CARTA DE ORIENTAo Ao BENEFIcIRIo

Prezado(a) Beneficirio(a), A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), instituio que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistncia sade e tem como misso defender o interesse pblico, vem, por meio desta, prestar informaes para o preenchimento do FORMULRIO DE DECLARAO DE SADE. O QUE o FORMULRIO DE DECLARAO DE SADE? o formulrio que acompanha o Contrato do Plano de Sade, onde o beneficirio ou seu representante legal dever informar as doenas ou leses preexistentes de que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratao do plano. Para o seu preenchimento, o beneficirio tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um mdico credenciado/ referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumir o custo desta opo. Portanto, se o beneficirio (voc) toma medicamentos regularmente, consulta mdicos por problema de sade do qual conhece o diagnstico, fez qualquer exame que identificou alguma doena ou leso, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENA OU LESO. AO DECLARAR DOENA E/OU LESO DE QUE O BENEFICIRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO: A operadora NO poder impedi-lo de contratar o plano de sade. Caso isto ocorra, encaminhe a denncia ANS.  A operadora dever oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que um acrscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistncia sade, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, aps os prazos de carncias contratuais.  No caso de CPT, haver restrio de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonncia, endoscopia etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados doena ou leso declarada, at 24 meses da assinatura contratual; aps esse perodo, a cobertura passar a ser integral de acordo com o plano contratado.  NO haver restries de cobertura para consultas mdicas, internaes no cirrgicas, exames e procedimentos que no sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados doena ou leso preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carncias estabelecidas no contrato.  No caber alegao posterior de omisso de informao no Formulrio de Declarao de Sade por parte da operadora para esta doena ou leso.
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AO NO DECLARAR DOENA E/OU LESO DE QUE O BENEFICIRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO: A operadora poder suspeitar de omisso de informao e, neste caso, dever comunicar imediatamente ao beneficirio, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto ANS, denunciando a omisso da informao. Comprovada a omisso de informao pelo beneficirio, a operadora poder RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabiliz-lo pelos procedimentos referentes a doena ou leso no declarada. At o julgamento final do processo pela ANS, NO poder ocorrer suspenso do atendimento nem resciso do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denncia ANS. ATENO! Se a operadora oferecer reduo ou iseno de carncia, isto no significa que dar cobertura assistencial para doena ou leso que o beneficirio saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporria - CPT - NO carncia! Portanto, o beneficirio no deve deixar de informar se possui alguma doena ou leso ao preencher o Formulrio de Declarao de Sade! *Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS no endereo eletrnico: www.ans.gov.br Perfil Beneficirio. Em caso de dvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a pgina da ANS- www.ans.gov.br - Perfil Beneficirio. Beneficirio** ____________________, ____/____/______ Local Data Nome:______________________________ ____________________________________ ____________________________________ Intermedirio*** entre a operadora e o beneficirio ____________________, ____/____/______ Local Data Nome:_______________________________ ____________________________________ ____________________________________ CPF:________________________________ ____________________________________ Assinatura (igual do documento apresentado) ____________________________________ Assinatura

** Beneficirio se refere pessoa que utilizar o plano de sade. Nos casos de menor de idade e/ou incapaz, preencher os dados com nome e assinatura do responsvel legal. ***Intermedirio o responsvel pela orientao de preenchimento deste formulrio.
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Formulrio de Declarao de Sade

Empresarial / Adeso com cobrana faturada
Os campos abaixo so de preenchimento obrigatrio e no podero ser rasurados.
Nome de quem utilizar o plano de sade (completo sem abreviaturas). Telefone/Celular de contato

Nome da empresa contratante

Telefone/Celular de contato

Preencha a informao do campo 1, e em seguida marque com um X as demais opes. Escolha SIM caso esteja ciente de que portador de tal condio e especifique. Caso contrrio, assinale NO. 1. Informe seu peso atual Informe sua altura kg (quilos) m (metros) Exemplo: a  ltura acima de 1 metro: 1,65 altura abaixo de 1 metro: 0,55
NO |   SIM QUAL? _________________________________

2.  portador(a) de alguma doena do sangue, como anemias adquiridas (carencial, hemoltica e aplstica) ou anemias hereditrias (talassemia e falciforme) ou outra? 3.  portador(a) de algum distrbio do sono, como apneia do sono; ronco, em caso de menor de idade; ou outro? 4.  portador(a) de alguma doena das articulaes, como artrose, tendinite ou outra? Em que parte do corpo? 5.  portador(a) de alguma doena dos rins, como calculose, insuficincia renal ou outra; tem rim transplantado ou necessidade de transplante? 6.  portador(a) de alguma doena dos olhos, como miopia, hipermetropia, astigmatismo, presbiopia, catarata, estrabismo, glaucoma, leso de crnea, ptergio, ou tem necessidade de transplante de crnea? 7.  portador(a) de alguma colagenose, como lpus, esclerodermia, polidermatomiosite, artrite reumatoide, vasculites ou outras? 8.  portador(a) de diabetes mellitus? Especificar o tipo.

NO |  NO | 

 SIM QUAL? _________________________________  SIM QUAL? _________________________________

NO | 

 SIM QUAL? _________________________________

NO | 

 SIM QUAL? _________________________________

NO |  NO |  NO |  NO |  NO |  NO | 

 SIM QUAL? _________________________________  SIM QUAL? _________________________________  SIM QUAL? _________________________________  SIM QUAL? _________________________________  SIM QUAL? _________________________________  SIM QUAL? _________________________________

9.  portador(a) de alguma doena da boca ou das glndulas salivares, maxilares, hipertrofia de adenoide ou amgdalas, ou outra? 10.  portador(a) de alguma doena da coluna (cervical, dorsal, lombossacra, coccgea)? 11.  portador(a) de alguma doena das artrias e dos capilares? 12.  portador(a) de alguma doena do corao (reumtica, valvular, isqumica, infecciosa, muscular, congnita, etc.)? 13.  portador(a) de alguma doena do aparelho digestivo, como cirrose heptica, hepatite, calculose de vescula, pancreatite, enterite, colite, gastrite, lcera, hemorroida, esofagite, diverticulose ou outra? 14.  portador(a) de alguma doena dos ouvidos e mastoides, como surdez, otite crnica, rinite alrgica ou outra? 15.  portador(a) de alguma doena do sistema nervoso, como doena de Parkinson, doena de Alzheimer, epilepsia, sequela de AVC, tumores, paralisia, meningite ou outras? 16.  portador(a) de alguma doena da prstata (para os homens), das mamas ou endometriose (para as mulheres), de doenas dos rgos genitais, de incontinncia urinria ou outra? 17.  portador(a) de alguma doena dos ossos, como osteoporose, sequela de fraturas ou outra? 18.  portador(a) de alguma doena dos pulmes, como doena pulmonar obstrutiva crnica, asma, enfisema, tuberculose ou outra?

NO | 

 SIM QUAL? _________________________________

NO | 

 SIM QUAL? _________________________________

NO | 

 SIM QUAL? _________________________________

NO | 

 SIM QUAL? _________________________________

NO |  NO | 

 SIM QUAL? _________________________________  SIM QUAL? _________________________________

Rubrica ______________

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19.  portador(a) de algum tipo de hrnia, como inguinal, de hiato, umbilical, incisional, epigstrica ou outra? 20.  portador(a) de hipertenso arterial ou, no caso de gestantes, de doena hipertensiva especfica da gravidez? 21.  portador(a) de alguma doena de pele, como tumores, manchas ou outras? Especificar o local. 22.  portador(a) de alguma deficincia fsica, como malformao congnita ou anomalias cromossmicas? 23.  portador(a) de algum tipo de cncer (neoplasia maligna)? Especificar ano do diagnstico. 24.  portador(a) de obesidade mrbida? 25.  portador(a) de alguma doena muscular, como miastenia grave ou outra? 26.  portador(a) de vrus HIV (vrus da AIDS)? 27.  portador(a) de alguma doena das glndulas endcrinas, como tireoide, paratireoide, hipfise ou suprarrenal? Especificar glndula e doena. 28.  portador(a) de alguma doena das veias, como varize, microvarize, trombose, lcera de perna ou outra? 29.  portador(a) de alguma doena mental?

NO |  NO |  NO |  NO |  NO |  NO |  NO |  NO |  NO | 

 SIM QUAL? _________________________________  SIM QUAL? _________________________________  SIM QUAL? _________________________________  SIM QUAL? _________________________________  SIM QUAL? _________________________________  SIM QUAL? _________________________________  SIM QUAL? _________________________________  SIM QUAL? _________________________________  SIM QUAL? _________________________________

NO |  NO | 

 SIM QUAL? _________________________________  SIM QUAL? _________________________________

Se desejar, utilize o espao abaixo para comentrios e informaes adicionais sobre as perguntas formuladas nas pginas anteriores.
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Marque com um X a opo escolhida quanto orientao mdica para o preenchimento deste Formulrio de Declarao de Sade. Declaro que optei por: ser orientado(a) por mdico(a) designado(a) pela Unimed-BH, sem nus financeiro.
Uso exclusivo do mdico que orientou o preenchimento:

 ser orientado(a) por mdico(a) de minha escolha, ciente de que as despesas com  honorrios sero de minha responsabilidade.  ispensar a presena do mdico orientador para auxiliar-me, por entender que no houve, d de minha parte, qualquer dvida com relao s perguntas formuladas e suas implicaes.
Identificao do mdico (carimbo e assinatura)

Declarao Declaro que as informaes acima so a expresso da verdade, podendo a Unimed-BH consider-las para anlise, aceitao e manuteno das coberturas. Declaro, ainda, que estou ciente de que a omisso de informaes sobre a existncia de doenas ou leses preexistentes das quais saiba ser portador(a) no momento do preenchimento deste Formulrio de Declarao de Sade, desde que tal omisso seja comprovada junto ANS, pode acarretar a suspenso ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, serei responsvel pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doena ou leso omitida, a partir da data em que tiver recebido comunicado ou notificao da Unimed-BH alegando a presena de doena ou leso preexistente no declarada.
Nome de quem utilizar o plano de sade (quando for menor e/ou incapaz, preencher com os dados do responsvel legal).

Assinatura da pessoa identificada acima (dever ser igual do documento de identificao apresentado).
MAR/12 | V03

Para uso da Unimed-BH (Identificao de CID)

NO SIM

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Data

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Carimbo e assinatura do mdico

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