SELECCIN EPOC

GEMA TIRADO-CONDE Facultativa especialista de rea de Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa. Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.

Introduccin
Aurelio Cornelio Celso defendi el siguiente aforismo: Es menester no ignorar que los medicamentos tomados en brebajes no siempre resultan tiles a los enfermos, y habitualmente perjudican a las personas sanas. Con esta reflexin se pretende subrayar la importancia de la tica en la prevencin de las enfermedades. Es recomendable un cierto escepticismo y una mayor exigencia de rigor en las recomendaciones e intervenciones. En el contexto de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y sus comorbilidades, el tratamiento de la inflamacin sistmica es el motivo por el que el clnico, con una visin holstica, debe encontrar un equilibrio entre intervenir, con la finalidad de reducir dicha inflamacin, y prevenir la aparicin de efectos adversos. En este nmero de la seccin Seleccin EPOC se incidir en la pertinencia del tratamiento antiinflamatorio y sus posibles efectos colaterales, como siempre, a nivel cardiovascular (roflumilast y eventos coronarios), endocrinometablico (corticoides y descompensacin de la diabetes mellitus) e infeccioso (corticoides y reactivacin de la tuberculosis pulmonar).

EPOC y trastornos endocrinometablicos

Impacto del uso de corticoides en las complicaciones de la diabetes. Llama la atencin la escasez de guas o documentos de consenso que faciliten el tratamiento de los pacientes que padecen diabetes mellitus (DM) y EPOC, subgrupo en el que, precisamente, si no se optimiza la dosis de corticoides existe un alto riesgo de mala evolucin y complicaciones derivadas de la DM. Caughey et al. trataron de identificar si el riesgo de complicaciones de la DM en ancianos con EPOC y DM era directamente proporcional a la dosis de corticoides pautada. Para ello disearon un estudio retrospectivo empleando la base de datos prospectiva de un registro del Australian Government Department of Veterans Affairs. La poblacin a estudio estuvo compuesta por pacientes con DM en los que se comenz a controlar la glucemia con antidiabticos orales entre el 1 de julio de 2001 y el 30 de junio de 2008, siempre y cuando se hubiese documentado la prescripcin de tiotropio o ipratropio en los 6 meses previos. La variable principal a estudio fue el tiempo de hospitalizacin por complicaciones relacionadas con la DM. Se identific un total de 18 226 pacientes con DM, de

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los cuales un 5,9 % sufra EPOC, y al 67,2 % de stos se les dispensaron corticoides en los 12 meses previos al inicio del estudio. Tras estratificar por dosis de corticoides, se demostr un 94 % ms de probabilidad de hospitalizacin por complicaciones de la DM en los que recibieron una dosis diaria total (DDT) 0,83/da (hazard ratio [HR], 1,94; p = 0,014 ; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 1,14-3,28), en comparacin con aquellos que no recibieron corticoides. Una DDT < 0,83/da no se asoci con un mayor riesgo de hospitalizacin relacionada con la DM. Los autores concluyeron que el uso de altas dosis de corticoides en pacientes con EPOC y DM se asocia a un mayor riesgo de hospitalizacin por complicaciones relacionadas con la DM. Este hallazgo pone de relieve la necesidad de revisar constantemente la relacin dosis-respuesta a corticoides en pacientes con DM y EPOC concomitante, empleando la dosis mnimamente efectiva. Caughey GE, Preiss AK, Vitry AI, Gilbert AL, Roughead EE. Comorbid diabetes and COPD: impact of corticosteroid use on diabetes complications. Diabetes Care. 2013;36(10):3009-14.

EPOC y enfermedad infecciosa

Los corticoides inhalados se asocian con un aumento del riesgo de tuberculosis en pacientes con EPOC. Indiscutiblemente, el tabaquismo es el principal factor de riesgo de EPOC, pero la prevalencia de esta enfermedad en los no fumadores alcanza el 6,6 %, y se estima que el 25 %-45 % de los pacientes con EPOC no son fumadores. La exposicin a biomasa y a txicos medioambientales son los dos factores de riesgo ms importantes en los no fumadores, y varios estudios epidemiolgicos, como BOLD y PLATINO, han aportado datos que evidencian que la tuberculosis (TB) podra ser

otro factor de riesgo para la EPOC. Es bien conocido que dosis mayores o iguales a 7,5 mg de prednisona (o equivalentes), e inmunosupresores, tales como los anti-TNF-, aumentan el riesgo de TB. Sin embargo, poco se sabe acerca de si los corticoides inhalados (CI) aumentan el riesgo de TB. Kim et al. llevaron a cabo un estudio de cohortes retrospectivo en Korea, rea endmica de TB, para evaluar el riesgo de TB entre los pacientes tratados con CI, basndose en la presencia de secuelas radiolgicas de TB pulmonar (TBP). De los 778 pacientes reclutados, 162 fueron excluidos por no reunir los criterios de inclusin y, finalmente, 616 pacientes fueron vlidos para el estudio de la variable principal. De estos, en 20 se desarroll TBP. El anlisis de supervivencia mostr un aumento estadsticamente significativo del riesgo de TB entre los pacientes tratados con CI que tenan secuelas radiolgicas previas de TBP. En el anlisis multivariante se apreci que el uso de CI fue un factor de riesgo independiente para la aparicin de TBP en los pacientes que contaron con una radiografa de trax normal (p = 0,049) y en los pacientes en los que se observaron secuelas radiolgicas de TBP (p = 0,003). Los autores concluyeron que el uso CI se asociaba con el desarrollo de TBP en pacientes con EPOC, y que el riesgo es mayor en pacientes con secuelas radiolgicas de TBP. Sin duda, el lector se preguntar si es necesario realizar un cribado radiolgico de TB (activa, inactiva o secuelar) antes de prescribir un CI a todo paciente con EPOC. Para dar respuesta a esta cuestin se debera efectuar un estudio de seguimiento prospectivo, metodolgicamente depurado y acorde al impacto sociodemogrfico de TB en cada rea geogrfica. Kim JH, Park JS, Kim KH, Jeong HC, Kim EK, JiHyun Lee JH. Inhaled corticosteroid is associated with an increased risk of TB in patients with COPD. Chest. 2013;143(4):1018-24.

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EPOC y enfermedad cardiovascular

Seguridad cardiovasular de roflumilast en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Desde la publicacin de los resultados de varios ensayos clnicos y estudios observacionales, el perfil de seguridad cardiovascular de los nuevos tratamientos para la EPOC est siendo muy cuestionado. Curiosamente, dado que la EPOC se asocia con cardiopata isqumica, resultara muy atractivo para el clnico conocer si, simultneamente, los nuevos antiinflamatorios orales, como los inhibidores de la fosfodiesterasa-4, producen algn beneficio cardiolgico. El estudio que comentamos es un metaanlisis de ensayos clnicos aleatorizados y controlados con placebo que evalu la tasa de eventos de enfermedad coronaria (EEC) en pacientes con EPOC moderada a muy grave tratados con roflumilast. Los investigadores estratificaron los ECC en tres categoras: a) infarto de miocardio no fatal; b) accidente cerebrovascular no fatal, y c) muerte por causa cardiovascular. Se demostr una reduccin del 35 % de EEC en pacientes tratados con roflumilast como terapia aditiva en comparacin con pla-

cebo (p = 0,019), independientemente de la edad, sexo, tabaquismo, uso concomitante de broncodilatadores y de la frecuencia de exacerbaciones. Si bien existen pocos datos sobre los posibles beneficios cardiovasculares del roflumilast, este metaanlisis es relevante, ya que pone de manifiesto la ausencia de un indicador de riesgo cardiovascular en pacientes con EPOC tratados con roflumilast. Los resultados indican los potenciales beneficios adicionales de roflumilast en pacientes con EPOC y comorbilidad cardiovascular. Adems, sugieren que roflumilast podra reducir los factores de riesgo cardiovascular mediante la mejora del metabolismo hidrocarbonado y de la homeostasis de los lpidos. Obviamente, el objetivo primario no fue evaluar el potencial efecto cardioprotector; y, de querer demostrar dicha hiptesis, resultara obligado definir los beneficios cardiovasculares del roflumilast en futuros ensayos clnicos con perodos de seguimiento iguales o superiores a 1 ao, equiparables a los estudios sobre efectos cardiovasculares primarios. White WB, Cooke GE, Kowey PR, Calverley PM, Bredenbrker D, Goehring UM, et al. Cardiovascular safety in patients receiving roflumilast for the treatment of COPD. Chest. 2013;144(3):758-65.

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