HEPATITIS A

Giomara Annellie Gama Ortiz Edgar Alejandro Uribe Landa Pamella Vargas Sotelo INFECTOLOGA Dr. Rodrguez Sols

Las hepatitis virales son una de las causas principales de dao heptico en Mxico. Desde tiempos ancestrales se han documentado brotes de hepatitis virales alrededor del mundo. En Mxico no se puede descartar que las hepatitis virales desempearon un papel importante en el exterminio de ms de la mitad de la poblacin de Mesoamrica en tiempos de la colonia. Los primeros virus de hepatitis que se identificaron en el siglo pasado fueron el virus VHA y el virus VHB. Los virus VHA y VHB se empiezan a documentar desde la dcada de los setenta. La hepatitis aguda por virus VHA es una enfermedad autolimitable, que en pocas ocasiones causa la muerte. La aparicin de la infeccin se considera de hiperendemicidad mundial, sobre todo en pases en vas de desarrollo, derivada de su mecanismo de transmisin fecal-oral. La disponibilidad de una vacuna eficaz contra VHA, que pueda ser utilizada en forma generalizada, probablemente pudiera reducir en forma substancial la incidencia de sta infeccin. Etiologa El VHA es un virus pequeo (27 nm), no envuelto, su genoma est constituido por una cadena de ARN, ha sido clasificado como el nico miembro del gnero Hepatovirus de la familia Picornaviridae. Tiene particular tropismo por el hgado, su ciclo de replicacin es inusualmente lento y generalmente no citoltico. Los aislamientos obtenidos de humanos se han clasificado dentro de cuatro genotipos (I, II, III y VII). El genotipo I tiene dos subtipos (A y B), mientras que el genotipo VII recientemente se ha reclasificado como subgenotipo del II. El genotipo I es el ms prevalente alrededor del mundo y el subgenotipo IA es ms comn que el IB. Los subgenotipos IA y IB se han detectado en Sudfrica, Brasil, Israel, Amrica del Norte y del Sur, Europa, China y Japn. El IA y IIIA en la India y repblicas de Asia Central de la antigua Unin Sovitica. El VHA es estable a temperatura ambiente, manteniendo su infectividad en las heces por dos semanas. El virus resiste la extraccin con detergentes no inicos, cloroformo o ter, es ms resistente que el poliovirus al calor. Es parcialmente inactivado a 60 C por 1 hr. Cuando se suspende en leche a 62.8 C por 30 min., 0.1 % de las partculas permanecen infectivas sugiriendo que la pasteurizacin puede no inactivar completamente a VHA. Epidemiologa En Mxico, se han realizado estudios serolgicos del VHA desde 1973 (cuadro I) y se considera que es una zona de endemia intermedia para la infeccin. Los cambios de los ltimos aos en el pas, en condiciones sanitarias y sociales, tienden a mostrar una heterogeneidad en la prevalencia de este virus. Un indicador es la disminucin de la infeccin en nios menores de 6 aos en ciertas poblaciones del pas. A la fecha, slo un estudio ha determinado el genotipo del VHA en Mxico. En dicho estudio se encontr agua contaminada con VHA genotipo I, subgenotipo B en las playas de Mazatln y de Altata. Sin embargo, la asociacin entre los genotipos del VHA y el desarrollo de complicaciones como resultado de la infeccin no ha sido evaluada. A partir de 1990 se empieza a tener acceso a la informacin que reporta el Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica (SUIVE) de la Secretara de Salud de Mxico. De 1990-1999 se informa un total de 217 513 casos de hepatitis virales en el pas, de los cuales 85.3% corresponden a VHA, 3.7% a VHB y 11.0% no cuentan con diagnstico preciso. El VHC se empez a informar desde el ao 2000. Desde 2000 hasta 2007 se registra un total de 192 588 casos de hepatitis, de los cuales 79% corresponden a VHA, 3.3% a VHB, 6% a VHC y 11.7% a hepatitis sin agente etiolgico conocido (figura 1). Estas cifras muestran que en los ltimos 20

aos la hepatitis A ha disminuido modestamente en el pas, no as el nmero de casos de VHB. De acuerdo con esta informacin el nmero de casos detectados de VHC es mayor que el de VHB. La infeccin por VHE no se registra por la Secretara de Salud y se observa cerca de 12% de casos de hepatitis de etiologa desconocida.

Cuando la informacin reportada por el SUIVE se analiza por grupo de edad, la infeccin por el VHA se detecta principalmente en nios (figura 2).

Patogenia y Anatoma Patolgica El virus A penetra en el tubo digestivo colonizando la mucosa intestinal al tiempo que se reproducen. Periodo de incubacin provocado por una viremia que disemina el virus por todo el organismo que no se acompaa de la produccin de intefern explicando el carcter difuso de las lesiones. En general su mecanismo patognico por el cual se produce el dao hepatocelular es poco conocido. Induce un efecto citoptico. No involucra una enfermedad crnica del hgado Durante el curso de la enfermedad hay un pico de actividad citoltica de 2 a 3 semanas despus de la aparicin de la ictericia. Las clulas que hace esto son las CD8+ y clulas T dependientes del HLA-I, capaces de producir interfern . Se pueden encontrar durante la fase aguda de la enfermedad clulas CD4+ en los conductos porta. Estudios en chimpancs han mostrado que los primeros cambios histolgicos en una infeccin por VHA son escasa necrosis celular periportal en el rea perivenular del lbulo; as como tambin infiltracin portal de linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos PAS- positivos, esto ms marcado despus de un curso prolongado o recada de la enfermedad. Otra caracterstica es el almacenamiento de hierro por las clulas de Kupffer y la acumulacin de macrfagos. Todos estos cambios normalmente se resuelven dentro de las 8 a 12 semanas regresando a la normalidad estas alteraciones.

Manifestaciones clnicas 20- 25% Hepatitis con manifestaciones clnicas P. de incubacin: 28 das en promedio El paciente es infectante desde 14 a 21 das antes hasta 15 das despus de la aparicin de los sntomas. Menos del 10% menores a 6 aos de edad presentan ictericia mientras que en toda la poblacin mayor a esta edad provocan ictericia en un 50 90% de los casos. Los sntomas de periodo prodrmico son inespecficos. En el adulto est presente la triada de Caroli cefalea, dolores artromusculares y urticaria. La hipocolia en la fase preicterica es un hallazgo menos frecuente que la coluria. Palpndose el hgado aumentando de tamao y doloroso a los pocos das apareciendo una ictericia conjuntival que desaparece junto con el resto despus de 2 a 3 semanas despus del comienzo. Ictericia presente cuando los niveles de bilirrubinas totales exceden 2.5 -3.0 mg/dl. La fase ictrica puede durar de 4 a 8 semanas, el hgado se normaliza de tamao, hallazgos fsicos escasos, signos vitales normales, Se han reportado evoluciones atpicas con hepatitis colestsica con ictericia y prurito intenso que dura ms de 12 semanas.

Diagnstico Diagnstico microbiolgico Hepatitis aguda por virus A El diagnstico de la hepatitis aguda A se hace al detectar en el suero el anticuerpo de tipo IgM contra este virus (anti-VHA-IgM). Existen varios mtodos para su identificacin, pero se deben utilizar los ms sensibles o de tercera generacin, como el radio inmunoensayo (RIE), o el inmunoensayo enzimtico (ELISA). El anti-VHA-IgM se encuentra circulante en la sangre, al tiempo que el paciente se presenta con los sntomas de la hepatitis aguda, y permanece en el suero de 4 a 6 meses, y en ocasiones hasta 1 ao. Cuando disminuyen los ttulos del anti-VHA-IgM, aumentan progresivamente los ttulos de anticuerpo IgG y este probablemente persiste de por vida.

Complicaciones La hepatitis fulminante de la infeccin por el VHA afecta de 1 a 3 individuos de cada 1.000, y su tasa de mortalidad es del 80%. A diferencia del VHB, rara vez se producen sntomas relacionados con la formacin de complejos inmunitarios (p.ej.artritis, exantema) en personas infectadas por el VHA.

Tratamiento, prevencin y control No se ha demostrado la eficacia de ningn tratamiento para el episodio agudo de hepatitis A, excepto del manejo sintomtico, de las nuseas, el vmito y la deshidratacin si se ha desarrollado. La utilizacin de los antihistamnicos est indicada en aquellos pacientes que desarrollan colestasis sostenida y en los cuales el prurito puede llegar a ser muy severo. Los pacientes que desarrollen una falla heptica fulminante sern manejados segn las normas establecidas para este tipo de sndrome. La profilaxis con inmunoglobulina srica administrada antes o al principio de la incubacin (es decir, menos de 2 semanas despus de la exposicin) tiene una eficacia del 80% al 90% en la prevencin de la aparicin de enfermedad clnica. La Food and Drug Administration (FDA) estadounidense ha autorizado la administracin de una vacuna inactivada frente al VHA para todos los nios y adultos de alto riesgo de infeccin, especialmente si van a viajar a regiones endmicas. La vacuna se administra a los nios a los 2 aos y puede administrarse a los adultos con la vacuna de VHB. En China se ha desarrollado una vacuna atenuada frente al VHA. Tan slo existe un serotipo de VHA, y el virus solamente infecta a los seres humanos, factores que ayudan a garantizar el xito de un programa de vacunacin.

La enfermedad puede tener consecuencias econmicas y sociales graves en las comunidades. Los pacientes pueden tardar semanas o meses en recuperarse y reanudar sus actividades laborales, escolares o cotidianas. La repercusin en los establecimientos de comidas contaminados por el virus y en la productividad local en general pueden ser graves. La diseminacin del VHA se reduce al interrumpir la transmisin fecal-oral del virus. Esto se consigue evitando el consumo de comida o agua potencialmente contaminadas y, especialmente de marisco crudo. El lavado correcto de las manos, sobre todo en escuelas infantiles, hospitales mentales y otras instalaciones sanitarias reviste una importancia clave. En general, el tratamiento con cloro del agua potable basta para eliminar el virus.

Bibliografa
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