19/03/2009

Qu es Conciencia?

Trastornos de Conciencia
Antero Peralta Mestas Neurlogo Asistente H.N.C.A.S.E. - EsSALUD

Tarea histricamente elusiva Definiciones: Plum y Posner (2007): Capacidad de darse cuenta de si mismo y del entorno

Qu es Conciencia?

Qu es Conciencia?

Qu es Darse cuenta Cunto Darse cuenta es necesario para un Darse cuenta conciente? La L conciencia i i depende d d de d la l cantidad id d o el l nivel i l de complejidad de proceso cognitivo? o Hay cualidades particulares de cognicin que constituyen la esencia de la conciencia?

Definiciones:
Hobson (1997): Habilidad del cerebro para formar una representacin unificada del mundo, nuestro cuerpo y nosotros mismos Searle (1992), Nagel (1986), Damacio (1999):

Aspecto personal: nico al punto de vista de conciencia personal Constantemente cambiante: slo estable por corto tiempo Continuidad: unin de la conciencia del pasado con la c. presente Selectividad y finitud: capacidad de atender a un nmero de estmulos de cualquier momento

Complejidad de Procesamiento

Aproximacin Jerrquica

Vara desde las sensaciones bsicas hasta la cognicin de si y del entorno en el contexto del tiempo Vara considerablemente desde los animales inferiores hasta el humano, de lactantes a adultos, e incluso en diferentes momentos en un humano adulto totalmente conciente Son los lactantes o los animales totalmente concientes?

Niveles Jerrquicos de Conciencia y Vigilia Conciencia cruda Vigilia gruesa Percepcin elemental Percepcin multimodal integrada con sensacin de si mismo en el tiempo

Conciencia fenomnica Conciencia de acceso

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Aproximacin Jerrquica

Componentes de la conciencia

Damasio (1999):

Estado de conciencia normal

Conciencia de si y de objetos entorno son neurobiolgicamente indivisibles e interrelacionados Conciencia Central Conocimiento proporciona un sentido del yo al individuo en el aqu y ahora.
Es la forma ms simple del sentido del yo dentro del entorno, sin sentido del pasado o futuro, y sin ningn requerimiento de lenguaje o memoria

Entendimiento (contenido): comprensin y comunicacin con el medio que lo rodea. Suma de todas las funciones mentales Vi ili (activacin) Vigilia ( i i ) Corteza: frontal principalmente Tronco: mesencfalo y protuberancia (Sistema Activador Ascendente)

Dependen respectivamente de

Conciencia Extendida

Se refiere a una elaborada sensacin de si y del mundo, dentro del contexto de la historia del individuo y su futuro

Mecanismos de retroalimentacin positivos entre tronco y corteza determinan conciencia normal

Corteza cerebral
I II III IV

Estmulo Proceso Sensorial

Slo un proceso a la vez

Masivo procesador en paralelo

Masivo procesador en paralelo

Fracciona la experiencia sensorial Amplia gama de abstracciones Se analizan independientemente y en paralelo El cerebro puede seguir slo una lnea de pensamiento a la vez Si hay que hacer dos tareas a la vez son alternadas ms que simultneas sim ultneas Control por N. Estriado de C. Prefrontal: Prefrontal : visin unitaria del Yo

Fracciona la experiencia sensorial Amplia gama de abstracciones Se analizan independientemente y en paralelo

Tallo y Mdula N. Estriado

Accin 2

Accin 1 Accin 3

Corteza

Ganglios Basales

VI

N. Reticular del Tlamo

PROGRAMA MOTOR

Sistema Activador Ascendente

Estados de conciencia alterada

Reflejo de alteracin de las funciones superiores difuso o bilateral o insuficiencia del SAA del tallo o ambos Se valora aplicando estmulos dolorosas, tctiles, verbales, visuales

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Dos componentes de la Conciencia

Somnolencia, Obnubilacin y Estupor

Activacin: Generado por la SAA Contenido: Generado por la Corteza

E de Mnima Conciencia E. C Coma, Sueo, Anestesia Sndrome del Cautivo Conciencia Normal Estado Vegetativo

Usados para describir alteraciones de la despertabilidad y vigilia No definen niveles de conciencia Describen simplemente el estado de vigilia en un momento No son definitivos respecto a la capacidad de vigilia conciente No son intercambiables con los trminos que definen conciencia

Alteraciones de la Conciencia
Injuria Cerebral Aguda Coma S. del Cautivo Estado Vegetativo Coma crnico Muerte cerebral

Coma
Inconciente, No despertable

Estado de Mnima Conciencia Estado Confusional Independencia creciente

Estado Vegetativo Permanente

(>3 m. Trauma >1 a. No trauma)

Muerte

Laureys S., Owen A., and Schiff, N. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004; 3: 53746

Alteraciones de la Conciencia
Injuria Cerebral Aguda

Coma
Estado de falta de respuesta y ausencia de actividad Lesiones bilaterales que afecta al sistema activador reticular dan coma Alteracin severa de las funciones superiores o insuficiencia del SARA del tallo o ambos

Coma

Laureys S., Owen A., and Schiff, N. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004; 3: 53746

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Fisiopatologa del Coma

Coma por lesiones supratentoriales

Causas supratentoriales de coma

Afectacin bihemisfrica Por lesin secundaria tegmento pontomesenceflico por herniacin

Debido a falta de glucosa, oxigeno o cofactores metablicos Debido a disfuncin de rgano perifrico D bid a txicos Debido i oi infecciones f i

Causas supratentoriales de coma

Causas supratentoriales de coma

Debido a falta de glucosa, oxigeno o cofactores metablicos

Hipoglicemia Isquemia Hipoxia Hipercarbia Deficiencias de vitaminas, enf. genticas o neuroendocrinas

Debido a disfuncin de rgano perifrico

Encefalopata heptica Encefalopata urmica y dilisis

D bid a txicos Debido i

Exposicin a metales pesados Exposicin a solventes orgnicos Etanol: en cantidad y tiempo excesivos puede llegar a dao permanente en asociacin a avitaminosis y malnutricin

Causas supratentoriales por herniacin

Fisiopatologa del Coma

Coma por lesiones dienceflica

Traumatismos craneoenceflicos Hematomas extra e intracerebrales Neoplasias Abscesos, empiema Infarto cerebral extenso

Tumor q que destruye y el hipotlamo

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Fisiopatologa del Coma

Lesiones infratentoriales

Fisiopatologa del Coma

Dao de la porcin paramediana del mesecfalo superior y diencfalo caudal: S. de punta de Basilar

Lesin pontina alta y mesenceflica baja (Punta de Basilar) Hemorragia pontina que comprime el tallo

Lesiones subtentoriales

Compresin del tallo cerebral

Alteraciones vasculares
Oclusin de la arteria basilar con infarto mesenceflico pontino Hemorragia subtentorial Angiomas del tallo

Lesiones destructivas no vasculares del tallo

Abscesos del tallo Granulomas Neoplasias

Comprensin directa Herniacin transtentorial hacia arriba Herniacin hacia abajo dentro del foramen magnun

Otras causas
Lesiones comprensivas no vasculares Lesin desmielinizante

Mielinolisis pontina central

Lesiones que no causan coma

Mesenceflicas, pontinas y bulbares Incluso extensas si no toman la porcin dorsolateral de protuberancia y paramediana de mesencfalo

ESCALAS

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Escalas en uso
AVPU

Escala de Coma de Glasgow

A la orden Localiza Retira Decorticacin Descerebracin Nula Leve Moderado Grave 6 5 4 3 2 1 >13 9-13 <9 Responde Lenta Confusa Incomprensible Nula Espontanea A la voz Al dolor Nula 5 4 3 2 1
Apert. Apert . Ocular

ACDU

El paciente esta: Alerta y orientado? Respondiendo a la voz? Respondiendo al dolor? Sin respuesta?

El paciente est:
Alerta

y orientado? Confuso? Somnoliento? Sin respuesta?

4 3 2 1

Calificacin: Lesin cerebral

Escala FOUR
(Full Outline of Unresponsiveness) Unresponsiveness)
Respuesta Ocular 4 = Prpados abiertos o se abren, dirige la mirada o parpadea a la orden 3 = Prpados abiertos pero no dirige la mirada 2 = Prpados cerrados pero se abren a la voz potente 1 = Prpados cerrados, se abren al dolor 0 = Ojos permanecen cerrados al dolor Reflejos del Tallo Cerebral 4 = Reflejo corneal y pupilar presentes 3 = Una pupila dilatada y fija 2 = Reflejo corneal y pupilar ausentes 1 = Reflejo corneal o pupilar ausentes 0 = Reflejo pupilar, corneal y de tos ausentes Respuesta motora 4 = Signo de pulgar arriba, o puo 3 = Localiza el dolor 2 = Respuesta flexora al dolor 1 = Respuesta de extensin al dolor 0 = No respuesta al dolor o estado mioclnico generalizado Respiracin 4 = No intubado, patrn respiratorio regular 3 = No intubado, patrn Cheyne-Stokes 2 = No intubado, patrn irregular 1 = Respiracin mayor que frecuencia del ventilador 0 = Respira con el ventilador o pnea
Abra los ojos Mire arriba, mire abajo, parpadee 2 veces

SEMIOLOGA

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Elementos semiolgicos

Alteraciones Cardiovasculares
No son especficas y son inconstantes Efecto de KocherKocher-Cushing (Hipertensin arterial, Bradicardia) Ondas O d T cerebrales b l (T negativa, i grande, d asimtrica asim trica con QT largo) Taquicardia supraventricular Aleteo y fibrilacin auricular Otras: Ritmos de la unin, bloqueos, ondas Q con depresin del ST

Alteraciones Cardiovasculares Patrn respiratorio

Motilidad ocular Reaccin pupilar

Cheyne - Stokes Hi Hiperventilacin il i Neurgena Central Apnustica Atxica En racimo

Isocoria reactiva Midrasis arreactiva A Anisocoria Miosis puntiforme Respuestas corticales Decorticacin Descerebracin

Funcin motora

Corteza

Corteza Prefrontal Hipotlamo

Vas del Control Respiratorio

Nu. Parabraquial Ne. IX y X

Patrn Respiratorio

Lesin Telencfalo (A)

Mesencfalo Protuberancia
Grupo Ventral Respiratorio Nu. Motor Hipogloso Nu. Motor Frnico: C3-C5

B lb Bulbo

Apraxia de respiracin forzada pnea posthiperventilacin Resp. de Cheyne-Stokes

Lesin Tegmento Protuberancial inferior (D)

Resp. Apnestica Resp. en racimos Respiracin Atxica Resp. regular lenta Boqueante

o o

Mdula: Cervical
Neuronas Motorar Intercostales: T2-T12

Lesin HipotalmicaMesenceflica (B)

Lesin de Bulbo (E)

Torcica
o

Hiperventilacin Neurgena Central Parlisis pseudo bulbar de control voluntario

Lesin base Protuberancia (C)

Lumbar Sacra

Patrones de Respiracin: Cheyne - Stokes

Patrones de Respiracin: Hiperventilacin Neurgena Central

Respiracin peridica con ciclos crecientes y decrecientes Se debe a:

Lesin supratentorial Lesin supramesenceflica Coma metablico

Respiracin rpida, regular, duradera y amplia (F.R.: 40-60x) No debe haber enfermedad pulmonar Lesion mesenceflicapontina o Encefalopata Metablica

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Patrones de Respiracin: Apnustica

Patrones de Respiracin: Atxica

Inspiraciones prolongadas de varios segundos hasta que llega la espiracin Lesiones pontinas mediales o caudales

Respiracin irregular, anrquica, incoordinada Lesiones:

Unin Pontobulbar

Patrones de Respiracin: pnea

Motilidad ocular Movimientos oculares voluntarios

Ausencia de esfuerzo ventilatorio Lesin del Grupo ventilatorio ventral en el Bulbo ventrolateral bilateral

Llamados sacdicos Dirigen la mirada hacia objetos segn la voluntad Centro frontal d de la mirada (8 Brodman) Controla el MOE contralateral, y por FLM el centro del RI del mismo lado

Su estimulacin mueve los ojos al lado opuesto Lesiones supratentoriales desvan los ojos j hacia la lesin, las infratentoriales hacen lo contrario

Movimientos oculares voluntarios

Motilidad ocular Movimientos oculares verticales

No intervienen VI par Los mecanismos de control estn principalmente p p en el mesencfalo rostral en los colculos superior e inferior

Lesiones en la parte ventral del tallo cerebral afecta la mirada hacia abajo Lesiones en el tronco dorsal afectan la mirada hacia arriba (Parinaud)

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Movimientos oculoceflicos

Reflejos Oculoceflicos

Examinan la integridad del tallo cerebral Consisten en j movimientos de los ojos en contra del movimiento de la cabeza

El control se hace con informacin del laberinto y ncleos vestibulares y sensibilidad propioceptiva de los msculos del cuello

Reflejos Oculoceflicos

Movimientos oculares patolgicos

Movimiento oculares errticos
Tallo integro Pueden ser conjugados o desconjugados De convergencia: lesin mesenceflica

Anormalidades de la mirada lateral

Lesin hemisfrica

Nistagmo

Deficitaria: mirada hacia el lado de la lesin Irritativa: mirada hacia lado sano

Lesin pontina: supranuclear luego de decusacin de fibras desviacin contraria a la lesin

Presentes

Ausentes

Movimientos oculares Bobing Bobing

Movimientos oculares Ping Pong Pong Roving Roving

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Va pupilar simptica

Va simptica pupilar
Hipotlamo

La funcin simptica es producir midriasis Es una va de tres neuronas Se inicia en el hipotlamo Hace el primer relevo en C8C8 -D1

El segundo relevo es en el ganglio cervical mayor Las fibras llegan al ojo alrededor de la cartida Se lesionan por mltiples causas dado su largo recorrido
T1

III

Ganglio cervical superior

Centro cilio espinal de Budge

Va pupilar parasimptica

Va pupilar parasimptica

Su funcin es provocar miosis Se inicia en los ncleos de Edingerg -Westphal p Edinger La fibras viajan con el III par Hacen relevo en el ganglio ciliar

El Reflejo pupilar se inicia en retina y hace sinapsis en cerca al cuerpo geniculado lateral El centro de convergencia recibe aferencias de los ncleos de los rectos internos

Examen de pupilas

Pequeas, reactivas: Efecto de drogas, encefalopata, etc. Pequeas, reactivas: Diencfalo Grandes, fijas, hippus: Pretectal

Lesiones supratentoriales, poca alteracin

S. Claude B. Horner: Ptosis con miosis Pupilas intermedias o grandes arreactivas Lesin protuberancial Pupilas miticas bilaterales

Reflejo fotomotor presente difcil de ver Lesiones laterales del bulbo

Lesin mesenceflica

Sndrome de Horner Herniacin Midriasis inicial Luego parlisis oculomotora

Lesiones perifricas

Dilatada, fija (uncal) III par

Medias, fijas Mesencfalo

En Punta de alfiler Protuberancia

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Respuesta motora cortical

Respuesta motora cortical

Se produce en lesiones bihemisfricas Se considera respuesta adecuada al estmulo doloroso

Consisten en movimientos de localizacin y defensa o retirada del miembro estimulado

No hay correlacin directa entre la va motora y los sistemas de la conciencia

Funcin Motora: Rigidez de Decorticacin

Funcin Motora: Rigidez de Decorticacin

Flexin de los brazos, manos y dedos con adduccin en la extremidad superior Extensin, rotacin interna con flexin plantar en el miembro inferior

Lesin:

Cpsula interna Hemisferio cerebral

Durante la p primeras horas despus de una injuria cerebral aguda Se obtiene con estmulo doloroso

Funcin Motora: Rigidez de Descerebracin

Funcin Motora: Rigidez de Descerebracin

Posicin clsica:

Opisttonos M. Superiores con extensin, adduccin e hi hiperpronacin i Extensin hipertnica de M. Inferiores con pies extendidos

Se encuentra en 3 circunstancias:

Deterioro rostro rostro-caudal: diencfalodiencfalo -mesencfalo Lesiones de fosa posterior que daan el mesencfalo y la protuberancia rostral Desordenes metablicos severos

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Alteraciones de la Conciencia
Injuria Cerebral Aguda

Estado vegetativo
Vigil, Inconsciente

Coma Estado Vegetativo Estado Vegetativo Permanente

(>3 m. Trauma >1 a. No trauma)

Laureys S., Owen A., and Schiff, N. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004; 3: 53746

Sndrome en busca de nombre 1

Caractersticas

Jennet y Plum (1972) describieron el EV: sndrome con vigilia pero sin conciencia Definido para diagnstico y pronstico por Multi MultiSociety Task Force on PVS (1994) y American Academy of Neurology practice parameter (1995) Distinguieron de Coma, MC, S. del cautivo y Mutismo akintico No sealaron estados de vigilia parcialmente conciente

Estado sin signos de vigilia conciente pero hay retorno a la capacidad de despertar espontneo o inducida por estmulo y ciclos aparentes de vigilia - sueo Hay p preservacin p parcial o completa p de funciones hipotalmicas y del tallo Condicin: En progreso (Coma EV EMC EC) o regresin (Demencia EV) Prolongada o Permanente

Hallazgos clnicos

Criterios diagnsticos
1. 2.

Pueden moverse sin propsito Puede sonrer, hacer muecas, rascarse, gruir, gemir, pero sin ninguna relacin aparente con estmulos externos o internos N fijan No fij o siguen i objetos: bj requiere i alguna l preservacin i de la red visual corticocortico-subcortical

3. 4. 5.

clinical features and functional outcome. J Head Trauma Rehabil 1997; 12: 3636-51.)

A veces, fijacin o seguimiento visual sostenido son signos tempranos de la transicin a niveles bajos de vigilia conciente Giacino y Kalmar hallaron seguimiento visual en 20% de pacientes que cumpliran los criterios de EV (Giacino JT, Kalmar K. The vegetative and minimally conscious states: a comparison of

6. 7.

Sin evidencia de vigilia de si o del entorno Sin evidencia de comportamientos voluntarios, con propsito, reproducibles o sostenidos en respuesta a estmulos nocivos, tactiles, visuales o auditivos Si evidencia Sin id i d de comprensin i o expresin i d del ll lenguaje j Vigilia intermitente con ciclos de vigilia / sueo Funciones hipotalmicas y del tallo autonmico suficientes para permitir la supervivencia con cuidado mdico y de enfermera Incontinencia vesical y rectal Reflejos craneales y espinales preservados variablemente

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Permanente y Persistente

Alta del Estado Vegetativo

Propuestos por Multisociety Task Force on PVS (1994) (1994): : EV Permanente: probabilidad extremadamente baja de recuperar la conciencia

Dos criterios: Recuperacin de la conciencia y capacidad funcional segn GOS (Jennett & Bond, 1975). Datos:

12 meses en caso de TEC 3 meses en injuria cerebral no traumtica

434 adultos y 106 nios post TEC

Trmino controversial por casos aislados de recuperacin (Childs & Mercer, 1996) Ms controversial y confusor porque es usado de variadas formas, a diferentes intervalos post inicio o a veces implicando permanencia Debiera ser evitado, indicando EV de x tiempo (Aspen Workgroup on Vegetative and Minimally Conscious States)

EV Persistente: si dura ms de 1 mes

En Adultos Inconscientes por 1 mes: 33% recuperacin conciencia a 3 meses, 52% al ao Inconscientes por 3 meses: 35% recuperaron conciencia al ao En nios: 62% recuperaron conciencia a 1 ao post TEC 11% recuperacin conciencia a 3 meses, slo 2% ms entre los 6 y 12 meses Inconscientes por 1 mes: 11% recuperacin conciencia a 3 meses, y hasta 15% a 6 meses

169 adultos y 45 nios No TEC: anoxia e infarto

Alteraciones de la Conciencia
Injuria Cerebral Aguda

Estado de Mnima Conciencia

Coma Estado Vegetativo Estado de Mnima Conciencia

Laureys S., Owen A., and Schiff, N. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004; 3: 53746

Estado de Mnima Conciencia

Estado de Mnima Conciencia

Es ampliamente reconocido que muchos pacientes no cumplen los criterios para EV o coma Ocurre en la transicin entre el coma o la vigilia Sndrome S d en busca b sc de d nombre b

Criterios
Obedece rdenes simples Respuestas gestuales o verbales si/no, sin importar la coherencia Vebalizacin inteligible Acciones con propsito, incluyendo movimientos o comportamientos afectivos que ocurren en relacin a un estmulo ambiental relevante y no por actividad refleja

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Emergencia del EMC

Alteraciones de la Conciencia
Injuria Cerebral Aguda Coma Muerte cerebral

El lmite clnico es de alguna manera arbitrario: proceso continuo No hay una dimensin individual que separe niveles de conciencia mnimos de superiores Aspen Workgroup: Criterios de Emergencia (al menos 1) Comunicacin funcional interactiva: interactiva: al menos, habilidad para responder 6 de 6 preguntas Si / No en 2 ocasiones diferentes referidas a la orientacin personal o ambiental (por ej.: Est Ud. sentado?) usando verbalizacin, escritura, seal o aparatos de facilitacin de la comunicacin Uso funcional de objetos: objetos: demostrando la habilidad para usar apropiadamente 2 objetos diferentes en 2 evaluaciones consecutivas (por ej.: llevar el peine a la cabeza o escribir sobre un papel) (Adaptados a compromiso motor o de lenguaje)

Muerte
Laureys S., Owen A., and Schiff, N. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004; 3: 53746

Muerte cerebral

Condicin irreversible de ausencia completa de funcin cerebral, con ausencia de reflejos de tallo y respiracin espontnea Alguna g preservacin p de reflejos j de mdula y ritmo cardiaco Criterios auxiliares: EEG, PET, hipotermia o depresores

Otras condiciones

Mutismo akintico Demencia Sndrome del Cautivo Muerte Cerebral

Mutismo akintico

Mutismo akintico

Descrito originalmente por Cairns (1941) Condicin de vigilia con ausencia o escasez de lenguaje y movimiento espontneo Hay y alguna g evidencia v d c de d comportamiento c p conciente, c c , pero son inconstantes, incompletos e inefectivos Alterada la intencin o conduccin de hablar o moverse Puede ser incompleto y fluctuante, hay variantes descritas

Involucra dao bilateral de (Plum & Posner, 1980) 1980): : Conexiones corticocortico-reticulares o crtico crtico-lmbicas reas reticulares paramedianas del mesencfalo y diencfalo d c a las s reas s frontales s basales b s s o mediales d s Dao de las proyecciones dopaminergicas puede ser la clave, mejora parcialmente con dopaminergicos

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Mutismo akintico

Demencia

Muchos pacientes pueden entrar en los criterios de EMC Los que no, resaltan la posible discrepancia entre vigilia p de moverse o conciente (conciencia) y la capacidad hablar (reactividad) Puede haber un espectro de condiciones entre los que tienen dficit primaria de iniciacin motora y aquellos con dficit cognitivo y motor

Deterioro persistente o progresivo de la funcin intelectual involucrando varias esferas cognitivas Pacientes con compromiso crnico de conciencia puede ser considerado Demente Demente, pero no todos los pacientes con demencia tienen compromiso de conciencia

Sndrome del Cautivo

Estados de Conciencia Alterada

Despertar Coma
No

Prdida de control motor voluntario con conciencia preservada

Conciencia
Sin evidencia de

Comunicacin
Sin evidencia de

Vas corticoespinales y corticobulbares en la base del puente Compromiso difuso de nervios perifrico (S.G.B.) o unicn neuromuscular (bloqueadores neuromusculares)

abre ojos espontneamente o por estmulo espontneamente

percepcin, habilidad de comunicacin, o actividad motora con propsito percepcin, habilidad de comunicacin, o actividad motora con propsito

respuesta Si/No, verbalizacin o gestos

Abre ojos

Considerar que muchos pacientes con EV o EMC tienen prdida severa de la capacidad motora por lesin central Puede ser difcil demostrar conciencia en pacientes que emergen de estos estados por el compromiso motor Vigilar signos de vigilia conciente en pacientes con limitacin motora, puesto que puede aparecer y ser enmascarada por el problema motor

Estado Vegetativo Estado Mnima Conciencia

Sin evidencia de

Reaparecen ciclos

Sin evidencia de

vigilia-sueo vigilia D. lento, poco sostenido o normal

Abre ojos

respuesta Si/No, verbalizacin o gestos

Evidencia de

espontneamente Ciclos vigilia vigilia-sueo Nivel de despertar vara de obnubilado a normal

perceppercepcin, comunicacin, o actividad motora reproducible pero inconsistente Seguimiento visual a menudo intacto

Respuesta Si/No,

verbalizacin o gestos varan de Nada a Inestable / Inconsistente

Varios problemas
Etiquetas para un proceso aparentemente continuo
Nivel alto cognitivo con alteracin de la vigilia conciente Estado Confusional Estado de Mnima Conciencia Estado Vegetativo Coma

Se reconoce pueden ser lmites arbitrarios

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