Universidad Autnoma de Tamaulipas

Facultad de Medicina Dr. Alberto Romo Caballero Asignatura: Oncologa

HISTORIA CLNICA DE UN PACIENTE CON CNCER GSTRICO

Catedrtico: Dr. Frank Bonilla Alumno: Vz uez !orres "os# $uis

Semestre y grupo: 8 D

!am%ico& !am%s.
ic!a de identi"icacin:
#om$re: AMR #o de "iliacin: ,*-),.+*)-),+/,. %&pediente: 0,-.1/0+) Cama: 0,1 Se&o: Masculino ec!a de nacimiento: , 2unio +/,* %dad: -/ A3os 'rupo sangu(neo: O R45 )ugar de origen: 6nuco& Veracruz Direccin: Calle 7gnacio 8aragoza 9+*/& Col. Maza %stado Civil: casado %scolaridad: secundaria *cupacin: %ensionado +eligin: cat:lico Servicio: Ciruga oncol:gica ec!a de ingreso: ). enero )*+* ec!a de ela$oracin de la ,C: ;+ enero )*+* uente de datos-tipo de interrogatorio: directo

'nero ()*+*

Antecedentes !eredo"amiliares
6adre <inado a los .1 a3os de edad %adeca =!A > DM)& causa de muerte desconocida? madre <inada a los -0 a3os de edad %adeca DM) causa de muerte Ca de colon? tiene 0 4ermanos de los cuales ) @arones <inados& uno de ellos %or 7n<arto agudo al miocardio > el otro %or 7nsu<iciencia renal cr:nica? tres 4ermanas de las cuales ) %adecen =!A > una a%arentemente sana. !iene dos 4i2os @arones de ,, > 0* a3os de edad& #ste Altimo %adece Bron uitis cr:nica.

Antecedentes personales no patolgicos

Baci: en Ozuluama > reside actualmente en 6nuco desde sus +0 a3os de edad& casado a los +/ a3os& traba2: de 2ornalero en el corte de ca3a durante +* a3os > desde entonces labor: en la industria metalArgica Autln de la cual es 2ubilado& termin: el ni@el secundaria& cat:lico& ni@el socioecon:mico medio. Vi@e en casa de material& %iso > losa de concreto& ) 4abitaciones& cocina > ba3o interiores& ) @entanas con telas mos uiteras %or 4abitaci:n& solo con@i@e con su es%osa de -0 a3os de edad& cuenta con todos los ser@icios %Ablicos& aseo de<iciente ba3ndose cada tercer da. Alimentaci:n regular en cantidad > calidad& consumo alto de sal de mesa en la comida. Bo eC%osici:n a 4umo de le3a %ero s al 4umo de la uema de ca3a en su antiguo traba2o& eC%osici:n a altas tem%eraturas > @a%ores de metales durante ;* a3os de traba2o. Alco4olismo ocasional a base de cer@eza& !aba uismo %ositi@o a%roCimadamente )* ca2etillasDa3o desde los )* a3os de edad. Bo tatua2es& no realiza e2ercicio <sico& zoonosis %ositi@a un %erro& Combe negati@o. 6eso: -*kg& talla: +..+m& 7MC: )*.0,.

Antecedentes personales patolgicos

'n<ermedades de la in<ancia: %adeci: rubeola& @aricela& 4e%atitis A& <aringoamigdalitis de re%etici:n& <ractura en antebrazo a los +) a3os de edad con recu%eraci:n <a@orable.

=os%italizaci:n en )**+ %or in<arto agudo al miocardio con buena res%uesta al tratamiento m#dico a base de cido acetilsaliclico& meto%rolol& enala%ril > %ra@astatina& asintomtico desde entonces. Antecedentes uirArgicos: a%endicectoma en +/10 sin com%licaciones %oso%eratorias. DM) detectada a los ,0 a3os e =i%ertensi:n arterial sist#mica detectada a los 0* a3os& 4i%ercolesterolemia e 4i%ertrigliceridemia& tratados con enala%ril 0mgD), 4rs& %ra@astatina ;*mgD),4rs di@idido en ; tomas > beza<ibrato )**mgD),4rs.

.adecimiento actual
7nicia 4ace dos a3os con dolor e%igstrico de ti%o ardoroso& de intensidad moderada& no irradiado& de carcter constante con %redominio %ost%randial& se acom%a3aba de %irosis > regurgitaciones& el dolor se acentuaba con alimentos %rotenicos& grasos > consumo de alco4ol& ceda le@emente con antagonistas =)& con diagn:stico de gastritis& tratada en su Enidad de Medicina Familiar con Ranitidina +0*mg VO cD+) 4rs. $os sntomas no cedieron& 4ace un a3o se realiz: una Citometra 4emtica com%leta re@elando anemia microctica 4i%ocr:mica F=bG+).0H& segAn resultados en el eC%ediente clnico. Ie recomend: en ese entonces el consumo de alimentos con contenido alto de 4ierro > sul<ato de 4ierro VO. Desde entonces no acudi: al ser@icio m#dico. 'l da ). de enero de )*+* se %resenta al ser@icio de urgencias %or dolor intenso e%igstrico con las caractersticas >a descritas& no cede con Ranitidina ni con analg#sicos @a oral& %resenta 4i%oreCia > %#rdida de %eso de 1kg en ) a3os& los resultados de laboratorio re%ortan =bG +*mgDd$. De %rimera intenci:n se %ide interconsulta a Ciruga general deri@ndolo a Jastroenterologa %ara realizaci:n de 6anendosco%ia su%erior debido a ue no %resent: cuadro de abdomen agudo. 'l estudio endosc:%ico se realiz: el da )1 del %resente mes con toma de bio%sia de una lesi:n @egetante ma>or de ;cm& con reas ulceradas > base de im%lantaci:n irregular en la cur@atura menor gstrica altamente sugesti@a de adenocarcinoma. 'l resultado 4isto%atol:gico re@el: carcinoma gstrico di<uso. Ie decide @aloraci:n %or ciruga oncol:gica.

/nterrogatorio por aparatos y sistemas

S(ntomas generales: %#rdida de %eso& astenia& adinamia& anoreCia& insomnio. Aparato respiratorio: tos cr:nica& eC%ectoraci:n matutina abundante. Sistema cardiovascular: disnea de grandes es<uerzos Aparato gastrointestinal: dolor e%igstrico intenso& anoreCia& @:mito %resente en la Altima semana Aparato genitourinario: %oliuria& nicturia Sistema endocrino: %olidi%sia Sistema nervioso: %arestesias en miembros in<eriores 0isin: catarata bilateral *(dos1 nari21 "aringe: 4i%oacusia bilateral .iel y ane&os: rese uedad Sistema musculoes3uel4tico: osteoartrosis %&ploracin "(sica: Iignos @itales: !A: +;*D1* mm=g FR: +0CDmin FC: /-CDmin !'M6: ;-.0K C /nspeccin general: 6aciente masculino consciente > coo%erador& de edad a%arente a la cronol:gica de constituci:n ectom:r<ica& <ascie ca u#Cica& marc4a normal& temblor digital& orientado en las ; es<eras.

%&ploracin por regiones:

.iel y ane&os: %alidez& mucosas 4idratadas& onicomicosis en ambos %ies& cabello seco > uebradizo. Ca$e2a1 ojos, odos, nariz y garganta. Cabeza: normoc#<alo. Ojos: escleras de color normal& entro%ion& %u%ilas normorre<l#Cicas isoc:ricas& <ondo de o2o no @alorable debido a catarata bilateral. Odos: 4i%eremia de membrana > conducto auditi@o eCterno derec4os. Nariz: narinas %ermeables. Garganta (boca y faringe): ca@idad oral con regular estado de 4idrataci:n. Cuello: cilndrico& adenomegalia iz uierda. Tra&: am%lio en dimetro A6& mo@imientos de am%leCi:n > am%leCaci:n normales& cam%os %ulmonares 4i%o@entilados en %artes decli@es& sibilancias en base de cam%o %ulmonar derec4o& no uso de mAsculos accesorios& ruidos cardiacos rtmicos de ba2a intensidad. A$domen: Inspeccin: %lano& cicatriz en <osa iliaca derec4a %osta%endicestoma. Auscultacin: %eristalsis normal .Percusin: mate en e%igastrio e 4i%ocondrio iz uierdo& Palpacin: blando& de%resible& no doloroso con masa a%enas %al%able en 4i%ocondrio iz uierdo. %&tremidades: ntegras > <uncionales& sin edema& %ulso distal F55H& llenado ca%ilar disminuido.

)A5*+AT*+/*
6u(mica sangu(nea Resultados Jlucosa BEB Creatinina Iodio 6otasio Cloro Erea Magnesio Calcio F:s<oro !JO +0* +. +.) +,0 ;.0 // ;*.0 +.+ 1.0 ,.0 ;Valores normales .*(++* .(+1 *.-(+.; +;-(+,0 ;.0(0.+ /1(+*. +.(,) )(; /(+*.0 ;( ,.0 +*(,* mgDdl mgDdl mgDdl mmol Dl mmolDl mmol Dl mgDdl MgDdl MgDdl MgDdl EDml

D=$

1-+

+*0(;+;

ED$

Citometr(a !emtica Resultados $eucocitos 'ritrocitos =emoglobina =ematocrito MCV MC= MC=C RDN 6la uetas M6V ..; ,.+ +* ;,., .1.0 )0.+ ;).+0.) )+* +*.Valores normales 0(+* ;.0(0 ++.0(+-.0 ;.(0, 1*(+** ).(;, ;;(;0 ++.-(+-.0 +0*(,0* ..,(++ C+*L C+* gDd$ M <$ %g gDd$ M C+*L <$

Resultados Beutr:<ilos $in<ocitos Monocitos 'osin:<ilos Bas:<ilos .-.-M +1.1M ).,M *.)M +.*M

Valores normales ;.(1* M ( . *(.M *().0M

Resultados 0.0/ +.;. *.+. *.* *./

Valores normales *.-(;., C+*L +.)(;.,C+*L *(*..C+*L *(*..C+*L *(*..C+*L

!6G +;.) testigoG++.. 7BRG +.+* !6!G+0.) !estigoG;* Fibrin:genoG .1/