Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-275-D-10

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Rehabilitacin en el nio quemado

H Descamps C Baze Delecroix E Jauffret

Resumen. Las quemaduras en el nio son ms frecuentes y son fuente de secuelas ms graves que en el adulto, en la medida en que la reconstitucin de los tejidos conduce, a menudo, a una cicatriz patolgica. En lo posible, debe evitarse la evolucin de las quemaduras profundas hacia la cicatrizacin dirigida. Durante la fase inflamatoria, el equipo teraputico de rehabilitacin debe intervenir en mayor medida que en el adulto. La utilizacin de dispositivos desempea un papel importante: bien dirigida por un equipo entrenado, bien explicada al nio y a su familia y bien controlada permite evitar las secuelas funcionales y estticas as como las alteraciones del crecimiento. La asociacin de actividades ldicas a las tcnicas ms rigurosas, el hecho de considerar el dolor y el apoyo continuado al nio y a su familia posibilitan limitar las consecuencias psicolgicas. Las tcnicas nuevas de recubrimiento plantean problemas especficos de rehabilitacin que muestran la absoluta necesidad de una buena colaboracin entre las diferentes personas que intervienen a todos los niveles de atencin.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: nio, quemaduras, rehabilitacin, secuelas, ortesis, crecimiento, niveles de atencin, dermis artificial, cultivo de epidermis.

Introduccin
Todo nio gravemente quemado necesita un proyecto de rehabilitacin individualizado que comienza desde la fase inicial de la quemadura hasta la maduracin cicatricial con el fin de obtener, como en el adulto, un resultado esttico y funcional ptimo [28] pero tambin con el fin de prevenir los riesgos de repercusin sobre el crecimiento [4, 14]. El procedimiento, aunque se basa en los mismos principios que el del adulto, debe tener en cuenta el hecho de que la reaccin inflamatoria y por lo tanto el riesgo de evolucin hacia una cicatriz patolgica es ms importante en el nio. Debe tener en cuenta tambin las repercusiones psicolgicas y ambientales de un ser en proceso de formacin.

Generalidades
EPIDEMIOLOGA

Hauviette Descamps : Praticien hospitalier. Christine Baze Delecroix : Masseur-kinsithrapeute cadre. tienne Jauffret : Mdecin de rducation. Mdecine physique et radaptation, centre de pdiatrie et de rducation de Bullion, 78830 Bullion, France.

El nio entre 0 y 4 aos se quema con una frecuencia tres veces superior a la de todas las dems edades consideradas conjuntamente. Un estudio epidemiolgico realizado en 1995 da una idea de las particularidades de aparicin de las quemaduras en el nio [1]. Seis veces sobre diez, se trata de varones de una edad media de dos aos, con un pico de frecuencia en las horas de las comidas. Las quemaduras superficiales (61 %) son mayoritarias, causadas principalmente por lquidos calientes (73 %) y en la cocina. Las quemaduras por llama son menos frecuentes (8,7 %) pero ms graves: en el 60 % de los casos son profundas y requieren injerto. Los encendedores y los lquidos inflamables para encender barbacoas y lumbres de lea son generalmente los responsables y deben ser objeto de campaas de prevencin. Las quemaduras elctricas conciernen al 6,4 % de los casos. El nio pequeo se quema los dedos en las tomas de corriente. En el adolescente, se contabilizan varios casos de quemaduras elctricas a partir de catenarias que generan arcos elctricos de 15 000 a 25 000 voltios, por ejemplo, cuando el

joven sube para jugar al techo de un vagn de tren. Estas quemaduras son entonces frecuentemente profundas y responsables a veces de amputaciones o de lesiones neurolgicas. Detrs del accidente por quemadura, se esconde a veces un problema de malos tratos: el 8 % de las quemaduras est causado por sevicia y el 11 % de los nios maltratados es vctima de quemaduras. Se debe pensar en ello cuando las circunstancias de aparicin no sean claras y cuando exista retraso en la consulta despus del accidente.
EVOLUCIN FISIOPATOLGICA

Depende de la integridad de la membrana basal que separa la dermis y la epidermis (fig. 1). Las quemaduras superficiales, que respetan la membrana basal, evolucionan rpidamente hacia la restitutio ad integrum. Las quemaduras profundas, con destruccin completa de la membrana basal, son tonas o carbonizadas (segundo grado profundo y tercer grado); pueden cicatrizar espontneamente pero son clsicamente objeto de una escisin-injerto precoz (dcimo da). Entre ambas, las quemaduras de segundo grado intermedio pueden evolucionar favorablemente como un segundo grado superficial o

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Rehabilitacin en el nio quemado

Brida hipertrfica
1 2

Kinesiterapia
Piel normal

EPIDERMIS PIDERME

3 4 5 6 20

MEMBRANA MEMBRANE BASAL BASALE

DERMIS DERME PAPILLAIRE PAPILAR

7 19 18 8

Colgeno desorganizado Miofibroblastos

Colgeno regular Fibroblastos normales

2 Esquema de las modificaciones histolgicas de

una quemadura profunda.

DERMIS DERME RETICULAR RTICULAIRE

10 11

17 16

15 14

HIPODERMIS HYPODERME

D.HORVTH

13 12

3 Queloides en un individuo de piel blanca. 1 Esquema de la piel. 1. Poro; 2. lminas de queratina; 3. capa crnea; 4. capa granulosa; 5. cuerpos
mucosos de Malpighi; 6. capa basal germinativa (queratinocitos + melanocitos); 7. corpsculo de Meissner; 8. plexo nervioso subepidrmico; 9. glndula sebcea; 10. corpsculo de Pacini; 11. pelo; 12. plexo nervioso profundo; 13. lbulos grasos; 14. vasos; 15. glndulas sudorparas; 16. fibras de colgeno; 17. fibras de reticulina; 18. fibras de elastina; 19. fibroblastos; 20. clulas de Langerhans.

to seudotumoral, con persistencia de una distribucin desorganizada del colgeno. Sus condiciones de aparicin son desconocidas. El diagnstico es evolutivo y se sospecha ante la ausencia de regresin de una cicatriz hipertrfica.
FACTORES DE GRAVEDAD

desfavorablemente como un segundo grado profundo, sobre todo en caso de complicacin infecciosa. La reconstitucin del tejido tras una quemadura profunda es un fenmeno complejo que lleva a veces a una cicatriz patolgica hipertrfica y retrctil [8], ms a menudo en el nio que en el adulto, cuya comprensin, favorecida por numerosos estudios recientes, es indispensable para encarar la prevencin y el tratamiento de las secuelas. Existe, en un primer tiempo, la formacin de una escara constituida por tejido necrtico cuya detersin es interna, espontnea, o externa, qumica y mecnica, constituyndose finalmente un plano de laminacin entre tejido sano y tejido muerto. La prdida de sustancia se restituye al constituirse un tejido de granulacin hipervascularizado. Los fibroblastos se multiplican y son responsables de una produccin muy abundante de fibras colgenas gruesas y desorganizadas. Estos fibroblastos pueden transformarse en miofibroblastos (fig. 2) que poseen caractersticas morfolgicas y bioqumicas com2

parables a las de las clulas musculares lisas y, por lo tanto, propiedades contrctiles generadas por los microfilamentos de actina. El resultado es una cicatriz inflamatoria, hipertrfica y retrctil, que evoluciona durante toda la maduracin cicatricial [13]. Estos fenmenos inflamatorios son mximos entre el tercer y el sexto mes en promedio, disminuyendo a continuacin progresivamente hasta el 12 o 24 mes, con una gran variabilidad individual. El tejido de granulacin se elimina progresivamente por apoptosis (o muerte celular); la vascularizacin se normaliza y la trama de colgeno se reorganiza en lneas de tensin paralelas. La cicatriz estabilizada que se forma posee un buen revestimiento epidrmico, a veces alterado por cambios definitivos de la pigmentacin. El tejido subyacente es ms fibroso y denso, lo que determina una cicatriz menos elstica, no siempre plana y a menudo irregular. Las cicatrices queloides se encuentran sobre todo, pero no exclusivamente, en el nio de piel negra o intensamente pigmentada (fig. 3). Presentan un aspec-

Adems de la edad y la profundidad, que hacen del nio quemado gravemente un candidato potencial a las secuelas importantes de quemadura, los dems factores que condicionan la evolucin son la superficie cutnea quemada (regla de los nueves, tabla de Lund y Browder), la localizacin (gravedad de la lesin de la cabeza, del cuello y de las manos), el tipo y la precocidad del recubrimiento, la voluntad de seguir el tratamiento y los factores psicolgicos y ambientales del nio.

Niveles de atencin
La rehabilitacin se integra en un programa de atencin pluridisciplinar durante toda la evolucin de la quemadura, hasta la maduracin cicatricial (fig. 4). El tratamiento se inicia en un centro para agudos. No debe dificultar la reanimacin y debe respetar el estado local (de-

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Centro de quemados agudos

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3 meses Volumen cicatricial Compresin flexible (vestimenta compresiva) Compresin rgida (mascarilla) Ortesis permanente 6 meses 12 meses 18 meses

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5 Esquema teraputico de una cicatriz hipertrfica y retrctil.

Ambulatorio

Centro de rehabilitacin

Cura termal Ciruga reparadora

Ortesis nocturna Engrasado Masaje Primera ducha filiforme o o

4 Esquema de los niveles de atencin.

tersin de las cicatrices, injertos, sobreinfecciones). Se trata sobre todo de una actitud mental que consiste en considerar, desde el principio, la prevencin de las secuelas (instalacin, apsitos adecuados, ortesis simplificadas) y que debe ser compartida por el conjunto del equipo (reanimadores, cirujanos, enfermeros, rehabilitadores). Cuando el nio sale del centro para agudos, puede: volver a su domicilio con atencin ambulatoria (atencin de enfermera, kinesiterapia); ser trasladado a un centro de rehabilitacin. La especificidad del tratamiento requiere entonces, como en el centro para agudos, la especializacin del conjunto del equipo. El traslado a otro centro de rehabilitacin no especializado ms cercano al domicilio, cuando es deseable, es secundario y es objeto de un trabajo preparatorio. Tras la estancia en rehabilitacin, el nio regresa habitualmente a su domicilio, con tratamiento ambulatorio y seguimiento en consulta externa. Este seguimiento es asegurado a nivel del centro para agudos o del centro de rehabilitacin por el mdico de medicina fsica y de rehabilitacin o por el cirujano o por ambos conjuntamente en el mejor de los casos. Las prescripciones de curas termales o las indicaciones de ciruga reparadora se establecen con ocasin de las consultas de seguimiento. Para el nio y su familia, recorrer estos niveles de atencin es una verdadera carrera de obstculos que incluye inquietudes y actos dolorosos; es fundamental que el conjunto de personas que intervengan colabore para actuar de forma coordinada y coherente. El kinesiterapeuta ambulatorio, a menudo poco habituado a este tipo de patologa, puede ser contactado por telfono o, mejor an, invitado a desplazarse al centro de rehabilitacin para una mejor transmisin de las tcnicas de rehabilitacin. En un momento en que la calidad se integra en cualquier procedimiento teraputico, los centros para agudos y los centros de rehabilitacin especializados deben poder considerarse como polos de referencia en cada mbito territorial concernido.

Primera vacuoterapia Ciruga reparadora

Objetivos y tcnicas de rehabilitacin

El proyecto teraputico individualizado de cada nio se basa en una buena observacin del estado local reevaluado sin cesar por un personal competente, as como en el estado general y psicolgico del nio y de su familia; la participacin en los cuidados y la educacin son los mejores garantes del xito (fig. 5).
APRECIACIN DEL ESTADO CICATRICIAL

La evaluacin empieza mediante un esquema de las quemaduras iniciales, con estimacin de la profundidad de cada zona y, a continuacin, a partir de cartografas precisas que delimitan las zonas injertadas, las extracciones de injertos, las ulceraciones, las zonas sobreinfectadas y las bridas. Todos estos datos se recogen regularmente durante los baos con el fin de adaptar las tcnicas de rehabilitacin en funcin del revestimiento cutneo. Es posible ayudarse con los estudios fotogrficos repetidos, que deberan alcanzar un inters particular con la llegada de las cmaras digitales. Durante la maduracin cicatricial, la calidad de la piel puede apreciarse mediante parmetros agrupados en una escala de evaluacin: coloracin ms o menos roja en funcin de la importancia de la neovascularizacin; relieve secundario al desarrollo del tejido de granulacin y proliferacin de colgeno; despus de la fase inflamatoria, se habla de relieve residual que puede ir desde la cicatriz queloide hasta la cicatriz plana ms o menos irregular y arrugada; consistencia, variable en funcin de la importancia de la fibrosis, apreciada mediante la palpacin;

6 Discroma.
defecto de elasticidad o retraccin debido a la disminucin de las fibras elsticas y a la transformacin de los fibroblastos en miofibroblastos. La retraccin puede ser responsable de la limitacin de amplitudes articulares y de la desviacin de estructuras anatmicas (pezones, orificios, etc.); pigmentacin apreciada en relacin con la de la piel sana prxima. Puede ser normal, estar disminuida (vitligo) o estar exagerada (hiperpigmentacin) (fig. 6); fragilidad cutnea: presencia de llagas, ulceraciones (fig. 7); sequedad cutnea e hiperqueratosis por hiperproduccin de queratinocitos; prurito; dolor al contacto; trastornos residuales de la sensibilidad (hipoestesia, disestesia). La evaluacin repetida de estos parmetros permite tener una visin evolutiva de la maduracin cicatricial hasta el estadio de secuelas. Es frecuente ver cmo coexisten en el mismo momento cicatrices en un estadio evolutivo diferente segn la localizacin. De este modo, las 3

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7 Ulceracin persistente en el codo.

Kinesiterapia

9 Compresin mediante venda elstica cohesiva y mediante guante con aadidura de silicona a nivel de la cuarta comisura.

cicatrices de la cara, zona de gran movilidad, son clsicamente inflamatorias durante ms tiempo que las dems. No existen en la actualidad escalas de evaluacin satisfactorias. La escala de Vancouver es la ms utilizada [2, 31], aunque es imprecisa y demasiado restrictiva. Se est elaborando un proyecto de escala ms adaptada.
LA LUCHA CONTRA LA HIPERTROFIA

La hipertrofia es ms habitual y ms pronunciada en el nio que en el adulto, sobre todo en las zonas de cicatrizacin dirigida (espontnea), los rebordes de los injertos (fig. 8) y entre las mallas de la red de los autoinjertos expandidos. De forma general, cualquier quemadura que no cicatrice en una decena de das se considera como profunda y, por lo tanto, de riesgo, particularmente en el nio. La indicacin de injerto dermoepidrmico est casi siempre indicada para limitar al mximo la cicatrizacin espontnea y su habitual evolucin hipertrfica. Para prevenir y tratar la hipertrofia, la presoterapia es el mtodo de eleccin durante toda la fase inflamatoria. Su accin est probada histolgicamente: tras compresin, se crea una hipoxia local y se observa la desaparicin parcial de los miofibroblastos por aumento del proceso de apoptosis y una reorganizacin de las fibras de colgeno. Para ser eficaz, la presin debe ser continua, 23 horas sobre 24 y variar alrededor de 20 mmHg, lo que no siempre es fcil de conseguir [16]. La presoterapia debe empezar precozmente, incluso antes del estadio de epidermizacin, para disminuir el edema y ser proseguida hasta la maduracin cicatricial, es decir, entre 12 y 18 meses en promedio. El propio apsito desempea un papel compresivo y debe ser controlado con el fin de evitar cualquier isquemia que podra agravar la herida. La eficacia de la compresin y de la lucha contra el 4

8 Cicatrizacin dirigida en el reborde del injerto.

edema mediante los apsitos mejora mediante la aadidura de vendas tubulares elsticas de algodn, recortadas para confeccionar vestimentas compresivas transitorias a medida, y mediante vendas elsticas cohesivas, particularmente interesantes para comprimir los dedos individualmente y las manos de los nios mientras las cicatrices sean frgiles (fig. 9). A nivel de las extremidades inferiores, en caso de quemaduras circulares, las vendas de contencin son indispensables para evitar el edema en el momento de la reverticalizacin. Tras epidermizacin, se confeccionan vestimentas compresivas definitivas a medida en tejido sinttico ms resistente al desgaste. Debido a las modificaciones morfolgicas y al crecimiento, sobre todo en el nio pequeo, las vestimentas se renuevan cada tres meses. A nivel de la cara y del cuello, se asegura la compresin mediante ortesis rgidas termoplsticas transparentes, mejor aceptadas psicolgicamente que las capuchas de tejido y ms eficaces [18]. La tcnica de realizacin incluye la toma de un molde (fig. 10) mediante vendas con yeso y, a continuacin, la

10 Toma de molde.

11 Positivo en yeso fino lquido de solidificacin rpida.

confeccin de un positivo en yeso fino lquido de solidificacin rpida (fig. 11), cuidadosamente vaciado para respetar los relieves seos. Luego se pule a nivel de las zonas de hipertrofia antes del moldeado de la placa termoformable (fig. 12). La transparencia de la ortesis permite, una vez colocada, verificar la

Kinesiterapia

Rehabilitacin en el nio quemado

Cuadro I. Tratamiento postural de una cicatriz en zona articular.
Estado cicatricial Injerto reciente Cicatriz inflamatoria con presencia de brida No retrctil Retraccin limitada Retraccin importante Cadena articular Bridas antagonistas Ulceracin sobre brida Postura Instalacin de apsitos adaptados

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Postura nocturna Postura permanente Yesos sucesivos Postura simultnea del conjunto de articulaciones concernidas Posturas alternadas

Postura permanente Ciruga reparadora

12 Moldeado de la placa termoformable sobre el

positivo.

Cicatriz madura, retrctil

13

Blanqueamiento de las zonas hipertrficas bajo mascarilla.

eficacia de la compresin mediante el emblanquecimiento de las zonas hipertrficas y efectuar eventuales adaptaciones (fig. 13). Las aadiduras se colocan bajo las compresiones flexibles (vendas cohesivas, tejido) a nivel de ciertas zonas cncavas (comisuras de los dedos, regin subclavicular, etc.) para repartir mejor los apoyos, pero tambin a nivel de placas particularmente inflamatorias para reforzar la compresin. Se utilizan esponjas de ltex expandido de diferentes grosores, grapas de cuero a nivel de las comisuras y siliconas (geles, pastas moldeables). La eficacia de la accin de las placas de silicona dependera ms de la creacin de un ambiente anaerobio de la cicatriz que de la propia compresin.
LUCHA CONTRA LA RETRACCIN

El tratamiento de la retraccin mediante ortesis en el nio difiere del adulto en la medida en que: toda quemadura articular induce un riesgo de retraccin ms frecuente y ms pronunciado; una cicatriz retrada puede alterar el crecimiento cutneo; la ausencia de evolucin hacia la rigidez articular, la baja incidencia de los osteomas, tras inmovilizacin, autorizan a llevar la ortesis durante un perodo de tiempo ms prolongado. Resulta de ello una actitud ms intervencionista que en el adulto. El beneficio obtenido por inmovilizaciones rigurosas debe permitir superar la prdida funcional transitoria que resulta, sin abusar de la constriccin cuando no es indispensable. Se puede esquematizar la direccin del tratamiento, pero debe ser adaptada para cada individuo por un equipo experimentado, en funcin de criterios de eficacia y de tolerancia fsica y psicolgica. Puede diferenciarse el perodo inicial que enmarca el injerto cutneo y el perodo secundario que se inicia cuando la epidermizacin se produce correctamente.
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cubren las comisuras mediante fronda con apsitos grasos. En este estadio, el tratamiento es preventivo aunque las tensiones de carcter local o general no siempre permiten evitar la aparicin de retracciones que pueden limitar la amplitud articular.
I

Tratamiento postural secundario

Tratamiento postural inicial

(cuadro I)

La compresin es un primer medio de prevencin contra la retraccin ya que disminuye la proliferacin de miofibroblastos, clulas dotadas de propiedades retrctiles. Es preciso asociarle la puesta en tensin cutnea mxima mediante postura manual o mediante ortesis para conservar, a nivel de las articulaciones, un capital de piel lo ms extenso posible.

Debe ponerse en prctica rpidamente sin entorpecer la reanimacin y consiste en instalar al nio teniendo en cuenta la localizacin de las quemaduras y la necesidad del mantenimiento de la tensin cutnea mxima. Clsicamente, el cuello est en extensin, los hombros en abduccin a 120, los codos en extensin, los antebrazos en supinacin, las caderas en extensin y ligera abduccin, las rodillas en extensin, los pies en ngulo recto, las muecas y las manos mantenidos en una ortesis de extensin esttica, con los dedos separados. El apsito desempea un papel importante de mantenimiento de la postura, sobre todo a nivel de la mano y de los pies: se individualizan los dedos y se

Se basa en el mantenimiento de las posturas durante la fase inflamatoria. La instalacin simple es progresivamente reemplazada por la colocacin de ortesis [25, 26]. La eleccin del tipo y el tiempo durante el que se debe llevar las ortesis en la jornada se evalan en funcin de la localizacin y de la importancia de las bridas [27]. En caso de limitacin importante de las amplitudes articulares se rehacen yesos sucesivos cada 2-3 das en funcin del estado cutneo, hasta la obtencin de una amplitud normal (fig. 14). Si las retracciones son ms limitadas, se confeccionan ortesis amovibles de resina que se llevan nicamente por la noche o de forma permanente 23 horas sobre 24, habitualmente con una disminucin progresiva del tiempo diario hasta llevarlas nicamente por la noche. Adems, la observacin precisa de las cicatrices permite distinguir: bridas monoarticulares; bridas o placas extensas, pluriarticulares, que requieren la postura simultnea de las diferentes articulaciones concernidas; bridas antagonistas para las que se alternan diferentes ortesis. El restablecimiento de la funcin puede tambin llevar a alternar las ortesis, por ejemplo: ortesis toracobraquiales derecha e izquierda alternadas durante el da para permitir la utilizacin de una extremidad superior (figs. 15, 16 y 17) y, a nivel de las manos, alternancia de ortesis de funcin y de postura. Las ortesis se confeccionan en diversos materiales: yeso, resina o termoformable. Se citan las ms comnmente realizadas en la prctica diaria: 5

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los conformadores faciales y cervicales que desempean un papel tanto compresivo como postural, asociados con un reborde de gomaespuma o una minerva para las bridas cervicales; las ortesis toracobraquiales o toracobibraquiales, a menudo relevadas a lo largo de la jornada por un dispositivo que permite enderezar la espalda cuando la placa torcica anterior provoca rotacin de los hombros, frecuente en el nio; diferentes tipos de ortesis de manos, estticas o funcionales (figs. 18 y 19), a menudo alternadas y siempre asociadas a una compresin mediante vendas cohesivas (su colocacin se estudia entonces de forma que desempee un papel de mantenimiento de postura) o mediante guantes compresivos [3]; las ortesis de extensin de rodilla y las ortesis de pie en ngulo recto o en equino con apoyo sobre los dedos para evitar los dedos en garra frecuentes en los nios (fig. 20); un lecho en yeso posterior nocturno (fig. 21) que conserva la instalacin descrita en fase inicial, cuando la retraccin concierne simultneamente a la parte superior del trax y a las regiones axilares e inguinales. Cada ortesis debe ser objeto de un seguimiento regular y minucioso. Debe tenerse en cuenta cualquier incidente (conflicto, ulceracin, dolor, molestia, ineficacia) y requiere la adaptacin o la retirada temporal de la ortesis. Ello concierne particularmente al conformador facial: los conflictos a nivel del mentn, debido a la movilidad maxilar, son habituales y la mascarilla debe ser agujereada, inflada o rehecha en caso de lesin. El tiempo durante el que se debe llevar la ortesis vara desde pocos das hasta tres meses para las ortesis permanentes y gira alrededor de seis meses para las ortesis nocturnas. La decisin de interrupcin se basa en un buen conocimiento de la evaluacin del estadio evolutivo de la inflamacin. Las posturas manuales (fig. 22) constituyen un complemento indispensable para las posturas mediante ortesis y preceden sistemticamente a la confeccin de stas para ganar la amplitud articular mxima. Consisten en llevar progresivamente el movimiento articular deseado a la amplitud mxima y, a continuacin, en mantener la postura durante una quincena de minutos. La brida o la placa deben ser estiradas hasta el blanqueamiento en su globalidad y, para ello, es a menudo necesaria la colaboracin de dos rehabilitadores.
HIDRATACIN Y FLEXIBILIDAD DE LA PIEL

Kinesiterapia

14 Yesos sucesivos de codo.

18 Quemadura de la cara dorsal de la mano: frula intrnseca +.

19

Quemadura de la cara palmar de la mano: frula de abertura de la palma.

15 Frula toracobraquial derecha.

20 Dedos en garra.

16 Frula toracobraquial izquierda.

21 Lecho en yeso posterior.

obtiene la epidermizacin, y deben proseguirse durante varios aos. Permiten la restitucin de la pelcula hidrolipdi-

17 Frula toracobibraquial.
6

La hidratacin y la lubrificacin deben iniciarse precozmente, desde que se

Kinesiterapia

Rehabilitacin en el nio quemado

E 26-275-D-10 RESTABLECIMIENTO DE LA AUTONOMA

22 Postura manual.
ca y mejoran el bienestar del nio reduciendo la sequedad cutnea, la hiperqueratosis y el prurito. Las cremas hidratantes y lubrificantes se aplican mediante simple frotacin en fase inicial cuando el revestimiento cutneo es frgil y, a continuacin, se asocian a la movilizacin cutnea cuando la cicatriz es ms slida. Las tcnicas de masaje manual, en funcin del estado cutneo, son ms o menos intensas, extensas y profundas: palpacin simple, estiramiento cutneo limitado o maniobras de desprendimiento y de flexibilizacin que permiten crear y mejorar los diferentes planos de deslizamiento [19, 23, 24]. Los masajes mecnicos se efectan en el nio en forma de curas de 15 a 21 das. Las duchas filiformes (fig. 23) consisten en la proyeccin de chorros a travs de finos orificios a presin de 5-15 bars y con una distancia con respecto al nio variable en funcin de la tolerancia. La vacuoterapia (fig. 24) permite desprender la piel mediante aspiracin sin pinzamiento ni frotamiento. Es una tcnica poco traumtica, no dolorosa, bien tolerada y eficaz sobre la flexibilizacin de las zonas fibrosas. Las duchas filiformes y la vacuoterapia se preconizan cuando la cicatriz es lo suficientemente slida, despus de tres meses de evolucin, y pueden renovarse cada seis meses durante uno o dos aos. Lo ms frecuente es que una o dos curas sean suficientes. Algunos equipos utilizan el aire comprimido precozmente, incluso si algunas zonas no estn totalmente cicatrizadas. Esta tcnica permite el drenaje de los edemas mediante el aumento progresivo de la presin. En los cuidados de la piel cicatricial, la proteccin contra el sol es una preocupacin constante que debe ser objeto de medidas preventivas eficaces: vestimenta, sombrero, pantalla total.
TRATAMIENTO DEL DOLOR

23 Ducha filiforme.

La marcha con vendas de contencin para evitar el edema es a menudo precedida por un perodo de verticalizacin progresiva en mesa (fig. 25). La deambulacin, las actividades de la vida diaria, las actividades manuales, escolares y deportivas se reanudan progresivamente y constituyen etapas psicolgicas importantes hacia la reintegracin a una vida normal. Las ortesis permanentes se retiran para dispensar los cuidados y para diversas rehabilitaciones centradas en la recuperacin del movimiento, de la autonoma y del esquema corporal. Las sesiones de kinesiterapia, ergoterapia (fig. 26) y psicomotricidad (fig. 27) dan prioridad siempre a las actividades ldicas (fig. 28) y la eleccin de estas actividades debe tener en cuenta el hecho de que, muy a menudo, el nio no est todava lateralizado y de que est dotado de capacidades muy grandes de compensacin. Es preciso estimular la utilizacin de la extremidad lesionada por la quemadura y en corregir las actitudes viciadas en las manipulaciones y la marcha.
APOYO Y EDUCACIN DEL NIO Y SU FAMILIA
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24 Vacuoterapia.

Apoyar

En reanimacin, habitualmente se trata el dolor con los derivados morfnicos que aseguran una sedacin continua y

la anestesia general para las curas. Los morfnicos se interrumpen progresivamente en funcin del estado local, a menudo antes del traslado al centro de rehabilitacin pero, a veces, despus. Si las curas resultan dolorosas, se llevan a cabo tras premedicacin (nalbufina, midazolam, etc.) o bajo protxido de nitrgeno, en presencia del mdico. Las premedicaciones y los analgsicos permiten tambin cubrir otras intervenciones que pueden ser mal toleradas, como determinadas sesiones de postura, el moldeado, la confeccin de ortesis, etc. Una sedacin eficaz permite luchar contra el dolor pero tambin contra la angustia y la aprensin a veces favorecida por el recuerdo de intervenciones dolorosas anteriores para las que el tratamiento anlgesico fue insuficiente. Debe instalarse una relacin de confianza con los terapeutas. El nio debe poder hablar sobre su sufrimiento, sin minimizarlo, sin que el discurso de los adultos referido a su valenta lo fije en una actitud de oposicin o encerrada sobre s mismo. La ausencia total de reaccin frente a gestos dolorosos debe inquietar al terapeuta ya que esta actitud autstica puede reflejar un gran sufrimiento. La evaluacin del dolor utiliza las escalas clsicas: escala visual analgica (EVA), escala del dolor del nio de Gustave Roussy.

La quemadura constituye un traumatismo fsico y psquico para el nio y su familia. Es conveniente que se disponga el apoyo a la familia desde el tratamiento inicial en el centro para agudos. La llegada al centro de rehabilitacin es una etapa hacia la reintegracin, vivida favorablemente. Sin embargo, es en esta fase cuando la realidad se torna tangible: procesos de cicatrizacin a veces incompletos, cuidados de enfermera y de rehabilitacin muy penosos, perspectiva del camino a recorrer con un resultado que no ir hacia la restitutio ad integrum del nio de antes, etc. Todo ello contribuye a reforzar un sentimiento de culpabilidad de la familia, sobre todo si existe un contexto de accidente domstico o, para el nio, la nocin de desobediencia. La acogida del nio y de su familia por un equipo experimentado permitir liberar una parte de esta angustia. Sin ir hacia la negacin de la realidad del riesgo de secuelas (como mnimo estticas, como mximo funcionales, sobre todo si ha existido prdida de sustancia o amputacin), el equipo deber esforzarse en tranquilizar mediante un tratamiento organizado en el tiempo. La seguridad proporcionada respecto al hecho de que el dolor ser tenido en cuenta y tratado, sea de manera continua, sea antes de cada sesin de cuida7

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Rehabilitacin en el nio quemado

Kinesiterapia contenedora de terceros, cuidados sobre la piel cicatricial e inflamatoria, tales como la hidratacin o la colocacin de vestimentas compresivas. Tambin en este caso, es preciso estar atento, en el retorno del permiso de salida, al discurso del nio y de los padres y evaluar las dificultades halladas con el fin de preparar la salida definitiva. Puede considerarse la ayuda por una enfermera a domicilio para los primeros permisos. Las informaciones proporcionadas y la asociacin de los padres a algunas sesiones de rehabilitacin, tales como la ergoterapia y la psicomotricidad, permiten al nio y a sus padres evidenciar todo lo que el nio puede hacer solo. Es preciso estar atento para evitar una actitud de sobreproteccin perjudicial, tanto desde el punto de vista del desarrollo psicomotor del nio como desde el punto de vista psicoafectivo y del equilibrio familiar.
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25 Deambulacin con vendas de contencin. 28 Actividades ldicas.

mas, a veces financieros (transportes, absentismo de los padres) y puede considerarse un seguimiento social.
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Caso particular del adolescente

Educacin

26 Ergoterapia.

27 Psicomotricidad.

dos o de rehabilitacin, ayudar a la colaboracin del nio y a la confianza de la familia. El sufrimiento debe ser tratado mediante la verbalizacin: las explicaciones acerca del desarrollo del tratamiento, de los objetivos y de los medios utilizados permitirn convertir en colegas al nio y a su familia. Los encuentros con un psiclogo dejarn un espacio de palabra al margen del tiempo teraputico para expresarse acerca de este tiempo de hospitalizacin y acerca de las repercusiones en el conjunto de la familia (padres y hermanos principalmente). La separacin y la desorganizacin de la vida familiar son fuente de proble8

El nio, incluso muy joven, puede participar en sus cuidados. Si se sabe escuchado, l da su opinin sobre lo que se le propone como tratamiento. Ortesis rigurosas, cuyo objetivo es explicado y comprendido, son aceptadas y el nio es capaz de comunicar las molestias ocasionadas al llevarlas. El acondicionamiento del entorno y la adaptacin de las ayudas tcnicas para las actividades de la vida diaria se investigan con el nio y las dems personas que intervienen. Es preciso favorecer la reanudacin de actividades en grupo, educativas o de ocio. El hecho de que el nio regrese muy deprisa a las actividades escolares le ayuda a reintegrarse y a proyectarse de modo diferente al de nio enfermo; los maestros (en unin con la escuela de origen) tienen frente a ellos escolares e, incluso, si el nio no puede escribir o desplazarse, el regreso a la escuela y al trabajo intelectual le permite normalizarse en relacin con su entorno. Desde el momento en que es posible se proponen permisos de salida. Con el fin de que stos se desarrollen de la mejor manera, es conveniente que vayan precedidos por una educacin de los padres respecto a la colocacin de las ortesis y a su control. Ello permite tambin al equipo evaluar la adhesin al tratamiento del nio en su medio familiar ya que puede intentar probar la capacidad de resistencia de sus padres respecto al rechazo a llevar ortesis perfectamente aceptadas en el centro. Estos permisos constituyen tambin la ocasin de renovar el vnculo corporal, a veces difcilmente, ya que los padres deben asumir solos, sin la presencia

El accidente en el adolescente es a menudo la consecuencia de una conducta de riesgo [1]. Es preciso, por lo tanto, explorar las circunstancias de aparicin con el fin de evaluar las medidas de acompaamiento del tratamiento de las quemaduras. Se propone sistemticamente una entrevista psicolgica, seguida de un tratamiento si es necesario. La quemadura ocurre en un momento en que el adolescente ya tiene dificultades para identificarse con sus transformaciones fsicas. La cicatriz, sobre todo si es visible (cara, manos) pero tambin en el cuerpo, incluso siendo poco extensa, es difcilmente tolerable. Los signos de depresin (desmotivacin escolar, conductas de riesgo y adictivas, familias con poca catexis, etc.) piden un mayor seguimiento por parte de las personas que intervienen. Se debe evaluar la eventualidad de secuelas graves y comprometedoras para un proyecto escolar y/o profesional, para trabajar con el joven y su familia una orientacin diferente del proyecto inicial. La participacin del adolescente en su tratamiento es una condicin sine qua non para su xito; la ayuda de una familia cariosa y contenedora es valiosa, aunque el adolescente, en el proceso de autonomizacin, rechaza la influencia paterna sobre su cuerpo, a veces despus de un primer tiempo de regresin. Esta fase de la vida se caracteriza por una preocupacin centrada en el presente, con pocas proyecciones hacia el futuro. La perspectiva de una tratamiento penoso, largo y que implica obligaciones y lmites para su autonoma es difcilmente considerable. Llevar vestimentas compresivas, ortesis o un conformador facial es vivido social-

Kinesiterapia mente como una marginacin en relacin con sus iguales. En este contexto, es a veces difcil de obtener la adhesin al tratamiento. La concertacin entre los miembros de los equipos para un tratamiento coherente es indispensable con el fin de que el joven se sienta a la vez contenido, alentado y entendido respecto a sus dificultades. Sin aceptar los rechazos al tratamiento, es preciso poder manejar los momentos de menor adhesin, y explicar de nuevo al adolescente qu es lo que se juega en relacin con el respeto al tratamiento y las consecuencias posibles. Se debe asociar y ayudar a la familia, poniendo en perspectiva simultneamente el problema del tratamiento a proseguir, el apoyo que se debe aportar a su hijo y el necesario distanciamiento provocado por la evolucin normal de un adolescente.

Rehabilitacin en el nio quemado

Cuadro II. Secuelas en funcin del tipo de recubrimiento en el nio.
Hipertrofia Retraccin Precoces < 6 meses Cicatrizacin dirigida Autoinjertos de piel delgada Dermis con colgeno bovino recubierta por siliconas Cultivo de epidermis +++ /+++ +++ /+++ Tardas > 6 meses +++ + +++ +

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Hiperqueratosis Alteraciones ulceracin del crecimiento

+++

+++ +++

+++

+ +++

+++

Problemas de rehabilitacin planteados por las tcnicas nuevas de recubrimiento

La calidad del recubrimiento desempea un papel importante en la evolucin de la cicatriz y, por lo tanto, en las necesidades teraputicas de rehabilitacin (cuadro II). Las investigaciones en el mbito de las nuevas tcnicas de recubrimiento progresan rpidamente [20, 30]. El objetivo consiste en recubrir a las personas con grandes quemaduras a quienes solamente queda un caudal demasiado pequeo de piel intacta, utilizable para los autoinjertos y obtener sin embargo una calidad de piel suficiente para reducir las secuelas funcionales y estticas. Los cultivos de epidermis [9, 10] permiten el recubrimiento pero, utilizados aisladamente, son responsables de cicatrices frgiles, muy retrctiles, caracterizadas por la hiperqueratosis y la persistencia de ulceraciones crnicas [29] (figs. 29 y 30). Sobre todo, en el nio, las cicatrices pueden formar un collar que altera gravemente el crecimiento cutneo y musculotendinoso, provocando actitudes viciadas que es preciso combatir mediante una rehabilitacin difcil y prolongada, por medio de ortesis y con intervenciones quirrgicas reparadoras repetidas [6, 12] . El perjuicio funcional y esttico provoca trastornos psicolgicos serios. La dermis artificial, por el contrario, ofrece resultados ms alentadores: cobertura precoz de las quemaduras profundas y extensas, regeneracin de una dermis aparentemente normal, cierre final de la herida utilizando nicamente un autoinjerto epidrmico delgado. La evolucin hacia la retraccin en

29 Nio tratado mediante cultivo de epidermis.

31

Nio tratado mediante dermis artificial con colgeno bovino cubierta por siliconas: retraccin torcica y axilar anterior precoz.

30

Mismo nio dos aos ms tarde. Retraccin de la cicatriz anterior del tronco.

los 6-12 primeros meses es sin embargo constante (fig. 31) y resulta indispensable una rehabilitacin bien dirigida que asocie posturas manuales y el uso prolongado de ortesis. El resultado consiste entonces en una cicatriz no hipertrfica, flexible y de buena calidad [11] (fig. 32). Existe una dermis artificial que contiene un colgeno bovino recubierto por una hoja siliconada, retirada secundariamente [7]. Existen otras dermis artificiales desepidermizadas y liofilizadas. Estudios recientes muestran que, en las personas con grandes quemaduras (ms del 60 % de quemadura profunda), la asociacin de dermis artificial de colgeno bovino recubierta por siliconas y el cultivo de epidermis permite

32

Mismo nio despus de 11 meses de llevar frula toracobraquial: flexibilidad de las cicatrices y ausencia de limitacin en la amplitud articular.

un recubrimiento rpido, con un resultado aceptable sobre la cicatriz [5, 22].

Secuelas y crecimiento
Se distinguen tres tipos principales de secuelas de quemaduras en el nio, ms o menos relacionadas unas con otras.
SECUELAS FUNCIONALES

Son secundarias a las bridas o placas retrctiles o a las amputaciones (fig. 33). 9

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Rehabilitacin en el nio quemado

Kinesiterapia

34 Alteraciones de crecimiento y actitud viciada en un nio tratado mediante cultivo de epidermis, a pesar de un seguimiento regular.

33 Secuelas de quemadura grave en un nio no tratado en Vietnam.

Las zonas cicatriciales fibrosas y retrctiles pueden oponerse al eje normal del crecimiento, particularmente a nivel de los huesos cortos: deformacin de las manos y muecas, dedos de los pies en garra. Las cicatrices que afectan a la parte inferior de la cara y del cuello provocan repercusiones sobre el crecimiento mandibular inferior debido a las retracciones pero tambin al tratamiento compresivo mediante ortesis transparente, sin que sea siempre posible evaluar la responsabilidad respectiva [15]. Una reeducacin precoz del lenguaje, masajes y ejercicios bucales adaptados deben limitar este riesgo. Es importante efectuar exmenes ortodncicos regulares para apreciar la normalizacin de la oclusin dentaria o bien emprender un tratamiento ortodncico especfico. A nivel del trax, las cicatrices circulares retrctiles pueden inducir en determinados casos (recubrimiento mediante cultivo de epidermis) un sndrome restrictivo que requiera una rehabilitacin respiratoria especfica (relajador de presin de tipo Bird). Aunque lo ms frecuente es que el pezn se desarrolle, con excepcin de los casos de carbonizacin muy grave, puede producirse una desviacin del pezn y del seno en el sentido de la retraccin cutnea. La mejor edad para recurrir a una ciruga de liberacin de brida se sita al inicio de la pubertad. Para limitar las secuelas funcionales y las alteraciones del crecimiento, es preciso seguir insistiendo acerca de la importancia de la eleccin de la tcnica de recubrimiento (riesgo mximo con las cicatrizaciones dirigidas y los cultivos de epidermis) (fig. 34) y acerca de la necesidad de una rehabilitacin adecuadamente dirigida durante toda la fase inflamatoria. La rehabilitacin no evita forzosamente el recurso a la ciruga reparadora (fig. 35) pero debe permitir reducir la importancia de la intervencin quirrgica y mejorar el resultado [17]. Una rehabilitacin postoperatoria es a menudo necesaria para evitar las recidivas. 10

36 Secuelas estticas: discroma, persistencia de 35 Plastia en Z.

las mallas, aspecto de las mallas, aspecto irregular del relieve.

Por ltimo, son frecuentes las amputaciones en el nio a nivel de los dedos de las manos y de los pies. La asociacin brida retrctil-amputacin a nivel de las manos agrava el pronstico funcional, tanto ms cuanto que la postura mediante ortesis es ms difcil de obtener (dbil brazo de palanca, actitud viciada de la mueca, crecimiento seo, etc.). A nivel de las extremidades inferiores, la fragilidad cutnea de las cicatrices plantea problemas de adaptacin de las prtesis y retrasa su colocacin.
SECUELAS ESTTICAS

Son la consecuencia de modificaciones morfolgicas, en particular de la cara (amputacin nasal o articular), del aspecto en mosaico de los injertos, de la irregularidad del relieve, de la discroma (vitligo o hiperpigmentacin favorecidos por exposiciones intempestivas al sol) (fig. 36). Para las cicatrices de la cara, aunque es costosa, puede proponerse al nio y a su familia la utilizacin de una amplia variedad de productos de carcter cosmetolgico, para mejorar su aspecto y, por lo tanto, sus posibilidades de integracin social. La ciruga esttica slo se propone al final del crecimiento y a demanda del propio nio.
SECUELAS PSICOLGICAS Y DOLOROSAS

El prurito, la sequedad cutnea, el eccema a veces, aadidos a los perjuicios

estticos y funcionales, pueden ser fuente de trastornos psicopatolgicos duraderos. Los fenmenos dolorosos son tratados especficamente (frmacos antipruriginosos, hidratacin regular de la piel, curas termales especializadas). Los trastornos psicolgicos pueden requerir un seguimiento prolongado. Se reactivan cuando se realizan intervenciones repetidas que haran revivir en el nio ciertas experiencias: circunstancias en las que produjeron las quemaduras y angustias de la primera hospitalizacin y de la separacin de la familia. Se debe proponer una terapia familiar si las causas de sobrevenida de las quemaduras han provocado tensiones culpabilizantes sobre la supuesta negligencia de alguno de los padres. La afectacin de la integridad corporal es ms o menos bien aceptada por los padres en cuanto a la prdida de un nio perfecto y la herida narcicista es reavivada en cada confrontacin (miradas de los dems, integracin escolar, culpabilidad remanente de no haber sido un buen padre en un determinado momento). Es preciso anticiparse al momento de la adolescencia mediante este apoyo psicolgico y poniendo en perspectiva las posibilidades de ciruga plstica y reconstructora que pueden ponerse en prctica al final del crecimiento. Cuando las secuelas funcionales obligan a prever un recorrido escolar y

Kinesiterapia profesional adaptado a la discapacidad (sobre todo amputaciones a nivel de las manos), es preciso buscar un mbito escolar que responda de la mejor manera a las aspiraciones del nio, lo que puede ser difcil en enseanzas clsicas. Deben alentarse todas las actividades, culturales, deportivas y ldicas, ya que favorecen la socializacin del nio y un desarrollo psicomotor armonioso.

Rehabilitacin en el nio quemado

No debe despreciarse la ayuda de las asociaciones de quemados tanto desde el punto de vista material como psicolgico.

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Conclusin
Hacerse cargo del tratamiento de un nio quemado supone un buen conocimiento de la evolucin cicatricial y de las particula-

ridades conductuales del nio, tanto ms cuanto que el riesgo de cicatriz patolgica y, por lo tanto, de secuelas es ms importante que en el adulto. Los distintos niveles de atencin (centro de cuidados agudos-centro de rehabilitacin especializadoseguimiento ambulatorio), si estn bien coordinados, permiten asegurar un tratamiento de calidad adaptado a cada estadio de evolucin y el apoyo al nio y a su familia en cada etapa de la reintegracin.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Descamps H, Baze Delecroix C et Jauffret E. Rducation de lenfant brl. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-275-D-10, 2001, 10 p.

Bibliografa

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