Perspectiva histrica

La enfermedad de Alzheimer como entidad clnica individualizada cuenta ya con ms de 100 aos de historia. En noviembre de 1901 ingres una !aciente de "1 aos de edad llamada Augusta # en el hos!ital de $rancfurt con un llamativo cuadro clnico de " aos de evoluci n %ue& tras comenzar con un delirio celot!ico& haba sufrido una r!ida y !rogresiva !'rdida de memoria& alucinaciones& desorientaci n tem!oroes!acial& !aranoia& trastornos de la conducta y un grave trastorno del lengua(e. $ue estudiada !rimero !or Alois Alzheimer& y des!u's !or !arte de m'dicos an nimos. La enferma falleci el ) de abril de 190* !or una se!ticemia& secundaria a escaras de dec+bito y neumona.

El cerebro de la enferma fu' remitido a Alzheimer& %uien !rocedi a su estudio histol gico. El , de noviembre de 190* !resent su observaci n anatomoclnica con la descri!ci n de !lacas seniles& ovillos neurofibrilares y cambios arterioescler ticos cerebrales. El traba(o se !ublic al ao siguiente con el ttulo -.na enfermedad grave caracterstica de la corteza cerebral-. La denominaci n del cuadro clnico como enfermedad de Alzheimer fue introducida !or /rae!elin en la octava edici n de su -0anual de !si%uiatra-& en 1910. Alois Alzheimer 1del %ue mostramos una fotografa a la iz%uierda de estas lneas2 describi su segundo caso en 1911& fecha en la %ue tambi'n a!arece una revisi n& !ublicada !or $uller& %ue com!rende a un total de 13 !acientes con enfermedad de Alzheimer& con una media de edad de "0 aos y una duraci n media de la enfermedad de 4 aos. La histo!atologa del cerebro de Augusta # ha !odido ser estudiada de nuevo y !ublicada en 199) en la revista Neurogenetics. En este traba(o no se han encontrado lesiones microsc !icas vasculares& e5istiendo solamente !lacas amiloideas y ovillos neurofibrilares& lesi n 'sta +ltima descrita !or !rimera vez !or Alzheimer en este cerebro.

+.-DEFINICION6 7uele a!arecer

a !artir de los ," aos6 La enfermedad de

Alzheimer& una forma de demencia& es una afecci n cerebral !rogresiva y degenerativa %ue afecta la memoria& el !ensamiento y la conducta. La alteraci n de la memoria es una caracterstica necesaria !ara el diagn stico de 'sta o de cual%uier otro ti!o de demencia. 8ambi'n se debe !resentar cambio en una de las

siguientes reas6 lengua(e& ca!acidad de toma de decisiones& (uicio& atenci n y otras reas de la funci n mental y la !ersonalidad. La velocidad de !rogresi n es diferente !ara cada !ersona. 7i la enfermedad de Alzheimer se desarrolla r!idamente& es !robable %ue contin+e !rogresando de la misma manera& !ero si ha sido de desarrollo lento& !robablemente seguir un curso lento.

+.-Etiologa y epi emiologa

La etio!atogenia de la enfermedad de Alzheimer es m+lti!le. Es hereditaria entre el 19 y el "9 de los casos 1enfermedad de Alzheimer gen'tica2 !or transmisi n autos mica dominante de alteraciones en los cromosomas 1 1!resenilina :2& 1, 1!resenilina 12 o :1 1;rotena ;recursora de Amiloide& A;;2& y su edad de !resentaci n suele ser anterior a los *" aos. En el resto de los casos 1enfermedad de Alzheimer com!le(a o es!ordica2 la etiologa es multifactorial con diversos factores de riesgo& %ue incluyen la !redis!osici n gen'tica 1evidenciada !or%ue aumenta la frecuencia si se tiene un !ariente en !rimer grado con la enfermedad& y ms a+n si son varios2& la edad 1es ms frecuente a !artir de los *" aos& a !artir de los cuales el riesgo se du!lica cada " aos2 y factores de riesgo e5 genos& ambientales& %ue !arecen favorecer su desarrollo& como ocurre con los traumatismos craneoenceflicos graves.

+.-A!atoma patolgica e histologa

En la enfermedad de Alzheimer se !roduce una atrofia cerebral !rogresiva& bilateral y difusa& %ue comienza en regiones mesiales tem!orales !ara afectar luego al neoc rte5& sobre todo al temporoparietal y al "ro!tal. 7e !roducen la lesi n y !osterior destrucci n de la neurona cerebral& en relaci n con la a!arici n tanto de de! sitos insolubles e5tracelulares como intracelulares. El elemento fundamental de los de! sitos e5tracelulares es la !rotena <=amiloide& %ue forma fibrillas y se agrega constituyendo las !lacas difusas y las !lacas neurticas& estas +ltimas con n+cleo denso y !resencia de neuritas distr ficas beta=A;;> 1!rotena !recursora de <=Amiloide inmuno!ositiva2. El <=amiloide se !roduce !or una escisi n an mala de la A;; 1!rotena !recursora de amiloide2. ?uando la A;; es escindida !or la @=secretasa& %ue es la va normal& el !roducto resultante es un !'!tido soluble& eliminado des!u's !or el organismo con facilidad. ;ero en la enfermedad de Alzheimer !redomina la escici n consecutiva de la A;; !or !arte de la

<=secretasa !rimero& y de la A=secretasa des!u's& formndose entonces el !'!tido <=amiloide& insoluble& %ue las neuronas e5cretan a su e5terior. A continuaci n& las c'lulas de la gla 1astrocitos y microgla2 intentan sin '5ito la eliminaci n del <=amiloide& generndose un !roceso inflamatorio %ue& (unto con el !ro!io efecto t 5ico del <=amiloide& contribuye a lesionar a las neuronas. En cuanto a los de! sitos intracelulares& constituyen la degeneraci n neurofibrilar& cuyo !rinci!al com!onente es la !rotena tau 1B2. La !rotena B normal forma los -!uentes- %ue mantienen correctamente unidos los microt+bulos %ue conforman el citoes%ueleto neuronal& !ero en la enfermedad de Alzheimer 1en !arte !or la acci n t 5ica del <= amiloide2 se !roduce una hi!erfosforilaci n an mala de la !rotena B& desensamblndose el citoes%ueleto y dando lugar a la degeneraci n neurofibrilar& con la formaci n de los ovillos neurofibrilares. Los dos ti!os de lesiones 1!lacas neurticas y ovillos neurofibrilares2 se !ueden encontrar tambi'n en el cerebro de ancianos sanos& y lo %ue en realidad marca el diagn stico histo!atol gico es su cantidad y to!ografa& correlacionndose su n+mero y densidad con la intensidad de la demencia en estos !acientes. CEllas son fundamentalmente tres6 degeneraci n neurofibrilar& !lacas seniles o neurticas y angio!ata congoflica. Las ms constantes son las !lacas seniles& luego& la degeneraci n neurofibrilar& las cuales se acom!aan de una atrofia degenerativa num'rica de neuronas. La degeneraci n neurofibrilar y las !lacas neurticas ocurren !rinci!almente en el asta de Am n& corteza entorrinal y reas de asociaci n. Alteraciones similares a las tres mencionadas y con igual distribuci n& se !roducen en el sndrome de

#oDn y en la senectud. Las diferencias entre las alteraciones de la senilidad y las de la enfermedad de Alzheimer son& hasta el momento& de orden cuantitativo

+.-CA#$A$% INCIDENCIA & FAC'O(E$ DE (IE$)O

?uanto mayor es la !ersona& mayor es el riesgo de desarrollar esta enfermedad& aun%ue no es !arte del enve(ecimiento normal. Etro factor de riesgo com+n es el hecho de tener antecedentes familiares de la enfermedad. Adems de la edad y los antecedentes familiares& los factores de riesgo !ara esta enfermedad !ueden ser& entre otros6

;resi n sangunea alta !or mucho tiem!o Antecedentes de trauma en la cabeza Fiveles altos de homocistena como 1un la %umico cor!oral %ue la contribuye de!resi n a y enfermedades cr nicas enfermedad cardaca&

!osiblemente la enfermedad de Alzheimer2 C;ertenecer al g'nero femeninoG debido a %ue las mu(eres generalmente viven ms %ue los hombres& tienen mayor !robabilidad de desarrollar esta enfermedad

+.-Cmo va evol*cio!a! o la e!"erme a a lo largo e los a+os

#es!u's de la fase leve %ue ya ha sido descrita y %ue dura unos tres o cuatro aos& el enfermo entra en la fase de intensidad moderada %ue va a durar lo mismo !or t'rmino medio. Los cambios cognitivos se hacen mucho ms evidentes e inca!acitantes. Es muy habitual %ue el enfermo de(e de ser consciente de sus !ro!ios fallos de memoria& as!ecto %ue al mantenerse en la !rimera fase !oda resultar doloroso !ero ayudaba en el trato con el enfermo y facilitaba su atenci n. Los fallos de memoria se hacen muy notables !ara toda la informaci n reciente. El enfermo !uede seguir recordando bien datos del !asado e incluso es muy llamativo %ue traiga constantemente esos recuerdos a cual%uier conversaci n. En el lengua(e& la anomia es mucho ms manifiesta y a!arecen ya otros datos claramente disfsicos como !arafasias. El enfermo utiliza una !alabras !or otras& mezcla fonemas o slabas e incluso inventa !alabras. La comunicaci n !uede hacerse e5tremadamente difcil es!ecialmente !or la !resentaci n de fallos graves en la com!rensi n. Los familiares y cuidadores deben entender bien la naturaleza de este

trastorno %ue hace enormemente com!licada la comunicaci n y el mane(o del enfermo. La desorientaci n se hace tan evidente %ue el enfermo se !ierde en lugares muy familiares e incluso dentro de la !ro!ia casa. Ha no sabe el da& el mes o el ao en curso y& ms a+n& !ierde la noci n del tiem!o. Los fallos se hacen muy llamativos en tareas tan sencillas como usar los cubiertos& los utensilios de aseo o el vestirse. ;ierde totalmente la ca!acidad de resoluci n de !roblemas y resulta muy difcil razonar con 'l ya %ue tiene muy alterado su !ensamiento abstracto y su habilidad !ara crear conce!tos o entender bromas o dobles sentidos. A!arecern tambi'n fallos en el reconocimiento de ob(etos y !ersonas. El enfermo !uede incluso de(ar de reconocerse a s mismo y !onerse a hablar con su imagen refle(ada en el es!e(o. Ista es la fase en %ue se !resentan los trastornos conductuales y !sicol gicos %ue ms inca!acitan al !aciente y ms sobrecarga !roducen en el cuidador. A!arecen las ideas delirantes de robo& de !ersecuci n& de celos. 7i el enfermo no recuerda d nde guarda las cosas& !uede elaborar la idea delirante de %ue alguien le est robando. Fo es raro %ue ese alguien a %uien se acusa sea el !ro!io cuidador& con la consiguiente sobrecarga y fuente de sufrimiento. ;ueden a!arecer los falsos reconocimientos 1-8+ no eres mi hi(a-& -t+ eres una im!ostora& te !areces mucho a mi mu(er !ero no eres ella-2. El no reconocimiento del entorno !uede llevar al !aciente a demandar constantemente %ue le lleven a su casa !uesto %ue ya no la ve como la suya. 7e com!rende bien la enorme sobrecarga %ue las ideas delirantes de celos o infidelidad !ueden inducir en el c nyuge sano. Entre las alucinaciones !redominan las visuales. ;ueden ser !oco angustiantes 1el enfermo ve a su madre y habla con ella2 o muy estresantes y originar irritaci n o agresividad 1se ven !ersonas o animales %ue amenazan2. La agitaci n se define como una conducta inadecuada& ine5!licable !ara las condiciones del enfermo !ero %ue habitualmente e5!resa incomodidad !or su !arte. 8iene distintas formas de manifestarse %ue varan mucho en intensidad& desde las conductas no agresivas verbales 1chillar& %ue(arse& interrum!ir& re!etir frases o sonidos2 o fsicas 1in%uietud& manerismos& esconder cosas& vestirse de manera inadecuada2 hasta las conductas agresivas 1insultar& maldecir& agarrar& em!u(ar& gol!ear2. Los trastornos del ritmo vigilia=sueo y el insomnio !ueden ser una fuente de gran sobrecarga !ara el cuidador en esta fase.En esta fase moderada se ha !erdido la ca!acidad !ara llevar a cabo actividades instrumentales de la vida diaria y comienzan los !rimeros !roblemas con el vestido& desde las !rimeras dificultades !ara elegir la ro!a adecuada hasta la im!osibilidad de !on'rsela sin ayuda. Jay dificultad en la realizaci n y secuenciaci n de los actos motores del vestir y !roblemas en el reconocimiento de las !rendas o la !ro!ia

imagen cor!oral. Algunos enfermos !resentan ya incontinencia urinaria en los +ltimos estadios de esta eta!a.En la +ltima fase& la fase grave& %ue se inicia tras seis u ocho aos de enfermedad& se conservan +nicamente mnimos res%uicios de actividad cognitiva. 7e !ierde totalmente la ca!acidad de e5!resarse& %uiz !uedan mantenerse algunos monoslabos o formas de lengua(e automtico 1rezos& secuencias& canciones2 y la ca!acidad de com!rensi n est abolida. El enfermo ya no utiliza las manos aun%ue conserva la fuerza en ellas. 7e va !erdiendo la ca!acidad !ara andar. A!arece rigidez muscular& lo %ue !uede dificultar enormemente la administraci n de cuidados. 7e van ado!tando !osturas en fle5i n de brazos y !iernas %ue llevarn finalmente a la -!ostura fetal-. 7e !ierde totalmente la ca!acidad de mantener el control de los esfnteres anal y vesical. Jay !'rdida de a!etito y a!arece la negativa a comer. El enfermo va %uedando -encamado- y a!arecern distintas com!licaciones& como las +lceras de dec+bito& infecciones urinarias de re!etici n o neumonas %ue& en +ltima instancia& sern las causantes de la muerte. En esta fase grave de la enfermedad todava !ueden !resentarse algunos trastornos conductuales de agitaci n& agresividad verbal o fsica& insomnio o la ya mencionada negativa a recibir alimentos o cuidados. ;uede ocurrir %ue el enfermo !resente instantes de claridad mental y lengua(e coherente %ue llenan de es!eranza al cuidador !ero %ue van y vienen como un rayo. E,iste! os tipos e e!"erme a e Alzheimere i!icio tempra!o y e i!icio

tar o. En la !rimera& los sntomas a!arecen !rimero antes de los *0 aos& es mucho menos com+n y es res!onsable de solamente el " al 109 de los casos. 7in embargo& tiende a !rogresar r!idamente. La causa de la enfermedad de Alzheimer no se conoce !or com!leto& !ero se cree %ue abarca tanto factores gen'ticos como ambientales. El diagn stico de esta enfermedad se hace sobre la base de sntomas caractersticos y e5cluyendo otras causas de demencia. 7e han descartado las teoras anteriores sobre la acumulaci n de aluminio& !lomo& mercurio y otras sustancias en el cerebro %ue se crea llevaban a %ue se !resentara esta enfermedad. La +nica forma de saber con certeza %ue alguien sufri la enfermedad de Alzheimer es !or medio de estudios microsc !icos de una muestra de te(ido cerebral des!u's de la muerte.

El te(ido cerebral muestra -nudos neurofibrilares- 1fragmentos enrollados de !rotena dentro de las neuronas %ue las obstruyen2& -!lacas neurticas- 1aglomeraciones anormales de c'lulas nerviosas muertas y %ue estn muriendo& otras c'lulas cerebrales y !rotena2 y -!lacas seniles- 1reas donde se han acumulado !roductos de neuronas muertas alrededor de !rotenas2. Aun%ue estos cambios ocurren en cierto grado en todos los cerebros con la edad& se !resentan mucho ms en los cerebros de las !ersonas con enfermedad de Alzheimer. La destrucci n de las c'lulas nerviosas 1neuronas2 lleva a una disminuci n de los neurotransmisores 1sustancias secretadas !or una neurona !ara enviar los mensa(es a otra neurona2& cuyo e%uilibrio correcto es crtico !ara el cerebro. Al causar cambios tanto estructurales como %umicos en el cerebro& la enfermedad de Alzheimer !arece desconectar reas del cerebro %ue normalmente traba(an (untas. Alrededor del 109 de las !ersonas mayores de 40 aos tiene !roblemas significativos de memoria y alrededor de la mitad de 'stos son causados !or la enfermedad de Alzheimer. El n+mero de !ersonas con esta enfermedad se du!lica cada d'cada des!u's de los 40 aos y el hecho de tener un !ariente de sangre cercano %ue ha desarrollado la enfermedad aumenta el riesgo. La enfermedad de Alzheimer de inicio tem!rano se !uede !resentar en familias e involucra mutaciones hereditarias auton micas dominantes %ue !ueden ser la causa de la enfermedad. Jasta ahora& se han identificado tres genes de a!arici n tem!rana. .a e!"erme a e Alzheimer e i!icio tar o & %ue es el ti!o ms com+n& se desarrolla

en !ersonas de *0 aos o ms y se cree %ue es menos !robable %ue se !resente en familias. La enfermedad de Alzheimer de inicio tardo !uede !resentarse en algunas familias& !ero el !a!el de los genes es menos directo y definitivo. Es !osible %ue estos genes no !rovo%uen el !roblema en s& sino %ue aumenten la !robabilidad de formaci n de !lacas y nudos u otras !atologas relacionadas con la enfermedad de Alzheimer en el cerebro.

+.-$!tomas
CEn las eta!as tem!ranas& los sntomas !ueden ser muy sutiles y !ueden !arecerse a signos %ue muchas !ersonas err neamente le atribuyen al -enve(ecimiento normal-. Entre los sntomas se encuentran uno o ms de los siguientes6

Ke!etici n frecuente de enunciados .bicaci n e%uivocada de cosas #ificultad !ara recordar el nombre de ob(etos conocidos ;erderse en rutas conocidas ?ambios de !ersonalidad ;erder inter's !or las cosas %ue antes se disfrutaba #ificultad !ara realizar tareas %ue re%uieren algo de elaboraci n mental& !ero %ue solan ser fciles& como llevar el control de uso de la che%uera& (ugar (uegos com!le(os 1como bridge2 y a!render rutinas o informaciones nuevas

CEn una eta!a ms avanzada& los sntomas son ms obvios y !ueden abarcar6

Elvidar detalles acerca de eventos corrientes Elvidar eventos en la vida !ersonal& !erdiendo conciencia de %ui'n se es ;roblemas !ara escoger la ro!a a!ro!iada Alucinaciones& discusiones& re!artir gol!es y conducta violenta #elirio& de!resi n y agitaci n #ificultad !ara realizar tareas bsicas como !re!arar alimentos y conducir

CEn las eta!as finales de la enfermedad& la !ersona ya no !uede vivir sin ayuda. La mayora de las !ersonas en esta eta!a6

Ha no reconocen el lengua(e Ha no reconocen a los miembros de la familia Ha no son ca!aces de desem!ear las actividades bsicas de la vida diaria como comer& vestirse y baarse.

+.-$ig!os y e,/me!es
El !rimer !aso !ara diagnosticar la enfermedad de Alzheimer es establecer la !resencia de demencia y& en segundo lugar& se debe aclarar el ti!o de la demencia. El m'dico realiza la historia clnica& hace el e5amen fsico 1incluyendo un e5amen neurol gico2 y eval+a el estado mental del !aciente. Es !osible %ue se ordenen e5menes !ara determinar si e5iste una condici n tratable %ue !ueda estar !rovocando la demencia o contribuyendo a em!eorar la enfermedad de Alzheimer. Entre estas condiciones se !ueden mencionar la enfermedad tiroidea& la deficiencia de vitaminas& los tumores cerebrales& la into5icaci n !or drogas o medicamentos& las infecciones cr nicas& la anemia y la de!resi n severa. ;or lo general& la enfermedad de Alzheimer tiene un !atr n caracterstico de sntomas y los m'dicos e5!erimentados !ueden diagnosticarla teniendo en cuenta los antecedentes y el e5amen fsico. Entre los e5menes %ue se hacen con frecuencia !ara evaluar o descartar otras causas de demencia estn la tomografa com!utarizada 18?2& la imagen !or resonancia magn'tica 1LK02 y e5menes de sangre. En las eta!as tem!ranas de la demencia& la imagen cerebral en las gamma grafas !uede ser normalG mientras %ue en eta!as !osteriores& una LK0 !uede mostrar una disminuci n en el tamao de la corteza cerebral o del rea del cerebro res!onsable de la memoria 1el hi!ocam!o2. Aun%ue estos e5menes no confirman el diagn stico& s e5cluyen otras causas de demencia como los accidentes cerebrovasculares y los tumores. +.-'ratamie!to Lnfortunadamente& no e5iste cura !ara la enfermedad de Alzheimer y los ob(etivos del tratamiento son6

#isminuir el !rogreso de la enfermedad 0ane(ar los !roblemas de com!ortamiento& confusi n y agitaci n 0odificar el ambiente del hogar A!oyar a los miembros de la familia y otras !ersonas %ue brindan cuidados

Los tratamientos ms !rometedores incluyen cambios en el estilo de vida& medicamentos y su!lementos antio5idantes como ginMgo biloba y vitamina E. 0CA12IO$ EN E. E$'I.O DE 3IDALas siguientes medidas !ueden ayudar a las !ersonas con enfermedad de Alzheimer6

;artici!ar en un !rograma de caminatas su!ervisadas con un tutor u otra com!aa confiable. Esto !uede ayudar a me(orar las habilidades de comunicaci n y disminuir el riesgo de andar deambulando.

.tilizar la tera!ia de luz brillante !ara ayudar a reducir el insomnio y el deseo de deambular. Escuchar m+sica rela(ante %ue !uede reducir los intentos !or deambular y la in%uietud& incrementar los %umicos cerebrales& mitigar la ansiedad& aumentar el sueo y me(orar la conducta.

?onseguir un !erro como mascota. ;racticar t'cnicas de rela(aci n Kecibir masa(es regulares %ue no solamente !ueden ser rela(antes sino %ue suministran tambi'n una forma de interacci n social

+.-'(A'A1IEN'O CON 1EDICA1EN'O$ 6 =E5isten varios medicamentos dis!onibles !ara retardar el !rogreso de la enfermedad y& !osiblemente& me(orar las ca!acidades mentales de la !ersona. Estos son& entre otros6 done!ezil 1Arice!t2& rivastigmina 1E5elon2 y galantamina 1Kazadyne& antiguamente llamado Keminyl2 y tacrina 1?ogne52. =8odos estos medicamentos afectan el nivel de acetilcolina 1un neurotransmisor2 en el cerebro y todos tienen efectos colaterales !otenciales como nuseas y v mitos. La tacrina tambi'n !roduce una elevaci n de las enzimas he!ticas y debe tomarse cuatro veces al da. Joy en da se usa rara vez. =El Arice!t se toma una vez al da y !uede estabilizar o incluso me(orar el funcionamiento cognitivo& adems& generalmente se tolera bien. El E5elon& un nuevo medicamento& muestra una efectividad similar y se toma dos veces al da.

=7e !ueden re%uerir otros medicamentos !ara controlar com!ortamientos agresivos& agitados o !eligrosos. Estos medicamentos usualmente se administran en dosis muy ba(as& con a(ustes en caso de ser necesario. =;uede ser necesario sus!ender medicamentos %ue em!eoran la confusi n& como analg'sicos& cimetidina& de!resores del sistema nervioso& antihistaminas& !astillas !ara dormir y otros. 7in embargo& los medicamentos FE 7E #ENEF sus!ender ni cambiar sin hablar con el m'dico o recibir su orientaci n. +.-$#P.E1EN'O$El folato 1vitamina N92 es esencial !ara la salud del sistema nervioso. Ounto con algunas otras vitaminas& el folato tambi'n es res!onsable de eliminar la homocistena 1un %umico cor!oral %ue contribuye a la enfermedad cr nica2 de la sangre. +.-APO&O EN E. 4O)A(La !ersona afectada con la enfermedad de Alzheimer necesita a!oyo en el hogar a medida %ue la enfermedad em!eora. Los familiares u otras !ersonas encargadas del cuidado !ueden ayudar com!rendiendo c mo !ercibe su mundo la !ersona con esta enfermedad. #eben sim!lificarse los alrededores del !aciente y se le deben !ro!orcionar recordatorios frecuentes& notas& listas de tareas de rutina o instrucciones !ara las actividades diarias. A la !ersona con enfermedad de Alzheimer se le debe dar la !osibilidad de hablar sobre sus desafos y de !artici!ar en su !ro!io cuidado. O'(A$ 1EDIDA$ P(5C'ICA$Es necesario evaluar las funciones sensoriales de las !ersonas con enfermedad de Alzheimer y& si se detectan d'ficits& se le debe brindar asistencia al !aciente con ayudas auditivas& gafas y ciruga de cataratas en la medida %ue sea adecuado. Las !ersonas con enfermedad de Alzheimer !ueden tener re%uerimientos !articulares en la dieta& tales como6

?aloras adicionales debido al aumento de la actividad fsica !or la in%uietud y el hecho de deambular.

?omidas su!ervisadas y ayuda en el momento de alimentarse& ya %ue las !ersonas con esta enfermedad a menudo olvidan comer y beber y& como resultado de esto& se deshidratan.

El ;rograma de Ketorno 7eguro 1Safe Return Program2& im!lementado !or la Asociaci n !ara el Alzheimer (Alzheimer's Association2& e5ige %ue una !ersona con enfermedad de Alzheimer lleve !uesto un brazalete de identificaci n. En caso de %ue el !aciente salga a deambular& la !ersona encargada de su cuidado !uede !onerse en contacto con la !olica y con la oficina nacional del !rograma Safe Return& donde se almacena la informaci n acerca de la !ersona y se com!arte en toda la naci n.

E3A.#ACI6N DE .A P(#E2A DE. (E.O7 EN E. 'A1I8A7E DE ENFE(1EDAD DE A.84EI1E( C

8eodoro Escanoa1
1

Hospital Nacional G. Almenara Irigo en. Ser!icio de Geriatr"a. #ima. Per$.

(es*me! %&'eti!o( E5aminar la ca!acidad discriminativa de la !rueba del relo( con 10 !untos en el tamiza(e de trastorno cognoscitivo !or enfermedad de Alzheimer. )aterial )*todos( Evaluaci n de una !rueba diagn stica mediante estudio de !acientes

con y sin enfermedad de Alzheimer& !rovenientes del ?onsultorio E5terno del 7ervicio de Periatra del Jos!ital Almenara& Lima& ;er+. ;artici!aron 31 !acientes 110 varones y :1 mu(eres2 con enfermedad de Alzheimer y 31 !acientes sin esta enfermedad 1:1 varones y 10 mu(eres2. A ambos gru!os se les realiz la !rueba del relo(. Fo hubo diferencia significativa entre la edad y grado de instrucci n de ambos gru!os. La gravedad de la demencia seg+n el ?linical #ementia Katio de Jughes fue leve en 10 13:&392& moderada 1: 13)&492 y severa en 9 1:992. Resultados( ?onsiderando como !unto de corte un valor de * en la !rueba del relo(& se encontr una sensibilidad de )3&99& es!ecificidad 93&"9& valor !redictivo !ositivo 9:&9 y valor !redictivo negativo )"&39. +onclusi,n( La !rueba del relo( !arece ser un e5amen sim!le y efectivo !ara la evaluaci n inicial de trastornos

cognitivos en !acientes adultos mayores con sos!echa de demencia !or enfermedad de Alzheimer. Pala&ras cla!e( #emencia senilG enfermedad de AlzheimerG geriatraG anciano frgil. IN'(OD#CCI6N =La enfermedad de Alzheimer es una de las causas ms frecuentes de demencia en el adulto mayor& su !revalencia en la !oblaci n es de 10&"9 entre !ersonas de )0 y ), aos y de :0&)9 en !ersonas mayores de )" aos. En nuestro !as& un estudio sobre valoraci n geritrica integral en ancianos hos!italizados detect cognoscitivo. =El 0ini 0ental 7tatus E5amination 1007E2 es el instrumento utilizado ms e5tensamente !ara el tamiza(e de demencia en ancianosG se em!lea no solamente en estudios clnicos& sino tambi'n e!idemiol gicos = 7in embargo& el 007E tiene limitada sensibilidad y es!ecificidad& es!ecialmente en subgru!os de la !oblaci n. 8ambi'n tiene falsos negativos en !acientes con trastorno cognoscitivo leve debido a %ue e5!lora insuficientemente las habilidades visuo= construccionales. ;or consiguiente& en !rotocolos de tamiza(e& !uede ser +til com!lementar la informaci n del estado cognitivo obtenido con el 007E con !ruebas %ue eval+an las habilidades construccionales y visuo=es!aciales =.na de las !ruebas %ue e5!lora dichas habilidades es la ;rueba del Kelo(& en el cual el !aciente debe dibu(ar los n+meros y las manecillas del relo( sobre una circunferencia !reviamente determinadaG se valora si e5isten errores en la colocaci n& omisiones& sustituciones& etc. =La !rueba del relo( fue originalmente desarrollada !ara evaluar las habilidades visuo= construccionales.= Este sencillo !rocedimiento !uede evaluar las siguientes habilidades cognitivas6 a2 ?om!rensi n auditiva. b2 ;laneamiento. %ue :09 !resentaba sndrome demencial y en otro estudio :)9 de los !acientes de un asilo tena trastorno

c2 0emoria visual y reconstrucci n de una imagen grfica. d2 Jabilidades visuo=es!aciales. e2 ;rogramaci n motora y e(ecuci n. f2 ?onocimiento num'rico. g2 ;ensamiento abstracto 1instrucci n semntica2. h2 Lnhibici n de la tendencia a colocar !or caractersticas !rece!t+ales del estmulo 1ante la orden de !oner las agu(as a las 11 y 10& im!ulso de colocar err neamente encima del n+mero 11 y 102. i2 ?oncentraci n y tolerancia de la frustraci n =La administraci n de la !rueba del relo( es fcil& r!ida y !sicol gicamente no intrusiva !ara el !aciente10. =Los d'ficit relo( es fcil& r!ida y !sicol gicamente no intrusiva !ara el !aciente10. Los d'ficit visuoes!aciales son signos !recoces y frecuentes en la demencia ti!o AlzheimerG de all la utilidad de esta !rueba !ara discriminar este ti!o de !acientes. =El !resente estudio tiene como ob(etivo la evaluaci n de la !rueba del relo( como tamiza(e inicial !ara la enfermedad de Alzheimer& %ue !ermitir seleccionar los !acientes %ue deben seguir ms estudios& incluido un e5amen neuro!sicol gico estndar. E5isten diferentes formas de a!licaci n de la !rueba del relo(.

1A'E(IA. & 19'ODO$ Los criterios de inclusi n !ara el gru!o de !acientes con enfermedad de Alzheimer fueron los siguientes6 edad mayor o igual a *0 aos& !acientes con enfermedad de Alzheimer !robable basado en los criterios de FLF?#7=A#K#A 1Fational Lnstitute of Feurological and ?ommunicative #iseases and 7troMeQAlzheimerRs #isease and Kelated #isorders Association2 11,2& evaluaci n neurol gica y neuro!sicol gica !revia com!atible con el diagn stico. Los criterios de e5clusi n fueron6 !acientes con trastornos en la visi n yQo

motor a nivel de las manos %ue im!edan la lectura y escritura& res!ectivamenteG trastorno del sensorio& estado de delirio o sndrome de!resivo al momento del estudio y condici n de iletrado. ;ara formar el gru!o de !acientes con enfermedad de Alzheimer se recogi la base de datos del 7ervicio de Lnformtica del Jos!ital Almenara de todos los !acientes diagnosticados como enfermedad de Alzheimer entre mayo 1999 y (ulio :001. #el total de 40 !acientes con este diagn stico& se revis las historias clnicas. 7 lo "0 casos tenan evaluaci n neuro!sicol gicaG se !rocedi a localizarlos !ara %ue acudieran al consultorio de Periatra. Acudieron ,0 !acientes& 9 fueron e5cluidos del estudio !or trastornos en la visi n yQo motor a nivel de las manos& %ue im!edan la lectura o escritura res!ectivamente. $inalmente& el gru!o de enfermos lo conformaron 31 !acientes con enfermedad de Alzheimer !robable& basado en los criterios de FLF?#7=A#K#A& !reviamente evaluados !or un neur logo y un neuro!sic logo. 8odos estos !acientes tuvieron tomografa cerebral y , !acientes adicionalmente tomografa de emisi n 7;E?8 17ingle ;hoton Emission ?om!uted 8omogra!hy2. La gravedad de la demencia !or enfermedad de Alzheimer fue catalogada de acuerdo al clinical dementia rating 1?#K2. El gru!o sin enfermedad de Alzheimer estuvo conformado !or 31 !acientes %ue acudieron al consultorio !or otro motivo y no tenan trastorno cognoscitivo !revio ni !resente. Finguno de los !acientes Sen ambos gru!os= tuvo trastornos en la visi n yQo alg+n im!edimento motor !ara escribir o leer& alg+n trastorno del sensorio& estado de delirio o de!resi n 1escala de de!resi n geritrica o de Hesavage mayor de 112& antecedentes de desorden cerebrovascular u otra etiologa %ue !udiera causar sndrome demencial 1vg. enfermedad de ;arMinson2. A ambos gru!os se les hizo la evaluaci n geritrica integral& %ue incluy evaluaci n funcional con el ndice de /atz& mini mental test 1!rueba de Lobo& versi n en es!aol2. La !rueba del relo( con 10 !untos fue realizada en el consultorio e5terno.