Terapia en afasiologia con base de neurociencia Friedemann Pulvermller Marcelo L.

Berthier

Fondo Objetivos Contribuciones principales Conclusiones Palabras clave:

Alrededor de la tercera parte de pacientes que desarrollan trastornos del lenguaje y la inicdencia de perturbaciones del lenguaje afsico se estima que se encuentran alrededor de 3000 por milln de habitantes (0.37%) o cual es el doble de la enfermedad de Parkinson (Elman, Ogar, & Elman, 2000; Simmons Mackie, Code, Armstrong, Stiegler, & Elman, 2002). Esto equivale a 150.000 300.000 pacientes con afasia en pases como Espaa, UK, Francia, Ucrania, Congo o Argentina. Debido a sus dificultades de comunicacin, la mayora de los pacientes con afasia crnica es incapaz de mantener sus trabajos anteriores y sufren de una reduccin de sus contactos sociales. Es por lo tanto evidente que el desorden afsico causa grandes problemas a nivel individual, social y socioeconmico. Ya que en la investigacin en neurociencia cognitiva del lenguaje recientemente ha hecho un gran progreso conduciendo a avances substanciales en nuestro conocimiento de los procesos del lenguaje en el cerebro humano, con razn se puede preguntar que consecuencias como el aumento de conocimiento podra aumentar las condiciones de vida de pacientes con afasia. Este articulo destacar algunos hallazgos de neurociencia y discutir sus implicancias para la terapia de lenguaje y la practica clnica. Tambin nos preguntaremos si el xito de los nuevos enfoques teraputicos han sido bien documentados. En este contexto, se vuelve aparente de que incluso pacientes con afasia crnica, teniendo dificultades de sus enfermedad por muchos aos, puedan lograr el aumento de sus condiciones a travs de la participacin de entrenamiento lingstico con una base de neurociencia. En consecuencia, concluimos que la aplicacin de conocimientos de neurociencia en la terapia de la afasia puede ser actualmente beneficiosa, adems apuntan a nuevas perspectivas donde las ideas de neurociencias pueden llegar a ser muy fructferas en el futuro. La cuestin de reserva si la investigacin de terapia del lenguaje y la relacin con procesos de restitucin cerebral pueden responder a preguntas criticas en estudios modernos de

neurociencias - tambin sern tratados: pacientes crnicos participantes en tratamiento intensivo puede ser investigado usando la tecnologa de neuroimagen antes y despus de intervalos cortos de tratamientos. Los cambios en el lenguaje de estos pacientes crnicos relacionados con la activacin cerebral sobre el tratamiento puede entregar claves nicas sobre procesos de reorganizacin cortical relacionados con el lenguaje, lo cual no esta disponible para estudios de pacientes durante estados de recuperacin espontnea. Claramente, nuevas visiones sobre la plasticidad cerebral en estados crnicos crticamente depende de la disponibilidad del rgimen del tratamiento que es efectivo en estados crnicos. Conocimiento de neurociencia y las implicancias para la terapia de la afasia. Por ms de 150 aos neurlogos, psiclogos y lingistas han investigado los trastornos del lenguaje causados por accidentes y otras enfermedades del cerebro. Sobre este periodo no slo muestra sabidura, sino muchos avances sobre el lenguaje humano y la comunicacin, pero el conocimiento disponible sobre el cerebro y su funcionamiento ha aumentado dramticamente. Hay un cuerpo sustancial de conocimiento sobre la funcin de las neuronas y la comunicacin entre ellas. Tambin sabemos caractersticas especficas de la conectividad de reas corticales y clulas nerviosas. Esto se ha vuelto claro con mecanismos en el cerebro que hacen posible para nosotros aprender y cambiar nuestra conducta. El efecto de drogas en la funcin y en el aprendizaje neural ha sido investigado meticulosamente. Sin embargo, ms importante, nosotros ahora sabemos de estudios modernos de neuroimagen que reas corticales se vuelven ms activas cuando el lenguaje est siendo procesado e incluso sabemos el curso del tiempo con que la poblacin neuronal de diferentes reas se inflama durante la produccin y comprensin del lenguaje. Destacamos algunas piezas importantes del conocimiento de la neurociencia que creemos son relevantes para el diseo y planificacin de terapia del lenguaje en clnica. Coincidencia y aprendizaje correlativo Investigaciones neuropsicolgicas demuestran una relacin entre cambios funcionales en neuronas y el aprendizaje de informacin nueva y comportamientos de los individuos. Si dos cosas pasan al mismo tiempo en el ambiente, el individuo puede aprender que estas dos estn juntas. La base del cerebro para esto puede ser lo llamado a veces Aprendizaje Hebbian: clulas nerviosas que disparan juntas que tambin estn conectadas. Cuando dos neuronas estn frecuentemente activas al mismo tiempo, la coneccion entre ellas se vuelve ms fuerte (Hebb, 1949). Esto es llamado aprendizaje coincidente. Cellulas que son activadas independientemente unas de otras no son asociadas o incluso debilitan sus conecciones (Artola & Singer, 1993; Tsumoto, 1992)Esta debilitacin sinptica implica, adems del mapeo coincidente, la correlacin de la actividad neuronal determina conexiones fuertes. Correlacin y mapeo coincidente puede incluso ser sensible para la temporalizacin de la activavcin en el rango de milisegundos, as esta secuencia temporal precisa de los disparos neuronales son mapeados en conexiones directas entre clulas nerviosas (Bi, 2002; Froemke & Dan, 2002; Guting, Aharonov, Rotter & Sompolinsky, 2003).

Como la modificacin sinptica entrega una base neuronal importante del aprendizaje: como dos co objetos que son conectados en la mente de los individuos, neuronas que responden a caractersticas de estos objetos quedarn obligados a funcionar juntos en el cerebro humano. Cuales son las implicancias de la correlacion y aprendizaje coincidente para los procesos del aprendizaje del lenguaje o reaprendizaje y restitucin en el cerebro de un paciente afsico? Debido a una lesin cerebral, algunas neuronas importantes para el procesamiento del lenguaje, palabras y su relacin entre una y otra y sus significados han sido borrados, desconectados o funcionalmente afectado (Dell, Schwartz, Martin, Saffran & gagnon, 1997; Harley, 1996; Plaut, 1996; Pulvermller & Preissl, 1991) adems las conexiones entre palabras representacionales y representaciones de significado, puede haberse vuelto tan dbil que noson lo suficientemente largo para encontrar la palabra correcta para un objeto o accin o para terminar una oracin de manera adecuada. La creacin de nuevos vnculos y el fortalecimiento de los restantes en poblaciones con lesiones neuronales podran ser importante en cuanto a funcionalidad. La correlacin y aprendizaje coincidente puede contribuir a las reparaciones cerebrales a nivel funcional y ltimamente el fortalecimiento de vnculos conducidos por la correlacin podra beneficiar el rendimiento del comportamiento. Como puede ser lograda una alta correlacin entre la activacin de neuronas relevantes en la terapia de afasia? Obviamente, la mayor frecuencia de dos eventos relevantes que ocurren juntos en el cerebro, las conexiones crticas seran fortalecidas. Asumiendo que la terapia de afasia puede inducir la coincidencia correspondiente de la descarga neuronal, esto implica que ms entrenamiento ayudara ms. Adems la correlacin entre la activacin de dos eventos en el cerebro se vuelven ms fuertes cuando la frecuencia de que ocurran estos dos eventos juntos sea mayor. Sin embargo, la correlacin es disminua incluso llegar a cero si los dos eventos aparecen independiente uno del otro. En el ambiente de terapia, es posible crear condiciones de aprendizaje optimas mediante el uso de palabras dadas principalmente en el contexto bien definido de objetos, acciones u otras palabras. Sin embargo, si el paciente vuelve a su casa o a su ambiente normal e interactua con otros, esta alta correlacion entre palabras, objetos y acciones podra no ser mantenida. A nivel neural, esto implica que si el la sesin teraputica, algunos reforzamientos neuronales toman lugar contrario al debilitamiento ser resultado de la interaccin fuera de la terapia. Este debilitamiento puede ser evitado si la terapia es realizada de unamanera intensiva, con muchas horas de terapia lo ms seguidas posible. En este caso, el intervalo de tiempo durante el cual la fuerte correlacion es presentada ser malximizada, mientras que el tiempo trancurrido sin esta correlacin se reduce al minimo. Si, despus de un periodo de terapia exitosa, las conexiones funcionales entre las representaciones de palabras, objetos y acciones son reestablecidad exitosamente en el cerebro del paciente, ya no es necesario mantener la fuerte correlacin en el medio ambiente, como las representaciones de palabras, objetos y acciones pueden llamar a otros a travs de sus fuertes vnculos. De esta discusin emerge que, dada la correlacion y la coincidencia del aprendizaje representan un principio de la neurociencia, esto es aconsejable para administrar la terapia de lenguaje en una moda masiva y practica. Esto ha sido recomendado recientemente, administrar 3 horas de terapia de lenguaje por da a la semana en pacientes con apasia crnica quienes tienen una condicin estable (Pulvermller et al, 2001) en teora, si las condiciones del paciente lo permiten, incluso la alta frecuencia de la terapia poda ser benfica. Practica masiva de muchas horas al da por periodos prolongados fue mencionado al comienzo en la terapia de la afasia (eg. Luria, 10970; Wepman, 1953), pero esta influencia no ha sido examinada sistemticamente. La cantidad y frecuencia de la terapia administran un mximo entrenamiento en un corto periodo como sea

posible, lo que podra conducir a mejorar el resultado del tratamiento, no slo relacionado a menos terapia, pero crticamente, comparado con la misma cantidad de terapia dada en una manera escasa, por ejemplo, con una terapia de una hora a la semana durante muchas semanas o incluso meses. Como la prediccin es que ms de una practica en un corto periodo de tiempo, el mejor resultado ser, proponemos seguir el principio teraputico: Principio de practica masiva: es ventajoso maximizar la cantidad (numero de horas de terapia) y la frecuencia (numero de horas de terapia por tiempo) de la terapia del lenguaje. Es importante sealar que el principio de alta frecuencia y cantidad tiene dos impicaciones. La primera es que ms entrenamiento tiene un beneficio sobre menos entrenamiento o nada de entrenamiento. Esto puede aparecer hoy como una declaracin trivial, pero hay que destacar que no hace mucho tiempo atrs algunos escolares argumentaban que la terapia de la afasia fue completamente inefectiva ( Lincoln et al, 1984). Irnicamente, esta conclusin haba sido basada en la terapia dado con una muy baja frecuencia. Mientras tanto, hay evidencias ambiguas para la efectividad de la terapia de la afasia y para la afirmacin de que una gran cantidad de terapia lleva a resultados de grandes beneficios (Basso, 2005; Basso, Capitani & Vignolo, 1979; Bhogal, Teasell & Speechley, 2003; Hickley & Carr, 2005; Hinckley & Craig, 1998; Holland,m Fromm, DeRuyer, & Stein, 1996; Raymer, Kohen & Saffell, 2006; Robey, 1994, 1998). Esta efecto de cantidad (ms ayuda ms) debe ser distinguido del efecto de la frecuencia, implicando que, dado que el nmero de horas de terapia se mantiene constante, una gran cantidad de terapia en un intervalo corto de tiempo es ms eficiente que la misma cantidad en periodos ms largos de tiempo. Este ultimo efecto de cantidades iguales de tratamiento ha sido substanciado por un reciente trabajo (Pulvermller et al, 2001). Sin embargo, esto puede ser mencionado aqu, aunque sea cientficamente probado que la terapia de la afasia es benfica para el paciente, especialmente si es aplicada en alta cantidad y frecuencia, la aplicacin practica, en muchos casos, est a la altura de desiderata y requerimientos. (Katz et al. 2000). Lenguaje enlaces de accin. En una vista, el lenguaje reside en el sistema modular encapsular, el cual es especializado para un tipo de informacin lingstica. En consecuencia, un procesador para sonidos del habla podra ser largamente independiente de un mdulo para la sintaxis o procesamiento de oraciones y procesador para informacin lxica y significado semntico podran ser alojados en sistemas informativamente encapsulados separados (eg: Friederici, 2002, Harley 2001, Levelt, Roelofs & Meyer 1999, Shelton & Caramazza 1999). Todos estos procesadores se colocaran en un super sistema para el lenguaje, el cual, despus de la estimulacin, podra procesar informacin lingstica autonmicamente para periodos significantes de tiempo, sin intercambio de informacin con sistemas perceptuales o con partes del cerebro involucradas en acciones de ejecucin. Teoras modulares del lenguaje tuvieron importantes consecuencias para la terapia de la afasia. Como la idea ha sido que los subsistemas del lenguaje estn separados, la idea prevalente fue para pactica de sintaxis, semntica, fonolgica y otros procesamientos de informacin lingstico estn separados en tareas lingsticas. Reglas intacticas y fonolgicas, palabras aisladas y distinciones semnticas se practicaban por separado, sin integrar sus aplicaciones en esquemas de interaccion donde las palabras y oraciones tiene su funcin normal en la interaccion y comunicacin. (para discutir vea Pulvermller, 1990; Pulvermller & Roth 1991). La propuesta ha sido la nica que

despus de periodos prolongados de ejercicios estructurados debe tener como objetivo una formacin adicional en transferiri habilidades lingsticas a contextos conversacionales. Evidencias reciente de neurociencias ha hecho algunos puntos de vistas de modulos en dificultades del lenguaje difciles de mantener. Estudios de neuroimagen han demostrado que cuando las palabras y oraciones son reconocidas y comprendidas no slo los centros clsicos del lenguaje en la corteza perisilviana izquierda zona ctivados, sino que tambien reas cerebrales que normalmente involucradas en procesos de percepcin y accin. Cuando escuchamos el habla oleemos palabras, el sistema motoro es automticamente facilitado asi que las respuestas motoras son muy fciles de elicitar. (Fadiga, Craighero, Buccino & Rizzolatti, 2002; Watkins, Strafella & Paus, 2003). Magnetoencefalografa demostr que lapartes del cerebro relacionadas con percepcin y accin se activan simultneamente en comprensin de lenguaje (Pulvermller, Shtyrov & Ilmoniemi, 2003). Cuando se est comprendiendo el lenguaje la activacin del sistema motor incluso revela informacin sobre accin relacionada con el significado del material de lenguaje procesado. (Pulvermller, 2005; Shtyrov, Hauk & Pulvermller, 2004, Tettamanti et al, 2005). Sonnidos del lenguaje hablado, cuando escuchamos, activa reas motoras especificas involucra (Pulvermller et al, 2006). Por ejemplo, en un estudio se encontr que el significado referencial de verbos de accin eran reflejados por la activacin motora (Hauk, Johnsrude & Pulvermller, 2004). Palabras relacionadas a diferentes partes del cuerpo como lamer, recoger, patear, activaron esas partes del cerebro que usualmente controlan las acciones indicadas por el significado de las palabras. reas motoras de las piernas eran activadas con palabras como patear, reas de brazos y manos eran activadas con palabras como recoger y palabras de accin semnticamente relacionadas a la cara y articuladores con palabras como lamer activaban reas cerebrales alrededor de lugares que controlan los movimientos de la lengua. (Figura 1, diagrama de la derecha). Esta activacin motora en el procesamiento del lenguaje pasa extremadamente rpido, entre 100 200 ms despus de que una palabra hablada puede ser comprendida desde el input (pulvermller, Shtyrov & Ilmoniemi, 2005c; Shtyrov et al, 2004). Esto demuestra un vinculo a nivel de la corteza, entre el lenguaje y procesadores de accin (Pulvermller, 2005; Rizzolatti & Craighero, 2004). La visin antigua de que el lenguaje y las acciones eran cada una situada en modulos encapsulados separados, el cual procesa sus informaciones para una antidad significante de tiempo sin hablar uno a otro, puede por lo tanto no ser mantenido (para ms discusin, vea Barsalou, Kyle Simmons, Barbey & Wilson, 2003; Glenberg & Kaschak, 2002). Correspondiendo a las evidencias de neurociencias exite para la intersaccionfuncional rpida e intercambio de informacin entre sistemas cerebrales para el lenguaje y percepcin visual (Moscoso Del Prado Martin, Hauk, & Pulvermller, 2006; Pulvermller & Hauk, 2006). En resumen hay una amplia evidencia de que sistemas coactivos de percepcin y accin interactan con sistemas del lenguaje, especialmente en procesamiento semntico. El vnculo estrecho y rpido entre el lenguaje y el procesamiento de accin al nivel de la corteza tiene implicancias para la terapia del lenguaje. Si el lenguaje y las representaciones de accin estn fuertemente conectadas unas a otras o, para usar una frase plstica particular dicha por el filosofo Ludwig Wittgenstein, lenguaje se teje en acciones (Wittgenstein, 1953) esto ser posible para activar una por la activacin de otras. Si este punto de vista es correcto, el dficit causado por una lesin en reas corticales para la produccin y comprensin del lenguaje podra ser contrarrestada por la activacin de circuitos de accin. Como la activacin de la accin puede llevar a facilitar la activacin en reas del lenguaje. Esta facilitacin podra, en principio, ser benfica en procesos de produccin y comprensin del lenguaje.

Figure 1. Neurofunctional links between language and action: Left: Somatotopic sensorimotor activation in pre- and postcentral gyrus during simple repetitive movements of the tongue (in green), index finger (red), and foot (blue). Right: Somatotopic activation during passive reading of action words related to the face (e.g., lick, in green), arm or hand (pick, red), and leg or foot (kick, blue). The somatotopic activation of motor systems reflects aspects of the meaning of the language elements under processing (from Hauk et al., 2004).

Crticamente, los vnculos entre accin y representaciones de lenguaje parecen ser extremadamente especficas, como demuestran los experimentos de palabra de accin. (Pulvermller, 2005). En resumen, si el sistema cortical del lenguaje esta estrechamente entrelazado con el sistema de accin cortical, contextos de accin pueden facilitar procesamientos del lenguaje. Nosotros por lo tanto, proponemos como un principio adicional para la terapia de la afasia basado en estudios de neurociencias el siguiente principio: Principio de comportamiento relevante: es ventajoso practicar el lenguaje en contextos de accin relevantes. El papel agravante de aprendido no usar El accidente cerebro vascular y otras enfermedades cerebrales llevan a la destruccin de tejido nervioso y por lo tanto a dficit de conducta, por ejemplo, afasia o dficit motores. Uno puede concluir que todas las caractersticas de un impedimento motor cronioc o un dficit del lenguaje son una consecuencia directa de una lesin fsica de clulas nerviosas. Pero este no es el caso. Otros mecanismos importantes en el comportamiento y niveles neuronales tambin trabajan. Un mecanismo importante es el de aprendido no usar. Cuando la aferencia, fibras sensoriales de un brazo se cortan de manera que un animal o humano, es incapaz de experimentar sensaciones en ese brazo, la tendencia de los individuos es dejar de usar esa extremidad (Taub, Ellman & Berman, 1966; Taub, Heitmann & Barro 1977; Taub, Perella & Barro, 1973). Esto puede ser debido a la depresin del sistema nervioso central de actividad motora debido a la reduccin de input sensorial. En un estado temprano, esta reduccin de actividad motora central en el cortexmotor hace imposible para los individuos mover la extremidad. Sin embargo, despus de un tiempo,

recuperadas las funciones ha progresado tanto que el individuo hara, en principio, ser capaz de usar la extremidad otra vez. Sin embargo, en este estado, aunque todas las fibras motoras estn totalmente intactas, el individuo no recupera el control sobre la extremidad. Fundamental para esto es el proceso de aprendizaje ocurrido durante el tiempo de deterioro motor. El mono o el humano, han aprendido que despus de una lesionarlo (el /ella) es menos probable que tenga xito con movimientos motores del brazo lesionado. Errores, y por lo tanto, castigo, son ms probable que ocurran y por lo tanto los individuos paran de hacer intentos usando la extremidad. Al mismo tiempo el uso de brazo intacto es totalmente exacto y exitoso y de refuerzo para el individuo. El individuo adquiere un habito de remplazar movimientos de la extremidad lesionada con movimientos de la intacta. En otras palabras, el individuo ha aprendido a no usar la extremidad lesionada. Y esto precisamente es la razn porque incluso despus de una recuperacin funcional del sistema motor, el animal o humano todava no puede hacer un uso apropiado del brazo afectado (Taub, Uswatte &Elbert, 2002). Un proceso similar es probable que tome el lugar despus de lesiones cerebrales como esas causadas por el AVE. El sistema motor es lesionado, por ejemplo los movimientos del brazo que se deterioraron, as las acciones realizadas con el brazo se vuelven menosexactas. Esta falla conduce a la ausencia de recompensa o al castigo directo, y esto reduce la probabilidad de que el brazo sea usado en el futuro. Si este aprendizaje no usar se vuelve establecido y permanete habr un impedimento funcional incluso despus de que parte del tejido se ha recuperado y ha tomado lugar un proceso de reorganizacin (Taub et al, 2002). Como es sabido la reorganizacin funcional depende de la practica (ej: Hamzei, Liepert, Dettmers, Weiller & Rijntjes, 2006; Liepert et al, 2000), es as posible que el aprendido no usar tambin dificulte el proceso de reorganizacin esencial para recuperacin funcional. Esto se aplica a dficit de movimientos motores y puede ser relevante a altos niveles cognitivos. En el caso de dificultades del lenguaje causadas por AVE y otras lesiones cerebrales el proceso de aprendido no usar es claramente evidente: pacientes en muchos casos evitan expresiones con las cuales tienen problemas sintcticos. Claramente, algunas caractersticas de las afasias son directamente causa consecuencia de disfuncin neuronal y puede restringir a los pacientes a un conjunto muy limitado de enunciados, una expresin simple y recurrente en el extremo o una jerga fonolgica distorsionada. Sin embargo, otras caractersticas de las afasias pueden depender de la aplicacin de estrategias especficas. Pacientes con restos de habilidades lingsticas pero imperfectas, puede retirar expresiones demasiado simples o incluso evitar la comunicacin verbal, remplazando el habla y escritura por gestos y sealamiento. En el peor de los casos, el paciente se aleja de la interaccin social y evita completamente la comunicacin o lo reduce al mnimo. Estas indeseables facetas de aprendido no usar del lenguaje tienen un claro correlato con el nivel de la actividad de la clula nerviosa. La interaccion entre neurofuncionalidad de un dficit determinado de conducta y comportamiento estratgico cambia como resultado en aprendido no usar es quizs mejor ejemplificado usando un tipo muy discutido de habla afsica: agramatismo con estilo telegrfico. Un origen causal de este dficit puede ser un dficit especfico de procesamiento de ciertos tipos de elementos lxicos especialmente palabras funcionales gramaticales e inflexiones afijos (Caplan, 1982, 1987, Goodglass, 1997; Kolk, van Grunsven & Keyser, 1985; Pulvermller, 1995). Sin embargo, como consecuencia de ese dficit y despus de darse cuenta de ello y sus consecuencias, muchos pacientes tienden a cambiar sus estrategias comunicacionales y evitar el uso de palabras gramaticales, hablando en un estilo telegrfico similar a lo usado por personas normales cuando escriben telegramas (Kolk & Heeschen, 1990). En este caso, el impedimento neurofuncional en

procesamiento de palabras funcionales, las cuales implican dificultades y falta dde xito en la produccin de palabras funcionales, lleva a la aplicacion de la estrategia de aprendido no usar para palabras funcionales y ciertas estructuras de oraciones. La tarda y lenta aparicin de agramatismo reportado recientemente en un caso estudio (Code, Mller, Tree &Ball, 2006) es consistente con el punto de vista de que el aprendizaje juega un rol mayor en la aparicin de esta perturbacin. Est claro que la poblacin de clulas nerviosas que normalmente contribuyen a la comunicacin verbal y se vuelven menos usadas cuando el paciente evade el habla o descuida ciertas partes del discurso, formas de oraciones o tipos de comunicacin. Se puede argumentar que la mayor causa de la evitacin de los pacientes de la interaccin verbas es, de hecho, la lesin cerebral. Sin embargo, como se argument antes (Kolk & Heeschen, 1990) generalmente hay un espacio entre lo que todava es posible con cierto esfuerzo y algn riesgo de fallar y que usualmente est preparado el paciente para realizar. Con el fin de reactivar y fortalecer estos circuitos del lenguaje que han sobrevivido a la lesin, para esto es necesario llevar al paciente a sus lmites lingsticos y comunicativos. En otras palabras, esto es importante para obligar a la comunicacin verbal as el paciente toma ventaja incluso de las habilidades lingsticas residuales que normalmente no debera correr el riesgo de aplicar en la interaccin de lenguaje diaria debido al miedo a fracasar. En la terapia de lenguaje, es posible introducir las llamadas limitaciones que fuerzan al paciente a usar habilidades lingsticas residuales, as llevando al individuo a sus lmites comunicativos y verbales. Esto se enfatiz en el contexto de un enfoque llamado terapia de afasia de restriccin inducida (Pulvermller et al, 2001). Como la palabra restriccin puede ser mal entendida en in sentido negativo de restriccin, parece ser ms apropiado hablar acerca de enfoque en este contexto: la idea es ayudar al paciente a enfocarse en las herramientas del lenguaje que estn en su rango de capacidades aunque ellos sean restos no usados, as enriqueciendo las herramientas y formas de comunicacin en que estos pacientes participan. (ver la discusin ms adelante) En resumen, parece que aprendido no usar en un factor importante en dficits de comportamiento derivados de lesiones corticales. A fin de superar las consecuencias no deseadas del aprendido no usar, es imprescindible usar limitaciones o focalizar herramientas en la terapia del lenguaje que dirige al paciente hacia el uso de sus restos no utilizados de habilidades de lenguaje y verbales. Slo as es posible reactivar y reorganizar circuitos de lenguaje que normalmente no son usados debido al riesgo de fracaso en interacciones verbales. Desde aca se deduce el tercer principio de la terapia de la afasia: Principio de focalizacin: esto es ventajoso para focalizar a los pacientes en sus habilidades remanentes de lenguaje, especialmente en ellos que evitan usarlas. Modelos neuronales del lenguaje y su reorganizacin funcional. La terapia de la afasia puede beneficiarse de los modelos cerebrales del lenguaje. Tales modelos, especficamente de lenguaje en el nivel de circuitos de mecanismos neuronales que necesitan ser reparados, puede ser una gua para disear nuevas formas de neurorehabilitacin. Claramente esto es posible para enfocar la terapia de la afasia en las bases de modelos cognitivos puramente abstractos que no especifica detalles de los circuitos neuronales. Sin embargo, como se detalla el conocimiento del motor, carburador y transmisin puede ser mejor punto de inicio para reparar

un auto que el conocimiento abstracto sobre estos componentes, as esto puede ser igualmente ventajoso para usar un modelo neurofuncional cuando se disea y planifica la terapia neurocognitiva. Reconocidamente, modelos diferentes estn bajo discusin en la neurociencia del lenguaje y se puede errar al seleccionar una, al menos con respecto a finos detalles distinguidos entre ellos. Sin embargo, ahora hay convergencia substancial en las bases de evidencia inequvoca, por ejemplo, con respecto a la gama de circuitos distribuidos en el cerebro para el lenguaje y sus conexiones intrnsecas con otros sistemas cognitivos, perceptuales y de accin, se cree que esos aspectos de modelos corrientes que reflejan aspectos de la verdad. Por lo tanto, aplicando estos modelos cerebrales del lenguaje a dominios prcticos, especialmente en la terapia de la afasia, puede ser muy fructfero. Redes de accin percepcin para formas de palabras habladas. Hablar una palabra es causado por la actividad neuronal en el crtex motor. El crtex motor es controlado por reas premotoras y prefrontal inferior anteriores a esta, donde el rea de Broca se localiza. Casi simultneamente con la activacin motora, la produccin de una palabra conduce a una seal de habla, lo cual activa el sistema auditivo y lleva a la actividad neuronal en el crtex temporal superior, en el cortex auditivo y reas adyacentes en el gyrus temporal superior, Area de Wernicke. Ya que estas activaciones en el cortex frontal inferior y temporal superior suceden casi simultneamente, la participacin de las neuronas puede fortalecer sus conexiones comunes. Hay una larga distancia de vnculos entre el cortex frontal inferior y el cortex temporal superior y la correlacion con el principio de aprendizaje (ver antes) implica que cables disparan juntos. Por lo tanto, durante el habla incluso de silabas no familiares y formas nuevas de palabras, respresentaciones neuronales, circuitos distribuidos con componentes frontales inferiores y temporales superiores y fuertes conexiones internas es probable que se creen (Braitenberg & Pulvermller, 1992; Fry, 1996; Garagnani, Wennekers & Pulvermller, 2007; Pulvermller 1999). Estos circuitos de redes pueden ser considerados homlogos de las formas de palabras habladas. Evidencia neuropsicolgica para la existencia de tales trazos de memoria de palabras habladas han sido reportados en numerosos estudios (para una revisin reciente ver Pulvermller & Shtyrov, 2006). Tipos especficos de neuronas multimodales - llamadas neuronas en espejo contribuyen a una accin de ejecucin, as como una accin de percepcin juegan un rol importante en las asambleas de neuronas para el procesamiento del lenguaje y la accin en el cerebro humano. ( Berthier, Pulvermller, Green & Higueras, 2006; Rizzolatti & Craighero, 2004; Rizzolatti, Fogassi & Gallese, 2001). Para el procesamiento de palabras escritas, en reas adicionales en el gyrus fusiforme izquierdo son activados, as como circuitos perisilvianos del lenguaje (para discusin ver McCandliss, Cohen & Dehaene, 2003, Price & Devlin, 2003) ya que las redes distribuyen a travs de los vnculos de informacin sobre la produccin de palabras (en el cortex frontal inferior) e informacin sobre aspectos perceptuales de formas de las palabras (alamacenados en el cortex temporal), parece apropiado para hablar de redes de accin percepcin que constituyen las asambleas de clulas para elementos del lenguaje. Redes corticales de accin - percepcin de un tipo similar han sido documentadas en la literatura en animales (Fuster, 1997; Fuster, Bodner & Kroger, 2000). El postulado de redes de accin - percepcin enlazan informacin multimodal sobre caractersticas articulatorias y auditivas de formas de palabras habladas y potencialemnte sobre caractersticas visuales de palabras escritas y gestos de escritura necesarios para escribirlo. Si redes accin percepcin constituyen los conjuntos de clulas mecnicas para procesamiento de elementos del lenguaje, como una palabra aislada y expresiones muy largas, una lesin en el cortex perisilviando del lenguaje del hemisferio izquierdo, implica que estas redes pierden algunas de sus neuronas y conecciones y por lo tanto, se vuelven impedidos funcionalmente. (Garagnani et

al, 2007, Pulvermller 6 Preissl, 1991). La reorganizacin funcional es necesaria para recuperar sus funcionalidades. En principio, esta reorganizacin funcional puede tomar dos rutas: el circuito de restos neuronales pueden fortalecer sus vnculos internos y por lo tanto hacerse funcional otra vez. O el circuito puede incorporar neuronas adicionales que pueden compensar en un grado para los que se perdieron debido a la lesin. Ambos procesos no son mutuamente exclusivos, pero posiblemente interactan en la reorganizacin funcional en el cerebro. Si despus de un AVE u otra lesin cerebral, la red palabra relacin no puede ser activada y la palabra respectiva puede por lo tanto no ser producida o entendida, esto an puede ser posible para lograr esta activacin en un marco teraputico. Esto puede ser hecho a travs de distintas modalidades de estimulacin, por ejemplo, mostrando la forma escrita de la palabra y leyndola al paciente para que la repita al mismo tiempo y en el rango de otras tareas de lenguaje. Este enfoque de estimulacin ha sido establecido en la terapia de la afasia (Luria, 1970; Rosenbek, Lapointe & Wertz, 1995; Schuell, 1974: Weigl & Bierwisch, 1970) Un argumento adicional previsto en contexto de neurociencia es seguido: El principio de correlacin (ver antes) implica que la activacin de estas redes pueden ocurrir frecuentemente en un corto tiempo como es posible, as esta intervencin puede disminuir el ruido. La terapia debiera tomar lugar de manera masiva en la practica. En este caso los circuitos deteriorados funcionalmente podran ser reorganizados y reparados de una manera efectiva. Conexiones semnticas. Cuando las palabras estn siendo usadas en el contexto de objetos y acciones, no slo las reas del lenguaje del cerebro del cortex perisilviano se vuelven activas (ver seccin anterior). Si una palabra sistemticamente se refiere a objetos percibidos visualmente, se presenta activacin en el cortex perisilviano porque la palabra esta siendo usada y al mismo tiempo hay activacin del sistema visual en el cortex temporal inferior y occipital, ya que los objetos pueden ser presentados en el ambiente. Incluso si el objeto no est presente en una situacin particular, esto puede ser la representacin del objeto en reas occipito temporales y el circuito neuronal representando la palabra en el cortex perisilviano han desarrollado vnculos, as uno activa al otro. Esto explica nuestra experiencia de que cuando escuchamos la palabra cocodrilo no podemos ayudar pensando en el objeto respectivo. Tambin da cuenta de resultados de estudios de neuroimagenes que los significados de las palabras se relacionan con la activacin temporal inferior y esta activacin puede reflejar tipos especficos de semntica y especificidad de categoras. (Chao, Haxby, & Martin, 1999; Moscoso Del Prado Martin et al, 2006; Noppeney & Price, 2002;Pulvermller & Hauk, 2006). En la misma va, vnculos entre palabras y acciones se estn creando cuando, por ejemplo, los nios aprenden que la palabra correr significa un tipo particular de accin. Las neuronas sensorio motoras en el cortex sensoriomotor central juega un rol en el control activo del funcionamiento casi simultneamente con estas neuronas que almacenan e implementan corticalmente la palabra correr. Por lo tanto, si hablamos de correr, activamos nuestro sistema motor, el cual, por decirlo as, comienza una accin virtual de correr (ver seccin previa; Boulenger, Roy, Paulignan, Deprez, Jeannerod & Nazir, 2006; Jeannerod, 2006; Pulvermller, 2005). Y lo contrario tambin es cierto. Si la activacin en una parte especfica del sistema motor, se ha encontrado que palabras semnticamente relacionadas con acciones controladas por partes del cerebro estimuladas son activadas (Pulvermller, Hauk, Nikulin & Ilmoniemi, 2005). Figura muestra un modelo mecnico de conectividad especfica entre poblaciones neuronales en el cortex de lenguaje y reas motoras. Estas conexiones pueden estar debajo de vnculos cognitivos para uniones semnticas entre palabras de accin y aspectos

referenciales de sus significados. El modelo recibe soporte de un rango de experimentos de neurociencia (ver seccin previa). Ya que hay evidencia de conexiones mutuas entre sistemas de lenguaje y accin, es escencial explorar el potencial til de estas conexiones facilitadoras en la terapia del lenguaje. El modelo de la figura 2 implica que, si la corteza perisilviana sufre una lesin, es ventajoso activar el sistema motor usando contextos especficos de accin relevantes a elementos practicados del lenguaje. En este caso, la activacin especfica puede fluir desde el sistema motor al sistema de lenguaje en el espacio perisilviano. El principio de conducta relevante (ver antes) comanda el uso del lenguaje en contextos de accin relevantes, as el vnculo mutuo de sistemas de lenguaje y accin pueden tomar ventaja. Un punto de analoga puede ser realizado con respecto al vnculo entre sistemas de lenguaje y percepcin de objetos (Barsalou, 1999; Pulvermller 1999) y para estos entre lenguaje y otros sistemas perceptuales. (ej: olfatorio, ver Gonzlez et al, 2006).

Figure 2. A paradigm for language action therapy: Four partners, usually three patients with aphasia and one therapist, sit around a table and have cards in front of them. Two copies of each card are in the game. There are barriers between the partners, as indicated in the bottom diagram (adapted from Neininger et al., 2004). The participants make requests to obtain a twin card for one they already have, follow requests made by others, reject requests if they cannot follow them, or ask back in case there is a comprehension problem. This interaction follows the normal sequence of these speech acts in dialogues, which is indicated schematically at the top.

Los Hemisferios Una observacin es necesaria con respecto a los roles de los dos hemisferios cerebral en el control y recuperacin del lenguaje. Se crey que el lenguaje est alojado en el hemisferio izquierdo o dominante, al menos en la mayora de los sujetos diestros y que el hemisferio derecho no es dominante para el lenguaje, se ha documentado que el hemisferio derecho contribuye significativamente a la prosodia y emocin (Ross & Mesulam, 1979) asi como con aspectos semnticos pragmticos del procesamiento del lenguaje (Joanette, Goulet & Hannequin, 1990; Kasher, Batori, Soroker, Graves & Zaidel, 1999). Funciones del ncleo de lenguaje, incluyendo procesamiento lxico semntico, podra ser atribuido al hemisferio derecho. Por ejemplo, estudios que usan presentacin taquistoscopica (Day, 1977) y estudios de pacientes con cerebro dividido demostraron que hay habilidades lxicas y semnticas en el hemisferio derecho, no dominante.( Zaidel, 1976, 1983). Adems, estudios de conducta en sujetos diestros han mostrado que mientras es estimulado directamente el hemisferio izquierdo realiza mejor que el derecho tareas de percepcin del lenguaje (Chiarello, Nuding & Pollock, 1988), tareas que presentaban simultneamente palabras a ambos hemisferios permite aumentar los resultados del procesamiento del lenguaje que ellos que directamente estimulan solo el hemisferio dominante (Endrass, Mohr & Pulvermller, 2004; Mohr, Pulvermller & Zaidel, 1994). Este patrn de resultados, el cual slo se puede encontrar para palabras pero no para pseudopalabras, sugiere que el mejor sistema de procesamiento lxico semntico no es el hemisferio izquierdo por si slo, sino que es un sistema interactivo coordinado de ambos hemisferios. Corroborando la evidencia que viene de estudios de imgenes y trabajo del paciente. Por ejemplo, reas motoras activadas por accin relacin del lenguaje fueron encontradas en ambos hemisferios en un grado similar. (Hauk et al, 2004) y lesiones en el hemisferio derecho pueden llevar a dficit lingsticos especficos slo afectando ciertos tipos de palabras (Neininger & Pilverlmller, 2003; Tranel, Damasio & Damasio, 1997; Tranel, Logan, Frank & Damasio, 1997). Claramente, la activacin perisilviana es usualmente lateralizada al hemisferio izquierdo, pero esto no significa que slo el cortex perisilviano izquierdo es activado y que el hemisferio derecho es silente o incluso suprimido en esta activacin. Parece que el cortex perisilviano del hemisferio izquierdo es activo fuertemente y que tambin algunas reas con activacin menos pronunciada del cortex perisilviano derecho. (Springer et al, 1999). En conjunto, una gama de hallazgos indican que ambos hemisferios comparten en el control del lenguaje en el cerebro humano intacto. Parece probable que ambos hemisferios juegan un rol en la reorganizacin y recuperacin del lenguaje. En lnea con esto, un numero de estudios han defendido un rol funcional en la reorganizacin cortical de funciones del lenguaje para el hemisferio izquierdo dominante (Heiss, Kessler, Thiel, Ghaemi & Karbe, 1999; Price & Crinion, 2005) pero otros estudios han argumentado por una contribucin significante del hemisferio derecho dominate (Abo et al, 2004, Blank, Bird, Turkheimer & Wise, 2003; Musso et al, 1999; Thomas, Altenmller, Marckmann, Kahrs & Dichgans, 1997; Weiller et al, 1995). O han entregado evidencia para el rol de ambos hemisferios en la reorganizacin. (Cardebat et al, 2003; Crosson et al, 2005; Dobele y al, 2001; Pulvermller, Hauk, Zohsel, Neininger & Mohr, 2005b) el patrn de resultados parece ser el mejor capturafo por la interpretacin que ambos hemisferios pueden jugar un rol en la recuperacin del lenguaje y procesos de reorganizacin. Tal vez, factores de tareas especficas y la naturaleza de la lesin son consideradas, en parte, porque algunos estudios encuentran el mayor dinamismo slo en un hemisferio. Por ejemplo, el procesamiento sintctico no parece emerger en la restitucin del lenguaje en el hemisferio derecho. (ver Dobel, et al, 2001), donde las funciones residuales del lenguaje del hemisferio derecho al nivel semntico lxico son

claramente evidente en severas formas de afasia, por ejemplo, una afasia transcortical mixta con lesin completa en las reas perisilvianas izquierdas o una hemiferectoma (Berthier, 1999; Berthier et al 1991; Kastrau, Wolter, Huber & Block, 2005; Pulvermller & Schnle, 1993). Podramos sugerir, pensando en terminos de activacin hemisfrica podra ser demasiado gruesa a nivel para capturar los finos detalles del reaprendizaje cortical. Puede ser ms fructfero pensar en trminos de activacin de circuitos especficos de lenguaje, percepcin y accin en terapia de afasia. Estrategias de intervencin pueden ser un punto sensible en tipos especficos de redes lingsticas accin - percepcin que estn funcionalmente daadas pero que an pueden ser activadas con el establecimiento de estimulacin especfica. Contextos de accin pueden ser usados efectivamente para estimular partes de redes en el cortex perisilviano, especialmente en el hemisferio izquierdo y parte del derecho. En ajustes teraputicos, restricciones pueden ser usadas para focalizar al paciente en expresiones y acciones que de otro modo pueden ser vctimas del aprendido no usar. La terapia debiera ser masiva y aplicada frecuentemente en corto tiempo, as la correlacin de las activaciones relevantes es alta. Terapia de accin de lenguaje intensiva: un ejemplo de restriccin inducida en terapia de la afasia. En la seccin anterior hemos destacado principios fundamentados en la neurociencia para terapia de afasia y su relacin con modelos cerebrales del lenguaje. Hemos discutido los principios de practica masiva, de conducta relevante, enlace lenguaje accin y el uso del lenguaje focalizado en las necesidades comunicativas de un paciente mediante la aplicacin de lmites. Es una empresa difcil para implementar estos tres principios fundados en la neurociencia para la terapia de la afasia. Debiramos dar un ejemplo de como podra ser realizado. Lo haremos introduciendo un rgimen de terapia que ha sido desarrollado en los ltimos 20 aos, variantes de los cuales han sido usado bajo diferentes etiquetas. El enfoque fue desarrollado en el contexto de enfoques pragmticos para la terapia de la afasia (Aten, Caligiuri & Holland, 1982; Bollinger, Musson & Holland, 1993; Davis, 2005; Davis & Wilcox, 1985) ideas explotadas de la filosofa analtica del lenguaje, especficamente el concepto Wittgenstein de juegos del lenguaje (Wittgenstein, 1953) ideas relacionadas a la relacin accin y lenguaje (ver seccin anterior vnculos semnticos). Este tipo terapia de accin de lenguaje fue originalmente llamada Terapia comunicativa de la afasia (Pulvermller & Roth, 1991; Pulvermller & Schnle, 1993). El enfoque fue despus desarrollado en colaboracin con trabajo de neurocientificos en Terapia lmite motor inducido (Mitner, Bauder, Sommer, Dettmers & Taub, 1999; Taub, 2000, Taub et al, 1993; Taub et al, 2002). En esta fase, el nfasis en la prctica masiva y la aplicacin de contrastes fueron agregadas. Este enfoque modificado se volvi como es sabido bajo el nombre de Terapia de afasia lmite inducido (Neininger, Pulvermller, Elbert, Rockstroch & Mohr, 2004; Pulvermller et al, 2001); las expresiones la terapia de la afasia usa la fuerza (Salter et al, 2005) y terapia con limite inducido (Maher et al, 2006) han sido usadas como sinnimos. Un aspecto principal de la filosofa de Wittgenstein fue la revelacin de que el lenguaje es sistemticamente ligado a acciones. Para ilustrar esto, Wittgenstein uso lo que llam juegos del lenguaje. Un famoso ejemplo es como un tipo de interaccin es el llamado Juego del constructor, donde un constructor y un asistente interactan en orden para trabajar en un proyecto de construccin. La tarea del asistente es sumistrar al constructor con bloques de construccin de diferentes tipos. El constructor, tiene que dar instrucciones al ayudante, ordenndole que la ayude directamente. Esto es mejor realizado con comunicacin verbal, por ejemplo usando palabras aisladas refirindose a un objeto relevante o usando largas expresiones.

En esta interaccin, las acciones verbales tienen un lugar claro. Muchos de estos actos de habla son requeridos y deben ser suficientemente especficos para garantizar la construccin exitosa. Wittgenstein llama estas formas de comunicacin juegos de interaccin, ya que el habla y los actos de habla realizados pronunciando palabras y cadenas de palabras son integrados en acciones y manipulacin de objetos. Esto ilustra el punto de la filosofa de Wittdenstein de que el lenguaje se entreteje en accin un hecho podra ser, como se discute, tambin verificado al nivel de circuitos cerebrales ( para un resumen de evidencia, ver Pulvermller, 2005). El juego de lenguaje enfoca a la terapia de la afasia a usar juegos de lenguaje de un tipo similar para implementar principios neurocientificos de la terapia de la afasia. Como los juegos de lenguaje siempre imita un tipo de interaccin comunicativa en la vida diaria, el principio de relevancia de conducta se cumplen parcialmente. Otro aspecto importante dentro de juego de lenguaje, acciones verbales, actos de habla no son usados aisladamente pero en el contexto de acciones relevantes complementarias, por ejemplo en el contexto de repartir adecuados bloques de construccin o un tipo especfico de respuesta verbal (ver figura 3). El juego del lenguaje slo hace esto posible para definir el tipo de expresiones verbales que se necesitan para ser producidas con el fin de ser exitosas. En el juego del constructor, los tipos de bloques de construccin presentes en la interaccin determinan las palabras y expresiones que pueden ser usadas para distinguirse entre ellos. La demanda verbal puede ser limitada, por ejemplo, introduciendo ms bloques o que sean ms similares.

Figure 3. Top: Schematic illustration of long-distance links connecting the cortical areas related to language and action. Motor regions in red, inferior frontal (including Brocas) language area in purple, superior temporal (including Wernickes) language area in blue. Bottom: A neurobiological model of languageaction links: Cell assemblies processing specific language elements, for example action words, may bind information about word forms, which is laid down in perisylvian language cortex, with

information about actions, which is laid down in different parts of the motor system (after Pulvermu ller, 2005). Abbreviations: A15auditory core cortex, BPO5Broca, pars opercularis, BPT5Broca, pars triangularis, M15motor cortex, PMC5premotor cortex, PFC5posterior prefrontal cortex, WB5Wernicke, auditory belt area, WPB5Wernicke, auditory parabelt area.

Esto ilustra una va para introducir limites comunicativos. Finalmente, el entrenamiento en juegos de lenguaje pueden ser realizados frecuentemente, por eso el principio de alta frecuencia en la terapia si es cumplido. Esto muestra como los tres principios de maximizar la frecuencia, relevancia conductual y comunicativa y enfocarse pueden ser implementados. En la terapia de la afasia hemos explorado solicitar comunicacines para el uso teraputico. Tres pacientes y un terapeuta usualmente partipan e interactan. Se sientan en lados diferentes de una mesa cuadrada. Cuada uno de los cuatro participantes tiene un set de cartas en frente de ellos y hay barreras en cualquiera de los dos de los cuatro para prevenir que vean las cartas del otro (Figura 3, izquierda). Dos sets idnticos de 16 20 cartas estn en el juego. Estn distribuidas equitativamente entre los jugadores as cada uno tendr 8 10 cartas. Para cada participante el objetivo es obtener muchos pares de cartas iguales como sea posible para las cartas que estn frente a l o ella. Esto tiene que ser realizado mediante comunicacin verbal con los otros tres participantes. La estructura de accin de este juego de lenguaje es una comunicacin de solicitud tpica (Figura3, diagrama de la derecha). Primero, uno de los participantes hace una solicitud a otro participante. Esto puede ser realizado usando una palabra aislada (ej: torta) o con largas expresiones de diversa especificidad (la cosa dulce en el plato, la torta por favor, podra yo por favor tener la torta de manzana). La estructura secuencial de solicitar dialogo implica que el segundo participante pueda responder en diferentes vas la solicitud. El puede seguir la respuesta pasando de la tarjeta solicitada, lo cual puede estar acompaado de respuesta verbal (ac esta, por favor). Como segunda posibilidad, si no sucede que tiene la tarjeta solicitada en frente, puede querer responder rechazando la solicitud (disculpa, no, lo siento mucho pero no lo tengo). Como tercera alternativa, puede responder haciendo un intento clarificando la solicitud, en caso que se produzcan problemas de comprensin o de la comunicacin verbal (que?, otra vez por favor, puede repetirlo?). A parte de las palabras usadas para hacer las solicitudes, las habilidades de lenguaje practicadas en los movimientos siguientes a la segunda solicitud, incluyendo aclarar y rechazar, son extremadamente relevantes en conversaciones entre pacientes con dficit de lenguaje e individuos sanos. Como los materiales de lenguaje se colocan en una estructura de accin donde tienen su funcin normal como herramientas para hacer solicitudes, rechazarlas o pidiendo de vuelto, se logra un alto grado de conducta y relevancia comunicativa. Si las imgenes que representan objetos que son el objetivo de la solicitud en comunicaciones de la vida diaria, como objetos usados en la mesa para el desayuno o cena, un alto grado de relevancia de conducta o incluso se logra ms naturalidad. Contrastes adaptados de las necesidades comunicativas y las habilidades del paciente pueden ser introducidas a travs de materiales. Enfocndose puede ser entregado dando reglas de interaccin explicitas o reforzando y dando forma a los imprevistos aplicados por el terapeuta. Como ejemplo de material de limitaciones usualmente progresamos con pacientes severamente impedidos con imgenes de objetos que tienen nombres con alta frecuencia lxica. Palabras que son frecuentes en el lenguaje tienden a ser menos deterioradas en pacientes que palabras raras. Desde aca, progresamos a imgenes de objetos cuyos nombres son menos frecuentes y por lo tanto usualmente son un gran problema para los pacientes con afasia. Como pasos siguientes, introducimos pares minimos, como pasa, taza, que slo de diferencian en un fonema o set de

objetos que semnticamente y/o perceptualmente similares (tarta de manzana, tarde de limn, queque), as el set de expresiones lideran al xito comunicativo es estrechamente definido. Las barreras entre cualquiera de los jugadores, las que hacen imposible ver las cartas uno al otro, y debiera ser menos efectivo el uso de gestos, ya que son menos visibles. Formando reglas explicitas, ms lmites pueden ser introducidos, por ejemplo, el uso de formulas de cortesa (por favor, puede darme por favor) y ms material de lmites puede guiar a los jugadores a usar expresiones de varias palabras. Como posibilidad, las cartas pueden representar objetos en diferentes nmeros y colores, en orden de identificar una carta especfica, es necesario para no usar slo un nombre de objeto pero tambin etiquetado en color y nmero de palabra (por favor deme los tres vasos con tomates verdes). Contingencias de refuerzo son aplicadas en orden para entregar retroalimentacin positiva para acciones exitosas individuales de los participantes. Estas recompensas individuales son aplicadas en un participante de una manera especfica y ajustada al nivel de rendimiento de cada participante. Los ejemplos de como lmites son usados para enfocar a los pacientes en formas especficas atractivas de comunicacin, lo que debiera hacer un punto ms claro. La etiqueta lmite la cual tiene una connotacin negativa (ver antes) es usada ac para referirse al rango de tcnicas que permiten a los terapeutas guiar al paciente hacia formas de comunicacin que podran evitar. Esto es, por as decirlo, una va de enriquecer el medio comunicativo del paciente y alentar interacciones sociales mediante la comunicacin verbal. Por lo tanto el paciente no slo es enfocado al uso de capacidades no usadas, reflejando las rutas de la aproximacin de neurorehabilitacin en la literatura animal de aprendido no usar (Taub et al, 2002). Un nuevo punto es importancia de potencial es el enriquecimiento de comunicaciones, en trminos de palabras adicionales, expresiones, actos de habla y secuencias de comunicacin. El enriquecimiento de la comunicacin del paciente puede potenciar vnculos de terapia de lenguaje accin para establecer conocimiento sobre los efectos beneficos, ambos, nivel neuronal y conducta, de enriquecer entornos e interacciones sociales. (Diamond, Krech & Rosenzweig, 1964; Johansson,1996 & Ohlsson, 1996; Risedal et al , 2002). Sin embargo, debemos ser cautelosos, si algun vincula entre funciones neuronales son slo insinuantes. Una prueba cientfica del efecto de enriquecer la comunicacin activada por la terapia de accin de lenguaje al nivel de la arborizacin dentrtica, crecimiento de la celula nerviosa o cambios estructurales en el cortex no han sido an entregados. Terapia de lenguaje de accin intensiva es aplicada con terapia de alta frecuencia por ejemplo 30 horas dentro de 10 das de trabajo. Como el juego de lenguaje, incluye acciones, materiales y expresiones relevantes, aproximan a la interaccin real de lenguaje, el principio de relevancia comunicativa y conductual es cumplido. Usando los diferentes tipos de lmites, esto se hace posible para enfocar a cada paciente en sus necesidades y posibilidades comunicativas con el fin de evitar aprendido no usar de expresiones verbales. La terapia de lenguaje accin seguido de enfoque de juego de lenguaje, ofrece la posibilidad de realizar la terapia basada en principios neurocientficos discutidos anteriormente, en un ambiente agradable y efectivo. Como el terapeuta interactua con tres pacientes, el tiempo terapeuta es usado muy efectivamente. Aunque esta seccin ha dado algunos detalles sobre una va de realizar terapia de accin y lenguaje intensiva en el tratamiento de la afasia, ciertamente no sugerimos que es la nica va de hacerlo. Por ejemplo, otras aproximaciones de entrenamiento relevante conductual de lenguaje (ej: Aten et al 1982; Bollinger et al, 1993; Davis, 2005; Davis & Wilcox 1985) pueden ser usadas para aplicarlas exitosamente con alta frecuencia y el uso apropiado de herramientas para enfocar pacientes en sus necesidades comunicativas y posibilidades. Adems es necesario aplicar un

ajuste que permita comunicaciones similares repetidamente, as la reaparicin de relacin particular lenguaje accin es garantizada. Importantemente, la practica ofrecida en el contexto de Terapia de la afasia limite inducido fue restringida a solicitar dilogos. En otras reas del tratamiento pragmtico y comunicativo, otras formas de dilogos han sido enfatizadas, por ejemplo informando (Davis & Wilcox, 1985), planificando, dando indicaciones, y narrando cuentos (Pulvermller, 1990). Adems el uso de lenguaje escrito ha sido enfatizado (Meinzer, Djundia, Barthel, Elbert & Rockstroh, 2005; Pulvermller, 1990; Pulvermller, Roth & Schnle, 1992). Parece de sumo inters para ampliar el rango de tipos de comunicacin en la terapia intensiva de lenguaje accin y determinar la eficacia y la aplicacin a tipos especficos de afasia para cada juego teraputico del lenguaje individual. Terapia intensiva de lenguaje accin: eficacia.