I.

INTRODUCCIN Como urgencias oftalmolgicas deben considerarse no solo aquellas condiciones que causan una marcada alteracin en la apariencia normal de ojo generalmente de tipo traumtico, sino que deben incluirse a aquellas condiciones que puedan llegar a ocasionar una perdida parcial o total de la funcin ocular, al no instaurar el tratamiento especifico en un termino de 24 a 48 horas. Dentro de las emergencias oftalmolgicas tenemos: Lesiones en estructuras anexas: a. prpados b. orbita Lesiones en el globo ocular: a. conjuntiva b. crnea c. uvetis d. glaucoma e. Luxacin de cristalino Lesiones del segmento posterior: a. Desprendimiento de retina b. Neuritis ptica Lesiones en la rbita A diferencia de los humanos y los primates los animales domsticos carecen de una orbita completa, especficamente en el caso de los caninos y los felinos la pared lateral es incompleta lo que favorece la presentacin de enfermedades orbitarias,siendo la mas comn y ms dramtica la proptosis ocular resultante por lo general de mordeduras, contusiones y accidentes automovilsticos que ocasionan un trauma craneal, y en la cual se forza el globo ocular fuera del anillo orbitario y los prpados. En pacientes con proptosis ocular se debe realizar un minucioso examen neurolgico y estabilizar al paciente antes de -reintroducir el globo ocular- ya que el trauma sufrido para que se produzca el prolapso ocular esta generalmente asociado con un severo.trauma craneoenceflico. La proptosis ocular generalmente implica un dao severo a las estructuras vasculares, musculares y nerviosas. Los signos clnicos son: Quemosis Hemorragia subconjuntival Hemorragia retrobulbar Se debe reponer el globo ocular lo mas pronto posible para evitar la desecacin de la cornea y brindar as al paciente la mejor opcin para retener su funcin visual.

II.

OBJETIVOS Conocer la tcnica de la Exenteracin. Comprobar si la tcnica realizada fue la correcta.

III.

MARCO TERICO A. Definiciones Proptosis: desplazamiento del ojo desde su posicin normal rn la rbita hacia afuera. Enucleacin: reseccin del globo ocular y de la membrana nictitante. Esta indicada despus de un traumatismo ocular grave, un glaucoma, tumores intraoculares, defectos congnitos o infecciones intratables. Exenteracin: extirpacin del globo ocular, la membrana nictitante, el contenido de la rbita y los mrgenes palpebrales. Est indicada en neoplasias intraorbitarias o neoplasias oculares que se hayan extendido ms all del globo. B. Aspectos preoperatorios Para que la ciruga ocular tenga xito son necesarios un diagnstico correcto, una eleccin adecuada del procedimiento quirrgico, prestar atencin a todos los detalles y un instrumental y equipamiento correctos. Todos los animales deberan ser evaluados ante la presencia de posibles alteraciones concurrentes y desencadenantes. Se debera incluir una exploracin fsica completa y los diagnsticos diferenciales. La flora normal del saco conjuntival, de los conductos lagrimales y de las glndulas tarsales incluyen patgenos potenciales, lo que hace razonable el empleo de antibiticos peioperatorios. Los tejidos perioculares se inflaman rpidamente cuando se manipulan. La inflamacin puede reducirse mediante la utilizacin preoperatoria de corticoesteroides tpicos o sistmicos o antiinflamatorios no esteroides (AINE) tpicos. C. Preparacin del campo quirrgico Corte el pelo de la zona alrededor del campo quirrgico utilizando una mquina peladora elctrica n40. Use algodn empapados en solucin antisptica diluida para preparar la piel para una ciruga asptica. Despus de la ciruga, proteja la zona de traumatismos, roces o rascados mediante la administracin de analgsicos, la aplicacin de collares protectores y, en ocasiones, con vendajes en las extremidades o en la cabeza. D. Consideraciones anestsicas

La anestesia debera ser la apropiada segn la edad y las caractersticas del animal. La anestesia general es lamas apropiada.la administracin de analgsicos preoperatoriamente provoca una recuperacin ms suave y menos dolorosa. En algunos casos la anestesia regional puede ser beneficiosa, ya que facilita la analgesia perioperatoria y reduce la necesidad de frmacos sistmicos durante la ciruga. La administracin preoperatoria de atropina minimiza el reflejo cardaco oculorrespiratorio y consigue una adecuada oxigenacin. El reflejo cardiaco oculorrespiratorio, el cual provoca bradicardia y depresin respiratoria, puede aparecer por presin del globo ocular, por inyeccin intraorbitales y por la manipulacin de los msculos extraoculares o de los prpados. Emplee propofol para induccin y sevofluorano y oxgeno para el mantenimiento de la anestesia en animales sanos. Los equipos de monitorizacin son especialmente importantes, ya que la cabeza est cubierta dentro del campo estril y no esta accesible para observar reflejos palpebrales o el pulso lingual. La aplicacin de lidocana o sulfato de morfina reduce el dolor y el blefaroespasmo. E. Antibiticos La presencia de patgenos potenciales que forman parte de la flora normal de la conjuntiva, de las glndulas lagrimales y de las glndulas tarsales es una de las razones por las cuales a menudo se administran antibiticos. En la mayora de las ocasiones las bacterias aisladas son S taphylococcus y Streptococcus . la administracin de corticoesteroides por su efecto antiinflamatorio e inmunosupresores locales y sistmicos es otra de las razones para el empleo de antibiticos. A menudo para la profilaxis son de eleccin la bacitracina, polimixina y neomicina. Otros usados son el cloranfenicol, gentamicina y tobamicina. Los antibiticos sistmicos son usados en cirugas intraoculares. F. Anatoma quirrgica rbita La rbita del gato y el perro est formada por los huesos frontal, palatino, lagrimal, maxilar, cigomtico y preesfenoidal. La rbita sea est incompleta su perotemporalmente, donde el ligamento orbicular denso forma un puente entre la apfisis frontal del hueso cigomtico y la apfisis cigomtica del frontal. La glndula lagrimal se sita superiormente, bajo este ligamento orbitario. El contenido de la rbita est cubierto por una capa de tejido conectivo, la perirbita, que se ancla con firmeza a los mrgenes anteriores de la rbita. Hay siete msculos extraoculares inervados por los pares craneales tercero, cuarto y sexto que controlan el movimiento del globo. Existe una cantidad variable de grasa entre la perirbita y las paredes seas y

rodeando los msculos extraoculares. La glndula salival cigomtica se localiza infero temporal mente, en el fondo del arco cigomtico, y puede ser asiento de infecciones o de formacin de mucoceles. La pared sea de la rbita es ms delgada medialmente y puede permitir la diseminacin de procesos infecciosos o neoplsicos que se originen en la cavidad nasal o los senos periorbitarios. Los procesos infecciosos que afectan a la raz de las muelas tambin pueden extenderse a la rbita. Las lesiones orbitarias ocupantes de espacio pueden ser de etiologa inflamatoria o neoplsica. Debido a que la rbita sea es una estructura incompleta inferior y superotemporalmente, los procesos ocupantes de espacio pueden avanzar mucho antes de que se roduzca exoftalmos y/o desviacin del globo. El diagnstico y tratamiento de estas enfermedades se estudia en captulos posteriores. Prpados Los prpados forman la primera barrera del ojo frente a las agresiones mecnicas. Tambin sirven para distribuir la pelcula lagrimal y, a travs de las glndulas meibomianas, producen una secrecin oleosa que retarda la evaporacin de las lgrimas. Los prpados estn formados por: 1. Una capa externa de piel fina y plegable. 2. Una pequea cantidad de tejido conectivo laxo que contiene glndulas sudorparas modificadas y las fibras circunferenciales del msculo orbicular de los prpados (inervado por ramas del nervio facial). 3. El tejido conectivo fibroso ms rgido de la placa tarsal. 4. Las fibras radiales de los msculos elevador del prpado superior (inervado por el nervio motor ocular comn) y de Mller (con inervacin simptica a travs de ramas del trigmino). 5. La conjuntiva palpebral con clulas caliciformes. Las pestaas se encuentran en el borde del prpado superior, por detrs de sus folculos estn los orificios de las glndulas sebceas (meibomianas); estos orificios glandulares tambin se encuentran a lo largo del borde palpebral (figs. 1.2 y 1.3). La displasia o metaplasia de estas glndulas ocasiona la formacin de folculos pilosos aberrantes (distiquia), que pueden contactar con la crnea y provocar epfora y, rara vez, queratitis. Las manipulaciones quirrgicas de los prpados requieren un manejo delicado para disminuir la inflamacin y la aposicin cuidadosa de los bordes de las heridas quirrgicas o traumticas. Debe prestarse especial atencin al mantenimiento de un borde palpebral liso. El cierre de los defectos de espesor total debe hacerse en dos capas, ya que la placa tarsal tiene mayor fuerza y debe incluirse en la capa subcutnea.

Sistema lagrimal La pelcula lagrimal precorneal consta de tres capas diferenciadas: 1. Una capa mucosa ms cercana a la crnea y producida por las clulas caliciformes conjuntivales. 2. Una gruesa capa acuosa. 3. Una capa externa oleosa producida por las glndulas meibomianas de los prpados. La porcin acuosa de la pelcula lagrimal es producida conjuntamente por la glndula lagrimal orbitaria y una glndula localizada en la base del tercer prpado. La glndula lagrimal mayor se sita en la parte supero temporal de la rbita bajo el ligamento orbitario y el proceso supraorbitario del hueso frontal; su secrecin alcanza el saco conjuntival a travs de los numerosos conductillos situados en el frnix superior. Las lgrimas se distribuyen sobre la superficie de la crnea por la accin de los prpados y salen a travs de los puntos nasolagrimales. Estas dos aberturas se localizan nasalmente, por encima y por debajo del canto medial, justo por dentro del borde palpebral (fig. 1.2). Los puntos se abren a dos canalculos que se unen para formar el conducto nasolagrimal, que atraviesa un canal seo excavado en el maxilar para desembocar ventrolateralmente en la cavidad nasal. Conjuntiva y tercer prpado La conjuntiva es una membrana mucosa que cubre el globo entre el fondo de saco y la crnea, el tercer prpado y la superficie interna de los prpados (fig. 1.3). Sobre la superficie del globo, la conjuntiva se funde con la cpsula de Tenon, que se adhiere con firmeza al limbo. La conjuntiva es un tejido delicado y muy vascularizado, que contiene abundantes clulas caliciformes

secretoras de moco. La vascularizacin y la movilidad de la conjuntiva favorecen su uso quirrgico como injerto para los defectos corneales. La estroma es rica en linfticos y la conjuntiva, con abundantes linfocitos, constituye un reservorio de clulas nmunocompetentes para el globo, desempeando un importante papel en las respuestas inflamatorias de la crnea avascular. El tercer prpado es una estructura mvil y semirrgida localizada inferonasalmente al globo (fig. 1.2). Est cubierto en sus superficies bulbar y palpebral por la conjuntiva. La rigidez del tercer prpado se debe a una estructura de cartlago hialino en forma de T situada en la sustancia propia. En la base de este cartlago hay una glndula lagrimal seromucosa que produce casi un tercio de la pelcula lagrimal precorneal. Unos anclajes mal definidos de tejido conectivo unen la glndula y la base del cartlago a la esclertica y a la perirbita infenrmente. No es infrecuente la insuficiencia de estas uniones con prolapso de la glndula, sobre todo en las razas cocker spaniel americano y bulldog ingls. En tales casos, est contraindicada la extirpacin de la glndula, ya que puede predisponer al desarrollo de una queratoconjuntivitis seca; la glndula debe recolocarse y suturarse en su posicin correcta

Crnea La crnea es la porcin anterior avascular y transparente de la cubierta fibrosa externa del ojo (fig. 1.3 A). Consta de un epitelio superficial, una estroma colagenosa y la membrana de Descemet, que es la membrana basal producida por el endotelio interno monoestratificado. Al ser avascular, el oxgeno y los nutrientes de la crnea son aportados por difusin externa desde la pelcula lagrimal precorneal e internamente desde el humor acuoso; la crnea perifrica tambin es oxigenada desde el plexo capilar lmbico. La transparencia corneal se debe a varios factores nicos de la fisiologa corneal. La deshidratacin relativa de la crnea se mantiene por la accin de un mecanismo activo de bombeo de Na+ y K+ asociado a una ATPasa en el endotelio monoestratificado. La disposicin regular de las fibrillas de colgeno en la estroma corneal elimina la dispersin luminosa y favorece la transparencia. La ausencia normal de pigmento y vasos sanguneos en la estroma tambin es un requisito para la transparencia ptica. La crnea posee una importante capacidad de regeneracin. Los defectos epiteliales simples son cubiertos por una combinacin de deslizamiento de clulas adyacentes y de mitosis para restaurar la arquitectura normal. Las heridas que se extienden por la estroma cicatrizan por reepitelizacin primaria, requirindose un mayor perodo de tiempo para rellenar el defecto estromal. Las cicatrices corneales se deben al patrn irregular de las nuevas fibrillas colgenas. Cualquier lesin o inflamacin corneal que persista ms de siete a diez das se acompaa de neovascularizacin, que contribuye a la formacin del tejido de granulacin que rellena inicialmente las heridas corneales profundas. La membrana de Descemet es elstica y tiende a no romperse en caso de lesin. Las heridas que se extienden hasta dicha membrana (descemetoceles) y las laceraciones de espesor total son indicaciones para un tratamiento quirrgico inmediato. Se atribuyen ciertas propiedades regenerativas al endotelio canino y, en menor medida, al felino. Iris y cuerpo ciliar El iris y el cuerpo ciliar forman la parte anterior de la cubierta vascular intermedia del ojo, denominada vea (fig. 1.3). El iris forma la abertura

pupilar, de dimetro variable para ajustar la cantidad de luz que atraviesa el cristalino hasta alcanzar la retina fotosensible. Esta variabilidad es mantenida por el msculo dilatador radial de inervacin simptica y por el esfnter circunferencial de inervacin parasimpatica. Ambos msculos se localizan en la cara posterior del iris adyacentes a la capa de epitelio pigmentario. El iris anterior a estos msculos est compuesto por un tejido conectivo vascular con pigmentacin variable. Las heridas corneales de espesor total a menudo se sellan por el tejido iridiano prolapsado, que debe volver a colocarse en la cmara anterior (si es viable) o extirparse. Las manipulaciones quirrgicas del iris ocasionan con frecuencia hemorragias que pueden complicar la evolucin postoperatoria. El cuerpo ciliar es la continuacin posterior del iris y consta de una parte anterior llamada pars plicata (con los procesos ciliares) y otra posterior denominada pars plana. El cuerpo ciliar est revestido por un epitelio biestratificado en el que slo la capa interna est pigmentada. El epitelio ciliar produce el humor acuoso mediante una combinacin de ultrafiltracin pasiva y de secrecin activa en la que interviene la anhidrasa carbnica. La produccin pasiva de humor acuoso est influida por la presin arterial media. La inflamacin de la vea anterior producir una reduccin en la secrecin acuosa activa y, por tanto, un descenso de la presin intraocular. La estroma del cuerpo ciliar contiene fibras lisas del msculo ciliar, con inervacin parasimpatica, que son importantes en la acomodacin del cristalino para la visin cercana. El humor acuoso circula desde los procesos ciliares a la cmara posterior del ojo, atraviesa la pupila y sale por la malla trabecular del ngulo iridocorneal. Durante este proceso se intercambian metabolitos con el cristalino y la crnea avasculares. Las barreras morfolgicas y fisiolgicas a la circulacin y el drenaje del humor acuoso son responsables de elevaciones de la presin intraocular (glaucoma). Tapetum El tapetum es una modificacin de la coroides situada por debajo del epitelio pigmentario y la coriocapilar. Est compuesto por clulas con un patrn organizado que contienen zinc y riboflavina, que le confiere un aspecto reflectante. El color del tapetum vara desde el verde al azul o al amarillo y es diferente segn la especie, la raza y la edad. El adelgazamiento de la retina suprayacente (como en la degeneracin retiniana) provoca un aumento del reflejo del tapetum. Nervio ptico y vas visuales El nervio ptico est formado por la combinacin de axones de las clulas ganglionares y est rodeado por las tres capas menngeas del sistema nervioso central. La papila ptica (o disco ptico) es el origen del nervio ptico dentro del globo; su forma triangular irregular en el perro se debe a la cantidad variable

de mielina que rodea al nervio ptico (fig. 1.3). El nervio ptico sale de la rbita por el agujero ptico. Los nervios pticos derecho e izquierdo se unen en el quiasma ptico, situado por delante de la hipfisis. En los gatos y los perros, la mayora (65-75%) de las fibras nerviosas se cruzan en el quiasma para dirigirse como cintillas pticas hasta el ncleo geniculado lateral opuesto. Esta decusacin es responsable de la visin bilateral coordinada as como de la respuesta pupilar consensuada a la luz (fig. 1.4). La mayora de los axones de las cintilas pticas terminan en el ncleo geniculado lateral, donde sinapsan con neuronas cuyos axones forman las radiaciones pticas y terminan en el crtex occipital. Esta va es responsable de la percepcin visual consciente. El resto de los axones de las cintillas pticas atraviesan el ncleo geniculado lateral y terminan en el edculo rostral del rea pretectal. Aqu se originan axones parasimpticos que sinapsan en el ncleo del motor ocular comn del mesencfalo, origen de los nervios oculomotores comunes, cuyos axones sinapsan en el ganglio ciliar antes de entrar en el globo como nervios ciliares posteriores cortos para el msculo esfnter pupilar. Esta va es responsable de los reflejos fotomotores pupilares directo y consensuado. El gato posee dos nervios ciliares cortos, mientras que el perro tiene varios. El control simptico del msculo dilatador de la pupila se origina en el hipotlamo, de donde salen axones que sinapsan con las neuronas preganglionares de los primeros tres o cuatro segmentos de la mdula espinal torcica. Estos axones forman el tronco simptico que termina en el ganglio cervical craneal. Las fibras posganglionares llegan al ojo tras cruzar el techo de la cavidad del odo medio y se distribuyen por el msculo ciliar, el dilatador de la pupila, el tercer prpado y el msculo de Mller del prpado superior. La alteracin de la inervacin simptica del globo produce los signos clsicos del sndrome de Horner: ptosis (cada del prpado superior), miosis (contraccin pupilar) y protrusin del tercer prpado.

G. Tcnica quirrgica Sutura de ambos papados y despus extirpacin de sus mrgenes y la conjuntiva junto con el globo ocular, los msculos extraoculares, la glndula lagrimal y la glndula salivar cigomtica La diseccin quirrgica se lleva a cabo a lo largo de las paredes de la rbita externamente a los msculos extraoculares. Puede ser necesaria una escisin amplia para eliminar todos los tejidos afectados, puede ser necesaria la elaboracin de colgajos para permitir el cierre de la herida.

H. Posoperatorios

IV.

MATERIALES Requieren equipamientos especializados e instrumental oftlmico. Bistures, pinzas, tijeras, portaagujas y retractores oftlmicos. Gazas. Anestsicos Antiinflamatorios Oxigeno Mquina de oxigeno Guantes Mascarilla Suero

Catter

Equipo de venoclisis

V.

PROCEDIMIENTO Preparacin del campo operatorio

Cierre de los prpados con una sutura continua

Incisin de la piel palpebral sobre el borde orbitario

Seccin de los msculos palpebrales y diseccin del contenido orbitario

Se extrae el ojo con todo el contenido de la rbita

La cuenca orbitaria debe quedar vaca

Tras controlar las posibles hemorragias se sutura la piel de la zona

VI. VII.

CONCLUSIONES Conoc la tcnica de la Exenteracin. Comprob que la tcnica realizada fue la correcta. BIBLIOGRAFA http://www.ciberconta.unizar.es/cirugiaveterinaria/T_Quirurgica/T_Ava nzadas/Oftalmologia/Exenteracion/Exenteracion.html Cynthia S. Cook y Robert L. Peiffer, Jr. Conocimientos clnicos bsicos. FOSSUM, T., Ciruga en pequeos animales. Tercera edicin. Elsevier.