Projeto RM 3T UFF (2011 Final)

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA
HOSPITAL UNIVERSITRIO ANTNIO PEDRO
SERVIO DE RADIOLOGIA
PROJETO:
DESENVOLVIMENTO DE NOVAS
TECNOLOGIAS NO DIAGNSTICO
POR IMAGEM: RESSONNCIA
MAGNTICA 3,0T NO HOSPITAL
UNIVERSITRIO
Coordenador Geral: Prof. Dr. Alair Augusto Sarmet M.D.dos Santos
Sub-coordenadores: Prof. Dr Cludio Tinoco Mesquita
Prof. Dr Marcelo Souto Nacif
FEVEREIRO 2011
Ttulo do Proeto: DESENVOLVIMENTO DE NOVAS TECNOLOGIAS EM
DIAGNSTICO POR IMAGEM: RESSONNCIA MAGNTICA 3,0 TESLA NO
HOSPITAL UNIVERSITRIO.
S!"la: R#$T-%&'P
Obet!(o da a)u!s!*+o do e)u!,a-ento:
Obet!(o Geral:
O objetivo geral deste projeto a realizao de pesquisa clnica e
desenvolvimento de protocolos de exames em equipamento de Ressonncia
Magntica (RM) de 3,0 Tesla no Servio de Radiologia do Hospital Universitrio
Antnio Pedro da Universidade Federal Fluminense (HUAP/UFF) englobando
todas as reas da Medicina, a saber: Neurologia, Medicina nterna, Cirurgia,
Pediatria, Ginecologia, Mastologia, Oncologia, Ortopedia, com nfase maior em
magem Cardiovascular, visando permitir maior impacto cientfico na rea da
Radiologia e Diagnstico por magem com um mtodo que no utiliza radiao
ionizante, nem contraste nefrotxico, no necessitando de interveno para
diversos diagnsticos finais; como por exemplo, o de fibrose miocrdica aps a
utilizao do gadolnio, dentre outros.
Este projeto tem um carter multidisciplinar e alm das reas da Medicina, poder
propiciar o desenvolvimento de futuros projetos de pesquisa nas seguintes reas:
1. Enfermagem
2. Farmcia
3. Cincia da computao
4. Computao grfica
5. Matemtica mtodos e estatstica
6. Engenharia Eletrnica
7. Biologia
8. Cincia de materiais (exemplo: nanopartculas para contraste)
9. Biomedicina
10. Educao Fsica / Fisioterapia
2
11. Fsica
12. Telecomunicaes (Telemedicina Telerradiologia).
Obet!(os es,ec.!cos:
1. Desenvolvimento de projetos de pesquisa para as Ps-Graduaes, em
parceria entre Departamentos da Faculdade de Medicina e Servios do
HUAP/UFF com outros centros de pesquisa dentro e fora da Universidade Federal
Fluminense, permitindo a ampliao e fortalecimento dos Grupos de Pesquisa
correlatos.
2. Realizar projetos especficos na rea de Cardiologia em parceria com o servio
de Ressonncia Magntica cardaca do NCOR/USP e instituies internacionais
como o NH (National
3. Fortalecer a integrao do HUAP/UFF com a Rede RUTE[Rede Universitria
em Telemedicina] (que j financiada pela FNEP) e executada pela Rede
Nacional de Ensino e Pesquisa[MCT], fazendo a teleintegrao entre os Hospitais
Universitrios do Brasil, com outros Centros de Excelncia Nacionais e
nternacionais, permitindo a produo de material didtico para o
treinamento/capacitao de profissionais, estudantes e pesquisadores das
diversas reas.
4. Promover treinamento/capacitao em Ressonncia Magntica. aos
profissionais do Servio e do Departamento de Radiologia do HUAP-UFF e
demais profissionais da rea da Sade, incluindo mdicos residentes e
especializandos, alunos das Ps-graduaes, Enfermagem e de outras reas
correlatas, como Fsicos, Biomdicos e Engenharia de Computao.
5. Atender ao PD da UFF, que cita no seu item 1.2 que a UFF tem a finalidade
de "promover a pesquisa cientfica e tecnolgica e cooperar com as entidades
pblicas e privadas na realizao de trabalhos de pesquisa e servios tcnico-
profissionais, visando ao desenvolvimento fluminense e no item 1.3.1 consolidar
a ps-graduao stricto sensu, atentendo ainda aos objetivos de "Consolidar,
fortalecer e ampliar grupos e ncleos de pesquisa emergentes e/ou
interdisciplinares
3
Rele(/nc!a dos e)u!,a-entos ,ro,ostos ,ara as 0reas:
A utilizao da Ressonncia Magntica (RM) para obter imagens mdicas
comeou a mostrar seu imenso potencial para o diagnstico clnico no incio dos
anos de 1980, quando os principais laboratrios nas universidades do primeiro
mundo, comearam a desenvolver instrumentos e mtodos para aquela finalidade.
J se foram 30 anos e inmeros foram os avanos em diversos tipos de
equipamentos, desde RM de baixo campo (0,5 tesla), at aparelhos de alto campo
(1,5T e 3,0T), j existindo em fase bastante inicial, equipamentos de ultra-alto
campo (7,0 tesla e at 9 tesla), o que tem permitido o desenvolvimento de
soft!"#s e $!"%!"#s especficos para aquisies de imagens facilitando a
prtica clnica diria.
Estes equipamentos de RM j so realidades em nosso pas e o Hospital
Universitrio Antnio Pedro (HUAP) da Universidade Federal Fluminense (UFF)
ainda no o possui, embora o Departamento de Radiologia (MRD) conte com
professores com Doutorado e mesmo com Mestrado, com grande experincia
neste tipo de exames, inclusive com Teses de Doutorado na rea.
Atualmente, todos os tipos de imagens so possveis e os grandes avanos
so nas reas de magem Cardaca, Trax, Neurologia, Ginecologia, Medicina
nterna, incluindo Oncologia e Pediatria. O desenvolvimento de tcnicas mais
especficas como espectroscopia, difuso e perfuso, tractografia, estudos
vasculares com a AngioRM (Angioressonncia Magntica) sem a utilizao de
meio de contraste venoso, alm de procedimentos intervencionistas (bipsias e
punes guiadas por imagem) so focos de pesquisa e estudo no mundo inteiro.
Na tentativa de se viabilizar exames mais rpidos e com potencial
diagnstico de alta sensibilidade e especificidade, os equipamentos colocados no
mercado j possuem campo magntico de 3,0 Tesla. No entanto so necessrios
diversos acertos tcnicos e de soft!"#s para que estes aparelhos desenvolvam o
melhor do seu desempenho, ainda tendo muito a avanar e a estabelecer como
4
tendo aplicabilidade para o uso clnico na populao em geral, especialmente em
magem Cardiovascular.
O equipamento de ressonncia magntica de 3,0 Tesla considerado na
atualidade, o grande avano em Diagnstico por magem e permite estudos em
tempo real, de modo no invasivo. Fornece dados anatmicos, fisiolgicos e
metablicos importantes para diagnstico e tratamento de diversas doenas, com
foco avanado no sistema cardiovascular, sistema nervoso central e na oncologia.
Pode-se ainda estudar em detalhe todas as doenas morfo-estruturais em nosso
organismo e em todas as reas do corpo humano, como: Cardiovascular, SNC
(Sistema Nervoso Central), Msculo-esqueltico, Ginecologia e Obstetrcia,
mama, Pediatria, genito-urinrio,medicina interna, cabea e pescoo e trax.
O equipamento Ressonncia Magntica de 3T permite a investigao de
diversas doenas em nvel molecular, bioqumico e funcional, associando a
pesquisa bsica aplicada. Com respeito teraputica, permite a avaliao pr e
ps-tratamento, favorecendo a utilizao racional de frmacos e evitando seus
efeitos colaterais. Um exemplo importante a avaliao da cardiotoxicidade
induzida por quimioterpicos em pacientes oncolgicos.
Justia-se aquisio de uma Ressonncia Magntica de 3.0 Tesla, em
detrimento dos demais tipos de equipamentos de RM, pois alm de realizar todos
os tipos de exames em todas as reas do corpo humano, com uma velocidade
maior, mais alta sensibilidade e tem uma homogeneidade maior do campo
magntico, sendo o tipo de equipamento no qual est se desenvolvendo as
principais pesquisas nesta rea, especialmente em magem Cardiovascular.
A ressonncia magntica cardiovascular (ou ressonncia magntica
cardaca) tem avanado dramaticamente nos ltimos dez anos, com grande
confiabilidade no diagnstico de vrias doenas e alteraes cardacas e
vasculares, como por exemplo no estudo da viabilidade do miocrdio aps infarto,
na cardiomiopatia, na insuficincia cardaca inclusive relacionada aos pacientes
com neoplasias, insuficincia renal crnica, diabetes mellitus, doenas do
colgeno, entre outras.
5
A ressonncia magntica cardaca tambm permite o acompanhamento da
funo fisiolgica ou da disfuno miocrdica. Esta ferramenta permitir o
seguimento dos pacientes em diferentes fases de sua doena, tendo grande
impacto na melhoria do diagnstico e no acompanhamento da evoluo clnica e
de complicaes decorrentes da prpria doena ou do tratamento institudo,
permitindo assim, o desenvolvimento de diversos estudos clnicos.
O equipamento de 3,0 Tesla o mais adequado para o ambiente
universitrio, pois, atualmente as pesquisas clnicas, de desenvolvimento de
softwares, protocolos de exames visando a otimizao dos mesmos, vem sendo
desenvolvidas com este tipo de equipamento, da a importncia da aquisio do
mesmo para que se possa permitir o desenvolvimento de pesquisas que tragam
benefcios reais e concretos para os pacientes, pesquisadores e para a instituio.
Alm disto, pode-se ampliar a participao da UFF, no desenvolvimento cientfico
nacional e internacional, atravs da ampliao e fortalecimento de parcerias com
outras instituies.
J foi criado o grupo de pesquisa em magem Cardiovascular no CNPq em
2009, que j tem vrios projetos em andamento e nos quais a Ressonncia
Magntica pode e deve ser utilizada (ver anexo 1) , alm do desenvolvimento das
seguintes linhas de pesquisa:
1. mportncia prognstica da fibrose nas diversas cardiomiopatias e
correlao com doenas reumatolgicas, insuficincia renal crnica, diabetes
&#''(t)s e insuficincia cardaca com frao de ejeo normal.
2. Realizao de estudos correlacionando os dados de funo cardaca e
disfuno com o ecocardiograma e outros mtodos de magem.
3. Estudos clnicos x magem em diversas formas de cardiomiopatias e seus
contextos prognsticos (cardiomiopatia dilatada, restritiva, infiltrativa,
miocardites, cardiomiopatia isqumica, Chagas, amiloidose, induzidas por
quimioterpicos, estudo valvar, estudo das coronrias, exames com estresse
farmacolgico, etc). Estaremos aptos a qualquer estudo em conjunto com a
Cardiologia do HUAP.
6
4. Automao de execuo dos exames de RM ("smart exam) facilitando a
rotina dos servios de magem e desenvolvimento de outros soft!"#s
especficos visando a melhoria dos protocolos de exames e podendo-se incluir
o grupo da Cincia de Computao da UFF, para participar do
desenvolvimento deste e de outros soft!"#s em Ressonncia Magntica.
5. Aplicao de multi-transmisso para RM de corpo, inclusive
CARDOVASCULAR: visando adaptar a cada paciente os protocolos de
realizao dos diversos exames.
6. DFUSO em RM: quantificao ADC com linfonodos e em RM de corpo
inteiro. Tcnica que utiliza a mobilizao do lquido intra e extra-celular para
caracterizar leso e restrio a difuso, e com grande aplicabilidade em
Oncologia e Neurologia, na atualidade.
7. Segurana em RM. Simulao e quantificao dos campos
electromagnticos, tenses induzidas, taxa de absoro especfica (SAR -
Specific Absorption Rate) e distribuio de temperatura
8. Contrastes em RM. Teste com os contrastes supermagnticos e provvel
utilizao de nanoparticulas.
9. Projeto Educativo para Fsicos e Engenheiros para Ressonncia Magntica
visando controle de Qualidade.
Alm disto, vale ressaltar que todas as pesquisas e trabalhos cientficos
apresentados em Congressos no Brasil e no Exterior e publicados em revistas
nacionais e internacionais indexadas, desenvolvidas pelo Departamento de
Radiologia da UFF (e tambm por todos os demais departamentos), vem sendo
desenvolvidas em parcerias com instituies privadas, geralmente por solicitao
do pesquisador interessado e gratuitamente, sem nus para o servio pblico.
Esta situao se perdura at o presente momento e considerando que a
Universidade deveria ser o centro de desenvolvimento de pesquisas, e que o
pesquisador necessita de ter condies para o desenvolvimento de sua pesquisa
e que possa replicar os conhecimentos adquiridos, promovendo a educao e
treinamento de alunos de graduao e ps-graduao, justifica-se a importncia
7
deste subprojeto, para tentarmos a modernizao e recuperao de infraestrutura
fsica de pesquisa em nossa nstituio.
I-,actos Pre(!stos
Com a instalao do Equipamento de Ressonncia Magntica no
HUAP/UFF, iremos propiciar o desenvolvimento de inmeras pesquisas, no s
em Radiologia e Diagnstico por magem e Cardiologia, como em outras reas
como Neurologia, Ortopedia, Pediatria, Pneumologia, Medicina nterna,
Ginecologia e Obstetrcia,Urologia e Nefrologia, Geriatria etc, pois o equipamento
em questo faz exames de RM em todas as reas e sistemas do corpo humano.
Alm do HUAP/UFF estar extremamente defasado tecnologicamente pela
falta do equipamento de RM, encontra-se em extrema inferioridade acadmica e
de pesquisa em comparao com outros hospitais universitrios do Estado do Rio
de Janeiro, pois tanto o Hospital Universitrio Pedro Ernesto da UERJ, quanto o
Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da UFRJ, j dispem de
equipamento de Ressonncia Magntica.
Com a aquisio e instalao deste equipamento de Ressonncia
Magntica, poderemos inclusive desenvolver pesquisas inter-institucionais com
estas e outras instituies, com focos em estudos comparativos de mtodos e
protocolos de exames, por exemplo.
Com esta aquisio estaremos ainda, criando condies para ampliarmos e
fortalecermos no s o Grupo de Pesquisa CNPq UFF em magem
Cardiovascular, como tambm outros grupos, como o Grupo de Pesquisa em
Neurorradiologia, em Comunicao de Dados Multimdia e o de Radiologia Digital
da UFF. Como o HUAP/UFF e em especial o Departamento de Radiologia esto
inseridos na RUTE (Rede Universitria de Telemedicina), iremos ainda ampliar e
fortalecer nossa participao no Grupo de Pesquisa em Telemedicina e
Telessade do CNPq. Vale ressaltar, que o Departamento de Radiologia (MRD)
da UFF est inserido e participa ativamente de todos estes Grupos de Pesquisa.
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GRUPOS DE PESQUSA CNPq:
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Um grande questionamento que se faz, o elevado custo de aquisio de
um equipamento deste porte, ainda mais sendo uma RM de 3,0 tesla, mas este
permitir atender no apenas o grupo de pesquisadores inicialmente interessados
e que apresenta este projeto, mas ir estimular o desenvolvimento e a
participao de muitos outros, pois como foi explicitado anteriormente a RM
permite realizar exames de todas as reas do corpo humano.
Alm disto, como um mtodo de imagem com enorme avano
tecnolgico, a aquisio deste equipamento permitir o desenvolvimento e a
participao de pesquisadores de outras reas do Conhecimento e no apenas da
rea de Sade, como os de Cincia da Computao, Fsica e Biofsica,
Probabilidade e Estatstica, Engenharia Biomdica e Telecomunicaes.
O NCOR/USP j conseguiu em parceria com diversas empresas
fabricantes (Toshiba, Philips, GE, Siemens, etc) e instituies no exterior como a
*o$+,s Ho-.(+s U+(/#"s(t0 trazer para o Brasil aparelhos como este com at 35%
de desconto, utilizando projetos semelhantes e futuramente, at mesmo outros
equipamentos no s de Ressonncia Magntica.
Esperamos com isto ampliar o desenvolvimento acadmico e cientfico em
nossa instituio, equiparando-a a centros de pesquisa do primeiro mundo na
Radiologia e no Diagnstico por imagem, em Cardiologia e nas demais reas
correlatas.
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GEST1O 2' RE2E 2E PES3&IS':
O mtodo de gesto do presente projeto obedecer aos conceitos de
MULTDSCPLNARDADE, GERENCAMENTO NTEGRADO E DECSO
COLEGADA. Mais especificamente:
a) estabelecimento de responsabilidade tcnica e de manuteno dos
equipamentos;
b) compromisso com a ocupao racional de equipamentos, evitando a ociosidade
e visando o aproveitamento mximo de todo o potencial investigativo destes
equipamentos;
c) compromisso com as boas prticas de radioproteo, o comportamento tico, a
troca de experincias e a atitude de privilegiar os interesses coletivos;
d) gerenciamento colegiado.
As atividades integradas das Ps-graduaes, instituies e pesquisadores
envolvidos proporcionaro as condies necessrias para fomentar a pesquisa
bsica e aplicada de forma a proporcionar a transferncia do conhecimento da
bancada para o leito do paciente e promovendo o apoio ao desenvolvimento
tecnolgico desta nova ferramenta diagnstica.
O conceito de abordagem multidisciplinar, adotado como fundamento bsico desta
proposta, permitir o intercmbio de experincias entre pesquisadores nas reas
de engenharia, medicina, enfermagem, fsica e cincias da computao.
3ual!.!ca*+o das P4s-"radua*5es da &FF (!nculadas ao sub-,roeto: Ps-graduao em
Cincias Cardiovasculares, Cincias Mdicas, Neurologia, da UFF. Ver dados no sistema CNPq e
CAPES.
Fac!l!tadores:
O Departamento de Radiologia da UFF em conjunto com o programa de
Ps-Graduao de Cincias Cardiovasculares poder desenvolver diversas linhas
21
de pesquisa com base em magem Cardaca associada aos avanos conquistados
pela ressonncia magntica de 3,0 Tesla. Para tanto, estaremos criando um
Centro de Pesquisas Avanado em magem Cardiovascular, que ser um centro
de referncia no Estado do Rio de Janeiro e no Brasil.
Atravs da participao dos docentes envolvidos, poderemos estabelecer
convnios de cooperao tcnico-cientfica entre a UFF e outras instituies como
o NCOR/USP, a UERJ, UFRJ, e mesmo com a *o$+,s Ho-.(+s U+(/#"s(t0 e o
NH (N!t(o+!' I+st(t)t# of H#!'t$) nos E.U.A.
2ocentes En(ol(!dos no Proeto R# $60 tesla:
N
Pes)u!sadores C7P)
#a!or
t!tula*+o
Inst!tu!*+o
2outorado
Pas 'no 8rea
1. Alair Augusto Sarmet
Moreira Damas dos Santos
(Coordenador Geral)
Pesquisador do
grupo de magem
Cardiovascular UFF
Doutorado UFRJ Brasil 1996 Radiologia e Diagnstico
por magem
2. Claudio Tinoco Mesquita
(sub-coordenador)
Pesquisador do
grupo de magem
Cardiovascular UFF
Doutorado UFRJ Brasil 2002 Radiologia Medicina
Nuclear
3. Marcelo Souto Nacif
(sub-coordenador)
Pesquisador do
grupo de magem
Cardiovascular UFF
por magem
4. Edson dos Santos Marchiori
(prof Titular Departamento
de Radiologia- MRD )
Pesquisador nvel
1D
por magem
5. Alberto Domingues Vianna
(Prof e Sub-chefe MRD)
por magem
6. Alessandro Severo Alves de
Melo (prof. MRD)
por magem
7. Maria Lucia de Oliveira
Santos (profa. MRD)
Pesquisadora Grupo
Rad. Digital
por magem
8. Walter de Assis de Mello
(Prof. MRD)
Pesquisador do
Grupo de Rad
Abdome
por magem
9. Maria Emilia P. Rodrigues
da Cunha (Profa. MRD)
por magem
10. Antonio Claudio Lucas da
Nbrega
(Prof. PG Cincias
Cardiovasculares)
Pesquisador nvel
1B
Doutorado UFRJ Brasil 1994 Cardiologia - Cincias
11. Evandro Tinoco Mesquita
(Prof. PG Cincias
Cardiovasculares)
Pesquisador do
grupo de magem
Cardiovascular UFF
Doutorado USP Brasil 1995 Cardiologia
12. Wolney de Andrade
Martins
13. Humberto Villacorta Jnior Doutorado USP Brasil 2002 Cardiologia
14. Carlos Eduardo Rochitte
Professor Convidado (USP)
Pesquisador nvel
1D
15. Dbora Christina
Muchaluat Saade
Professor Convidado
Doutorado PUC-RJ
Brasil
2003 nformtica
16. AURA CONC
Professor Convidado
Bolsista de
produtividade em
Doutorado PUC-RJ
Brasil
1988 Cincia da Computao
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pesquisa 2
17. ALEXANDRA MONTERO
Professor Convidado
Coordenadora
Grupo Telemedicina
Doutorado UFRJ
Brasil
1997 Radiologia e Diagnstico
por magem
18. Cesar Higa Nomura
Professor Convidado (USP)
Especialista USP/
Hospital
sraelita
Albert
Einstein
USA
por magem
19. Juliano Lara Fernandes
Professor Convidado
(UNCAMP)
Doutorado USP
Brasil
2006 Cardiologia
20. Ricardo L C Sobrinho
Professor Convidado
Doutorado USP
Brasil
por magem
21. Roberto Caldeira Cury
Professor Convidado
Especialista USP
Brasil
2007 Cardiologia
22. Robson Macedo
Professor Convidado
Especialista Johns
Hopkins
USA
por magem
No desenvolvimento deste projeto, contactamos diversas empresas
fabricantes deste tipo de equipamento de Ressonncia Magntica e conseguimos
uma proposta de parceria Tcnico-Cientfica com a empresa P9!l!,s %ealt9Care,
que est em anexo e denominada provisoriamente com o termo "PROJETO
XPTO. Dentre os tpicos facilitadores, podemos citar que oferecido a este
projeto:
Prover tecnologia no "estado de arte em RM
Promover e auxiliar o desenvolvimento e avano tcnico-cientfico do programa XPTO e seus
membros participantes atravs da disponibilizao pela Philips HealthCare para acesso a
conhecimentos acumulados por esta empresa na rea de alta tecnologia em imagens mdicas.
Prover treinamento adequado para usurios, equipe de manuteno e de pesquisa.
Prover suporte para pesquisas em sistemas de RM de 3.0T, incluindo ferramentas de
processamento exclusivas Philips a sites com acordo de parceria cientfica.
ncluir os membros participantes do programa XPTO no intercmbio de experincias e avanos
tecnolgico-cientficos entre os sites deste programa.
Ofertar aos membros participantes do programa XPTO a Tecnologia Achieva 3.0T, bem como
testes e desenvolvimento bilateral, software de gerenciamento, visualizao, ps-
processamento.
Polt!ca de 'tual!:a*+o: A Philips estar comprometendo-se a cumprir um programa de
atualizao de R#'#!s# para o Achieva 3.0T, instalando novas verses, to logo estas estejam
disponveis. Esse programa de atualizao ter a mesma durao da vigncia do contrato de
parceria.
Prover o suporte de um profissional com ampla experincia na rea de Ressonncia Magntica
e experincia no desenvolvimento de pesquisa em Cardiologia em centro de referncia
nternacional e pertencente ao corpo da Philips. Este profissional ser responsvel pela
manuteno e suporte para novas aplicaes, tecnologias e treinamentos avanados do
programa XPTO desenvolvidas pela Philips HealthCare, bem como oferecer todo suporte nos
desenvolvimentos bilaterais
Prover visitas continuadas dos profissionais do departamento de Ressonncia Magntica da
Philips HealthCare e dos profissionais de aplicao para o desenvolvimento continuado dos
procolos de pesquisa e rotina.
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Permitir a abertura e utilizao de Chaves clinicas de pesquisa que no so comerciais, sendo
ferramentas especiais de pesquisa , permitindo que o pesquisador local possua autonomia de
instalar, treinar e gerenciar a utilizao de acordo com o nivel de produo do site colaborador.
Prover o estudo do projeto de instalao bem como completa anlise dos possiveis fatores
externos influenciadores do site.
Prover o suporte de um engenheiro referncia para o programa XPTO onde este engenheiro
ser responsvel pelo atendimento do site envolvido no projeto e o mesmo ofertar todo o
suporte do corpo de engenharia do site.
Garantir atendimento de manuteno preferencial em at 24hs, contadas a partir da realizao
do chamado tcnico.
Prover treinamento adequado para usurios e equipe de pesquisa onde, para ambos os
grupos, os profissionais que estaro ministrando o treinamento estaro de acordo com o nvel
de cada grupo para uma interao e compreenso dos detalhes. Estes treinamentos possuem
como inteno que os operadores tenham total conhecimento e segurana para desenvolver as
rotinas de trabalho bem como os pesquisadores, todo o conhecimento para desenvolverem
seus trabalhos, tanto no equipamento como nas estaes avanadas de trabalho.
Educa*+o Cont!nuada: Para o apoio na educao continuada dos membros participantes
deste Projeto, a Philips oferecer anualmente como suporte ao desenvolvimento da educao
continuada:
'; Passa"ens 7ac!ona!s 'nua!s
As passagens sero de referncia em classe econmica e com a empresa que oferecer a melhor
tarifa no momento da compra. As mesmas tero indicao de participao em congressos
nacionais.
<; Reser(as de %ot=!s 7ac!ona!s
As reservas sero de referncia em hotel categoria Mercure com um nmero mximo de 4
pernoites por solicitao de reserva que no podero ser superior a 2 (duas) solicitaes/ano. No
contemplam o pagamento de extras, como telefone, bebidas alcolicas e outro fora a pernoite
C; Inscr!*5es de Part!c!,a*+o e- Con"resso 7ac!onal
Estas solicitaes tero indicao de participao em congressos nacionais sendo com um nmero
mximo de 2 (duas) inscries anuais.
G. Part!c!,a*+o nos >Internac!onal #R ?@ &sers #eet!n" "
Sero dedicados na rea de Cardiologia clinico/cientfico, os Users Meeting so encontros dos
Referent Sites Mundias promovidos e patrocinados pela Philips HealthCare anualmente onde nesta
ocasio a Philips promove o encontro com as grandes referncias mundiais nos temas de
interesse.
%; Pro,!c!ar Interc/-b!o !nternac!onal
Este intercmbio ser com o sentido de fomentar o intercmbio para treinamento ou curso em
instituio de renome internacional na rea de pesquisa e desenvolvimento
24
2escr!*+o das obras e dos ,r!nc!,a!s e)u!,a-entos
Equipamento para ressonncia magntica 3.0 T, da marca Philips, modelo Achieva, com as
seguintes caractersticas (ver anexo) a ser instalado no Hospital Universitrio Antnio Pedro UFF,
visando atender a todas as especialidades mdicas.
#a"neto:
Do tipo superconditivo e superleve.
Peso mximo de 5000 kg com criognico.
ntensidade do campo magntico de 3T.
Dotado de blindagem ativa.
S1$(&&(+2 ativo e passivo de primeira e segunda ordem
Homogeneidade com DSV de 40 cm (quarenta centmetros) < 0.5 ppm (duas partes por
milho) tpico.
Consumo de material criognico (hlio): zero 3o('4off em condies normais de funcionamento.
Reservatrio de Hlio de 2050 litros, ou melhor.
Estabilidade do campo magntico de 0,1 ppm/h (zero vrgula uma parte por milho por hora).
Dimetro interno livre para posicionamento do paciente de 60 cm (sessenta centmetros) de
dimetro e 70 cm (setenta centmetros) de comprimento.
ntercomunicador de 02 (duas) vias operador / paciente.
Chave de parada de emergncia, com reduo do campo magntico.
Sistema de segurana e alarme contra vazamento de hlio.
Coifa exaustora para vazamento de Helio acoplada ao 2!+t"0.
Sistema de refrigerao com 1$(''#" includo e instalado.
Dotado de sistema de reduo de rudo para o paciente.
Sistema e iluminao do bore regulvel.
Sincronismo com pulsos perifricos, respiratrios e vectorcardiograma.
#esa de eAa-es:
Movimentos motorizados com capacidade de carga de 250 Kg (duzentos e cinqenta quilos).
Preciso do deslocamento horizontal de 01 mm (hum milmetro).
25
Mesa destacvel ou tampo em conjunto com t"o''#0 para agilizar a troca e posicionamento dos
pacientes.
Movimentao automtica da mesa durante o exame.
Sistema de emergncia que permita a retirada manual da mesa do interior do magneto em
caso de falta de energia eltrica;
Sincronizao fisiolgica, possibilidade de exibir e ativar ECG, pulso, respirao;
Altura da mesa de 70 cm ou inferior, para posicionamento do paciente.
Conexo de fone de ouvido com cabo preparado para msica.
Grad!entes:
ntensidade de campo com %)t0 1(1'# 100% com amplitude real de 40 (quarenta) mT/m real
para cada eixo (X,Y e Z) ou melhor
S'# R!t# Real a 100% de duty cicle de 120 mT/m/mseg real para cada eixo (X,Y e Z).
R(s# t(&# de 300 ms.
D)t0 1(1'# 100% para todas as seqncias.
TE 3D em matriz de 256x256 de 0.45 ms.
TR 3D em matriz de 256x256 de 1.1 ms.
E1$os-!1(+2 em matriz 256x256 de 0.67 ms.
S!ste-a de Rad!o.re)BCnc!a DRFE e <ob!nas:
Sistema de recepo com 16 canais independentes e lineares ativos e simultneos dentro do
FOV j especificado.
Largura de banda de 3 Mhz por canal de RF ou melhor.
Digitalizao Direta Digital sem reduo de freqncia.
ADC de 70 MHz.
Digitalizao de 1 bilho de amostragem por segundo.
Aquisio paralela com fator real de acelerao de 8 vezes.
Potncia de sada de 18 Kw.
Sistema que disponibilize aquisio paralela com fator real de acelerao de 8 vezes que no
necessite recalibraes entre pulsos.
Bobina de corpo integrada ao equipamento com arquitetura e ralao sinal/rudo suficiente
para a realizao de s1"#!+(+2 de corpo inteiro sem a necessidade de bobinas adicionais.
Bobina de sinergia ou -$!s#% !""!0, compatvel com aquisio paralela para exame do Neuro-
Eixo Total (Crnio, Cervical, Neuro-Vascular e Coluna total) de 16 canais.
Bobina de sinergia ou -$!s#% !""!0, compatvel com aquisio paralela para exames de
crnio, com 8 canais.
Bobina de sinergia ou -$!s#% !""!0 compatvel com aquisio paralela para exames de trax,
abdmen total e plvis, com 16 canais.
Bobina de sinergia ou -$!s#% !""!0, compatvel com aquisio paralela para exames cardacos
com 6 canais.
Bobina de sinergia ou -$!s#% !""!0, compatvel com aquisio paralela para exames do joelho,
com 8 canais.
punho, com 8 canais.
26
mama, com 7 canais.
Bobina de sinergia ou -$!s#% !""!0, compatvel com aquisio paralela para exames de ombro
com 8 canais.
articulao tempo-mandibular e rbita com 2 canais com posicionador.
Bobina linear flexvel para pequenas partes (mo, cotovelo, rbita, outros).
Networ!"#:
nterface de software e hardware para conexo a uma rede PACS DCOM 3.0 com outras
modalidades;
Funcionalidades e protocolos DCOM includos no sistema:
DCOM Send / Receive;
DCOM Query / Retrieve;
DCOM Basic Print;
DCOM Worklist (HS/RS);
DCOM Viewer incluso em cada cpia gerada, sem limite de licenas e disponvel em todos os
postos de gravao, auto executvel.
Console de Co-ando F Co-,utador co-:
Ambiente grfico tipo 5(+%os ou similar
Processador de no mnimo 2.0 GHz e memria de 4 GB.
Disco do sistema com de 36 GB.
Capacidade para armazenar em disco rgido 250.000 (duzentas e cinqenta mil) imagens
com matriz 256 x 256, f)'' FOV.
Capacidade para salvar imagens em CDR, CDRW e DVD.
Capacidade para reconstruo e visualizao de imagem em matriz 1024 x 1024.
Velocidade de reconstruo mnima de1200 imagens / seg em matriz 256 x 256 full FOV.
Um monitor LCD color de alta resoluo, mnimo 23 widescreen.
Teclado alfanumrico.
Mouse e / ou t"!1.3!''.
Capacidade para sincronismo pelo ECG, sincronismo pelo pulso perifrico e sincronismo
respiratrio.
Sistemas de protocolos abertos, com possibilidades de alteraes/ personalizao, envio e
recepo via nterNet de protocolos compartilhados.
Par/-etros #n!-os de Se)BCnc!a e ')u!s!*+o:
Aquisies em 2D e 3D.
Matriz de aquisio e visualizao sem interpolao: 1024 X 1024;
Espessura de corte mnima em 2D (matriz 256 x 256): 0,5 mm;
Espessura de corte mnima em 3D (matriz 256 x 256): 0,05 mm;
Campo de Viso (FOV) mnimo em cada eixo (x, y e z): 0.5 cm;
Campo de Viso (FOV) mximo em cada eixo (x, y e z): 45 cm;
Conunto de se)BCnc!as e t=cn!cas de !-a"e-;
Spin Echo (SE) e Fast Spin Echo (FSE) ou Turbo Spin Echo (TSE);
27
Single Shot FSE ou Turbo;
nversion Recovery (R);
Eco de gradiente (GRE);
Seqncia Eco-planar (EP);
FLAR (Fluid Attenuation R), Fast FLAR;
Single Shot EP;
2D-TOF e 3D-TOF;
Phase Contrast Vascular maging;
CNE;
STR;
Single e Multi Shot EP;
Seqncia para estudo T1 ou T2 de alta resoluo;
Saturao de gua;
T1 volumtrico e T2 volumtricos e sotrpicos.
Seqncias de correo de movimentos involuntrios com correo nos trs eixos (X,Y e Z)
e possveis em T1, T2 e FLAR.
Aquisio Paralela compatvel para todos os pacotes clnicos.
Seqncia especial de supresso de gordura para 3T.
Arquitetura de controle e gerenciamento de SAR, com 3 controles.
So.tGares ,ara ',l!ca*5es
Softwares padres e pr-programados para protocolos de: Cardiologia, e tambm: Ortopedia,
Neurologia, Abdmen, Angiografia, Oncologia, peditrico e mama.
Card!olo"!a
Seqncias para estudos de:
Morfologia
Funcional
Viabilidade
Perfuso cardaca
Eixos curto e longo
Vlvulas
Cine
Black Blood
Estudos de arritmia
ECG Sincronizado
Tagging
Fluxo Quantitativo
Aquisio Paralela possvel com qualquer seqncia
'n"!o"ra.!a
3D Contrast Enhanced
Software para angiografia com contraste avanada com movimentao de mesa automtica e
troca rpida entre a seqncia 2D e 3D (Fluro Triggered MRA, Mobi Track).
28
Tcnica de Timing Bolus (Bolus Track, SmartPrep ou Care Bolus)
Aquisies de Angiografia Time-of-flight (TOF) e Phase Contrast;
Flair (Fluid attenuation R) EP;
Software de aquisio de angiografia para vasos arteriais;
Quantificao de fluxo;
Seqncia para angiografias perifricas com juno automtica das estaes estudadas e
possibilidade de protocolos variados por estao de estudo.
Aquisies 3D para volume mltiplo;
Tcnicas de reconstruo do espao K (Centra, Centric, Eliptical);
Time Resolved MRA;
Seqncia que permite a formao de imagens vasculares aceleradas com resoluo temporal
e realadas por contraste.
Aquisio Paralela possvel com qualquer seqncia.
Oncolo"!a
Tcnicas para s1"#!+(+2 de metstases. (5$o'# 6o%0)
Matriz de aquisio 1024X1024;
Seqncia 3D Vo')&# I&!2(+2 (VBE, LAVA ou THRVE)
Tcnica para s1"#!+(+2 por imagens ponderadas em difuso.
7eurolo"!a
Seqncia de perfuso cerebral Single Shot Echo Planar (EP) e grficos dos picos de
impregnao coloridos.
Seqncia de Difuso Single Shot Echo Planar (EP) com mnimo valor de ponderao (b-
Value) de 7.000 s/mm e mapas de ADC automticos.
Espectroscopia de prtons de Hidrognio PRESS (Spin Echo) e STEAM.
Tcnicas Single-voxel e multi-voxel para Crnio.
Espectroscopia 2D compatvel com aquisio paralela e 3D.
Software de ps-processamento avanado de Espectroscopia que permita a alterao da linha
de base dos picos, identificao automtica dos picos dos metablicos e tabela de correlao.
Aquisio de difuso tensorial (tractografia) com pelo menos 16 direes, reconstruo 2D e
3D e mapas coloridos;
Software de correo de movimentos ativos executados pelo paciente possveis em imagens
ponderadas em T1, T2 e R.
T4raA6 'bdo-e6 Pel(e e #a-a
Seqncia de colangiografia single shot TSE
Seqncia Half Fourier Single-Shot TSE (HASTE)
Seqncia 3D Volume maging (VBE, LAVA ou THRVE)
Seqncia dinmica de perfuso de mama.
Analise de mama bilateral simultnea com seqncias compatveis com aquisio paralela e
cortes sagitais
29
Seqncia de anlise de silicone
Seqncia de alta resoluo de mama utilizando tcnica de aquisio paralela
Seqncias rpidas, 2D e 3D (Balanced FFE; TrueFisp, Fiesta ou Similar)
Seqncia volumtrica em imagens ponderadas em T1 com pixel isotrpico
Seqncia volumtrica em imagens ponderadas em T2 com pixel isotrpico
Aquisio Paralela compatvel com qualquer seqncia.
Orto,ed!a
Tcnica de saturao de gordura e gua seletiva
Tcnica de excitao de gua seletiva
Protocolos otimizados para reduo da susceptibilidade magntica devido a metais.
Ped!atr!a
Protocolos otimizados para estudos de pacientes peditricos com idades diferentes
Cine
Fetal
$or%t&t!o" DEsta*+o de trabal9oE:
Duas CPU ntel de 2.0 Ghz, ou melhor.
RAM de 2048 MB.
Placa grfica AGP colorida de duas cabeas e 1 MegaPixel.
CD-R/W.
Disco rgido de no mnimo 30 GB.
Modem de 56 kbps.
Monitor de 23 widescreen.
Mouse
Teclado.
Sistema operacional: Windows
Software Visualizador Dicom Viewer.
Software editor do protocolo de visualizao
Software editor do protocolo de impresso
Software de MPR
Software de MP
Renderizao de magens 3D.
Software de exportao DCOM.
Software de importao DCOM.
Software query/retrieve DCOM
30
mpresso DCOM.
Armazenagem DCOM para arquivamento e software de CD-gravvel.
Remotely Anywhere para servio remoto.
Dicom Viewer para todas as cpias de CDs.
Ambiente com os mesmos softwares clnicos presentes no console de operao para ps-
processamento.
Pro"ra-asF,es)u!sas es,ec.!cos e- I-a"e- Cardaca:
Todas as funes de formao de imagens do miocrdio, com imagens interativas em tempo real,
sinalizao cardaca e avaliao da perfuso cardaca e da viabilidade do tecido. Avaliao
funcional do miocrdio com um conjunto completo de ferramentas para ps-processamento e
gerao de relatrios.
Formao de imagens interativas em tempo real
Planejamento de todas as visualizaes cardacas, inclusive as de 2 ou 4 cmaras e LVOT em
tempo real, ao mudar os parmetros de geometria e contraste durante a varredura, com
feedback imediato.
Manipulao de geometria
o Translao de plano atravs dele ou dentro dele
o Rotao de imagem em torno de qualquer eixo
o Manipulao de contraste
o Ajustes de atraso de disparo
o Manipulaes de perodo de pr-pulsos e alternao liga/desliga em tempo real para a
formao de imagens de viabilidade
C!"%(!1 P#"f)s(o+ (Perfuso cardaca): seqncias de formao de imagens de perfuso de
cortes mltiplos e alta velocidade, com 8 cortes, inverso e saturao de pr-pulso otimizado,
cortes entrelaados em um batimento cardaco, compatvel com os mtodos TFE, TFE-EP e
FFE balanceado de vrios cortes.
P$!s# S#+s(t(/# I+/#"s(o+ R#1o/#"0 (PSR) - viabilidade do tecido por meio do do hiper-realce
tardio do sinal do tecido nas imagens ponderadas em T1 capturadas aproximadamente 10
minutos aps o contraste.
Seqncias de formao de imagens R-TFE de 3D ponderadas em T1 e vrios cortes
Cobertura completa do corao
Compatvel com exames de reteno nica de respirao ou respirao livre
Protocolos predefinidos clinicamente testados
Mtodo Look Locker para a tima avaliao do tempo de retardo de inverso
Cardiac Tagging: linhas ou grades de saturao do miocrdio para a visualizao de
movimentos do tecido, compatvel com os mtodos de formao de imagem FFE, TFE e FFE-
EP, protocolos otimizados para estudos sobre os movimentos da parede do miocrdio e
exibio de cine para facilitar a visualizao de movimentos.
Ferramenta Quad Movie (filmes qudruplos):
Fluxo quantitativo por RM: aplicativo Q-Flow permite analisar conjuntos de dados de RM
codificados por velocidade para obter parmetros de fluxo quantitativos nas regies de
interesse (ROs) definidas pelo usurio.
Cardiac MR Functional Analysis (Anlise funcional cardaca por RM): anlise volumtrica tanto
do ventrculo esquerdo quanto do direito, e estudos parietais (motilidade, espessura e
espessamento).
31
Quick Area Length Analysis (anlise rpida de comprimento de rea)
Cardiac First Pass Perfusion Analysis (anlise de perfuso cardaca em primeira passagem)
Avaliao com segmentao (em 17 segmentos), de acordo com a AHA: Up-slope mdio, Up-
slope mdio normalizado em relao ao sinal ventricular esquerdo ("funo de entrada de
VE"), tempo at a chegada, tempo at o pico (TTP), tempo at 50% de pico (TTP), sinal de
linha de base, realce do pico e realce relativo do pico, comparaes de descanso e esforo
expressas nas razes quantitativas de vrios parmetros derivados da intensidade dos pixels.
Cardiac Viability Assessment: avaliao quantitativa do ltimo hiperrealce do miocrdio aps o
contraste. Os resultados incluem codificao em cores dos tecidos que aparecem hiper ou
hipo-intensos.
Segmentao automtica de reas hiper e hipo-intensas
Um disco com raios, definido pelo usurio, permite que os resultados sejam exibidos em
termos de reas anatomicamente relevantes.
Os resultados so apresentados em forma de visualizaes em forma de alvo e com
sobreposio de cores.
Avaliao com segmentao (em 17 segmentos), de acordo com a AHA
Cardiac MR Reporting (Relatrio cardaco de RM): modelo definido pelo usurio para a
gerao de relatrios sobre o caso de RM cardaco total.
Recursos de captura do corao inteiro ou a abordagem direcionada formao de imagens
das artrias coronrias com o pacote de visualizao (Coro3D) para visualizar a ramificao
arterial coronariana.
Coronary Artery maging (Formao de imagens da artria coronria): formao de imagens
que permitem a formao de imagens coronarianas de respirao livre simples e rpida em
apenas 2 a 5 minutos.
Navegadores MotionTrak em tempo real para a formao de imagens coronarianas de rotina,
sem reteno da respirao.
T2-Preparation (Preparao de T2), para maior contraste entre o miocrdio e os vasos.
Ordenao do corte central para minimizar os artefatos de movimento.
magens de TFE e FFE-EP em 3D de alta velocidade para varredura de plano.
FlexPlan para rpida seleo de plano de imagem oblqua dupla.
Visualizao de estenoses da artria coronria: pacote Coro3D no Extended com todas as
ferramentas e recursos necessrios para uma renderizao eficaz, de alta qualidade dos
angiogramas por RM das artrias coronrias em 3D.
Ferramenta de segmentao especializada que permite o isolamento das artrias cardacas e
coronrias com interao mnima do usurio.
Predefinies especiais de classificao e ferramentas de interao,
Gerao instantnea de imagens de volume renderizado de alta qualidade.
Vnculos diretos entre as imagens 3D renderizadas e os dados de RM originais (ou
reformatados).
Quantificao da estenose.
Todos os dados devem poder ser transferidos, via DCOM, a um PACS ou a outras estaes
de trabalho, e todos os resultados podem ser convertidos em formatos compatveis com
Windows.
Tcnica que fornea velocidades de varredura cinco vezes maiores que a dos mtodos
convencionais, com resoluo temporal mais alta para a MR de quadros mltiplos,
aumentando o nmero de cortes capturados em uma nica reteno de respirao, com
32
otimizao das capturas ao distinguir entre anatomia dinmica e esttica para adaptar a
captura da maneira mais adequada.
Estimativa de custo para o projeto
Em anexo a proposta comercial Proforma de equipamento de RM de 3,0 tesla com valor previsto
de US$1.690.000,00 (um milho, seiscentos e noventa mil dlares).
Em anexo tambm uma planta com layout proposto para a instalao do equipamento. Previso de
obras, instalao de infra-estrutura (gaiola, chiller, quadro de fora, etc): R$500.000,00 (quinhentos
mil reais).
Re.erCnc!as <!bl!o"r0.!cas:
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May 1;115(17):e430-1.
44. Silva MC, Meira ZM, Gurgel Giannetti J, da Silva MM, Campos AF, Barbosa Mde M, Starling Filho
GM, Ferreira Rde A, Zatz M, Rochitte CE. Myocardial delayed enhancement by magnetic resonance
imaging in patients with muscular dystrophy. J Am Coll Cardiol. 2007 May 8;49(18):1874-9.
O<S: E# '7EHO OS SEG&I7TES 2OC&#E7TOS:
ANEXO 1: Projetos de Pesquisa da Ps-Graduao em Cincias Cardiovasculares com
insero em RESSONNCA MAGNTCA
ANEXO 2: Catlogo do equipamento de Ressonncia Magntica de 3,0 Tesla
ANEXO 3: Layout tpico para instalao do equipamento
ANEXO 4: Proposta Comercial do Achieva 3,0 T da Philips para o HUAP/UFF
ANEXO 5: Termos Aditivos 1 e 2 com as especificaes de convnio de Cooperao Tcnico-
Cientfica
ANEXO 6: Cartas de Apoio nstitucional
ANEXO 7: Currculo Lattes Coordenador e Sub-coordenadores
35
ANEXO 1:
Projetos de Pesquisa da Ps-
Graduao em Cincias
36
Cardiovasculares com insero em
RESSONNCA MAGNTCA
37
PROJETOS DE
IMAGEM
CARDIOLOGIA UFF
10/12/2009
FASE II - RESSONNCIA MAGNTICA
Existe !"#$%s &'()et(s *e &es+$is! e ,$'s( *e%t'( *! -'e!
*e i!#e ,!'*i(.!s,$"!'/ Se#$e %est! 'e"!01( !+$e"es
e +$e 2- (&('t$%i*!*e *e i%se'01( *! 'ess(%3%,i!
!#%4ti,!/
38
P'()et(s *e P5s-G'!*$!01(
6Mest'!*( e D($t('!*(7 e
Ci8%,i!s C!'*i(.!s,$"!'es UFF
F AS E I I - R E S S ONNC I A MAGN T I C A
Existem alguns projetos de pesquisa em curso dentro da rea de imagem
cardiovascular. Seguem nesta relao aqueles em que h oportunidade de insero da
ressonncia magntica.
1. 2!s.un*+o S!st4l!ca e In.la-a*+o este projeto avalia marcadores inflamatrios
em pacientes com disfuno sistlica do ventrculo esquerdo. Dentro dele existem
vrios subestudos:
(1) avaliao da funo autonmica com Holter, cintilografia com MBG e teste
ergomtrico.
Oportunidade de insero da ressonncia magntica correlacionar
funo sistlica com os marcadores inflamatrios e a presena e extenso
de realce tardio.
(2) avaliao da funo diastlica pelo ecocardiograma em pacientes com frao
de ejeo deprimida.
Oportunidade de insero da ressonncia magntica correlacionar funo
diastlica com a presena e extenso de realce tardio. Estes parmetros
podem ser correlacionados com marcadores inflamatrios e disautonomia.
(3) avaliao da capacidade funcional pela ergoespirometria em pacientes com
funo sistlica deprimida
Oportunidade de insero da ressonncia magntica correlacionar funo
sistlica com capacidade funcional aferida pela ergoespirometria e a
presena e extenso de realce tardio.
2. 2!s.un*+o 2!ast4l!ca e 't!(a*+o Pla)uet0r!a este projeto avalia parmetros de
funo plaquetria em pacientes com C e frao de ejeo normal que recebero
39
novo frmaco beta-bloqueador que capaz de aumentar a oferta de xido ntrico
na periferia.
(1) avaliao da funo diastlica fina pelo ecocardiograma antes e aps o uso de
nebivolol. Os marcadores plaquetrios sero dosados antes e aps 3 meses
de nebivolol.
Oportunidade de insero da ressonncia magntica correlacionar
funo diastlica com os marcadores de ativao plaquetria e a presena
e extenso de realce tardio.
40
PS-GRADUAO EM CINCIAS CARDIOVASCULARES
INSTITUTO BIOMDICO
DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA
&
SERVIO DE MEDICINA NUCLEAR
Jovem Cientista do Nosso Estado
E_08 - JOVEM CENTSTA DO NOSSO ESTADO - Rio de
Janeiro 2009
Bolsa de Bancada para Projetos - Nvel 5
Ttulo: ~'(al!a*+o dos #arcadores In.la-at4r!os e- Pac!entes co-
Insu.!c!Cnc!a Cardaca S!st4l!ca e Correla*+o co- Ind!ces de
Fun*+o 'utonJ-!ca e Ca,ac!dade Func!onal ,ela
Er"oes,!ro-etr!a
PROPONENTE: Cludio Tinoco Mesquita
Agosto de 2009
EQUPE ENVOLVDA
Pesquisador Solicitante:
Prof. Dr. Cludio Tinoco Mesquita
MDICO DO SERVIO DE CARDIOLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITRIO
ANTNIO PEDRO
41
PROFESSOR DA PS-GRADUAO EM CINCIAS CARDIOVASCULARES
Equipe Tcnica:
Dr. Leandro Rocha Messias
Aluno de Mestrado da Ps Graduao em Cincias Cardiovasculares
da Universidade Federal Fluminense
Dra. Sandra Marina Ribeiro Miranda
Aluna de Doutorado da Ps Graduao em Cincias Cardiovasculares
Larissa Ribas Carestiato
Aluna de Iniciao Cientifica Bolsista da Faper
Acadmica de Medicina da Universidade Federal Fluminense
Thalita Gonalves do Nascimento Camilo
Aluna Bolsista do Pro!rama "#$%I&AM%&#' % CAPACI#A()' #*C&ICA+ da Faper
#,cnica em $adiolo!ia
Pesquisadores Colaboradores:
Prof
a
Dr
a
. Elisabeth Marstica
Professora Adunta do Departamento de Fisiolo!ia
e Farmacolo!ia da Universidade Federal Fluminense
-u. coordenadora da Ps/Graduao em Cincias Cardiovasculares
Prof. Dr. Evandro Tinoco Mesquita
Professor Adunto do Departamento de Medicina Clinica
Coordenador da Ps Graduao em Cincias Cardiovasculares
Prof. Dr.Antnio Cludio Lucas da Nbrega
Professor #itular do Departamento de Fisiolo!ia e Farmacolo!ia da Universidade Federal
Fluminense
Professor da Ps/Graduao em Cincias Cardiovasculares da Ps Graduao em
Cincias Cardiovasculares
C0efe do 1a.oratrio de Cincias do %2erc3cio
42
REsumo
43
FUNDAMENTOS: 'TK O #O#E7TO EHISTE# PO&COS EST&2OS 3&E
'V'LI'# ' 'SSOCI'M1O 2E #'RC'2ORES I7FL'#'TNRIOS
CO# ' 2ISF&7M1O '&TO7O#IC'6 E S&' REL'M1O CO# ' CF
2OS P'CIE7TES CO# IC CRO7IC' E# TR'T'#E7TO
'#<&L'TORI'L; 71O SE S'<E 'O CERTO 'TK 3&E PO7TO
'S CITOCI7'S I7FL'#'TNRI'S POSS'# CO7TRI<&IR P'R'
'LTER'M1O 2' I7ERV'M1O C'R2I'C'6 E SE ESS'
'LTER'M1O I7FL&E7CI'RI' 7' TOLERP7CI' 'O EHERCICIO
EHPRESS'2' ' P'RTIR 2O VO2 #8HI#O; PORT'7TO EHISTE#
L'C&7'S 7' LITER'T&R' 3&E PRECIS'# SER
RESPO72I2'S CO# O O<JETIVO 2E #EL%OR'R O
E7TE72I#E7TO 2' FISIOP'TOLOGI' 2' IC6 E '
POSSI<ILI2'2E 2E 'PERFEIMO'R 'I72' #'IS O
TR'T'#E7TO 2OS SE&S PORT'2ORES; OBJETVO:
CORREL'CIO7'R OS 7IVEIS SKRICOS 2E #'RC'2ORES
I7FL'#'TNRIOS CO# P'RP#ETROS 2E F&7M1O
'&TO7O#IC' O<TI2OS PELO TESTE ERGO#KTRICO E PEL'
CI7TILOGR'FI' #IOC8R2IC' CO# 12$I-#I<G E# P'CIE7TES
CO# I7S&FICIQ7CI' C'R2I'C' SISTNLIC'; PACENTES E
MTODOS: SER1O SELECIO7'2OS R0 P'CIE7TES CO#
SI72RO#E CLI7IC' 2E IC6 I72EPE72E7TE 2' CF 2O >7ES
TORU %E'RT 'SSOCI'TIO7@ D7T%'E6 CO# 2ISF&7M1O
SISTNLIC' 2I'G7OSTIC'2' 'TR'VKS 2E ECOC'R2IOGR'#'
&7I E <I2I#E7SIO7'L CO# 2OPPLER6 C&JO CRITKRIO FOI '
FR'M1O 2E EJEM1O VE7TRIC&L'R ES3&ER2' DFEVEE
#E7OR O& IG&'L ' RVW; SER1O RE'LIX'2OS: TESTE
ERGO#KTRICO6 TESTE 2E ESFORMO C'R2IOP&L#O7'RY
CI7TILOGR'FI' CO# #I<G-IO2O12$Y E 2OS'GE7S 2E
#'RC'2ORES I7FL'#'TNRIOS; SER1O RECR&T'2OS
44
P'R' O EST&2O R0 P'CIE7TES PORT'2ORES 2E IC; OS
P'CIE7TES SER1O 2IVI2I2OS E# 2 2OIS GR&POS: : 'E
P'CIE7TES CO# #'RC'2ORES I7FL'#'TNRIOS
'LTER'2OS E <E P'CIE7TES CO# #'RC'2ORES
I7FL'#'TNRIOS 7OR#'IS; 'PNS ESS' 2IVIS1O
I7ICI'L6 SER8 'V'LI'2' 3&'L ' PORCE7T'GE# 2E C'2'
GR&PO TE# 2ISF&7M1O '&TO7O#IC' CO7FOR#E OS
P'RP#ETROS 2O TESTE ERGO#KTRICO E 2' CI7TILOGR'FI'
CO# #I<G; P'R' 'V'LI'M1O 2'S #K2I'S 2E C'2'
GR&PO &TILIX'RE#OS O TESTE T 2E ST&2E7T E TESTE & 2E
#'77-S%IT7ET 3&'72O 'PROPRI'2O; SER1O &TILIX'2OS
#KTO2OS 71O-P'R'#KTRICOS SE 'S V'RI8VEIS 71O
'PRESE7T'RE# 2ISTRI<&IM1O 7OR#'L D2ISTRI<&IM1O
G'&SSI'7'E 2EVI2O Z 2ISPERS1O 2OS 2'2OS6 F'LT' 2E
SI#ETRI' 2' 2ISTRI<&IM1O E O 7[#ERO RE2&XI2O 2E
C'SOS 7' '#OSTR' '7'LIS'2'; ' CORREL'M1O SER8
'V'LI'2' PELO TESTE 2E PE'RSO7 O& SPE'R#'7 R'7U6
CO7FOR#E O 'PROPRI'2O; O CRITKRIO 2E 2ETER#I7'M1O
2E SIG7IFICP7CI' '2OT'2O SER8 O 7IVEL 2E VW;
RESULTADOS ESPERADOS: ESPER'#OS CO7FIR#'R '
%IPNTESE 2E 3&E ' #'IOR GR'VI2'2E 2' REPERC&SS1O
F&7CIO7'L 2' IC EST8 'SSOCI'2' Z #'IOR
CO#PRO#ETI#E7TO '&TO7O#ICO E 'TIV'M1O
I7FL'#'TNRI' SISTQ#IC';
45
ntroduAo
Historicamente, a rea biomdica da Universidade Federal Fluminense
(UFF) apresentava um perfil de atividade predominantemente assistencial com
baixa produo cientfica de grande impacto, o que vem mudando nos ltimos 10
anos em funo da renovao do corpo docente. Atualmente prioriza-se a
contratao de doutores com produo cientfica crescente e, neste ltimo trinio,
50% das ps graduaes (PG) da UFF que tiveram seus conceitos elevados so
da rea biomdica. Neste contexto, o Pro"ra-a de PG e- C!Cnc!as
Card!o(asculares DPGCCVE se re-estruturou, tornando-se multidisciplinar e
incorporando linhas de pesquisa mais diretamente relacionadas aos aspectos
mecansticos das doenas e dos processos fisiopatolgicos, celulares e
subcelulares.
O presente projeto objetiva o fortalecimento das colaboraes entre os
grupos de pesquisa das reas bsica e clnica envolvidos na PGCCV, tendo como
cenrio a realizao de um estudo que envolve trs pilares bem definido de
investigao: (1) o estudo das bases do processo inflamatrio na gnese,
desenvolvimento e desdobramentos da insuficincia cardaca; (2) os
desequilbrios do sistema nervoso autnomo decorrentes e perpetuadores da
sndrome clnica de insuficincia cardaca; e (3) as repercusses funcionais deste
desarranjo multissistmico ocasionado pela disfuno ventricular esquerda,
conforme avaliado pelo teste cardiopulmonar de esforo.
Esta pesquisa ser desenvolvida no Hospital Antnio Pedro (HUAP)
(servio de medicina nuclear, servio de ergometria, enfermarias e ambulatrios) e
nos laboratrios do B, alm daqueles laboratrios da UFF e de outras ES com as
quais os docentes colaboram. No HUAP tivemos a recente aquisio, com verbas
FNEP no mbito da chamada pblica para formao da Rede Nacional de
Unidades de Pesquisa Clnica nos Hospitais de Ensino, de uma gama cmara e
de toda a estrutura fsica necessria para a inaugurao do Ser(!*o de #ed!c!na
7uclear do %&'P e de um anal!sador -etab4l!co e)u!,ando o laborat4r!o de
er"o-etr!a co- o eAa-e er"ores,!ro-=tr!co. Estes diferenciais permitem a
realizao deste projeto indito, de integrao bsico-clnica, partindo do
ambulatrio especializado de nsuficincia Cardaca, do HUAP.
46
Justificativa da escolha do tema
A nsuficincia Cardaca (C) uma condio clnica associada piora
da capacidade funcional (CF), diminuio da qualidade de vida, e aumento da
morbimortalidade dos pacientes. Apesar dos avanos teraputicos, o prognstico
dessa sndrome adverso, com mdia de sobrevida aps instalao de sinais e
sintomas de 1,7 anos em homens e de 3,2 anos em mulheres
1
.
Os estudos de Framminghan mostram que a prevalncia da C entre 65 e
74 anos estimada em 4,5%, com sobrevida de menos de 40% em 5 anos
2, 3
. A C
hoje uma das maiores causas de hospitalizao, determinando 10 novos casos
em cada 1000 indivduos na faixa dos 70 anos e at 25 novos casos aos 80 anos
2,3
.
A C causa de 5% das admisses hospitalares e tem uma mortalidade de
50% em 4 anos, com 40% de morte ou readmisso no perodo de 1 ano
4
. No
Brasil, a C representou 4 % das internaes gerais e 31% das internaes por
problemas cardiovasculares no ano de 2002
2,5
. Dados do municpio de Niteri
apontam para tempo mdio de internao hospitalar de 8 dias e a taxa de
mortalidade ajustada para idade de 2,94
6
.
Marcadores nflamatrios e nsuficincia Cardaca
Vrias citocinas inflamatrias esto aumentadas na C, correlacionando-se
com o grau de gravidade da doena e agindo na disfuno endotelial, estresse
oxidativo, induo da anemia, na apoptose miocrdica e na perda de massa
muscular. Sua elevao est relacionada caquexia cardaca e miopatia
esqueltica, contribuindo inclusive para o remodelamento ventricular
7,8
.
Citocinas so molculas que interligam, amplificam e propagam a resposta
imune, recrutando clulas para reas de inflamao
9
. Dentre elas, se destacam:
Fator de necrose tumoral d (TNFd), nterleucina (L) 1 e 6, nterferon y (F y) e
Protena C reativa (PCRt). Os mecanismos envolvidos em sua elevao so
8
:
produo cardaca prpria pelo estiramento de suas paredes; edema de alas
intestinais (promove translocao bacteriana e subseqente liberao de
endotoxinas e ativao do sistema imune) e hipxia
10
.
47
O TNF-d exerce suas aes biolgicas atravs de 2 tipos de receptores
celulares: TNF-R1 e TNF-R2
11,12
. L 6 est ligada a progresso da disfuno
cardaca por piora da limitao funcional e descompensao da doena. Promove
hipertrofia de cardiomicitos e estimula a sntese de caspases e mediadores
hepticos de fase aguda como a PCRt
9,13
. A L 1 deflagra seus efeitos pr-
inflamatrios atravs da sntese de prostaglandinas e no ser humano, a maioria
dos tecidos sob condies ideais podem produzi-la
9
. PCRt liberada pelo fgado
sendo um indicador sensvel, especfico e de rica correlao prognstica em
diferentes graus de respostas inflamatrias interferindo em praticamente todas as
etapas da resposta imune-inflamatria
14
. O principal estimulo a sua sntese parece
ser a L 6
13
.
Sistema autonmico e nsuficincia Cardaca
Anormalidades autonmicas tm sido implicadas como possveis causas
de doenas cardacas como, por exemplo, morte sbita, doena coronariana, e
deteriorao da funo miocrdica na C crnica
13-16
. A ativao exagerada do
SNS uma das anormalidades presentes na C. Funo anormal do barorreflexo,
aumento dos nveis de noradrenalina e descarga simptica e "down-regulation
dos receptores de -adrenrgicos so caractersticas da doena e provavelmente
participam da sua fisiopatologia
17,18
.
Disfuno autonmica desenvolve-se ao longo da histria natural da
falncia miocrdica e aumenta sua morbimortalidade. Vrios so os mtodos
invasivos e no-invasivos so utilizados para avaliar a funo simptica e
parassimptica, incluindo a imagem cardaca com metaiodobenzilguanidina
marcada com iodo 123 (123 MBG), capaz de avaliar a neurotransmisso
cardaca pela Cintilografia, e o Teste de Esforo (TE) atravs de medidas seriadas
da FC ao longo do exerccio e na fase de recuperao.
O corao um rgo com um grande numero de terminaes nervosas
simpticas. Em pacientes com C pode haver uma captao reduzida de 123
MBG e estaria correlacionada com uma captao reduzida de norepinefrina e
com um pior prognstico
19,20
, assim como um clearence aumentado de 123 MBG
se relaciona com um aumento na atividade simptica
19
. Uma captao miocrdica
48
superior captao do mediastino pode evidenciar os pacientes candidatos a uma
resposta satisfatria ao uso de beta-bloqueadores, incluindo melhora da frao de
ejeo (FE)
21
. Estudos mostram que a captao miocrdica no neuronal de 123
MBG contribui principalmente para a imagem precoce (realizadas 10 minutos
aps injeo do radiotraador) e desaparece rapidamente, enquanto a captao
neuronal contribui para a imagem tardia (4 horas aps a injeo)
19,20
.
Sabe-se que a C caracterizada por ativao do SNS e por um aumento
no plasma e tecido miocrdio de citocinas pr-inflamatrias. Essas citocinas
produzidas pelo corao podem ser reguladas pelo SNS atravs dos receptores -
adrenergicos
22
. Diakakis et al
19
estudaram 22 pacientes com intolerncia glicose
(glicemia em jejum entre 100 e 126mg/dl e glicemia aps teste de tolerncia
glicose entre 140 e 200mg/dl) que realizaram Cintilografia com 123 MBG
mostrando defeitos da inervao simptica cardaca em 20 pacientes, com um
padro de alterao segmentar. Essa reduo da inervao teve relao com os
nveis de citocinas (TNF-d, receptor solvel do TNF [sTNFR], e L6), inclusive
podendo ser considerado um marcador precoce de aterosclerose.
Uma reduzida inervao simptica cardaca mostrou ter correlao
significativa com os nveis de citocinas, suportando a hiptese de que o prejuzo
da ativao adrenrgica cardaca leva a uma perda do efeito inibitrio do SNS
sobre a produo de TNF-d, contribuindo para a elevao plasmtica dessas
citocinas
22
.
Teste de Esforo na nsuficincia Cardaca
Uma das caractersticas da disfuno ventricular a incapacidade de
aumentar adequadamente o volume sistlico (VS) durante o exerccio. O aumento
do DC, particularmente, depende do aumento da FC. PA em plat ou queda da
presso intra-esforo so achados freqentes na disfuno ventricular significativa
e geralmente precedem os sintomas. Curva de PA adequada no esforo e
aumento adicional na recuperao (decaptao sistlica) mais freqente em
pacientes pouco sintomticos. A reserva cronotrpica apresenta-se em geral,
deprimida em decorrncia do uso de medicao de ao cronotrpica negativa e
do comprometimento do sistema de conduo/formao do estmulo
23
. A funo
49
autonmica cardaca pode ser demonstrada no TE atravs da avaliao de
algumas variveis do teste, incluindo
15
: 1) FC em repouso; 2) Resposta da FC ao
exerccio; 3) Recuperao da FC ao trmino do exerccio e 4) Variabilidade da FC.
Racine et al
32
avaliaram a FC de recuperao nos pacientes com C,
antes e aps 6 meses de em uso de -bloqueador e no evidenciaram diferena
na FC do 1, 2 e 3 minutos, mostrando que o -bloqueador no influenciou no
balano do tnus simptico e parassimptico durante a fase precoce da
recuperao.
Parthenakis et al
22
em seu estudo com 47 pacientes com C secundria
miocardiopatia dilatada idioptica, mostraram que o aumento dos nveis sricos de
citocinas inflamatrias est relacionada com reduo da inervao simptica
miocrdica, avaliada atravs da Cintilografia com 123 MBG. Acharam tambm
uma relao prxima entre captao miocrdica de MBG e TNF-d, sTNFR, L 1,
parmetros da funo do ventrculo esquerdo (VE) e com a CF medida no TCPE.
Cohen-Solal et al
17
realizaram um estudo em que procuraram
correlacionar VO2 mximo com captao de 123 MBG, e diversas outras
variveis (FE, parmetros hemodinmicos, como ndice cardaco e presso capilar
pulmonar). Em seu trabalho foram estudados 93 pacientes descritos como
portadores de C moderada, em condies estveis, seguidos por um perodo de
18 meses. Em seus resultados mostrou haver correlao entre as alteraes
adrenrgicas cardacas e a CF no exerccio. A ausncia de resposta adrenrgica
influncia na contratibilidade e na reserva cronotrpica. Essas alteraes
adrenrgicas esto mais correlacionadas com a dessensibilizao dos receptores
ps-sinpticos do que com alteraes na cintica de noradrenalina. Porm,
analisando seus desfechos (morte cardiovascular e transplante cardaco), o maior
determinante do prognstico foi o VO2. O VO2 se correlacionou melhor com a
captao tardia do que com a precoce e com a taxa de WO.
At o momento existem poucos estudos que avaliam a associao de
marcadores inflamatrios com a disfuno autonmica, e sua relao com a CF
dos pacientes com C crnica em tratamento ambulatorial. No se sabe ao certo
at que ponto as citocinas inflamatrias possam contribuir para alterao da
50
inervao cardaca, e se essa alterao influenciaria na tolerncia ao exerccio
expressada a partir do VO2 mximo. Portanto existem lacunas na literatura que
precisam ser respondidas com o objetivo de melhorar o entendimento da
fisiopatologia da C, e a possibilidade de aperfeioar ainda mais o tratamento dos
seus portadores.
OBJETVOS
Principal:
Correlacionar os nveis sricos de marcadores inflamatrios com
parmetros de funo autonmica obtidos pelo teste ergomtrico e
pela cintilografia miocrdica com 123-MBG em pacientes com
insuficincia cardaca sistlica.
Secundrios:
a) Avaliar a correlao entre a presena de disfuno autonmica
pelo teste ergomtrico com as alteraes da Cintilografia com 123
MBG.
b) Correlacionar a capacidade funcional no teste ergoespiromtrico,
os parmetros de consumo de oxignio medidos diretamente com
a ergoespirometria com marcadores inflamatrios e com
disautonomia cardaca.
c) Comparar os resultados dos parmetros funcionais estimados
indiretamente do teste de esforo com os dados medidos por via
direta com o teste ergoespiromtrico, e verificar qual a
concordncia destes parmetros em uma populao com
disfuno sistlica do ventrculo esquerdo.
51
MTODOS
Sero estudados 40 pacientes que freqentam o ambulatrio de
nsuficincia Cardaca do Hospital Universitrio Antnio Pedro (HUAP) da
Universidade Federal Fluminense (UFF); conforme clculo amostral para se
identificar diferena de 15% na captao de MBG entre os grupos de ativao
inflamatria com poder de 80%. Sero selecionados aqueles que apresentarem
sndrome clnica de C, independente da CF do "N# 7o". H#!"t Asso1(!t(o+8
(NYHA), com disfuno sistlica diagnosticada atravs de ecocardiograma uni e
bidimensional com Doppler, cujo critrio foi a frao de ejeo ventricular
esquerda (FEVE) menor ou igual a 45%.
Critrios de incluso:
a) Presena de insuficincia cardaca causada por cardiopatia dilatada.; b) dade
entre 30 e 80 anos e; c) Ecocardiografia evidenciando frao de ejeo ventricular
esquerda menor ou igual 45% pelo mtodo de Simpson no incio do
acompanhamento ambulatorial.
Critrios de excluso:
a) Mulheres grvidas ou que estejam amamentando; b) Presena de fibrilao
atrial; c) Presena de marcapasso; d) Valvulopatia; e) Uso (freqente) abusivo de
lcool; f) Bloqueio atrioventricular do 2 ou 3 grau; g) Histria de doena pulmonar
obstrutiva crnica ou asma; h) Glicemia e jejum maior ou igual 125 mg/dl; i)
Presena de sinais e sintomas de doena neurolgica (por ex.: Doena de
Parkinson); j) Presena de outras doenas que afetem o sistema nervoso
simptico (exemplo: feocromocitoma);
Os pacientes realizaro um TE, se estiverem compensados clnica e
hemodinamicamente, em uso de todas as sua medicaes prescritas, no qual ser
comparado o resultado do TE com a Cintilografia com 123 MBG, essa ultima
realizada no Hospital Pr-Cardaco. Sero feitos 2 exames com protocolos
diferentes:
Teste 1: Protocolo de Naughton
Teste 2: Protocolo de RAMPA - Ergoespirometria
52
Marcadores nflamatrios
Na sala de espera, antes da realizao do TE ser colhido 10 mililitros (ml) de
sangue atravs de puno de veia antecubital direita para dosagem sangunea
dos seguintes marcadores inflamatrios: L 1 e 6, TNF d, PCRt e F y, e aps
realizao do TE (entre o vigsimo e o trigsimo minuto da recuperao), ser
colhido 10 ml de sangue para uma nova dosagem desses marcadores. O
propsito da coleta de sangue antes e aps o TE ser avaliar se os nveis de
marcadores inflamatrios em repouso se alteraro com o exerccio.
Cintilografia com 123 MBG
Para a realizao de imagens com MBG, necessrio que o paciente se
submeta a um preparo prvio, que consiste em suspenso das drogas que
interferem com a captao: reserpina e guanetidina (depleo de grnulos);
fenilefedrina, pseudo-efedrina, fenilpropanolamina (agonista); antipsictico;
antidepressivos tricclicos; bloqueadores dos canais de clcio (exceto di-
hidropiridnicos). necessrio, tambm, o bloqueio para proteo da tireide com
perclorato de potssio, iodeto ou lugol, pois a MBG marcada com iodo
radioativo
38
, e ser administrado aos pacientes antes da realizao da
Cintilografia. As imagens planares sero realizadas utilizando-se uma dose de 37
a 100 MBq de MBG marcada com iodo-123. A medida semiquantitativa de
captao miocrdica do MBG pode ser obtida pelo clculo da taxa
corao/mediastino (C/M)
43
. magens Cintilogrficas planares e estudos de SPECT
do corao sero adquiridos 20 a 30 minutos (imagem precoce) e 4 horas
(imagem tardia) aps a injeo. Uma janela de 20% normalmente usada,
centrada em torno de 159-Kev 123 fotopico. A proporo C/M maior que 1,8
considerada normal. O percentual de WO da imagem precoce para tardia menor
que 10% em indivduos normais. O radiofrmaco: 5 mCi de MBG marcada com
123, fabricada no nstituto de Energia Nuclear do Rio de Janeiro (EN-RJ) ser
adquirido para este projeto de pesquisa atravs de verba do edital FAPERJ para
Grupos emergentes. Cmara de Cintilao e Ps-processamento de magens: os
exames de cintilografia sero realizados no Servio de Medicina Nuclear do
Hospital Universitrio Antnio Pedro, Niteri, Rio de Janeiro, em cmara de
53
cintilao tipo Anger tomogrfica (SPECT) digital da marca General Eletric,
modelo Millenium, MPR, de detector nico, com colimador de baixa energia e alta
resoluo, adquirida por verba do Edital FNEP para Unidades de Pesquisa
Clnica. Atravs de software de cdigo livre da internet (OSRX) ps-
processaremos as imagens DCOM, criando reas de interesse e relacionado
regies de contratilidade deficiente com reas de denervao cardaca. Este ps-
processamento ser realizado em computador Mac Pro, com sistema operacional
LEOPARD, permitindo anlises de ferramentas grficas de ltima gerao.
Teste de Esforo
Aps o tratamento adequado da C e com o paciente compensado e em
uso de suas medicaes prescritas, incluindo inclusive -bloqueador (Carvedilol
em todos os pacientes) e digital (em alguns pacientes), sero submetidos ao TE
utilizando uma esteira como ergmetro, com protocolo de Naughton . Sero
analisados marcadores de disfuno autonmica no decorrer do TE atravs da
medida das seguintes variveis clnicas e hemodinmicas: 1) Freqncia cardaca
e presso arterial na sala de espera; 2) Freqncia cardaca e presso arterial em
p na esteira ergomtrica antes de iniciar o Teste de Esforo; 3) Freqncia
cardaca e presso arterial no 1 minuto do exerccio; 4) Freqncia cardaca e
presso arterial no 2 minuto do exerccio; 5) reqncia cardaca e presso arterial
no pico do esforo; 6) Freqncia cardaca e presso arterial e PA no 1 ao 8
minuto da recuperao. A recuperao ser ativa durante dois minutos (1 milha
por hora [mph] sem inclinao)
30
e em posio supina na esteira rolante durante
os seis minutos restantes.
As primeiras medidas utilizadas tem como objetivo avaliar o
comportamento do SNS pelo stress mental (comparao sala de espera com
subida na esteira) e pelo inicio do exerccio (quando se inicia o exerccio nos
primeiros 4 segundos temos um bloqueio do sistema nervoso parassimptico
[SNP], e a partir desse momento ocorre estimulao simptica)
48
.
Na sala de espera, faremos um ECG de 12 derivaes com um traado
D2 longo por 10 segundos, aps 2 minutos de repouso em decbito dorsal, sem
controle respiratrio e a uma velocidade de 25 milmetros por segundo de registro,
54
onde determinaremos o delta RR (diferena em milissegundos (ms) do maior e do
menor intervalo RR) no repouso.
Na sala de espera, a PA ser aferida pela forma descrita acima, porm
a FC ser feita pela palpao da artria radial e o pulso medido em 1 minuto pelo
mesmo examinador que realizar o TE. Ao iniciar o TE, depois de adequada
monitorizao do paciente, a PA ser medida junto com a FC, s que agora, a FC
ser avaliada atravs da medida do intervalo RR do ECG, em posio ortosttica
antes de iniciar o esforo, ao final do 1 e 2 minutos do exerccio, no pico do
esforo e a cada minuto at 8 minuto da fase de recuperao, salvo situaes
que necessitem de maior tempo de monitorizao (ex: sintomatologia ou
descompensao clnica ou arrtmica)
Aps os resultados do protocolo de Naughton , quantificaremos o VO2
de cada paciente. Ento, ser realizado novo TE em um perodo de no mximo 2
meses de intervalo entre um teste e outro, s que agora utilizaremos o protocolo
individualizado de RAMPA, porm, o VO2 medido a partir de Naughton ser
colocado como VO2 a ser atingido com 10 minutos em protocolo de RAMPA, com
a velocidade inicial de 1 mph sem inclinao. Ser seguida a mesma metodologia
descrita acima, que ser utilizada para o protocolo de Naughton , comparando os
resultados de ambos os testes. As variveis analisadas e mensuradas de modo
direto so: Consumo de oxignio (VO2), Produo de Dixido de Carbono
(VCO2), Ventilao (VE) sero medidas usando um analisador de gases
(Aerosport - VO2000, acoplado ao sistema computadorizado, Ergo PC Elite
verso 2.0), coletando dados respirao a respirao, e transformados depois
para uma mdia de 10s. A freqncia cardaca ser monitorada por meio de um
frequencmetro (Polar - A1). Antes de cada teste, os sistemas de anlise do O2 e
CO2 foram calibrados usando o ar ambiente como referncia. O consumo de
oxignio mximo medido (VO2mxM) diretamente no teste ser considerado como
o valor obtido no pico do exerccio, quando o indivduo encontrava-se em
exausto, calculado em mdia de 20s. A FC obtida no pico do exerccio foi
considerada com a freqncia cardaca mxima medida (FCmxM) no teste. O
consumo de oxignio mximo estimado (VO2mxE) ser calculado indiretamente
55
a partir da velocidade e da inclinao mxima atingida durante a ergoespirometria,
utilizando as frmulas proposta pelo ACSM (2000); caminhada: VO2 (mlO2.Kg-
1.min-1) = vel (m/min) x 0,1 + [vel (m/min) x % de inclinao x 1,8] + 3,5 mlO2.Kg-
1.min-1; corrida: VO2 (mlO2.Kg-1.min-1) = vel (m/min) x 0,2 + [vel (m/min) x % de
inclinao x 0,9] + 3,5 mlO2.Kg-1.min-1. A freqncia cardaca mxima estimada
(FCmxE) para a idade foi calculada pela frmula: FCmxE = 220 - idade (anos).
Anlise estatstica
Sero recrutados para o estudo 40 pacientes portadores de C. Os
pacientes sero divididos em 2 dois grupos: :
a) Pacientes com marcadores inflamatrios alterados.
b) Pacientes com marcadores inflamatrios normais.
Aps essa diviso inicial, ser avaliada qual a porcentagem de cada
grupo tem disfuno autonmica conforme os parmetros do teste ergomtrico e
da cintilografia com MBG.
Para avaliao das mdias de cada grupo utilizaremos o Teste t de
Student e Teste U de Mann-Whitney quando apropriado. Sero utilizados
mtodos no-paramtricos se as variveis no apresentarem distribuio normal
(distribuio Gaussiana) devido disperso dos dados, falta de simetria da
distribuio e o nmero reduzido de casos na amostra analisada. A correlao
ser avaliada pelo teste de Pearson ou Spearman Rank, conforme o apropriado. O
critrio de determinao de significncia adotado ser o nvel de 5%.
Aspectos ticos
's,ectos Kt!cos
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa (CEP), do
HUAP, sob registro n 014/06 e submetido tambm comisso cientfica do
Hospital Pr-Cardaco, onde foram realizados a Cintilografia antes e aps a
terapia com Carvedilol. Somente sero includos os pacientes que derem sua
permisso para a participao e assinatura um Termo de Consentimento Livre e
56
Esclarecido para que o estudo possa ser realizado (Anexo 4). Os pacientes tero
liberdade total de abandonarem a qualquer poca do estudo, sem nenhum
prejuzo ao seu tratamento no HUAP e sem darem qualquer explicao.
57
mpactos esperados
A proposio do tema inflamao e doenas cardiovasculares, busca
promover um elo entre a pesquisa bsica e clnica, uma vez que a literatura relata
amplamente o papel de clulas inflamatrias no desenvolvimento e manuteno
de diversos distrbios do sistema cardiovascular.
Um dos itens mais importantes a serem destacados neste projeto a
formao de mestres e doutores. Esto envolvidos neste projeto diretamente 3
mestrandos no Programa de Ps-graduao em Cincias Cardiovasculares da
UFF e 1 doutorando. Todos eles so orientados pelo proponente, Dr. Cludio
Tinoco Mesquita, que nos ltimos 4 anos orientou 5 teses de mestrado, todas
concludas dentro dos prazos regulares e j publicadas em peridicos indexados
no Pubmed, ou com o artigo aceito aguardando publicao. Tambm devemos
ressaltar a presena de aluno de iniciao cientfica bolsista da FAPERJ envolvido
neste projeto. Este aluno teve a sua bolsa renovada pelo bom desempenho
apresentado e neste ano de 2009 ir apresentar tema livre referente ao projeto, no
Congresso da Sociedade Brasileira de Cardiologia, selecionado entre os 32
melhores de mais de 600 que sero apresentados, para concorrer ao prmio de
melhor tema livre. Outro ponto significativo a presena de aluno do Programa
de Capacitao Tcnica da FAPERJ, que ter a sua capacitao em tcnico de
medicina nuclear durante a realizao deste estudo.
BBLOGRAFA
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ventricular ejection fraction. N Engl J Med 1992; 327:685-91.
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severe heart failure. The precise trial. Circulation 1996; 94: 2793-9.

61
CRONOGRAMA DE EXECUO
VIII ? ET'P'S 2' PES3&IS'
etapa - Projeto de Pesquisa (4 semanas); etapa - Pesquisa Piloto (4
semanas); etapa - Coleta dos dados (32 semanas); V etapa - Armazenamento
dos dados (32 semanas); V etapa - Tabulao dos dados ( 8 semanas); V etapa -
Anlise dos dados ( 4 semanas); V etapa - nterpretao dos dados ( 4
semanas); V etapa - Relatrio final ( 12 semanas); X etapa - Divulgao ( 8
semanas).
CRO7OGR'#'
Eta,as
#Cs
I II III IV V VI VII VIII IH
Set'0( H
O)t'0( H
No*'0( H
De+'0( H H
,&"'-0 H H
.e*'-0 H H
M&r'-0 H H
A/r'-0 H H
M&!'-0 H H
,)"'-0 A A
,)0'-0 A A H
A#o'-0 H
Set'-0 H H
O)t'-0 H
No*'-0 H
De+'-0 H
,&"'-- H
.e*'-- H
M&r'-- H
A/r1M&!1-- A
62
CENTRO DE CINCIAS MDICAS
INSTITUTO BIOMDICO
DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA
&
SERVIO DE MEDICINA NUCLEAR
PROGRAMA:
Edital MCT/CNPq N 14/2009 - Universal
Ttulo: ~'(al!a*+o dos #arcadores In.la-at4r!os e- Pac!entes co-
Insu.!c!Cnc!a Cardaca S!st4l!ca e Correla*+o co- Ind!ces de
Fun*+o 'utonJ-!ca e Ca,ac!dade Func!onal ,ela
Er"oes,!ro-etr!a
(Enquadramento faixa B - R$ 20.000,00 a R$ 50.000,00)
PROPONENTE: Cludio Tinoco Mesquita
Julho de 2009
EQUPE ENVOLVDA
Pesquisador Solicitante:
Prof. Dr. Cludio Tinoco Mesquita
MDICO DO SERVIO DE CARDIOLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITRIO
ANTNIO PEDRO
PROFESSOR DA PS-GRADUAO EM CINCIAS CARDIOVASCULARES
63
Pesquisadores Colaboradores:
Prof
a
Dr
a
. Elisabeth Marstica
Professora Adunta do Departamento de Fisiolo!ia
e Farmacolo!ia da Universidade Federal Fluminense
-u. coordenadora da Ps/Graduao em Cincias Cardiovasculares
Prof. Dr. Evandro Tinoco Mesquita
Professor Adunto do Departamento de Medicina Clinica
Coordenador da Ps Graduao em Cincias Cardiovasculares
Prof. Dr.Antnio Cludio Lucas da Nbrega
Professor #itular do Departamento de Fisiolo!ia e Farmacolo!ia da Universidade Federal
Fluminense
Professor da Ps/Graduao em Cincias Cardiovasculares da Ps Graduao em
Cincias Cardiovasculares
C0efe do 1a.oratrio de Cincias do %2erc3cio
Professora Maria Angela M. Q. Carreira
C0efe do -ervio de %r!ometria do 4ospital Universit5rio Ant6nio Pedro
Dr. Leandro Rocha Messias
Aluno de Mestrado da Ps Graduao em Cincias Cardiovasculares
Dra. Sandra Marina Ribeiro Miranda
Aluna de Doutorado da Ps Graduao em Cincias Cardiovasculares
Larissa Ribas Carestiato
Aluna de Iniciao Cientifica Bolsista da Faper
Acadmica de Medicina da Universidade Federal Fluminense
64
ntroduAo - contexto de pesquisa do projeto
Historicamente a !rea "iom#dica da $ni%ersidade &ederal &luminense ($&&)
a'resenta%a um 'erfil de ati%idade 'redominantemente assistencial com "aixa 'rodu()o
cient*fica de grande im'acto o que %em mudando nos +ltimos ,0 anos em fun()o da
reno%a()o do cor'o docente- Atualmente 'riori.a-se a contrata()o de doutores com
'rodu()o cient*fica crescente e neste +ltimo tri/nio 001 das '2s gradua(3es (45) da $&&
que ti%eram seus conceitos ele%ados s)o da !rea "iom#dica- 6este contexto o Programa
de PG em Cincias Cardiovasculares (PGCCV) se re-estruturou tornando-se
multidisci'linar e incor'orando linhas de 'esquisa mais diretamente relacionadas aos
as'ectos mecan*sticos das doen(as e dos 'rocessos fisio'atol2gicos celulares e
su"celulares- 7esta forma se tornou 'oss*%el a ela"ora()o de 'ro8etos tem!ticos
transdisci'linares com intera(3es que enriquecem e sofisticam as 'erguntas a serem
res'ondidas %ia"ili.ando o estudo do sistema cardio%ascular da mol#cula 9 'o'ula()o- Esta
caracter*stica foi um dos elementos mais im'ortantes 'ara a reorgani.a()o da 45::;
'ermitindo a ele%a()o de seu conceito 'ela :A4E< "em como a im'lanta()o do
doutorado- = 'resente 'ro8eto o"8eti%a o fortalecimento das cola"ora(3es entre os gru'os
de 'esquisa das !reas "!sica e cl*nica en%ol%idos na 45::; tendo como cen!rio a
reali.a()o de um estudo que en%ol%e tr/s 'ilares "em definido de in%estiga()o> (,) o estudo
das "ases do 'rocesso inflamat2rio na g/nese desen%ol%imento e desdo"ramentos da
insufici/ncia card*aca? (2) os desequil*"rios do sistema ner%oso aut@nomo decorrentes e
'er'etuadores da s*ndrome cl*nica de insufici/ncia card*aca? e (A) as re'ercuss3es
funcionais deste desarran8o multissist/mico ocasionado 'ela disfun()o %entricular
esquerda conforme a%aliado 'elo teste cardio'ulmonar de esfor(o-
Atra%#s deste 'ro8eto estaremos consolidando as no%as diretri.es da 45::; que
'reconi.am a multidisci'linaridade a utili.a()o racional dos es'a(os f*sicos e dos
equi'amentos como forma de crescimento cient*fico-
Esta 'esquisa ser! desen%ol%ida no Hos'ital Ant@nio 4edro (H$A4) (ser%i2 de
medicina nuclear ser%i(o de ergometria enfermarias e am"ulat2rios) e nos la"orat2rios do
BB al#m daqueles la"orat2rios da $&& e de outras BE< com as quais os docentes
cola"oram- 6o H$A4 contamos com uma estrutura de atendimento terci!rio e quatern!rio
onde o ser%i(o de cardiologia destaca-se como um dos mais 'roduti%os diretamente ligado
a 45::;- A articula()o recente com a administra()o su'erior da $ni%ersidade e o
funcionamento de uma l2gica de integra()o ser%i(o hos'italar-academia tem catalisado um
65
a%an(o estrutural e funcional tanto do ser%i(o de cardiologia quanto da disci'lina de
cardiologia na gradua()o m#dica e na 45::;- Exem'los concretos s)o a recente
aquisi()o com %er"as &B6E4 no Cm"ito da chamada '+"lica 'ara forma()o da Dede
6acional de $nidades de 4esquisa :l*nica nos Hos'itais de Ensino de uma gama cCmara e
de toda a estrutura f*sica necess!ria 'ara a inaugura()o do <ervio de Medicina Nuclear
do HUAP e de um analisador metablico equipando o laboratrio de ergometria com o
exame ergorespiromtrico- Estes diferenciais 'ermitem a reali.a()o deste 'ro8eto in#dito
de integra()o "!sico-cl*nica 'artindo do am"ulat2rio es'eciali.ado de Bnsufici/ncia
:ard*aca do H$A4 ati%o e organi.ado tanto na forma assistencial quanto na gera()o de
um "anco de dados estruturado que tem 'ermitido 'artici'armos como centro de destaque
no 'ro8eto 7E:BEFG<-&A4EDJ de a'oio 9 Dede de G#todos Goleculares a'licados ao
<$< in%estigando o 'a'el de alguns 'olimorfismos gen#ticos na res'osta tera'/utica- :om
recursos deste 'ro8eto adquirimos um termociclador um free.er uma microcentr*fuga um
microcom'utador dentre outros equi'amentos 'ara estruturar o Ha"orat2rio de 5en#tica e
Biologia Golecular do H$A4 que 'artici'a ati%amente de di%ersos 'ro8etos desen%ol%idos
'ela 45::;-
66
OBJETVOS
Principal:
Correlacionar os nveis sricos de marcadores inflamatrios com
parmetros de funo autonmica obtidos pelo teste ergomtrico e
pela cintilografia miocrdica com 123-MBG em pacientes com
insuficincia cardaca sistlica.
Secundrios:
d) Avaliar a correlao entre a presena de disfuno autonmica
pelo teste ergomtrico com as alteraes da Cintilografia com 123
MBG.
e) Correlacionar a capacidade funcional no teste ergoespiromtrico,
os parmetros de consumo de oxignio medidos diretamente com
a ergoespirometria com marcadores inflamatrios e com
disautonomia cardaca.
f) Comparar os resultados dos parmetros funcionais estimados
indiretamente do teste de esforo com os dados medidos por via
direta com o teste ergoespiromtrico, e verificar qual a
concordncia destes parmetros em uma populao com
disfuno sistlica do ventrculo esquerdo.
67
MTODOS
Os pacientes estudados freqentam o ambulatrio de nsuficincia
Cardaca do Hospital Universitrio Antnio Pedro (HUAP) da Universidade Federal
Fluminense (UFF). Sero selecionados aqueles que apresentarem sndrome
clnica de C, independente da CF do "N# 7o". H#!"t Asso1(!t(o+8 (NYHA), com
disfuno sistlica diagnosticada atravs de ecocardiograma uni e bidimensional
com Doppler, cujo critrio foi a frao de ejeo ventricular esquerda (FEVE)
menor ou igual a 45%.

Critrios de incluso:
a) Presena de insuficincia cardaca causada por cardiopatia dilatada.
b) dade entre 30 e 80 anos.
c) Ecocardiografia evidenciando frao de ejeo ventricular esquerda menor ou
igual 45% pelo mtodo de Simpson no incio do acompanhamento ambulatorial.
Critrios de excluso:
a) Mulheres grvidas e que estejam amamentando.
b) Presena de fibrilao atrial.
c) Presena de marcapasso.
d) Valvulopatia.
e) Uso (freqente) abusivo de lcool.
f) Bloqueio atrioventricular do 2 ou 3 grau.
g) Histria de doena pulmonar obstrutiva crnica ou asma.
h) Glicemia e jejum maior ou igual 125 mg/dl.
i) Presena de sinais e sintomas de doena neurolgica (por ex.: Doena de
Parkinson).
68
j) Presena de outras doenas que afetem o sistema nervoso simptico (exemplo:
feocromocitoma).
Os pacientes selecionados esto em acompanhamento ambulatorial, em
uso de medicaes para o tratamento da C (Carvedilol, ECA, ARA , aldactone,
diurtico e digital), de acordo com sua classe funcional do NYHA e tolerncia aos
medicamentos. So atendidos em consultas agendadas previamente marcadas,
cujo intervalo entre uma visita e outra est de acordo com a necessidade
individual de cada paciente, estando no momento devidamente compensados do
ponto de vista clnico e hemodinmico.
Os pacientes realizaro um TE, se estiverem compensados clnica e
hemodinamicamente, em uso de todas as sua medicaes prescritas, no qual ser
comparado o resultado do TE com a Cintilografia com 123 MBG, essa ultima
realizada no Hospital Pr-Cardaco. Sero feitos 2 exames com protocolos
diferentes:
Teste 1: Protocolo de Naughton (Anexo 1)
Teste 2: Protocolo de RAMPA - Ergoespirometria
Os testes no tero intervalo superior a 2 meses de um teste para o outro
conforme metodologia descrita mais abaixo
Na sala de espera, antes da realizao do TE ser colhido 10 mililitros
(ml) de sangue atravs de puno de veia antecubital direita para dosagem
sangunea dos seguintes marcadores inflamatrios: L 1 e 6, TNF d, PCRt e F y, e
aps realizao do TE (entre o vigsimo e o trigsimo minuto da recuperao),
ser colhido 10 ml de sangue para uma nova dosagem desses marcadores. O
propsito da coleta de sangue antes e aps o TE ser avaliar se os nveis de
marcadores inflamatrios em repouso se alteraro com o exerccio.

Cintilografia com 123 MBG
69
Para a realizao de imagens com MBG, necessrio que o paciente se
submeta a um preparo prvio, que consiste em suspenso das drogas que
interferem com a captao: reserpina e guanetidina (depleo de grnulos);
fenilefedrina, pseudo-efedrina, fenilpropanolamina (agonista); antipsictico;
antidepressivos tricclicos; bloqueadores dos canais de clcio (exceto di-
hidropiridnicos);
necessrio, tambm, o bloqueio para proteo da tireide com
perclorato de potssio, iodeto ou lugol, pois a MBG marcada com iodo
radioativo
38
, e ser administrado aos pacientes antes da realizao da
Cintilografia.
As imagens planares sero realizadas utilizando-se uma dose de 37 a
100 MBq de MBG marcada com iodo-123. A medida semiquantitativa de captao
miocrdica do MBG pode ser obtida pelo clculo da taxa corao/mediastino
(C/M). Entretanto, esta tcnica tem algumas limitaes: a superposio de
estruturas no-cardiacas como o pulmo e o mediastino podem prejudicar a tima
visualizao, e superposio de segmentos miocrdicos e artefatos de movimento
interferem com avaliao regional da captao radioligante. A imagem com
"S(+2'# P$oto+ E&(ss(o+ Co&-)t#% To&o2"!-$08 (SPECT) pode trazer essas
desvantagens, embora em algumas condies fisiopatolgicas, a captao
miocrdica de MBG pode estar severamente diminuda, impedindo a obteno de
cortes tomogrficos do corao
43
.
O procedimento padro uma seqncia. Aproximadamente 370 MBq de
123 MBG so administrados intravenosamente. magens Cintilogrficas planares
e estudos de SPECT do corao sero adquiridos 20 a 30 minutos (imagem
precoce) e 4 horas (imagem tardia) aps a injeo. Uma janela de 20%
normalmente usada, centrada em torno de 159-Kev 123 fotopico. magens
planares sero adquiridas em posio anterior e obliqua anterior esquerda (OAE)
45% do trax e armazenadas em uma matriz de 128 x 128. A captao do MBG
semiquantificada por um clculo de proporo C/M aps fazer um esboo das
regies de interesse em torno do miocrdio na imagem em OAE. A mdia de
70
contagem por pixel do miocrdio so divididas por mdia de contagem por pixel do
mediastino
43
.
A proporo C/M maior que 1,8 considerada normal. O percentual de
WO da imagem precoce para tardia menor que 10% em indivduos normais. O
estudo de SPECT pode ser obtido por um nico passo de 60 medidas a 30 por
medida (64 x 64 matriz), comeando por proteo oblqua anterior direita (OAD)
45% e prosseguindo projeo anti-horria para projeo oblqua posterior
esquerda (OPE) 45%. Os dados sero reconstitudos nas projees do eixo
curto, eixo longo horizontal, eixo longo vertical e correo para espalhamento ou
atenuao podem ser aplicados. Para evoluo visual dos cortes por "SPECT,
redues na concentrao de MBG que chegam aos segmentos miocrdicos
podem ser contados usando uma escala de pontos. Em adio, mapas polares
podem ser construdos a partir de imagens no eixo curto e podem ser comparadas
com indivduos saudveis
38,43
.
Avaliao quantitativa da captao do MBG no corao, por
comparao da densidade de contagem cardaca com a contagem da densidade
da regio de referncia, como o mediastino, prejudicado por vrias variveis.
Primeiro, a atenuao tissular no uniforme para rgos intratorcicos pela
densidade dos tecidos e, portanto a variao do coeficiente de variao. Esta
atenuao no uniforme pode ser teoricamente bem corrigida usando uma
reconstituio interativa logartmica ou por construo de mapas de atenuao
individual durante a aquisio de imagens usando uma linha fonte. Segundo,
ftons que se espalham no paciente so freqentemente indistinguveis de ftons
no espalhadas com respeito energia dos ftons. Aqueles ftons espalhados
contribuem para mais baixa resoluo espacial. Para o SPECT com 123 MBG,
um fator limitante o numero de contagens adquiridas. Alm disso, dose e tempo
de aquisio devem estar maximizados
43
.
Radiofrmaco:
71
Ser utilizado uma dose de 5 mCi de MBG marcada com 123, fabricado
no nstituto de Energia Nuclear do Rio de Janeiro (EN-RJ) e doado para este
projeto de pesquisa.
Cmara de Cintilao:
Todos os exames cintilogrficos sero realizados no Servio de Medicina
Nuclear do Hospital Pr-Cardaco Rio de Janeiro, em cmara de cintilao tipo
Anger tomogrfica (SPECT) digital da marca Siemens, modelo E-Cam de detector
duplo, com colimador de baixa energia e alta resoluo.
Sistema de Processamento:
Acoplado a gama-cmara E-Cam, ser utilizado um sistema de
processamento (computador Esoft), capaz de subtrair as radiaes de fundo,
compor curvas, desenhar reas de interesse, subtrair e adicionar imagens, fazer
contagens sob estas e projetar imagens a cores.
Registro de magens:
O registro de imagens ser feito em papel A4 comum, atravs de uma
impressora de tinta slida, colorida, marca Xrox Phaser 8400.
Calibrao das doses para Cintilografia Cardaca:
A dose do radiofrmaco ser calibrada em um medidor de doses
(contador de poo) da marca Capintel CRC 172X.
Administrao do radiofrmaco:
72
Aps administrao oral de odeto de Potssio por 72 horas, ser
injetados endovenosamente nos pacientes 5 mCi de 123 MBG.
Aquisio das imagens:
As imagens cintilogrficas planares e por SPECT do corao sero
realizadas 20 minutos (imagem precoce) e 4 horas (imagem tardia) aps a
administrao do radiofrmaco. Uma janela de 20% ser usada, centrada em
torno de 159-KeV do fotpico do 123 .
As imagens planares sero adquiridas em projees anterior e obliqua
anterior e OAE a 45 do trax e estocadas em uma matriz de 128x128.
A captao do MBG semi-quantificada atravs do clculo da C/M
aps traado das regies de interesse em torno do mediastino em posio anterior
e OAE. A mdia de contagens por pixel do miocrdio dividida pela mdia de
contagens por pixel do mediastino. A variabilidade intraobservador para C/M
abaixo de 2% e interobservador abaixo de 5%. Uma relao C/M > 1,8
considerada normal, tanto para imagem precoce, quanto para imagem tardia e a
relao imagem precoce para imagem tardia, conhecida como taxa de WO
considerada normal abaixo de 27%.
Processamento das magens:
A reconstituio transaxial das imagens tomogrficas ser realizada
atravs do computador acoplado gama-cmara. As imagens sero
reconstitudas utilizando-se um filtro Butterworth, mediante um algortimo de
convoluo invertido com um filtro rampa.
A partir dos cortes transaxiais sero extradas as imagens nos trs eixos
padres do corpo: planos frontal, sagital e transversal. Os dados so
reconstitudos em eixo curto, eixo longo horizontal e eixo longo vertical e a
correo do espalhamento ou atenuao ser aplicado. Para avaliao usual dos
cortes do SPECT, redues na concentrao do MBG que vem nos segmentos
73
miocrdicos sero contadas usando uma escala de pontos. Em adio, um mapa
polar ser reconstitudo a partir das imagens do eixo curto e comparado com
imagens de pessoas saudveis.
Atravs de software de cdigo livre da internet (OSRX) ps-
processaremos as imagens DCOM, criando reas de interesse e relacionado
regies de contratilidade deficiente com reas de denervao cardaca. Este ps-
processamento ser realizado em computador Mac Pro, com sistema operacional
LEOPARD, permitindo anlises de ferramentas grficas de ltima gerao.
nterpretao das magens:
A anlise das imagens pode ser visual (pode-se atribuir um escore de
captao), por clculo da taxa de clareamento (por parede miocrdica), obteno
dos mapas polares (o que permite comparao com o grupo normal), ou pode-se
comparar a intensidade de contagens nas paredes do VE com a sua cavidade.
Teste de Esforo
Aps o tratamento adequado da C e com o paciente compensado e em
uso de suas medicaes prescritas, incluindo inclusive -bloqueador (Carvedilol
em todos os pacientes) e digital (em alguns pacientes), sero submetidos ao TE
utilizando uma esteira como ergmetro, com protocolo de Naughton (Anexo 1),
aps leitura, concordncia e assinatura de um termo de consentimento livre e
esclarecido para realizao do exame, conforme orientaes da Sociedade
Brasileira de Cardiologia (Anexo 2). No haver suspenso de nenhum
medicamento para o teste ergomtrico e ser feito avaliao mdica, atravs de
anamnese e exame fsico antes do TE para avaliar se os pacientes apresentam
condies clnicas favorveis para realizao do TE. Sero analisados
74
marcadores de disfuno autonmica no decorrer do TE atravs da medida das
seguintes variveis:
1) Freqncia cardaca e presso arterial na sala de espera.
2) Freqncia cardaca e presso arterial em p na esteira ergomtrica antes
de iniciar o Teste de Esforo.
3) Freqncia cardaca e presso arterial no 1 minuto do exerccio.
4) Freqncia cardaca e presso arterial no 2 minuto do exerccio.
5) Freqncia cardaca e presso arterial no pico do esforo
6) Freqncia cardaca e presso arterial e PA no 1 ao 8 minuto da
recuperao. A recuperao ser ativa durante dois minutos (1 milha por hora
[mph] sem inclinao)
30
e em posio supina na esteira rolante durante os seis
minutos restantes.
7) Consumo mximo de oxignio.
8) Capacidade funcional.
9) Sintomatologia.
10) Avaliao do eletrocardiograma (Arritmias, distrbios da conduo e anlise
do segmento ST).
As primeiras medidas utilizadas tem como objetivo avaliar o
comportamento do SNS pelo stress mental (comparao sala de espera com
subida na esteira) e pelo inicio do exerccio (quando se inicia o exerccio nos
primeiros 4 segundos temos um bloqueio do sistema nervoso parassimptico
[SNP], e a partir desse momento ocorre estimulao simptica)
48
.
As medidas no decorrer do TE sero usadas para avaliar os parmetros
hemodinmicos, como comportamento da PA (resposta fisiolgica, hipertensiva,
decaptao sistlica, PA em plat, aumento inadequado da PA, hipotenso ao
esforo, recuperao lenta da PA sistlica no ps-esforo), e da FC (dficit
cronotrpico em uso de -bloqueador)
29
.
Na fase de recuperao, as medidas tm como objetivo avaliar o
sistema parassimptico atravs da FC de recuperao, comportamento da PA, e
75
ser estendida at o 8 minuto para melhor monitorizao dos sintomas de
descompensao cardaca e avaliao das arritmias.
Os pacientes sero orientados no dia do TE a no fazer uso de bebidas
contendo cafena (caf, ch preto, refrigerantes, chocolate), no fumar, fazer uma
refeio leve no mximo 3 horas antes (no comparecer em jejum), no praticar
exerccios fsicos extenuantes nem ingerir bebida alcolica no dia e na vspera do
exame e manter o uso regular de suas medicaes, ou seja, faro o TE em uso de
-bloqueador, da mesma maneira que faro a Cintilografia.
A medida da PA ser realizada de forma indireta durante todo o teste.
Ser utilizado o esfigmomanmetro de coluna de mercrio, devidamente calibrado,
fixo em suporte a 1 metro do solo, de maneira que a coluna de mercrio esteja
prxima do trax do paciente e a altura adequada ao olhar do examinador. A
braadeira ser colocada sempre no brao esquerdo, a 2 centmetros da fossa
antecubital, com as borrachas de conexo do manguito posicionadas
externamente, de modo que no fiquem prximas rea de colocao da
campnula do estestoscpio. O membro superior ficar esticado em um ngulo de
45 com o tronco, sem apoiar no gradil da esteira e com a palma da mo voltada
para cima, ficando o brao esticado e completamente relaxado. Palpar a artria
braquial e posicionar o estetoscpio fazendo leve presso. O manguito ser
insuflado e a liberao do fluxo ser feita o mais lentamente possvel, de maneira
a obter um batimento a cada 2 milmetros de mercrio da coluna de mercrio.
Considerar como valores de PA sistlica e diastlica, respectivamente, os sons da
fase (incio do primeiro som) e da fase V (desaparecimento completo) dos sons
de Korotkoff
49
.
Na sala de espera, faremos um ECG de 12 derivaes com um traado
D2 longo por 10 segundos, aps 2 minutos de repouso em decbito dorsal, sem
controle respiratrio e a uma velocidade de 25 milmetros por segundo de registro,
onde determinaremos o delta RR (diferena em milissegundos (ms) do maior e do
menor intervalo RR) no repouso.
O delta RR um determinante til do ndice vagal cardaco (VC) em
repouso segundo Teixeira et al
30
, sendo 60ms e 120ms determinantes de baixa e
76
alta atividade vagal cardaca, respectivamente, com uma sensibilidade de 75% e
57% e especificidade de 62% e 79%. Sero excludos da medida os ciclos
extrassistlicos. Avaliando o VC na ECG convencional, diversos grupos de
pesquisa
50-53
j evidenciaram que a reduo do VC, mensurada pela variabilidade
da FC, o principal preditor de arritmias complexas, como a taquicardia ventricular
sustentada, em ECG de 24 horas
54
, precedendo inclusive os episdios de morte
sbita
55
.
Na sala de espera, a PA ser aferida pela forma descrita acima, porm
a FC ser feita pela palpao da artria radial e o pulso medido em 1 minuto pelo
mesmo examinador que realizar o TE. Ao iniciar o TE, depois de adequada
monitorizao do paciente, a PA ser medida junto com a FC, s que agora, a FC
ser avaliada atravs da medida do intervalo RR do ECG, em posio ortosttica
antes de iniciar o esforo, ao final do 1 e 2 minutos do exerccio, no pico do
esforo e a cada minuto at 8 minuto da fase de recuperao, salvo situaes
que necessitem de maior tempo de monitorizao (ex: sintomatologia ou
descompensao clnica ou arrtmica).
O registro do ECG ser realizado atravs do registro de 13 derivaes
(as 12 derivaes convencionais e MC5). Traado curto ao final do 1 e do 2
minutos do exerccio e a cada estgio e ao esforo mximo, traado longo
imediatamente aps a interrupo do exerccio (at 10 segundos), e a cada minuto
da recuperao at 8 minutos do ps esforo, salvo situaes que necessitem de
maior tempo de monitorizao (ex: arritmia, alteraes do segmento ST).
O teste ser sintoma-limitado, com monitorizao contnua e inclui
ausculta cardaca e pulmonar antes, no exerccio e na recuperao. A PA ser
medida a cada minuto tanto do exerccio quanto na recuperao. A escala de
percepo de cansao de Borg (Anexo 3) ser aplicada ao longo da fase de
esforo. O paciente tambm ser avaliado quanto sintomatologia (dispnia,
angina, tonteira e etc) durante a realizao do exerccio.
As contraindicaes ao TE nos pacientes com C sero respeitadas.
Essas contraindicaes so citadas abaixo
23
:
1) nsuficincia cardaca descompensada.
77
2) Arritmias significativas em repouso (taquicardia ventricular sustentada ou no
sustentada, taquicardia supraventricular sustentada, bigeminismo ventricular
sustentado).
3) Distrbios eletrolticos.
Atravs do numero de equivalente metablico (MET) atingido no TE
podemos determinar a CF (Quadro 2).
3uadro 2: Correla*+o entre a Classe Func!onal e 2ese-,en9o no Teste de
Es.or*o ada,tado de re. 2$;
CF METs VO2 max
A 11 38,5
B 10 9 35 31,5
C 8 7 28 24,5
A 6 21
B 5 17,5
C 4 14
A 3 10,5
B 2 7
V A 1,6 5,6
V B 1 3,5
CF: Classe .unc!onalY #ET: E)u!(alente -etab4l!coY VO2 -aA:
consu-o -0A!-o de oA!"Cn!o;

Aps anlise dos dados do exame, pelo protocolo de Naughton , ser
comparado os resultados do TE com o resultado da Cintilografia com 123 MBG,
avaliando se os pacientes com diagnstico de disfuno autonmica no TE
apresentam distrbios da funo autonmica cardaca na Cintilografia.
Aps os resultados do protocolo de Naughton , quantificaremos o VO2
de cada paciente. Ento, ser realizado novo TE em um perodo de no mximo 2
meses de intervalo entre um teste e outro, s que agora utilizaremos o protocolo
individualizado de RAMPA, porm, o VO2 medido a partir de Naughton ser
colocado como VO2 a ser atingido com 10 minutos em protocolo de RAMPA, com
a velocidade inicial de 1 mph sem inclinao. Ser seguida a mesma metodologia
descrita acima, que ser utilizada para o protocolo de Naughton , comparando os
resultados de ambos os testes. As variveis analisadas e mensuradas de modo
78
direto so: Consumo de oxignio (VO2), Produo de Dixido de Carbono
(VCO2), Ventilao (VE) sero medidas usando um analisador de gases
(Aerosport - VO2000, acoplado ao sistema computadorizado, Ergo PC Elite
verso 2.0), coletando dados respirao a respirao, e transformados depois
para uma mdia de 10s. A freqncia cardaca ser monitorada por meio de um
frequencmetro (Polar - A1). Antes de cada teste, os sistemas de anlise do O2 e
CO2 foram calibrados usando o ar ambiente como referncia.
O consumo de oxignio mximo medido (VO2mxM) diretamente no teste ser
considerado como o valor obtido no pico do exerccio, quando o indivduo
encontrava-se em exausto, calculado em mdia de 20s. A FC obtida no pico do
exerccio foi considerada com a freqncia cardaca mxima medida (FCmxM)
no teste.
O consumo de oxignio mximo estimado (VO2mxE) ser calculado
indiretamente a partir da velocidade e da inclinao mxima atingida durante a
ergoespirometria, utilizando as frmulas proposta pelo ACSM (2000); caminhada:
VO2 (mlO2.Kg-1.min-1) = vel (m/min) x 0,1 + [vel (m/min) x % de inclinao x 1,8]
+ 3,5 mlO2.Kg-1.min-1; corrida: VO2 (mlO2.Kg-1.min-1) = vel (m/min) x 0,2 + [vel
(m/min) x % de inclinao x 0,9] + 3,5 mlO2.Kg-1.min-1. A freqncia cardaca
mxima estimada (FCmxE) para a idade foi calculada pela frmula: FCmxE =
220 - idade (anos).
Aps a ergoespirometria sero determinados o LA e o PCR, avaliados
visualmente pelo responsvel por sua conduo. O LA ser considerado no
minuto de exerccio em que se observou um incremento no linear da razo de
troca respiratria (RER) e os menores valores do equivalente ventilatrio de
oxignio (VE/VO2) e da presso parcial final de oxignio (PetO2), isto , antes do
incio do aumento progressivo dessas respostas. O PCR ser considerado no
minuto de exerccio em que se observou o menor valor do equivalente ventilatrio
de dixido de carbono (VE/VCO2), ou seja, antes do incio do seu aumento
progressivo, e o maior valor da presso parcial final de dixido de carbono
(PetCO2).
79
Dosagem dos Marcadores nflamatrios
Na sala de espera, aps realizao do ECG de repouso, ser colhida
uma de sangue atravs de puno de veia antecubital direita com garroteamento
do brao direito com uma seringa de 10 ml e agulha 25x8, aps assepsia
adequada do stio de puno, com lcool a 70%. Aps um perodo de 20 a 30
minutos do TE ser colhido nova amostra de sangue, conforme descrito
anteriormente para comparao dos marcadores inflamatrios antes e aps o
exerccio.
Essa amostra ser em 2 frascos (1 frasco de EDTA e outro seco)
centrifugada 100 rpm, o plasma ser separado das clulas e ento dosado no
sangue os seguintes marcadores inflamatrios: PCRt, L 1 e 6, TNF-d e F-y.

Anlise estatstica
Sero utilizados no estudo aproximadamente 20 pacientes portadores
de C. Os pacientes sero divididos em 2 dois grupos: :
c) Pacientes com marcadores inflamatrios alterados.
d) Pacientes com marcadores inflamatrios normais.
Aps essa diviso inicial, ser avaliada qual a porcentagem de cada
grupo tem disfuno autonmica conforme os parmetros do teste ergomtrico e
da cintilografia com MBG.
Para avaliao das mdias de cada grupo utilizaremos o Teste t de
Student e Teste U de Mann-Whitney quando apropriado. Sero utilizados
mtodos no-paramtricos se as variveis no apresentarem distribuio normal
(distribuio Gaussiana) devido disperso dos dados, falta de simetria da
distribuio e o nmero reduzido de casos na amostra analisada. A correlao
80
ser avaliada pelo teste de Pearson ou Spearman Rank, conforme o apropriado. O
critrio de determinao de significncia adotado ser o nvel de 5%.
81
Aspectos ticos
's,ectos Kt!cos

Os pacientes selecionados participaram de um estudo clnico realizado
pela doutoranda Sandra M. R. Miranda como sua tese de doutorado em cincias
cardiovasculares da UFF. O estudo descrito acima foi aprovado pelo Comit de
tica e Pesquisa (CEP), do HUAP, sob registro n 014/06 e submetido tambm
comisso cientfica do Hospital Pr-Cardaco, onde foram realizados a Cintilografia
antes e aps a terapia com Carvedilol. Mesmo os pacientes participando do
estudo em questo, novamente sero solicitados sua permisso para a
participao e assinatura um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para
que o estudo possa ser realizado (Anexo 4). Os pacientes tero liberdade total de
abandonarem a qualquer poca do estudo, sem nenhum prejuzo ao seu
tratamento no HUAP e sem darem qualquer explicao.
Fundamentos tericos
A nsuficincia Cardaca (C) uma condio clnica associada piora
da capacidade funcional (CF), diminuio da qualidade de vida, e aumento da
morbimortalidade dos pacientes. Apesar dos avanos teraputicos, o prognstico
dessa sndrome adverso, com mdia de sobrevida aps instalao de sinais e
sintomas de 1,7 anos em homens e de 3,2 anos em mulheres
1
.
Os estudos de Framminghan mostram que a prevalncia da C entre 65 e
74 anos estimada em 4,5%, com sobrevida de menos de 40% em 5 anos
2, 3
. A C
hoje uma das maiores causas de hospitalizao, determinando 10 novos casos
em cada 1000 indivduos na faixa dos 70 anos e at 25 novos casos aos 80
anos
2,3
. A prevalncia da C de 2 a 3% na populao europia, aumentando
acentuadamente aps 75 anos chegando a 10-20% entre 70 e 80 anos
4
. Em
adultos a prevalncia maior em homens, porm com o envelhecimento h uma
equivalncia entre homens e mulheres. Esse aumento da prevalncia da doena
devido ao aumento da expectativa de vida da populao, maior sobrevivncia a
82
eventos coronarianos e melhora na preveno secundria de doena arterial
coronariana (DAC).
A C causa de 5% das admisses hospitalares e tem uma mortalidade de
50% em 4 anos, com 40% de morte ou readmisso no perodo de 1 ano
4
. No
Brasil, a C representou 4 % das internaes gerais e 31% das internaes por
problemas cardiovasculares no ano de 2002
2,5
. Dados do municpio de Niteri
apontam para tempo mdio de internao hospitalar de 8 dias e a taxa de
mortalidade ajustada para idade de 2,94
6
.
A Esgoespirometria computadorizada um avano importante para a
cardiologia pois avalia de forma precisa a capacidade cardiorrespiratria e
metablica, atravs da medida direta do consumo de oxignio mximo e da
determinao dos limiares ventilatrios (limiar anaerbio - LA e ponto de
compensao respiratrio - PCR). um mtodo com resultados fidedignos que
fornece a partir desses limiares as intensidades de exerccio que predominam o
metabolismo aerbio e anaerbio, possibilitando uma prescrio individualizada e
adequada da intensidade do programa de condicionamento fsico. Por ser uma
avaliao especfica de laboratrio, tem o seu custo elevado por exigir a presena
de profissionais experientes e equipamentos caros, tornando-a pouco acessvel.
Com isso, localiza-se uma recorrncia aos testes de esforo convencionais,
utilizados na avaliao da capacidade funcional.
A Ergometria Convencional avalia adequadamente as respostas
cardiovasculares durante o teste, no entanto, ele mensura indiretamente, por meio
de equao de regresso o consumo de oxignio mximo. Pesquisas anteriores
(RONDON et al, 1998) demonstram que o VO2 estimado pelo teste ergomtrico
tende a superestimar os valores registrados.
Marcadores nflamatrios e nsuficincia Cardaca
Vrias citocinas inflamatrias esto aumentadas na C, correlacionando-se
com o grau de gravidade da doena e agindo na disfuno endotelial, estresse
83
oxidativo, induo da anemia, na apoptose miocrdica e na perda de massa
muscular. Sua elevao est relacionada caquexia cardaca e miopatia
esqueltica, contribuindo inclusive para o remodelamento ventricular
7,8
.
Citocinas so molculas que interligam, amplificam e propagam a resposta
imune, recrutando clulas para reas de inflamao
9
. Dentre elas, se destacam:
Fator de necrose tumoral d (TNFd), nterleucina (L) 1 e 6, nterferon y (F y) e
Protena C reativa (PCRt). Os mecanismos envolvidos em sua elevao so
8
:
Produo cardaca prpria pelo estiramento de suas paredes.
Edema de alas intestinais (promove translocao bacteriana e subseqente
liberao de endotoxinas e ativao do sistema imune).
Hipxia.
Exercem varias aes no sistema cardiovascular, dentre elas temos
10
:
1) Leso txica direta sobre o cardiomicito.
2) Estmulo a apoptose e hipertrofia miocrdica.
3) Estimulo direto sobre metaloproteinases da matriz extracelular.
4) Gerao de radicais livres no tecido cardaco.
5) Alterao direta sobre o metabolismo do clcio.
6) Promoo da sntese de molculas de adeso e protenas de fase aguda.

O TNF-d exerce suas aes biolgicas atravs de 2 tipos de receptores
celulares: TNF-R1 e TNF-R2
11,12
. O mais importante o TNF-R1 porque medeia os
principais efeitos celulares, iniciando a cascata de respostas citotxicas e
apoptticas. nduz aumento do metabolismo basal ao estimular as caspases
contribuindo fortemente para a caquexia cardaca. nduz a necrose miocrdica por
um mecanismo citotxico relacionado via de complemento, induo da
sintetase de oxido ntrico (NO) e hiperproduo de radicais livres
9
.
L 6 est ligada a progresso da disfuno cardaca por piora da limitao
funcional e descompensao da doena. Promove hipertrofia de cardiomicitos e
estimula a sntese de caspases e mediadores hepticos de fase aguda como a
84
PCRt
9,13
. A L 1 deflagra seus efeitos pr-inflamatrios atravs da sntese de
prostaglandinas e no ser humano, a maioria dos tecidos sob condies ideais
podem produzi-la
9
.
PCRt liberada pelo fgado sendo um indicador sensvel, especfico e de
rica correlao prognstica em diferentes graus de respostas inflamatrias
interferindo em praticamente todas as etapas da resposta imune-inflamatria
14
. O
principal estimulo a sua sntese parece ser a L 6
13
.
Sistema autonmico e nsuficincia Cardaca
O sistema nervoso autonmico transmite impulsos do sistema nervoso
central para os rgos perifricos. Seus efeitos incluem: controle da freqncia
cardaca (FC); da fora de contrao do corao; contrao e relaxamento da
musculatura lisa de vrios rgos; e secreo glandular. nervam barorreceptores
e quimiorreceptores do seio carotdeo e arco artico que so importantes no
controle da FC, presso arterial (PA) e atividade respiratria. subdividido em
sistema nervoso simptico (SNS) e sistema nervoso parassimptico (SNP).
O nervo vago (X par craniano) responsvel pela inervao
parassimptica do corao e do pulmo, assim como de outros rgos, e seu
estmulo relaciona-se com a restaurao e/ou conservao de energia corporal
causando reduo da FC e da PA, facilitao da digesto e absoro de
nutrientes. O neurotransmissor principal a acetilcolina, e atua em 2 tipos de
receptores: Muscarnicos e Nicotnicos. O tnus vagal declina com a idade, est
relacionado com vrias doenas (por exemplo: C) e o nico estimulo fisiolgico
que pode aumentar o tnus vagal o exerccio fsico dinmico
15
.
Ao contrrio do SNP, o SNS responde a varias situaes de stress, como
trauma, choque, cirurgia e exerccio fsico. Suas respostas incluem: aumento da
FC e da PA e do dbito cardaco (DC); alterao do fluxo sanguneo para diversas
regies como pele, tubo digestivo, msculo esqueltico, a fim de preservar a
perfuso para rgos nobres como crebro e corao; broncodilatao e declnio
da atividade metablica. Seu neurotransmissor principal a norepinefrina agindo
85
nos receptores d e -adrenrgicos para exercer seus efeitos
15
. Veja o quadro
abaixo adaptado de Freeman et al
15
:
3uadro 1: E.e!tos do S!ste-a ner(oso autJno-o sobre d!(ersos 4r"+os:
rgo SNS SNP
Corao Aumenta FC, contrao e
velocidade de conduo.
Diminuio FC, contrao e
velocidade de conduo.
Artrias Constrio (d-1), dilatao (-2) Dilatao
Veias Constrio (d-1), dilatao (-2)
Pulmo Broncodilatao Broncoconstrio
SNS: sistema nervoso simptico; SNP: sistema nervoso parassimptico; FC:
freqncia cardaca; d-1: receptor adrenrgico alfa-1; -2: receptor adrenrgico
beta-2
Anormalidades autonmicas tm sido implicadas como possveis causas
de doenas cardacas como, por exemplo, morte sbita, doena coronariana, e
deteriorao da funo miocrdica na C crnica
16
. A ativao exagerada do SNS
uma das anormalidades presentes na C. Funo anormal do barorreflexo,
aumento dos nveis de noradrenalina e descarga simptica e "down-regulation
dos receptores de -adrenrgicos so caractersticas da doena e provavelmente
participam da sua fisiopatologia
17
.
Disfuno autonmica desenvolve-se ao longo da histria natural da
falncia miocrdica e aumenta sua morbimortalidade. Vrios so os mtodos
invasivos e no-invasivos so utilizados para avaliar a funo simptica e
parassimptica, incluindo a imagem cardaca com metaiodobenzilguanidina
marcada com iodo 123 (123 MBG), capaz de avaliar a neurotransmisso
cardaca pela Cintilografia, e o Teste de Esforo (TE) atravs de medidas seriadas
da FC ao longo do exerccio e na fase de recuperao.
A medicina nuclear pode de forma no-invasiva avaliar a funo neuronal
pr-sinptica do corao, utilizando 123 MBG, que apresenta um mecanismo de
captao celular similar ao da norepinefrina no terminal nervoso simptico. A 123
MBG ento transportada para o interior das terminaes neuronais e
armazenada em vesculas sem sofrer degradao pela mono-amino-oxidase
(MAO)
18
.
86
O corao um rgo com um grande numero de terminaes nervosas
simpticas. Em pacientes com C pode haver uma captao reduzida de 123
MBG e estaria correlacionada com uma captao reduzida de norepinefrina e
com um pior prognstico
19,20
, assim como um clearence aumentado de 123 MBG
se relaciona com um aumento na atividade simptica
19
. Uma captao miocrdica
superior captao do mediastino pode evidenciar os pacientes candidatos a uma
resposta satisfatria ao uso de beta-bloqueadores, incluindo melhora da frao de
ejeo (FE)
21
. Estudos mostram que a captao miocrdica no neuronal de 123
MBG contribui principalmente para a imagem precoce (realizadas 10 minutos
aps injeo do radiotraador) e desaparece rapidamente, enquanto a captao
neuronal contribui para a imagem tardia (4 horas aps a injeo)
19,20
.
Sabe-se que a C caracterizada por ativao do SNS e por um aumento
no plasma e tecido miocrdio de citocinas pr-inflamatrias. Essas citocinas
produzidas pelo corao podem ser reguladas pelo SNS atravs dos receptores -
adrenergicos
22
.
Diakakis et al
19
estudaram 22 pacientes com intolerncia glicose (glicemia
em jejum entre 100 e 126mg/dl e glicemia aps teste de tolerncia glicose entre
140 e 200mg/dl) que realizaram Cintilografia com 123 MBG mostrando defeitos
da inervao simptica cardaca em 20 pacientes, com um padro de alterao
segmentar. Essa reduo da inervao teve relao com os nveis de citocinas
(TNF-d, receptor solvel do TNF [sTNFR], e L6), inclusive podendo ser
considerado um marcador precoce de aterosclerose.
Uma reduzida inervao simptica cardaca mostrou ter correlao
significativa com os nveis de citocinas, suportando a hiptese de que o prejuzo
da ativao adrenrgica cardaca leva a uma perda do efeito inibitrio do SNS
sobre a produo de TNF-d, contribuindo para a elevao plasmtica dessas
citocinas
22
.
Teste de Esforo na nsuficincia Cardaca
87
O TE tem sido indicado em pacientes com C com o objetivo de avaliar a
CF, a presena de sintomas e a teraputica. A CF tem-se mostrado um bom
preditor de mortalidade, tem razovel correlao com sintomas e grande impacto
na qualidade de vida desses pacientes
23
. Outra indicao seria naqueles pacientes
candidatos a um programa de exerccio supervisionado para individualizao da
prescrio de exerccios.
Uma das caractersticas da disfuno ventricular a incapacidade de
aumentar adequadamente o volume sistlico (VS) durante o exerccio. O aumento
do DC, particularmente, depende do aumento da FC. PA em plat ou queda da
presso intra-esforo so achados freqentes na disfuno ventricular significativa
e geralmente precedem os sintomas. Curva de PA adequada no esforo e
aumento adicional na recuperao (decaptao sistlica) mais freqente em
pacientes pouco sintomticos. A reserva cronotrpica apresenta-se em geral,
deprimida em decorrncia do uso de medicao de ao cronotrpica negativa e
do comprometimento do sistema de conduo/formao do estmulo
23
.
A funo autonmica cardaca pode ser demonstrada no TE atravs da
avaliao de algumas variveis do teste, incluindo
15
:
1) FC em repouso.
2) Resposta da FC ao exerccio.
3) Recuperao da FC ao trmino do exerccio.
4) Variabilidade da FC.

O tnus vagal parece contribuir para a manuteno da FC em repouso. Em
pacientes normais, o meio mais importante de aumentar o tnus vagal e assim
diminuir a FC de repouso o exerccio fsico regular
15
. Pacientes com baixa FC
em repouso (tnus vagal alto) foi mostrado em muitos estudos estar associado
com baixa mortalidade
15
.
A C crnica causa muito comum de estado hiperadrenrgico e elevada
FC em repouso. A ativao crnica do SNS e a supresso do SNP aumentam o
risco de eventos cardiovasculares
24
. O contrrio tambm verdadeiro, um
88
aumento do tnus parassimptico, tem demonstrado queda do risco de arritmias
fatais durante episdios de isquemia miocrdica
25
.
A supresso vagal com o incio do exerccio pode resultar em um aumento
de 30 50 batimentos/minuto (bpm), porm, aumentos maiores no decorrer do
exerccio so devido a ativao simptica
15
. Uma inadequada resposta da FC ao
exerccio denominada de ncompetncia Cronotrpica (definida por Lauer et al
26
como incapacidade de alcanar 85% da FC mxima prevista para a idade, na
ausncia de medicao cronotrpica negativa). Uma inadequada resposta da FC
ao exerccio foi associada com um risco duas vezes maior de mortalidade e
eventos cardiovasculares. A resposta da FC ao exerccio reflete, portanto, o
balano entre o SNS e a supresso do SNP, e uma resposta anormal pode ser
devido a uma disfuno autonmica
15
.
Falcone et al
27
demonstraram em seu trabalho que um aumento
excessivo da FC no 1 minuto do exerccio parece ser pretidor de eventos em
pacientes com doena arterial coronariana. Como a FC na fase inicial reflete a
retirada vagal e a estimulao simptica, o aumento exagerado reflete uma
alterao no balano autonmico. Porm, Leeper et al
28
demonstraram que a
incapacidade de se chegar 1 desvio padro do aumento da FC no tero inicial da
capacidade total do exerccio foi associada com um aumento de 28% da
mortalidade por todas as causas e 35% da taxa de mortalidade cardiovascular.
Leeper et al
28
tambm demonstraram que a FC no pico do exerccio foi o mais
poderoso predidtor de prognstico cardiovascular, aps ajustadas outras variveis
de confuso, embora tenha relatado que no foi superior a CF e ao escore de
Duke. Esse resultado divergente entre esses 2 autores pode ser devido aos
mtodos usados em seus estudos. Enquanto Falcone et al
27
utilizaram um
protocolo no individualizado no cicloergmetro com uma carga absoluta uniforme,
Leeper et al
28
utilizaram um protocolo individualizado de RAMPA e utilizou a
esteira como ergmetro.
A recuperao da FC no ps-esforo reflete um adequado retorno da
atividade vagal cardaca e tem-se mostrado um bom marcador de eventos
cardiovasculares tanto em cardiopatas quanto em indivduos saudveis. A
89
atividade vagal cardaca um importante fator protetor contra arritmias fatais, de
forma que, atenuao da FC de recuperao um preditor de mortalidade
16
.
Redues menores que 12 bpm no 1 minuto e/ou 22 bpm no 2 da recuperao
esto associados maior taxa de eventos e mortalidade cardiovascular. Se o
paciente estiver em uso de -bloqueador, a recuperao lenta da FC tem valor
prognstico ainda maior
29
.
Variaes no intervalo RR no eletrocardiograma (ECG) medido em um
intervalo de poucos minutos ou em horas, podendo inclusive ser medido em 24
horas denominada variabilidade da FC. Representa o balano autonmico entre
o SNS e o SNP atuando no nodo sinusal
16
. Existem vrios mtodos de aferio
dessa varivel, incluindo mtodos matemticos complexos at h medidas mais
simples. Teixeira et al
30
em seu estudo avaliando um grande nmero de pacientes,
validaram uma tcnica para avaliar o ndice vagal cardaco (VC) utilizando o ECG
atravs do delta RR de uma derivao simples (por exemplo: D2) durante 10
segundos. O delta RR foi medido atravs da diferena entre o maior e o menor
intervalo RR, em milisegundos, e mostrou-se correlacionar com a atividade vagal
cardaca inclusive com implicaes prognsticas.
Em pacientes com disfuno ventricular, isquemia ou ambos, uma CF
preservada e uma recuperao normal da FC ps-esforo, colocam-os em um
grupo de baixo risco de morte, porm o contrario tambm verdadeiro
necessitando de terapia medicamentosa agressiva e avaliao por outros
mtodos, como por exemplo, o stress com imagem
16
.
Arena et al
31
avaliaram 87 pacientes com C compensada atravs de
Teste Cardiopulmonar do Exerccio (TCPE) mostrou que a FC de recuperao no
1 minuto tem valor prognstico nesses pacientes, apesar do seu preditor de risco
mais forte ter sido o equivalente ventilatrio de gs carbnico (CO2). Seu ponto de
corte pra determinao desse prognstico foi de 6,5 bpm, e aqueles que
apresentavam valores menores que esse apresentava menor consumo de
oxignio (VO2) mximo, maior grau de disfuno ventricular, menor equivalente
ventilatrio de CO2. E a associao entre FC de recuperao menor que 6,5 bpm
90
e equivalente ventilatrio de CO2 maior que 34,4 colocou os pacientes com C em
um risco ainda mais elevado do que aqueles com essas duas variveis separadas.
Racine et al
32
avaliaram a FC de recuperao nos pacientes com C,
antes e aps 6 meses de em uso de -bloqueador e no evidenciaram diferena
na FC do 1, 2 e 3 minutos, mostrando que o -bloqueador no influenciou no
balano do tnus simptico e parassimptico durante a fase precoce da
recuperao.
Parthenakis et al
22
em seu estudo com 47 pacientes com C secundria
miocardiopatia dilatada idioptica, mostraram que o aumento dos nveis sricos de
citocinas inflamatrias est relacionada com reduo da inervao simptica
miocrdica, avaliada atravs da Cintilografia com 123 MBG. Acharam tambm
uma relao prxima entre captao miocrdica de MBG e TNF-d, sTNFR, L 1,
parmetros da funo do ventrculo esquerdo (VE) e com a CF medida no TCPE.
Cohen-Solal et al
17
realizaram um estudo em que procuraram
correlacionar VO2 mximo com captao de 123 MBG, e diversas outras
variveis (FE, parmetros hemodinmicos, como ndice cardaco e presso capilar
pulmonar). Em seu trabalho foram estudados 93 pacientes descritos como
portadores de C moderada, em condies estveis, seguidos por um perodo de
18 meses. Foram submetidos a um TCPE, utilizando a bicicleta como ergmetro, e
a Cintilografia que avaliou a captao de 123 MBG precoce (20 minutos aps
injeo), tardia (4 horas aps injeo) e a taxa de 5!s$o)t (WO). Em seus
resultados mostrou haver correlao entre as alteraes adrenrgicas cardacas e
a CF no exerccio. A ausncia de resposta adrenrgica influncia na
contratibilidade e na reserva cronotrpica. Essas alteraes adrenrgicas esto
mais correlacionadas com a dessensibilizao dos receptores ps-sinpticos do
que com alteraes na cintica de noradrenalina. Porm, analisando seus
desfechos (morte cardiovascular e transplante cardaco), o maior determinante do
prognstico foi o VO2. O VO2 se correlacionou melhor com a captao tardia do
que com a precoce e com a taxa de WO.
Tratamento da nsuficincia Cardaca
91
A teraputica tem como objetivo melhora dos sintomas, reduo de
mortalidade, diminuio de custos hospitalares e preveno de readmisses
1,33
.
No tratamento da C utiliza-se medidas farmacolgicas e no-farmacolgicas.
Dentro do tratamento no farmacolgico destaca-se a mudana nos hbitos de
vida com nfase no exerccio fsico que melhora a fora muscular, os mecanismos
de vasodilatao perifrica e a disfuno endotelial, diminuindo o stress oxidativo
e melhora o controle autonmico por aumento do tnus vagal e diminuio da
atividade simptica
4
.
O tratamento farmacolgico sofreu grandes mudanas nos ltimos anos,
deixando de se preocupar em somente regularizar o perfil hemodinmico,
passando a atuar sobre o remodelamento cardaco atravs de um bloqueio
neuroendcrino. Por isso, hoje em dia as drogas indispensveis no tratamento da
C so aquelas que fazem esse bloqueio, como os inibidores da enzima
conversora de angiotensina (ECA)
34-36
, antagonistas do receptor de angiotensina
(ARA ), antagonista da aldosterona
37
e os -bloqueadores. Nesta ultima classe,
destacam-se aqueles com eficcia comprovada por estudos clnicos como o
Carvedilol
38-40
, Bisoprolol
41
e Succinato de Metoprolol
42
.
O Carvedilol apresenta propriedades bloqueadoras em 1, 2 e d1. O
tratamento com Carvedilol tem demonstrado ser capaz de melhorar a atividade
simptica cardaca, conforme avaliado por 123-MBG, e da funo de VE a longo
prazo nos pacientes portadores de C
38,43-47
. Porm isso pode ser um fator de
interferncia da resposta simptica ao exerccio limitando-se nesse ponto.
Contudo, a avaliao parassimptica no sofre interferncia do uso crnico de -
bloqueador, sendo, portanto um parmetro confivel a ser avaliado e com
implicaes prognsticas no cardiopata
23
.
At o momento existem poucos estudos que avaliam a associao de
marcadores inflamatrios com a disfuno autonmica, e sua relao com a CF
dos pacientes com C crnica em tratamento ambulatorial. No se sabe ao certo
at que ponto as citocinas inflamatrias possam contribuir para alterao da
inervao cardaca, e se essa alterao influenciaria na tolerncia ao exerccio
92
expressada a partir do VO2 mximo. Portanto existem lacunas na literatura que
precisam ser respondidas com o objetivo de melhorar o entendimento da
fisiopatologia da C, e a possibilidade de aperfeioar ainda mais o tratamento dos
seus portadores.
tens solicitados para Financiamento
Solicitamos o apoio financeiro do CNPq para os seguintes itens deste
projeto, que esto mais detalhados no Oramento no anexo 4 . O valor total do
apoio de R$ 38.602,22.
Os itens solicitados incluem as doses de MBG-123, elemento radioativo
utilizado em cada exame, que produzido pelo PEN, e tem o seu transporte feito
pela REM ou BND; computador Mac Pro e monitor para ps-processamento dos
exames e anlises em ambiente LEOPARD; passagens e dirias para
apresentao dos resultados deste projeto nos principais congressos de
cardiologia: da Sociedade Brasileira de Cardiologia e do Colgio Americano da
Cardiologia de 2010. A publicao deste material espera-se que deva ocorrer nos
anos de 2010 e 2011.
BBLOGRAFA
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So Paulo, Rio de Janeiro, Ribeiro Preto, Belo Horizonte: Atheneu; 2007;
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88) Arajo CGS, Ricardo DR, Almeida MB. ntra and interdays reliability of the
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ergoespirometria. Arq Brs Cardiol. 2003;80:458-64.
98
CRONOGRAMA DE EXECUO
VIII ? ET'P'S 2' PES3&IS'
I eta,a - Proeto de Pes)u!sa DR se-anasE
II eta,a - Pes)u!sa P!loto DR se-anasE
III eta,a - Coleta dos dados D2\ se-anasE
IV eta,a - 'r-a:ena-ento dos dados D2\ se-anasE
V eta,a - Tabula*+o dos dados D \ se-anasE
VI eta,a - 'n0l!se dos dados D R se-anasE
VII eta,a - Inter,reta*+o dos dados D R se-anasE
VIII eta,a - Relat4r!o .!nal D 12 se-anasE
IH eta,a - 2!(ul"a*+o D \ se-anasE
CRO7OGR'#'
Eta,as
#Cs
A#o'0( H
Set'0( H
O)t'0( H
No*'0( H H
De+'0( H H
,&"'-0 H H
.e*'-0 H H
M&r'-0 H H
A/r'-0 H H
Eta,as
#Cs
M&!'-0 H H
,)"'-0 H
,)0'-0 H
A#o'-0 H
Set'-0 H
O)t'-0 H
No*'-0 H
De+'-0 H
,&"'-- H
.e*'-- H
99
anexos
'neAo 1
Protocolo de Naughton
Estgio Tempo
(minuto)
Velocidade
(mph)
nclinao
(%)
VO2
(ml/Kg/min)
METs
1 3 1 0 5,4 1,5
2 3 2 0 7,0 2,0
3 3 2 3,5 10,5 3,0
4 3 2 7,0 14 4,0
5 3 2 10,5 17,5 5,0
6 3 2 14,0 21 6,0
7 3 2 17,5 24,5 7,0
100
8 2 2 25,0 30,0 8,5
Carga inicial = 1,5 METs
Carga mxima = 8,5 METs
Tempo Total = 23 minutos

'neAo 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Seguindo orientaes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e em respeito a
voc, gostaramos de prestar os seguintes esclarecimentos:
O Teste Ergomtrico um exame de ampla utilizao na medicina, cujas
principais indicaes so identificar a doena coronariana, detectar arritmias,
avaliar o comportamento da presso arterial e a aptido fsica do indivduo,
fornecendo dados valiosos para o diagnstico, prognstico e tratamento dos
pacientes.
Para a sua correta realizao, precisamos raspar os plos de alguns pontos do
trax e do abdome e friccionar a pele com gaze e lcool, para remover a
oleosidade natural destas reas, onde sero colocados eletrodos descartveis.
Embora na grande maioria das vezes esse processo seja bem tolerado, possvel
que, ocasionalmente, ocorra algum desconforto por reaes alrgicas ou
hipersensibilidade individual. Nestes casos, recomendamos evitar a exposio ao
sol nos dias subseqentes, podendo
ser usado hidratante ou creme dermatolgico, sob orientao mdica.
O paciente realizar o exerccio fsico caminhando em uma esteira ergomtrica.
Progressivamente o mdico aumentar a velocidade e/ou a inclinao do
aparelho, at o limite tolerado. A interrupo do exerccio poder ser solicitada
101
pelo paciente a qualquer momento, devido ao cansao ou outros sintomas.
Eventualmente, o prprio mdico que acompanha o exame poder interromp-lo,
se julgar necessrio.
Apesar de todos os cuidados na realizao deste exame, alguns incidentes
podem ocorrer, incluindo queda da esteira, resposta anormal da presso arterial,
arritmias, angina do peito e tonteiras.
Este exame pode identificar, com segurana, a grande maioria dos pacientes
que apresenta doena coronariana importante e salvar muitas vidas. Entretanto,
em circunstncias extremamente raras, pode ocorrer infarto ou morte (menos de
0,01%).
Lembramos que esses casos excepcionais geralmente ocorrem em quem
possui doena severa do corao, e que podem apresentar as mesmas
complicaes em qualquer outra circunstncia, inclusive dormindo e geralmente
longe dos recursos necessrios para revert-los.
Para essas situaes, dispomos de equipamentos e profissionais habilitados.
nformamos ainda que, durante todo o exame, o mdico estar ao seu lado
monitorando o eletrocardiograma, a presso arterial, freqncia cardaca e
sintomas que voc relatar.
Desde j nos encontramos a sua disposio para qualquer outro
esclarecimento, pelos componentes da equipe de ergometria que ir atend-lo(a).
Declaro
Sr(a):______________________________________________________que fui
informado e concordo voluntariamente a me submeter ao teste ergomtrico
solicitado pelo(a) mdico(a) assistente para complementao da minha avaliao.
Data: __/__/____
__________________________________________________________________
__
(nome do paciente)
dentidade:_________________________________________________________
___
__________________________________________________________________
_
(testemunha)
'neAo $
Escala de Percepo Subjetiva de Cansao
BORG ( 0 10)
0 Repouso
1
102
2 Leve
3
4 Moderado
5
6 Pouco ntenso
7
8 ntenso
9
10 Exaustivo
'neAo R
Termo de Compromisso Livre e Esclarecido
Projeto: "Avaliao dos Marcadores nflamatrios em Pacientes com nsuficincia
Cardaca Sistlica e Correlao com ndices de Funo Autonmica.
Pesquisador: Leandro Rocha Messias.
nstituio: Hospital Universitrio Antnio Pedro.
Telefone: 2629-9000.
Voluntrio:_________________________________________________________
____
103
dade:_____________________________________________________________
____
Pronturio:______________________
RG:___________________________________
O (A) Sr( I) est sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa
"Avaliao dos Marcadores nflamatrios em Pacientes com nsuficincia Cardaca
Sistlica e Correlao com ndices de Funo Autonmica, de responsabilidade
do pesquisador Leandro Rocha Messias.
A justificativa deste estudo obtermos maiores informaes sobre o
papel da inflamao no conjunto nervos perifricos/corao e sua influncia na
insuficincia cardaca. O objetivo ser buscar a relao entre a inflamao, nervos
e corao, nos pacientes com insuficincia cardaca, buscando um maior
entendimento da doena.
A pesquisa ser realizada atravs da seleo de pacientes, consulta
mdica desses pacientes, uma cintilografia (fotos tiradas do corao), teste
ergomtrico e exame de sangue.
Sua participao isenta de despesas podendo a qualquer hora e sem
qualquer responsabilidade interromper sua participao na pesquisa, e sua
desistncia no acarretar qualquer prejuzo ao seu bem estar fsico ou a sua
sade e no interferir no seu atendimento no Hospital Universitrio Antnio
Pedro.
A cintilografia serve para avaliar o funcionamento do corao atravs da
injeo de um lquido na veia chamado radiofrmaco para que os nervos do
corao sejam vistos nas fotografias feitas por um aparelho semelhante aos de
raio X avaliando se seu funcionamento est normal ou no. Esse exame ser
realizado no Hospital Procardaco sem nenhum custo ao paciente. Durante a
realizao da cintilografia pode surgir palidez da pele. raro aparecer cansao ou
fraqueza.
O teste ergomtrico e ergoespiromtrico sero realizados no Hospital
Universitrio Antnio Pedro, sendo um exame empregado de modo rotineiro para
avaliao de pessoas com problemas do corao. Ser tambm coletado 10ml do
seu sangue para verificar a presena de substncias sanguneas que causam
inflamao, antes e aps o teste. Apesar de todos os cuidados na realizao deste
exame, alguns incidentes podem ocorrer, incluindo queda da esteira, resposta
anormal da presso arterial, arritmias, angina do peito e tonteiras.
Este exame pode identificar, com segurana, a grande maioria dos
pacientes que apresenta doena coronariana importante e salvar muitas vidas.
Entretanto, em circunstncias extremamente raras, pode ocorrer infarto ou morte
(menos de 0,01%). Para essas situaes, dispomos de equipamentos e
profissionais habilitados para resolv-los.
Os dados obtidos sero mantidos em maior sigilo possvel, no sendo
exposta a identidade do paciente, porm podero ser usados em publicaes
cientficas.
Eu,
__________________________________________________________________
_______,
104
RG n_______________________________ declaro ter sido informado e
concordado em participar, como voluntrio, do projeto acima descrito.
Niteri, __/__/____
____________________________________
________________________________
(Assinatura do voluntrio)
(Testemunha)
'neAo V : Or*a-ento detal9ado
DESCRIO
Passagens e dirias Pesquisadores QTE VALOR unitrio (R$) Valor Transporte Valor somado Valor final

Congresso do American
College Cardiology
Atlanta maro 14 a 16
de 2010
:l!udio Einoco Gesquita , 'assagem e A
di!rias
di!ria : J 220 d2lares x
,90 J K,L xA J ,20K reais
, 'assagem Dio -
Atlanta J 2-MK0L0
BDH
A-99KL0 A-99KL0
Congresso da Sociedade
Brasileira de
Cardiologia 2010 Belo
Horizonte
<andra Garina Heandro
Gessias e Harissa Di"as
A 'assagens e A
di!rias 'ara cada
'esquisador
di!ria no 'a*s J DN ,LMLA
x 9 J ,O90KM
A 'assagens Dio -
Belo Hori.onte J
,AMM reais
A0OM A0OM
Material permanente FINALIDADE QTE VALOR UNTRIO Valor Transporte Valor somado Valor final
Monitor LCD 24"
Display Apple -
MB382BZA
;isuali.a()o das imagens
gr!ficas o"tidas no Gac 4ro
, DN A-LOAOA A00 K,OAOA K,OAOA
Computador Mac Pro
com Intel Xeon 5400
Quad-Core / Memria
2Gb / HD 320Gb / Super
Drivre / Mac OS X v10.5
Leopard - Apple -
MA970BZA
:om'utador de linguagem Gac
ideal 'ara a'lica(3es gr!ficas
'ara uso no '2s-'rocessamento
de imagens em formato 7B:=G
atra%#s de softPare n)o-
'ro'riet!rio =<BDBQ dis'on*%el
gratutiamente na internet 6ele
ser)o executadas an!lises das
imagens e correla()o com
demais exames-
, DN L-9LOA9 A00 92LOA9 92LOA9
Material de Consumo FINALIDADE QTE VALOR UNTRIO Valor Transporte Valor somado Valor final

123I-MIBG Bnsumo radioati%o 'ara
cintilografias de An!lise do
t@nus adren#rgico card*aco
K0 doses de 0 m:i AM22O L000 K022O ,L-090K0

Somatrio final
R$ 38.602,22
105
ANEXO 2:
106
Catlogo do equipamento de
Ressonncia Magntica de 3,0 Tesla
ANEXO 3:
107
L!0o)t para instalao do
equipamento de Ressonncia
Magntica
108
ANEXO 4:
Proposta Comercial do Achieva 3,0 T
da Philips para o HUAP/UFF
109
ANEXO 5:
Termos Aditivos 1 e 2 com as
especificaes de convnio de
Cooperao Tcnico-Cientfica
110
ANEXO 6:
Cartas de Apoio nstitucional
ANEXO 7:
111
Currculo Lattes Coordenador e Sub-coordenadores

112

Projeto RM 3T UFF (2011 Final)

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