ENCUESTA EPIDEMIOLOGICA OSTEOMUSCULAR DATOS GENERALES FECHA____________ NOMBRE____________________ CEDULA_________________ EDAD (aos cumplidos)_______ SEXO M____ F___ PESO_______

CARGO __________________ TIPO DE ACTIVIDAD PRINCIPAL_________________________ ANTIGEDAD EN EL OFICIO ACTUAL________ AOS _______MESES. Marque con una (x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en blanco: I. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES? 1 Enfermedades del corazn? 2 Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis? 3 Diabetes (azcar alta en la sangre)? 4 Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia? 5 Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota, lupus, 6 Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco comprensin reumatismo, osteoporosis? II. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES de races nerviosas, citica, escoliosis o factura? ENFERMEDADES O CONDICIONES? 7 Hipertensin arterial o tensin alta? 8 Colesterol o Triglicridos elevadas? III. HA SENTIDO O TENIDO EN ALGN MOMENTO EN LOS LTIMOS 6 MESES? 9 Dolor en el pecho a palpitaciones I0 Ahogo a asfixia al caminar II Tos persistente por ms de 1 mes I2 Perdida de la conciencia, desmayos o alteraciones del equilibrio TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HBITOS U OFICIOS? I3 Fuma (No importa la cantidad ni frecuencia) I4 Toma bebida alcohlicas semanal o quincenalmente (No importa la cantidad) I5 Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol, futbol, tenis, squash, ping pong, bisbol, otros mnimo 2 veces al mes? I6 Realiza actividad fsica o deporte menos de 3 veces por semana? II. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS 6 LTIMOS MESES ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES EN MIEMBROS SUPERIORES (BRAZO) O INFERIORES (PIERNA)? 17 Enfermedades de los msculos, tendones y ligamentos como desgarres, tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras? 18 Enfermedades de los nervios (sndrome del tnel del carpo u otro) 19 Fracturas II. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES? SI NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

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Amputaciones en los brazos? O piernas? Acortamiento de una pierna? Hernia (inguinal, abdominal)? Varices en las piernas SI NO

HA SENTIDO EN LOS LTIMOS 6 MESES EN MANOS, BRAZOS, PIES O PIERNAS? 24 Adormecimiento u hormigueo? 25 Disminucin de las fuerza? 26 Dolor o inflamacin? DURANTE SU TRABAJO SIENTE: 27 Dolor en el cuello 28 Dolor en los hombros 29 Dolor en los codos, muecas o manos 30 Dolor en la espalda 3I Dolor en la cintura 32 Dolor en las rodillas, tobillos o pies III. ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS? 33 Dificultades para dormirse (insomnio)? 34 Necesidad de estar solo y desinters por las cosas? 35 Cansancio, aburrimiento o desgano? 36 Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamiento negativos? 37 Consumo de algn medicamento para los nervios o para dormir? 38 Siente que no puede manejar los problemas de su vida?

SI

NO

SI

NO

En caso de uso de computadores, continuar con la siguiente seccin. 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Cuando est sentado, realiza giros de la cabeza para tomar o dejar papeles, objetos o contestar el telfono? 27. Corresponde la altura de la mesa con la altura de su codo con el brazo flexionado en 90 grados? Corresponde la altura del teclado con la misma altura del ratn (mouse)? La altura de la pantalla, corresponde con el borde superior de las cejas? Utiliza la pantalla del computador en frente de usted? Tiene que leer documentos al tiempo que escribe en el teclado? Utiliza portapapeles? El teclado esta ubicado frente a la pantalla del computador Si su silla tiene apoya brazos, descansa los codos sobre ellos? Necesita utilizar el computador al tiempo que utiliza el telfono? Cuando digita en el teclado, le quedan las manos dobladas hacia arriba? Cuando digita en el teclado, el borde de la mesa hace contacto con su mueca?

SI

NO