Gaceta Mdica de Mxico

Volumen Volume

140

Nmero Number

Septiembre-Octubre September-October

2004

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Algunos enfoques epistemolgicos en medicina

Derechos reservados, Copyright 2004: Academia Nacional de Medicina de Mxico, A.C.

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HISTORIA Y FILOSOFA DE LA MEDICINA

Algunos enfoques epistemolgicos en medicina*

Alfredo de Micheli-Serra** * Homenaje a la memoria del Maestro Jean Lequime, miembro distinguido de nuestra corporacin. Resumen Summary

La doctrina del pensamiento se desenvolvi en Occidente como lgica. Es sta una actividad del intelecto que, al parecer, se inici con Zenn de Elea, se formaliz con Aristteles y fue as denominada por el filsofo estoico Crisipo. Corresponde a la estructura, o anatoma, del pensamiento. El empirismo lgico introdujo el uso sistemtico del lenguaje logstico en la epistemologia. sta designa a la filosofa de la ciencia, es decir, a la fundamentacin crtica de sus principios, hiptesis, mtodos y resultados. En rigor, no constituye el anlisis de los mtodos cientficos -lo que es propiamente el objeto de la metodologa- ni una antelacin o una sntesis de los resultados cientficos. Puede considerarse que, en relacin con la ciencia, la epistemologa constituye el segundo escaln que trata de una actividad primaria. En otras palabras, es una reflexin sobre la ciencia, considerada sta como un elemento a respetar y no como un dominio a regir. El doctor Hermann Boerhaave fue el primer mdico en enfrentarse a problemas de carcter epistemolgico en forma coherente y sistemtica (siglo XVIII). Otros le siguieron por este rumbo en los siglos sucesivos. A la luz del racionalismo crtico de Popper pueden considerarse como problemas de tipo epistemolgico tambin la construccin de algn instrumento mdico, la concepcin de algn procedimiento teraputico y la elaboracin de algn modelo til en biologa o medicina. Como ejemplos respectivos, ameritan recordarse: el esfigmomanmetro de Riva-Rocci, la teraputica metablica en la cardiopata isqumica, y la elaboracin de modelos tericos. A su vez, la epistemologa sugiere que la valoracin del hecho apreciable por los sentidos es cosa generalmente ms difcil que la elaboracin de una hiptesis.
Palabras clave: lgica, epistemologa, conocimiento cientfico, empirismo lgico, epistemologa mdica.

The doctrine of correct reasoning was developed in the Western World as logic. This is an activity of the intellect that apparently began with Zeno of Elea, being formalized by Aristotle, and which received its name from the Stoic philosopher Chrysippus. It corresponds to the structure or anatomy of thought. Logic empiricism introduced systematic use of the logistic language into epistemology. The latter discipline designates the philosophy of science, i.e., the critical foundation of its principles, hypotheses, methods, and results. Strictly speaking, it does not constitute an analysis of the scientific method, which is rather the object of methodology, nor anticipation or synthesis of scientific results. It can be considered that, concerning science, epistemology constitutes the second step with a primary activity. In other words, it is a reflection on science, considering the latter as an element to be respected and not as a domain to be ruled. Dr. Hermann Boerhaave was the first physician to challenge problems of an epistemologic character in a coherent and systematic manner (XVIII Century). Others followed him in this direction during the subsequent centuries. In the light of Poppers critical rationalism, construction of a medical instrument, conception of a therapeutic procedure, development of a useful model in biology or medicine could also be considered as epistemologic problems. The corresponding examples that follow are worthwhile mentioning: Riva-Roccis sphygmomanometer; metabolic therapeutics for ischemic heart disease, and elaboration of theoretical models. In turn, epistemology suggests that assessment of a fact, perceivable by the senses, is generally more difficult that elaboration of a hypothesis.

Key Words: logic, epistemology, scientific knowledge, logical empiricism, medical epistemology.

** Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Mxico. Correspondencia y solicitud de sobretiros: Juan Badiano No.1 Col. Seccin XVI C.P. 14080, Mxico, D.F.

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El empirismo (o positivismo) lgico haca apoyar la fsica, o ms generalmente la ciencia, en enunciados protocolarios, esto es, en informes fundamentados en experiencias. El trmino experiencia, segn Kant1 asume el significado de conocimiento experimental, que se establece a posteriori respecto a una teora postulada a priori. En el control experimental, la relacin debe establecerse entre proposiciones, conforme a la doctrina del empirismo lgico. ste ltimo introdujo en la epistemologa el uso sistemtico del lenguaje logstico y mostr su utilidad. La importancia que ha adquirido, en la actualidad, la teora de los modelos puede proporcionar un vivo ejemplo de tal aseveracin: se trata de una epistemologa general, aun siendo una epistemologa interna.2

La lgica en la ciencia
La lgica es una actividad del intelecto que parece haberse iniciado con Zenn de Elea, se formaliz con Aristteles y fue as denominada por el filsofo estico Crisipo.3 Corresponde a la estructura -podra bien decirse a la anatoma- del pensamiento. Se considera como un instrumento (Alejandro de Afrodisia habl de rganon) para pensar en forma correcta. Opinaba Kant4 que la lgica, siendo una propedutica, representa el vestbulo de las ciencias. Segn este filsofo,1 todos los juicios de la ciencia, que es un sistema de conocimientos ordenados entre s con base en ciertos principios comunes, deben regirse por los fundamentos de la lgica. La ciencia expresa sus adquisiciones como resultados de la experiencia. El conocimiento cientfico por experiencia no es ya un mero adquirir ideas mediante la simple observacin sino que experiencia significa conocimiento a posteriori strictu sensu, en el que se ratifica o se rechaza una hiptesis que la precede. Bajo el aspecto del conocimiento cientfico, lo ms importante es la probabilidad de la hiptesis, a saber, el esquema hipottico o deductivo de una ley o teora determinada. La ley debe tener un valor general, aunque aproximado y en buena parte provisional. Las leyes de Kepler fueron las primeras leyes naturales en el sentido moderno: afirmaciones precisas y verificables acerca de las relaciones universales que rigen fenmenos particulares, expresadas en trminos matemticos. Dichas leyes quedaron englobadas en la teora gravitacional de Newton, la que a su vez resulta comprendida -como un caso lmite-en la teora de la relatividad general. Leibniz introdujo el clculo en la lgica, pero su enfoque no influy de inmediato en la creacin de una lgica cientfica.5 La de Leibniz no es ya una lgica del discurso, sino del infinito, la que se inspira en los mtodos y los smbolos del clculo infinitesimal. As mismo el 558

desarrollo lgico propuesto en su tiempo por Giovanni Saccheri resulta estrechamente vinculado al de las matemticas. Carnap, que perteneci al Crculo de Viena sustent que la ciencia comienza su labor con observaciones directas de hechos aislados.6 La regularidad de stos ltimos se expresa mediante enunciados universales denominados leyes, que se utilizan para explicar fenmenos ya conocidos y para predecir fenmenos an desconocidos. Muchas veces la ley a utilizarse puede ser de tipo estadstico y no universal. Entonces la prediccin slo ser probable. Si la ley es universal, debe valerse de la lgica deductiva elemental para permitir la inferencia de hechos desconocidos. Hempel,7 por su lado, consideraba las teoras cientficas como conjeturas relativas a las conexiones que pueden establecerse entre los fenmenos en estudio y las leyes que los gobiernan. Tales conjeturas deben someterse a la verificacin experimental. Einstein hablaba de la bsqueda de aquellas leyes sumamente universales..., a partir de las cuales puede obtenerse una imagen del mundo por pura deduccin. Y agregaba: No existe una senda lgica que encamine hacia estas leyes. Slo pueden alcanzarse por la intuicin apoyada en algo as como una introyeccin (Einfhlung) de los objetos de la experiencia".8 Popper, en su Lgica de la investigacin cientfica, afirmaba que todo descubrimiento contiene un elemento irracional o una intuicin creadora en el sentido de Bergson.9 El papel creador de la intuicin ha sido subrayado por Brillouin,10 autor de la expresin nguentropie (neguentropa). Amplias exposiciones acerca del status de la historia y la filosofa de la ciencia en nuestros tiempos han sido publicadas, respectivamente, por Kuhn11 y por Scriven.12

Qu es la epistemologa?
El trmino epistemologa, que literalmente significa teora de la ciencia, es de creacin relativamente reciente. El pensador italiano Benedetto Croce escribi a principios del siglo XX que la kantiana "Crtica de la Razn pura" dio origen a una disciplina especial, que tom el nombre de epistemologa o gnoseologa o teora del conocimiento.13 Con el vocablo epistemologa se designa a la filosofa de la ciencia, a saber, a la fundamentacin crtica de los principios, las hiptesis, los mtodos y los resultados de las ciencias. En realidad, no constituye el anlisis de los mtodos cientficos -lo que es propiamente el objeto de la metodologa- ni una antelacin o una sntesis de los resultados de las investigaciones. Las epistemologas contemporneas estn de acuerdo, en general, sobre algunos puntos: a) reconocimiento amplio y profundo de la iniciativa del sujeto en la elaboracin de la ciencia; b) juicio cuidadoso acerca de la naturaleza Gac Md Mx Vol. 140 No. 5, 2004

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de los varios elementos que se hallan en toda sistematizacin cientfica (metodolgicos, simblicos, sistemticos, ontolgicos, etc.); c) clara visin de la peculiaridad del conocimiento cientfico respecto al filosfico; d) exigencia ms crtica y esfuerzo ms lcido hacia una ciencia netamente cientfica. Se trata, pues, de profundizar la conquista fundamental de la epistemologa galileana acerca de la autonoma de la ciencia.14 Piaget toma como sinnimos epistemologa y teora del conocimiento. Segn l, la relacin de la epistemologa con la teora del conocimiento es la existente entre la especie y el gnero, limitndose la primera a una sola forma de conocimiento: el conocimiento cientfico. Sera posible distinguir la epistemologa de la ciencia por una diferencia de extensin, porque aquella es una parte de la filosofa de la ciencia, y tambin por su espritu y sus mtodos. La epistemologa se ubica, por cierto, en una zona intermedia entre la ciencia y la filosofa, llegando al lmite de ambas.15 Ms an, Piaget integra el anlisis de los mtodos cientficos a la epistemologa. Cree, pues, que la metodologa debe situarse dentro del campo de la epistemologa. Por lo tanto, pueden distinguirse mtodos de anlisis directo y mtodos genticos. En sus trabajos, la epistemologa es entendida en su sentido estricto como anlisis del conocimiento cientfico. De todos modos, puede considerarse que, en relacin con la ciencia, la epistemologa constituye el segundo escaln que trata de una actividad primaria. Es una reflexin sobre la ciencia, considerada sta como un elemento a respetar y no como un dominio a regir. La reflexin sobre la ciencia no hace abandonar necesariamente las exigencias cientficas, sino que admite su integracin en el campo de la ciencia. No es posible exigir a la epistemologa un grado de positividad que sobrepase el de la ciencia sobre la que trata.

la integracin fsico-qumica en el estudio clnico. La tnica dominante de su meditacin consiste en la ampliacin de las perspectivas de la ciencia medicobiolgica, gracias a la integracin del mtodo matemtico y del experimental, como puede verse en su ensayo De usu ratiocinii mechanici (1703). En dos informes publicados entre 1724 y 1728, concernientes a enfermos fallecidos por tumores del mediastino, se forja en su integridad la pauta actual de la historia clnica. Las obras de Albrecht von Haller, discpulo de Boerhaave y padre de la fisiologa moderna, reflejan la matriz baconiana de la induccin. El prlogo de sus Elementa physiologiae contiene la aseveracin siguiente: Es necesario proceder sin ningn prejuicio; no con el nimo de ver lo que describi un autor clsico, sino con la voluntad de conocer lo que hizo la naturaleza.18 En torno a la necesidad de repetir observaciones y experimentos varias veces, escribi el autor: ..plurima sunt aliena, quae se in experimenta immiscent (muchsimos son los factores extraos que se entremezclan en los experimentos).18

La epistemologa en campo mdico

El primer mdico en enfrentarse a problemas de carcter epistemolgico, en forma coherente y sistemtica, fue el doctor Hermann Boerhaave16 (Figura 1). De particular eficacia formativa en el enfoque cientfico y metodolgico de dicho mdico, fue el ahondar en la fsica y las matemticas de acuerdo con la tendencia dominante en la Holanda de su tiempo. Es un acto de justicia reconocer la influencia orientadora de la fsica en el despegue de la medicina moderna tanto en Europa (Santorio, Borelli, Boerhaave, Piquer), como en la Nueva Espaa (Bartolache). Entre los intereses metodolgicos del Maestro de Leiden, se desglosan cuatro componentes bsicos: la orientacin historicista, la problemtica del mtodo inductivo en oposicin al apriorismo, el procedimiento mixto inductivo-deductivo ya preconizado por Galileo17 y Gac Md Mx Vol. 140 No. 5, 2004

Figura 1. Hermann Boerhaave (1668 - 1738). Retrato tomado de Castiglioni A: A history of medicine. Nueva York. Alfred A. Knopf 1946.

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Puede considerarse como un metodlogo de la medicina aun el doctor Zimmermann, quien publicara en 1763 el ensayo La experiencia en medicina, en el que trata del valor de la intuicin, del experimento, de la reflexin racional y de la experiencia.19 Pese al auge alcanzado en el siglo de las luces por las teoras de Francis Bacon, stas no fueron aceptadas sin reservas por autores de su tiempo y de pocas posteriores. William Harvey, uno de los fundadores de la medicina experimental, mostraba cierta indulgencia para con las utopas de Hobbes -en las que se vislumbra un rescoldo del nominalismo- pero no simpatizaba con el pensamiento baconiano, al que defini: una filosofa de Lord Canciller.20 A esto debe aadirse que el valor de la pura induccin ha sido puesto en tela de juicio por antiguos (David Hume21) y por modernos (Karl Popper22).

La epistemologa en la prctica mdica

A la luz del racionalismo crtico de Popper, puede considerarse como un problema de tipo epistemolgico tambin la construccin de algn instrumento mdico de uso comn, p. ej. el esfigmomanmetro de mercurio. El tipo generalmente utilizado hoy, que se basa en el principio de Vierordt, fue introducido en 1896 por el mdico italiano Scipione Riva-Rocci de la Clnica Mdica de la Universidad de Turn.23 Este investigador, despus de haber definido claramente el problema por resolver, lo examin desde el punto de vista de la fsica hidrulica que, en el enfoque lgico, poda proporcionar el modelo ms aproximado a la realidad. En una etapa sucesiva, el mdico mencionado se propuso demostrar que el esfigmomanmetro por l obtenido poda medir realmente la carga total e investigar asimismo el grado de sensibilidad y de especificidad de la medicin. Con este fin control primero la respuesta del aparato en modelos fsicos, luego con mediciones directas en animales de laboratorio y, por ltimo, con mediciones indirectas externas en el hombre.. Desde entonces la teora, en que se fundamenta la funcin del esfigmomanmetro de Riva-Rocci, permanece vlida. Constituye tambin un ejemplo significativo del enfoque correcto de un problema teraputico la concepcin de la llamada teraputica metablica de ciertas enfermedades. Las bases racionales de sta se hallan en estudios y aplicaciones del segundo principio de la termodinmica clsica en sistemas fisicoqumicos abiertos y cerrados (Boltzmann, Planck,24 etc.) y aun en los dominios de la biologa (Prigogine25,26 y su escuela). Sobre tales bases se justifica el uso experimental y clnico de sistemas donadores de energa til -p. ej. la combinacin de glucosa, insulina y potasio- en la insuficiencia cardiaca crnica27,28 y en la fase aguda del infarto del miocardio.29 Los resultados obtenidos en este campo, a nivel celular 560

y general, parecen comprobar el buen fundamento de la hiptesis inicial y la utilidad de dicho procedimiento teraputico.30 Otro terreno que se presta a la aplicacin de enfoques epistemolgicos es el de la elaboracin de modelos tericos en biologa y medicina.31 Cabe recordar que un modelo terico consiste en un conjunto de supuestos acerca de algn objeto o sistema. Los modelos, escribi Scriven, desde las analogas hasta las axiomatizaciones, son clave de la comprensin. A veces, tambin una teora puede expresarse en forma de modelo. De hecho, las teoras cientficas pueden obedecer a un enfoque epistemolgico. Los intentos de reconstruccin lgica de stas han evolucionado en la segunda mitad del siglo XX desde los puntos de vista del empirismo lgico hasta las investigaciones semnticas del neopositivismo.32 Ciertos autores toman en cuenta el hecho de que las teoras van cambiando y desarrollndose, pero, a lo largo de todo su desarrollo, mantienen la misma estructura lgica.33

Figura 2. Claude Bernard (1813 - 1878). Retrato tomado de Castiglioni A: A history of medicine. Nueva York. Alfred A. Knopf 1946.

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La misma teora de la ciencia est sujeta a evolucin y tal evolucin debe estar en funcin de lo que la ciencia ha presupuesto en diferentes momentos. Sin embargo, se ha demostrado de manera convincente34 que hay un modo de reconstruir en forma racional el proceso de desarrollo de la ciencia. Adems, la evolucin del conocimiento cientfico logra desechar hiptesis o creencias que, en un momento dado, forman parte constitutiva de las teoras y juegan un papel importante en el interior de ellas.35 As pues, el hechizo renancentista de la circularidad, que se percibe todava en la doctrina circulatoria de Harvey, se desvanece ms tarde en la obra de sus continuadores.36 De manera semejante la doctrina del mtico flogisto, que estuvo en auge a mediados del siglo XVIII, desapareci a fines de dicho siglo sin dejar rastro.37

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Conclusiones El tratado hipocrtico De la enfermedad sagrada ya presenta esta aseveracin: Las reglas de la medicina prctica deben derivarse de la experiencia dirigida por el razonamiento ... El juicio rene y ordena las impresiones recibidas por los sentidos; pues debe fundarse solamente en los fenmenos observados y no ser una hilera de suposiciones verosmiles.38 La epistemologa, por su parte, sugiere que la valorizacin del hecho apreciable por los sentidos es cosa generalmente ms difcil que la elaboracin de una hiptesis. Asever Claude Bernard (Figura 2): La crtica de los hechos es lo que da a la ciencia su verdadero carcter.39 Sin embargo, el sabio francs fue muy renuente frente a la introduccin de la estadstica en la ciencia mdica.40 Por otra parte, huelga recordar que su idea dominante del determinismo absoluto ha sido abandonada hace ya mucho tiempo. Las consideraciones aqu expuestas hacen decir a Jean Hamburger que las fronteras mismas que el conocimiento cientfico se atribuye, y su dependencia constante de postulados mentales de partida, ofrecen una libertad nueva en la bsqueda de otras especies de verdades, nacidas de nuestros impulsos ... Pero, de igual manera que en la fsica los fenmenos aleatorios pueden describirse con tanto rigor como los dems, gracias al aparato matemtico, en la biologa y la medicina lo aleatorio adquiere una perfecta rectitud experimental en virtud de un mtodo de estudio notable: el clculo de probabilidades.41 Esto concuerda con el carcter probabilstico de muchas leyes cientficas, que operan en los dominios de la biologa y la medicina. En realidad, la ciencia moderna tiende a considerar sus leyes como enunciados probables.

15 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.

33.

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