CRIPTORQUIDEA

DR. ALFONSO DE SILVA GUTIERREZ

DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA
Criptorqudea significa testculo oculto y es la patologa congnita mas frecuente
en la edad peditrica. Se presenta con una incidencia de 3.4% en recin nacidos de
trmino, el porcentaje se reduce al 0.8% al ao de edad por el descenso natural y
espontneo de los mismos. En los casos de nios prematuros de 7 meses, la incidencia
puede llegar hasta un 40%. Solo el 10 % del total de las criptorqudeas tendrn una
localizacin intrabadominal y entre el 10 al 20% de los casos pueden ser bilaterales.
EMBRIOLOGIA Y DESCENSO TESTICULAR
FACTORES HORMONALES:
4a semana: se individualizan las cresta y se colonizan con clulas germinales.
7a. semana: diferenciacin a testculo secrecin de testosterona y hormona anti-
mulleriana bajo influencia de GCH materna diferenciacin de conductos. de wWolf
en epiddimos y deferentes.
8a y 16a semana: desarrollo genital por accin de testosterona (DHT)
FACTORES MECANICOS:
-fijacin del gubernaculum.
-presin abdominal.
- dos fases: migracin trans-abdominal
migracin inguinoescrotal

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ETIOLOGIA:

La criptorqudea puede presentarse con dos variantes, ya sea como entidad nica
(la enfermedad) o como formando parte de patologas complejas como lo son el
hipogonadismo, las trisomias, el hipotiroidismo la aplasia hipofisiaria el Sndrome de
Klinefelter, el Sndrome de Prune Belly, Sndrome de Prader Willi , Sndrome de Kallman,
Sndrome de feminizacin testicular, extrofia de cloaca, anenceflia y dficit de 5 alfa
reductasa en todos stos, se encuentra involucrado una deficiencia hormonal severa y la
criptorqudea forma parte de una evento complejo con mltiples anomalas y no como
enfermedad aislada. Dentro de las teoras en la falla en el descenso testicular se ha atribuido
a factores mecnicos y hormonales, entre los primeros se encuentran: alteraciones en la
fijacin del gubernaculum testes, la presencia de un anillo inguinal estrecho o un tabique
escrotal anmalo y la longitud insuficiente de los vasos espermticos, para los factores
de deficiencia hormonal, se ha documentado una deficiencia transitoria de secrecin de
hormona luteinizante (LH) afectando al eje hipotalamo-hipofiss-gnada.
Sea cual fuera el factor mas importante de incidencia, consideramos que los
testculos que detienen o modifican su trayecto descenso antes de llegar a la bolsa escrotal
potencialmente cuentan con algn grado de disgensia gonadal.


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DIAGNOSTICO:
El diagnstico es clnico al no detectar el testculo en la bolsa escrotal, deber
hacerse el diagnstico diferencial entre criptorqudea, ectopia testicular, atrofia gonadal,
anorquia o testculo retrctil. Es clara la diferencia que existe entre un testculo
criptorqudico y un ectpico, la cual se fundamenta en que en la criptorqudea, el testculo
detiene su descenso antes de llegar al escroto en algn sitio de su trayecto normal ,
mientras que en la ectopia testicular se pierde su trayecto habitual de descenso pudiendo
terminar localizada la gnada en cualquier sitio fuera de ste.
Es frecuente la necesidad de realizar diagnstico diferencial entre criptorqudea y
testculo retrctil, en ste ltimo, el testculo se encuentra dentro de la bolsa escrotal y
puede ascender a la regin inguinal dada la presencia de una hipermobilidad del
cremaster y una laxitud del gubernaculum testes lo que genera dicho desplazamiento. Esta
condicin tambin es conocida como Testculo en ascensor y tal caso no amerita de
tratamiento especfico, solo vigilancia ante la presencia de algn cuadro de dolor
testicular que pudiese presentarse dado el mayor riesgo de presentar un posible evento de
torsin testicular que en la poblacin en general.
Debemos de insistir en la importancia de la exploracin genital en el recin
nacido ya que a la ausencia de testculos en la bolsa escrotal nos obliga a realizar su
bsqueda en forma temprana estableciendo los posibles diagnsticos diferenciales antes
mencionados.

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Recordemos que la exploracin fsica deber ser delicada y con las manos tibias,
colocaremos al paciente en posicin de rana para evitar el reflejo cremastrico, realizando
la palpacin del escroto y la regin inguinal, siempre en presencia de los padres o tutores
del paciente.




4 y 5: abdominal
2 y 3: inguinal
1: normal

Trayecto
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descenso
testicular
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ESTUDIOS ESPECIALES DE LABORATORIO:
Estos no son necesarios ante la presencia de unilateralidad, sin embargo son tiles
en los casos de bilateralidad o ante malformaciones congnitas complejas.

DETERMINACION: LH , FSH, TESTOSTERONA
PRUEBA DE ESTIMULACION HGC
CARIOTIPO.

En los casos de sospecha de malignidad ser fundamental realizar determinacin de
los marcadores tumorales

ALFAFETOPROTEINA
FRACCION BETA DE GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA
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La Tomografa Computada (TC) multicorte de la regin abdomino-plvica es el
estudio de eleccin para la bsqueda de testculos con criptorqudea abdominal o testculos
ectpicos.

La reconstruccin tridimensional nos ofrece imgenes de gran valor en la
planeacin del abordaje teraputico.






TC 64 Cortes: Testculo derecho intraabdominal




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Solo el 10 a 20 % de las criptorqdeas son intra-abdominales y el 80 a 90% se
localizan en la regin inguinal lo que los hace potencialmente palpables presentndose en
su variedad inguinal alta, pre-escrotal o emergente o de ectopia intersticial.

PORQUE TRATAR LA CRIPTORQUIDIA?
Posible disminucin de la fertilidad 20 70%
Atrofia testicular: 40%
Riesgo de malignizacin y dificultad para su vigilancia. 1% 10 veces mas
Torsin testicular 23 % 13 veces mas
Corregir hernias asociadas.
Estado psicolgico del paciente y familiares.

EFECTOS SOBRE EL TESTICULO NO DESCENDIDO:
Elaumentodelatemperaturade2a4cquesufreeltestculoalestarenelinteriordel
abdomenespiezaclaveenlagnesisdeldaogonadalamayortiempodeexposicin=mayor
dao:
6 meses a 1 ao: aparecen las primeras lesiones sobre las espermatogonias.
2 aos: lesiones importantes
4 aos: evidente dao cuali - cuantitativo
10 aos: hialinizacin y fibrosis de los tbulos engrosamiento de la membrana
basal
clulas de lLeydig y Sertoli atrofia y vacuolizacin a los 35 a 45 aos.
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TRATAMIENTO:
Existen dos modalidades de tratamiento de la criptorqudea, el tratamiento
farmacolgico hormonal y el quirrgico en el que existen diversas tcnicas de
descenso testicular (orquidopxia) o bien, la realizacin de la extraccin de la
gnada (orquiectoma) cuando el testculo sufre atrofia severa, malignizacin o no
es posible realizar su movilizacin para su vigilancia y/o posible recuperacin
En mi opinin, el tratamiento de la criptorqudea siempre deber de ser quirrgico,
ya que es el que ofrece los mejores resultados de xito frente al manejo
farmacolgico, sin embargo analizaremos ambas opciones de tratamiento y las
indicaciones que rigen en su manejo.

TRATAMIENTO HORMONAL: (POCA UTILIDAD)

Testculos inguinalizados y palpables, en los que exista duda en caso de
testculo retrctil .
Contraindicacin: hernia inguinal, testculo ectpico, no palpable
resultados: 20% xitos

Gonadotropina Corinica Humana HGC: (SHAPIRO 1931)
1 a 4a: 500 ui/ml 2 veces por semana x 4 semanas
4 a 8a: 500 ui/ml 2 veces por semana x 6 semanas
Resultados positivos del 10 al 50% casos



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Efectos Secundarios
toxicidad testicular. (altas dosis)
aumento del tamao del pene y testculos
aumento en la frecuencia de ereccin
edema rosado del escroto
irritabilidad (comportamiento)
reversibilidad al suspender el tratamiento.

Anlogos de LHRH: (BARTSCH Y FRICK 1974)
400 mcg c/ 8 hrs intranasal x 4 semanas.
Tasa de xito del 9 al 38%


TRATAMIENTO QUIRURGICO: ( Mejor opcin)
ORQUIDOPEXIA: EN TESTICULO PALPABLE (BEVAN 1899)
Deber practicarse desde 9 meses al ao de edad
Principios basicos:
preservar la funcin gonadal
vigilar la posibilidad de atrofia y transformacin maligna



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Puntos importantes del procedimiento:
disecar saco herniario (canal inguinal)
cuidar la vascularidad
descenso libre de tensin










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EL TESTICULO INTRA-ABDOMINAL:
Solo el 10% de las criptorqudeas son intra-abdominales y la orquidopxia
laparoscpica ser siempre la primer opcin teraputica tanto para dichos casos como
en la ectpia testicular, de no ser factible dicho procedimiento deber de plantearse la
posibilidad de realizar la orquiectoma. Para tal efecto, consideramos importante
individualizar cada caso, tomando en cuenta como variables fundamentales :
La sospecha de la existencia de una posible neoplasia
La situacin que guarda la gnada contralateral
La edad del paciente
La posibilidad para realizar el descenso testicular ya fuera en una o dos etapas
tanto por va laparoscpica vs abierta.


El estudio previo deber incluir siempre la determinacin de marcadores tumorales,
el estudio morfolgico de la gnada una vez identificada su localizacin mediante estudios
de imagen como la Tomografa multicorte con reconstruccin y en los casos que lo
amerite, la realizacin de biopsia testicular transoperatoria ante la duda del beneficio de
realizar un descenso testicular. Otro aspecto fundamental, es contar con la certeza de que
pueda existir una vigilancia estricta del paciente posterior al descenso y la orquidopexia
ante el riesgo inminente del desarrollo de una neoplasia, as como el poder hacer
conciencia al paciente y sus familiares sobre los posibles riesgos y complicaciones.
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Importante, resaltar que el riesgo de malignizacin en un testculo ectpico o
criptorqudico abdominal es 30 a 50 veces mayor que cuando se tienen las gnadas en la
bolsa escrotal y el 50% de stos se da en testculos intra-abdominales, por lo que el
descender o extirpar la gnada segn sea el caso, se convierte en una condicin prioritaria
una vez que la hemos ubicado.
En la etiopatognia del desarrollo de cncer se ha citado el dao gonadal producto
del aumento de temperatura, el desequilibrio hormonal y la disgenesia. Recordemos que el
descenso temprano no evita la malignizacin mas sin embargo ofrece la posibilidad de un
diagnstico oportuno. De igual manera, debemos de tomar en cuenta tambin como riesgos
latentes y como posibles complicaciones de un paciente con testculo no descendido el
riesgo de torsin testicular, traumatismos en testculos inguinales y el dao psicolgico
inherente a la ausencia del testculo en la bolsa escrotal. Finalmente resaltamos el hecho de
que tanto en la orquiectoma como la orquidopxia en testculos abdominales los
procedimientos laparoscpicos son de eleccin.


Orquiectoma radical por cncer testicular




TEC





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ORQUIDOPEXIA LAPAROSCOPICA:
VENTAJAS:
Relaciones anatmicas intactas, buena visualizacin, mnima invasividad,
procedimiento diagnostico y teraputico.
DESVENTAJAS:
Entrenamiento quirrgico especializado y un alto costo del equipo.















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Algoritmo de Evaluacin de Conducta Teraputica.


Sospecha de Cncer

SI NO

Edad
postpuberal prepuberal



Evaluacin Condicin morfolgica y funcional de la gnada contralateral

Deficiente Adecuada


ORQUIECTOMIA imposibilidad tcnica ORQUIDOPEXIA
de descenso