Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular Para la Educacin Aldea Universitaria Oscar Luis Perfetty Misin

Sucre Cecilio Acosta

APLICAR EL PROCESO DE ENFERMERA A PACIENTE F. M. CON UN DIAGNSTICO MDICO NEUMONA, RECLUIDO EN EL HOSPITAL DR. RAL LEONI, SAN FLIX, ESTADO BOLVAR FUNDADO AL MODELO TEORISTA

Profesora: Lcda. Juanita Rivas

Alumna: Br. Salazar, Stefany C. I.: V-20.137.639 3er Semestre Enfermera

Ciudad Guayana, Julio del 2012

NDICE pp. 3 4 4

INTRODUCCIN. OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECFICOS. CAPTULO I MARCO TERICO REFERENCIAL Relacin del Modelo Terico con el caso estudiado. Proceso de Atencin de Enfermera en sus cinco etapas... CAPTULO II HISTORIA DE ENFERMERA Resumen de Ingreso.. Datos de Identificacin del Usuario.. Antecedentes Familiares.. Antecedentes Personales. Anlisis de Laboratorio.. Tratamiento Aplicado................. D. A. R........................... S. O. A. P. I. E............................. Patrones Funcionales de Marjory Gordon...................... Valoracin Cfalo Caudal.. Valoracin por Sistema.................. Plan Educativo....... Cuadro Fisiopatolgico.. Plan de Cuidado. CAPTULO III CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusin.................... Recomendacin................... Referencias Bibliogrficas................. Anexos..

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INTRODUCCIN Para el profesional de enfermera se hace sumamente importante la aplicacin del proceso de cuidado de enfermera, el cual es una metodologa de trabajo consistente en un sistema de pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad. Es por ello que el presente trabajo se llevo a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso de cuidado de enfermera en un escolar de 9 aos de edad que ingreso al Hospital Dr. Ral Leoni con un diagnostico mdico de neumona. En la parte de valoracin, se aplicaros dos (2) tcnicas; en primer lugar un instrumento de recoleccin de datos (entrevistas/datos subjetivos aportado por la madre) y en segundo lugar se realizo un examen fsico (datos subjetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulacin de los diagnsticos de enfermera, luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas para de esta manera poder planificar y ejecutar.

OBJETIVO GENERAL Aplicar el Proceso de Cuidado de Enfermera en un escolar masculino de 9 aos de edad con un diagnostico de neumona quien se encontraba hospitalizado en el Servicio de Pediatra Piso 3 Habitacin 32 del Hospital Dr. Ral Leoni en San Flix, estado Bolvar. OBJETIVOS ESPECFICOS Valorar al usuario mediante los patrones funcionales de salud y el examen fsico. Diagnosticar en concordancia con la valoracin previa y las necesidades del paciente. Planificar las acciones de enfermera para satisfacer al paciente diagnosticado. Ejecutar las acciones de enfermera dirigidas a resolver los problemas y necesidades del paciente. Evaluar los resultados obtenidos a travs de las ejecuciones implementadas.

CAPTULO I MARCO TERICO REFERENCIAL Relacin del Modelo Terico con el caso estudiado Este modelo est relacionado con Virginia Henderson ya que ella define a la enfermera como un ayudante ms de un individuo sano o enfermo, y establece unas necesidades que ayudan al individuo a ser independiente lo antes posible. Algunos elementos importantes de esta teora son: Identificar las 14 necesidades humanas bsicas La enfermera es esencial para ayudar al individuo a mantener la salud recuperndose de una enfermedad o alcanzar la muerte en paz. Las Necesidades bsicas segn Henderson: Respirar con normalidad. Comer y beber adecuadamente. Eliminar los desechos del organismo. Mantener una buena higiene. Descansar y dormir entre otras. Esta define salud como un proceso de adaptacin en el mantenimiento de la integridad fisiolgica, psicolgica y social y dice que la enfermera adquiere conocimiento terico que prescribe un proceso de anlisis y accin relacionado con los cuidados del individuo. Proceso de Atencin de Enfermera en sus cinco etapas El proceso de atencin de enfermera, es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la disciplina, de modo que pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lgicos y racionales.
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El proceso de enfermera tiene cinco (5) etapas y son: Valoracin: Es la primera fase del proceso y consiste en la recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Diagnostico: Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin de enfermera. Planificacin: Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, as como para proporcionar la salud. Ejecucin: Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados. Evaluacin: Comparar las respuestas de las personas, determinar si se ha conseguido los objetivos establecidos.

CAPTULO II HISTORIA DE ENFERMERA Resumen de Ingreso Datos de Identificacin del Usuario Nombre y apellido: Sexo: Edad: Peso: Talla: Fecha de Nacimiento: Nacionalidad: Direccin Actual: Profesin u ocupacin: Fecha de Ingreso: Servicio de Pediatra: Motivo de Ingreso: Antecedentes Familiares Madre asmtica desde la infancia Abuelo materno diabtico Abuelo paterno hipertenso Padre sano Antecedentes Personales La madre refiere que el nio es asmtico desde los tres (3) aos, la ltima crisis fue en febrero del 2008. F. M. Masculino 9 aos 31.300 Kgs 11/04/2003 Venezolano Vista al Sol Estudiante 10/06/12 Piso 3 Neumona

Anlisis de Laboratorio Leucocitos: HGB: Plaquetas: Eritrocitos: Electrolitos: Sodio Potasio: VDRL: 11.5 10.0 445 4.13 140.3 4.66 Negativo

Tratamiento Aplicado D. A. R. Diagnostico Dolor, fiebre, malestar general, debido a un proceso infeccioso diagnosticado a travs de examen de laboratorio. S. O. A. P. I. E. S: O: Paciente refiere dolor y malestar al toser. Manifiesta que tose mucho en la noche y no puede con el dolor. Se observa al paciente un poco incomodo. Se cuantifican los signos vitales. T. A: 120/60 mmhg Pulso: 80x1 Respiracin: 20x1 Temperatura: 38.5C Anlisis Resultados Es una enfermedad del El Paciente manifiesta sistema respiratorio que mejora en el lapso esperado. consiste en la inflamacin de los espacios alveolares de los pulmones Berodual 20gts + 3cc de Sol 0.9% c/6 hr. Cefotamina 820mg VeV c/6 hrs. Acetaminofen 8cc Ve c/6 hrs. Budecort 20gts + 3cc de Sol 0.9% c/6 hrs. Vancomicina 50 mg c/6 hrs diluida en 16 ml de Sol. de dext. al 5% pasar en 2 hr. Voriconazol 8mg EV c/12 hr.

A: P:

Alteracin del patrn sueo y descanso debido a la dificultad respiratoria. Establecer interrelacin entre la enfermera-usuario Cumplir orden medica Cuantificar signos vitales Administracin de medicamento por medio de rdenes mdicas. Se le brinda comodidad y confort.

I:

Se le comunica al paciente sobre el estado de salud.

E:

Paciente manifiesta mejora a travs de los tratamientos y cuidados enfermera. Disminuyo dolor, fiebre y malestar.

Patrones Funcionales de Marjory Gordon Maryorie Gordon (1982) desarrollo once patrones funcionaes de salud con el propsito de guiar a la enfermera a recoger los datos del paciente, que determinen a recoger el estado de salud y funcionamiento de un individuo. Lo patrones funcionales son una configuracin de comportamiento mas o menos comn a todas las personas que contribuyan a la salud, calidad de vida y logro de su potencial humano, y que se da de manera secuencial a lo largo del tiempo. Patrn 1. Percepcin y Manejo de la salud: La madre refiere que el paciente se encuentra enfermo debido a secuelas de enfermedades anteriores donde se le sigue tratamiento indicado por el mdico. Patrn 2. Nutricin y Metabolismo: La madre refiere que el nio come tres veces al da, pues come de toda variedad de comidas y el mdico indico suplemento vitamnico y ha bajado de peso. Patrn 3. Eliminacin: La madre refiere que el nio asista al bao normalmente y desde que ingreso al centro no evacua con normalidad. Evacua 2 o 3 veces a la semana.

Patrn 4. Actividad - Ejercicio: La madre refiere que el nio necesita ayuda parcial para movilizarse y deambular debido a la poca fuerza que siente en las piernas y el resto del cuerpo por estar dbil y a su enfermedad. Patrn 5. Sueo y Descanso: La madre refiere que el nio duerme de manera normal, no tiene problemas para dormir. Patrn 6. Cognitivo Perceptual: La madre refiere que el nio no usa prtesis visuales ni auditivas. Patrn 7. Autopercepcin - Autoconcepto: Paciente refiere que es tmido, se enoja con mucha frecuencia. Patrn 8. Rol relaciones: Paciente refiere que vive con su madre y sus abuelos y tiene pocos amigos y e poco comunicativo. Patrn 9. Sexualidad Reproduccin: No se aplica. Patrn 10. Tolerancia al Estrs: No se aplica. Patrn 11. Creencia y Valores: Madre refiere ser catlicos. Valoracin Cfalo Caudal Piel: Suave no presenta lesiones, ausencia de edemas. Cabello: De textura gruesa, en buenas condiciones higinicas. Uas: limpias y cortas (en buen estado). Cabeza: Simtrica a la palpacin sin ndulos, ni lesiones aparentes. Ojos: A la inspeccin se observa ojos hundidos, transparentes y brillosos. A la palpacin no presenta edema ni sensibilidad de la luz, posee buena agudeza visual.
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 Odos: Pabelln bien implementado sin lesin, ausencia de secrecin y buena audicin. Nariz: Simetra, se observa buena posicin del tabique nasal, vas nasales obstruidas con secrecin amarilla. Boca: Pequea, labios pequeos simtricos, dentadura completa, lengua color rosado. Faringe: En condiciones normales. Cuello: Simtrico, movilidad conservada, ausencia de ndulos. Valoracin por Sistema Ruidos cardiacos rtmicos presentes, sin golpes ni soplos. Pulso: 67Lx1, Tensin arterial 110/60 mmd.hg Respiracin: 19 Rxm1 Tetillas: Simtricas en forma y tamao normal Abdomen: A la inspeccin se observa distendido, edematizado a la palpacin sin dolor, sin masa, a la auscultacin ruido hidroareo, a la percusin ruidos agregados presentes (timpanizado). Genitales. Aparentemente a la inspeccin, no se observan lesiones, su tamao es normal. Sistema neurolgico: Paciente consciente, orientado a tiempo y espacio, responde al dolor.

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Plan Educativo Resultados Esperados Objetivo Terminal Disminuir la neumona en un lapso determinado, para luego obtener los resultados esperados. Contenido Es una inflamacin de los pulmones o del sistema respiratorio. Causado por agentes como: Bacteria Virus Hongos Tratamiento Nebulizarlo cada 4hrs, Tomar cada 6hrs Tener una dieta balanceada.
ACETAMINOFEN

Metodologa Se realizo a travs de charlas recreativas y trpticos con todo lo referente a la neumona y cmo prevenirla

Recursos Humanos Fue realizado por los estudiantes del 3er semestre de enfermera

Recursos Materiales Se utilizo rotafolio recreativos con respecto a la enfermedad, trpticos y orientacin hacia ella.

Recurso Ambiental Fue realizado en el Servicio de Pediatra en el Hospital Dr. Ral Leoni.

Evaluacin Se respondieron las preguntas que no estaban claras como: Qu la produce? Es una enfermedad transmisible?

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Cuadro Fisiopatolgico Definicin Etiologa Neumona es una Hay cinco causas inflamacin de los principales de neumona y pulmones causada por son: una infeccin de muchos Bacterias rganos diferentes como Virus bacterias, virus y hongos. Mycoplasma Otros agentes como Pneumocystis y varios agentes qumicos. Signos y Sntomas 1. Fiebre, escalofros y sudoracin. 2. Dolor torcico, dolor de cabeza y articulares. 3. Falta de apetito, debilidad y malestar general. Complicaciones 1. Insuficiencia respiratoria que requiere un ventilador. 2. Accesos pulmonares. 3. Sndrome de dificultad respiratoria aguda. 4. Lquidos alrededor de los pulmones. Tratamiento 1. Berodual 20gts + 3cc de Sol 0.9% c/6 hr. 2. Cefotamina 820mg VeV c/6 hrs. 3. Acetaminofen 8cc Ve c/6 hrs. 4. Budecort 20gts + 3cc de Sol 0.9% c/6 hrs. 5. Vancomicina 50 mg c/6 hrs diluida en 16 ml de Sol. de dext. al 5% pasar en 2 hr. 6. Voriconazol 8mg EV c/12 hr.

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Plan de Cuidado Diagnostico 1. Dificultad autocuidado 2. Estreimiento 3. Alteracin respiratorio 4. Acumulacin secreciones. 5. Falta de motivacin de del patrn de Resultados Esperados 1. Que el paciente aprenda a cuidarse. 2. El paciente realizara 2 o 3 evacuaciones a la semana. 3. Tener una respiracin normal en un lapso de 2 horas 4. Disminucin secreciones 5. El paciente en se su desenvuelve entorno. de Accin de Enfermera 1. Dialogar con el paciente. 2. Ingerir mnimo 2 litros de agua al da. 3. Tener en cuenta de la la importancia 4. Cumplir Evaluacin 1. Paciente con buenas condiciones estables. 2. Evacuaciones regulares. 3. Se logro ser ms comunicativo.

necesidad de defecar.. antibiticos segn orden medica.

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CAPTULO III CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusin Al momento de la aplicacin del plan de cuidado y las actividades e intervenciones de enfermera al usuario, se hace necesaria la ejecucin del proceso de enfermera en sus cinco etapas que son: valoracin, diagnostico, planificacin, ejecucin y evaluacin, las cuales brindan los cuidados especficos que requiere el paciente, adems ofrece una atencin oportuna y de calidad para integrarlo con el ambiente familiar y la sociedad. Sin embargo para que este proceso de enfermera se cumpla de manera sistemtica y ordenada se formula cientficamente la teora de enfermera basada en patrones funcionales de salud que se identifican en Virginia Henderson.

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Recomendacin El personal de enfermera debe orientar al familiar del paciente a que mantenga los siguientes hbitos y as poder evitar una recada como son: Lavar las manos frecuentemente, en especial luego de sonarse la nariz, ir al bao y antes de comer o preparar alimento. Ayudar al paciente a toser eficazmente (la tos es un mecanismo de defensa que ayuda a la expulsin de sustancias inhaladas). Hidratacin adecuada: a travs de la deshidratacin da lugar a secreciones espesas y pegajosas. Proporcionar ventilacin, humedad y temperatura confortable.

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Referencias Bibliogrficas Marx, L.; Hockberger, S.; Walls, R. Emergencias Medicas: conceptos y clnicas prcticas. 5 edicin Mosby (2002). www.monografias.com/trabajos34/neumonia/neumonia.shtml. Carpenito, L. (2003) Manual de Diagnosticos de Enfermeria 9 edicion. Editorial Mc Graw Hill Internacional, Mxico D. F. Mxico. www.tuotromedico.com/neumonia(definicion.etiologia).

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ANEXOS

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Anexo A. Bronconeumona y Neumona

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Anexo B. Infeccin Pulmonar con Neumonia

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