Guas para proteccin radiolgica ocupacional en cardiologa intervencionista

Autores: A. Durn (1), K.H. Sim (2), D. Miller (3), J. Le Heron (4), R. Padovani (5), E. Vao (6) 1- Hospital de Clnicas de la Facultad de Medicina de MontevideoUruguay. 2- Departamento de Cardiologa, Hospital General, Sarawak-Malasia. 3- Departamento de Radiologa, Servicio Universitario de las Fuerzas Armadas, Bethesda, Maryland-Estados Unidos. 4- Organismo Internacional de Energa Atmica, Viena-Austria. 5- Departamento de Fsica Mdica, Hospital Universitario, UdineItalia. 6- Ctedra de Fsica Mdica de la Universidad Complutense, MadridEspaa. Prembulo La cardiologa intervencionista (CI) y los procedimientos de electrofisiologa (EEF) se realizan en un nmero cada vez mayor ao tras ao en todo el mundo. Las sociedades cientficas regionales que abarcan la CI y la EEF existen para promover y mantener sus estndares profesionales incluyendo los de radioproteccin (RP). Las siguientes guas representan los puntos de vista a este respecto de la Comisin de Seguridad Radiolgica de SOLACI y del grupo de trabajo ISEMIR (Information System on Occupational Exposure in Medicine, Industry and Research) para cardiologa intervencionista del Organismo Internacional de Energa Atmica (OIEA). Estas guas estn basadas en las Guas de proteccin radiolgica (PR) de la Cardiovascular and Interventional Radiology Society of Europe (CIRSE) y las de la Society of Interventional Radiology (SIR)[1]. Hay muchos puntos en comn en la RP entre la CI y la radiologa intervencionista y hemos obtenido permiso de esas

sociedades para su reproduccin parcial y por ello les estamos francamente agradecidos. Dado el inters en abreviar, los trminos cardilogo intervencionista y CI en estas Guas intentan incluir a los mdicos electrofisilogos y a la EEF respectivamente. Introduccin El nmero de procedimientos de CI a lo largo del mundo se incrementa ao tras ao (2). Ms an, debido al aumento de la experiencia y a la mejora tecnolgica progresiva estos procedimientos se realizan en pacientes cada vez ms complejos y en situaciones angiogrficas cada vez ms difciles. Los beneficios que la CI brinda a los pacientes son amplios y eso est fuera de discusin, pero muchos de esos procedimientos tienen el potencial de entregar al paciente una dosis suficiente como para causar radiolesiones as como dosis ocupacionales lo suficientemente elevadas como para motivar preocupacin (2-5). Esta gua pretende brindar informacin sobre RP y servir de orientacin para disminuir las dosis ocupacionales. La dosis de radiacin recibida por los cardilogos intervencionistas suele variar en ms de una orden de magnitud para el mismo procedimiento y de forma similar para el paciente (4). Recientemente se ha manifestado preocupacin con respecto a la dosis ocupacional al cristalino de las personas que trabajan dentro de una sala de hemodinamia, incluyendo por supuesto, a los cardilogos intervencionistas (3). Nueva informacin sobre las poblaciones expuestas sugieren que las opacidades del cristalino que en su grado mximo constituyen las cataratas pueden ocurrir a dosis mucho menores que aquellas que previamente se crea.(6,7) Los anlisis estadsticos de los datos disponibles sugieren la ausencia de un umbral de dosis pero, si ste existiera es posible que sea menor que 0.1 Gy (8,9). Adicionalmente, parece que la latencia para la

formacin de una catarata es inversamente proporcional a la dosis de radiacin recibida (6). Ms especficamente, estudios recientes han mostrado una incidencia mayor que la esperada de opacidades del cristalino entre cardilogos intervencionistas y enfermeras de sala con una correlacin con la exposicin ocupacional (10,11). La PR ocupacional es una necesidad en todo procedimiento mdico que utilice radiacin. Esto es especialmente importante en los procedimientos imagenolgicos guiados por fluoroscopa donde la dosis suele ser mayor (4,12-14). La RP ocupacional para requiere el tanto educacin apropiada como y la entrenamiento cardilogo intervencionista

disponibilidad de herramientas radioprotectivas. Esta educacin y entrenamiento no forman parte tradicionalmente de la educacin curricular de un cardilogo intervencionista en la mayora de los pases, de la manera que lo es para los radilogos intervencionistas por lo que medidas alternativas son necesarias para obtener el mismo antes que esa persona realice procedimientos de CI. Las medidas de RP ocupacional deben estar en concordancia con estndares y recomendaciones internacionales as como con las autoridades reguladoras nacionales en RP (15,16). Se debe prestar atencin asimismo al deterioro ergonmico causado en el personal de sala por el equipo plomado de RP (17,18). Las medidas de RP son necesarias para todos los individuos que trabajan en una sala de hemodinamia. Esto incluye no solo a los cardilogos intervencionistas sino a los tcnicos y enfermeros que trabajan en ella y que permanecen un tiempo muy importante en la sala as como a otros individuos como los anestesilogos y otros que pueden entrar ella menos frecuentemente. Todos estos profesionales son considerados como trabajadores ocupacionalmente expuestos (TOES) a la radiacin y son sujeto de los requerimientos de RP necesarios (15,16). Todos los trabajadores presentes en una sala de hemodinamia requieren un monitoreo adecuado as como disponer de

los elementos y equipos de RP. Tambin deben recibir educacin y entrenamiento riesgo. Esta gua tiene la intencin de brindar una revisin bsica de la fsica mdica relevante a la RP y para proveer consejo y gua a los cardilogos intervencionistas, enfermeros y tcnicos de sala que realizan procedimientos de intervencin. Medidas de la exposicin ocupacional Cantidades y unidades Varias organizaciones internacionales han publicado recomendaciones sobre las magnitudes y unidades que deberan ser usadas en dosimetra ocupacional (19,21). Las regulaciones de cada pas proveen requerimientos especficos para la dosimetra personal. Los lmites de dosis a trabajadores son expresados en trminos de dosis equivalentes en un rgano o tejido (HT) para exposiciones de parte del cuerpo y como dosis efectiva (E) para exposiciones de cuerpo entero. La unidad para ambas cantidades es el sievert (Sv) con sus submltiplos de uso comn: el milisievert (mSv) y el microsievert (Sv). La dosis equivalente y la dosis efectiva no pueden ser medidas directamente. Deben ser calculadas a travs de mediciones provenientes de los dosmetros personales (DP). La dosis equivalente es la media de la dosis absorbida en un rgano o tejido. T, multiplicada por un factor corrector del tipo de radiacin, w R, que para radiologa diagnstica es 1 por lo que la dosis absorbida y la dosis equivalente son numricamente iguales. La dosis efectiva (E) se calcula con la suma de los productos de las dosis equivalentes en los diferentes rganos y tejidos especficos del cuerpo, por un factor de ponderacin relacionado con la radiosensibilidad de dichos rganos. Los factores de ponderacin wT, son mayores para la mdula sea, apropiado para sus funciones (15,16,19,20). Asimismo, el nivel de entrenamiento debe ser adecuado al nivel de

mama, colon, pulmn y estmago y menores para la cortical de los huesos, glndulas salivales, cerebro y piel (16). La dosimetra personal tpica ofrece 2 valores de dosis: H p (0,07) y Hp (10) que representan las dosis equivalentes en tejidos blandos a 0,07 y 10 mm por debajo de la superficie del cuerpo a nivel de la localizacin del dosmetro (16). Hp (10) es utilizado para evaluar la E y la Hp (0,07) para evaluar las dosis equivalentes en piel, manos y pies del operador. Un dosmetro utilizado a nivel del cuello (por ej. en el protector de tiroides) sobre el delantal plomado nos brinda una estimacin razonable de la dosis recibida por las partes del cuerpo no protegidas por el delantal (piel y cristalino). Si el dosmetro es usado por debajo del delantal entre los hombros y la cintura se asume que es un buen indicador de la E del operador pero no provee informacin precisa de la dosis al cristalino. La frmula utilizada para evaluar E a partir de los datos de un dosmetro personal puede ser establecida por la autoridad reguladora nacional o por el departamento evaluador de dosimetras correspondiente del hospital. La eleccin de una frmula apropiada puede ser complicada en CI por los elementos radioprotectivos y porque frecuentemente se utilizan 2 dosmetros. Hay varios algoritmos publicados para utilizar los datos dosimtricos desde uno o ms dosmetros para calcular E (22,28). En todos los casos es importante la posicin donde se coloca el dosmetro, la presencia o no de elementos radioprotectivos y el conocimiento correcto de las dosis medidas. Dificultades en la evaluacin de la dosis ocupacional Algunas incertidumbres en la evaluacin de la dosis ocupacional pueden presentarse en 3 reas: inexactitudes de la dosimetra en s misma, inexactitudes provenientes del algoritmo utilizado para estimar la E e inexactitudes dependientes de la duda si el dosmetro fue utilizado correctamente.

Los dosmetros personales en el laboratorio de hemodinamia son expuestos directamente a la radiacin dispersada por el paciente as como por la radiacin dispersada proveniente del cuerpo de la persona que lo usa. La exactitud y precisin de la medida dosimtrica es afectada por factores que influencian las diferentes proporciones de radiacin que con llegan al las dosmetro desde de estas 2 fuentes Inexactitudes comparadas condiciones calibracin.

adicionales surgen de las diferentes condiciones de calibracin y de la radiacin usada en la sala de hemodinamia particularmente por la direccin del haz de rayos X y su energa. Un reporte dedicado a la incertidumbre de la evaluacin dosimtrica ha sido recientemente publicado dando informacin tcnica en profundidad sobre este aspecto (29). Todas las frmulas utilizadas para estimar E desde un dosmetro personal estn basadas en ciertas presunciones sobre el uso de elementos radioprotectivos por parte del personal. Por precaucin, la mayora de las frmulas tienden a sobreestimar la E individual. Discusiones detalladas de los algoritmos y sus inseguridades han sido publicadas (22,35). Mientras que algunos algoritmos cuando han sido aplicados a CI han resultado en subestimacin de E por un escaso margen o en sobreestimacin de no ms del 100%, otros algoritmos pueden tener un error mucho mayor. Esto enfatiza la necesidad de un experto calificado para interpretar la dosimetra personal de un laboratorio de CI. Inexactitudes sobre la dosimetra ocupacional tambin surgen de errores en el uso del dosmetro, por ej.: si se coloca en una mala posicin en el cuerpo o si se usa parte del tiempo sobre el delantal y parte debajo del mismo, o si se coloc al revs, es decir con la parte de atrs recibiendo la radiacin directa. En ocasiones, el dosmetro puede ser dejado (mientras no est en uso) en un rea expuesta a la radiacin. Algunos profesionales pueden olvidar usar su dosmetro o deliberadamente no usarlos todo o parte del tiempo. Todas estas

acciones pueden resultar en un valor dosimtrico que lleva a una errnea estimacin de E haciendo imposible determinar el verdadero riesgo del TOE (29). Otra fuente de incertidumbre puede derivarse del uso del dosmetro habitualmente empleado para estimar la dosis efectiva E (a cuerpo entero) cuando se quiere utilizar para evaluar la dosis equivalente para manos, cristalino o piernas. Dependiendo de la posicin del citado dosmetro, esa extrapolacin puede introducir errores en la estimacin de las dosis en esos rganos o tejidos. Dosimetra ocupacional en el laboratorio de hemodinamia Uso del dosmetro Todos los TOES deben ser monitorizados para determinar su nivel de exposicin. Ello permite detectar malos hbitos de trabajo que puedan redundar en dosis demasiado elevadas que puedan ser reducidas La con ciertos consejos de prcticos. Proteccin Se aconseja medir (ICRP) mensualmente las dosis ocupacionales. Comisin Internacional Radiolgica recomienda que los operadores utilicen 2 dosmetros: uno sobre el delantal a la altura de la glndula tiroides y otro por debajo del mismo a la altura del trax o del abdomen. Se sugiere tambin en algunos casos como el de procedimientos de EEF, la dosimetra de la mano izquierda para los primeros operadores (37). Para TOES embarazadas que han declarado su embarazo, la dosis fetal puede ser estimada mediante un dosmetro adicional en el abdomen por debajo del delantal. La dosis medida sobreestima en general la dosis recibida por el feto ya que no tiene en cuenta la atenuacin producida por los tejidos de la madre. Este dosmetro debera ser evaluado mensualmente. Los dosmetros electrnicos pueden ser usados para obtener una rpida estimacin de la dosis en estos casos (38). En aquellos centros que acostumbran a utilizar 2 dosmetros, las trabajadoras que pueden llegar a quedar

embarazadas se les recomienda que el dosmetro por debajo del delantal lo usen a la altura de la cintura. Los datos de este dosmetro permiten una estimacin de la dosis fetal desde la concepcin hasta la declaracin del embarazo. Lmites de dosis Los lmites de dosis para exposicin ocupacional son expresados como dosis equivalente para efectos deterministas para determinados tejidos u rganos y como E para efectos estocsticos para todo el cuerpo. Los lmites de dosis ocupacional recomendados por la ICRP han sido adoptados por la mayora de los pases del mundo aunque se observan ligeras diferencias en algunos pases o regiones (16,39). Las Normas Bsicas de Seguridad Internacionales establecen estos lmites de dosis como un requerimiento (15). Tabla 1. Lmites de dosis de exposicin ocupacional adaptados de la ICRP (16). Cantidad de dosis Dosis efectiva (E) Lmite de dosis ocupacional 20 mSv por ao promediado de los ltimos 5 aos consecutivos (100 mSv en 5 aos) o 50 mSv en un solo ao Dosis equivalente en: Cristalino Piel* Extremidades (manos y pies) *Promediado sobre 1 cm2 de las zonas ms irradiadas de la piel. las mujeres embarazadas existen recomendaciones 150 mSv en un ao 500 mSv en un ao 500 mSv en un ao

Para

adicionales. Para las mujeres que pueden estar embarazadas la ICRP recomienda que los criterios de proteccin al feto sean similares a los

de los miembros del pblico (16). Para las mujeres que ya han declarado su gravidez, sus condiciones de trabajo deben asegurarle que la dosis adicional al feto, para lo que resta del embarazo, no debe superar 1 mSv. Sera aconsejable realizar algn asesoramiento a la mujer embarazada sobre las dosis que se prev que puede recibir el feto (40). Los requerimientos regulatorios sobre la declaracin o no del embarazo deben ser seguidos de acuerdo a la regulacin de cada pas ya que existen pases que permiten la no declaracin del mismo. El lmite actual para dosis equivalente anual en cristalino es de 150 mSv. Este lmite se encuentra actualmente en revisin por un Grupo de Trabajo de la ICRP y se podra disminuir prximamente ya que se estima que puede ser algo alto (6-9). El lmite anual de dosis para las manos es de 500 mSv. Estas dosis pueden ser estimadas colocando dosmetros personales en los tejidos a evaluar por ej. en el protector de tiroides para el cristalino o un dosmetro de anillo para las manos siendo esto vlido en todos los casos en que el tubo de Rayos X se coloca debajo de la mesa del paciente. Sin embargo un dosmetro en el protector del tiroides no refleja la dosis del cristalino si el operador usa lentes plomados. No es posible estimar con exactitud la dosis de las manos del operador Un mediante de los dosmetros es corporales recomendado dada para la mayor estimar proximidad de las mismas al haz de Rayos X y a la radiacin dispersa. dosmetro anillo fehacientemente la dosis a las manos cuando esta situacin est indicada (37). Estimacin de riesgo El riesgo de cncer radioinducido resulta proporcional a la E. La ICRP se refiere a los mximos valores como lmites de E (Tabla 1) e intenta limitar el riesgo de efectos estocsticos a un nivel aceptable, por ej. proclamar el valor lmite ms all del cual las dosis (y por lo tanto los riesgos) se consideraran inaceptables. Las autoridades

reguladoras nacionales requieren la implementacin de los principios de optimizacin y como resultado de ello podran esperar que las dosis ocupacionales fueran considerablemente ms bajas que los lmites de dosis. Los cardilogos intervencionistas estn inexorablemente expuestos en la realizacin de sus tareas. Sin embargo un cardilogo muy ocupado, si toma todas las precauciones de proteccin radiolgica recomendadas, no debera recibir ms de 10 mSv/ao como E, lo ms probable es que reciba entre 1 y 4 mSv/ao (4,41-51). El riesgo a rganos o tejidos especficos como los dedos o el cristalino deriva de la dosis que ellos reciben. Los lmites de dosis para estos rganos y tejidos (Tabla 1) se han establecido con el propsito de prevenir los efectos de la radiacin y las exposiciones ocupacionales a niveles de dosis por debajo de donde se podran esperar efectos deterministas de la radiacin. Como ya se cit, la situacin con respecto a los niveles sobre el cristalino se encuentra bajo revisin. Evaluacin de los datos de dosimetra personal Reportes dosimtricos personales La informacin contenida en una historia dosimtrica personal depender del nmero, tipo y localizacin del dosmetro utilizado. Esta historia contendr informacin de E obtenida de las lecturas de uno o dos dosmetros colocados en el trax o abdomen por debajo o por encima del delantal plomado y pueden brindar informacin sobre la dosis equivalente al cristalino por el dosmetro utilizado sobre el protector de tiroides y de la dosis equivalente a las manos por el dosmetro de anillo o pulsera. Los reportes de dosis deben ser enviados al sector de cardiologa invasiva por el servicio proveedor de la dosimetra lo antes posible luego de cada perodo de evaluacin. Los resultados deben estar disponibles para todos los TOES. La informacin relevante contenida

en el reporte dosimtrico de cada profesional incluye la dosis para el perodo en curso del ao en curso. Vigilancia de las dosis ocupacionales La seccin de seguridad radiolgica o de Fsica Mdica de cada hospital debe revisar las dosis personales de sus TOES de forma regular. Esto permite verificar que las dosis recibidas no excedan los lmites as como asegurar que las dosis recibidas se encuentren en concordancia con las esperadas en la seccin y tipo de trabajo de cada TOE. Tambin permite comparar la dosis actual con las dosis pasadas de cada TOE en forma individual y con las de otros TOES con la misma funcin en el mismo o en otros hospitales. Las dosis estndar para los TOES han sido extensamente publicadas (4,14,37,42-45,47,50-57). Dependiendo del tipo de procedimiento la dosis en cada uno de ellos para el operador principal puede variar desde 5 a 500 Sv a nivel del protector de tiroides (ocurriendo los valores mximos cuando una pantalla suspendida del techo no se utiliza) y de <0.1 a 50 Sv a nivel de la cintura o trax por debajo del delantal y de 50 a ms de 2000 Sv sobre las manos. Desafortunadamente estas dosis corresponden, como dijimos, a datos por procedimiento y de primeros operadores y no hay tanta informacin sobre segundos operadores, enfermeros o tcnicos. Trasladar estos datos a informacin mensual o anual de cada TOE es difcil, particularmente dado el amplio rango de dosis potenciales que existe por procedimiento. Como se dijo previamente, la E para un cardilogo intervencionista debera ser tpicamente de 1-4 mSv/ao. Investigacin de dosis ocupacionales altas Cada hospital debe investigar los niveles dosimtricos individuales sobre la base de las dosis que cabra esperar para cada TOE. La Organizacin Mundial de la Salud recomienda investigar particularmente a aquel TOE que exceda una dosis mensual de 0.5

mSv para E, 5 mSv para dosis en cristalino o de 15 mSv para manos o extremidades pudiendo ser estos valores promediados (12,58). En este caso, el encargado de la seccin de seguridad radiolgica del hospital, el fsico mdico del mismo o en su defecto la autoridad reguladora nacional debera tomar contacto personal con el TOE para determinar la causa de esa dosis inusual y realizar sugerencias sobre cmo mantenerse en niveles de dosis que pudieran ser razonablemente lo ms bajos posibles (criterio ALARA). Loa resultados dosimtricos esperados para los TOES de un laboratorio de hemodinamia (al igual que de otros laboratorios de intervencionismo) es esperable que sean mayores que los de otros trabajadores obtienen del hospital. Utilizando los mismos los criterios de investigacin para todos los trabajadores de un hospital, si se resultados inconsistentes para cardilogos intervencionistas ello sugiere una falta de uso regular de su dosmetro personal. Es fundamental entonces, investigar las dosis ocupacionales en base a la dosis esperada segn el rol que se cumple. Al observar una lectura de un dosmetro, inusualmente elevada, lo primero que se debe hacer es cerciorarse que se trate de una lectura vlida, es decir, por ej. que no se trate de una lectura de un dosmetro por encima del delantal etiquetada como una de otro dosmetro situado por debajo del mismo, usar involuntariamente el dosmetro de otro TOE o dejar almacenado el dosmetro en un lugar expuesto a radiacin. En estos casos debe monitorizarse estrictamente la dosis del siguiente mes para asegurarse que el problema se resolvi. Si los dosmetros fueron usados y guardados correctamente se le debe preguntar al TOE si vari algn hbito de su trabajo que pueda explicar ese aumento de dosis, es decir si inici alguna nueva tcnica o si aument la carga de trabajo. Tambin debe investigarse si hubo modificaciones de los parmetros del equipo que usa. En este caso es muy til el contacto con el servicio tcnico que

atiende al equipo de Rx. En todos los casos, una vez revertido el problema, las dosis deberan haber vuelto a los niveles habituales. Si el problema no es temporal o si no se encuentra la causa de la dosis fuera de la esperada, debe observarse al TOE durante su prctica habitual prestando especial atencin a su comportamiento: proximidad al paciente, uso o no de elementos radioprotectivos as como de los parmetros usados en el equipo. En ocasiones un observador externo con conocimientos adecuados de radioproteccin puede diagnosticar detalles que el propio TOE no lo logra sobre s mismo. Otra posibilidad para estos casos es utilizar un dosmetro electrnico para observar las dosis en tiempo real lo que puede ayudar para el diagnstico inmediato de situaciones que si son evitadas, impedirn un aumento de de las de dosis (59). de Con la implementacin adecuada tcnicas reduccin dosis,

generalmente no es necesario limitar la carga de trabajo del TOE mientras que se asegure el cumplimiento con los lmites de dosis ocupacionales. Elementos radioprotectivos La mayor fuente de radiacin que recibe el operador proviene de la que dispersa el paciente. Generalmente disminuyendo la dosis al paciente tambin disminuye la radiacin dispersa que reciben los operadores. De todas maneras, el uso adecuado de elementos radioprotectivos logra disminuir ms an la dosis recibida sin por eso incrementar la dosis al paciente ni ir en detrimento de la calidad del examen. Blindaje Hay de 3 tipos: arquitecturales, montados en el equipo y personales. Los arquitecturales estn embutidos en la pared de la

sala y los que estn montados sobre ruedas en contacto con el piso que pueden ser tiles para enfermeras, anestesilogos etc. El blindaje montado sobre el equipo (o sus elementos de soporte) incluye habitualmente la mampara articulada suspendida del techo y las polleras o faldas colgantes a los lados de la mesa de examen que protegen al operador y en parte al resto del personal de la sala de la radiacin que dispersa el paciente. Estos elementos han demostrado disminuir la dosis al operador (60). Las faldas debajo de la mesa son tiles casi siempre, excepto en las proyecciones oblicuas extremas en que el tubo puede sobresalir de ellas. Las Han mamparas demostrado plomadas claramente colgadas disminuir del la techo dosis generalmente equivalente al construidas en acrlico o vidrio plomado deberan utilizarse siempre. cristalino (61,62). Existe informacin actual que demuestra que el umbral de dosis para la aparicin de cataratas puede ser superado por un operador moderadamente ocupado en unos aos de trabajo lo que hace imperioso el uso tanto de la mampara plomada o de los lentes plomados o ambos (3). Se han reportado lesiones radioinducidas del cristalino en operadores que no utilizaban dichas mamparas en procedimientos complejos (63). Hay disponibilidad en algunas salas de ms de una mampara protectora o similar para procedimientos complejos por ej. en los que debe haber operadores a ambos lados de la mesa o en los que hay necesidad de proteger a otros TOES durante el mismo. Existen actualmente en el mercado campos o protectores desechables que contienen bismuto o wolframio-antimonio y que se colocan sobre el paciente una vez que este ha sido preparado y vestido para el procedimiento (64,65). Estos elementos han demostrado disminuir de forma importante la radiacin dispersa con disminucin de la dosis en cristalino en un factor 12, la del tiroides en un factor 26 y la de las manos en un factor 29 (65). Su costo resulta algo elevado y es algo que va en contra de un amplio uso pero

podran reservarse para procedimientos complejos en que se puedan esperar valores altos de radiacin y mientras que su uso no interfiera con el procedimiento. Elementos radioprotectivos personales Los elementos personales incluyen los delantales, los protectores de tiroides, los lentes plomados y los guantes. Los 2 primeros deben ser usados en todos los casos. Los lentes tambin, aunque si se utiliza cuidadosamente y en todos los casos, la mampara suspendida del techo, podran no ser estrictamente necesarios. En el caso de los delantales se prefieren los de 2 piezas, es decir chaleco y falda o pollera porque disminuyen el riesgo de lesiones en el aparato msculo-esqueltico al repartir el peso entre los hombros y la cintura (66). Clsicamente el espesor de plomo (o equivalente) es de 0,25 mm por lo que en la parte anterior del cuerpo en que son cruzados, el espesor total es de 0,50 mm. Es importante que los delantales sean lo ms a medida posible porque los que son demasiado grandes para personal relativamente chico corporalmente o viceversa, pueden no dar la proteccin adecuada (67). Todos los delantales deberan ser inspeccionados peridicamente para detectar fisuras u otros deterioros (por ej. en las uniones) que en caso de estar presentes pueden aconsejar la reparacin o sustitucin del delantal. Algunos deterioros se pueden confirmar inspeccionando el delantal con fluoroscopia. Hay algunos dispositivos que tienden a alivianar estos delantales por ej. hay modelos que vienen en un sistema rodante del que cuelga el delantal. El operador se coloca detrs del delantal y tiene la posibilidad de moverlo a su conveniencia.(69) Tambin pueden estar colgados del techo con un sistema de roldanas que permiten desplazarse entre la cabeza y los pies del paciente en segundos (70). No estn, por el momento usados en forma masiva ya que son algo

incmodos por la lejana a la que se sita el paciente y precisan ms evaluacin en la prctica. Desde que el lmite actual para dosis ocupacional en cristalino recomendado por la ICRP es de 150 mSv/ao parece ser demasiado alto y para prevenir el posible efecto de la catarata radioinducida es fuertemente sugerido el uso de la mampara de proteccin suspendida del techo. Los lentes o gafas plomada son una alternativa a la mampara y se los prefiere los que son de mayor superficie y con proteccin lateral ya que protegen mejor que los que no los tienen ya que previenen la incidencia lateral de la radiacin dispersada por el paciente y la de la cabeza del operador (71). En su contra est el peso sobre la nariz. Estos lentes pueden ser solicitados con la correccin pertinente (aportando la oportuna receta del oftalmlogo) o existe la posibilidad de solicitar ms amplios que permiten colocarse por delante de los lentes normales de aumento. Se recomienda el uso de estos lentes durante todo el procedimiento (3,16). En general las manos del operador deben estar siempre fuera del haz directo de Rayos X. Los guantes de proteccin con tacto quirrgico (que permiten el manejo de catteres) no siempre recomendables porque pueden dar la falsa sensacin de proteccin que es relativamente baja (atenuacin del orden del 50%). Cuando se trata de guantes plomados desechables se debe considerar adicionalmente la contaminacin del medio ambiente (por el plomo). En cualquier caso las manos nunca deberan introducirse en el haz directo de rayos X aunque se usaran los guantes de proteccin, los que en estos casos brindan la falsa sensacin de proteccin (72). Eficacia del blindaje Los elementos de radioproteccin personal han evolucionado desde los muy pesados que se usaban antiguamente de 1 mm de espesor plomado hasta los modernos que adems de plomo tienen otros elementos qumicos diferentes (de alto nmero atmico) o incluso

enteramente sin plomo pero que ofrecen proteccin equivalente al plomo en su rango tpico de 0,25 a 0,5 mm. Todos los elementos radioprotectivos deben estar etiquetados con su equivalencia a plomo. De todas maneras se sugiere precaucin en la interpretacin de la equivalencia al plomo de los delantales carentes de plomo ya que esa evaluacin depende de la calidad del haz de rayos X utilizado y del mtodo usado para determinar la equivalencia (por ej. haz ancho o estrecho de radiacin etc. (68,73-75). Un fsico mdico debera ser consultado ante estas situaciones. La transmisin de un haz de Rayos X a travs de un delantal plomado depende de su equivalencia de plomo, de su composicin elemental y de la energa del haz de radiacin. Por ej. la transmisin de un haz de 70 a 100 kVp de Rayos X a travs de un delantal de 0,25 mm de plomo equivalente o un compuesto sin plomo estuvo en el entorno de 4% al 20% mientras que a travs de uno de 0,50 mm estuvo entre 0,6% y 7%(68). Estos valores pueden ser comparados con la transmisin de 70-100 kVp a travs de un delantal de 0,25 mm de plomo puro (5%15%) o a travs de 0,5 mm (0,5%-5%) (68). La eficacia de los lentes plomados depende de 2 factores: la radiacin dispersa desde la cabeza y la presencia o no de proteccin lateral. Los lentes plomados reducen la dosis al operador en una exposicin frontal por una factor de 8 a 10 y la exposicin lateral (cuando la poseen) por un factor entre 2 y 3, aunque estos factores dependen mucho del modelo de lentes elegido (76,77). Otro factor a tener en cuenta es hacia donde est mirando el intervencionista mientras est utilizando los Rayos X, por ej. si la vista est fijada muy alta es posible que la radiacin dispersa penetre directamente a los ojos pasando por debajo de los lentes. Cuando se utilizan todas las protecciones, es decir, los campos plomados, las mamparas y polleras, un delantal y lentes la radiacin dispersa recibida por el operador disminuye sustancialmente. Esta debera ser la regla y no la excepcin.

Radiacin dispersa Se define como la radiacin que rebota contra el paciente o el propio operador y la discusin detallada de las curvas de isodosis excede el propsito de este documento. Su intensidad se ve alterada por mltiples factores: tamao del paciente, posicin del arco, kV del haz directo, filtracin, colimacin y el uso o no de elementos radioprotectivos (3,78-82). De todas maneras, en lneas generales la radiacin en una proyeccin ntero-posterior es mucho mayor debajo de la mesa que por encima de ella y especficamente en esa proyeccin (tubo de rayos X debajo de la mesa) es mayor a nivel de la cintura que a nivel de los ojos del operador. Sin embargo, en situaciones desfavorables esto puede invertirse, por ej. cuando se trabaja en pacientes de gran superficie corporal, fluoroscopia de alta calidad o en proyecciones laterales izquierdas y en otras angulaciones extremas. Una situacin particular que es necesario comentar la constituyen los pacientes peditricos en que el intervencionista necesita colocarse ms cerca del paciente que en los casos de adultos y en los que es ms importante y necesario el uso de equipos biplanos. Sin embargo la mayor cantidad de radiacin dispersa asociada con estar ms cerca del paciente se compensa con que la cantidad de la misma es menor debido a la menor demanda de radiacin al tubo de rayos X por el menor volumen corporal a irradiar. De todas maneras, la dosis dispersada a los ojos puede ser alta sino se usan los elementos radioprotectivos adecuados (83). Consejos prcticos para reducir o minimizar la dosis

ocupacional Existe un principio fundamental que significa que toda reduccin de dosis que se logre para el paciente redunda en general en una disminucin proporcional para el operador y el resto del personal de la sala. Por lo tanto las tcnicas que reducen las dosis al paciente

generalmente tambin reducen la dosis ocupacional (situacin win win). A continuacin se presenta en la tabla 2 una lista de recomendaciones que luego se describen en ms detalle. Tabla 2: Recomendaciones fundamentales para una prctica segura en CI. Minimice el tiempo de fluoroscopia. Minimice el nmero de imgenes adquiridas. Utilice todas las tcnicas que permitan reduccin de dosis al paciente. Use buena geometra en su equipo. Colimacin y filtrado. Colquese en una zona de baja radiacin dispersa. Utilice blindaje protector permanentemente. Use apropiadamente el equipamiento imagenolgico. Use un equipo que est sometido a un programa de control de calidad. Obtenga entrenamiento apropiado. Utilice su dosmetro(s) y conozca su dosis personal. Revisin peridica de los elementos radioprotectivos. 1) Minimice el tiempo de fluoroscopia: la misma debe ser usada solo para observar objetos en movimiento. Si se necesita observar una imagen fija, utilice la ltima imagen grabada o revise grabaciones anteriores. Use, en lo posible, tiempos cortos de fluoroscopia. Si su equipo dispone de colimacin virtual utilice esta posibilidad sustituyendo a la colimacin bajo fluoroscopia. 2) Disminuya el nmero de imgenes filmadas. Recuerde que la filmacin irradia en promedio unas 10-20 veces ms tanto para la dosis al paciente como para la dispersada. El nmero total de imgenes adquiridas depende de la duracin del procedimiento, del nmero de series de cine y de cunto dure cada una as como del n

de cuadros/seg. que se seleccione. El nmero de series de cine y el tiempo de cada una debe ser el menor posible para obtener el objetivo clnico deseado. Los equipos radiolgicos ofrecen en general un rango de cuadros/seg. y su eleccin debe depender de las necesidades clnicas. Como regla general, al menor n de cuadros/seg. la dosis al paciente es menor. Sin embargo hay que tener en cuenta la calidad de imagen. Por ej., si su equipo tiene buena calidad de imagen a 15 cuadros/seg. use esa opcin en vez de 25 o 30 cuadros/seg. Un fsico mdico debe ser consultado para aconsejar sobre la interrelacin entre la dosis y la calidad de imagen y las opciones de su equipo. 3) Utilice las tcnicas de baja dosis. Esto incluye modos de fluoroscopia de baja dosis tanto para adquisicin como para fluoroscopa, bajo nmero de cuadros/seg, baja dosis por cuadro, filtracin espectral del haz y posibilidad de aumentar la energa del tubo. Las 2 ltimas caractersticas vienen con la configuracin del equipo mientras que las primeras son seleccionables. Como algunos de los trminos pueden ser confusos es aconsejable consultar con el fsico mdico de su hospital para obtener las mximas ventajas de las que dispone su equipo. Puede quitar la rejilla antidifusora en nios o adultos de pequeo espesor lo que disminuye significativamente la dosis aunque se produce un ligero detrimento de la calidad de imagen. Recuerde mover la mesa para que el rea de inters quede en el haz de rayos X, antes de pisar el pedal de radioscopa y no al revs. 4) Use buena geometra en su equipo. Trabaje con la mesa lo ms alta posible (si no necesita estar en el isocentro) para alejar el tubo de Rayos X de la espalda del paciente lo ms posible y recuerde colocar el intensificador de imagen o el panel plano lo ms cerca posible del trax del paciente. Esta geometra (tubo alejado del paciente e intensificador o panel plano cercano al trax del paciente) debe cuidarse especialmente en las proyecciones laterales. Trate de

evitar, si no es estrictamente necesario, las angulaciones extremas dado que requieren una alta tasa de dosis. 5) Colimacin y filtrado. Use la colimacin para limitar el campo de radiacin al rea de inters ya que ello disminuye significativamente la dosis al paciente y la radiacin dispersada mejorando adicionalmente la calidad de imagen siendo que tambin se reduce la dosis ocupacional (situacin win-win). Si dispone de colimacin virtual debe utilizarla. Tambin debe usar los filtros semitransparentes que mejoran la calidad de imagen y reduce la dosis al paciente y la radiacin dispersada. 6) Colquese en una zona de baja radiacin dispersa. Dependiendo de su rol dentro de la sala de hemodinamia hay varias maneras de colocarse en una zona de baja radiacin dispersa. Colquese lo ms lejos del tubo de Rayos X que pueda. Recuerde que la radiacin se atena con el cuadrado de la distancia lo que significa que si duplicamos nuestra distancia al paciente, la radiacin ser el 25% de la inicial. Por lo tanto, cuando filme d un paso atrs y siempre detrs de una proteccin blindada. Nunca coloque sus manos en el haz de radiacin. Utilice bomba inyectora de contraste siempre que sea posible. Recuerde que las proyecciones anguladas extremas son las que irradian ms tanto al paciente como al operador (existe ms radiacin dispersada). Las proyecciones anguladas extremas irradian ms desde el lado que el haz de rayos X entra al paciente, lo que significa que una proyeccin oblicua anterior izquierda craneal es la que irradia ms al operador. 7) Utilice blindaje protector permanentemente. Utilice todos los elementos radioprotectivos personales que disponga: el protector tiroideo, el delantal plomado (si es en 2 piezas o con arns pe rmite disminuir el peso en los hombros y dividirlo con la cadera) las mamparas plomadas suspendidas del techo consiguen disminuir sustancialmente la dosis a la cabeza y al cristalino. Si este dispositivo posee suficiente superficie podra evitar el uso de los lentes

plomados, pero si no lo es, es imprescindible usarlos (con buena cobertura y proteccin plomada lateral). Las polleras plomadas que van por debajo de la mesa y los campos de bismuto o similar tambin ayudan a disminuir las dosis ocupacionales. 8) Use apropiadamente el equipamiento imagenolgico. Recuerde que los equipos imagenolgicos antiguos o en mal estado pueden redundar en una dosis excesiva. Es necesario realizar revisiones programadas de los equipos para asegurar su correcto funcionamiento y coordinar las mismas con el departamento de Fsica Mdica de su Hospital. Es importante que los procedimientos de CI sean realizados en equipos diseados para CI. Ms an, los procedimientos que se sabe que sern de alta dosis es recomendable que se realicen en equipos que dispongan de tecnologa de reduccin de dosis y que se adecen a las normas actuales de la Comisin Electrotcnica Internacional (84). Es importante que estimule a su institucin a adquirir este tipo de equipos para su sala de hemodinamia. Los equipos radiolgicos porttiles o mviles para CI no poseen la misma potencia ni robustez ni brindan la misma seguridad en lo concerniente a proteccin radiolgica para el paciente y los TOES que los equipos convencionales. Deberan ser usados exclusivamente en laboratorios con baja carga de trabajo y para procedimientos simples. 9) Use un equipo que est sometido a un programa de control de calidad. Es muy importante que se conozcan las caractersticas del equipo en el momento de la compra de manera que se puedan utilizar al mximo todas sus posibilidades y protocolos. De esa manera la calidad de imagen y las relaciones de dosis paciente y ocupacional son las correctas. Un sistema de control de calidad y de revisiones peridicas son necesarias para mantener las caractersticas tcnicas del equipo a largo plazo. 10) Obtenga entrenamiento apropiado. El nivel de entrenamiento en RP es esencial para realizar una prctica segura en CI y el debera

estar disponible en su hospital. Idealmente el entrenamiento debera ser formal como se recomienda en muchos pases.(85) Si este no es el caso se deben buscar alternativas para asegurar una formacin adecuada en RP antes que el cardilogo comience a realizar procedimientos de CI. Una fuente adecuada son los cursos que ofrece el OIEA (Organismo Internacional para la Energa Atmica) que ofrece ayuda de expertos y material docente en su web para cardilogos intervencionistas y que se puede consultar en: http://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/AdditionalResources/Trainin g/1_TrainingMaterial/Cardiology.htm. Ud. y todo el personal envuelto en procedimientos de CI deben tener un conocimiento general de las prcticas seguras en un ambiente que maneja radiaciones ionizantes. Ud. debe estar familiarizado con la forma de operar de su equipo. 11) Utilice su dosmetro(s) y conozca su dosis personal. Utilice siempre su dosmetro (de preferencia 2, uno debajo a la altura del trax y otro por encima a la altura del protector de tiroides) y conozca mensualmente su dosis. Si hay algn valor que salga de lo normal y no vari su rutina ni su carga de trabajo consulte con el especialista en Fsica Mdica de su Hospital. Conozca su dosis, la que no reflejar la radiacin recibida si no los utiliza o si no los utiliza correctamente. 12) Revisin peridica de los elementos radioprotectivos. Los delantales plomados y otros elementos de proteccin deben ser revisados peridicamente y sustituirse cuando estn deteriorados. Una revisin anual constituye un perodo razonable. La misma debe ser visual para observar daos y defectos as como fluoroscpica buscando probables fisuras o fracturas por donde podra pasar la radiacin. Responsabilidades de la direccin

La direccin del servicio debe proveer una cantidad adecuada de recursos humanos y materiales para garantizar que el nivel de proteccin radiolgica es el adecuado. Tpicamente un programa de proteccin radiolgica (PPR) se debe usar para implementar las reglas y recomendaciones de radioproteccin a travs de las distintas estructuras, aplicar las polticas y realizar los procedimientos organizacionales para garantizar esa implementacin (15,58). Cada hospital que tenga laboratorio(s) de hemodinamia necesita tener un PPR que debe incluir (aunque no solamente): asignacin de responsabilidades sobre la radioproteccin ocupacional y de los pacientes y la seguridad a los individuos dentro de la organizacin, establecer las reglas y pautas que los cardilogos intervencionistas y el resto del personal deben seguir cuando usan radiacin, proveer el equipo radioprotectivo personal as como para la correcta dosimetra, establecer un programa educativo y de entrenamiento en RP y seguridad radiolgica. Un ejemplo de la eficacia de un PPR es el observado en la reduccin a la mitad de la dosis ocupacional al primer operador en procedimientos de EEF y en CI (48,86). El control de calidad es un componente esencial en todo programa de dosimetra personal (15,36,58,87). Las dosis ocupacionales deben ser analizadas en cada laboratorio de hemodinamia y las dosis excesivamente altas o bajas y sus perfiles deben ser investigadas. Se deben establecer mtodos aceptados para chequeo peridico de los delantales plomados as como para la aceptacin de los nuevos debido a la gran variedad en la atenuacin de los materiales nuevos (68,75). Programas adecuados y pertinentes de de entrenamientos deben ser provistos para todos los niveles de TOES dentro de la organizacin incluida la direccin, para desarrollar un compromiso de aplicacin de la RP de manera que todos los implicados puedan contribuir a la reduccin y control de la exposicin (15,58,87-89).

Bibliografa 1. Miller DL, Vano E, Bartal G, Balter S, Dixon R, Padovani R, Schueler, Cardella JF, de Baere T (2010). Occupational radiation protection in interventional radiology: a Joint Guideline of the Cardiovascular and Interventional Radiology Society of Europe and the Society of Interventional Radiology. Cardiovasc Intervent Radiol 33(2): 230-9. 2. Miller DL (2008) Overview of contemporary interventional fluoroscopy procedures. Health Phys 95: 638644. 3. Vano E, Gonzalez L, Fernandez JM, Haskal ZJ (2008) Eye lens exposure to radiation in interventional suites: caution is warranted. Radiology 248: 945953. 4. Kim KP, Miller DL, Balter S et al (2008) Occupational radiation doses to operators performing cardiac catheterization procedures. Health Phys 94: 211227. 5. Venneri L, Rossi F, Botto N, Andreassi MG, Salcone N, Emad A, Lazzeri M, Gori C, Vano E, Picano E (2009) Cancer risk from professional exposure in staff working in cardiac catheterization laboratory: insights from the National Research Councils Biological Effects of Ionizing Radiation VII Report. Am J Heart 157: 118-24. 6. Kleiman NJ (2007) Radiation cataract. In: Working party on research implications on health and safety standards of the article 31 group of experts. Radiation Protection 145 EU Scientific Seminar 2006. New insights in radiation risk and basic safety standards. European Commission, Brussels, pp 8195. Available at: http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radioprotection/publication/doc/1 45_en.pdf. Accessed August 16, 2009. 7. Worgul BV, Kundiyev YI, Sergiyenko NM et al (2007) Cataracts among Chernobyl clean-up workers: implications regarding permissible eye exposures. Radiat Res 167:233243.

8. Nakashima E, Neriishi K, Minamoto A (2006) A reanalysis of atomic-bomb cataract data, 20002002: a threshold analysis. Health Phys 90:154160. 9. Neriishi K, Nakashima E, Minamoto A et al (2007) Postoperative cataract cases among atomic bomb survivors: radiation dose response and threshold. Radiat Res 168:404408. 10. Vano E, Kleiman NJ, Duran A, Rehani MM., Echeverri D, Cabrera M Radiation cataract risk in interventional cardiology personnel. Radiat Res, accepted for publication 2010. 11. Ciraj-Bjelac O, Rehani MM, Sim KH, Liew HB, Vano E, Kleiman NJ Risk for radiation Is induced reason cataract for for staff in interventional and cardiology: there concern? Catheterization

Cardiovascular Interventions (CCI), accepted for publication 2010. 12. World Health Organization (2000) Efficacy and radiation safety in interventional radiology. World Health Organization, Geneva. 13. International Commission on Radiological Protection (2000) Avoidance of radiation injuries from medical interventional procedures. ICRP Publication 85. Ann ICRP 30:767. 14. Vano E, Gonzalez L, Guibelalde E, Fernandez JM, Ten JI (1998) Radiation exposure to medical staff in interventional and cardiac radiology. Br J Radiol 71:954960. 15 Food and Agricultural Organization of the United Nations, International Atomic Energy Agency, International Labour Organization, OECD Nuclear Energy Agency, Pan American Health Organization, World Health Organization (1996) International Basic Safety Standards for Protection against Ionizing Radiation and for the Safety of Radiation Sources, Safety Series No. 115, IAEA, Vienna. 16. International Commission on Radiological Protection (2007) The 2007 recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103. Ann ICRP 37:1332.

17. Ross AM, Segal J, Borestein D, Jenkins E, Cho S (1997) Prevalence of spinal disk disease among interventional cardiologists. Am. J. Cardiol. 79:68-70. 18. Dehmer GJ, Goldstein J, Klein LW, Naito N, Balter S, Miller DL, Linet R, Haines D, Ross A, Kleinerman R (2006) Occupational hazards for interventional cardiologists. Catheterization and Cardiovascular Interventions 68:974-6. 19. International Commission on Radiological Protection (2001) Avoidance 20. of radiation injuries from medical interventional 116. procedures. ICRP Publication 85. Ann ICRP 30(2). European Commission (2000) Radiation for protection the Guidelines on education and training in radiation protection for medical exposures. Directorate-General Environment, European Commission, Luxembourg. Available at: http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radiation_protection/doc/publicat ion/116pdf. 21. International Commission on Radiological Protection (1996) Conversion coefficients for use in radiological protection against external radiation. Adopted by the ICRP and ICRU in September 1995. Ann ICRP 26:1205 783. 22. National Council on Radiation Protection and Measurements (1995) Use of personal monitors to estimate effective dose equivalent and effective dose to workers for external exposure to low-LET radiation. NCRP Report No. 122. National Council on Radiation Protection and Measurements, Bethesda, MD. 23. Huyskens CJ, Franken Y, Hummel WA (1994) Guidance on personal dosimetry for occupational exposure in interventional radiology. J Radiol. Prot. 14: 229-34. 24. Rosenstein M, Webster EW (1994) Effective dose to personnel wearing protective aprons during fluoroscopy and interventional radiology. Health Phys 67:88-89.

25. Niklason LT, Marx MV, Chan HP (1994) The estimation of occupational effective dose in diagnostic radiology with two dosimeters. Health Phys 67:611-615. 26. von Boetticher H, Lachmund J, Hoffmann W (2008) Effective dose estimation in diagnostic radiology with two dosemeters: impact of the 2007 recommendations of the ICRP. Health Phys. 95:337-340. 27. Padovani R, Foti C, Malisan MR (2001) Staff dosimetry protocols in interventional radiology. Radiat Prot. Dosim. 94:193-6. 28. Clerinx P, Buls N, Bosmans H, de Mey J (2008). Double-dosimetry algorithm for workers in interventional radiology. Radiat Prot Dosimetry 129:321-7. 29. National Council on Radiation Protection and Measurements (2008) Uncertainties in the measurement and dosimetry of external radiation: recommendations of the National Council on Radiation Protection and Measurements. NCRP Report No. 158. National Council on Radiation Protection and Measurements, Bethesda, MD. 30. Sherbini S, DeCicco J (2002) Estimation of the effective dose when protective aprons are used in medical procedures: a theoretical evaluation of several methods. Health Phys 83:861-870. 31. Schultz FW, Zoetelief J (2006) Estimating effective dose for a cardiac catheterisation procedure with single or double personal dosemeters. Radiat. Prot. Dosim. 118:196-204. 32. Siiskonen T, Tapiovaara M, Kosunen A, Lehtinen M, Vartiainen E (2008). Occupational radiation doses in interventional radiology: simulations. Radiat Prot Dosimetry 129:36-8. 33. Jarvinen H, Buls N, Clerinx P, et al (2008). Overview of double dosimetry procedures for the determination of the effective dose to the interventional radiology staff. Radiat Prot Dosimetry 129:333-9. 34. Jarvinen H, Buls N, Clerinx P, et al. (2008) Comparison of double dosimetry algorithms for estimating the effective dose in occupational dosimetry of interventional radiology staff. Radiat Prot Dosimetry 131:80-6.

35. Schultz FW, Zoetelief J (2008) Dosemeter readings and effective dose to the cardiologist with protective clothing in a simulated interventional procedure. Radiat Prot Dosimetry 129:311-5. 36. International Atomic Energy Agency, International Labour Office (1999) Assessment of occupational exposure due to external sources of radiation, Safety Standard Series No. RS-G1.3, IAEA, Vienna. 37. Whitby M, Martin CJ (2005) A study of the distribution of dose across the hands of interventional radiologists and cardiologists. Br J Radiol 78:219229. 38. Balter S, Lamont J (2002) Radiation and the pregnant nurse. Cath Lab Dig 10:e1. Available at: http://www.cathlabdigest.com/article/357. Accessed April 9, 2010 39. International Commission on Radiological Protection (1991) 1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 60. Ann ICRP 21(1-3). 40. Damilakis J, Perisinakis K, Theocharopoulos N, Tzedakis A, Manios E, Vardas P, Gourtsoyiannis N (2005) Anticipation of radiation dose to the conceptus from occupational exposure of pregnant staff during fluoroscopically guided electrophysiological procedures. J Cardiovasc Electrophysio 16:773-80. 41. Kottou S, Neofotistou V, Tsapaki V, Lobotessi H, Manetou A, Molfetas MG (2001) Personnel doses in haemodynamic units in Greece. Radiat Prot Dosimetry 94:121-4. 42. Padovani R, Rodella CA (2001) Staff dosimetry in interventional cardiology. Radiat Prot Dosimetry 94:99-103. 43. McFadden SL, Mooney RB, Shepherd PH (2002) X-ray dose and associated risks from radiofrequency catheter ablation procedures. Br J Radiol. 75:253-65. 44. Delichas M, Psarrakos K, Molyvda-Athanassopoulou E et al (2003) Radiation exposure to cardiologists performing interventional cardiology procedures. Eur J Radiol 48:268273.

45. Tsapaki V, Kottou S, Vano E et al (2004) Occupational dose constraints in interventional cardiology procedures: the DIMOND approach. Phys Med Biol 49:9971005. 46. Filppova I (2005) Patient and staff doses in radiology and cardiology in Estonia. Radiat Prot Dosimetry 117:59-61. 47. Trianni A, Padovani R, Foti C, Cradgnolini E, Chizzola G, Toh H, Bernardi G, Proclemer A (2005) Dose to the cardiologists in haemodynamic and electrophysiology cardiac interventional procedures. Radiat Prot Dosimetry 117:111-5. 48. Vano E, Gonzalez L, Fernandez JM, Alfonso F, Macaya C (2006) Occupational doses in interventional cardiology: a 15-year follow up. Br J Radiol. 79:383-8. 49. Foti C, Padovani R, Trianni A, Bokou C, Christofides S, Corbett RH, Kepler K, Korenova Z, Kosunen A, Malone J, Torbica P, Tsapaki V, Vano E, Vassileva J, Zdesar U (2008) Staff dosimetry in interventional cardiology: survey on methods and level of exposure. Radiat Prot Dosimetry 129:100-3. 50. Lie OO, Paulsen GU, Wohni T (2008) Assessment of effective dose and ose to the lens o fthe eye for the interventional cardiologist. Radiat Prot Dosimetry 132:313-8. 51. Martin CJ (2009) A review of radiology staff doses and dose monitoring. Radiat Prot Dosimetry 136:140-57. 52. Tsapaki V, Kottou S, Vano E, Parviainen T, Padovani R, Dowling A, Molfetas M, Neofotisou V (2005) Correlation of patient and staff doses in interventional cardiology. Radiat Prot Dosimetry 117:26-9. 53. Katz JD (2005) Radiation exposure to anesthesia personnel: the impact of an electrophysiology laboratory. Anesth Analg. 101:1725-6. 54. Efstathopoulos EP, Katritsis DG, Kottou S, Kalivas N, Tzanalaridou E, Giazitzoglou E, Korovesis S, Faulkner K (2006) patient and staff radiation dosimetry during cardiac electrophysiology studies and catheter ablation procedures: a comprehensive analysis. Europace 8:443-8.

55. Theocharopoulos N, Damilakis J, Perisinakis K, Manios E, Vardas P, Gourtsoyiannis N (2006) Occupational exposure in the electrophysiology laboratory: quantifying and minimizing radiation burden. Br J Radiol. 79:644-51. 56. Vanhavere F, Carinou E, Donadille L, Ginjaume M, Jankowski J, Rimpler A, Sans Merce M (2008) An overview on extremity dosimetry in medical applications. Radiat Prot Dosimetry 129:350-5. 57. Bor D, Olgar T, Onal E, Caglan A, Toklu T (2009) Assessment of radiation dose to cardiologists during interventional examinations. Med Phys. 36:3730-6. 58. International Atomic Energy Agency, International Labour Office (1999) Occupational radiation protection, Safety Standard Series No. RS-G1.1, IAEA, Vienna. 59. Tsapaki V, Kottou S, Patsilinakos S, Voudris V, Cokkinos DV (2004) Radiation dose measurements to the interventional cardiologist using an electronic personal dosemeter. Radiat Prot Dosimetry 112:245-9. 60. Shortt CP, Al-Hashimi H, Malone L, Lee MJ (2007) Staff radiation doses to the lower extremities in interventional radiology. CardioVasc Interv Radiol 30:12061209. 61. Wittkampf FH, Wever EF, Vos K, Geleijns J, Schalij MJ, van der Tol J, Robles de Medina EO (2000) Reduction of radiation exposure in the cardiac electrophysiology laboratory. Pacing Clin Electrophysiol. 23:1638-44. 62. Maeder M, Brunner-La Rocca HP, Wolber T et al (2006) Impact of a lead glass screen on scatter radiation to eyes and hands in interventional cardiologists. Cath Cardiovasc Interv 67:1823. 63. Vano E, Gonzalez L, Beneytez F, Moreno F (1998) Lens injuries induced by occupational exposure in non-optimized interventional radiology laboratories. Br J Radiol 71:728733.

64. Dromi S, Wood BJ, Oberoi J, Neeman Z (2006) Heavy metal pad shielding during fluoroscopic interventions. J Vasc Interv Radiol 17:12011206. 65. King JN, Champlin AM, Kelsey CA, Tripp DA (2002) Using a sterile disposable protective surgical drape for reduction of radiation exposure to interventionalists. Am J Roentgenol 178:153 157. 66. Klein LW, Miller DL, Balter S et al (2009) Occupational health hazards in the interventional laboratory: time for a safer environment. J Vasc Interv Radiol 20:147152 quiz 153. 67. Detorie N, Mahesh M, Schueler BA (2007) Reducing occupational exposure from fluoroscopy. J Am Coll Radiol 4:335337. 68. Christodoulou EG, Goodsitt MM, Larson SC, Darner KL, Satti J, Chan HP (2003) Evaluation of the transmitted exposure through lead equivalent aprons used in a radiology department, including the contribution from backscatter. Med. Phys. 30:10331038. 69. Pelz DM (2000) Low back pain, lead aprons, and the angiographer. Am J Neuroradiol 21:1364. 70. Savage C, Carlson L, Clements J, Rees C (2009) Comparison of the Zero Gravity system to conventional lead apron for radiation protection of the interventionalist. J Vasc Interv Radiol 20:S53. 71. Cousin AJ, Lawdahl RB, Chakraborty DP, Koehler RE (1987) The case for radioprotective eyewear/facewear. Practical implications and suggestions. Invest Radiol 22:688692. 72. Wagner LK, Mulhern OR (1996) Radiation-attenuating surgical gloves: effects of scatter and secondary electron production. Radiology 200:4548. 73. Schlattl H, Zankl M, Eder H, Hoeschen C (2007). Shielding properties of lead-free protective clothing and their impact on radiation doses. Med. Phys. 34:4270-80. 74. McCaffrey JP, Shen H, Dowton B, Mainegra-Hing E (2007) Radiation attenuation by lead and nonlead materials used in radiation shielding garments. Med. Phys. 34:530-537.

75. Finnerty M, Brennan PC (2005) Protective aprons in imaging departments: manufacturer stated lead equivalence values require validation. Eur Radiol 15:14771484. 76. Marshall NW, Faulkner K, Clarke P (1992) An investigation into the effect of protective devices on the dose to radiosensitive organs in the head and neck. Br J Radiol 65:799802. 77. Moore WE, Ferguson G, Rohrmann C (1980) Physical factors determining the utility of radiation safety glasses. Med. Phys. 7:812 78. Balter S (1999) Radiation safety in the cardiac catheterization laboratory: basic principles. Cath Cardiovasc Interv 47:229236. 79. Balter S, Sones FM, Brancato R (1978) Radiation exposure to the operator performing cardiac angiography with U-arm systems. Circulation 58:925932. 80. Kuon E, Schmitt M, Dahm JB (2002) Significant reduction of radiation exposure to operator and staff during cardiac interventions by analysis of radiation leakage and improved lead shielding. J Am Coll Cardiol. 89:44-9. 81. Kuon E, Dahm JB, Empen K, Robinson DM, Reuter G, Wucherer M (2004) Identification of less-irradiating tube angulations in invasive cardiology. J Am Coll Cardiol. 44:1420-8. 82. Vano E, Gonzalez L, Fernandez JM, Prieto C, Guibelalde E (2006) Influence of patient thickness and operation modes on occupational and patient radiation doses in interventional cardiology. Radiat Prot Dosimetry 118:325-30. 83. Ubeda C, Vano E, Gonzalez L, Miranda P, Valenzuela E, Leyton F, Oyarzun C (2010) Scatter and staff dose levels in paediatric interventional cardiology: a multicentre study. Radiat Prot Dosimetry. 2010 Feb 16. [Epub ahead of print]. 84. International Electrotechnical Commission (2010) Report 60601. Medical electrical equipmentPart 243 Ed2.0: particular requirements for the basic safety and essential performance of X-ray

equipment

for

interventional

procedures.

International

Elelctrotechnical Commission, Geneva, Switzerland. 85. Hirshfeld JW, Jr., Balter S, Brinker JA, Kern MJ, Klein LW, Lindsay BD, Tommaso CL, Tracy CM, Wagner LK, Creager MA, Elnicki M, Hirshfeld JW, Jr., Lorell BH, Rodgers GP, Tracy CM, and Weitz HH (2004) ACCF/AHA/HRS/SCAI clinical competence statement on physician knowledge to optimize patient safety and image quality in fluoroscopically guided invasive cardiovascular procedures: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training. J. Am. Coll. Cardiol. 44:2259-2282. 86. Lakkireddy D, Nadzam G, Verma A et al (2009) Impact of a comprehensive safety program on radiation exposure during catheter ablation of atrial fibrillation: a prospective study. J Interv Card Electrophysiol. 24:105-112. 87. International Commission on Radiological Protection (1997) General principles for the radiation protection of workers. ICRP Publication 75. Ann ICRP 27:160. 88. Picano E, Santoro G, Vano E (2007) Sustainability in the cardiac cath lab. Int J Cardiovasc Imaging 23:143-7. 89. Vano E (2003) Radiation exposure to cardiologists: how it could be reduced. Heart 89:1123-4. Comisin de Seguridad Radiolgica de SOLACI Dr. Ariel Durn (Uruguay) Presidente Dr. Jos lvarez (Argentina) Dra. Ivanna Duro (Uruguay) Dr. Daro Echeverri (Colombia) Dr. Jos Luis Leiva-Pons (Mxico) Dr. Valter Lima (Brasil) Dra. Patricia Miranda (Chile) Prof. Eliseo Vao (Espaa)

Lic. Alberto Zichert (Argentina)