Enfermagem psiquitrica: discursando o ideal e praticando o real PESQUISA Alves M, Oliveira RMP RESEARCH - INVESTIGACIN

Esc Esc Anna Anna Nery Nery Rev Rev Enferm Enferm 2010 2010 jan-mar; jan-mar; 14 14 (1): (1): 64-70 64-70

ENFERMAGEM PSIQUITRICA: DISCURSANDO O IDEAL E PRATICANDO O REAL Psychiatric nursing: speech the ideal and practice the real Enfermera psiquitrica: el discurso ideal y la prctica real

Manoela Alves1

Rosane Mara Pontes de Oliveira2

RESUMO
Estudo sobre a anlise do cuidado da enfermeira no espao da internao hospitalar, com nfase na compreenso dos pressupostos tericos contidos no ato de cuidar. Neste trabalho apresentamos s enfermeiras pressupostos tericos que podero auxiliar o ato de cuidar de pacientes mentalmente doentes. O estudo de natureza qualitativa. Foi adotado o modelo terico O intuir emptico de Oliveira para nortear as discusses e a anlise dos dados. Os temas oriundos das discusses guiaram o processo analtico e reflexivo. As enfermeiras concordam e aceitam os pressupostos tericos do modelo de cuidar O intuir emptico de Oliveira e acham que estes pressupostos so muito valiosos na ao de cuidado que elas exercem. No entanto, os dados demonstram uma lacuna na capacidade de agir eficientemente em uma situao real apoiando-se em conhecimentos tericos e prticos. H uma contradio entre o que as enfermeiras adotam como discurso e o que fazem realmente na prtica hospitalar. Pala vr as-c ha ve: Assistncia de Enfermagem. Enfermagem Psiquitrica. Teoria de Enfermagem alavr vras-c as-cha hav

Abstract
Study on analysis of the nurses care within the hospital, emphasizing the understanding of theoretical assumptions inserted in the act of caring. Under this work, we present the nurses theoretical assumptions that may assist the act of taking care of mentally ill patients. This is a qualitative study. It was adopted the theoretic model suggests the empathy by Oliveira, to guide the discussions and the analysis of data. The themes that came from the discussions, guided the process analytical and reflective. The nurses agree and accept the assumptions of theoretical model of care suggests empathy by Oliveira and they believe these will help them with the care action of the n ur ses psy c hia trists . Ho w e v er the data show a gap psyc hiatrists trists. How between the capacity of acting efficiently in a real situation supported in theoretical and practical knowledge. There is a contradiction between what the nurses take as speech and what it really uses in practice in a hospital. Keyw or ds ywor ords ds: Nursing care. Psychiatric nursing. Nursing theory.

Resumen
El presente estudio analiza el cuidado de la enfermera en el espacio de la interaccin hospitalaria, con nfasis en la comprensin de los presupuestos tericos incluidos en el proceso del cuidado. En este trabajo presentamos a las enfermeras los presupuestos tericos que podran auxiliarlas durante el proceso del cuidado de pacientes con enfermedades mentales. El estudio es de naturaleza cualitativa. El modelo terico adoptado para guiar las discusiones y el anlisis de los datos fue la intuicin emptica de Oliveira. Los temas que surgieron de las discusiones guiaron el proceso analtico y reflexivo. Las enfermeras estuvieron de acuerdo y aceptaron los presupuestos tericos del modelo la intuicin emptica de Oliveira y consideraron que los mismos son muy valiosos en el proceso del cuidado que ejercen las enfermeras psiquitricas. Sin embargo, los datos evidenciaron que existe una laguna en la capacidad de actuar efectivamente en una situacin real basndose en estos conocimientos tericos y prcticos. Existe una contradiccin entre lo que las enfermeras adoptan como discurso y lo que realmente realizan en la prctica hospitalaria P ala br as c la v e: C alabr bras cla lav Cuidados de enfermera. Enfermera psiquitrica. Teora de enfermera.

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Enfermeira. Aluna do Curso de Ps-Graduao e Pesquisa da Escola de Enfermagem Anna Nery - nvel mestrado. Brasil. E-mail: alves.manoela@gmail.com, Doutora. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Mdico-cirrgica da EEAN/UFRJ. Membro do Laboratrio de pesquisa em Enfermagem psiquitrica - LAPEPS. Brasil. E-mail: rosane.mara@terra.com.br

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INTRODUO
O presente estudo tem como objeto a testagem de um modelo terico inovador que oriente o cuidado da enfermeira psiquiatra, em uma instituio psiquitrica de internao hospitalar, no municpio de Paracambi/Rio de Janeiro. O estudo da prtica das enfermeiras psiquiatras deve-se importncia que elas tiveram no processo de consolidao do modelo assistencial asilar, iniciado pelos mdicos psiquiatras brasileiros no incio do sculo XX. Esse modelo, ainda vigente no Brasil, com base na legislao de 1934, prope, fundamentalmente, a hospitalizao do doente mental, visando, sobretudo, ordem pblica, embora, predominantemente, esse modelo esteja falido em sua base ideolgica. A psiquiatria e a enfermagem psiquitrica surgiram no hospcio. O hospcio era a instituio disciplinar para reeducao do louco/alienado, que tinha no mdico/alienista a figura de autoridade a ser respeitada e imitada nesse projeto pedaggico e, nos trabalhadores de enfermagem, os atores coadjuvantes desse processo, executores da ordem disciplinar emanada dos mdicos.1 Nesse perodo, a enfermagem tinha por objetivo a implementao de tcnica disciplinar que possibilitasse a transformao do espao hospitalar em local de cura, de disciplinamento dos trabalhadores e das tarefas, sob direo mdica. Desse modo, as intervenes da enfermagem referiamse, essencialmente, ao espao geogrfico imediato limpeza, luz, calor e outros.1 Consideramos que o momento atual do trabalho de enfermagem em sade mental caracteriza-se pela transio de uma prtica de cuidado hospitalar que visava conteno do comportamento dos doentes mentais para a superao deste modelo, por meio da incorporao de princpios novos e desconhecidos, que buscam adequar-se a uma prtica interdisciplinar aberta s contingncias dos sujeitos envolvidos em cada momento e em cada contexto, superando a perspectiva disciplinar de suas aes. , portanto, um perodo crtico para a profisso e favorvel para o conhecimento e a anlise do processo de trabalho nesta rea. No municpio do Rio de Janeiro, a poltica de sade mental tem favorecido a implantao de Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). A estratgia utilizada tem sido a criao destes novos servios, com a consequente desativao de leitos em servio bastante precrio, chegando ao fechamento de algumas clnicas consideradas sem condies de funcionamento. Mas no podemos negar a existncia de servios hospitalares na rede que so utilizados como recurso de internao psiquitrica, atendendo a uma necessidade transitria. Assim, caminhamos para a constatao de que, talvez, de fato, os dias dos grandes hospitais psiquitricos estejam contados, cabendo ao hospital especializado, integrado a uma rede de assistncia sade mental, uma pequena parcela de intervenes em situaes bastante especficas e circunscritas,

nas quais procedimentos mdicos diagnsticos e/ou teraputicos exijam uma internao hospitalar. No ano de 2002 havia 240 hospitais psiquitricos, com 50.805 leitos espalhados em todas as regies brasileiras, principalmente no Sudeste. Dados de dezembro de 2005 mostram que houve reduo de leitos para 42.076, principalmente nos hospitais de maior porte. Hoje, a maioria dos leitos est situada em hospitais de mdio e pequeno porte, nos quais a assistncia ao paciente mais adequada e humanizada. Atualmente, h no Rio de Janeiro 8.134 leitos e 41 hospitais psiquitricos.2 Dentro desse panorama, ainda temos muitos profissionais de enfermagem nos hospitais psiquitricos trabalhando por uma prtica teraputica, tentando interromper a formao de pacientes ditos de longa permanncia e encarando o desafio, que a transferncia destes internados por longos anos em hospitais psiquitricos para servios substitutivos existentes na comunidade. As enfermeiras do estudo desenvolvem suas atividades profissionais em um hospital psiquitrico com 357 pacientes internados, com o objetivo de favorecer a reintegrao social e familiar de pacientes que apresentavam uma mdia de tempo de internao psiquitrica em torno de trinta anos. Durante a nossa permanncia neste hospital, presenciamos atitudes/aes de algumas enfermeiras que nos fizeram questionar o cuidado da enfermeira psiquiatra. As aes das enfermeiras eram regidas pelas prticas manicomiais, tendo como paradigma predominante de suas aes o modelo organicista. E as aes das enfermeiras que rompiam essa disciplina eram criticadas porque, no entendimento geral, na instituio psiquitrica que o cuidado precisa ser normatizado e disciplinador. Essas aes nos pareceram estar centradas muito mais em cumprir uma obrigao de trabalho e desenvolver tarefas do que em uma ao que demonstra envolvimento com o paciente. Para Waldow,3 o cuidado, pelas suas mltiplas caractersticas, e principalmente por ser interativo e no desenvolvido por mquinas, apresenta variedades nas suas expresses do cuidar. Ela afirma que, muitas vezes, cuidadores falharo no cuidado, mesmo havendo boas intenes. Parece que o cuidado, no seu sentido ideal, no se processa, mas no deixa de ocorrer. Ou melhor, o cuidado no ocorre, mas as intervenes de enfermagem so realizadas. Consideramos que o momento atual do trabalho da enfermeira psiquiatra caracteriza-se pela transio entre uma prtica de cuidado hospitalar, que visava conteno do comportamento dos doentes mentais, e a incorporao de princpios novos e desconhecidos, que buscam adequar-se a uma prtica interdisciplinar, aberta s contingncias dos sujeitos envolvidos em cada momento e em cada contexto, superando a perspectiva disciplinar de suas aes. , portanto, perodo crtico para a profisso e favorvel para o conhecimento e a anlise do processo de trabalho nessa rea.4
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No entanto, o que temos vivenciado na prtica assistencial o cumprimento de regras e realizaes de tarefas sem reflexo crtica sobre as aes, sem o movimento dinmico entre o fazer e o pensar sobre esse fazer. A questo pertinente ao estudo, considerando as situaes vivenciadas e outras que poderiam ser reconhecidas como cuidado de enfermagem e, no entanto, no foram e ainda possibilitaram reflexes. Partimos da suposio de que preciso um modelo terico para orientar a prtica assistencial da enfermeira psiquiatra e fazer com que a mesma seja reconhecida pelas enfermeiras e pela equipe multiprofissional. Diante dessa realidade que neste momento pensamos em propor como objeto de estudo o seguinte: O modelo tericoorientador do cuidado da enfermeira psiquiatra em sua prtica assistencial. Para orientar a elaborao do estudo, estabelecemos alguns objetivos a serem alcanados: aplicar a proposta do modelo terico rotina de cuidado da enfermeira psiquiatra; descrever o cuidado da enfermeira psiquiatra luz da proposta do modelo terico; identificar elementos apreendidos do novo modelo de cuidado presentes na prtica da enfermeira; e analisar a proposta de modelo terico como ferramenta orientadora para o cuidado da enfermeira psiquiatra.
Sobre a Clnica de Enfermagem Psiquitrica

A ideia central do estudo pensar sobre a prtica de cuidado da enfermeira psiquiatra dentro da instituio psiquitrica de internao e discutir uma nova proposta de cuidar, orientandose pelo paradigma do conhecimento e dos saberes que a proposta O intuir emptico como modelo terico de cuidado da enfermeira psiquiatra.4 A prtica da enfermagem psiquitrica em internao tem sido objeto de muitas pesquisas, o que tem mostrado que a enfermeira na internao psiquitrica ainda permanece no cuidado administrativo-institucional, pautando suas aes no modelo biolgico, o que vai na contramo do que nos proposto pela Reforma Psiquitrica, que, de um certo modo, nos exige um cuidado de enfermagem de qualidade, em consonncia tica com uma prtica social libertadora.5 Entendemos como clnica de enfermagem psiquitrica o processo de busca que implica uma capacidade de observao disciplinada e o desenvolvimento de aptides para aplicar conhecimentos tericos prtica da relao interpessoal, em prol da ajuda ao cliente psiquitrico.6 Segundo Oliveira7, a clnica de enfermagem psiquitrica opta por uma certa indisciplinalidade, sendo fiel abertura, tolerncia, diferena e diversidade, caractersticas da psiquiatria. Nessa clnica, a doena mental, o tratvel, ou seja, o que possvel tratar, no est marcado na especificidade da doena, e sim na pessoa que est doente. A clnica de enfermagem psiquitrica, que traduz o cuidado da enfermeira psiquiatra, se estrutura por elementos constitutivos, a saber: empatia, intuio tempo, cuidado ps66

demanda, escuta qualificada, prontido para cuidar e esperanar. Essa clnica a essncia da proposta do modelo terico do intuir emptico.4 Para Oliveira,4 o intuir emptico constitui-se em um processo dinmico e pessoal, uma vez que a partir dele que a enfermeira constitui sua ao de cuidar de pessoas com transtornos mentais. O modelo foi construdo por meio de movimentos profundamente dialticos dos pensamentos e interaes das enfermeiras, o que permitiu que o cuidado e suas dimenses fossem sua tnica. O ponto inicial para compreender a proposta terica de intuir o intuir empaticamente est em considerar o que empatia e o que intuio. A empatia envolve mais do que saber o que o paciente quer dizer. Ela tambm envolve a sensibilidade para os sentimentos atuais do paciente e a capacidade de verbalizar essa compreenso em uma linguagem afinada com o paciente. Ela significa, com frequncia, confirmar com a correo das percepes pessoais e deixar-se guiar pelas respostas do paciente.4 A empatia a chave de todo o relacionamento teraputico. Jaspers7 diz que a empatia a mola mestre do mtodo psicopatolgico, e assim a define como sentir o outro dentro de mim e como a possibilidade de perceber o outro como se fosse o prprio. Consideramos oportuno dizer que empatia est diretamente ligada ao ofcio da enfermeira psiquiatra e nos reveladora; portanto, no deveria escapar compreenso das enfermeiras. Intuio origina-se do latim intuito: ato de contemplar. Forma de contato direto ou imediato da mente com o real, capaz de captar sua essncia de modo evidente, mas necessitando de demonstrao.8 A intuio tem sido considerada componente importante no julgamento clnico e na tomada de decises, sendo, portanto, imprescindvel para uma maior qualidade do cuidado de enfermagem.9 A intuio um conjunto de conhecimentos prprios, adquiridos ao longo de mltiplas experincias do ser, que afloram na mente espontaneamente, sem necessidade de ningum transmitir nada, pois que tais conhecimentos pertencem ao universo peculiar e subjetivo de conhecimentos do sujeito.9 Podemos ento considerar que a intuio um tipo de conhecimento para a enfermeira psiquiatra que a ajuda no momento de decises do cuidado.
Tempo

Na enfermagem psiquitrica, tempo sinnimo de resultado. Tempo interno, tempo de disponibilidade para que o sujeito possa querer.4 O tempo no da enfermeira, mas sim do doente. Tal conceito se aplica ao estudo, pois temos identificado que no cenrio de pesquisa o tempo da enfermeira, da equipe de enfermagem, e no do doente. Percebemos que as enfermeiras no deixam os pacientes esperarem por esse tempo, no esperam a resposta que depende do tempo interno de cada

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sujeito. Assim, decidem por ele, pensam por ele e chegam a tomar atitudes por eles. O tempo da enfermeira, pois visto como as horas do planto, justificando assim a preocupao com o apressamento da hora e o cumprimento de rotinas.
Cuidado ps-demanda4

quando aguardamos com esperana que o paciente queira fazer planos para o futuro. a partir desses princpios tericos que discutiremos a clnica de enfermagem psiquitrica

CAMINHO METODOLGICO
O presente trabalho ter uma abordagem qualitativa. A metodologia qualitativa incorpora a questo do significado e da intencionalidade, como inerente aos atos, s relaes e s estruturas sociais, sendo tomadas como construes humanas significativas.12 A abordagem qualitativa justifica-se na medida em que trabalha o universo dos significados, valores, atitudes, relaes que no podem ser operacionalizadas, aprofundandose no significado de aes e relaes humanas.12 A escolha dessa abordagem metodolgica partiu da necessidade de se obter elementos que proporcionassem uma melhor compreenso da prtica assistencial da enfermeira psiquiatra e, assim, fundamentar o objeto de estudo. Os estudos qualitativos atendem a situaes nas quais simples observaes indicam funcionamento complexo de estruturas e organizaes. A escolha por um estudo descritivo foi prpria para o objeto em foco, pois a essncia do trabalho consiste em testar uma proposta de modelo terico. As pesquisas descritivas tm como objeto primordial a descrio das caractersticas de determinada populao ou fenmeno ou o estabelecimento de relaes entre variveis. O estudo tem como sujeitos de pesquisa oito enfermeiras que exercem suas atividades em instituio psiquitrica de internao com aes de cuidados diretos ao paciente. A pesquisa foi realizada durante dois anos em um hospital psiquitrico credenciado pelo Sistema nico de Sade (SUS), com 357 leitos, localizado no municpio de Paracambi/RJ. Foi enviado um pedido de autorizao institucional para a realizao de pesquisa, que foi autorizado. A pesquisa atendeu ao preconizado conforme os termos da Resoluo n 196, de 10 de outubro de1996, do Conselho Nacional de Sade. Os participantes assinaram o consentimento, de maneira livre e esclarecida. O projeto foi submetido ao Comit de tica e Pesquisa da EEAN/UFRJ, tendo parecer aprovado em 28 de maio de 2008, e recebeu o n de protocolo do parecer de tica 26/08. A produo de dados foi realizada em quatro etapas, a saber: na 1 etapa, utilizamos como estratgia de coleta de dados a observao livre. A observao livre aquela em que o pesquisador permanece alheio ao grupo ou situao que pretende estudar, observando de maneira espontnea os fatos que a ocorrem.12 Com a observao livre, temos como objetivo conhecer o cuidado/ao de enfermagem desenvolvido pelas enfermeiras em sua prtica de cuidado diria. Somente conhecendo como as mesmas cuidam que poderemos lhe apresentar uma nova
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A prescrio inversa em relao enfermagem generalista. O cuidado na clnica de enfermagem psiquitrica ps-demanda, respeitando as vontades e as necessidades do paciente, estimulando-o para a autonomia do cuidado. Esse conceito adequa-se ao estudo, pois partimos do princpio que cuidamos do sujeito com toda sua singularidade e vontades prprias, que devero acima de tudo ser respeitadas.
Escuta qualificada

quando a enfermeira tem um encantamento pela narrativa do paciente, que nada tem a ver com ter nexo ou deixar de ter, verdades ou mentiras. Antes de pensar em qualquer tipo de interveno preciso ouvir o sujeito e compartilhar com ele a situao de sofrimento, para depois estruturar qualquer tipo de interveno, que pode ser, inclusive, fazer nada.4 Ao falarmos de escuta qualificada, no podemos deixar de discutir transferncia e contratransferncia na prtica da enfermeira psiquiatra. Freud10 ressaltava j em 1912 o fato de que a transferncia no deveria ser atribuda psicanlise, mas sim aos sujeitos. Podendo se manifestar em toda prtica que lide com o sujeito, que tenha como objeto de seus cuidados o sujeito. A transferncia uma manifestao do universo subjetivo do paciente, que encontrou na figura de determinado cuidador a possibilidade de manifestao, pois compatvel com as condies de relao previamente estabelecidas pelo sujeito. a transferncia de sentimentos de amor, raiva e dio que muitas das vezes os pacientes nos remetem. J a contratransferncia dita por Freud10 como a reao do profissional transferncia. Assim, no h contratransferncia sem transferncia. Esta reao contratransferencial est vinculada subjetividade do prprio profissional, seus valores, crenas, afetos e, principalmente, seu inconsciente.
Prontido para cuidar

A enfermeira precisa ter prontido para cuidar, que estar do lado do paciente, fazer o caminho com ele, conhec-lo e criar com ele um espao de vida. Essa uma caracterstica da enfermagem psiquitrica porque a nica profisso de sade que percorre os mesmos espaos que o paciente. Exige que a enfermeira esteja muito disponvel.11
Esperanar

A clnica da enfermagem psiquitrica induz o esperanar, que aguardar com esperana que um pequeno nada ocorra, aguardar com o paciente.4 Tal conceito se aplica ao estudo

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proposta de cuidados. O registro da observao livre foi realizado por meio de um formulrio pr-formulado. Na 2 etapa foi realizada a apresentao da proposta de modelo terico O intuir emptico4 para os sujeitos da pesquisa, com o intuito de suscitar uma reflexo da prtica assistencial. Durante a apresentao, discutimos com as enfermeiras cada conceito terico que estrutura a proposta de modelo terico O intuir emptico, que so respectivamente: tempo, cuidado ps-demanda, escuta qualificada, prontido para cuidar, empatia e esperanar. Decidimos utilizar essa proposta de modelo terico, pois seu fenmeno central tem relao com nossas inquietaes em relao prtica assistencial na enfermagem psiquitrica. A apresentao foi gravada em fitas magnticas e se transformou em dados para a pesquisa. As transcries das fitas foram realizadas pelas pesquisadoras. Na 3 etapa, utilizamos novamente a tcnica de coleta de dados com observao livre. A prtica assistencial das enfermeiras foi observada novamente, com objetivo de perceber como as enfermeiras, aps a apresentao e o conhecimento da proposta de modelo terico O intuir emptico, desenvolveram suas aes de cuidado. Queramos avaliar se houve mudanas neste cotidiano de cuidado. Na 4 etapa, utilizamos entrevista aberta. Na entrevista, estabelecemos uma atmosfera recproca entre quem pergunta e quem responde. Durante a realizao, o entrevistador falou sobre o tema proposto com base nas informaes que ele detinha e que, no fundo, foram a verdadeira razo da entrevista. Na medida em que surgiu um clima de estmulo e de aceitao entre ambas as partes envolvidas, as informaes fluram. Abordamos na entrevista algumas questes como: entendimento e possibilidade de reproduo da proposta de modelo terico O intuir emptico; a experincia da enfermeira na aplicao do modelo terico; e as possibilidades de uso do modelo. Os dados coletados na pesquisa foram analisados pelo mtodo de anlise de contedo. Segundo Bardin13, anlise de contedo um conjunto de tcnicas de anlise de comunicao que visam a obter, por procedimentos sistemticos de descrio do contedo das mensagens, indicadores (quantitativos ou no) que permitam a inferncia de conhecimentos relativos s condies de produo/recepo (variveis inferidas) das mensagens. Esta categoria est formada por duas subcategorias, a saber: a prtica do discurso e a prtica do cuidado possvel. Marcamos a verdadeira prtica das enfermeiras o discurso sobre essa prtica e o posicionamento das enfermeiras diante da apresentao da proposta de modelo terico O intuir emptico.
A prtica do discurso

aderncia com a sua prtica assistencial. Nesta discusso queremos demostrar que as enfermeiras envolvidas no estudo, aps a apresentao da proposta de modelo terico, tiveram um discurso segundo o qual concordam e acham importante os conceitos tericos. Eu concordo com todos os conceitos, na verdade isso que a gente vivencia mesmo. A nossa vivncia, o nosso cuidado, nada mais do que respeitar o tempo, oferecer escuta, porque trabalhar com psiquiatria nada mais como o conceito que voc colocou. (Enf E., 19/06/2008 A)

A proposta de modelo terico importante e possvel. Eu concordo com todos, eu acho que seria o ideal praticar todos os conceitos que esto aqui. (Enf D., 02/07/2008 E)
Nos primeiros momentos da apresentao, surgiram depoimentos que demonstram uma certa inquietao das enfermeiras por no ter o conhecimento terico dos conceitos. Elas relatam que, se tivessem aprendido esses conceitos tericos, a prtica assistencial seria melhor nos hospitais:

Eu acho que se as enfermeiras tivessem noo dessas teorias, dos conceitos, como voc diz, o cuidado seria muito melhor do que hoje em algumas instituies. (Enf D., 23/06/2008 A)
Rocha14 correlaciona a dificuldade de uma atuao teraputica das enfermeiras no campo da psiquiatria tendncia de uma formao pautada em regras de ao tcnica, claras e definidas. Desse modo, quando elas se deparam com uma abertura prtica, no tm iniciativa para a reinveno de novas formas de cuidar e se posicionar. A Clnica de Enfermagem Psiquitrica exige que a enfermeira tenha conhecimentos tericos e saberes para descobrir possibilidades de aes de cuidado que possam ajudar na recuperao da pessoa.4 Portanto, analisamos que essa justificativa das enfermeiras de falta de conhecimento um tanto frgil para se manter, pois constatamos que aps uma pequena aproximao, que foi a apresentao da proposta de modelo terico, as enfermeiras mantiveram as mesmas atitudes e as mesmas prticas pautadas no distanciamento do paciente, deixando as aes de gerncia e liderana se sobreporem ao cuidado direto. Isso pde ser constatado na entrevista.

Definimos como a prtica do discurso o ato de a enfermeira praticar apenas a fala, o discurso, sendo que o mesmo no tm
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Eu j sou implicada em colocar em prtica, eu s no fao porque no possvel hoje porque tenho muito servio. (Enf E., 05/07/2008 E)

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Percebemos que as enfermeiras utilizam o fator tempo como justificativa para no colocar em prtica os conceitos. Observamos que, embora as enfermeiras percebam as deficincias de sua formao, elas mantm uma postura passiva diante da necessidade diagnosticada. Necessrio se faz, por tanto, refletirmos sobre os instrumentos no materiais dessa organizao do trabalho, seus mtodos, suas bases tericas, especificamente utilizadas no trabalho dos enfermeiros, que, por sua vez, inserem-se em um contexto histrico de trabalho em sade, e, nesse processo, indagarmos tambm a finalidade com que esses instrumentos esto relacionados. Portanto, ao observar a prtica de cuidado dessas enfermeiras, constatamos que nessas falas, o discurso, de fato, no ocorre, no colocado em prtica. H uma certa incongruncia entre a fala e a prtica, que percebida durante a obser vao da prtica assistencial e tambm nos depoimentos, quando as enfermeiras relatam exemplos de sua prtica de cuidado.

Nos exemplos, as enfermeiras reconhecem a limitao do modelo hospitalar na abordagem do sujeito com transtornos mentais, ocupando-se, rotineiramente, de sua doena mental ao controlar o comportamento dos usurios, e, apesar de criticar o tratamento ofertado pela instituio - pautado pelo modelo organicista -, no se percebem como agentes de transformao dessa realidade. As crticas so voltadas para a falta de tempo para se dedicarem ao cuidado direto ao paciente. Alegam ter muitas ocupaes relacionadas com atividades de gerncia e liderana que as afastam do cuidado direto ao paciente, como no exemplo:

A gente no consegue produzir isso no nosso cuidado como gostaria; no consegue oferecer escuta como gostaria; o tempo que a gente tem curto. (Enf E., 19/06/2008 A)
Escuta um constitutivo que qualifica o cuidado da enfermeira; o cuidado que inclui o sujeito na ao; o momento que ele participa da sua recuperao expondo as suas dores.7 Embora a literatura especializada na rea aponte uma convergncia terica em torno da compreenso de que o papel do enfermeiro em servios de sade mental o de agente teraputico, cujo objetivo fundamental auxiliar o paciente a aceitar a si prprio e a melhorar as suas relaes pessoais, o trabalho efetivo dos enfermeiros centrou-se, principalmente, no desenvolvimento de atividades burocrtico-administrativas. Para Tavares,15 o despreparo profissional, aliado ao desconhecimento, gera muita insegurana na lida da enfermeira com o paciente doente mental, fazendo com que ele se afaste do seu cuidado, limitando sua ao s atividades administrativas, das quais supe possuir maior domnio tcnico. As crticas relacionadas falta de tempo na instituio psiquitrica apareceram vrias vezes. As enfermeiras referemse escala de trabalho como um outro fator interveniente que contribui para a falta tempo e, consequentemente, para o distanciamento do paciente e para a impossibilidade de colocar em prtica os conceitos tericos.

Tenho prontido para cuidar, mas o que eu no fao muito, eu estou l o tempo todo, mas eu acho que poderia estar l mais diretamente com eles. (Enf D., 23/06/2008)
Segundo Oliveira4, a prontido para cuidar exige que a enfermeira esteja disponvel e junto ao paciente, para suscitar nele demandas de cuidado. Isso s possvel estando ao seu lado. Esses discursos no correspondem a estratgias de interveno que visem assistncia/recuperao desse sujeito. Ou seja, os instrumentos do trabalho de enfermagem, nessa rea, alinham-se mais na direo da reafirmao da concepo organicista de objeto, caracterstica da medicina psiquitrica, do que na da Clnica de Enfermagem, que pressupe uma ampliao/superao do objeto, incorporando, tambm, caractersticas psicossociais. Constatamos que as enfermeiras tinham um discurso filosfico, baseado em teorias, mas que no cotidiano assistencial este no colocado em prtica, ficando somente na esfera do discurso.
A prtica do cuidado possvel

... duas vezes por semana no d tempo de oferecer uma escuta qualificada, como deveria ser, que voc sentar, voc oferecer uma escuta, parar com a pessoa para que ela possa expor as suas angstias, como deveria ser feito. (Enf E., 19/06/2008 A)
Tempo um constitutivo importante da clnica de Enfermagem Psiquitrica. Para a enfermeira, o tempo dela; o tempo cronolgico que o tempo obedecido, e, nesse sentido, no h tempo para o paciente e nem o tempo do paciente.7 Os dados apontam uma caracterstica do trabalho das enfermeiras - que se repete em alguma medida em outras reas de assistncia - relacionada ao fato de que grande parte do tempo destinada ao desempenho de atividades administrativo69

Nesta subcategoria, queremos discutir a prtica de cuidado das enfermeiras do estudo. O que elas relatam o que possvel fazer dentro de uma instituio psiquitrica. As enfermeiras nos depoimentos fazem crticas severas instituio psiquitrica, em relao interferncia negativa desta na sua prtica assistencial.

Tem muitas coisas no hospital que dificultam nosso cuidado. (Enf E., 19/06/2008 A)

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burocrticas, e no de administrao da assistncia, que uma atividade de enfermagem.

CONCLUSO
Os dados demonstram que, apesar de o discurso dos enfermeiros estar orientado para a desconstruo do saber psiquitrico e para a superao das prticas manicomiais, o paradigma predominante em suas aes o modelo organicista. Os enfermeiros mantm as prticas tradicionais triagem e controle principalmente medicamentoso dos pacientes em crise embora o discurso aponte para atividades de relacionamento interpessoal e trabalho interdisciplinar. A instituio psiquitrica e as prticas duras no podem se sobrepor ao relacionamento teraputico, que deve ser estabelecido entre a enfermeira e o paciente, pois este o principal instrumento de cuidado de enfermagem psiquitrica. uma experincia de aprendizagem mtua. Assim, na enfermagem psiquitrica, nenhuma rotina, tecnologia ou psicofrmacos substitui a relao teraputica entre a enfermeira e o paciente. A enfermeira possui uma ferramenta singular que pode ter mais influncia sobre os clientes do que qualquer medicamento

ou terapia: ela mesma. Ela precisa ter empatia e sensibilidade com a histria de vida do paciente.7 Constatamos uma lacuna entre a capacidade de agir eficientemente em uma situao real apoiada em conhecimentos tericos e prticos. H uma contradio entre o que as enfermeiras adotam como discurso e o que fazem realmente na prtica hospitalar. Constatamos uma fragilidade na capacidade de agir eficientemente em uma situao real apoiada em conhecimentos tericos e prticos. Vale ressaltar que difcil manter-se teraputico; vrios autores discutem a complexidade do relacionamento teraputico e seus desdobramentos. Entendemos o quanto a instituio psiquitrica influencia no cuidado e por isso que a enfermeira precisa ter uma postura mais exigente de si mesma, para poder, a cada dia, renovar sua prtica de cuidado, com base em conhecimentos tericos que possam sustentar essa prtica, que hoje solicitada e esperada da enfermeira psiquiatra: de uma agente teraputica. jamais permitindo que as duras rotinas da instituio psiquitrica impeam a sua proximidade com os pacientes.

REFERNCIAS
1.Oliveira AGB, Alessi NP . O trabalho de enfermagem em sade mental: contradies e potencialidades atuais. Rev Latino-am Enfermagem 2003 maio; 11 (3): 50-65. 2.Ministrio da sade (BR). Distribuio de leitos psiquitricos SUS por UF hospitais psiquitricos. Braslia (DF); 2005. 3.Waldow VR. Cuidado humano: o resgate necessrio. 2 ed. Porto Alegre (RS): Sagra Luzzatto; 1999. 4.Oliveira RMP. Por uma Clnica de Enfermagem Psiquitrica: o intuir emptico como uma proposta de modelo terico da enfermeira psiquiatra [tese de doutorado]. Rio de Janeiro (RJ): Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ; 2005. 5.Miranda CML, Rocha R.M, Sobral VRS. O ensino, a pesquisa e a assistncia de enfermagem psiquitrica. Rev Enferm UERJ. 1999 dez; 07: (2) 193-97. 6.Miranda C.M.L; Figueiredo AC, Vieira MA. Cuidando de quem cuida: uma experincia de superviso em enfermagem. In: Compreenso e crtica para uma clnica de enfermagem psiquitrica. Cad IPUB 2000; 19: 37-53. 7.Jaspers K. Psicopatologia geral. Rio de Janeiro (RJ): Atheneu; 1979. 8.Japiassu H, Marcondes D. Dicionrio bsico de filosofia. 3 ed. Rio de Janeiro (RJ): J Zahar; 1999. 9.Lamond D, Thompson C. Intuiton and analysis in decision making and choise. J Nurs Scholarship 2000; 32(4): 411-14 10.Freud S. A dinmica da contratransferncia. In: Obras Completas de Sigmund Freud, 12. Rio de Janeiro(RJ): Imago; 1969. 11.Oliveira RMP. Pintando novos caminhos: visita domiciliar em sade mental. [dissertao de mestrado] Rio de Janeiro (RJ): Escola de Enfermagem Anna Nery/ UFRJ; 2001. 12.Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. 8 ed. So Paulo (SP): HUCITEC; 2004. 13.Bardin L. Anlise de contedo. Lisboa (PO): Ed 70; 2004. 14.Rocha RM. Enfermagem em sade mental. 2 ed. Rio de Janeiro (RJ): SENAC; 2008. 15 Tavares CMM. Prtica criativa da enfermagem psiquitrica: fatores intervenientes no seu desenvolvimento. Esc Anna Nery Rev Enferm 2002 jan; 6 (1): 107-17.

Recebido em 13/11/2008 Reapresentado em 09/03/2009 Aprovado em 06/05/2009

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