Psihodinamica cepei i a usturoiului reducerea culpabilitii versus accentuarea anxietii

CEAPA - Pacieni care sufer - (intrapunitivi) USTUROI - Pacieni care i fac pe alii s sufere (extrapunitivi) In primul rand, se pune problema definirii punctului de intrare, care este deschiderea terapeutica din partea pacientului, prin care terapeutul sa isi poata concepe si continua interventia specifica cu scopul de a obtine beneficii maxime din aceasta interventie. Daca punctul de intrare este nepotrivit, interventia poate sa nu aiba succes sau sa fie daunatoare. Pe lng dimensiunea ceap/ usturoi, mai exist o alta cu privire la condiia analizabil, respectiv nonanalizabil. Condiiile analizabile se refer la faptul c este util s recurgem la o cercetare amnunit a trecutului pacientului, pentru a nelege comportamentul su actual. n schimb, prin prisma condiiilor nonanalizabile, concentrarea asupra trecutului pacientului ar putea deveni duntoare. n acest ultim caz, poate s aib loc mai degrab o exacerbare dect o reducere a simptomelor acestor pacieni (schizofrenii). Reducerea culpabilitii versus accentuarea anxietii n general, psihoterapeuii sunt pregtii n aplicarea tehnicilor de reducere a culpabilitii, chiar dac acestea sunt potrivite doar pacienilor de tip ceap, nu i celor de tip usturoi. Pacientii de tip ceap se simt vinovai, n schimb, pacienii de tip usturoi nu! La primii dintre ei, tehnicile de reducere a culpabilitii i destind i le insufl speran, astfel nct tratamentul continu n direcia atingerii obiectivului terapeutic. S-l faci pe pacientul de tip usturoi s se simt mai bine, va conduce la o ncheiere prematur a tratamentului. Cu pacienii de tip usturoi, terapia va fi accelerat i, n final, ncununat cu succes, doar dac terapeutul va fi capabil s menin suficient anxietate pentru a-l motiva pe pacient s continue terapia. Exemplu: Cazul Maxine Maxine este o pacienta in varsta de 50 de ani, care a venit la terapie plangandu-se ca prietenii si copiii sai au abandonat-o in urma mortii sotului ei. Din prezentarea facuta de pacienta, terapeutul a dedus ca este intruchiparea unei cepe si a incurajat-o sa se exprime din ce in ce mai mult, ca urmare a depresiei pe care o etala. Fara sa stie, acesta a incurajat coportamentul de usturoi al pacientei din viata de zi cu zi, afland acest lucru in momentul in care

a ajuns chiar el tinta acestui comportament. Maxine a venit la sedinta si l-a acuzat pe terapeut de faptul ca terapia i-a inrautatit viata, urmand ca apoi sa un mai vina la cabinet. Astfel a aflat terapeutul ca, prin sporirea comportamentului de usturoi al pacientei, copiii si prietenii sai s-au instrainat si mai mult, nemaisuportand iesirile ei conform carora totul trebuia facut asa cum zicea ea pentru a nu fi considerati lipsiti de respect. Terapeutul a acceptat ceapa fals prezentat de pacient la edinele de terapie i nu s-a ntrebat niciodat de ce aceast femeie era antipatizat de toat lumea. Axiom terapeutic: ntotdeauna s tratm usturoiul naintea cepei! In misiunea sa de vindecator, terapeutul poate fi tentat sa trateze in primul rand comportamentele de tip ceapa ale unui pacient, uitand de faptul ca pacientul este, in genere, unul de tip usturoi. De asemenea, poate exista cazul in care un pacient de tip ceapa sa capete valente de tip usturoi, cum ar fi consumul de alcool pentru disparitia atacurilor de panica sau a anxietatii. Pacientul de tip usturoi ademenete terapeutul cu rspunsuri false de tip ceap, adeseori ducnd la o reducere prematur a terapiei de tip usturoi. In toate variantele, trebuie tratata in primul rand manifestarea usturoiului, chiar daca aceasta este descoperita de la inceput sau apare pe parcurs.

Condiii analizabile de ceap Atacurile de panic i anxietatea Anxietatea severa nu poate fi tratata prin psihoterapie, dar aceste cazuri sunt rar vazute in forma pura, intrucat le este prescrisa medicatia mult inainte de a ajunge la terapie. Cu toate ca tratamentul este necesar pentru a linisti pacientul si pentru a-l tine motivat pentru terapie, acesta nu trebuie considerat o solutie permanenta. Odat ce pacientul este accesibil, tratamentul psihoterapeutic trebuie aplicat i, pe msur ce starea pacientului se mbuntete, medicaia ar trebui dozat i, n cele din urm, ntrerupt. Atacurile de panica sunt asemanatoare celor de anxietate, diferenta principala fiind ca frica fundamentala in atacurile de panica este cea de abandon. Un copil se poate afla intr-o situatie pe care sa o resimta ca un abandon si care sa atraga panica asupra lui, iar gestul persoanei care l-a abandonat de a-l lua in brate va resprezenta conditionarea care sta la baza viitoarelor atacuri de panica. In acel moment, copilul se linitete i nva c de fiecare dat

cnd este ameninat cu prsirea, declanarea unui atac de panic va nltura posibilitatea de abandon. La maturitate, pacientul experimenteaz atacuri de panic de fiecare dat cnd survine o ameninare cu abandonul: desprirea de un iubit sau o iubit, ameninare de divor, prsirea casei printeti, frica fa de pierderea unui serviciu sau eecul la coal i, n cazuri grave, simpla ameninare a dezaprobrii din partea prietenilor sau colegilor. In consecinta, atacurile de panica un trebuie abordate direct si frontal, ci trebuie ca pacientul s fie ajutat s-i creeze un repertoriu de rspunsuri alternative la ameninrile de abandon. Agorafobia i fobiile multiple In tratamentul agorafobiei exista doua puncte de intrare: initial, se utilizeaza tehnica desensibilizarii sistematice, prin folosirea stimulilor putin anxiogeni, ulterior adresandu-ne relaiei ambivalente pe care pacientul agorafobic o stabilete cu partenerul sau alt figur semnificativ din viaa sa. Dac nu abordm aceast relaie ambivalent, pacientul va recidiva la un moment dat. Aceasta recidiva se datoreaza faptului ca principalul mecanism de aprare n cazul agorafobiei este deplasarea i inabilitatea persoanei de a se confrunta cu propria sa furie fa de partener sau fa de alt persoan semnificativ. De aici, rezult deplasarea furiei i transformarea ei ntr-o neputin fobic. In agorafobie, pacientul ajunge sa nu mai iasa din casa sau chiar sa nu mai paraseasca patul in momentul in care furia creste pana la cote foarte mari. Acest lucru se datoreaza faptului ca pe masura ce furia creste, dorinta de a-si parasi casa este mai mare. Deci trebuie ca si fobia sa creasca o data cu furia pentru a-l impiedica sa iasa din casa. Mesajul este urmatorul: Cum pot s-mi prsesc partenerul, cnd nu pot nici mcar s ies din cas fr el? Ca exemplu poate fi dat cazul unei femei care vine la terapie acuzand agorafobie si atacuri de panica, ajungand sa petreaca cea mai mare parte a timpului in pat. Dupa desensibilizarea sistematica, tulburarea a recidivat. In momentul acesta s-a constatat ca pacienta resimtea o furie fata de sotul ei, care, datorita afacerilor, a petrecut foarte mult timp in afara casei si a fost nevoit sa se mute de mai multe ori impreuna cu aceasta. Faptul ca de fiecare data trebuia sa isi ia viata de la capat, cu oameni si obiceiuri noi, a nascut in pacienta agorafobie. Doar dupa tratarea relatiei ambivalente cu sotul ei si a furiei pe care aceasta o simtea fata de el, prin promisiunea acestuia ca nu se vor mai muta si va petrece mai mult timp acasa, pacienta a reusit sa se elibereze de fobie.

Acest lucru se aplica si in cazul altor fobii. In momentul in care incepem s devenim contieni de propriul nostru sentiment de furie reprimat i ne panicm, furia va deplasata intr-o fobie. Acest lucru depinde de locul in care suntem sau de activitatea pe care o desfasuram in acel moment : in lift, la supermarket, in metrou sau la banca. Astfel, toate aceste locuri vor fi evitate de acum nainte. Depresia In cazul depresiei, pacientul care sufera o pierdere nu este capabil sa isi directioneze ura fata de persoana care i-a provocat pierderea si o directioneaza spre interior. Astfel, mecanismul de aparare este internalizarea. Tratamentul const n eliminarea introieciei, direcionnd furia spre exterior i tratnd-o ntr-o manier adecvat. Punctul de intrare cel mai potrivit presupune ca terapeutul s nu-l confrunte pe pacient direct cu furia sa internalizat. Experiena clinic ne arat c aceast intervenie nu face altceva dect s duc la creterea rezistenei pacientului la terapie. Reaciile conversive Principalul mecanism de aprare ntlnit n cazul isteriei i al isteriei de conversie este reprimarea. n mod eronat, muli psihoterapeui consider c scopul psihoterapiei este acela de a aduce la suprafa materialul reprimat, cu mare ncrctur sexual. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul s ignore materialul sexual reprimat i s se concentreze pe mecanismele defensive utilizate de pacient, ntrindu-le suficient, pentru ca, n cele din urm, pacientul s se poat confrunta cu propriile sale sentimente. Tulburarea obsesiv-compulsiv Obsesiile sunt gnduri repetitive, pe cnd compulsiile sunt micri repetitive, iar mecanismul de aprare al lor este intelectualizarea, respectiv separarea gndului de emoie, ntr-o situaie dificil. Aceast defens mpiedic pacientul s simt dificultatea respectivei situaii, prezentndu-se lipsit de orice emoie. De exemplu, tatal care accepta foarte usor diagnosticul fiicei sale de cancer, dar izbucneste in plans in momentul vizionarii unui film in care apare o despartire. El este incantat de faptul ca a manifestat aceasta reactie de sensibilitate, fara sa ia in considerare ca nu s-a manifestat la fel la auzirea dianosticului fiicei sale. Dac i-ar fi acceptat propriile sentimente, acestea l-ar fi copleit, deoarece pacientul cu tulburare obsesivcompulsiv pur i simplu nu le poate face fa.

Punctul de intrare cel mai potrivit n psihoterapie este conectarea gndului la emoie, astfel nct ambele s se produc n acelai timp. Si, in primul rand, s se descopere ritualul magic al stilului de via pe care l are pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv, dar care, din pcate, de cele mai multe ori trece neobservat. Abia dupa interzicerea ritualului, terapia poate incepe cu adevarat.

Condiii analizabile de usturoi Dependenele n toate dependenele, fie ele de alcool, cocain sau jocuri de noroc, mecanismul de aprare este negarea, una generalizata. Dependenele au mai puin de a face cu ceea ce individul bea sau fumeaz, dect cu o ntreag constelaie de comportamente ce const ituie un mod de via. Alturi de aceste comportamente, lum n discuie schimbrile celulare i chimice ale corpului, care sunt permanente, determinnd ca n stadii mai avansate, ntoarcerea la un consum controlat s fie foarte puin probabil. Atta timp ct pacientul consum, psihoterapia care i stabilete drept obiectiv recuperarea, este dificil, dac nu chiar imposibil. Punctul de intrare pentru un tratament de succes l constituie un angajament de abstinen din partea pacientului. Acest angajament pe care pacientul urmeaz s i-l asume, va trebui sdit de terapeut prin intermediul unei serii de provocri prezentate ntr-o manier abil i subtil. Odat ce pacientul este curat i treaz, negarea este micorat i continu s se micoreze cu timpul, dar niciodat nu dispare complet. Stilurile de personalitate Stilurile de personalitate sunt versiuni cu trsturi de usturoi ale unora dintre condiiile discutate la instanele cepei analizabile. De pild, exist depresii de tip usturoi, anxietate i atacuri de panic de tip usturoi, fobii i obsesii de tip usturoi i ele difer de corespondentele lor de tip ceap prin faptul c folosesc aceste condiii psihologice tocmai pentru a provoca disconfort i suferin celor din jurul lor. Punctul de intrare cel mai potrivit este instituirea terapiei de tip usturoi i nicidecum a celei de tip ceap. De exemplu, o pacient care sufer de agorafobie, dar i de alcoolism i care i folosete temerile legate de ieirea din cas, tocmai n scopul de a-i subjuga logodnicul. Doar

dup ce tratamentul mpotriva dependenei de alcool conduce la abstinen, se poate aborda cu succes i agorafobia pacientei. Tulburrile de personalitate Tulburarile de personalitate sunt mult mai conflictuale i pot trece de la abuzul verbal, la atacul fizic. Acestea sunt specifice pacientilor de tip usturoi, astfel incat acestia externalizeaza comportamentele, nu le mai directioneaza spre sine. De exemplu, o pesoan isteric de tip ceap este caracterizat printr-o intens reprimare sexual, pe cnd una de tip usturoi este exhibiionist, centrat pe sine si duce o via n promiscuitate. Cnd au probleme, persoanele cu tulburri de personalitate, caut o alinare rapid, dar punctul de intrare cel mai potrivit este acela de a perpetua suficient anxietate, nct s-i inem n terapie. Nevrozele impulsive n cazul nevrozelor impulsive, discutm despre un numr de comportamente ce rspund unui impuls care necesit satisfacere imediat. Anxietatea crete pn cnd impulsul este satisfcut i se simte o uurare. Aceast secven este repetat la nesfrit n cleptomanie, exhibiionism, voaierism, orgii alimentare i o serie de alte comportamente impulsive repetitive. Mecanismul lor defensiv este negarea i atunci cnd au probleme, insist c acest comportament ofensiv este o ntmplare unic sau rar n viaa lor i c nu se va mai ntmpla. Punctul de intrare cel mai potrivit este s provoci pacientul s accepte, drept condiie a tratamentului, faptul c acest comportament impulsiv repetitiv este interzis. Prin urmare, anxietatea va crete, deoarece eliberarea sa va fi blocat, iar pacientul, altfel inaccesibil, va avea nevoie de psihoterapie i se va angaja n programul terapeutic. Hipomania Majoritatea celor care sufer de depresii sunt de tip ceap, pe cnd toate hipomaniile i maniile sunt de tip usturoi, cele din urm ducnd la atacuri imprevizibile asupra mediului, n situaia n care cererile lor nu sunt satisfcute. Pacienii maniacali sunt rareori vzui n cabinetul unui terapeut deoarece, de obicei, sunt trimii la camera de urgen, unde sunt supui tratamentului medicamentos adecvat. n schimb, un pacient hipomaniacal ajunge adeseori la cabinetul de psihoterapie, de obicei in mod

neanuntat. Terapeutul va trebui s cheme o ambulan care s-l transporte pe pacient la camera de urgen. Personalitatea narcisic Personalitatea narcisic se difereniaz de alte tulburri de personalitate prin prisma faptului c trstura principal este un narcisism pervaziv care trebuie hrnit i protejat n mod constant de lumea exterioar. Negarea este mecanismul defensiv utilizat de pacientul cu personalitate narcisic. Singura lui problem const n incapacitatea celorlali de a-i recunoate calitile superioare. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul s perpetueze suficient anxietate unui asemena pacient, pentru ca acesta s continue tratamentul, dndu-i seama c are nevoie de terapie. Atunci cnd devin furioi n timpul terapiei, cei cu personaliti narcisice l vor desconsidera pe terapeut. n contrast fa de cei cu personaliti de tip borderline, ei se vor opri nainte de a-l detrona complet, pentru c nc mai au nevoie de eroul lor ca s le hrneasc narcisismul. Aceast vulnerabilitate a pacientului narcisic poate fi folosit drept aliat terapeutic. Personalitatea de tip borderline Pacientul cu personalitate de tip borderline poate aluneca nuntru i n afara psihozei, aparent, la cerere. Muli pacieni cu personalitate de tip borderline au nvat s alunece n psihoz de fiecare dat cnd au probleme. Ei amenin cu sinuciderea i odat spitalizai (datorit faptului c sunt persoane cu potenial suicidar), ameninarea cu suicidul devine a viitoare manipulare. Mecanismele de aprare n cazul acestor pacieni sunt scindarea i identificarea proiectiv, ambele fiind variante ale negrii. Identificarea proiectiv atribuie mediului exterior sentimentele ostile ale pacientului i acesta i propune s demonstreze c nimeni nu este cu nimic mai bun dect proprii si prini (abuzivi), cu care a ajuns s semene. Niciun terapeut nu este capabil s rspund tuturor solicitrilor pacienilor, iar detronarea terapeutului devine un obiectiv primordial. Scindarea este abilitatea de a fascina o jumtate a mediului din care face parte, n timp ce o nfurie i o ntoarce mpotriva sa pe cealalt. n final, cele dou tabere ajung s se certe fie n favoarea, fie n detrimentul pacientului cu personalitate de tip borderline. Rigoarea cadrului terapeutic trebuie subliniat nc de la nceputul tratamentului. Terapeutul va trebui s cear pacientului participarea la toate edinele programate i s

impun restricii telefoanelor pe timp de noapte sau altor cereri neprogramate. Un compromis care ia n considerare cererile pacientului de tip borderline i care, astfel, l mulumete, este permiterea doar a unei ntrevederi de urgen i a unui singur telefon, o dat la dou sptmni. Dac se ajunge la nelegere de la bun nceput i apoi este ntrit aceast nelegere, pacientul o va respecta, deoarece el va dori s-l nving pe terapeut n propriul su domeniu de activitate. Terapeutul permisiv care ncearc mai trziu s ndrepte lucrurile, va fi supus unui abuz de comar din partea pacientului de tip borderline. De asemenea, terapeutul nu trebuie s fie niciodat intimidat de ameninrile de suicid ale pacientului i s priveasc aceste comportamente psihotice ca ncercri temporare de manipulare.