TALLER 3 1. Lea cuidadosamente la descripcin del evento acaecido el da de ayer en la empresa ISSAL ltda.

Centro de trabajo: Planta de la empresa ISSAL ltda. Identificacin del trabajador accidentado: Nombre: Pedro Pablo Prez Antigedad en el puesto: 5 aos Turno de trabajo: Diurno- 6 am-2 pm. Descripcin del evento Lugar del evento: rea de tintorera-Mquina enrolladora Hora evento: 6:30 am Lesin: Amputacin de dos dedos de la mano, fractura de los huesos de la mueca y antebrazo derecho. Descripcin: El trabajador Pedro Pablo Prez, al iniciar sus labores, carg la mquina enrolladora con un carro de tela para plegar la misma y pasarla al rodillo. El Sr. Prez, tom el control manual de la mquina y la activ. Despus de 5 minutos de normal funcionamiento, una parte de la tela qued por fuera del rodillo giratorio, por lo que con la misma mano que estaba accionando el control de activacin, trat de introducirla. Dado que la mquina ya estaba girando la tela empez a enrollrsele en el antebrazo, mientras que la mquina continuaba girando ya que el Sr. Pedro Pablo mantena el botn de accionamiento presionado, y al tener la mano enrollada le fue imposible soltarse o soltar el botn. Tanto la tela, como el mismo cable del control manual enrollaron y presionaron, completamente, el antebrazo, la mano y los dedos, del seor Prez. Un compaero, encargado de llevar y traer las carretillas con tela para su mquina, se angusti y trat de ayudarlo a soltarse pero por el movimiento giratorio de la mquina no lo logr; al contrario por el tirn que le propici al brazo del seor Lpez, agrav su herida. Seguidamente, se present al lugar el Ingeniero Mndez, con el mecnico y el electricista, quienes se encargaron de soltar el rodillo, cortar el cable de control manual y apartar las telas que estaban enrolladas en el antebrazo del seor Pedro Pablo, as como cortar el flujo elctrico. Luego levantaron un reporte y llamaron a la Brigada, quienes se demoraron 30 minutos en llegar con el personal adecuado para hacer el traslado del seor Prez al Servicio de Emergencias del Hospital. 2. En un documento de texto, analice el AT/IT de acuerdo a los siguientes puntos: a. Determine si el evento expuesto se trata de un Accidente de Trabajo (AT) o un Incidente de Trabajo (IT). Explique las razones de su respuesta. b. Redacte las causas bsicas del AT/IT expuesto. c. Redacte las causas inmediatas del AT/IT expuesto. d. Realice un rbol de causas del evento expuesto. e. Haga una pequea pesquisa de los mtodos (Anlisis de la Causa Raz RCA-, Anlisis de Fallas FTA-, Anlisis Modal de Fallas y Efectos AMFE-). y las tcnicas (Los cinco porqus, Anlisis de Ishikawa o de espina de pescado, Anlisis de Pareto) ms comunes de investigacin de AT/IT (Ver material de la semana 3); para luego escoger un mtodo y una tcnica, y mostrar el anlisis del AT/IT expuesto, segn el mtodo y tcnica escogidos, en su documento de texto. f. Redacte 5 recomendaciones de seguridad para evitar la ocurrencia del evento.

DESARROLLO A. Determine si el evento expuesto se trata de un Accidente de Trabajo (AT) o un Incidente de Trabajo (IT). Explique las razones de su respuesta. Es un Accidente de trabajo o AT: fue suceso repentino que sobrevino por causa o con ocasin del trabajo, y produjo en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional, una invalidez. B. Redacte las causas bsicas del AT/IT expuesto. Origen Humano No saber: Falta de destreza No querer: Motivacin: Exceso de confianza Origen del Trabajo Normas inexistentes. Normas inadecuadas. Desgaste normal de maquinarias e instalaciones causados por el uso.

C. Redacte las causas inmediatas del AT/IT expuesto. Uso anormal de maquinaria. Falta de concentracin Falta Elemento de Proteccin personal

D. Realice un rbol de causas del evento expuesto.

Amputacin de dos dedos de la mano, fractura de los huesos de la mueca y antebrazo derecho.

Tela por fuera del rodillo giratorio

Control de la mquina activado

Desgaste del Rodillo

Cable del control manual y tela se enrollan y presionan, completamente, el antebrazo, la mano y los dedos.

Falta de Mantenimiento

Compaero tira la tela para tratar de soltarlo.

Normas inexistentes o inadecuadas

E. Haga una pequea pesquisa de los mtodos (Anlisis de la Causa Raz RCA-, Anlisis de Fallas FTA-, Anlisis Modal de Fallas y Efectos AMFE-). y las tcnicas (Los cinco porqus, Anlisis de Ishikawa o de espina de pescado, Anlisis de Pareto) ms comunes de investigacin de AT/IT (Ver material de la semana 3); para luego escoger un mtodo y una tcnica, y mostrar el anlisis del AT/IT expuesto, segn el mtodo y tcnica escogidos, en su documento de texto. METODO CAUSA RAIZ 1. IDENTIFICAR EL PROBLEMA: Mal estado del Rodillo de la Maquina 2. REUNIR DATOS Amputacin de dos dedos de la mano, fractura de los huesos de la mueca y antebrazo derecho. Tela por fuera del rodillo giratorio Control de la mquina activado Cable del control manual y tela se enrollan y presionan, completamente, el antebrazo, la mano y los dedos. Compaero tira la tela para tratar de soltarlo.

3. CAUSA RAIZ Desgaste maquinaria (Rodillo) Uso anormal de maquinaria. Normas inexistentes. Normas inadecuadas. Falta de capacitacin

4. Tomar Acciones Mantenimiento inmediato de la maquinaria Implementacin de Protocolos Implementacin de Manual de procedimientos Capacitacin a Personal Capacitacin a Personal de Brigadas

TECNICAS DE LOS 5 POR QUE 1. POR QUE SE PRESENTO EL ACCIDENTE DE TRABAJO? El accidente se present porque la tela se sali del rodillo de la maquina 2. POR QUE LA TELA SE SALI DEL RODILLO?

La tela se sali porque el rodillo no estaba en buenas condiciones probablemente patin y no enrollo correctamente. 3. POR QUE LA TELA SE ENROLLO EN EL BRAZO DEL TRABAJADOR? Porque el trabajador no apago el botn que activa el mismo para enrollar. 4. POR QUE EL TRABAJADOR NO DESACTIV EL BOTN? Porque al trabajador se le enroll el cable de botn junto con la tela y por ende fue imposible. 5. POR QUE EL TRABAJADOR NO SE PERCATO DEL ESTADO DE LA MAQUINA? Porque no hay protocolos y manual de procedimientos del manejo y mantenimiento de la maquinaria. F. Redacte 5 recomendaciones de seguridad para evitar la ocurrencia del evento. Implementar normas y protocolos de procedimientos para el manejo de la maquinaria. Capacitar a todo el personal sobre el manejo de la maquinaria. Verificar el estado de la maquinaria antes de iniciar labores. Cambio inmediato del Rodillo de la Maquina. Realizar mantenimiento Preventivo de la Maquinaria