aguda con puntaje menor de 4. El nmero de pacientes intervenidos quirrgicamente se tom del libro de sala de operaciones y del departamento de estadstica, posteriormente se procedi a revisin del reporte histopatolgico del apndice cecal extrado por ciruga en el departamento de patologa. Toda la informacin se vaci en un formulario que recogi: Datos generales del paciente. Puntaje que se le di al paciente durante su valoracin inicial en emergencia y nmero de evaluaciones durante su observacin si la amerit. Se incluir a los pacientes mayores de 15 aos y menores de 50 aos intervenidos con sospecha de apendicitis aguda, aquellos que en valoracin inicial fueron dados de alta y posteriormente fueron operados por Apendicitis aguda, informacin completa en expedientes clnicos y reporte histopatolgico en el expediente clnico o en departamento de patologa. Se excluirn menores de 15 aos ,aquellos intervenidos por otra causa , y pacientes en los cuales no se encontr reporte de patologa o la informacin en expediente clnico fue incompleta.

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Aclaro que se revisaron notas operatorias del expediente clnico para extraer el diagnstico postquirrgico, lo que permitir encontrar otros diagnsticos que evidencien falsos positivos. VARIABLES 1. Edad. 2. Sexo. 3. Tiempo de evolucin de los sntomas 4. Puntaje obtenido 5. Tiempo de observacin. 6. Puntaje obtenido en las evaluaciones en observacin 7. Diagnostico histopatolgico. MTODOS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE LA INFORMACIN Elabor una ficha que recogi los datos que permitieron dar respuestas a los objetivos planteados. Se recogi informacin descrita a travs de la revisin de cada paciente as como de los expedientes clnicos. PLAN DE ANLISIS Recogida la informacin en las fichas elaboradas se proces en base de datos estadsticos. La informacin se presenta en tablas univariable y bivariable. Frecuencia segn edad Frecuencia segn sexo Tiempo de evolucin de los sntomas Puntaje obtenido Tiempo de observacin

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Puntaje obtenido durante el tiempo de observacin Diagnstico histopatolgico Escala de Alvarado/ diagnstico histopatolgico Tiempo de observacin/ diagnstico histopatolgico

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RESULTADOS Se revisaron 135 casos: El 33% de los pacientes operados con diagnsticos de Apendicitis Aguda corresponden al intervalo de edades de 15-19 aos, el 29% estn entre los 20-24 , el 18% entre los 30 y 34 aos, 11% entre 35 y 39 aos, el 7% entre los 40 y 44 aos y un 2% en el grupo de 45-49 aos. El 53% de los pacientes operados con diagnsticos de Apendicitis Aguda son del sexo masculino y un 47% del sexo femenino. El 69% de los pacientes estudiados tenan 24 horas o menos de evolucin de los sntomas, seguido por el 20% de stos que tenan entre 25 y 48 horas de evolucin, el 4% entre 49 y 72 horas, y el 7% de los pacientes ms de 72 horas de evolucin de los sntomas. El 76% de los pacientes operados con diagnstico de Apendicitis aguda obtuvieron un puntaje igual o mayor a 7 puntos. El 24% (32 pacientes) obtuvo menos de 7 puntos distribuidos as: el 11% tenan de 5-6 puntos y el 13% 4 puntos o menos, esto se obtuvo en valoracin realizada por Servicio de Ciruga General en emergencia. De los 32 pacientes que obtuvieron menos de 7 puntos, 9 fueron operados y 23 pasaron a observacin, de estos el 74% fueron observados 6 horas o menos y el 26% desde 7 hasta 12 horas. El 73% ( 23) de los pacientes con menos de 7 puntos en valoracin de emergencia pasaron a observacin y el 27% ( 9) fueron llevados a sala de operaciones con un puntaje de 4. El 50% de los pacientes en observacin despus del primer control en menos de 6 horas alcanzaron un puntaje mayor de 7 puntos, el 37.5% aument el puntaje durante el perodo de observacin de menos de 6 horas pero fue menor de 7 puntos; el 12.5% no mostr variacin en el mismo perodo de tiempo. El 25% de los pacientes fueron observados hasta un segundo control a las 12 horas, y de estos el 12.5% increment el puntaje a ms de 7 puntos y el 12.5% restante no vari, sin embargo todos fueron operados.

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El 40% de los pacientes operados con diagnstico de Apendicitis Aguda present un diagnstico histopatolgico de Apendicitis supurativa Aguda. El 22% Apendicitis Gangrenosa. En un 18% el diagnstico fue apndice cecal normal. Un 11% mostr una Apendicitis Focal aguda; el 7% obtuvo diagnstico de Apendicitis perforada. En el 2% se report periapendicitis. En el 80% de los pacientes con Alvarado (+) se confirm el diagnstico de Apendicitis mediante histopatologa, en el 7% de los pacientes con Alvarado ( + ) se descart el diagnstico de Apendicitis Aguda por histopatologa. En el 13% de los pacientes con Alvarado (-) se descart el diagnstico de Apendicitis Aguda por histopatologa; no se report Alvarado (-) con diagnstico histopatolgico (+). La sensibilidad para el diagnostico de apendicitis aguda por la escala de Alvarado es del 80% y la especificidad es del 66%. La prueba de ji cuadrada para la escala de Alvarado result ser significativa debido a que el valor fue mayor a los niveles de confianza de 0.05 y 0.01.

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ANLISIS DE LA INFORMACIN El rango de edades de los pacientes estudiados es de 15-49 aos, que son las edades que reporta la literatura en la que la enfermedad inflamatoria apendicular produce sntomas tpicos. El grupo de 15-19 aos predomin con un 33% y le siguen el de 20-24 aos con un 29% ; en total el 62% de los pacientes del estudio corresponden a la segunda y tercera dcada, que son las edades frecuentes de la enfermedad, segn lo descrito. La mayora de los pacientes estudiados corresponden al sexo masculino con un 53% y un 47% al sexo femenino, lo que confirma la frecuencia por sexo del estudio del Dr. Alvarado realizado en 1986, en el presente estudio la relacin masculino / femenino fue de 1.14: 1 que esta muy en relacin con lo reportado y descrito en la literatura mdica aunque no hay una explicacin para que la frecuencia sea ligeramente mayor en varones que en mujeres. De los pacientes estudiados el 69% acudi al hospital con un tiempo de evolucin de los sntomas de hasta 24 horas y un 24% lo hicieron desde 25 hasta 72 horas , un 7% con ms de 72 horas de evolucin, describe la literatura que la sintomatologa tpica de Apendicitis aguda es ms frecuente encontrarla cuando los sntomas tienen una duracin de hasta 24 horas; es importante mencionar que despus de las 24 horas tenemos mayor riesgo de complicaciones como perforacin lo que vara las caractersticas del cuadro de Apendicitis Aguda, lo que dificulta el diagnstico ms preciso. Con respecto al puntaje obtenido de la Escala de Alvarado durante la valoracin en la emergencia encontr que el 76% de los pacientes obtuvo igual o mayor puntaje que 7, el 11% entre 5-6 puntos y el 13% igual o menor a 4 puntos. Todos los pacientes con 7 puntos o ms fueron intervenidos quirrgicamente con diagnstico de Apendicitis Aguda, el 24% restante con menos de 7 puntos fueron a un perodo de observacin. Durante el perodo de observacin hasta 6 horas el 50% de los pacientes obtuvo un puntaje mayor o igual a 7 al realizarse el primer control con la aplicacin de la Escala, el 37.5% de los pacientes aument o permaneci con el mismo puntaje entre 5 y 6 puntos, el 12.5% de los pacientes permaneci con menos de 4 puntos. Todos los pacientes que obtuvieron ms de 7 puntos fueron intervenidos quirrgicamente con diagnstico de Apendicitis Aguda y tambin fueron operados pacientes con puntaje entre 5 y 6 puntos que aunque menor de 7 puntos el cirujano decidi llevar a sala de operaciones con diagnstico de Apendicitis Aguda.
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Durante la observacin hasta 12 horas el 50% de los pacientes increment su puntaje a ms de 7 puntos; y el 50% no modific su puntaje y permaneci con menos de 4 puntos, sin embargo todos fueron llevados a sala de operaciones, considerando la persistencia del dolor a travs del tiempo aunque los sntomas no fueran tpicos. Este comportamiento observado difiere del reportado en el estudio original que muestra tras un periodo de observacin de hasta 10 horas mejora de la capacidad diagnstica con un incremento en la probabilidad de Apendicitis de un 50% al 65%. El 40% de los pacientes operados con diagnstico de Apendicitis Aguda present diagnstico histopatolgico de Apendicitis supurativa aguda, el 20% Apendicitis Gangrenosa, el 11% Apendicitis focal aguda y en el 18% el Apndice cecal se report como normal, en un 7% se report perforada y en un 2% se report periapendicitis , es importante mencionar que el 51% de los pacientes fueron operados en etapa temprana de la enfermedad, es decir hasta Apendicitis supurada, el 29% estaba en etapa complicada que incluye gangrenosa y perforacin. Cabe mencionar que los tiempos de evolucin de los sntomas no tienen una correspondencia directa con la histopatologa encontrada. El 18% de los pacientes present Apndice cecal normal y si le aunamos periapendicitis ( 2%), encontramos que el 20% de los casos fueron Apendicectomas sin inflamacin confirmada por patologa; sin embargo estamos dentro del margen aceptable segn diversas investigaciones donde este hallazgo va desde 20-30%. Los pacientes incluidos en el grupo de observacin fueron observados hasta 6 horas (74%) y un 26% hasta 12 horas, se requiere hasta 12 horas para obtener variaciones en el puntaje de ingreso que permita diagnosticar la enfermedad o descartarla. Al relacionar el tiempo de observacin con el diagnstico histopatolgico encontr que el 65% de los pacientes que fueron observados hasta 6 horas tuvieron un diagnstico histopatolgico (+) para Apendicitis aguda, el 35% fue negativo; cuando este perodo de observacin se extiende hasta 12 horas el 50% de los diagnsticos de Apendicitis aguda se confirma por histopatologa y el 50% restantes no. Es importante mencionar que en el 39% de los casos observados el diagnstico para Apendicitis Aguda por histopatologa fue (-) , impresiona que durante el perodo de observacin se obvian algunos detalles que podran evitar la ciruga o priva la decisin del cirujano de operar al paciente sospechoso de Apendicitis aguda, se debe anotar que estas valoraciones deben ser realizadas por el mismo cirujano, situacin que en esta investigacin no se cumpli estrictamente.

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La sensibilidad encontrada fue del 80% y la especificidad del 66% . La primera se corresponde con el estudio original de 1986 que reporta una sensibilidad mayor del 80% sin embargo la especificidad de esta investigacin es superior a la reportada por otros estudios probablemente por la participacin del fenmeno descrito anteriormente en el acpite del periodo de observacin donde se llevaron a sala de operaciones pacientes con Escala de Alvarado negativa por decisin del cirujano, as como tambin el hecho que el estudio incluye pacientes con diagnstico de Apendicitis aguda y no incluye como en el estudio original otras causas de dolor abdominal. La prueba de ji cuadrada para escala de Alvarado result ser significativa ya que fue superior a los niveles de confianza.

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CONCLUSIONES 1. Cerca de dos tercios de lo pacientes estudiados se encontraron en los grupos de edades de 15-24 aos, predominando los del sexo masculino con una relacin 1.14:1. 2. El 69% de los pacientes acudi a la unidad antes de completar 24 horas del inicio del dolor, lo que permiti realizar diagnstico temprano y ciruga inmediata. Fueron observados 23 pacientes hasta 6 horas (17) y hasta 12 horas( 6). Se reconoce que cuando el perodo de observacin es mayor de 12 horas el seguimiento y las evaluaciones se vuelven errticas favoreciendo la toma de decisin quirrgica sin haber indicacin. 3. El 80% de los pacientes presentaron una Escala de Alvarado (+) con confirmacin histopatolgica de Apendicitis aguda. 4. La sensibilidad de la Escala de Alvarado en este estudio fue del 80% y su especificidad fue del 66%. La prueba de ji cuadrada resulto ser significativa en este estudio. 5. La Escala de Alvarado para Apendicitis aguda resulta ser til como herramienta diagnstica considerando su fcil aplicacin, seguimiento y bajo costo.

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RECOMENDACIONES 1. Promover el uso de la Escala de Alvarado en los pacientes con dolor abdominal sospechosos de Apendicitis aguda tanto en las unidades de atencin primaria como en las de atencin secundaria. 2. En aquellas unidades donde ya se emplea insistir en que las valoraciones subsecuentes se realicen por el mismo cirujano o que los examinadores se ajusten a los criterios que permitan establecer el diagnostico o negarlo. 3. Emplear la Escala en aquellos grupos de edades donde ya est demostrada su mayor sensibilidad ( no emplearla en nios ni en adultos mayores).

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Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

ANEXOS

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Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

FICHA DE RECOLECCION DE INFORMACIN - Nmero de expediente o de historia clnica - Edad - Sexo Sntomas y signos clnicos de apendicitis aguda

Sntomas y Signos Migracin del dolor. Anorexia. Nauseas T sensibilidad En cuadrante inferior derecho. Rebote Elevacin de temperatur a Leucocitosi s S Desviacin a la izquierda

Emergencia Eval1

Observacin Eval2 Eval3

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Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

DECISION: - Alta - Ciruga - Observacin HORA DE LLEGADA: TIEMPO DE INICIO DE LOS SINTOMAS TIEMPO DE OBSERVACIN: DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO: APENDICE CECAL NORMAL (ACN) APENDICITIS FOCAL AGUDA (AFA) APENDICITIS SUPURATIVA AGUDA (ASA) APENDICITIS PERFORADA PERIAPENDICITIS (PA) Diagnstico histopatolgico HP (+) ____ HP (-)____ ____ ____ ____ -----____

APENDICITIS GANGRENOSA AGUDA (AGA) ____

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Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

Cuadro #1 : Edad de los pacientes operados con diagnstico de Apendicitis Aguda Edad Frecuencia Porcentaje

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

45 39 0 24 15 9 3 135

33 29 0 18 11 7 2 100

TOTAL

Cuadro#2: Sexo de los pacientes operados con diagnstico de Apendicitis Aguda. Sexo Frecuencia Porcentaje

Masculino Femenino

72 63 135

53 47 100

TOTAL

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Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

Cuadro#3: Tiempo de evolucin de los sntomas de los pacientes operados con diagnstico de Apendicitis Aguda. Tiempo de evolucin Frecuencia Porcentaje

Hasta 24 horas 25-48 horas 49-72 horas Mayor de 72 horas

93 27 5 10 135

69 20 4 7 100

TOTAL

Cuadro#4: Tiempo de observacin de los pacientes operados con diagnstico de Apendicitis Aguda. Tiempo de observacin Hasta 6 horas 7-12 horas TOTAL Frecuencia 17 6 23 Porcentaje 74 26 100

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Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

Cuadro#5: Diagnostico Histopatolgico de los pacientes operados con diagnstico de Apendicitis Aguda. Diagnostico HP Apndice cecal normal Apendicitis focal aguda Apendicitis supurada aguda Apendicitis gangrenosa Apendicitis perforada Otros diagnsticos Frecuencia 24 15 54 30 9 3 135 Porcentaje 18 11 40 22 7 2 100

TOTAL

Cuadro#6: Puntaje obtenido de la Escala de Alvarado en pacientes operados con diagnstico de Apendicitis Aguda.

Puntaje obtenido
Menor o igual a 4 puntos De 5 a 6 puntos Mayor o igual a 7 puntos

Frecuencia

Porcentaje

17 15 103 135

13 11 76 100

TOTAL

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Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

Cuadro#7: Puntaje obtenido de la Escala de Alvarado en pacientes sometidos a perodo de observacin. Puntaje obtenido Frecuencia Porcentaje

Menor o igual a 4 puntos De 5 a 6 puntos Mayor o igual a 7 puntos

3 9 11 23

12.5 37.5 50 100

TOTAL

Cuadro#8: Puntaje obtenido de la Escala de Alvarado en pacientes sometidos a perodo de observacin Segundo control. Puntaje obtenido Frecuencia Porcentaje

Menor o igual a 4 puntos De 5 a 6 puntos Mayor o igual a 7 puntos

3 0 3 6

50 0 50 100

TOTAL

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Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

Cuadro#9: Relacin entre el tiempo de observacin y diagnstico histopatolgico. Diagnostico Histopatolgico Tiempo de Observacin 6 horas frecuencia Positivo Negativo 11 6 17 % 65 35 100 Tiempo de Observacin 12 horas frecuencia 3 3 6 % 50 50 100

TOTAL

Cuadro#10: Relacin entre Escala de Alvarado y Diagnstico Histopatolgico. Frecuencia Porcentaje

Alvarado(+)/HP(+) Alvarado(+)/HP(-) Alvarado(-)/HP(+) Alvarado(-)/HP(-)

108 9 0 18 135

80 7 0 13 100

TOTAL

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Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

Cuadro#11: Sensibilidad y Especificidad de la Escala de Alvarado y diagnstico histopatolgico de los pacientes con diagnstico de Apendicitis Aguda. Escala De Alvarado Positivo Negativo Histopatologa Positiva frecuencia 108 0 108 % 80 0 80 Histopatologa Negativa frecuencia 9 18 27 % 7 13 20

TOTAL

Cuadro#12: Prueba de Ji-cuadrada Observados Esperados O-E (O-E) (O-E)/E

108 0 9 18

93.6 14.4 23.4 3.6

14.4 14.4 -14.4 14.4

207.36 207.36 207.36 207.36

2.2 14.4 8.8 57.6

Ji-cuadrada 83

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Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

Edad de los pacientes operados con diagnstico de apendicitis aguda

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

33% 29% 18% 11% 7% 0% 2%

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

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Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

Sexo de los pacientes operados de apendicitis aguda

47% 53%

MASCULINO

FEMENINO

40

Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

Tiempo de evolucin de los sntomas de los pacientes operados con diagnstico de apendicitis aguda

100% 50% 0%

69% 20% 4%

7%

HASTA 24 HORAS 49-72 HORAS

25- 48 HORAS MAYOR DE 72 HORAS

41

Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

Tiempo de observacin de los pacientes operados con diagnstico de apendicitis aguda

100% 50% 0%

74% 26%

HASTA 6 HORAS

7-12 HORAS

42

Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

Diagnstico histopatolgico de los pacientes operados con diagnstico de apendicitis aguda

40% 30% 20% 10% 0%

40%

18% 11%

22% 7% 2%

APENDICE CECAL NORMAL APENDICE FOCAL AGUDA APENDICE SUPURATIVA AGUDA APENDICE GANGRENOSA APENDICE PERFORADA OTROS DIAGNSTICOS

43

Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

Escala de Alvarado de los pacientes evaluados en emergencia

13% 11%

76%
MENOR O IGUAL A 4 PUNTOS DE 5-6 PUNTOS MAYOR O IGUAL A 7 PUNTOS

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Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

Escala de Alvarado de los pacientes en perodo de observacin- primera evaluacin-

13%

49% 38%

MENOR DE 4 PUNTOS DE 5-6 PUNTOS MAYOR O IGUAL A 7 PUNTOS

45

Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

Escala de Alvarado de los pacientes en perodo de observacin -segunda evaluacin-

50% 0%
MENOR O IGUAL A 4 PUNTOS DE 5-6 PUNTOS MAYOR O IGUAL A 7 PUNTOS

50%

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Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

Relacin de tiempo de observacin y diagnstico histopatolgico de pacientes operados con diagnstico de apendicitis aguda

70 60 50 40 30 20 10 0

65 50 50 35 (+) (-)

% 6 HORAS

% 12 HORAS

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Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

Sensibilidad de la escala de Alvarado de pacientes operados con diagnstico de apendicitis aguda

80% 80% 60% 40% 20% 0%

ALVARADO(+) /HP(+) ALVARADO(+) / HP (-) ALVARADO(-) /HP(+) ALVARADO(-)/HP(-)

7%

13% 0%

48

Escala de Alvarado para el diagnostico temprano de apendicitis aguda.

Sensibilidad y especificidad de la Escala de Alvarado y diagnstico histopatolgico de los pacientes con diagnstico de Apendicitis Aguda

E de Alv. Positivo Negativo TOTAL

H P (+) 108 (a) 0(c) 108

HP (-) 9 (b) 18 ( d) 27

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