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CADERNO MULTIDISCIPLINAR

Edio 4

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APRESENTAO
Que caractersticas comportamentais e emocionais uma pessoa em estado de depresso apresenta? Uma criana pode apresentar esse quadro? Que reas da vida so prejudicadas? Que fatores esto envolvidos no desenvolvimento e manuteno da depresso? Que alternativas temos para intervir nesses casos? Sem dvida, essas so questes importantes presentes no meio acadmico, profissional e na comunidade em geral. A alta incidncia de diagnsticos de depresso nos mais diversos contextos faz o tema ganhar relevncia para pesquisas e intervenes. Na quarta edio do Caderno Multidisciplinar Innove buscamos apresentar aspectos que contribuem para a compreenso desse tema. Voc encontrar nas pginas que se seguem aspectos sobre avaliao e interveno com adultos e crianas em estado de depresso, considerando as contribuies da psicologia, psiquiatria e nutrio para o tratamento desse transtorno. Voc encontrar tambm consideraes sobre o impacto dessa desordem no mundo do trabalho e como pesquisas com animais podem contribuir para a compreenso da depresso. Em entrevista exclusiva, Hlio Guilhardi (ITCR Campinas) fala sobre as condies que podem levar ao desenvolvimento de um quadro depressivo e alguns aspectos que precisam ser observados para que as intervenes sejam bem sucedidas. Esperamos, mais uma vez, que esse seja um material til para informar e aperfeioar prticas profissionais. Boa leitura!
EQUIPE

AGRADECIMENTOS
Nossos agradecimentos a cada um que contribuiu para esta edio do Caderno Multidisciplinar Innove. Annie Wielewicki annie@institutoinnove.com.br Clay Brites drclayneuroped@yahoo.com.br

Fabiane Moraes fabiane@institutoinnove.com.br

Gessynger Morais Silva; Marcelo Tadeu Marin mtadeum@yahoo.com.br

Hlio Jos Guilhardi www.terapiaporcontingencias.com.br

Jssica Pezenti jessicapezzenti@hotmail.com

Naiara Costa naiara@institutoinnove.com.br

Rafael T. de Sousa rafaeltdesousa@usp.br

Thasa Carvalho thaisa@institutoinnove.com.br

editorial

Annie Wielewicki

Fabiane Moraes

Naiara Costa

Cntia Barbizan

Luciano Carneiro

Eduardo Carvalho Neto

OBESIDADE DEPRESSO

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Modelos Animais de Depresso

Gessynger Morais Silva* ; Marcelo Tadeu Marin, PhD.**
*Biomdico e pesquisador em neurocincias; **Professor e pesquisador de neurofisiologia e comportamento animal. Instituto de Cincias Biomdicas, Universidade Federal de Uberlndia/MG

O progresso no entendimento das bases neurais e o desenvolvimento de novos tratamentos para a depresso dependem em grande parte de experimentos realizados em animais, em especial dos chamados modelos animais de depresso. A depresso um transtorno bastante complexo e difcil de ser replicado na sua totalidade em animais de laboratrio. Apesar disso, vrios dos sinais caractersticos desse transtorno podem ser observados em animais, como os roedores. Os principais sintomas da depresso em humanos so a anedonia (reduo da capacidade de sentir prazer por atividades naturalmente prazerosas), o estado de humor depressivo, irritabilidade, desordens de concentrao, de sono e de alimentao, ideias suicidas e sentimentos de desamparo, culpa e inutilidade. Esses sintomas so vivenciados cronicamente pelos indivduos deprimidos, interferindo nas tarefas dirias e interaes sociais (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IVTR), 2000). Qualquer modelo animal para o estudo da depresso deve satisfazer alguns requisitos mnimos, propostos inicialmente por McKinney e Bunney (1969): ter sintomatologia razoavelmente semelhante doena humana, possuir alteraes comportamentais objetivamente mensurveis e reversveis por tratamentos semelhantes aos utilizados em humanos e ser passvel de reproduo em diferentes laboratrios. O uso de animais no estudo da depresso envolve metodologias para o desenvolvimento do estado depressivo e experimentos para avaliao

dos seus nveis nestes mesmos animais. Em geral, os mtodos de desenvolvimento da depresso tentam simular o pouco do que se conhece da etiologia da doena em humanos e os experimentos de avaliao da depresso analisam fentipos caractersticos, que se assemelham aos sintomas encontrados nos pacientes que sofrem desse transtorno. O paradigma mais usado mundialmente para medida dos comportamentos relacionados depresso em roedores o teste do Nado Forado (TNF). Proposto inicialmente por Porsolt em 1977 (Porsolt, Bertin & Jalfre, 1977), se baseia no desamparo comportamental vivenciado por animais expostos a uma situao aversiva e inescapvel. Ao serem expostos a um recipiente inescapvel e com grande volume de gua, os roedores adotam, aps certo tempo, uma postura de imobilidade, caracterstica do desamparo comportamental. Simultaneamente imobilidade, outros comportamentos podem ser analisados, como a natao (movimento horizontal de fuga) e a escalada (movimento vertical de fuga). Este teste se mostrou sensvel ao efeito de diversos frmacos importantes e largamente empregados clinicamente e tem sido muito importante na identificao de substncias com potencial antidepressivo. Alm disso, a facilidade de realizao e a reprodutibilidade do mesmo o torna bastante popular entre os pesquisadores. O Teste de suspenso pela cauda tambm se baseia em medidas relacionadas ao desamparo comportamental em animais ao serem expostos a

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uma situao inescapvel. Durante o procedimento, os camundongos so suspensos e presos pela cauda durante um perodo limitado de tempo, no qual o tempo de imobilidade medido (Steru et al., 1985). Apesar de sua simplicidade, baixo custo e alta reprodutibilidade, no se tornou to popular quanto o TNF devido a impossibilidade de empreg-lo em ratos e em algumas linhagens de camundongos. Outro sinal presente em indivduos deprimidos que pode ser mensurado em modelos animais a anedonia. Por meio da anlise da preferncia por solues adocicadas, pode-se comparar o nvel de anedonia entre diferentes animais. A autoestimulao intracraniana tambm oferece medidas confiveis da motivao dos animais acerca de atividades prazerosas. Por meio de eletrodos conectados nas vias neuronais de recompensa, pode-se avaliar a sensibilidade destas a descargas eltricas, dando indcios da atividade neuronal da regio. Alteraes a nvel celular ou endcrino do sistema nervoso central tambm podem ser utilizadas para avaliao dos nveis de depresso em um modelo animal. Por exemplo, o eixo hipotlamohipfise-adrenal (HPA), crucial na resposta do organismo frente a estmulos aversivos, pode ter sua atividade alterada em indivduos deprimidos. De fato, alteraes na homeostase do eixo HPA so uns dos sinais mais consistentes entre pacientes com depresso maior (Fountoulakis et al., 2008). Os testes descritos acima so teis para avaliao do efeito de tratamentos sobre sinais relacionados depresso em animais. Assim, eles no so propriamente modelos animais desse tr a n s to r n o . P a r a a i n d u o d e a l te r a e s relacionadas depresso em animais, algumas estratgias podem ser tomadas para modelar tal transtorno no anima. Elas podem envolver a exposio dos animais a estmulos estressores,tanto na vida adulta como durante a infncia, leses de

regies cerebrais ou manipulaes genticas e farmacolgicas (Deussing, 2006). O estresse tido como um dos principais fatores no desencadeamento da depresso em humanos susceptveis. Diversos modelos animais de depresso foram desenvolvidos baseados na exposio aguda ou crnica ao estresse. Nesses modelos, os animais apresentam sinais relacionados depresso, que podem ser objetivamente medidos pelas tcnicas citadas anteriormente e respondem ao tratamento com antidepressivos. O modelo do desamparo aprendido, apesar de suas restries ticas, um dos modelos que mais incorpora a etiologia da depresso e suas predisposies individuais. Quando expostos a choques incontrolveis e inevitveis nas patas, os animais desenvolvem sinais caractersticas da depresso, que melhoram com o tratamento base de antidepressivos. Entretanto, esses efeitos so passageiros, ou seja, permanecem apenas por alguns dias, e somente alguns animais desenvolvem os sinais de desamparo. A exposio crnica ao estresse moderado, de maneira imprevisvel, leva ao aparecimento de alteraes comportamentais, neuroendcrinas e neuroqumicas duradouras, parecidas com as alteraes observadas em pacientes deprimidos. Envolve a exposio dos animais por longos perodos de tempo a fatores como isolamento, privao de gua ou alimento, alteraes do ciclo claro-escuro, caixa-moradia molhada, entre outros. Semelhante ao que acontece durante o tratamento em humanos, somente o tratamento crnico com antidepressivos tem efeito na melhora dos sinais relacionados depresso em animais expostos ao estresse crnico moderado. O estresse social um fator ao qual praticamente todos os mamferos esto expostos

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naturalmente e de forma crnica. Humanos que sofrem episdios de derrota social (brigas familiares, perda de emprego, isolamento social) apresentam aumento dos sintomas de depresso. Esse papel chave do estresse social na depresso incentivou o desenvolvimento de experimentos envolvendo o conflito social em animais. O principal modelo de derrota social em ratos e camundongos o paradigma intruso/residente. Nele, um animal, denominado intruso, exposto gaiola de outro animal agressivo e dominante, o residente, podendo ou no ocorrer contato fsico. Aps a exposio crnica aos residentes, os animais intrusos apresentam importantes alteraes fisiolgicas e comportamentais, exibindo sinais como anedonia, desamparo comportamental, problemas cardiovasculares e aumento do volume das glndulas adrenais (indcio de hiperatividade do eixo HPA). A infncia um perodo crtico para o desenvolvimento do sistema nervoso como um todo. Inmeras conexes sinpticas so feitas e desfeitas, acarretando alteraes de longo prazo. O estresse de separao materna um dos modelos empregados para anlise dos efeitos do estresse durante a infncia no desenvolvimento de doenas psiquitricas, inclusive a depresso. Por exemplo, a separao dos filhotes da me por algumas horas nos primeiros dias de vida leva a aumento dos comportamentos relacionados ansiedade e depresso, alm de causar uma hiperresponsividade do eixo HPA, que perduram at a idade adulta. Os modelos animais envolvendo leses se baseiam no pressuposto de que a depresso causada por dficits na regulao de diversos sistemas neuronais. A destruio do bulbo olfatrio em roedores causa alteraes no eixo lmbicohipotalmicoe, consequentemente, alteraes comportamentais, neuroendcrinas e neuroqumicas semelhantes s encontradas em pacientes deprimidos. Alm disso, esses animais

respondem apenas ao tratamento crnico com antidepressivos, assim como os pacientes deprimidos. Apesar da identificao de diversos fatores que influenciam o aparecimento de depresso, nem todas as pessoas que so expostas as estes fatores desenvolvem o transtorno. E o mesmo ocorre com animais. Como j citado, nem todos os animais submetidos ao procedimento de choque nas patas (desamparo aprendido) desenvolvem sinais de desamparo comportamental e depresso. Esses dados demonstram a importncia da carga gentica na formao da doena. O desenvolvimento de modelos animais de depresso baseados na manipulao gnica permitem o desenvolvimento de modelos mais prximos da realidade encontrada na prtica clnica. O desenvolvimento de linhagens mais responsivas aos testes de anlise da depresso pode ser feita por meio de cruzamentos entre indivduos mais susceptveis. O mapeamento gentico destas linhagens fornece informaes importantes de genes chaves na etiologia da depresso, auxiliando no desenvolvimento de tratamentos e no entendimento da patologia. A criao de animais geneticamente modificados com base nessas alteraes permite ainda a associao entre o fentipo visualizado e a alterao gentica existente. A escolha do modelo animal para estudo da depresso dependente muito dos objetivos do estudo. Cada modelo possui suas vantagens e limitaes. Associar diferentes modelos permite que se reduzam as limitaes inerentes de cada metodologia e aumente a aplicabilidade dos resultados realidade humana. Apesar das limitaes, os modelos animais ainda so indispensveis ao desenvolvimento de tratamentos e elucidao de mecanismos neuronais envolvidos na depresso.

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Aspectos relevantes sobre a Depresso

Naiara Costa
Psicloga Clnica (Instituto Innove|SEST/SENAT). Especialista em Terapia por Contingncias de Reforamento.

A Depresso se tornou um importante problema de sade pblica ao alcanar estatsticas alarmantes em todo o mundo, inclusive no Brasil. Segundo a Organizao Mundial de Sade, o Brasil o pas com a maior prevalncia do quadro no ltimo ano, com acometimento de 10,8% da populao. Cada vez mais, a Depresso vem sendo concebida e tratada como uma desordem multideterminada. Pesquisas apontam que a Depresso pode ser o transtorno que mais afetar a populao quando comparada a outros problemas de sade como cncer e doenas cardacas, justificando a relevncia do estudo, pesquisas e planos de interveno junto a profissionais de diferentes especialidades. Na literatura mdica, a Depresso um termo tcnico que designa uma Sndrome de desordem afetiva ou Sndrome do humor depressivo. O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, em sua quarta edio (DSM IV), classifica a Depresso dentro dos Transtornos do Humor e baseia sua classificao de acordo com o nmero e a frequncia dos sintomas. Entre esses esto: feies deprimidas ou tristes, reduo do interesse em realizar as atividades, alteraes no apetite e no sono, agitao ou ansiedade, fadiga ou perda de energia, passividade, autodepreciao, ateno para eventos negativos, abuso de substncias, problemas de relacionamento, entre outros. Embora esses sintomas sejam os mais frequentemente apontados pela psiquiatria atual, para estudiosos e clnicos que privilegiam o modelo de seleo de comportamento por consequncias, proposto por Skinner, a Depresso analisada como produto de relaes contingenciais. O analista do comportamento no entende a depresso como uma

doena, mas como um repertrio comportamental que deve ser compreendido por meio da anlise funcional. Sendo assim, a caracterstica mais clara de estados depressivos seria a perda ou a escassez de estmulos reforadores, acompanhado do aumento de comportamentos de fuga/esquiva, como queixas, choros e irritabilidade (Ferster, 1973). A Psicloga clnica do Instituto Innove ,Fabiane Moraes, explica que sentimentos e comportamentos como tristeza, angstia, desnimo, isolamento social, choro e apatia podem ser desencadeados por diversos fatores, tanto biolgicos (doenas orgnicas, disfunes hormonais, uso de medicamentos, lcool ou drogas) quanto ambientais (eventos estressantes continuamente presentes no cotidiano de um indivduo, perdas afetivas significativas, etc). As alteraes orgnicas tm sido relacionadas com o quadro depressivo, aps pesquisas identificarem que a sensibilidade a estmulos reforadores mediada por neurotransmissores (noradrenalina, serotonina, dopamina, entre outros). Assim, a identificao das disfunes biolgicas til ao permitir que intervenes desta ordem sejam realizadas. So exemplos disto, as intervenes medicamentosas e nutricionais. A primeira, quando justificadas por avaliao e diagnstico psiquitrico, envolve uso consistente de psicotrpicos que atuam por meio da modulao de neurotransmissores, contribuindo para mudana do quadro. J a segunda, implica em planos alimentares que contemplem a

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absoro de nutrientes especficos. A nutricionista Mary Laine Diniz, tambm do Instituto Innove, afirma que ingesto diria de algumas vitaminas e minerais proporciona fontes de triptofano, um aminocido essencial e indispensvel para o bom funcionamento do organismo, bem como a produo de niacina (vitB3) e serotonina, substncias capazes de dar ao crebro sensao de bem-estar, reduzir a sensao de dor, diminuir o apetite, melhorar o sono e a sensao de saciedade. Considerando componentes ambientais para a instalao e manuteno da Depresso, no processo psicoterpico as queixas so trabalhadas por meio do manejo das contingncias de reforamento que produzem os sentimentos e comportamentos ditos depressivos. Fabiane Moraes relata que o papel do terapeuta em termos gerais tentar identificar e analisar quais contingncias (eventos cotidianos que antecedem e que consequenciam comportamentos) estariam mantendo os comportamentos depressivos apresentados pelo indivduo e, assim, alter-las, a partir de atividades que aumentariam a probabilidade do contato com reforadores positivos do ambiente. Entrar em contato com reforadores positivos podem envolver o engajamento em atividades prestabelecidas, condies para a resoluo de problemas e enfrentamentos, desenvolvimento de padres de interao social mais adequado. A escassez de reforo social tambm bastante significativa e relevante para o surgimento e manuteno dos comportamentos depressivos, uma vez que geralmente pessoas depressivas no dispem de habilidades sociais. Fabiane Moraes tambm pontua a necessidade do terapeuta propor aes de forma mais lenta e progressiva, para que a probabilidade de no adeso e frustrao do cliente seja menor, j que o mesmo se encontra em condies muitas vezes bastante deficitrias em relao ao convvio social,

cuidado pessoal e atividades em geral. As consideraes descritas no presente texto no esgotam as variveis envolvidas na instalao, manuteno e resoluo do quadro depressivo. Entretanto apontam as principais vertentes trabalhadas diante deste contexto. Intervenes psicoterpicas, medicamentosas e alimentares fazem parte de caminhos eficazes e seguros que, combinados, auxiliam o indivduo deprimido a se comportar de forma a construir condies que reestabeleam sua qualidade de vida.

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Nossa Misso prestar atendimento visando bem estar psicolgico e fsico aos clientes, respeitando os preceitos ticos e promovendo qualidade de vida. Alm disso, formar e informar a comunidade de forma a promover melhorias pessoais e sociais.

Nossa Viso ser referncia em Londrina e regio no tocante aos atendimentos clnicos e formao complementar na rea da sade e educao.

Nossos Valores so: Inovao em prticas na rea da sade; comunicao clara e precisa; gerenciamento em equipe; relacionamento com clientes baseado em respeito, responsabilidade e dedicao; comprometimento social; e, transparncia nas aes.

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Avaliao e Interveno Psicofarmacolgica na Depresso

Rafael T. de Sousa
Mdico Psiquiatra pela Faculdade de Medicina da USP, Coordenador Cientfico do Programa de Transtornos de Humor, LIM27. Instituto de Psiquiatria (IPq) do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo.

A depresso maior um transtorno que acomete cerca de 6% da populao das grandes metrpoles e 2 vezes mais prevalente em mulheres do que em homens (Kessler et al., 2003). Diversos fatores vitais, psico-sociais e biolgicos esto associados ao desencadeamento dos quadros depressivos maiores. Entre os fatores biolgicos, cumpre destacar o desequilbrio de fatores neurotrficos como o brainderived neurotrophic factor (BDNF), o vascular endothelial growth factor (VEGF) e o fator de crescimento IGF-1 (Kupfer et al, 2012). Alm disso, cada vez mais se nota a influncia de fatores inflamatrios associados depresso, como as interleucina-1beta, a interleucina-6 e o fator de necrose tumoral-alfa (Kupfer et al., 2012). A depresso maior ainda est associada desregulao do eixo hipotlamo-pituitrioadrenocortical (Kupfer et al., 2012). To d a s e s t a s a l t e r a e s b i o l g i c a s correspondem a uma constelao de sintomas que constitui a depresso maior . Alm da tristeza e desnimo, pode se apresentar com diminuio de concentrao, lentificao ou agitao, alteraes do sono e apetite, perda de energia, sentimentos de culpa e pensamentos de morte ou ideao suicida (APA, 1994). Devido gama de sintomas que podem estar presentes, faz-se necessrio excluir causas clnicas para as queixas. Doenas da tireoide, deficincias nutricionais (p. ex., pelagra, deficincia de vitamina B12 e de folato) e efeitos colaterais de medicaes (beta-bloqueadores, corticides, plulas de progestgeno) podem ser responsveis em parte ou integralmente pelo quadro clnico observado.

Os sintomas depressivos no esto presente somente nos quadros de depresso maior, mas podem acompanhar diversos quadros psiquitricos. Os mais importantes so a esquizofrenia, a distimia e o transtorno bipolar. A esquizofrenia comporta sintomas psicticos (de quebra com a realidade) e por vezes tem presente sintomas depressivos. A distimia uma forma de depresso menor que se caracteriza por humor depressivo crnico (por ao menos 2 anos), mas com intensidade inferior da depresso maior. O transtorno bipolar se caracteriza pela alternncia por perodos de mania (ou hipomania) com perodos depressivos. Nos perodos de mania (ou hipomania) h euforia ou irritabilidade, associados loquacidade, aumento de atividades, distraibilidade, sensao de ideias correndo, auto-confiana aumentada, diminuio de necessidade de sono e atuaes de risco (por exemplo, envolvimentos sexuais ou dirigir imprudentemente de maneira distinta do comportamento habitual do indivduo). Portanto, em face de sintomas depressivos, faz-se necessrio uma avaliao psiquitrica e clnica para fazer corretamente o diagnstico que guiar a abordagem do transtorno. Entre as diversas formas comprovadamente eficazes de se abordar a depresso esto a psicoterapia e o tratamento farmacolgico. Em quadros leves ou moderados, a interveno farmacolgica pode ser usada, mas no obrigatria. Em quadros depressivos graves, sempre est indicado o tratamento farmacolgico, se possvel em conjunto com a psicoterapia (Parikh et al., 2009).

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H diversas medicaes eficazes para o tratamento da depresso maior. As medicaes mais utilizadas so os inibidores seletivos de recaptao de serotonina (ISRS). Fazem parte da classe dos ISRS a fluoxetina, a sertralina, a paroxetina, a fluvoxamina, o citalopram e o escitalopram. Alm dos ISRS, so bastante utilizadas as medicaes de ao dual, que atuam no s na serotonina, mas tambm na noradrenalina, como a duloxetina, a venlafaxina e a mirtazapina. Os antidepressivos tricclicos (clomipramina, imipramina, amitriptilina e nortriptilina) tambm so muito eficazes, mas menos utilizados pelo psiquiatra devido aos efeitos colaterais que causam (boca seca, obstipao, hipotenso postural e ganho de peso). Por causa de os anti-depressivos terem eficcia semelhante, a escolha da medicao se baseia normalmente em fatores como incidncia de efeitos colaterais, preo da medicao, interaes com outros medicamentos e resposta prvia a algum dado medicamento. O tratamento medicamentoso tem a finalidade de diminuir os sintomas agudamente (tratamento agudo), mas tambm deve ser usado depois de os sintomas cessarem (tratamento de manuteno) (Patten et al., 2009). O tratamento de manuteno, feito comumente por 6-12 meses importante, pois diminui a chance de recadas com a suspenso da medicao (Kupfer et al., 2012) Portanto, sendo a depresso maior um transtorno associado a fatores psico-sociais e biolgicos, sua avaliao inclui investigao psiquitrica e clnica, a fim de identificar as melhores vias de interveno. A psicoterapia e o tratamento medicamentoso so relatados pela literatura como caminhos eficazes quando utilizados em conjunto. .

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2 ANOS de Instituto Innove

comemorao em grande estilo!

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Instituto Innove entrevista HELIO J. GUILHARDI*: Depresso segundo a Terapia por Contingncias de Reforamento
*Mestre em Psicologia Experimental pela USP, Psiclogo Clnico e Diretor do Instituto de Terapia por Contingncias de Reforamento (ITCR - Campinas). Coordenador de Curso de Especializao em Psicologia Clnica. Por Annie Wielewicki e Cntia Barbizan

Quais so os comportamentos tipicamente definidos como depresso e os seus efeitos no dia a dia do indivduo? Nos casos mais graves, essencialmente, ocorre um declnio na emisso de comportamentos que operam no ambiente: a pessoa se afasta do ambiente social, se mantm alheia aos familiares, pode abandonar completamente o trabalho e atividades de sua responsabilidade, reduzindo drasticamente sua eficincia e comprometimento com as tarefas, as coisas e atividades que lhe eram gratificantes perdem tal significado e no so mais importantes, ocorre apatia afetiva em geral, desinteresse sexual, diminuio de apetite, restries nas atividades fsicas, mesmo as mais bsicas, como andar etc. Por outro lado, h concomitantemente fortes sentimentos de sofrimento e persistentes pensamentos sobre incertezas sobre o futuro, dvidas sobre o significado da vida, pensamentos recorrentes de morte como meio de libertao do estado atual insuportvel, planos de levar adiante procedimentos que conduzem morte. Sentimentos de impotncia diante do enorme fardo que a vida esto presentes; indiferena pela sua prpria continuidade tambm muito intensa. Riscos de suicdio so altos e no devem ser desdenhados, nem minimizados. A crena popular de que quem diz que vai se matar no se mata no tem generalidade (h, verdade, casos em que assim , mas...) e no deve ser considerada com seriedade. Em quadro mais amenos, as mudanas comportamentais e afetivas, bem como os pensamentos alinhavados acima, ocorrem numa

intensidade menor e, por esta razo, podem passar desapercebidos pelas pessoas que convivem com o indivduo depressivo. O critrio mais relevante e confivel neste caso so os sentimentos de desgosto, de falta de perspectiva e de sentido para a vida, a percepo de que o mundo est descolorido e opaco etc. Os pensamentos sobre o existir, nestes casos, no devem ser considerados uma forma filosfica ou conceitual de compreender a vida o que poderia ser at construtivo e estimulante -, mas uma perda de sintonia com o existir e sempre acompanhados de muito sofrimento. No incio deste quadro, a pessoa pode se tornar mais agressiva, o que induz aqueles que a cercam a excluir a hiptese de que se trata de manifestao preliminar de um quadro depressivo. Quais contingncias contribuem para o quadro de depresso? O primeiro passo do psicoterapeuta certificar-se de que o cliente com queixa de depresso submeteu-se a uma avaliao mdica, de preferncia com um clnico geral ou psiquiatra, a fim de eliminar causas orgnicas que possam explicar o quadro depressivo. Depois de haver uma certificao confivel de que os fatores orgnicos foram identificados (e, neste caso, iniciado o tratamento) ou descartados, que se deve avanar para uma anlise dos determinantes comportamentais e ambientais da depresso. desejvel que os processos mdicos e psicolgicos caminhem juntos

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em harmoniosa interao, sempre que fatores mdicos tenham sido reconhecidos ou suspeitados. As contingncias de reforamento responsveis por um quadro depressivo podem ter origem remota e vm se mantendo at o presente, ou motivao recente, como no caso de um evento adverso brusco e de significado aversivo intenso: morte de um ente querido, perda de emprego, danos fsicos (tais como cegueira, paralisia dos membros, diagnstico de doenas graves) ou perdas mais amplas decorrentes de algum cataclismo etc. Quando se fala de determinao remota, h que ser analisada a histria de contingncias de reforamento (alguns falam em histria de vida) que marcou o desenvolvimento da pessoa. Privao de afeto, oportunidades restritas para desenvolvimento comportamental e excesso de punio, incluindo quaisquer formas de condies aversivas severas, produzem dficits nos sentimentos de autoestima e de autoconfiana; sentimentos intensos de insegurana e de desamparo; dficits de repertrios comportamentais de enfrentamento e de manejo de conflitos etc. Todas estas condies tornam a pessoa frgil diante dos desafios do dia a dia. Assim se desenvolve uma pessoa cronicamente depressiva. A vida difcil e, para lidar com ela com serenidade e eficincia, so essenciais equilbrio afetivo e comportamentos funcionais qualificados. Os infortnios traumticos, por sua vez, interrompem abruptamente as fontes de motivao, de gratificao, de referncias para a pessoa se comportar. Privada de consequncias sociais e naturais de gratificao e de conforto, bem como alijada de fontes que estimulam a comportar-se e a atuar no seu ambiente cotidiano, a pessoa tem sentimentos de desamparo, de no ter a quem recorrer, de sentir-se perdida e s ou incapacitada para sobreviver s novas exigncias de uma realidade para a qual se sente amputada

comportamental e afetivamente. Assim se instala um quadro de depresso episdica.

Em geral, quais procedimentos podem ser utilizados para produzir melhoras no quadro depressivo? O primeiro passo tomar a deciso, com um mdico, sobre a necessidade ou no do uso de medicamentos. (Em caso de dvida, a prudncia deve ser em favor da pessoa em depresso). Tanto a pessoa que est sofrendo de depresso como seus familiares devem entender que depresso um estado grave que pode ser, em muitos casos, considerado como uma doena orgnica e que merece muitos cuidados imediatos. Depresso no desnimo, nem falta de fora de vontade, nem falta de determinao. Conselhos tais como: Voc precisa reagir; Voc no pode se entregar; Voc precisa ter nimo; Voc deveria sair, dar uma volta, se distrair... etc. so incuos, pois no surtem efeitos prticos e contribuem para agravar mais os sentimentos de baixa autoestima. Devem ser irrestritamente evitados. A pessoa deve ser acolhida, deve-se aceitar no incio que se mantenha recolhida, no deve ser deixada sozinha, embora deva ser respeitado seu desejo de manter-se quieta. Uma boa frmula pode ser visualizada pela imagem de uma pessoa a ss, acompanhada. Ou seja, algum por perto faz um trabalho manual, l um livro... em silncio, enquanto se mantm ao lado ou prxima do depressivo! necessrio um acompanhamento profissional. O psicoterapeuta , em geral, uma pessoa preparada para lidar com pessoas depressivas. Cabe a ele avaliar as origens do quadro

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depressivo e iniciar o longo processo de recuperao dos dficits comportamentais e afetivos, assim como lhe compete reorganizar o ambiente fsico, social e familiar, visando ao objetivo de reinstalar padres comportamentais e sentimentos saudveis ou modelar novos repertrios afetivo-comportamentais. Cada caso exigir uma conduo particular e apropriada para a pessoa que est sendo cuidada. Os procedimentos devem ser amenos e graduais. O processo longo, de evoluo lenta, com avanos e retrocessos, mas possvel e eficaz. Tcnicas de modelagem de comportamento e de manejo de controle de estmulos ambientais que evocam comportamentos (fading in e fading out) so bsicas e apropriadas. H necessidade de ampliar a sensibilidade da pessoa a reforos naturais. Responder de forma limitada aos eventos reforadores que esto disponveis no ambiente fsico e social dficit de repertrio comportamental e, como tal, pode ser desenvolvido. A pessoa, usando uma anlise conceitual, precisa aprender a produzir reforos positivos e responder a eles com sensibilidade refinada (reagir plenamente viso de um jardim florido pode ser um exemplo de sensibilidade refinada); precisa ser tolerante e equilibrada quando exposta a condies de extino e de punies brandas: contingncias aversivas so inevitveis, mas, por outro lado, so temporrias e podem ser substitudas por contingncias reforadoras positivas; precisa saber se esquivar de contingncias de reforamento aversivas intensas; precisa desenvolver tolerncia frustrao, melhorar autoestima e aumentar sentimentos de autoconfiana. Nada fcil, nada rpido, mas tudo isso factvel. Baseado em sua experincia clnica, existem caractersticas pessoais e/ou profissionais (como: sexo, idade, tipo e horas de

trabalho) que consistentemente se apresentam em indivduos com esse quadro clnico? A depresso comportamental (uso esse termo para distinguir da depresso com etiologia eminentemente orgnica: tumor, leso cerebral, doenas hormonais etc.) produto de contingncias de reforamento deficientes ou adversas. Pode-se concluir que resulta de histrias de vida aversivas (excesso de punies, de frustraes, de exigncias descabidas, de regras disfuncionais etc.) e de ambientes pobres em estimulao (pessoas abandonadas ou rejeitadas, privadas de afeto, que se desenvolveram em ambientes desestruturados e inconsistentes etc.). Como tal, qualquer pessoa pode ser vtima dessas condies, independentemente de sexo, idade etc. A maneira como ela se comporta, como conduz sua vida, como se diverte ou se priva de lazer, o quanto trabalha e com que grau de satisfao ou de frustrao o faz, como mantm sua vida afetiva etc., tudo isso tem a ver com a depresso: pode aumentar ou diminuir a probabilidade de uma pessoa se tornar depressiva. No entanto, todos esses padres comportamentais e afetivos se manifestam presentemente como produtos da histria de contingncias de reforamento de cada um. Assim sendo, o que produz um quadro depressivo a rede de contingncias de reforamento a que a pessoa foi ou est sendo exposta. Poderia encerrar com uma frase conceitual: uma pessoa no sofre de depresso; sofre de contingncias de reforamento aversivas e de contingncias de reforamento deficitrias. A depresso produto doloroso de tais contingncias de reforamento. sobre estas que se deve focar o tratamento.

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Relaes entre a depresso e o trabalho

Thasa Mara de Carvalho
Psicloga Clnica e Organizacional no Instituto Innove, graduada em Psicologia pela UEL e ps-graduanda em Anlise do Comportamento Aplicada pela UNIFIL

Recentemente, a Organizao Mundial da Sade publicou dados assustadores sobre o avano no nmero de quadros depressivos na populao mundial. Segundo suas pesquisas, mais de 350 milhes de pessoas tem depresso, o que caracteriza 1 em cada 20 pessoas da populao mundial. Os dados so ainda mais relevantes quando uma projeo da OMS prev que em 2030 a depresso ser a doena mais comum do mundo. (Jornada Mundial de Sade Mental, 2012). No Brasil, os dados fornecidos pelo Ministrio da Previdncia Social tambm no so muito animadores e corroboram tais informaes, indicando um crescimento no nmero de casos de afastamento e auxlio-doena por transtornos mentais e comportamentais, com destaque para os episdios depressivos e transtornos depressivos recorrentes. No primeiro trimestre de 2013, 9% dos casos de benefcios concedidos por afastamento do trabalho segundo os cdigos do CID-10 foram caracterizados como Transtornos Mentais e Comportamentais, dos quais 36% se enquadram em Episdio Depressivo ou Transtorno Depressivo Recorrente (Brasil, 2013). Apesar de considerar a depresso como justificativa para o afastamento do trabalho e a concesso de auxlio-doena, a Legislao Brasileira (Brasil, 1999) no considera a depresso como doena profissional e do trabalho. O Decreto de Lei n3048, de 6 de maio de 1999 traz uma lista de doenas ocupacionais, sendo que a depresso s considerada doena ocupacional quando associada ao trabalho direto com produtos qumicos. No

entanto, o trabalho, na maioria das vezes, diretamente afetado pelos sintomas da depresso e, em muitos casos, tambm pode ser uma contingncia importante para o estabelecimento do quadro depressivo. Uma definio analtico-comportamental da depresso no considera to relevante as topografias das respostas de um indivduo deprimido, ou seja, os sintomas que ele apresenta, mas sim a funo que tais comportamentos adquiriram para caracterizar o quadro depressivo. Ferster (1977) tem uma definio que especifica de forma geral o padro de comportamento depressivo como sendo: diminuio de comportamentos positivamente reforados e aumento de comportamentos de fuga-esquiva de eventos possivelmente aversivos. Isso quer dizer que o indivduo deprimido provavelmente deve ter sido exposto a condies de baixa frequncia de reforos contingentes a comportamentos adequados e de elevada frequncia de punio ou ameaa para uma ampla classe de outros comportamentos, levando a quadros de embotamento e pouca exposio social, atingindo negativamente vrias reas da vida do indivduo, inclusive o trabalho. Rebaixamento do humor (hipotimia), perda de interesse e prazer nas atividades cotidianas (anedonia), apatia ou agitao psicomotora, pensamentos negativos, reduo do apetite, alterao do sono, diminuio de energia, pensamentos de morte e ideao suicida, so os sintomas listados no DSM IV (1995) como critrios para o diagnstico da depresso, considerando

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determinada frequncia e intensidade. claro que diante de todos estes sintomas, a diminuio da produtividade e os efeitos negativos na qualidade do trabalho so iminentes. O indivduo pode perder o interesse pela atividade desempenhada no trabalho, associ-lo as contingncias aversivas, ter prejuzo no relacionamento com os colegas, perder o foco no trabalho medida que tem pensamentos negativos, apresentar apatia, sonolncia ou outros problemas de sade em virtude das alteraes de sono e apetite. Enfim, so inmeras as consequncias que a depresso pode trazer ao desempenho e ao relacionamento do funcionrio com o trabalho. Alm destes efeitos na qualidade das atividades desempenhadas, a funo do trabalho pode ser diferenciada: o trabalho que antes era fonte de sobrevivncia, renda, amizade, prazer e dignidade comea a no produzir mais os mesmos reforadores e passa a simbolizar incapacidade, inutilidade, incompetncia diante das dificuldades (Cavalheiro, 2010). Olhando por outro lado, tambm perceptvel que as contingncias do trabalho podem aumentar a probabilidade de desenvolvimento de quadros depressivos, muitas vezes associados a crises de ansiedade e stress. Um ambiente cheio de cobranas, com poucos reforadores e sobrecarga de trabalho, tenso e busca incessante por resultados, com possibilidade da perda do emprego associada ao mau desempenho ou com oportunidade de crescimento relacionado ao desempenho impecvel, so alguns dos fatores que compe uma contingncia que favorece o desenvolvimento destes distrbios do comportamento. Neste sentido, fica mais fcil compreender a ateno que tem sido dada hoje Gesto de Pessoas nas Organizaes. As empresas precisam fornecer

um ambiente agradvel e favorvel ao bom desempenho, pensar na promoo de qualidade de vida dos funcionrios, favorecer bons relacionamentos, consequenciar os comportamentos organizacionais de forma adequada e assertiva, se atentar para a sade do trabalhador, proporcionar momentos de descontrao e diverso de forma oportuna. Assim, cada vez mais reconhecida a importncia da atuao do Psiclogo Organizacional, preocupado em promover a sade do trabalhador junto direo das empresas, atento aos funcionrios e aos seus problemas, mas consciente de suas limitaes indicando o tratamento clnico a profissionais competentes e criando alternativas para um trabalho produtivo e prazeroso. Desta forma, a promoo da sade do trabalhador precisa ser vista como uma responsabilidade do empregador e tambm uma condio essencial para o bom desempenho e alcance de resultados almejados pelos gestores.

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Avaliao e Interveno da Depresso Infantil

Clay Brites
Neuropediatra formado pela Santa Casa/SP. Mestrando em Cincias Mdicas pela Unicamp, integrante do Laboratrio de Disturbios de Aprendizagem e Transtornos de Ateno - DISAPRE/Unicamp e membro da Direo Nacional da Abenepi.

Ainda um tabu em nossa sociedade reconhecer nas crianas a possibilidade de estas virem a desenvolver transtornos mentais. No que tange a Depresso, este comportamento ainda mais marcante e visvel, como se este diagnstico fosse exclusivo de idades maduras. Contudo, do mesmo modo que no adulto, a depresso tem sido descrita tanto na criana como no adolescente desde meados do sculo XVII, embora tenha sido somente reconhecida a partir dos anos 60. Nos anos 70, as evidncias psicopatolgicas passaram a colocar a Depresso Infantil num patamar significativo. Atualmente, com as pesquisas genticas, neuroqumicas e de neuroimagem associadas aos constructos cognitivo-comportamentais e psicodinmicos, a Depresso Infantil passa a ser reconhecida como doena e condio nociva ao desenvolvimento e ao prognstico de qualidade de vida. Inmeras publicaes e pesquisas vm mostrando que os transtornos de humor so herdveis, levam a prejuzos acadmicos e afetivos e podem resultar em desfechos trgicos como crises psicticas, suicdio e predispor a doenas degenerativas e cardiovasculares. Assim, a Depresso uma condio cujo diagnstico precoce fundamental e a interveno multidisciplinar essencial na medida em que pode arrefecer todo o ciclo produtivo de vida ao se iniciar pela infncia. Sua incidncia pode variar: 1% na fase pr-escolar; 2% na fase escolar e 4,7% em adolescentes, segundo estudos norte-americanos. Suspeitar e no desvalorizar os sintomas o primeiro passo. Examinando-se a criana, nem sempre encontramos de modo fcil sintomas que

descrevam seu estado interno referindo-se somente tristeza e solido, alm de que os termos que normalmente utilizamos para investigar seu sofrimento podem ser incompreendidos e de difcil identificao. Mesmo assim, de modo geral, observam-se os seguintes sintomas: maior sensibilidade, choro fcil e irritabilidade. As expresses no verbais so mais evidentes que as verbais e muito comum as mudanas de comportamento sem uma explicao plausvel. Ansiedade, tristeza ou mesmo uma combinao destes afetos cursam com momentos breves destes quadros acima e muitas vezes no se v prejuzo na capacidade cognitiva. Seu humor torna-se depressivo, triste, com perda do prazer ou da alegria de fazer o que gosta, com falta de reao, variao diurna do humor, culpa excessiva com autorreprovao e punio intensa, desinteresse e fadiga. Observa-se com freqncia alteraes do sono e da alimentao para mais ou para menos assim como sintomas de fobias/medos, desateno, agitao psicomotora e fala incessante podendo at ser confundido com outras condies como o Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH). A avaliao deve abranger amplo conhecimento da dinmica familiar, buscar a possibilidade de apresentar fatores de risco (histria familiar, perda afetivas significativas, frustraes sociais ou acadmicas crnicas, bullying na escola, presena de transtornos mentais de outra natureza

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no-tratados, presena de institucionalizao ou abandono afetivo e a investigao de possveis causas orgnicas. O diagnstico da Depresso exige um processo que inclui pesquisar os sintomas, a histria do humor e os antecedentes mdicos e educacionais. A utilizao de questionrios estruturados para a entrevista auxiliam muito, como o Kiddle-SADS e o DISC IV, os quais reduzem os erros de omisso e podem ser utilizados para monitoramento da melhora clinica. O uso do IDC (Inventrio de Depresso para Crianas) pode ser til para avaliar a gravidade dos sintomas. Assim, o especialista em neurologia infantil e o psiquiatra podem ter o apoio de psiclogos especializados nesta varredura para consolidar seu diagnstico, e tambm o j consagrado e importante DSM-V. Alm dos pais, os professores tem um papel significativo na coleta de informaes e reduzem o vis induzido pelo estresse dos pais, que podem valorizar somente sintomas externalizantes e pormenorizar os sintomas internalizantes (mais preocupantes). Em relao ao tratamento, este se define de acordo com a idade e com a gravidade dos sintomas e deve levar em considerao aspectos familiares, escolares e se os prejuzos esto reduzindo a autonomia da criana no ambiente escolar. Estudos tm evidenciado que a abordagem teraputica deve incluir farmacoterapia, intervenes cognitivocomportamentais e manejos psicoeducacionais. A participao da famlia e da escola so muito importantes e a viso multidisciplinar deve ser o caminho norteador. O seguimento deve ser de mdio a longo prazo e relevante estimular a aderncia da famlia em todas as etapas. Como se v, a busca pela excelncia no diagnstico e na abordagem teraputica da Depresso Infantil justificvel e prioriza prevenir

prejuzos maiores para a qualidade de vida da criana e do adolescente acometido, os quais no podem ver todo o seu futuro seriamente comprometido por uma condio mdica reconhecidamente tratvel. A sociedade e a famlia esperam esta conscincia e ns, especialistas, temos que lutar para que estes conhecimentos se difundam por meio de polticas pblicas e de veculos da imprensa no sentido de estimular a sua identificao o mais precoce possvel.

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Reforamento Diferencial de expresses faciais e de postura corporal: um breve recorte de interveno sobre comportamentos depressivos
Annie Wielewicki
Psicloga clnica no Instituto Innove, especialista em Sade Mental e especializanda em Terapia por Contingncias de Reforamento. Professora Colaboradora do Depto de Psicologia Geral e Anlise do Comportamento (UEL)

A expresso facial e postura corporal so comportamentos pblicos que podem dar indicativos de condies privadas correlatas. Em um quadro de depresso, frequentemente se observa alta taxa de comportamentos de sofrimento, entre eles, reclamao, choro, irritabilidade e expresses corporais e faciais de tristeza (plpebras e ombros cados, contato visual escasso ou apenas intermitente e poucas mudanas na postura corporal e nas expresses faciais, entre outros). Expresses faciais e corporais de abatimento e tristeza podem funcionar como estmulo discriminativo para que pessoas faam perguntas sobre condies corporais tais como: como voc est se sentindo?, voc est bem?, aconteceu alguma coisa?. Este tipo de interao pode aumentar contato social, o que pode funcionar como condio social reforadora e colaborar para a manuteno dessa classe de comportamentos, principalmente se em outros contextos da vida da pessoa h escassez de reforadores sociais (Cavalcante, 1997). Sendo assim, a mudana na postura corporal e nas expresses faciais podem ser uma alternativa de intervir em contexto que mantenham comportamentos tpicos de depresso. Alterando-se esses comportamentos tem-se aumentada a probabilidade de que interaes mais saudveis sejam desenvolvidas, como sugerido na tira a seguir:

No entanto, essa alterao no simples. Guilhardi (2013) destaca que se o indivduo apresenta repertrio restrito e consegue ateno por meio de comportamentos indesejados, nesse caso expresses faciais de tristeza, sero estes mantidos pela eficcia em acessar reforadores sociais. Os mesmos comportamentos podem tambm ser mantidos por reforamento negativo, quando favorecem evitao de tarefas e evitao de exposio a contextos indesejados, ou ainda quando amenizam probabilidade de crticas. Entretanto, a restrio de atividades e de acesso a contextos variados diminui tambm o acesso a fontes de reforamento e, em geral, isso tende a manter ou aumentar a frequncia e intensidade das classes de comportamento relacionadas depresso (Cavalcante, 1997). Portanto, o reforamento diferencial de expresses faciais e postura corporal pode ser uma alternativa para a obteno de reforadores sociais

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de maneira mais adequada. A seguir, apresentado breve recorte de um caso em que uma das estratgias de interveno teve enfoque nas expresses faciais e postura corporal. Para O caso completo enconta-se descrito por Wielewicki e Grossi (2013). Recorte de caso clnico Cliente do sexo feminino, 35 anos de idade, casada, tinha dois filhos. Encaminhada para terapia por seu psiquiatra. Durante a histria de vida da cliente, um de seus familiares estava doente e recebia cuidados constantes dos membros da famlia, o que pode ter afetado sua aprendizagem em relao a expresso de sentimentos, pois em contexto de adoecimento mais provvel expresses faciais de abatimento, tristeza, cansao, podendo estas funcionar como modelo de aprendizagem para os membros da famlia. possvel, ainda, que expresses de alegria pudessem ter sido punidas se identificadas como desrespeito com o indivduo doente, falta de considerao. Dessa forma, sua histria de aprendizagem relacionada expressividade emocional indicaria maior probabilidade de emisso de relatos e apresentao de expresses faciais de tristeza. Em sesso, havia maior freqncia de relatos de doenas quando comparado a outros relatos e ainda estes eram acompanhados de sorriso, enquanto os relatos de alegria e sade no alteravam sua expresso facial. Neste sentido, buscou-se valorizar qualquer alterao sutil na expresso facial da cliente, por meio da descrio desta alterao e relato do sentimento produzido na terapeuta. Aliado a isto, aps ter coletado informaes que permitissem compreenso geral de seus problemas e de sua vida,

buscou-se valorizar os relatos que estivessem desvinculados de contextos de doena, pelo uso de perguntas e sorrisos, e extinguir, em sesso, relatos de doena ou tristeza, mudando de assunto, interrompendo momentaneamente contato visual, fazendo perguntas que evocassem relatos incompatveis. Com isto, observou-se que a frequncia e durao dos sorrisos relacionados a relatos de sentimentos positivos e contextos de sade aumentaram e a frequncia de sorrisos relacionados a contextos negativos diminuiu. Concomitantemente a isso, houve aumento na frequncia de relatos com contedos incompatveis com contexto de tristeza. Isto era importante, por ter sido considerada uma condio preliminar para desenvolvimento de interaes sociais em contextos no relacionados doena e assim, favorecer desenvolvimento de repertrio alternativo de interao social, que provesse reforadores sociais sem que isso se desse por meio de classes de comportamento relacionados depresso.

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Para reetir...

Ilustrao de Jssica Pezenti para esta edio do Caderno Multidisciplinar Innove

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REFERNCIAS
Modelos Animais de Depresso
Deussing, J. M. (2006). Animal models of depression. Drug Discovery Today: Disease Models, v. 3, n. 4, p. 375-83 American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Arlington: VA. v.1. . Fountoulakis, K. N. et al. (2008). Revisiting the Dexamethasone Suppression Test in unipolar major depression: an exploratory study. Annals of general psychiatry, v. 7, p. 22. Porsolt, R. D.; Bertin, A. & Jalfre, M. (1977). Behavioral despair in mice: a primary screening test for antidepressants. Archives internationales de pharmacodynamie et de thrapie, v. 229, n. 2, p. 327-36. Steru, L. et al. (1985). The tail suspension test: A new method for screening antidepressants in mice. Psychopharmacology, v. 85, n. 3, p. 367-370.

Aspectos relevantes da depresso

Abreu, P.R. (2006). Terapia analtico-comportamental da depresso: uma antiga ou uma nova cincia aplicada? Revista de Psiquiatria Clnica. v.33, n.6. p. 322. Beckert, M. (2002). Qualidade de vida: Preveno depresso. Comportamento Humano: Tudo (ou quase tudo) que voc gostaria de saber para viver melhor. Santo Andr: ESETec. Colho, N.L.; Tourinho, E.Z. (2008). O conceito de ansiedade na anlise do comportamento. Psicologia, Reflexo e Crtica. v. 21, n. 2, Porto Alegre. Costa, E. A. (2009). Manual de Fisiologia e Nutrio. 4d. Vozes, Petropolis, R: Doughert, M.J.; Hackbert, L. (2003). Uma explicao analtico-comportamental da depresso e o relato de um caso utilizando procedimentos baseados na aceitao. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva. v. 5, n. 2. So Paulo. Gongora, M.A.N. (2003). Noo de Psicopatologia na Anlise do Comportamento. Costa, E. C. e cols (orgs). Primeiros Passos em Anlise do Comportamento e Cognio. SP. Santo Andr: ESETec, p. 93-109.

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REFERNCIAS
Leao, S.C.S; Gomes, M.C.R. (2007). Manual de nutrio clnica para atendimento ambulatorial do adulto. Nove. Ed. Petropolis, RJ: Vozes, 2009. Silva, S.M.C. Mura, J.D.P. Tratado de Alimentao, Nutrio e Dietoterapia. So Paulo: Roca.

Avaliao e Interveno Psicofarmacolgica na Depresso

APA, A. P. A., (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Washington, DC, American Psychiatric Association. Kessler, C.; P. Berglund, O.; Demler, R.; Jin D.; Koretz, K. R.; Merikangas, A. J.; Rush, E. E;. Walters, P. .S; Wang, N. C. S. (2003) . Replication The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R): JAMA, v. 289, p. 3095-105. Kupfer, D. J. E; Frank, M. L.; Phillips (2012). Major depressive disorder: new clinical, neurobiological, and treatment perspectives: Lancet, v. 379, p. 1045-55. Patten, S. B.; Kennedy, S. H.; Lam, R. W. (2009). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. I. Classification, burden and principles of management: J Affect Disord, v. 117 Suppl 1, p. S5-14.

Relaes entre depresso e trabalho

Brasil. Ministrio da Previdncia Social. Acompanhamento Mensal dos Benefcios Auxlios-Doena Previdencirios Concedidos segundo os Cdigos da CID-10 - Janeiro a Maro de 2013. Disponvel em: http://www.previdencia.gov.br/arquivos/office/1_130423-164304-812.pdf. Acesso em: 24 mai. 2013 Brasil. Decreto-Lei n3048, de 6 de maio de 1999. Aprova o regulamento da Previdncia Social, e d outras providncias. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_ 03/decreto/d3048.htm. Acesso em: 24 mai, 2013. Cavalheiro, G. (2010). Sentidos atribudos ao trabalho por profissionais afastados do ambiente laboral em decorrncia de depresso. Dissertao (Mestrado em Psicologia) - Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Filosofia e Cincias Humanas, Florianpolis. American Psychiatric Association. (1995). Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais. 4.ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995. xxv 830p.

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REFERNCIAS
Jornada Mundial de Sade Mental, 10, 2012. Cabo Verde, Comunicado de Imprensa da Representao da OMS. Cabo Verde: Organizao Mundial da Sade, 2012.

Recorte de interveno
Cavalcante, S.N. (1997) Notas sobre o fenmeno depresso a partir de uma perspectiva analticocomportamental. Psicologia Ciencia e Profisso, 17 (2), 2-12. Guilhardi, H. (2013). Ateno scio-afetiva e ateno social. Disponvel em http://www.terapiaporcontingencias.com.br/txt/atencao.pdf. Wielewicki, A. & Grossi, R. (2013). Transtorno Afetivo Bipolar: Perspectiva Analtico-Comportamental sobre um caso clnico. In: Soares, M.R.Z & Mussi, S.V. (Orgs.). Tratamento analtico-comportamental do transtorno afetivo bipolar. So Paulo : Zagodoni, 86-99.

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