Pediatra Integral

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Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria

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Historia clnica y deteccin precoz de los problemas emocionales y de conducta en la infancia J. Sabri Pau Trastornos del lenguaje A.M. Redondo Romero Trastornos del sueo en el nio. Algunas ideas G. Pin Arboledas, M. Cubell Alarco, A. Lluch Rosell Trastornos psicosomticos J. Cornell i Canals La ansiedad en la edad peditrica G. Ochando Perales, S.P. Peris Cancio

Artculo especial Protena C reactiva y procalcitonina en la neumona por neumococo adquirida en la comunidad F. del Castillo Martn, M. Duque Alcorta, R. Madero Jarabo, M.J. Garca Miguel, M.I. de Jos Gmez, F. Barquero Artigao, J. Aracil, A. Buo Soto
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Volumen XII Nmero 9 Noviembre 2008 AO XIV - CURSO III

Pediatra Integral
rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

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COURSE III Volume XII Number 9

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Clinical history and early detection of childrens behavioural problems J. Sabri Pau Speech disorders A.M. Redondo Romero Sleep disorders in the child. Some ideas G. Pin Arboledas, M. Cubell Alarco, A. Lluch Rosell Psychosomatic disorders J. Cornell i Canals Anxiety disorders in childhood and adolescence G. Ochando Perales, S.P. Peris Cancio Special article C-Reactive protein and procalcitonin in community-adquired pneumococcal pneumonia F. del Castillo Martn, M. Duque Alcorta, R. Madero Jarabo, M.J. Garca Miguel, M.I. de Jos Gmez, F. Barquero Artigao, J. Aracil, A. Buo Soto Noticias Preguntas

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Historia clnica y deteccin precoz de los problemas emocionales y de conducta en la infancia

J. Sabri Pau
Pediatra. CAP Sant Vicen dels Horts. Barcelona

Resumen

Palabras clave

La deteccin precoz de psicopatologa infantil permite mejorar el pronstico final y la calidad de vida de los nios y de sus familias. La deteccin se basa en la valoracin de los factores de riesgo y el reconocimiento de los signos de alarma a travs de la entrevista clnica. Es bsico tener en cuenta los comentarios y las inquietudes de los padres o cuidadores. Deben evaluarse los factores protectores personales, familiares y sociales, y buscar la presencia de factores desencadenantes del malestar. La utilizacin de cuestionarios o test facilita la deteccin, pero en ningn caso sustituye a la entrevista clnica. La derivacin a los servicios especializados de salud mental, si se considera necesaria, debe ser argumentada a los padres y planteada como una ayuda, tanto para ellos como para el propio pediatra. Deteccin precoz; Problemas emocionales y de conducta.

Abstract

Key words

CLINICAL HISTORY AND EARLY DETECTION OF CHILDRENS BEHAVIOURAL PROBLEMS The early detection of childrens psychopathologic problems can improve the final prognosis and the quality of life of children and their families. The detection is based on the assessment of the risk factors and the recognition of the alarm signals through the clinical interview. Its basic to consider the commentaries and the worries of parents or carers. The protective factors at a personal, family and social level must be estimated. The presence of recent starting factors should be assessed. Questionnaires or tests facilitate detection but in no case should they replace the clinical interview. Derivation to specialized mental health services, if necessary, must be explained to the parents and should be offered as special assistance for them and their doctor. Early detection; Behavioural and emotional problems; Family.

Pediatr Integral 2008;XII(9):847-854

INTRODUCCIN

La disponibilidad actual de recursos humanos y los avances en los tratamientos de la patologa mental infantil, justifican intentar su deteccin lo ms precozmente posible.
Los problemas psicolgicos siguen siendo frecuentes en nios y adolescentes. Las prevalencias estimadas oscilan entre el 10 y el 20% de la poblacin infantil. Cada vez se concede ms importancia a

la deteccin precoz de los trastornos mentales de la infancia, debido a una comprobada y evidente mejora de resultados y un mejor pronstico con una intervencin precoz, ante sntomas incipientes. En los ltimos aos, han mejorado y se han ampliado los servicios relacionados con la salud mental infantil al en Atencin Primaria: los antiguamente denominados equipos de estimulacin precoz han evolucionado a equipos de atencin integral al infante de alto riesgo con discapacidad orgnica o patologa psqui-

ca. Los centros de salud mental infantil de soporte a la Atencin Primaria estn ms consolidados y hay ms experiencias de coordinacin, interconsulta y derivacin de casos. Lo mismo sucede con los servicios sociales de primer nivel, indispensables para reconducir y poder abordar los casos con patologa social asociada. Desde la escuela, los maestros y los equipos psicopedaggicos escolares intervienen en los aspectos pedaggicos y los trastornos del aprendizaje. Con todo ello, los padres disponen 847

TABLA I. Factores de riesgo psicopatolgico

Son factores de riesgo destacables en el nio Nios temperamentalmente frgiles y vulnerables Nios muy retrados y tmidos Nios que han de adaptarse a mltiples cambios: separacin de los padres, nuevas parejas, hermanastros, cambios de escuela, de amigos, de poblacin Nios afectos de enfermedades crnicas o discapacidades fsicas importantes Nios sometidos a demandas excesivas o inapropiadas para su edad Nios con dficit sensoriales graves Nios con retraso mental Son factores de riesgo destacables en el entorno familiar Depresin materna postparto, especialmente si no hay figuras de apego sustitutas estables y seguras Familias con padre o madre afectos de enfermedad mental grave, en especial depresin mayor, esquizofrenia o trastornos graves de la personalidad Familias en situacin de pobreza econmica y cultural Familias monoparentales sin soporte de la familia extensa Padres muy jvenes sin soporte de la familia extensa Familias con problemas de drogodependencia con el alcohol u otras drogas Rupturas familiares en las que se mantiene una hostilidad crnica entre la pareja de padres Familias inmigrantes sin grupos sociales de apoyo en su entorno Familias en las que algn hijo es utilizado como cabeza de turco de los conflictos familiares Familias con disputas intrafamiliares persistentes y severas entre los adultos, con marcada tensin y conflicto intrafamiliar Familias con patrones disfuncionales de relacin entre sus miembros

do preguntar directamente sobre temas sensibles, como: problemas de relacin de pareja, problemas con el alcohol u otras drogas, etc. Conviene explorar las emociones y los estados de nimo y estar atentos a la informacin aportada por la comunicacin no verbal: interacciones, actitudes, miradas, tonos de voz, expresiones faciales, etc. Hay que cuidar el contacto visual y hablar con todos, y no solamente los adultos presentes, sino tambin con los nios. Los adolescentes pueden necesitar consultar a solas para preservar su privacidad y expresarse ms libremente. Para ampliar el tema de la entrevista clnica, hay excelentes trabajos como el de M. Llus. AVANZANDO HACIA LA DETECCIN PRECOZ

Conviene seguir una sistemtica de trabajo para optimizar los resultados.

Un primer paso en la deteccin ser distinguir lo que es normal y lo que es anormal en cada etapa evolutiva del desarrollo; es decir, si los signos y sntomas detectados son variaciones de la normalidad para la edad del nio, su momento evolutivo y el contexto familiar, cultural y social en que vive, o bien son, por el contrario, signos indicadores de patologa. Seguidamente, ante las manifestaciones clnicas detectadas, habr que plantearse: Si corresponden a reacciones sanas, organizadoras del psiquismo ante cambios vitales recientes, lo que equivaldra a un perodo de adaptacin o a un proceso de duelo normal. Si son respuestas tambin sanas y de defensa ante un contexto familiar, escolar o social patgeno (por ejemplo, el caso del nio que se rebela y se defiende ante un trato sobreprotector o invasor). Si son signos incipientes, iniciales, de patologas que pueden derivar a trastornos ms graves en caso de no ser tratadas. Si son indicadores de un problema o trastorno psicopatolgico ya ms estructurado.

hoy en da de mltiples dispositivos profesionales sanitarios, educativos y sociales de ayuda y soporte a la crianza. La intervencin, especialmente en los casos graves, es ms multidisciplinar. Los pediatras han de conocer los diversos recursos disponibles en su comunidad para poder utilizarlos de forma eficaz y coordinada con los dems servicios. Su posicin en el sistema es idnea para poder actuar como vnculo estable de referencia para las familias. LA ASISTENCIA PEDITRICA EN SALUD MENTAL DESDE LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

La pediatra de Atencin Primaria, al ser el primer eslabn del sistema sanitario y al tener con las familias una relacin continuada en el tiempo, permite establecer vnculos de confianza y mutuo conocimiento que facilitarn la consulta de los padres.
848

La asistencia peditrica de Atencin Primaria es mucho ms que el diagnstico y tratamiento de las enfermedades del nio: es tambin anticipacin y prevencin de problemas. La deteccin precoz de patologa orgnica y psquica es otra de sus tareas primordiales. Para ello, el primer y mejor instrumento de trabajo contina siendo la entrevista clnica. Conviene destacar la importancia del respeto mutuo y de una actitud de escucha atenta y emptica que proporcione espacio y tiempo a los entrevistados, para poder expresar sus dudas y preocupaciones. Es til preguntar directamente a los padres aquello que les preocupa de sus hijos en los diversos aspectos del desarrollo motor, del lenguaje, comportamiento, sueo, escuela, amistades, etc. Algunas preguntas abiertas, por otro lado, ofrecen ms posibilidades de expresar opiniones y dudas. Si hay confianza y buena relacin con la familia, no ha de dar mie-

La deteccin temprana de psicopatologa se sustenta en la valoracin y estudio conjunto de diversas variables, a partir de las cuales ser posible decidir el nivel y modo de intervencin: 1. Las preocupaciones y comentarios de los padres o cuidadores: las inquietudes de los padres son indicadores muy sensibles, que siempre han de tenerse en cuenta, explorarlos e indagar en sus contenidos. En ocasiones, algunos padres, incluso muy preocupados, pueden tender a banalizar y minimizar sus inquietudes: hay que entenderlo como una estrategia de defensa ante la ansiedad que les genera afrontar sus temores. En este caso, conviene actuar con sensibilidad y tacto para poder seguir interrogando sobre aquello que les preocupa. 2. La evaluacin de factores de riesgo de patologa psicosocial (Tabla I): se entiende por factor de riesgo, toda caracterstica del nio o de su entorno, que hace ms probable la aparicin de problemas y trastornos psicopatolgicos que la media de la poblacin general. Se ha comprobado que la presencia de varios factores de riesgo en un mismo nio multiplica las posibilidades de presentar patologa. 3. La presencia de signos de alarma o alerta (Tablas III y IV): se entiende por seales de alarma, aquellos signos, sntomas o conjunto de manifestaciones que, si aparecen a una edad determinada, han de hacer pensar en la posibilidad de un trastorno psicopatolgico y obligan a una evaluacin diagnstica ms intensa. Como norma general, los lactantes y nios sanos podrn presentar algn signo de alerta de manera transitoria. Ser su gravedad o severidad lo que alertar sobre posible patologa. Para valorarla nos basaremos en los siguientes parmetros: La persistencia en el tiempo de estos signos de alarma. Su intensidad. Su variabilidad. La interferencia que provocan en la vida diaria.

Los patrones rgidos, inflexibles, incapaces de adaptarse a los cambios Las familias que niegan y evitan sistemticamente el conflicto (todo va bien siempre) Las relaciones familiares muy involucradas. En ellas, no hay unos lmites claros entre sus miembros, no queda espacio para la intimidad y la individualizacin de cada uno Las relaciones sobreprotectoras: los padres no se adaptan a las progresivas demandas de independencia de los hijos. Se les priva de comportamientos autnomos y se les mantiene infantilizados Las relaciones fras, indiferentes, con ausencia de cario de los padres, sin inters por los avances del nio. Los padres no refuerzan sus conductas positivas, no se interesan por sus estudios, por sus compaeros Los padres que, debido a sus compromisos personales o profesionales, no se organizan para dedicar un tiempo mnimo a sus hijos

TABLA II. Principales relaciones familiares disfuncionales

Lactante y primera infancia Trastornos persistentes de las funciones fisiolgicas: alimentacin, sueo, llanto Nio excesivamente tranquilo y pasivo Trastornos en la comunicacin y en la relacin con los dems Retraso o regresin en el lenguaje Ausencia de juegos de ficcin a los 18 a 24 meses Escolar Quejas somticas persistentes sin detectarse patologa orgnica Tristeza, inhibicin, prdida de ilusin, irritabilidad, culpabilizacin Miedos y preocupaciones desproporcionadas Ansiedad marcada, rituales compulsivos, intensa ansiedad al separarse de los padres Aislamiento, inhibicin social, mutismo Trastornos de conducta por excesiva impulsividad, oposicionismo, comportamiento destructivo, prdida de atencin y concentracin, hiperactividad sin finalidad Marcado fracaso escolar Encopresis no orgnica Enuresis secundaria. Tartamudeo o trastornos del lenguaje que dificultan la relacin o el aprendizaje Signos de alerta de maltrato y abuso sexual (aplicable a todas las edades): triste, desconfiado, abatido, con desasosiego, ausente, cambio sbito de carcter, alteracin importante del sueo. Cambio en la conducta escolar sin motivo aparente. Actitud hipervigilante. Dolores frecuentes sin causa aparente. Deficiencia en la higiene. Falta de cuidados mdicos bsicos

TABLA III. Principales signos de alerta en el lactante, primera infancia y escolar

El grado de malestar o sufrimiento que genera todo ello en el propio nio y en su familia. 4. La valoracin de la familia: son aspectos bsicos a tener en cuenta: la composicin actual de la familia y su historia anterior, con posibles separaciones y reestructuraciones; su nivel cultural; los patrones interactivos entre sus miembros, y los modelos educativos de los padres o cuidadores. Los factores de riesgo destacables en

el entorno familiar se presentan en la tabla I. En la tabla II, se destacan las principales relaciones familiares disfuncionales. 5. La valoracin del entorno social: los aspectos relacionados con la guardera, escuela, amistades y vida social: comportamiento y actitudes en la escuela, resultados acadmicos, relaciones con sus compaeros, tipo de amistades, actividades extraescolares y ocupacin del tiempo de ocio. 849

TABLA IV. Principales signos de alerta en el adolescente

Sospecha de abuso de sustancias txicas: fatiga crnica, prdida de peso, apata, estreimiento, ojos rojos, deterioro de la higiene, cambios de humor, autodesprecio, autoestima baja, culpabilizacin Anorexia y bulimia: imagen corporal distorsionada, obsesin con el peso y los alimentos, restricciones marcadas y conductas extravagantes con la comida, vmitos autoprovocados, irritabilidad, humor depresivo, retraimiento social, perfeccionismo, baja autoestima Trastornos afectivos: tristeza, pesimismo, infravaloracin, insomnio, prdida de apetito, irritabilidad. Quejas somticas repetidas sin base orgnica. Ideas de muerte o de suicidio. Ansiedad marcada, rituales compulsivos Trastornos psicticos: Signos incipientes, precoces: menor capacidad de concentracin y atencin, falta de energa y motivacin, estado de nimo depresivo, trastornos del sueo, ansiedad, retraimiento social, desconfianza, deterioro en el funcionamiento habitual, irritabilidad Signos de cuadro ya ms instaurado: marcado deterioro personal, familiar y escolar, ideas extraas, inters absorbente por cuestiones filosficas, religiosas, delirios y alucinaciones

TABLA V. Factores de proteccin psicosocial

Son factores protectores en el nio: Buena salud fsica Temperamento agradable, adaptable, sociable Nivel de inteligencia normal, especialmente en el aspecto verbal y abstracto Capacidad para percibir y expresar las propias emociones y sentimientos Buenas relaciones con los compaeros. Tiene amigos Curioso, con inters por las cosas, disfruta con el juego Sabe compartir y aceptar las reglas del juego Avanza correctamente en los estudios Son factores protectores en la familia: Una relacin afectuosa entre sus miembros, capaz de generar confianza, seguridad y autoestima en los hijos Un marco familiar estable y, al mismo tiempo, flexible para adaptarse a los cambios Una disciplina coherente, que fija lmites claros, adaptada a la edad del nio, con rechazo explcito del castigo fsico, la humillacin y el desprecio Capacidad de cambio para adaptarse a los conflictos y a las crisis vitales La existencia de comunicacin fluida entre los miembros de la familia. Es posible discrepar y confrontar opiniones dentro del marco familiar Los lmites dentro de la familia estn claros: el subsistema parental y el subsistema filial estn ntidamente definidos Los padres escuchan a los nios, fomentan el dilogo y les ayudan a pensar y expresar sus opiniones Los padres ayudan a los nios a percibir sus emociones y manifestar sus sentimientos Hay una buena relacin con la familia extensa: abuelos, tos, primos, etc. La familia participa y se implica en la cultura de su entorno, con actividades ldicas, deportivas, culturales, polticas o sociales La familia tiene fcil acceso a las redes profesionales de soporte: sanitarias, sociales, culturales, deportivas, etc.

de previsible mejor evolucin y pronstico ante las crisis y los conflictos. Es til tenerlos siempre en cuenta al plantearse las estrategias de intervencin. 7. La presencia de desencadenantes recientes del malestar: hay que indagar la presencia reciente de situaciones de cambio o de estrs psicosocial; ya que, pueden ser los iniciadores o los agravantes de la clnica actual. Mucha sintomatologa clnica corresponde a respuestas adaptativas ante cambios vitales o crisis imprevistas: son situaciones estresantes que ponen a prueba las capacidades del nio y de la familia. Segn la vulnerabilidad y resiliencia del nio y segn las capacidades de contencin y soporte de su familia, la clnica podr quedar limitada a algunos sntomas adaptativos ms o menos intensos o bien evolucionar a problemas y trastornos psicopatolgicos. Hechos normales, como el comienzo de la escuela, el nacimiento de un hermano o el inicio de la ESO, pueden ser fuentes de estrs suficiente para generar clnica psicopatolgica en algunos nios. Otros posibles estresantes a buscar durante la entrevista, son: el inicio de la guardera o del trabajo de la madre en preescolares, cambios de domicilio y de poblacin de residencia en escolares y adolescentes, la separacin reciente de los padres, reunificaciones familiares, conflicto con compaeros en la escuela o instituto, accidente o enfermedad aguda grave del propio nio o de familiares prximos. ELEMENTOS A VALORAR PARA UNA BUENA DETECCIN PRECOZ

Un adecuado manejo de la entrevista clnica y una disposicin abierta a las preocupaciones de los padres son indispensables para una buena deteccin.
La entrevista clnica, si tiene en cuenta los diferentes elementos analizados

6. La valoracin de los factores protectores o puntos fuertes, tanto personales como familiares y sociales 850

(Tabla V): los factores de proteccin seran el polo opuesto a los factores de riesgo. Aportan una valoracin

anteriormente, permitir detectar los problemas y trastornos psicopatolgicos. Volvemos a resaltar la importancia de estar abiertos a las preocupaciones e inquietudes de los padres. Ellos son los principales observadores del nio y conviene tener muy en cuenta sus comentarios. Hay otros aspectos generales a resaltar para mejorar e incrementar la deteccin: Los factores culturales y tnicos condicionan conductas y comportamientos muy variados, que pueden ser normales dentro de su contexto. Las consultas reiteradas por problemas banales pueden esconder el deseo de recibir ayuda por problemas psicosociales de mayor entidad que a la familia les resulta difcil plantear directamente. Las consultas por quejas somticas repetidas sin base orgnica suelen observarse en nios y familias con dificultades para percibir sus afectos o para verbalizarlos, por lo que recurren al cuerpo como va de comunicacin y expresin. Los padres no acostumbran a ser buenos detectores de la depresin en sus hijos. El nio puede mostrarse retrado, irritable, incapaz de concentrarse en los estudios o presentar quejas somticas repetidas, pero no verbalizar, ni sus padres captar, su estado de nimo. Hay que preguntar directamente al nio o adolescente si se siente depre, si se nota solo, aburrido, preocupado, qu ilusiones e intereses tiene y valorar su nivel de autoestima. En caso de separacin de los padres, el primer ao despus de la separacin suele ser el ms difcil y catico, tanto para los nios como para cada uno de los progenitores. Hay ms riesgo durante estos meses de conductas parentales anmalas y de trastornos fsicos y psquicos en todos los implicados. Las familias que fallan frecuentemente a las citas programadas suelen tener ms problemas mentales que la media de la poblacin. Es conveniente en estos casos, utilizar

las visitas espontneas por problemas puntuales para, si se dispone de tiempo, ampliar la entrevista a aspectos ms globales que la del motivo inicial de consulta, intentando incrementar la deteccin y las tareas de prevencin. Las familias con varios factores de riesgo psicopatolgico o social es conveniente citarlas con mayor frecuencia de la habitual, para intensificar la labor promotora y preventiva de salud. Los nios con antecedentes de haber sido atendidos anteriormente por los servicios de salud mental tienen una frecuencia superior a la media de presentar nuevos trastornos o recadas, subsidiarias de una nueva intervencin de los servicios especializados.

LOS CUESTIONARIOS Y TEST

El uso correcto de cuestionarios facilita la deteccin de patologa psicosocial.

Otra manera de mejorar los ndices de deteccin es la utilizacin de test o cuestionarios. Se pueden emplear cuestionarios elaborados por el propio pediatra, adaptados a las caractersticas de su consulta. Los temas se abordan con preguntas sobre aspectos diversos: cambios o crisis recientes en la familia, relacin del nio con padres y hermanos, problemas con la disciplina, el sueo, la comida, el lenguaje, funcionamiento en la escuela, con los amigos, actividades extraescolares, etc. Tambin, pueden ser tiles preguntas abiertas, donde la familia expresa libremente sus impresiones. Los cuestionarios permiten mostrar a la familia el inters del pediatra por los aspectos psicosociales. Tambin, ayudan a la familia a pensar y a organizar mentalmente sus preocupaciones y dudas para comentarlas luego en la consulta. El pediatra, a su vez, dispone de una gua y de las valoraciones de la familia o del propio nio o adolescente que le permiten una evaluacin ms detallada.

Durante la primera infancia, son de aplicacin sistemtica a todos los nios los test o escalas de valoracin del desarrollo psicomotor (test de Haizea- LLevant, test de Denver II), esenciales en todo programa del nio sano. Las reas de lenguaje y sociabilidad del test son las ms sensibles para la deteccin psicopatolgica. Existen mltiples cuestionarios estandarizados y validados para la deteccin de psicopatologa infantil. De entre ellos, los que recomendara para la Atencin Primaria seran: A los 18 meses, en los casos de riesgo, el CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) para la deteccin de patologa del espectro autista. Sin embargo, la sensibilidad de la prueba a esta edad es baja, en torno del 38%; por lo que, los mismo autores idearon un test modificado, el MCHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers), a realizar a los dos aos de vida del nio. La sensibilidad se incrementa entonces hasta el 87%. El M-CHAT es un cuestionario sencillo. Consta de 23 preguntas que contestan los padres. Tiene 5 preguntas clave y el nio que falla 2 de ellas o 3 del total est indicado remitirlo de manera preferente a una exploracin especializada. Algunos autores recomiendan utilizarlo como prueba de screening a todos los nios. Para todos los escolares y adolescentes, son tiles el PSC (Pediatric Symptom Checklist, http://psc.partners.org), o bien el SDQ (Cuestionario de Capacidades y Dificultades, http://www.sdqinfo.com ). Son instrumentos validados, de acceso libre en Internet. Su cumplimentacin es rpida y fcil. Disponen de un cuestionario para los padres y de otro especfico a rellenar por el propio nio o adolescente. Ambos permiten valorar un amplio rango de problemas psquicos. Estn traducidos al castellano y el SDQ, adems, al cataln, gallego y vasco. Es importante remarcar que los cuestionarios y test no proporcionan un diagnstico sindrmico, ni funcional, ni mu851

cho menos etiolgico. Son, solamente, instrumentos de ayuda para mejorar la deteccin de psicopatologa. DETECCIN PRECOZ DE LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA (TEA)

Es una entidad grave que conviene detectar lo ms precozmente posible.

Las patologas del espectro autista, tambin llamadas trastornos multisistmicos del desarrollo, son entidades en las que falla principalmente la comunicacin y la relacin con los dems. Pueden tener su inicio en edades muy tempranas, con una presentacin particular en cada individuo, y presentar bastantes rasgos comunes. Su gravedad y la importancia de una deteccin temprana, con el fin de iniciar de manera inmediata una evaluacin diagnstica ms amplia y un tratamiento individualizado que mejorar mucho el pronstico, justifican intentar una deteccin lo ms precoz posible. Actualmente, la deteccin an se considera demasiado tarda, la mayora de ocasiones realizada a partir de las preocupaciones de los padres y an escasamente desde los profesionales sanitarios y educativos. Se han podido establecer diversos signos de alerta precoces, con el fin de detectar los casos no ms tarde de los 18 a 24 meses. Un grupo de estudio espaol fij en el 2005 cinco signos de alarma de TEA identificables en, al menos, el 80% de los nios de 2 a 3 aos diagnosticados finalmente de TEA: No mirar de manera normal a la cara de los dems. No compartir el inters o el placer con los dems. No mostrar respuesta cuando se le llama por su nombre. No sealar con el dedo ndice. No traer cosas para mostrarlas a los dems. Podramos aadir, como otros marcadores importantes, la ausencia del juego de ficcin a los 18-24 meses y el retraso o regresin en el lenguaje.

El M-CHAT se est imponiendo como instrumento idneo de deteccin a los dos aos de vida en casos sospechosos o de riesgo e incluso para deteccin sistemtica en todos los nios a esta edad. Para la deteccin en edades inferiores a los 18 meses, conviene revisar el artculo de Pere Prez Olarte en esta misma revista. DERIVACIN Y TRATAMIENTO

Segn la gravedad del cuadro clnico, el pediatra deber abordar diferentes tcticas.
Cuando el pediatra detecte psicopatologa infantil, tendr que decidir si asume plenamente el caso, consulta con los servicios de salud mental infantil o plantea a la familia una derivacin ms o menos urgente a dichos servicios especializados, para completar el estudio y para su tratamiento. En caso de plantearse una aproximacin diagnstica, son tiles el DSMPC (The Classification of Child and Adolescent Mental Diagnoses in Primary Care. Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care), adaptacin a la Atencin Primaria del DSM IV realizada por la Asociacin Americana de Pediatra, o bien la CIE-10 de la Organizacin Mundial de la Salud. Los problemas psicopatolgicos leves pueden ser tratados en la consulta peditrica mediante una escucha emptica, asesoramiento, orientacin a los padres y seguimiento del caso. Si el pediatra se considera con suficiente formacin, habilidades y experiencia, podr ampliar su intervencin a familias ms disfuncionales y a problemas psicopatolgicos algo ms intensos. En caso de no comprobarse mejora en las visitas de seguimiento as como en todos los dems casos de mayor gravedad, habr que comentar con los padres la conveniencia de derivacin a servicios especializados de salud mental, plantendola como una ayuda, tanto para ellos como para el propio pe-

diatra y remarcando que no por ello se abandona su seguimiento. Los padres y el nio, en especial el adolescente, pueden necesitar tiempo para pensar, hablarlo entre ellos y mentalizarse. Es mejor una derivacin trabajada, aunque sea lenta, que una derivacin rpida e improvisada. Ante la sospecha de una disfuncin familiar grave o de un trastorno mental severo, est indicada la derivacin urgente o preferente para una evaluacin diagnstica ms amplia. Consideramos trastornos mentales severos en la infancia: los trastornos del espectro autista, las psicosis y esquizofrenias, los trastornos afectivos graves (ansiedad y depresin), los trastornos graves del comportamiento y las ideaciones suicidas. Es importante que la comunicacin entre la Atencin Primaria y la de salud mental sea fluida, fcil, rpida y se acte coordinadamente. Los beneficiados sern los nios, sus familias y los propios profesionales. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1. ** Consell assessor sobre assistncia psiquitrica i salut mental. Recomanacions per a latenci dels trastorns mentals greus en la infncia i ladolescncia. Quaderns de salut mental n 6 Generalitat de Catalunya ; Barcelona; 2005. Fija los criterios para definir los trastornos mentales severos en la infancia y el papel de los diferentes profesionales implicados. 2.** Hagan J, Coleman W, Foy M et al. The new morbidity revisited: A renewed commitment to the psychosocial aspects of paediatric care. Pediatrics. Evanston 2001; 108: 1227-31. Una revisin de la importancia creciente de los aspectos psicosociales en la prctica peditrica, las nuevas morbilidades y las competencias y habilidades necesarias para hacer frente a estos nuevos retos. Hernndez J M, Artigas-Pallars J, Matos-Prez J, et al. Gua de buena prctica para la deteccin temprana de los trastornos del espectro autista. Rev. Neurol 2005; 41 (4): 237-45. Grupo de consenso que establece unos criterios bsicos y claros para la deteccin temprana de este grave trastorno. 3.**

852

4.*

Jellinek M, Murphy M, Little M, et al. Use of the paediatric symptom checklist to screen for psychosocial problems in paediatric primary care: A national feasibility study. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 1999; 153 (3): 254-61.

Captulo interesante, til y muy ameno sobre la entrevista en pediatra. 6.** Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin multiaxial de la CIE-10 de los trastornos mentales y del comportamiento en nios y adolescentes. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2001.

del lactante (del nacimiento a los 18 meses) Pediatra Integral 2007; 11 (8): 666-72. til para profundizar en la deteccin de esta patologa antes de los 18 meses de edad. 8.*** Wolraich ML, Felice ME, Drotar D, et al The Classification of Child and Adolescent Mental Diagnoses in Primary Care. Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC). Child and Adolescent Version: American Academy of Pediatrics, 1996.

Estudio de viabilidad del Paediatric Symptom Checklist (PSC) en el contexto de la Atencin Primaria a partir de su aplicacin en ms de 21.000 nios entre 4 y 15 aos de diferentes entornos culturales. Se comprueba su utilidad como instrumento breve y fiable de deteccin. 5.*** Llus M, Entrevista clnica en pediatra. En: Bras M, De la Flor JE. Pediatra en Atencin Primaria 2 ed. Masson; 2005; p. 31-6.

La clasificacin de la OMS tiene un amplio apartado, en su eje V, sobre situaciones psicosociales anmalas asociadas a los trastornos mentales. til para una valoracin global de la atencin peditrica. 7.** Prez-Olarte P, Deteccin y manejo en Atencin Primaria de las alteraciones en la relacin-comunicacin

Clasificacin til para la Atencin Primaria peditrica, pues permite ordenar las manifestaciones psicopatolgicas a partir de los sntomas y de su gravedad clnica.

Caso clnico
Nia de 6 aos, hija y nieta nica. Constan diversas consultas anteriores por dolores abdominales vagos, etiquetados de funcionales, por los que lleg a realizarse analtica sangunea, estudio de parsitos y ecografa abdominal. Al iniciar el curso escolar, pre-

senta varios episodios de dolores abdominales, vmitos, llanto y miedos por la maana, antes de llegar a la escuela. La clnica era menos intensa si la acompaaba el padre en lugar de la madre. Una vez dentro de la escuela, tena buena relacin con sus compaeros y el nivel de aprendizajes era el correcto segn su maestra. Ambos padres trabajan y durante la tarde la cui-

dan los abuelos. En la consulta, la nia, algo retrada inicialmente, se explica bien ante sucesivas preguntas. Dibuja un gran sol con corona que ocupa casi todo el papel, pero algunas nubes muy grandes tapan trozos del sol. A la madre se la nota ansiosa y preocupada por su hija, adoptando algunas actitudes que el entrevistador juzga sobreprotectoras.

853

ALGORITMO: ENTREVISTA

ENTREVISTA

Factores de riesgo

Signos de alarma

No

No S

Programa nio sano

Signos de alarma

No Leves Incrementar prevencin Diagnstico y tratamiento desde Atencin Primaria Interconsulta Derivacin Derivacin preferente o urgente Moderados Graves

Mejora

No mejora

Seguimiento

854

Trastornos del lenguaje

A.M. Redondo Romero
Pediatra. Centro de Salud Cabo Huertas. Alicante

Resumen

Palabras clave

El lenguaje es una de las conductas primarias del ser humano y va a ser la base de una buena comunicacin. El lenguaje facilita poder expresar y recibir ideas, llegando a convertirse en la mejor va para aprender a aprender. Para poder adquirir y desarrollar el lenguaje y el habla con normalidad, va a ser necesario que las condiciones del nio sean ptimas desde el punto de vista neurolgico, lingstico y psicolgico. En este artculo, tras recordar el desarrollo normal del lenguaje infantil y los signos de alarma que hay que tener presentes, se ofrecen algunas ideas para que el pediatra pueda explorar el lenguaje en la consulta. Se va a concretar cul va a ser su papel ante una sospecha diagnstica y se incluyen las orientaciones que, desde la consulta peditrica, se pueden ofrecer a los padres en cada caso. Se profundizar en los distintos problemas que se pueden tener en la infancia relacionados con el lenguaje, analizando los trastornos del habla, de la voz, del lenguaje oral y del escrito. A modo de conclusin, se orienta sobre las caractersticas del habla baby talk y del lenguaje modulado y se da un repaso por los sntomas que se pueden encontrar como sospecha de un trastorno del lenguaje Voz; Habla; Lenguaje oral; Lenguaje escrito.

Abstract

Key words

SPEECH DISORDERS Language is one of the primary behaviours of human beings and will be the basis of good communication. The language makes it easy to express and receive ideas, rising to become the best way to learn to learn. In order to acquire and develop the "language" and "talk" normally, it will be necessary that the conditions of the child are best in terms of neurological, psychological and language. In this article, recalling the normal development of children's language and the signs of alarm that we must keep in mind are some ideas to the pediatrician can explore the language in the consultation. Is going to realize that their role is going to be faced with a diagnostic suspicion and include the guidance from the pediatric consultation, can be offered to parents in each case. Further advance the various issues that may have on children-related language, analyzing the speech disorders of the voice, oral language and writing. In conclusion, is oriented on the pattern of speaking "baby talk" and "modulated language" and provides an overview of the symptoms that can be found as suspicion of a disorder of language Language is one of the primitive patterns of behaviour of the human being, which will become the basis of any communication. From a neurological, linguistic and psychological point of view the child must be in optimum conditions to be able to acquire and develop both language and speech with normality. This article begins by remembering the characteristics of the normal development of infantile language throughout the different stages of his development. In this perspective some ideas will be offered so that the paediatrician can explore the language. His role regarding any diagnostic suspicion will be defined as well as some guidance, which, from the paediatric surgery, parents can be provided with in every specific case. The problems that arise when the child takes a long time to start speaking will be known, when he stops speaking or speaks wrongly, or when he shows some other disorders. Next voice, speech, verbal and written language disorders will be analysed. In the conclusions theres a brief summary about different signs of alarm that might arise, as well as the interventions of other specialists that can be necessary. Voice; Speech; Oral language; Written language.

Pediatr Integral 2008;XII(9):859-872

INTRODUCCIN En la era de la comunicacin, por excelencia, vale la pena hacer un anlisis detallado del lenguaje humano, base de toda comunicacin, para conocer sus tras-

tornos y el enfoque teraputico que se puede recomendar en cada caso. El lenguaje, para la Real Academia Espaola de la Lengua, es el conjunto de sonidos articulados con que el ser humano

manifiesta lo que piensa o siente, o sea, que va a ser una manera de poder expresarse; va a ser una de sus conductas primarias y ser el mejor vnculo para aprender a aprender. Gracias al lenguaje las

859

personas podrn expresar y recibir ideas, conceptos o estados afectivos, permitiendo la comunicacin con su entorno; el lenguaje va a ser tambin, por tanto, un instrumento para pensar, y se piensa con palabras. Quien no tiene lenguaje no aprende, y quien posee un lenguaje pobre, aprende con dificultades. De hecho, una parte del fracaso escolar es un fracaso en el uso y el dominio del lenguaje oral y escrito. Madres y padres se preocupan por numerosas cosas relacionadas con la salud de su hijo, y entre ellas est el desarrollo del lenguaje de ste. De hecho, en no pocas ocasiones, son ellos los que pueden llegar a detectar algn problema al compararlo con otros hijos o familiares, y al darse cuenta de que la evolucin del habla no es la esperadacundo tiene que empezar a hablar?Pronuncia mal esta o aquella letra En muchas ocasiones, la deteccin familiar suele ser tarda; de ah, la necesidad de ampliar la formacin peditrica para conocer de forma precoz las posibles alteraciones del habla infantil de forma precoz. Hay muchos aspectos que han de tenerse presentes en la consulta a la hora de analizar algn problema, en su orientacin diagnstica y en el enfoque teraputico; dedicar una parte de la exploracin a la valoracin y screening de los posibles trastornos y retrasos del lenguaje y conocer los principales hitos del desarrollo del lenguaje y la comunicacin infantil, van a ser imprescindibles para poder responder a las inquietudes de la familia, para iniciar un proceso de exploracin complementaria y de tratamiento si fuera necesario. La colaboracin de otros profesionales (logopeda, psicopedagogo, ORL,) en la orientacin de estos problemas va a facilitar que el desarrollo del lenguaje sea ptimo, con la gran repercusin que puede tener en la calidad de vida de los nios y adultos. DESARROLLO NORMAL DEL LENGUAJE

860

El desarrollo del lenguaje est relacionado con la maduracin de los sistemas neurosensorial y motor, as como con el desarrollo cognitivo, afectivo y social, siendo imprescindible que no exista lesin en ninguno de los rganos fonoarticulatorios.

Se va a manifestar a travs del habla (como acto individual) y se desarrollar con la lengua, instrumento de expresin de una comunidad lingstica. Todo ello implica aprender a combinar fonemas, palabras y oraciones comprensibles para los dems, adems de conocer y compartir los significados elaborados socioculturalmente por una determinada comunidad lingstica. Lo primero es precisar el lmite entre lo normal y lo patolgico en materia de lenguaje. Consideramos normal el empleo apropiado de palabras segn su significado, cantidad y calidad de vocabulario, suficiente y preciso; claridad en la articulacin; formas gramaticales adecuadas; ritmo y velocidad apropiados; y en lo referente a la voz, la audibilidad (volumen apropiado), cualidad agradable, tono apropiado a la edad y sexo, y entonacin en la frase en concordancia con su significado y necesidades expresivas. El patolgico incluir todos los rasgos que se opongan o salgan de ese concepto; por ello, hay que recordar qu hitos son esperables a cada edad o etapa de maduracin. Empezando por la ETAPA PRELINGISTICA, entre el nacimiento y las 4-6 semanas de vida se presentan unos precursores prelingisticos, como la emisin de gritos, sonidos vegetativos (bostezos, arrullos, suspiros, ajo), a la vez que se observa cierta capacidad para determinar un entorno afectivo y como se modifica la succin al cambio de sonido. Hasta las 12 semanas, se sobresalta ante ruidos fuertes cuando est despierto, llegando incluso a despertarse si est dormido; ante estos ruidos reacciona con un reflejo de parpadeo o mayor apertura de los ojos. Cuando tiene 3-4 meses, se tranquiliza con la voz de la madre, deja de jugar al escuchar nuevos sonidos y busca la fuente de sonidos nuevos que no estn a la vista. Los gritos y el llanto empiezan a ser diferentes segn la razn que los determine. Entre las 6 semanas y los 5 meses, inician un juego auditivo-verbal, en forma de gorjeo o balbuceo no imitativo, y presenta ciertas entonaciones correspondientes a distintos deseos. La etapa clave del desarrollo lingstico estar entre los 5 y 10 meses.

Entre los 5-6 y 10-12 meses, el balbuceo ya es imitativo, con emisiones fonticas bi o polisilbicas, como un inicio de preconversacin. Sobre los 6 meses incluye emisiones tonales ascendentes (secuencias afirmativas) y descendentes (llamadas de atencin). Luego utiliza dos o ms gestos asociados a conceptos verbales (se acab, ms). Hacia el octavo mes, puede reconocer a los adultos familiares y se asusta ante la presencia de extraos. Con la ETAPA LINGISTICA, se inicia la asignacin de nombres (10-18 meses), empleando monoslabos reduplicados con valor referencial (mam, pap). Entre los 12-15 meses, dice sus primeras palabras (con su funcin de expresar, designar y ordenar), pudiendo a los 18 meses llegar a pronunciar 20-25 palabras y a utilizar la palabra-frase. Entre los 18-24 meses, ya conoce las partes del cuerpo, manipula objetos y el 50% de su habla ya es inteligible para los extraos. Sobre los dos aos, la mayora de los nios comprenden una veintena de palabras diferentes y pueden producir alrededor de una decena. Su expresin an no forma frases, sino que una sola palabra basta para pedir, sealar, calificar, expresar posesin o presencia o ausencia del objeto. A los dos aos y medio, el nio pide las cosas utilizando, tanto la palabra como el gesto. Se inicia el uso de la negacin. Entre los 18-36 meses, es posible combinar las palabras, haciendo frases de tres elementos (24-30 m) o de cuatro (30-36 m); de usar el pronombre yo (que implica conciencia de identidad y autonoma) y de repetir dos nmeros consecutivos. Ya comprende mi, mo, t, responde a preguntas simples, y es capaz de sealar imgenes de palabras sueltas (18 m) y de frases (24-30 m). A los 36 meses, se utiliza suyo, mo, siendo capaz de repetir tres nmeros. Tiene un vocabulario expresivo de unas 500 palabras y construye oraciones de 4 a 5 palabras; comprende algunos verbos y el 80% del habla es inteligible para extraos. Es habitual encontrar mltiples errores de pronunciacin que no deben ser entendidos como retraso o alteracin, sino como evolutivos.

Entre los 3 y 5-6 aos se tiene un buen nivel de comprensin (comprende cuentos e historias) y obedece rdenes cada vez ms complejas. Es la edad caracterizada por las preguntas (4 aos) y designacin de colores (4 aos). Cada vez se enriquece ms el vocabulario y define palabras sencillas. A partir de los 6 aos, se perfeccionan errores fonticos que pudieran persistir y el lenguaje es cada vez ms maduro. SIGNOS DE ALARMA EN EL LENGUAJE

0-3 meses

- No respuesta refleja ante un sonido (parpadeo, agitacin, quietud, despertar - No le tranquiliza la voz de la madre - Emite sonidos monocordes - Ausencia de sonidos modulados (cantarse al sueo), o de respuestas a cualquier sonido - No se orienta hacia la voz de la madre - No emite sonidos guturales para llamar la atencin - No hace sonar un sonajero si se le deja al alcance de la mano - No juega con sus vocalizaciones, repitindolas e imitando a las del adulto - Ausencia de monotona en el balbuceo - No vocaliza para llamar la atencin - No juega imitando gestos que acompaan a canciones infantiles (los lobitos), o sonre al reconocerlas - No dice adis con la mano cuando se le indica - No reconoce cuando le nombran mam y pap - No comprende palabras familiares - No entiende una negacin - No responde a dame, cuando se le hace un gesto indicativo - No dice pap y mam con contenido semntico - No seala objetos ni personas familiares cuando se le nombran - No responde de forma diferente a distintos sonidos - No se entretiene emitiendo y escuchando determinados sonidos - No nombra algunos objetos familiares - No presta atencin a los cuentos - No es capaz de comprender rdenes sencillas (sealar con el dedo, negar con la cabeza, decir adis con la mano) si no se acompaan de gestos indicativos - No identifica las partes del cuerpo - No conoce su nombre - No hace frases de 1 palabra a los 18 meses y de 2 palabras a los 24 meses - No utilizar palabras significativas sencillas - Que su habla no pueda ser entendida por personas fuera de su ncleo familiar - No repite frases - No contesta a preguntas sencillas - Presencia de un perodo de falta de fluidez verbal, repiten sonidos, palabras, frases y hacen pausas prolongadas - Dificultad en interpretar y uso de trminos espaciales (entre, detrs) - Dificultad en el uso de artculos (un, una, el, la), pueden omitirlos (pap vuelve trabajar) - Dificultad en el uso de tiempos verbales, y dificultad para encontrar el nombre de la palabra adecuada (disnomia) - A los 4 aos no sabe contar lo que le pasa y no es capaz de mantener una conversacin sencilla - Hasta los 4 aos pueden existir trastornos en la articulacin de algunos fonemas (/s/z/r/) que tienen que estar corregidos a los 5 aos - A los 5 aos no conversa con otros nios - Persistencia de un perodo de falta de fluidez verbal y con disnomias - Presencia de dificultades en la utilizacin de tiempos verbales (el ido por l ha ido - Presencia de dificultades en la utilizacin de formas comparativas de los adjetivos, pueden confundir el comparativo con el superlativo - Presencia de dificultades en la utilizacin de reglas de pasivos (el tren fue golpeado por el coche se trasforma en el tren golpe al coche) y en el uso de las conjunciones (si, cuando, antes, despus)

TABLA I. Signos de alarma

3-6 meses

6-9 meses

Los signos de alarma, por edades, deben llamar la atencin del pediatra.
Es muy importante conocer aquellos signos de alarma, por edades, que pueden llamar la atencin del pediatra en cada una de las visitas. Slo se encuentra aquello que se busca (Tabla I). VALORACIN DE LA FUNCIONALIDAD DE LAS PRAXIAS OROFACIALES

9-12 meses

12-18 meses

18-24 meses

Praxia es la capacidad de realizar un acto motor que se ha aprendido antes.

Adems de haber aprendido las praxias, es de gran importancia que el nio tenga desarrolladas sus funciones neonatales de percepcin, succin, deglucin, preservacin de las vas respiratorias, as como las postnatales de masticacin, expresin facial y deglucin madura para conseguir el habla. De ah, la importancia de ir variando la textura en la alimentacin. Es conveniente conocer las praxias, por edades del nio, que por su desarrollo evolutivo normal es capaz de hacer a partir de imitacin y de rdenes verbales: 2 aos: sacar la lengua. Abrir la boca. Hacer la mmica de la risa y soplar. 3 aos: cerrar los ojos. Llevar la lengua hacia arriba y a las comisuras de los labios. Tener una deglucin correcta, saber besar y hacer morritos. 4 aos: hacer una sonrisa con labios juntos y separados.

3-3,5 aos

3,5-5 aos

5-7 aos

861

 TABLA II. Motivos ms frecuentes de consulta

El nio que tarda en hablar
Retraso simple del lenguaje

El nio que deja de hablar

Afasia

El nio que habla mal

Tartamudez

Otros trastornos
Lenguaje escrito (dislexia, disortografa disgrafa) Trastorno semnticopragmtico (en TA, hidrocefalia y S. de Asperger y Willians)

Trastorno especfico del lenguaje (TEL) o disfasia Trastorno autstico (TA)

Mutismo selectivo

Disartria

Regresin autstica

Trastorno especfico del desarrollo de la articulacin (dislalias, disglosia) Trastornos de la prosodia (entonacin y ritmo del habla) Problemas de voz (disfonas, rinofonas)

Retraso mental

Enfermedades degenerativas (regresin motora y/o cognitiva) Algunos sndromes (Rett)

5 aos: se muerde el labio superior. Imita mmica de la sorpresa. Sabe suspirar y escupir. Hacer chasquido de la lengua. Guia un ojo. Imita la tos. Secuencia en la articulacin de aoeui . Vibracin de labios. 6 aos: elevar las cejas. Sabe abrir boca y cerrar ojos. Expresin de enojo, arrugando la frente. Vibracin de la lengua. Distender comisura derecha e izquierda. Llevar los labios hacia una comisura y otra.

Hipoacusia

CMO EXPLORAR EL LENGUAJE EN LA CONSULTA?

Gemelaridad Bi-Trilingismo Hijo de padres sordomudos Deprivacin social

Se debera dedicar una parte de la exploracin a la valoracin del lenguaje infantil.

Para valorar el lenguaje oral hay que explorar el lenguaje conversacional, el narrativo (se muestra un dibujo que debe explicar qu ocurre), las repeticiones; saber cmo denomina los objetos y estudiar el lenguaje automtico (hacer repetir series cortas de palabras, das de la semana,) A nivel de comprensin, hay que fijarse en la auditiva, dando rdenes simples (cierra los ojos, mira hacia arriba, preguntas de s o no) y la escrita o de lectura (lectura de letras, palabras, rdenes escritas). En la tabla III, se puede recordar cmo detectar problemas de la audicin. La expresin escrita quedar evidenciada con las palabras dictadas y la escritura espontnea. PROBLEMAS MS FRECUENTES DEL LENGUAJE

TABLA III. Cmo detectar problemas de audicin

0-6 meses
No pestaea, ni cambia de actividad ante ruidos fuertes y repentinos No responde al voz materna

6 meses
No gira mirada ante un sonido

10 meses
No remite respuesta a su nombre

12 meses
No responde a sonidos de casa

15 meses
No imita sonidos ni palabras muy simples

No a la voz levantando cabeza o girndola a mirar al interlocutor

A partir de 15 meses Tras iniciada etapa del habla, a menudo dice qu? cuando se le habla Responde incoherentemente a un sonido, a veces escucha y a veces no Antecedentes de historia de otalgia u otitis Antecedentes familiares de problemas auditivos El nio observa intensamente el rostro del interlocutor Prefieren sonidos graves a los de tonos agudos Hablan con voz suave o fuerte Suben volumen TV

Los problemas del lenguaje pueden presentarse de forma aislados o como un sntoma ms dentro de un contexto ms amplio. En ocasiones, ser una expresin precoz de problemas posteriores de aprendizaje.
En los exmenes de salud, el pediatra puede observar o sospechar algn problema relacionado con el lenguaje, aunque en muchas ocasiones sern los pro-

862

Saber inflar mejillas y ensear dientes. Puede poner la lengua sobre los dientes y su punta sobre los incisivos superiores.

Distender labios sin y con contacto. Vibracin de labios y morder labio inferior. Hace la mmica del llanto. Imitar esquemas voclicos (a-o-u) en forma aislada.

DISFASIA

Problema de comprensin Trast. asociados Evolucin lenta

1as palabras

1 combinacin de palabras

Lenguaje esquemtico

TABLA IV. Problema del habla por edades

AFASIA MUTISMO/RETRASO Lmite retraso fisiolgico/mudez patolgica

Ausencia lenguaje oral o limitada Mutismo electivo ante ciertas personas o determinadas situaciones

0
aos

6
aos

1as palabras MUTISMO/RETRASO (RSL)

Unin palabras Dificultades fonticas (sonidos mal articulados)

Vocabulario reducido Lenguaje telegrfico Desinters comunicacin

NINO QUE NO HABLA

Comprensin > expresin Nios sensibles, tmidos, inseguros

pios padres quienes consulten, porque se dan cuenta de que el nio no habla, habla mal, pudiendo ser, otras veces, los profesores quienes den la voz de alarma. Hasta un 8-10% de los nios pueden presentar algn retraso, distorsin o interrupcin en su desarrollo lingstico normal. El problema puede ser aislado, o presentarse como un sntoma ms, dentro de un contexto ms amplio, pudiendo ser, a veces, la expresin precoz de problemas de aprendizaje posteriores. Ante la importancia, realizar este diagnstico precoz, utilizando diversas estrategias para conseguir que el nio hable espontneamente en la consulta (cuentos, juguetes); ante la sospecha, de patologa se consultar con otro especialista (ORL, neuropediatra, psiquiatra infantil, logopeda). El lenguaje puede verse afectado en sus dimensiones (forma, contenido y uso) o en sus distintos niveles. En cuanto a la forma podra afectar al habla y a la articulacin (fontico-fonolgico), al vocabulario, a las palabras (lxico) o a cmo se combinan stas para formar oraciones (sintctico). En cuanto al contenido, afectara a la adquisicin y utiliza-

cin de los significados de las palabras (semntico); en su uso (que mide la adecuacin al interlocutor) hay que valorar la calidad de interaccin adulto-nio o el uso correcto del lenguaje (pragmticodiscurso). Cualquier anomala observada en el habla puede llevar a un trastorno de la fluidez o ritmo del habla (disfemia, disfona, afona), de la codificacin (capacidad para poder expresar deseos, ideas y pensamientos) o decodificacin (capacidad para comprender...como deficiencia mental, autismo) o en la retroalimentacin para la adquisicin de un lenguaje adecuado y una posterior comunicacin (dficit auditivo). Las alteraciones en el lenguaje podrn ser temporales o permanentes (segn queden solucionadas o se mantengan en nio/adulto). En el caso del lenguaje escrito depender de la logopata o patologa a la que vaya asociado, por tanto hay que comprobar y cerciorarnos de que el trastorno del lenguaje que observemos no est asociado a dficit auditivo, parlisis cerebral, dficit mental o autismo.

TRASTORNOS EN EL HABLA

El habla es el acto individual del ejercicio del lenguaje, siendo un proceso que el nio va adquiriendo poco a poco.
Puede verse afectado por problemas relacionados con la articulacin o con la alteracin en la fluidez del habla. En la tabla IV, se puede consultar la relacin de problemas del habla por edades. Por la articulacin del habla Los trastornos de articulacin suelen combinarse de manera variable, con alteraciones de la: fonacin, respiracin, resonancia y prosodia.

Dislalias Es la alteracin de la produccin de los sonidos del habla de causa funcional, no atribuible a alteraciones de tipo malformativo o neuromuscular. Las alteraciones en la articulacin de los fonemas pueden ser: Dislalia evolutiva o fisiolgica: ocurre durante una etapa del desarrollo del lenguaje en que nio o nia no articula bien o distorsiona algunos fo-

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nemas. Suelen desaparecer con el tiempo, no precisando una intervencin profesional. Suele producir cierta preocupacin a los padres, que piensan que es un retraso; hay que indicarles que les hablen despacio y claro a su hijo, abandonando los patrones de persistencia de lenguaje infantil (miau-gato, guau guau-perro). Dislalia audigena: debida a un dficit auditivo. Frecuentemente hipoacusia, sordera postlocutiva, sordera psicgena, sordera de percepcin recepcin y conduccin, asociadas a alteraciones de la voz y del ritmo. Dislalia orgnica (disglosias): se trata de la dificultad o imposibilidad de produccin correcta de los fonemas causada por malformaciones de los rganos de la articulacin y de origen no neurolgico central. Se puede tratar de anomalas congnitas o adquiridas y afectar a los dientes, lengua, labios, paladar... (labio leporino, fisura palatina, parlisis facial, brevedad velopalatina, macroglosia, malposiciones dentarias y de los maxilares, etc.). Las manifestaciones dependern del rgano afectado. Dificultades de pronunciacin por labio leporino o con frenillo labial superior corto o muy poco elstico. Una mala posicin dental o mandibular puede afectar a la articulacin de los sonidos. La lengua es el rgano mvil que participa de manera ms importante en la produccin de los fonemas. Su parlisis, malformacin o limitacin de movimiento, puede ocasionar alteraciones en el habla, siendo frecuente que el nio haga gestos de compensacin, que pueden mejorar su comunicacin y no suponer ninguna dificultad en el desarrollo general del nio. Dislalia funcional: es un trastorno permanente en la emisin de fonema/as sin que existan defectos orgnicos (anatmicos, neurolingisticos, parlisis) que lo puedan justificar en un nio de ms de 4 aos. Los sntomas o errores disllicos ms frecuentes pueden ser: sustituciones, adiciones, omisiones de fonemas, dis-

torsiones de palabras, hablaciones (el nio dice el final de la palabra). Cuando las alteraciones incluyen gran nmero de fonemas consonnticos y voclicos, a veces, la produccin verbal resulta ininteligible y esta situacin la definimos como dislalias mltiples. Son muy frecuentes en la infancia y normalmente con la escolarizacin tienden a desaparecer. Su etiologa se puede encontrar en la falta de control en la psicomotricidad fina, el dficit en la discriminacin auditiva, los errores perceptivos e imposibilidad de imitacin de movimientos, una estimulacin lingstica deficitaria, la deficiencia intelectual o ser de tipo psicolgico (sobreproteccin, traumas). Papel del pediatra ante una dislalia: descartar un problema orgnico de articulacin y derivar al especialista correspondiente.

La causa siempre es de origen orgnico, pudiendo ser prenatales (embriopatas o fetopatas), perinatales (anoxia por parto prolongado, nios hipermaduros o por cesreas demoradas) o postnatales (meningitis o encefalitis, deshidrataciones o enfermedades metablicas). Papel del pediatra en la disartria: descartar una patologa etiolgica y derivar al especialista correspondiente y al logopeda. Por la fluidez del habla El ritmo del habla es uno de los componentes de la comunicacin humana que aporta significado y calidad a la comunicacin; si se altera en la niez, puede suponer una prdida de calidad de vida.

Inmadurez articulatoria (retardo del habla) Es un trastorno que afecta a la pronunciacin de palabras y frases, a pesar de tener una correcta articulacin de fonemas y slabas. Se considera problema a partir de los 4 aos y anomala si persisten por encima de los 5 aos; pueden presentarse de forma aislada o con dislalias. Es un trastorno fonolgico (el nio es capaz de articular /ka/ke/ki/ko/ku/ y; sin embargo, produce /titate/ en lugar de quitate). Cuando se combinan trastornos fonticos (dislalias) y fonolgicos, es cuando se habla habitualmente de retraso del habla. Papel del pediatra en la inmadurez articulatoria: descartar patologa orgnica y derivar al terapeuta de la voz. Disartria Es el trastorno de la expresin verbal debido a una afectacin de las vas centrales, nervios craneales o grupos musculares que intervienen en los mecanismos del habla. Afecta, tanto a los movimientos voluntarios como a los involuntarios y su afectacin es constante. Se pueden dividir en disartrias de los diferentes tipos de parlisis infantil y en aquellas que no se acompaan de problemas neurolgicos graves.

Disfemia Es un trastorno en la fluidez verbal y del ritmo, debido principalmente a la coordinacin fonorrespiratoria y al tono muscular junto con respuestas de tipo emocional y neurovegetativas. Las formas de presentacin en la infancia son: Taquifemia (o farfulleo): es una forma precipitada y excesivamente rpida de hablar, donde se observan omisiones de fonemas y slabas, sobre todo en fin de enunciacin (se come las palabras), a veces falta el ritmo y se llega a una cierta discoordinacin respiratoria que provoca ligeros bloqueos y repeticiones. Disfemia fisiolgica y evolutiva : aparece entre los 3-4 aos y no hay que darle una importancia exagerada, para evitar que provoque algn conflicto relacional. Si persiste a los 5-6 aos, si se agrava y afianza, se convierte en disfemia propiamente dicha (cuando el nio es consciente de que le ocurre, hacia los 9-10 aos). Suelen presentarla en un ndice de 4/1 ms en nios que en nias. Tartamudez (o espasmogenia): es una de las alteraciones de la comunicacin que genera un nivel de malestar en el nio y en su entorno, y provoca un alto nivel de ansiedad y conflictividad que no debe ser despreciado.

Sera el principal sntoma de la disfemia, junto con: logofobia (miedo a hablar), balbismos (movimientos asociados e involuntarios), embolofrasia (intercalar sonidos en cada palabra pronunciada y en especial las vocales). Es un trastorno del habla y de la comunicacin social caracterizada por una discoordinacin de los movimientos fonoarticulatorios y la presencia de espasmos musculares en los distintos puntos de la cadena productiva del habla (diafragma, glotis, lengua, labios). Se pueden distinguir varias formas segn el enganche sea con fonema (tnica), con slaba (clnica) o combinando ambas (mixta). Entre las posibles causas desencadenantes, podemos citar: la herencia, el sexo (75% de varones tartamudos, respecto a mujeres), los trastornos de la lateralizacin (y zurdos contrariados), trastornos neurolgicos o en la estructuracin temporoespacial y alteraciones lingsticas y psicolgicas (ansiedad, depresiones, miedos, inestabilidad emocional, sentimientos de inferioridad). Papel del pediatra en la disfemia: tras descartar una patologa orgnica (hipertrofia de adenoides o amgdalas,), y a partir de los 5-6 aos de edad, se plantear la derivacin al logopeda y psiclogo, o bien ante la persistencia o agravamiento del cuadro. En caso de ansiedad se puede indicar un ansioltico. Es importante la orientacin a padres, educadores y disfmicos. Para padres y educadores: ante una disfemia 1. No reaccionar mal ante la persona que tartamudea. No manifestar impaciencia o ansiedad (verbal y no verbal). 2. No hacer que repita las palabras o frases. 3. No reir, censurar, criticar ni ridiculizar. 4. Evitar todo tipo de situaciones de tensin. 5. No hacer observaciones acerca de su forma de hablar (puede producir ansiedad). 6. Evitar el contacto con personas que pudieran perjudicarle en este sentido. 7. Darle tiempo a terminar las palabras o frases. No adelantar adivinando

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continuamente lo que va a decir. No interrumpirle, excepto si verdaderamente se bloquea, en caso de que manifieste signos de esfuerzo brusco al hablar, intervenir suavemente distrayendo el esfuerzo y facilitando una buena comunicacin. Darle conversacin y animarle a hablar en situaciones de no tensin, utilizando un habla lento y relajado. Atenderle y conversar con l. Debe procurar dormir las horas necesarias. En ningn momento, se debe cultivar la ansiedad, ya que por sta los cuadros de ansiedad pueden hacerse crnicos e interferir en un correcto desarrollo de la personalidad.

TRASTORNOS EN LA VOZ

La voz es el vehculo del mensaje oral y su uso va a aumentar a lo largo de la vida.

Disfona Es una alteracin de la voz en cualquiera de sus cualidades intensidad, tono o timbre, debida al uso incorrecto de la misma, a una respiracin insuficiente o a una mala coordinacin con la fonacin. Pueden ser hipotnicas (voz ronca, apagada) o hipertnicas (aguda, tono alto). Por su etiologa, pueden ser orgnicas: congnitas (quistes intracordales, sinequias, laringomalacia, lesiones cerebrales, malformaciones, parlisis, factores endocrinos), adquiridas (ndulos), inflamatorias (laringitis aguda o crnica) y traumticas (lesiones por heridas, quemaduras, radioterapia, intervenciones quirrgicas) o funcionales, debidas a una excesiva tensin de las cuerdas vocales durante la fonacin (nios que gritan continuamente, hiperactivos y colricos), o porque las cuerdas vocales no cierran totalmente la glotis por falta de tensin muscular. Hay que incluir en este cuadro a los nios con los ataques duros de voz (golpe de glotis), los gallos que sacan, los sonidos inaudibles o demasiado forzados, las respiraciones ruidosas y los si emitidos en inspiracin. La disfona aumenta en todas las enfermedades con repercusin larngea, as como en el asma y la bronquitis, El diagnstico diferencial hay que hacerlo mediante la exploracin laringoscpica, que permitir diferenciar la disfona funcional infantil de las orgnicas. El tratamiento funcional empieza a ser efectivo a partir de los seis u ocho aos de edad, siendo tarea del logopeda. Afona Es la prdida total de voz y las causas hay que buscarlas en un estado inflamatorio agudo, en un traumatismo, en parlisis larngeas o por un mal uso respiratorio y vocal. Rinolalia O voz nasal, habitualmente est producida por una incompetencia morfolgica o funcional velopalatina. El tratamiento

Orientaciones al paciente disfmico. 1. Reflexionar y relajarse (estar tranquilo) al comenzar a hablar. 2. Antes de hablar, espirar un poco e inmediatamente hablar. 3. Al mantener los labios en una posicin ptima, las palabras saldrn mejor. 4. Hablar vocalizando. 5. No hablar en los bloqueos y esperar un tiempo de relajacin. 6. Hablar sosegada y lentamente (enlentecer el habla). 7. Inspirar y espirar relajando los msculos fonadores. 8. Adaptar la emisin a la respiracin. 9. No atender a la forma de hablar, sino dedicar tiempo a pensar lo que se va decir y los gestos que se van a realizar. 10. Utilizar mtodos de despistaje. 11. Realizar actividades extralingisticas expresivas; por ej.: baile, dibujo, msica, etc. 12. Hacer gimnasia y deporte, como: tenis, natacin, montaismo, etc., ya que, influyen en la voluntad y el carcter, produciendo dominio en la respiracin y restableciendo el equilibrio. 13. No fatigarse excesivamente y evitar el estrs. 14. No ir a locales demasiado cerrados (que puedan producir agobios). 15. No leer ni asistir a espectculos misteriosos o violentos (que puedan tener el efecto de crear nerviosismo). 16. Llevar una alimentacin completa (evitando bebidas gasificadas y el chocolate).

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logopdico ser imprescindible para el abordaje de dicha alteracin del timbre vocal, como terapia principal o como cooperacin al tratamiento quirrgico. Papel del pediatra ante los trastornos de la voz: En los cuadros leves, es til dar unas orientaciones a las familias para el buen uso de la voz Si el cuadro persiste, habr que consultar con el ORL y, luego, con el foniatra o logopeda, para su rehabilitacin. Consejos a la familia 1. Conseguir un ambiente relajado en casa. 2. Evitar ambientes ruidosos que obligan a elevar la intensidad de la voz. 3. Hablar al nio siempre despacio, claro y a intensidad normal, con una buena articulacin y un ritmo adecuado, ni demasiado agudo ni demasiado grave, y fomentar en el nio el hablar de esta forma. 4. Conseguir que el nio no fuerce la voz ni utilice tensiones en el cuello y cara; si lo hace, aydele a relajarse. 5. Corregir y controlar la postura corporal y la posicin de la cabeza del nio; ya que, si stas son correctas, facilitan una respiracin y, por tanto, una fonacin normal. 6. Cuidar los excesos vocales durante las enfermedades que afectan a la voz (laringitis, resfriados). 7. Evitar los ejercicios fsicos y juegos que producen acaloramiento y, sobre todo, las bebidas fras despus de realizarlos. 8. Se recomienda un control auditivo a todo nio con alteraciones de la voz. 9. Es importante detectar lo antes posible toda alteracin, maltrato o mal uso de la voz, y derivar al terapeuta de la voz para iniciar el tratamiento adecuado. TRASTORNOS EN EL LENGUAJE ORAL

El nio que no habla Se trata de un paciente cuyo lenguaje oral no se manifiesta a una edad en que los dems nios hablan normalmente, siendo esta ausencia del lenguaje la nica alteracin evidenciable. El lmite entre el retraso fisiolgico y la mudez patolgica estara entre los 18 meses y los dos aos de edad y, como caractersticas, podemos sealar: Aparicin de las primeras palabras despus de los 2 aos. La unin de palabras comienza despus de los 3 aos. Vocabulario muy reducido a los 4 aos. Desarrollo comunicativo del gesto y de la msica. Lenguaje telegrfico (ausencia de determinantes y nexos gramaticales). Desinters comunicativo. Comprensin superior a la expresin. Nios/as sensibles, tmidos, faltos de seguridad. Se podra tratar de: Retraso puro del habla: sera un retraso grave del lenguaje, con falta de maduracin en las habilidades motoras del habla. Es una alteracin fontica que representara el conjunto de todas las dislalias evolutivas y/o funcionales. Retraso simple del lenguaje: lo tratamos independiente del anterior, al representar la mayora de casos que suelen diagnosticarse. Habr que derivar al logopeda, tras haber descartado problemas auditivos o neurolgicos, segn la evolucin en la adquisicin del lenguaje. Mutismo total: desaparicin total del lenguaje, repentina o progresivamente. Puede ser de tipo histrico, tras un fuerte choque afectivo, por enfermedad larngea, o por unos das. Mutismo electivo: slo aparece ante ciertos pacientes o en determinadas situaciones, pudiendo presentarse desde los 3 aos, pero es ms frecuente a partir de los seis aos. Entre la etiologa hay que tener presente: Sobreproteccin familiar. Falta de estimulacin lingstica. Exigencias de los padres, exceso de preocupacin. Trastorno familiar: divorcio, muerte de un familiar

Situaciones de bilingismo mal integrado en ambientes lingisticamente pobres. Dficit lingstico hereditario, sobre todo de memoria auditiva. Incapacidad comunicativa especfica, inhibicin motora

Si un nio no habla los 30 meses, es importante investigar: Si comprende el lenguaje (lo que se le dice). Si puede haber alguna lesin neurolgica, sensorial (auditiva) o motriz (ha de poder hacer lo que oye) o tener un dficit en los rganos de la fonacin. Si se rodea de un ambiente estimulador adecuado. Si le rodea algn problema ms de tipo psicolgico, que pueda estar influyendo en dicha adquisicin (bloqueo emocional, nacimiento de un hermanito). Papel del pediatra ante un nio que no habla: habr que enviarlos a consulta con las unidades de neuropediatra y psiquiatra infantil, que sern los que consideren la necesidad de estudios complementarios o la intervencin de logopeda, para realizar la estimulacin temprana. Retraso simple del lenguaje Es un retraso en la aparicin de los niveles del lenguaje que afecta, sobre todo a la expresin y que no es explicable por un dficit intelectual, sensorial ni conductual. La comprensin del lenguaje es superior a la expresin. En teora respeta los mecanismos y las etapas evolutivas del desarrollo normal, pero con un desfase cronolgico (Jurez y Monfort, 1992). Su etiologa puede ser variada, resaltando los factores de privacin ambiental o de tipo educativo. De hecho, estos retrasos pueden pasar desapercibidos para el entorno familiar. Esta diferencia en el calendario de adquisiciones se concreta en: Aparicin de las primeras palabras despus de los 2 aos (en vez de 1218 m). Primeras combinaciones de 2 3 palabras a los 3 aos (en lugar de 2 aos) Persistencia de numerosas dificultades fonticas, omisiones en slabas iniciales despus de los 3 aos.

Pueden ir desde el nio que no habla a la edad en que ello se espera, hasta la afasia, pasando por el retraso simple del lenguaje o la disfasia.
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Vocabulario limitado, menos de 200 palabras expresadas a los 3 aos y medio. Se observa una mejora con la edad y una resolucin total sobre los 6-7 aos. El diagnstico diferencial con la disfasia leve es claro; ya que, en sta, los trastornos son ms persistentes prolongndose en la etapa escolar y aun adolescente, estando acompaados de otros trastornos neuropsicolgicos que comprometen especialmente a la atencin, memoria y funcin grafomotora. Papel del pediatra ante un retraso simple del lenguaje: descartada la hipoacusia (ORL), se remitir al logopeda para favorecer su estimulacin, a partir de los 4 aos. Disfasia o trastorno especfico del desarrollo del lenguaje (TDL) Es un retraso cronolgico en la adquisicin especfica del lenguaje, y presenta dificultades concretas para la estructuracin del mismo, produciendo, as, conductas verbales anmalas. No puede relacionarse con un dficit sensorial o motor, ni con deficiencia mental, ni con trastornos psicopatolgicos (TDL, autismo...), ni con privacin socioafectiva, ni con lesiones o disfunciones cerebrales evidentes; o sea que, las funciones motrices, sensoriales y cognitivas son normales. Para hacer el diagnstico diferencial con el retraso simple del lenguaje hay que tener en cuenta que el paciente disfsico suele presentar una evolucin que no respeta siempre el orden y las etapas del desarrollo normal. Forma de deteccin: Aparicin de las primeras palabras despus de los 3 aos. Primeras combinaciones de palabras despus de los 4 aos. Persistencia de un lenguaje esquemtico despus de los 6 aos. Existencia de problemas de comprensin. Importancia de trastornos asociados. Lentitud en la evolucin. Muchas veces acompaada de disfuncin cerebral. Papel del pediatra ante la disfasia: ha de ser valorado por el neuropediatra y psiquiatra infantil, encargndose la uni-

dad de logopedia de la rehabilitacin del lenguaje. Afasia Es la ausencia del lenguaje. La afasia congnita se presenta antes de los 30 meses, sin que existan factores que puedan explicar la ausencia de lenguaje. Puede afectar a la expresin (afasia expresiva, audiomudez o motriz), o a la comprensin (afasia receptiva o mixta, sordera verbal o sensorial). Etiologa: suele cursar con lesiones cerebrales precoces (evidenciables o no) o con disfunciones congnitas ms o menos especficas. La afasia adquirida trae consigo una prdida total o parcial del lenguaje en nios menores de 10 aos. Etiologa: una lesin cerebral adquirida, detectable o no (secundaria a traumatismos, infecciones, tumores o lesiones de tipo vascular) que afecta a reas relacionadas con algn aspecto del lenguaje. Papel del pediatra ante un cuadro de afasia: la valoracin ser por el neuropediatra y psiquiatra infantil; mientras que, el logopeda se encargar de la rehabilitacin del lenguaje, que precisar el apoyo de la familia. Consejos a la familia 1. Sea un buen modelo de lenguaje, lenguaje simple, oraciones cortas con palabras y estructuras sintcticas fciles de entender (Lenguaje Baby-Talk /Lenguaje Modulado-en conclusiones). 2. Proporcione al nio diferentes objetos y juguetes y explquele para qu sirven, los colores, los tamaos 3. Utilice muchos gestos al mismo tiempo que le hable cuando el nio comience a utilizar el lenguaje, que despus deben ir desapareciendo. 4. Nombrar o clasificar con l objetos y juguetes que se encuentren en el hogar. 5. Describir, en ocasiones, lo que se hace o lo que est haciendo el nio en un momento determinado. 6. Ampliar las oraciones simples del nio agregando la palabra o palabras que falten mientras se las repite. 7. Ayudar al nio a asociar objetos, figuras y acciones, proporcionando las palabras adecuadas.

8. Sea consciente de que el nio disponga de un ambiente verbal rico. 9. Que el nio cuente con oportunidades y tiempo para que pueda expresarse libremente. 10. Mustrele al nio cmo se debe preguntar y responder. 11. Comience con palabras sencillas, fciles de decir, concretas, tales como sustantivos y verbos, y posteriormente incluya palabras ms abstractas, como adjetivos y adverbios. 12. Acompaar al nio a lugares que le sirvan de estmulo: circo, cine, paseo 13. No permita que otras personas hablen o contesten en lugar del nio. Asegrese de que el nio tenga necesidad de hablar; de modo que, la recompensa sea superior por hablar que por no hablar. 14. Recompense los esfuerzos lingsticos del nio. TRASTORNOS DEL LENGUAJE ESCRITO

La mayora de nios y nias con un grado de madurez determinado y con un ambiente pedaggico favorable, aprenden a leer y escribir sin dificultad.
Para un dominio ortogrfico completo y para una lectura correcta y comprensiva, es preciso que el sujeto decodifique y analice las letras y las palabras que est viendo para, posteriormente, transformarlas en un sonido o en un cdigo que se asemeje al habla-codificacin. Dislexia Es la incapacidad para realizar normalmente el aprendizaje de la lectura. Para detectarla, hay que fijarse en la dificultad que presenta para la distincin y memorizacin de letras o grupos de letras, falta de orden y ritmo en la colocacin, as como la mala estructuracin de las frases. Podemos diferenciar dos tipo de dislexia, por un lado, las evolutivas, especficas o de desarrollo, que se refieren a aquellos nios que presentan una dificultad para el aprendizaje, manifestndose como consecuencia de un defecto de maduracin especfico, pero con inteligencia normal o superior a la normalidad, escolaridad normal y ausencia de proble-

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TABLA V. Indicadores de posibles dislexias

En el habla y el lenguaje
Que el nio presente dislalias o problemas articulatorios Vocabulario pobre Falta de expresin Comprensin verbal deficiente

En la psicomotricidad
Retraso de la estructuracin y reconocimiento del esquema corporal (y problema en la orientacin dcha. e izq.) Dificultades en la percepcin (confusin de colores, formas y posiciones) Torpeza motriz en la ejecucin de ejercicios motrices y de grafa) Tendencia a la escritura en espejo (p por q d por b)

mas psicolgicos importantes y de dao cerebral. Por otro lado, las secundarias o sintomticas, que adems de tener las mismas caractersticas, van asociadas a un trastorno neurolgico comprobable. En la tabla V, se pueden ver los indicadores de posibles dislexias. Disortografa Es un trastorno especfico de la escritura, sin que tales errores se produzcan en la lectura. Aqu se deja al margen la problemtica de tipo grafomotor (trazado, forma y direccionalidad de las letras), y se centra en la aptitud para transmitir el cdigo lingstico hablado o escrito. Se detectar a travs de la escritura (por ejemplo, boda/doba). La etiologa va en funcin de: a) Causas de tipo perceptivo: (b/v, p/q, b/d). b) Causas de tipo intelectual: (dficit o inmadurez intelectual). c) Causas de tipo lingstico: (problemas de lenguaje, dificultad articular). d) Dificultades de tipo afectivo-emocional: (bajo nivel de motivacin). e) Causas de tipo pedaggico: (mtodo de enseanza inadecuado). Disgrafa Es el trastorno de aprendizaje que dificulta o imposibilita escribir correctamente en los nios, y que no responde a lesiones cerebrales o a problemas, sino a trastornos funcionales, que afectan a la calidad de su escritura, en el trazado o la grafa. Afecta ms a nios que a nias (6/4). Para aproximarse al diagnstico, es preciso tener en cuenta una serie de condiciones: Capacidad intelectual en los lmites normales o por encima de la media.

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Ausencia de dao sensorial grave, como traumatismos motricos, que pueden condicionar la calidad de la escritura. Ausencia de trastornos neurolgicos graves, incluidas las lesiones cerebrales, con o sin componente motor, que podran impedir una normal ejecucin motriz del acto escritor. Ausencia de trastornos emocionales severos. Adecuada estimulacin cultural y pedaggica. Dificultades especiales para el lenguaje (comprensin o produccin, en forma oral o escrita). Desde que el nio comienza a realizar los primeros trazos, hasta que consigue un control culo-manual, hay un largo proceso. Gessel distingue las siguientes etapas en la evolucin del grafismo: 15 meses. Trata de imitar un trazo escrito, frotando o golpeando el lpiz contra el papel. 24 meses. Realiza pequeas marcas con lpices en el papel. 30 meses. Experimenta con lneas verticales y horizontales, con puntos y con movimientos circulares. 3 aos. Puede copiar un crculo. 3,5 aos. Quizs muestre un ligero temblor en la coordinacin motriz delicada. 4 aos. Dibuja objetos con algn detalle. 5 aos. Dibuja el contorno de algn objeto. 5,5 aos. Muchos muestran inters por aprender a escribir su nombre con caracteres de imprenta y por subrayar maysculas y palabras de algn libro familiar. 6 aos. Sabe escribir letras maysculas de imprenta, por lo general, invertidas.

7 aos. Pueden escribir varias oraciones con caracteres de imprenta y tienden a ir disminuyendo gradualmente el tamao hacia el final de la lnea. Se detectar por medio de la escritura: el nio escribe con mala letra, demasiado grande o pequea y no siguiendo direccionalidad. La etiologa hay que buscarla entre: I. Causas de tipo madurativo. Trastornos de lateralizacin (ambidextrismo y zurdera contrada). Trastornos de eficiencia psicomotora (nios con motricidad dbil, nios con ligeras perturbaciones del equilibrio, nios inestables). Nios con trastorno de esquema corporal. II. Causas, como: Factores de personalidad. Factores psicoafectivos. III. Causas pedaggicas: Mala orientacin del proceso de adquisicin de destrezas motoras. Enseanza rgida e inflexible sin considerar las caracteres individuales. Orientacin inadecuada al cambiar de letra (cursiva e imprenta). Destacar la calidad o rapidez escritora IV. Causas mixtas: seran la suma de factores de causa continuada sndrome del grafoespasmo, cuyos sntomas seran los siguientes. Crispacin en todo el brazo que escribe, a nivel de dedos y hombros. Fenmenos dolorosos. Detenciones forzosas durante la escritura. Mala coordinacin de los movimientos, con sacudidas y tirones bruscos. Sudoracin a nivel de palmas. Variacin en la forma de sujetar el lpiz. Rechazo a la escritura. Papel del pediatra ante problemas de lenguaje escrito: el pediatra puede hacer leer al nio o escribir para observar si tiene dificultades. Despus de valorar la existencia de un trastorno orgnico (visuales, auditivos, de la motricidad, retardo general del desarrollo corporal), se plantear la consulta con distintos especialistas: oftalmlogo, ORL, neurlogo, psiclogo y logopeda.

Consejos a la familia para estimular el lenguaje escrito Estimular el lenguaje del nio desde el nacimiento. Compartir libros con el nio, cuentos Estimular el garabato con la intencin de dibujar o escribir algo. Utilizar varias maneras de ayudar a leer una historia, como: leer de nuevo, predecir lo que va a suceder, hacer preguntas o usar pistas que hay en los dibujos ALGUNAS DIFERENCIAS ENTRE EL LENGUAJE ORAL Y EL ESCRITO Lenguaje oral Situacional en tiempo y espacio. Efmero. Se adquiere y se usa sin necesidad de conocer sus reglas. Es rpido. Se adquiere en contexto comunicativo. Admite libertad de sintaxis. Requiere interlocutor presente, lo que permite valorar su grado de conocimiento y comprensin; luego no necesita ser plenamente explcito, completo, ni correcto. Orientado a lo social-comunicativo. Lenguaje escrito Transituacional. Permanece, es revisable. Requiere aprendizaje y uso consciente y deliberado de sus reglas. Es lento. Se aprende en un contexto didctico. Se ajusta a la sintaxis convencional. Puede producirse en ausencia de interlocutor, incluso dirigirse a un desconocido; por eso, debe ser explcito, completo y correcto. Orientado hacia la tarea. CONCLUSIONES Para finalizar vale la pena conocer qu es el habla baby talk y el lenguaje modulado. El habla baby talk es el subcdigo lingstico que utilizan los adultos y nios mayores cuando se comunican con nios pequeos, y que controla la eficacia de la comprensin de los mensajes por parte del nio, y que supone ayudas importantes para la imitacin y el aprendizaje del lenguaje. Ritmo de habla ms pausado. Mayor expresividad en la entonacin y en la mmica natural.

Sntomas El nio habla apenas o no habla: a) Comprensin del lenguaje relativamente buena b) Comprensin del lenguaje mala (notoria a partir de los 2 aos) Consonantes aisladas o varias consonantes: a) Quedan ausentes b) Son reemplazadas por otros sonidos c) Son articuladas errneamente, (hasta 4-5 aos, no debe preocupar) El nio dice slo oraciones demasiado cortas, incompletas o mal estructuradas (hasta 5-6 aos, no preocupar) Pronunciacin dura espstica con movimientos exagerados de la musculatura articulatoria en parlisis cerebrales Enlentecimiento de la expresin Dinmica desordenada del lenguaje Slo sonidos inarticulados a) El nio no comprende palabras aisladas o el lenguaje global b) El nio ya no habla c) El nio ya no habla ni comprende El nio: a) Slo habla en una situacin determinada (personas) b) Ya no habla El nio tartamudea (fluencia alterada) El nio habla atropelladamente, atragantndose, alterado, calladamente

Trastornos frecuentes Retraso en el desarrollo del lenguaje Alalia (ausencia de lenguaje-mutismo)

Dervivacin Pediatra, ORL, logopeda

TABLA VI. Sntomas ante una sospecha de un trastorno del lenguaje

Balbuceo, dislalias

Disgramatismo, agramatismo

Neuropediatra/ psiquiatra, logopeda

Disartria

Neuropediatra, logopeda, psiclogo

Disartria hipotnica (bradilalia-habla lenta) Disartria hipertnica Anartria (falta de articulacin oral)

Afasia sensorial (Wernique) Neuropediatra, logopeda, psiclogo Afasia motora (Broca) Afasia total

Mutismo electivo

Psiclogo, logopeda

Mutismo total Tartamudez, balbuceo Farfulleo (diagn. diferencial tartamudeo/disfemia), a menudo problema del desarrollo (3-4 aos) Psiclogo, logopeda Psiclogo, logopeda

Intensidad vocal algo ms alta. Mayor repeticin de los enunciados. Simplificacin del lenguaje cotidiano. El lenguaje modulado es el modelo idneo que se debe establecer en el en-

torno lingstico del nio; gracias al cual ste personifica a la madre como su primer interlocutor del lenguaje. Este lenguaje materno tendr unas caractersticas especiales, siendo sin duda el ms

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eficaz para que un nio adquiera el lenguaje oral. Enunciados lentos. Marcando pausas ms frecuentes y ms largas. Pronuncias las frecuencias ms altas que el desarrollo habitual. Sintaxis ms correcta (con menos rupturas y utilizando menos subordinadas). Semnticamente, ajustndose al nivel de comprensin del nio. Constante adaptacin al progreso del nio en: longitud de enunciados, expansiones gramaticales y extensiones semnticas. A modo de conclusin, vale la pena dar un ltimo repaso, por sntomas, a aquellos que se pueden encontrar, como sospecha de un trastorno del lenguaje (Tabla VI). BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.**** Casas Fernndez C. Trastornos instrumentales y funcionales del habla. Pediatra Integral (supl). Congreso SEPEAP, 1999. Repaso neuropeditrico de la base orgnica y funcional de los trastornos del habla. 2.**** Carbona J, Chevrie-Muller C. El lenguaje del nio. Desarrollo normal, evaluacin y trastornos. Editorial MASSON Es un manual completo sobre todas las logopatas. Su contenido abarca las bases neurobiolgicas, psicolingsticas, neuropsicolgicas, exmenes psicofisiolgicos y patologas del lenguaje, evaluacin y diagnsticos, que nos abren una visin amplia sobre el tema. Presenta un glosario de lingstica y de psicolingstica. 3.**** Echeverra Goi S. La voz infantil, educacin y reeducacin. Editorial CEPE S.L. Aporta a tutores de aula y profesores de apoyo (especialistas en pedagoga teraputica y logopedas) un cmulo de ejercicios y actividades bien definidos, programados y evaluados, que pueden ser aplicados con xito en prevencin, higiene, educacin y reeducacin vocal, para solucionar el mal uso y/o abuso vocal, como determinante de una conducta distorsionada de comunicacin a travs del aparato vocal. 4.**** Gallardo Ruz JR, Gallego Ortega JL. Manual de Logopedia escolar. Mlaga: Editorial Aljibe, 2000 Manual con un prctico enfoque, y una visin realista de las alteraciones del lenguaje y en las actividades que contiene, que sirven de gran ayuda a nivel lingstico, cognitivo, conductual, clnico Sus autores de carcter multidisciplinar (psiclogos, logopedas, pedagogos o mdicos) tienen amplia experiencia en las necesidades educativas especiales en el mbito escolar.

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Mackonochie A. Gua prctica de la evolucin mes a mes del primer ao tu hijo. Libros Cpula, 2000 La autora detalla minuciosamente las etapas bsicas del desarrollo infantil en esta poca tan importante que condicionar el futuro del nio, tanto fsica como psicolgicamente. 6.** Monfort M, Jurez A. El nio que habla. El lenguaje oral en preescolar. CEPE. El objetivo de este libro es resaltar la funcin lingstica y podernos responder a las preguntas para qu sirve el lenguaje? o cul es la influencia del lenguaje sobre el desarrollo y la conducta general del nio? Nos da una visin clara de que es el principal medio de comunicacin, un instrumento estructurante del pensamiento y la accin, un factor regulador de la personalidad y del comportamiento social y que constituye el principal (y a veces nico) medio de informacin y cultura; es un factor importante de identificacin a un grupo social. 7.**** Montilla Bono J, Trastornos psico-lingisticos del lenguaje. Pediatra Integral (supl.). Congreso SEPEAP, 1999. Detallada orientacin de los trastornos psicolingisticos del lenguaje. 8.**** Narbona Garca J, Trastornos neuropsicolgicos del lenguaje. Pediatra Integral (supl.). Congreso SEPEAP, 1999. Repaso a los aspectos fundamentales de los trastornos neuropsicolgicos del lenguaje. 9.**** Nieto Barber M, Trastornos del lenguaje. Desarrollo del lenguaje. Clasificacin de los trastornos. Pediatra Integral (supl.). Congreso SEPEAP, 1999. til explicacin del desarrollo del lenguaje, as como de una prctica clasificacin de sus trastornos, con lenguaje neurolgico y peditrico. 10.**** Redondo A, Lorente J. Pediatr Integral 2004; 8 (8): 675-91. Puesta al da de los trastornos del lenguaje, desde una orientacin muy prctica, para ser utilizado por los pediatras en su consulta diaria, y que incluye los aspectos ms destacados de cada patologa y los signos y sntomas ante los que hay que estar atentos o que hay que explorar, as como el papel que debe tomar el pediatra en cada uno de los casos. 11.**** Rivas Torres RM, Fernndez Fernndez P. Dislexia, disortografa y disgrafa. Madrid: Editorial Pirmide; 1998. Es un interesante instrumento, no slo para quienes tienen un inters ms o menos terico sobre el lenguaje escrito y sus trastornos, sino tambin para aquellos profesionales que tienen que vrselas diariamente con nios que presentan dificultades en el aprendizaje y uso de la lengua escrita. Se abordan las dificultades de una dislexia, disortografa y disgrafa, caractersticas del trastorno, intervencin y reeducacin, de una forma clara y sistemtica en su exposicin 12.** Rosell Clari V. P.E.L.O. (E.I) Programa de Estimulacin del Lenguaje Oral en Educacin Infantil. Mlaga: Ediciones Aljibe; 1993 .

Presenta un programa de desarrollo del Lenguaje oral que se aplica en el segundo ciclo de la educacin infantil, que se realiza a travs de centros de inters (Rincn del mimo, Rincn Indio, Rincn de la audicin y Rincn de LEO) y pretende responder a preguntas que padres y educadores realizan para prevenir dificultades relacionadas con el desarrollo del lenguaje oral y posibles dificultades que pudieran aparecer en la lecto-escritura. 13.*** Sasot Llevadot J, Moraga Llop F, Ibez Bords RM. Psicopediatra en atencin temprana. Barcelona: Prous Science. Nuevas estrategias preventivas y teraputicas que aportan estudios sobre aspectos neurofisiolgicos, deteccin de las alteraciones del lenguaje y del habla, as como los instrumentos de investigacin de los mismos en la primera infancia. 14.**** Sos Abad A, Sos Lansac ML. Logopedia prctica. Madrid: Editorial Escuela Espaola, 1997. Esta obra ofrece unos conocimientos elementales, bsicos y prcticos, de una logopedia actualizada, interdisciplinar y ms humana. Incluye un mtodo completo de desmutizacin, vocabulario bsico de logopedia y es una recopilacin de las obras ms importantes de varios autores: Martn Aramendia, Jorge Perell, Margarita Nieto, M Luz Sos, Ins Bustos, Carmen Basil, Tobas Corredera, Robert Ruiz, Antonio Eguiluz y Francisco Ramos. 15.* Valverde AM, Garca JA, Prez A. El alumno con dislalia funcional. Deteccin y tratamiento. Madrid: Editorial Escuela Espaola, 1992. Este libro pretende dar soluciones prcticas a los problemas que plantea la dislalia funcional que es la ms comn en los centros escolares y aunque sern los logopedas quienes pueden sacar mayor rendimiento, su contenido se ha preparado de forma que los profesores de apoyo y los de aulas ordinarias, pueden trabajar, con el entrenamiento adecuado, en la correccin de las alteraciones del habla que con ms frecuencia encontrarn en sus clases y se podr comprobar que la reeducacin logopdica es una de las parcelas educativas que mayor efecto tiene en el rendimiento escolar de los alumnos, en los primeros aos de la escolaridad obligatoria. 16.**** Vila Rovira JM. Alteraciones del habla. Pediatr Integral 2008; Nmero especial 11, correspondiente al XXII Congreso de la Sociedad de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria, 56-59. Ponencia de gran inters, y con un aspecto prctico para el pediatra, e impartida por un Profesor de la Diplomatura de Logopedia.

Internet
- http:/educacin.upa.cl/diversida/lenguaje.htm - http:/ceril.cl/P3_DDA.htm - http:/www.cnice.mecd.es/recursos2/orientacin/01apoyo/op06_f.htm - http://anlivi3.galeon.com/tipos.htm - http://www.psicologoinfantil.com/traslengu.htm - http://www.neurorehabilitacion.com/Trastornos%20del%20lenguaje.htm - http://www.delogopedia.com

870

Caso clnico
Historia actual y antecedentes personales Nio de 3 aos y 1 mes, que acude a consulta peditrica porque desde hace dos meses sus padres se han empezado a preocupar, al notar que su hijo no habla como otros nios de su edad. Acaba de iniciar su primer ao de escolarizacin; no haba ido a la escuela infantil y ha estado siempre con su madre. Ella comenta que su hijo entiende todo lo que le dice, que es muy listo, pero que es un poco vago para hablar. Est mucho rato viendo los dibujos en la televisin y le encanta pintar. Salen por las maanas y alguna tarde van al parque cuando el tiempo lo permite. Ah, juega con otros nios. En estos meses ha acudido a varios pediatras que no le han dado mucha importancia. Tuvo una bronquiolitis al ao de edad y una bronquitis sobre los 26 meses. Ha tenido varios catarros, con otitis media en dos ocasiones. Su hermano se haba escolarizado cuando nuestro paciente tena 16 meses, y estuvo todo el curso acatarrado, por lo que contagiaba continuamente a nuestro paciente. En el verano tuvo una otitis externa; le dijeron que haba sido por el bao en la piscina. Le indicaron unas gotas y mejor. Controla esfnteres durante el da y ya colabora al vestirse, aunque su madre le ayuda. Antecedentes familiares El padre llega tarde a casa. La madre se dedica a las labores en casa. Tanto padre como madre son personas sanas. No fuman. Su nico hermano va al colegio y tambin es sano.

Exploracin fsica El pediatra observa, durante la anamnesis, que el nio utiliza de forma exigente su lenguaje gestual. A lo largo de la consulta, su madre logra que el nio repita alguna palabra, pero no se le escuchan frases simples. La exploracin fsica entra dentro de los parmetros de la normalidad, tanto desde el aspecto fsico como en el desarrollo psicomotor, salvo el lenguaje. La otoscopia es normal. Sigue utilizando chupete, por lo que presenta una discreta malaoclusin dental. Por la noche se le oye respirar fuerte. El nio tiene un desarrollo social y adaptativo adecuado a su edad. A pesar de la impresin de que no va a tener problema auditivo, prefiere confirmarlo, por lo que se enva al especialista de ORL. Consulta ORL La exploracin ORL no detecta ninguna anormalidad, sin observarse secuelas de las otitis sufridas. Solicita una radiografa de cavum, en la que se observa una discreta impronta en la luz por leve hipertrofia adenoidea. La audiometra termina descartando posibles problemas auditivos. Indica un antihistamnico por va oral, se aconseja a la familia que visite a un logopeda, con el fin de realizar un exhaustivo estudio de la evolucin de su proceso de adquisicin del lenguaje. Exploracin logopdica La logopeda lo visita y nos remite un informe: no existe alteracin en los aspectos orgnicos (labios, lengua, paladar, dientes). Su respiracin, voz, audicin, habla (no disfnica) e inteligibilidad de la misma son normales. Su entorno lingstico es castellano.

Sus primeras palabras aparecen despus de los 2 aos (en lugar de 1218 meses). En estos momentos, su habla es silbica (monoslabos y bislabos), telegrfica. Su articulacin defectuosa, apenas inteligible para personas no familiares Sus frases son monoslabos y bislabos acompaada de gestos. Usa pocos verbos y pronombres (yo, tu, mi). Lenguaje muy reducido con un bajo nivel de vocabulario. Su lenguaje comprensivo es muy superior al lenguaje expresivo (comprobado con un test de vocabulario). Su nivel fonolgico se sita en 2 aos y medio, no superando en ninguna prueba los tres aos. Presenta un buen nivel de vocabulario comprensivo, intervalo de edades entre 4-1 y 4-6 con un percentil de 58-71.

Diagnstico logopdico Retraso simple del lenguaje, afectando a los niveles del lenguaje fontico, fonolgico, lxico y pragmtico. Su comprensin es la correspondiente a su edad cronolgica. Tratamiento Indica realizar una estimulacin del lenguaje en todas las reas. Debe suspender el uso del chupete. La asistencia al colegio y compartir tiempo con sus iguales le favorecer notablemente. A los padres se les indica unas pautas de comportamiento relacionadas con el lenguaje de su hijo. Pronstico Debe ir hacia una mejora creciente. De esa forma, se evitarn problemas lecto-escritores.

871

ALGORITMO: TRASTORNOS DEL LENGUAJE

Temporales o permanentes

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

Permanentes

En la voz

En el lenguaje

En el habla

DISFONA

AFONA

Por fluidez verbal DISFEMIA

Por articulacin

TARTAMUDEZ

TAQUIFEMIA

Oral

Escrito DISLALIA

El nio que no habla Retraso desarrollo lenguaje DISFASIAS AFASIAS

DISLEXIA DISGRAFA DISORTOGRAFA

DISARTRIA

INMADUREZ ARTICULATORIA

Deficiencia auditiva Parlisis cerebral infantil Deficiencia mental Autismo

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Trastornos del sueo en el nio. Algunas ideas

G. Pin Arboledas1, M. Cubell Alarco1, A. Lluch Rosell2
1

Unidad Valenciana del Sueo. Hospital Quirn. 2Centro de Salud Ingeniero Joaqun Benlloch. Valencia

Resumen

Palabras clave

El sueo es la actividad a la que ms tiempo dedica el cerebro durante su inicio de desarrollo. Cuando un nio cumple 2 aos de edad, ha pasado alrededor de 9.500 horas durmiendo (lo que equivale a 13 meses), en contraste con las 8.000 horas que ha dedicado a todas las actividades de vigilia combinadas; entre los 2 y los 5 aos, suele pasar las mismas horas despierto que durmiendo, mientras que durante el resto de la infancia y hasta la adolescencia, el sueo ocupa el 40% del tiempo medio del da del nio. Aproximadamente, el 30% de los nios padecen alguna alteracin relacionada con el sueo a lo largo de la infancia. Las alteraciones del sueo representan el 20,6% de las consultas por alteracin del comportamiento en Atencin Primaria. El tratamiento del insomnio infantil es, fundamentalmente, cognitivo-conductual, el tratamiento farmacolgico se utilizar nicamente como coadyudante temporal. Es necesario averiguar, en primer lugar, la causa origen del trastorno del sueo de manera individual en cada nio y evitar el tratar el problema de manera sintomtica. La patologa del sueo peditrica debe ser evaluada y abordada en asistencia primariaextrahospitalaria. El papel del pediatra de asistencia primaria es fundamental y consiste en: 1. Identificar al paciente con alteraciones del sueo. 2. Asesorar a la familia de las posibilidades de intervencin. 3. Iniciar el tratamiento bsico. 4. Referir los pacientes refractarios al experto en Medicina del Sueo o al servicio hospitalario de su zona encargado de evaluar los trastornos del sueo (dado el dficit de unidades de Sueo Peditricas de nuestro pas). Sueo; Insomnio; Cognitivo-conductual; SAHS. SLEEP DISORDERS IN THE CHILD. SOME IDEAS Sleep is the activity to which more time dedicates the brain during its beginning of development. When a child turns 2 years of age, he has happened around 9,500 hours sleeping (what he is equivalent to 13 months) in contrast to the 8,000 hours that have dedicated to all the daytime combined activities; between the 2 and 5 years usually it spends the same hours wide-awake that sleeping, whereas during the rest of the childhood and until the adolescence, the sleep occupies 40% of the average time of the day of the boy. Approximately 30% of the children suffer some alteration related to the sleep throughout the childhood. The alterations of the sleep represent the 20,6% of the consultations by alteration of the behaviour in primary care. The treatment of the infantile insomnia is fundamentally behaviour treatment along with the improvement of the sleep hygiene being the drugs treatment solely like temporary one. It is necessary to find out, in the first place, the aetiology of the upheaval of the sleep of individual way in each boy and to avoid dealing with the problem symptomatic way. The pathology of the sleep must be evaluated and boarded in primary attendance. The primary attendance is fundamental and consists of: 1. To identify to the patient with alterations of the sleep. 2. To advise to the family the intervention possibilities. 3. To initiate the basic treatment. 4. To refer the refractory patients to the sleep expert or to the hospital service in charge to evaluate the upheavals of the sleep. Sleep; Insomnia; Behaviour treatment; Sleep apnea.

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2008;XII(9):877-884

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INTRODUCCIN

El sueo es la actividad a la que ms tiempo dedica el cerebro durante su inicio de desarrollo.

El sueo es un proceso biolgico que incorpora algunos componentes conductuales y en el que el papel de la herencia, como moduladora de algunas de sus caractersticas, tales como su longitud y calidad, es de aproximadamente del 50%. Se estima que cuando un nio cumple 2 aos de edad, ha pasado alrededor de 9.500 horas durmiendo (lo que equivale a 13 meses) en contraste con las 8.000 horas que ha dedicado a todas las actividades de vigilia combinadas; entre los 2 y los 5 aos, suele pasar las mismas horas despierto que durmiendo, mientras que durante el resto de la infancia y hasta la adolescencia, el sueo ocupa el 40% del tiempo medio del da del nio: de manera que el sueo es la actividad a la que ms tiempo dedica el cerebro durante su inicio de desarrollo. Al mismo tiempo, el papel de la herencia en determinadas quejas del sueo, tales como problemas para dormirse o mantener el sueo, son menores, oscilando entre un 20-40%, lo que indica un componente gentico ms moderado en determinadas alteraciones del mismo. En el contexto biopsicosocial occidental, el 71% de los lactantes duerme a lo largo de la noche (es decir 5 horas continuadas) a la edad de 12 semanas, siendo completamente fisiolgica la presencia, a la edad de 12 meses, de entre 1 y 3 despertares nocturnos. La importancia del sueo en la infancia se incrementa por tres razones: El sueo es para el nio la actividad en la que ms horas invierte. Hay una estrecha relacin entre los problemas nocturnos y las alteraciones diurnas de comportamiento. Las alteraciones de los patrones del sueo del nio producen estrs familiar, disfunciones escolares y alteraciones en el desarrollo del nio. PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUENO EN LA INFANCIA Excepto, quizs, el clico y la muerte sbita del lactante en los primeros meses de la vida, no hay ningn problema del sueo que sea exclusivamente peditrico.

En la primera infancia, las alteraciones del sueo se pueden clasificar en: a) Perturbacin: presencia de un episodio por semana, al menos, durante 1 mes. b) Alteracin: presencia de 2-4 episodios por semana, al menos, durante 1 mes. c) Enfermedad: presencia de 5-7 episodios por semana, al menos, durante 1 mes. De la misma manera, necesitamos definir claramente el concepto de insomnio y de despertares nocturnos patolgicos: El insomnio de inicio se define como: la presencia de, al menos, 2 de los siguientes 3 criterios segn la edad del nio: Nios de 12 a 23 meses: Latencia mayor de 30 minutos. Presencia paterna en la habitacin hasta el inicio del sueo. Ms de dos reuniones. Nios mayores de 23 meses: Latencia mayor de 20 minutos. Presencia paterna en la habitacin hasta el inicio del sueo. Ms de una reunin. La presencia de despertares nocturnos que requieren investigacin precisa la combinacin de: Nios de 12 a 23 meses: ms de dos despertares por noche, totalizando 20 o ms minutos de vigilia durante la noche (sin importar el nmero de despertares). Nios mayores de 23 meses: uno o ms despertares por noche, totalizando 20 o ms minutos de vigilia. Se define reuniones, como: la resistencia a irse a la cama (protestas, demandas repetidas, pelea...); despertares como aquellos que requieren la intervencin paterna y suceden cuando el nio lleva durmiendo, al menos, 10 minutos. Los trastornos del sueo ms frecuentes segn edades, as como, las actitudes teraputicas, quedan resumidos en la tabla I. EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS DEL SUENO

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Aproximadamente, el 30% de los nios padecen alguna alteracin relacionada con el sueo a lo largo de la infancia. Las alteraciones del sueo representan el 20,6% de las consultas por alteracin del comportamiento en AP.

Es importante recordar, cuando hablamos de epidemiologa de los trastornos del sueo del nio, la conveniencia de elaborar estudios de prevalencia de los trastornos del sueo con medidas objetivas, pues, por ejemplo, cuando se evala el tiempo de sueo en nios de 6-11 aos por medio de cuestionarios a padres, stos generalmente sobreestiman el tiempo total de sueo y la latencia de sueo; en ese sentido y a modo de ejemplo, sealar que cuando se valora de manera objetiva (actigrafa) la fragmentacin del sueo y/o una baja eficiencia del mismo, sta se observa en el 18% de los nios de 7 a 12 aos (Sadeh A, Raviv A y Gruber R, 2000). Segn el Plan de Salud de la Comunidad Valenciana 2005-2009, las alteraciones del sueo representan el 20,6% de las consultas por alteracin del comportamiento en AP. De manera general, en nios menores de 5 aos, se estima que aproximadamente un 30% presenta problemas y/o alteraciones del sueo de diverso orden. Una revisin de los diferentes estudios muestra que, entre el 13 y el 27% de los padres de nios de 4 a 12 aos de edad, denuncian la presencia de dificultades con el sueo, que incluyen: resistencia a acostarse, ansiedad en el momento de acostarse, inicio de sueo retrasado, colecho de respuesta, ronquido, enuresis, despertares nocturnos, pesadillas, terrores del sueo, sonambulismo, despertar matinal precoz y excesiva somnolencia diurna. Estos problemas suelen ser estables a lo largo de la infancia; de manera que un nio con dificultades del sueo a los 8 meses, probablemente continuar mostrando dificultades con el sueo a los 3 aos de edad y, aquellos con problemas a los 2 aos, continuarn teniendo dificultades con el sueo a los 12 aos de edad. En una encuesta realizada por nosotros en la Comunidad Valenciana, menos del 50% de los nios de 6 a 12 meses de edad se dorman de manera autnoma, y un 12% continan siendo acostados boca abajo a los 6 meses de edad con el incremento del riesgo de muerte sbita que eso conlleva. El 18,6% de los menores de 6 aos presentaban despertares por noche al menos 3 noches por semana y un 11,3% presentaban una latencia de sueo mayor de 30 minutos. En esa misma en-

cuesta, el 52,8% de los adolescentes valencianos de 14-15 aos de edad acudan a clase habiendo dormido menos de 8 horas y, de ellos, un 17% mostraban sntomas de excesiva somnolencia diurna. Segn nuestros datos, en la Comunidad Valenciana (en prensa), referidos a nios de 5 a 12 aos, de manera global, un 27% tienen problemas a la hora de irse a la cama; un 11,3% tienen los perodos de latencia (tiempo que tardan en dormirse) excesivamente largos; un 6,5% presentan despertares nocturnos; un 17% tienen dificultades al levantarse por la maana; y un 17% fatiga relacionada con alteraciones del sueo. En cuanto a las parasomnias, los datos de nuestro entorno muestran que, nios de 5 a 18 aos presentan soliloquia frecuente un 4%; sonambulismo entre un 14-21% y pesadillas semanales un 6%. A la edad de 6 aos, un 6% presentan bruxismo. En estos nios con parasomnias, no podemos olvidar la alta frecuencia de comorbilidades; as, Guilleminoult encontr que en 84 nios con parasomnias, 51 (61%) tenan otro problema de sueo: 49 problemas respiratorios durante el sueo, dos el sndrome de piernas inquietas. De la misma manera, 29 de 49 nios con parasomnias tenan historia familiar de problemas con el sueo. En cuanto al sndrome de piernas inquietas, su prevalencia es del del 1,9% para edades de 8 a 11 aos y 2,0% para edades de 12 a 17 aos, de los cuales el 0,5 y el 1,0%, respectivamente, presentaran un cuadro como moderado-severo; el inicio de los sntomas es, en el 15%, antes de los 5 aos, el 63% entre los 5 y los 7 aos y el 2% ms all de los 8 aos. Aproximadamente, el 10-12% de los nios roncan y muchos de ellos tienen el llamado ronquido simple, que es el ronquido que ocurre sin asociarse a apnea, alteraciones del intercambio gaseoso o excesivos arousal. Su frecuencia declina a partir de los 9 aos. La prevalencia del S. de Apnea-Hipopnea del sueo (SAHS) entre nios de 4-5 aos se estima entre el 0,7 y el 3% con un pico de incidencia entre los 2-5 aos. La edad media de inicio de la apnea es a los 34,7 meses, mientras que el ronquido simple tiene una edad media de inicio de 22,7 meses.

Edad
0 a 4 meses

Problema
Los despertares y alimentaciones nocturnas son un hito normal en el desarrollo Despertares nocturnos Rechazo a acostarse Compartir cama Alimentacin nocturna

Intervencin teraputica
Informacin sanitaria

4 a 12 meses

Extincin-despertares programados Ritual del presueo Potenciar un apego seguro Alargar el tiempo de espera alimenticio + disminuir progresivamente el volumen/duracin de la toma Ritual del presueo claro-objeto transicional-refuerzos positivos-lmites claros-adecuar el momento de acostar Potenciar un apego seguro Informacin-evitar refuerzos o beneficios- no despertar-despertares conductuales-en casos necesarios medicacin Controlar juegos-vdeos-TV Consolar Evitar refuerzos o beneficios Alarma-refuerzos positivos-prctica positiva Medicacin ? Medidas de seguridad-despertar programado Lmites claros-educacin-horarios claros Remisin

TABLA I. Principales alteraciones segn edades. Intervenciones teraputicas

2 a 4 aos

Insomnio de inicio y/o mantenimiento

3 a 8 aos

Terror nocturno

Pesadillas

6 a 12 aos

Enuresis nocturna

8 a 12 aos Adolescencia 4 a 12 aos Cualquier edad

Sonambulismo Soliloquia S. retraso de fase Narcolepsia Excesiva somnolencia SAHS (S. de apneahipopnea del sueo

Remisin

ACTITUD DEL PROFESIONAL ANTE ESTOS TRASTORNOS

La mayora de la patologa del sueo peditrica puede y debe ser evaluada y abordada por y en Atencin Primaria y extrahospitalaria.
Algunas ideas bsicas Frente a un trastorno del sueo, en un nio de cualquier edad, hay que intentar comprender lo que est ocurriendo antes de indicar investigaciones complicadas y un tratamiento hipntico intil, cuando no peligroso. La aproximacin al problema se ver facilitada por el seguimiento de una agenda de sueo. Se debe comenzar por investigar y eliminar una patologa orgnica. Todo se basa en la anamnesis: un buen interrogatorio de los padres y la ayuda de la agenda, permitirn mar-

car la aparicin de los trastornos, su horario y el lugar que ocupan en los ciclos del sueo. La polisomnografa (estudio de las funciones del sueo en el laboratorio del sueo o en el domicilio del paciente) es cara y se debera reservar para aquellos casos difciles en los que es preciso descartar patologa neurolgica, respiratoria o alrgica, o cuando tras un seguimiento y tratamientos adecuados por un equipo de expertos no se obtenga un resultado claro. El desarrollo actual de tcnicas ms simples (actigrafa, poligrafa ambulatoria) va a permitir una aproximacin ms sencilla. A estas edades, es difcil, a veces, decidir cuando un problema representa un retraso, adaptacin, un deterioro o un desorden clnicamente significativo. Es importante examinar los cambios paralelos en otras funciones biolgi-

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cas, como, por ejemplo, la alimentacin. Durante el problema, el personal profesional (mdico y educativo) debe proporcionar un soporte adicional emocional e incrementar la motivacin de los padres. Centrar el problema Desde un punto de vista prctico, podramos definir los sntomas de sospecha de dficit de sueo o de un sueo de mala calidad segn: a) Sntomas mayores: En nios mayores de un ao: presencia de 3 a 5 requerimientos de accin durante la noche, ms de 3 noches por semana. Sospecha de somnolencia diurna excesiva en un nio de 5 aos (necesidad de siestas de manera habitual en mayores de 5 aos). Dificultad creciente de despertarlo por las maanas. Estado de excesiva irritacin al despertar. Latencia de sueo mayor de media hora de manera habitual. b) Sntomas menores de sospecha: Dificultades de concentracin y memoria sin otra causa mdica. Deterioro del rendimiento escolar. Incremento de la irritabilidad o aparicin de conductas agresivas. Aumento espontneo y voluntario del tiempo de sueo, acompaado de mejora de la conducta. La misin de la Asistencia Primaria Extrahospitalaria El papel del pediatra de Asistencia Primaria en estos casos es fundamental y consiste en: 1. Identificar al paciente con alteraciones del sueo. 2. Asesorar a la familia de las posibilidades de intervencin. 3. Iniciar el tratamiento bsico. 4. Referir a los pacientes refractarios al experto en medicina del sueo o al servicio hospitalario de su zona, encargado de evaluar los trastornos del sueo (dado el dficit de unidades de sueo peditricas de nuestro pas). La limitacin del tiempo que el pediatra de AP puede dedicar a cada uno de sus pacientes, junto con la abundan-

cia de programas de salud que tiene que plantarse, limita en el orden prctico las posibilidades diagnsticas de las dificultades con el sueo; por eso, es necesario utilizar cuestionarios estructurados que faciliten la labor de screening. Entre estos cuestionarios, nosotros proponemos el test denominado BEARS, para nios entre 2 y 18 aos (Tabla II). La positividad en cualquiera de las respuestas nos orientar hacia la necesidad de investigar ms profundamente. TERAPIA FARMACOLGICA DEL INSOMNIO INFANTIL

El tratamiento del insomnio infantil es, fundamentalmente, cognitivo-conductual. El tratamiento farmacolgico se utilizar temporalmente como coadyuvante, si no hay ms remedio.
El insomnio infantil se convierte en demasiadas ocasiones en un serio problema para el mdico, as como para la familia del nio, y su tratamiento va a depender, en gran medida, de la edad del nio. De entrada, es importante tener en cuenta: El tratamiento del insomnio infantil en fundamentalmente cognitivo-conductual; aunque, en realidad, lo importante es la educacin sanitaria y su papel preventivo (labor que, en nuestra opinin y experiencia de varios aos Dra. A. Lluch puede y debe ser realizado por enfermera peditrica del centro de salud debidamente adiestrada en el tema). Existe escasa informacin contrastada disponible sobre el tratamiento farmacolgico de las alteraciones del sueo en la infancia. Sin embargo, los datos de la literatura indican que, tanto en los lactantes como en los preescolares, las alteraciones del sueo son la causa ms frecuente para la administracin de frmacos psicotrpicos, y esto, a pesar de que la mayora de frmacos hipnticos o sedantes que se utilizan para tratar el insomnio en los adultos especifican en sus folletos de indicaciones que no pueden utilizarse en nios o que no se recomienda su uso. Contradiciendo esta informacin, el 56% de

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los pediatras utilizan medicacin para tratar los problemas de sueo en la infancia. Entre los frmacos utilizados, se encuentran los antihistamnicos, barbitricos, benzodiacepinas y neurolpticos, con dudosos resultados teraputicos. Estos frmacos se han estudiado escasamente en nios, no existen datos sobre su posible toxicidad y pueden causar confusin, sedacin, problemas de concentracin, etc. Al no existir literatura especfica sobre las normas de utilizacin de frmacos hipnticos en lactantes y nios de corta edad, se desconocen los posibles fenmenos de dependencia o tolerancia que podran desarrollarse en esta poblacin. En el supuesto caso de que el tratamiento farmacolgico est indicado, con frecuencia el pediatra, el mdico de AP o de la unidad del sueo se encuentra con dificultades, ya que son escasos los datos que existen en la literatura mdica sobre el tratamiento farmacolgico del insomnio en nios. Debido a estas razones y a la aversin frecuente de los padres para usar medicacin, sta se prescribe como ltimo esfuerzo, cuando la situacin se ha vuelto muy refractaria y las alteraciones del sueo del nio alteran el propio ritmo de sueo de los padres y empiezan a aparecer consecuencias en el desarrollo fsico, psicomotor o escolar del nio. La falta de preparacin y planificacin para aplicar tratamientos no farmacolgicos es otro de los factores que complican el enfoque teraputico y en el que la enfermera peditrica de los centros de salud podra tener un papel ms activo. stos y otros condicionantes ocasionan que, en muchas ocasiones, los nios con trastornos del sueo reciban un tratamiento farmacolgico no indicado, estn sometidos a dosis farmacolgicas bajas o altas, a una incorrecta seleccin del agente farmacolgico o a la ausencia del tratamiento cognitivo-conductual adecuado. Planificacin del tratamiento: A la hora de planificar un tratamiento farmacolgico, es necesario:

2-5 aos
Problemas para acostarse Tiene algn problema a la hora de irse a la cama o para quedarse dormido?

6-12 aos
Padres: Tiene algn problema a la hora de acostarse? Nio: Tienes algn problema a la hora de acostarte? Padres: Le cuesta despertarse por las maanas, parece somnoliento durante el da o duerme siestas? Nio: Te sientes muy cansado? Padres: Su hijo parece que se despierte mucho durante la noche? Tiene pesadillas o sonambulismo? Nio: Te despiertas por la noche? Tienes problemas para volverte a dormir cuando te despiertas? Padres: A qu hora se va su hijo a la cama y se despierta los das que hay colegio? Y los fines de semana? Vd. piensa que duerme lo suficiente? Su hijo ronca fuerte por las noches o tiene dificultad para respirar?

13-18 aos
Nio: Tienes algn problema para dormirte a la hora de acostarte?

TABLA II. Test BEARS de screening por edades

Excesiva somnolencia diurna

Su hijo parece cansado o somnoliento durante el da? Duerme siestas rutinariamente?

Nio: Tienes mucho sueo durante el da, en el colegio?

Despertares durante la noche

Su hijo se despierta mucho durante la noche?

Nio: Te despiertas mucho por la noche? Tienes problemas para volverte a dormir cuando te despiertas?

Regularidad y duracin del sueo

Su hijo se va a la cama y se despierta ms o menos a la misma hora? A qu hora?

Nio: A qu hora te vas a la cama los das que hay colegio? Y los fines de semana? Cunto tiempo duermes habitualmente? Su hijo ronca fuerte por las noches?

Ronquidos

Su hijo ronca mucho por las noches o tiene dificultad para respirar?

Tener en cuenta la modulacin circadiana de la vigilia: los humanos, tpicamente, experimentan un incremento de la intensidad de la vigilia al atardecer. Durante esta fase circadiana es difcil iniciar el sueo. Si la medicacin es administrada en ese momento, puede no ser eficaz e incluso incrementar las alucinaciones hipnagnicas. Si al administrar la medicacin, se observa que, a pesar de usar la dosis correcta, la medicacin tiene escasa influencia en la reduccin de la latencia de sueo, deberamos plantearnos el administrarla 2 3 horas antes; de esa manera, probablemente, el momento del inicio del sueo se obtendr en la hora deseada: la misma medicacin administrada en el momento circadiano adecuado se muestra ms eficaz.

El enfoque racional se fundamenta en averiguar, en primer lugar, la causa origen del trastorno del sueo de manera individual en cada nio y evitar el tratar el problema de manera sintomtica. Tener en cuenta los escasos datos de la MBE sobre el tratamiento farmacolgico de los trastornos del sueo en la infancia: en una revisin reciente, se encontraron nicamente 4 estudios controlados a doble ciego en nios menores de 6 aos. Las recomendaciones farmacolgicas deben ser tomadas con precaucin y evaluadas en cada caso en concreto y en el contexto de todo el cuadro clnico. Tratamiento farmacolgico como complementario: sin embargo, los frmacos

pueden tener un papel como tratamiento adjunto en el insomnio infantil. Cuando tomemos la decisin de complementar el tratamiento conductual y la higiene del sueo con un tratamiento farmacolgico, deberamos tener en cuenta que: 1. Los beneficios potenciales deben ser muy superiores a los riesgos. 2. La seleccin del frmaco debe realizarse en funcin del tipo de problema que presenta el nio: si el problema es de inicio de sueo, utilizaremos frmacos de inicio de accin rpida y vida media corta. Si, por el contrario, el problema es de mantenimiento, se utilizar un frmaco de vida media larga. 3. Al seleccionar el frmaco, debemos tener en cuenta las variables perso-

881

4.

5.

6.

7.

8.

nales tales, como: edad, comorbilidad fsica o psiquitrica, uso de otras medicaciones Los objetivos del tratamiento farmacolgico deben ser objetivamente medibles (latencia de sueo menor de 30 minutos, disminuir la somnolencia diurna). El objetivo farmacolgico inmediato es aliviar o mejorar los sntomas, ms que eliminar el problema. La duracin del tratamiento debe ser la ms corta posible y la dosis utilizada la mnima eficaz. La administracin debe realizarse a una hora tal que evite la aparicin de la aparicin de sntomas matinales. Se debe monitorizar su eficacia y efectos secundarios frecuentemente y de manera sistemtica. Se debe evitar la retirada brusca.

posibles efectos secundarios y su seguridad. Existen pocos datos en nios, deben usarse con precaucin. Indicaciones potenciales del tratamiento hipntico en un nio por otra parte sano (generalmente uso a corto plazo) La seguridad y bienestar del nio estn en peligro. Los padres son incapaces de instaurar medidas no farmacolgicas. Existe imposibilidad de cumplimentar un adecuado plan de tratamiento no farmacolgico. La medicacin se utiliza junto con medidas de higiene y conductuales. El insomnio sucede en el contexto de una enfermedad mdica. El insomnio ocurre en el contexto de una situacin estresante. El insomnio ocurre o es anticipador de un viaje. Contraindicaciones del uso de tratamiento hipntico Se asocia a un problema respiratorio del sueo no tratado. El insomnio es debido a una fase normal del desarrollo o a falsas expectativas de los padres. Es debido a una situacin autolimitada de corta duracin. Puede haber interaccin medicamentosa con la medicacin habitual del nio. No existe posibilidad de seguimiento y/o monitorizacin del tratamiento. Estivill y cols. analizaron los medicamentos que se empleaban en el insomnio infantil por hbitos incorrectos, la duracin de los tratamientos, su eficacia y cules fueron los criterios del especialista para su seleccin y administracin en una muestra de 267 nios con insomnio infantil por hbitos incorrectos, con edades comprendidas entre 6 meses y 5 aos. En su muestra, el 43,4% de los pacientes con insomnio infantil haban sido tratados farmacolgicamente y el resto no haban recibido medicacin. Los frmacos utilizados fueron: neurolpticos, antihistamnicos (que presentan somnolencia como efecto secundario), barbitricos, benzodiacepinas y ansiolticos. La duracin media del tratamiento fue de 8,7 das y la efi-

cacia se consider nula por los padres en el 95% de los casos, siendo slo eficaz para el 5% restante en los 2-3 primeros das de usarlo, reapareciendo posteriormente la sintomatologa a pesar del tratamiento. Concluyen que, los frmacos utilizados en el tratamiento del insomnio infantil por hbitos incorrectos son totalmente ineficaces y desaconsejan su uso en el tratamiento de esta enfermedad, y sealan que, el nico mtodo que se ha mostrado efectivo para el tratamiento del insomnio infantil por hbitos incorrectos es la reeducacin de hbitos con tcnicas conductuales. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.* Nikolopoulou M, St James-Roberts I. Preventing sleeping problems in infants who are at risk of developing them. Arch Dis Child 2003;88 (2): 108-11. Interesante artculo sobre medidas preventivas de los trastornos conductuales del sueo. Van der Heijden KB, Smits MG, van Someren EJ, Boudewijn Gunning W. Prediction of melatonin efficacy by pretreatment dim light melatonin onset in children with idiopathic chronic sleep onset insomnia. J Sleep Res 2005; 14 (2):187-94. En nios de 6 a 12 aos, con insomnio de inicio crnico, se ha visto que el DLMO (inicio de secrecin de maletonina medido en saliva) no est significativamente relacionado con la edad, como ocurre en los controles en los que de los 6 a los 12 aos se produce un retraso anual en la hora del DLMO de 0,16 horas por ao. 3.*** Owens JA, Dalzell V. Use of the 'BEARS' sleep screening tool in a pediatric residents' continuity clinic: a pilot study. Sleep Med 2005; 6 (1): 63-9. Descripcin de la elaboracin del test de screening BEARS. 4.*** Sheldon SH. Parasomnias in childhood. Pediatr Clin North Am 2004; 51(1): 6988. Review. Expone la necesidad de realizar una buena historia clnica en casos de parasomnias, que nos permita un buen diagnstico diferencial con cuadros comerciales. 5. Picchietti D, Allen RP, Walters AS, et al. Restless legs syndrome: prevalence and impact in children and adolescents -the Peds REST study. Pediatrics 2007; 120 (2): 253-66. Describen la prevalenciadel sndrome de piernas inquietas en nios. Encuentran una prevalencia del 1,9% para edades de 8-11 aos y 2,0% para edades de 12 y 17 aos (muestra 2.

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Las recomendaciones generales sobre el uso de frmacos en el insomnio peditrico El tratamiento debe basarse en un correcto diagnstico y segn un correcto diagnstico diferencial y no en una constelacin de sntomas. Los problemas del sueo en los nios, generalmente, son debidos a una asincrona del desarrollo entre el desarrollo del nio y las expectativas parentales irracionales o no ajustadas a la edad del nio. En la mayora de las ocasiones, la medicacin no debe ser la primera opcin ni el nico tratamiento. Se deben usar en el contexto de un amplio plan de tratamiento; por lo que, debe ser usada en combinacin con estrategias no farmacolgicas. Antes de considerar el tratamiento farmacolgico debe mejorarse la higiene del sueo. El objetivo teraputico debe ser realista, estar claramente definido y discutido con la familia: debe existir un claro programa de seguimiento. La medicacin se utilizar el menor tiempo posible. En los adolescentes, se debe hacer previamente un screening de alcohol y drogas. Toda la medicacin debe utilizarse con precaucin y deben monitorizarse sus

total 10.523, de los cuales 4.325 tenan de 8 a 11 aos y 6.198 de 12 a 17 aos), de los cuales el 0,5 y el 1,0%, respectivamente, referan el cuadro como moderado-severo. Owens, et al. The use of pharmacotherapy in the treatment of Pediatric Insomnia in Primary Care: Retional Approaches. A consensus meeting summary. J Clin Sleep Med 2005; 1 (1): 49-59. Consenso de la Academia Americana de Medicina del Sueo sobre las indicaciones y con6.***

traindicaciones del uso de hipnticos. Se recomienda ser muy cautos en su uso. 7.** Merenstein D, Diener-West M, Halbower AC, et al.The trial of infant response to diphenhydramine: the TIRED study -a randomized, controlled, patient-oriented trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160 (7): 707-12. Valoran el uso de antihistamnicos en nios de 6-15 meses: durante la semana de terapia y las 2 y 4 semanas posteriores, la difenilhidramina

no fue ms eficaz que el placebo para reducir los despertares nocturnos o para mejorar la satisfaccin de los padres con respecto al sueo de sus hijos. 8. Pin Arboledas G. Liuch Rosello A. Borja Paya F. El pediatra ante los trastornos del sueo. An Esp Pediatr 1999; 50: 247252. Estudio de la prevalencia de alteraciones del sueo, comparando un rea urbana y rural de la provincia de Valencia.

Caso clnico
RESISTENCIA/LATENCIA LARGA CMO DUERME LAS SIESTAS? Lactante varn de 15 meses que segn sus padres: nunca ha dormido una noche seguida, se despierta cada hora y media muy agitado e irritable. Los padres piensan que se despierta por hambre, por lo que cada vez que se despierta le ofrecen un bibern del que toma unos cc y se duerme. Han intentado dejarlo llorar, pero, en ese caso, la agitacin puede llegar a durar ms de dos horas terminado con vmitos y discusin de la pareja. Las ltimas semanas lo acuestan directamente en la cama de los padres, pero el llanto persiste, aunque el nmero de despertares al parecer se ha reducido algo. Es el primer embarazo, nacido a las 34 SG. Inici lactancia materna, pero a las 4 semanas se inici lactancia mixta por sospecha de falta de medro. Despus de un episodio de sofocacin, la madre decidi dejar su puesto de trabajo (puesto de responsabilidad) para dedicarse por entero a su hijo. No escolarizado. Antecedentes familiares: Madre 37 aos. Sana. Exfumadora Padre 38 aos. Rinitis alrgica. Antecedentes personales: A las 6 semanas de vida, acudieron a urgencias, pues lo encontraron morado en la cuna durante una siesta.

Bien Es madrugador? S No

Mal Hay trastorno fsico? No S: E. Fsicas, *SAHS E. complem.

Valorar ritmo circandiano

Hay problemas diurnos?

S Prob. conducta

No

Alteracin ambiental? Alteracin del apego S Problema ambiental

*SAHS: S. de apnea-hipopnea del sueo.

No

Alteracin ritual S. Alimentacin nocturna

FIGURA 1. Diagnstico diferencial del insomnio de inicio Ha tenido dos otitis no supuradas. Dermatitis atpica. Desarrollo psicomotor adecuado para su edad corregida en todas las reas. Los padres lo describen como nervioso e irritable. Exploracin clnica: Sin hallazgos sugestivos de patologa. 883

NOMBRE: 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

EDAD: 13 14 15 16 17 18 19

FIGURA 2. Registro o agenda del sueo

Cuadros verdes: momentos de sueo. Cada fila corresponde a un da y cada columna a una hora.

Somatometra: Peso en percentil 75, talla en percentil 75. Valoracin Nutricional: 98,3% Historia de sueo: Cuesta ms de 40 minutos que se duerma por la noche, mientras se toma un bibern y lo pasean por el pasillo, siempre debe hacerlo la madre. En ocasiones, al depositarlo en la cuna, se despierta y tienen que iniciar el proceso. Intentan mantener un horario regular de sueo. Las siestas exigen el mismo proceso para iniciarlas, son de 90

minutos y se despierta llorando. Durante los despertares, slo puede acudir la madre, si lo hace el padre se irrita ms. Actitud Tras evaluar las posibilidades diagnsticas (Fig. 1) se diagnostic un insomnio infantil por asociacin incorrecta y establecimiento de un apego dependiente. Se solicit una agenda de sueo durante 15 das, que mostr unos horarios irregulares, as como la presencia de numerosos despertares (Fig. 2).

Se explic la relacin de apego dependiente establecida y se estableci un programa de independencia diurna, con el objetivo de establecer un apego independiente. Una vez mejorada la dinmica diurna, se inici un programa de reduccin y de la ingesta nocturna. Como tercer paso, el ms estresante para la madre, se inici una terapia conductual para la enseanza de dormir de manera autnoma.

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Trastornos psicosomticos
J. Cornell i Canals
Centre Mdic i Psicopedaggic VRTEX. Girona

Resumen

Palabras clave

Los trastornos psicosomticos constituyen un modelo integral de trastorno, en que lo fsico interacciona con lo psquico, dificultando su comprensin. Se revisan especialmente los mecanismos psicopatolgicos que inciden en su aparicin. Se destaca el rol importante de la vinculacin afectiva. El dolor abdominal recurrente se presenta como paradigma del trastorno psicosomtico. Se exponen las distintas formas de presentacin de dichos trastornos en las edades infantiles y en la adolescencia. Y se insiste en las lneas bsicas del tratamiento de estos trastornos. En este artculo, se quiere insistir mucho en el enfoque multidisciplinar que se precisa en el enfoque y tratamiento de los trastornos psicosomticos y en la necesidad de que el pediatra de Atencin Primaria tenga unos conocimientos bsicos de la psicopatologa infantil. Trastornos psicosomticos; Adolescencia; Vnculo afectivo; Dolor abdominal.

Abstract

Key words

PSYCHOSOMATIC DISORDERS The psychosomatic disorders constitute an integral model of illness, on which the physics interacts with the psychic, making it difficult to comprehend. There are specially reviewed the psychopathological mechanisms affecting its appearance. It stands out the important role of the affective attachment. Recurrent abdominal pain appears as a paradigm of psychosomatic disorders. There are exposed the various appearing ways of such disorders on infantile and adolescence ages. And the basic treatment lines of those disorders. This article wants to insist especially on the multidisciplinary approach needed to the diagnosis and treatment of psychosomatic disorders, and on the necessity that primary attention paediatrics has basic knowledge of infantile psychopathology. Psychosomatic disorders; Adolescence; Affective attachment; Abdominal pain.

Pediatr Integral 2008;XII(9):889-898

Ciertos aspectos limitados de la patologa psicosomtica del nio nacen y se organizan en las condiciones de la carencia afectiva y de la frustracin. Sin olvidar los otros que no son siempre anodinos: ante la patologa de la carencia hay la del exceso, la sobreexcitacin, la sobreestimulacin, la incoherencia, en la que figura una buena parte de los trastornos funcionales de la niez
Leon Kreisler, 1981

INTRODUCCIN Y CONCEPTOS BSICOS

Los trastornos psicosomticos constituyen un modelo integral de trastorno, en que lo fsico interacciona con lo psquico, dificultando su comprensin.

La somatizacin consiste en experimentar y comunicar unos sntomas inexplicables desde los hallazgos patolgicos, que no son atribuibles a una enfermedad fsica, y para los que han fracasado los tratamientos mdicos al uso. Podramos resumir, afirmando que, la somatizacin se refiere a un proceso que lleva al paciente a buscar ayuda mdica por sntomas fsicos que son, errneamente, atribuidos a una enfermedad orgnica. Esta definicin requiere que se haya constatado que el sntoma referido es excesivo a lo que cabra esperar, de acuerdo con los datos de la historia clnica del paciente y con los datos de la exploracin fsica y de las pruebas complementarias realizadas. La prudencia siempre obliga a una evaluacin fsica adecuada, con el fin de descartar una patologa orgnica que

se oculte tras un posible trastorno psicosomtico. Pero manteniendo un equilibrio, evitando la realizacin de pruebas diagnsticas excesivamente agresivas y que puedan perjudicar al paciente. El nio, desde pequeo, ha aprendido a atribuir los sntomas fsicos a una enfermedad concreta, que tiene su tratamiento concreto, y con una evolucin presumiblemente tambin concreta. Por lo tanto, el somatizador estar haciendo perfectamente aquello que, desde nuestra cultura, ha aprendido a hacer. La motivacin no siempre est clara, y el paciente somatizador (o sus padres) puede mostrar razonablemente sus dudas con respeto a los sntomas y a las pruebas practicadas. El proceso diagnstico puede llevar a la confrontacin inevitable sobre si un sn-

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FIGURA 1. Trastornos con clnica somatoforme (segn Garfinkel, 1999)

Enfermedad orgnica verdadera

Trastornos psicosomticos/ somatoformes

Afecciones fingidas

Preeminencia de los factores orgnicos

Preeminencia de los factores psquicos

Preeminencia de los factores intencionales

Factores psquicos que influyen en el curso de las afecciones orgnicas

Trastornos ficticios

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toma es verdadero (explicado desde una patologa orgnica) o solamente est en su cabeza (no explicado por una patologa orgnica). Los pacientes y sus familias suelen recorrer un largo camino buscando una respuesta a sus quejas somticas antes del diagnstico psiquitrico. En ocasiones, existe el recurso, sin xito, a las medicinas alternativas. Esto explica el grado de desconfianza y desesperanza con que suelen llegar estos pacientes. La explicacin que, desde la comprensin de las molestias fsicas, subraya el papel potenciador del estrs en las mismas, puede servir para iniciar un proceso diagnstico y teraputico que, en muchas ocasiones, sern simultneos. Los cuadros clnicos pueden clasificarse, de acuerdo con Garralda, en: Cuadros en los que los factores psquicos sustituyen o tienen un peso etiolgico fundamental en los sntomas fsicos, como pueden ser los trastornos de conversin. Cuadros en que los factores psicolgicos influyen en el desarrollo de una patologa fsica, como pueden ser la colitis ulcerosa o el asma Cuadros en que los sntomas fsicos constituyen la manifestacin principal del trastorno mental, siendo el paradigma los trastornos de la alimentacin. Esta clasificacin se complementa con el esquema de Garfinkel (Fig. 1), donde las reas de interseccin se corresponden, respectivamente, con los trastornos psquicos que aparecen en enfermedades orgnicas (como podra ser la repercusin psicolgica que tiene en el nio

una diabetes mellitus) y los trastornos facticios (como podran ser ciertas formas de presentacin del sndrome de Munchausen). Sin embargo, la mayora de los nios con trastornos somatomorfos no renen sntomas suficientes para cumplir los criterios diagnsticos de las clasificaciones ms habituales (DSM IV o CIE 10), presentando un nmero menor de sntomas y, a veces, siendo algunos de los criterios requeridos inapropiados o extremadamente infrecuentes en la infancia. En la mayora de los casos, atendiendo a los criterios de dichas clasificaciones, se recurre al diagnostico de trastorno somatoforme no especificado, por no existir una adaptacin de dicha patologa a las caractersticas de la edad infanto-juvenil. Ya que no existen pruebas definitivas para orientar el diagnstico de un cuadro psicosomtico, el diagnstico deber hacerse por exclusin. La nica evidencia posible ser la relacin entre el sntoma y ciertos acontecimientos vitales causantes de estrs, tras descartar la patologa orgnica. HACIA UNA COMPRENSIN ETIOLGICA

Los trastornos psicosomticos representan una forma de respuesta a las situaciones de estrs, donde existe una amplificacin somato-sensorial.
Inicialmente, se intent comprender la somatizacin como un mecanismo de defensa para proteger al individuo de la experimentacin de una sintomatologa

psiquitrica. Pero esta teora no convence: los individuos presentan, al mismo tiempo, sntomas fsicos y psquicos, siendo as la somatizacin un mecanismo de defensa bastante pobre. Las teoras ms recientes afirman que los pacientes somatizadores tienen un estilo perceptivo que amplifica las molestias fsicas, transformado las seales no especficas de estrs en unos niveles significativos de activacin fisiolgica, fsica y de la sintomatologa psiquitrica. Ante los sntomas inespecficos de estrs, los pacientes somatizadores responden con pensamientos, creencias y conductas que aumentan su estado de estrs y de alarma. Se ha podido evaluar este estilo perceptivo, prediciendo mejor los sntomas localizados que los generales. Existen factores genticos de riesgo en ciertos individuos, pero se desconoce cmo se aprende este estilo perceptivo. Esta amplificacin somatosensorial es un proceso que tiene tres fases: hipervigilancia y atencin a las sensaciones corporales, tendencia a focalizar la atencin en sensaciones dbiles e infrecuentes y disponibilidad para reaccionar a las sensaciones somticas con cogniciones aprendidas y distorsionadas que llevan a la percepcin de esta sensacin como alarmante. Debido a la inmadurez cognitiva y a la falta de vocabulario, el nio tiene una escasa capacidad para la expresin verbal de sus sentimientos y emociones. Existen, adems, unos factores de personalidad predisponentes a la somatizacin: el perfeccionismo, las elevadas expectativas personales, la autosuficiencia, la hiperresponsabilidad y la negacin de la ansiedad. Se trata de nios con ms tendencia a la internalizacin (inhibicin, hipercontrol, timidez, temor) que a la externalizacin. Asimismo, en muchas ocasiones, se trata de nios que viven en familias donde se niegan o se relegan los problemas y conflictos aparentes. Los abusos sufridos durante la infancia aumentan la susceptibilidad al dolor. Por ello, ante un caso de dolor crnico, biolgicamente no explicable, hay que investigar antecedentes de abusos o traumas en la primera infancia.

En estos casos, suele existir una adaptacin pobre por parte del adolescente, con mayores problemas psquicos de frecuente expresin somtica. La prevencin se hace imprescindible. Hay que aadir que la baja autoestima y la sintomatologa depresiva pueden acompaar a los trastornos psicosomticos Deberamos dedicar todo un captulo al anlisis de los factores familiares en el proceso de la sintomatologa por somatizacin. Cul es el ndice de utilizacin de estas familias de los equipos de salud mental? Qu percepcin tienen de los mismos? Qu actitud tiene la familia ante la salud y la enfermedad? Cules son las pautas de resolucin de problemas vinculados con la salud? Todo conflicto intrafamiliar puede conducir a una clnica de somatizacin en el nio. A veces, ser difcil su demostracin, ya que las familias, a menudo, se muestran reacias a su reconocimiento. En la situacin actual, ante familias disfuncionales (con divorcio o separacin, o no), hay que investigar siempre cmo se mantiene el vnculo afectivo con las figuras parentales. Especificidad de los trastornos psicosomticos en el nio Existen diferencias entre las formas de presentacin de los trastornos psicosomticos entre el nio y el adulto: Los nios suelen mostrarse ms preocupados por la sintomatologa. En nios, hay que avaluar los beneficios secundarios del hecho de estar enfermos. A menudo, existe un familiar que presenta la misma sintomatologa fsica que el nio. Este adulto actuara como modelo para el nio, y ser importante tenerlo en consideracin a la hora de hacer el diagnstico y orientar el tratamiento. Para el nio no resulta fcil cuantificar el dolor. Depende de experiencias previas y de la respuesta que obtiene a su alrededor, ya sea de amplificacin o de negacin. Siempre hay que valorar las consecuencias y limitaciones que produce en el nio el trastorno psicosomtico. En palabras de Saramago: un problema se convierte en problema cuando causa problemas.

PRESENTACIN SEGN LA EDAD

Los trastornos psicosomticos se presentan de muy diversas formas a lo largo de las distintas edades, de acuerdo con el grado de madurez del nio.
La clnica psicosomtica en el lactante y en la primera infancia Kreisler se refiere a lo que el llama sndrome del comportamiento vaco y que describe en lactantes. La sintomatologa consiste en: insomnio, anorexia, infecciones de repeticin, alopecia, automatismos, falta de conexin y la no aparicin de la reaccin de separacin a los siete meses. La vulnerabilidad del lactante (orgnica y psquica) tiene una clara relacin con los cuadros de alteracin en la vinculacin afectiva. La vinculacin afectiva merece un especial estudio en un momento en que han aumentado las adopciones de nios, que han padecido una falta de vinculacin afectiva en las etapas ms precoces de sus vidas. Las manifestaciones ms frecuentes son: los trastornos del sueo, los trastornos de la alimentacin, los espasmos del llanto y ciertos trastornos dermatolgicos, como la atopia. Se trata de una sintomatologa muy relacionada, a menudo, al tipo de vinculacin del nio con la madre.

miliar, para referirse a aquellos nios que, aun viviendo en el seno de una familia normalmente constituida, carecan del afecto por ausencia prolongada (a veces ms ausencia afectiva que fsica) de las figuras parentales. El tema vuelve a la actualidad. Una observacin cada vez ms frecuente es la problemtica derivada de la ausencia de vinculacin afectiva en nios procedentes de adopcin internacional; nios procedentes de orfanatos donde han carecido de contacto con la figura materna durante los primeros meses de vida. La carencia afectiva masiva, durante el primer ao de vida, condiciona, como expuse en mi tesis doctoral (1980), una grave alteracin del esquema personal y social del individuo y repercute sensiblemente sobre su inteligencia y personalidad, especialmente al autoconcepto, a la reaccin social y al impulso vital. Quiero resaltar especialmente que estos trastornos del vnculo afectivo que, con excesiva frecuencia, son interpretados simplemente como casos de trastorno por dficit de atencin, llegndose a afirmar que, la mayora de nios procedentes de adopcin internacional presentan dicho trastorno. No se puede confundir el sntoma con el trastorno, no se puede olvidar la psicopatologa bsica. La clnica psicosomtica en la edad escolar Los trastornos por somatizacin pueden alcanzar una incidencia de casi un 4% en una consulta peditrica de Atencin Primaria. Destacan los sntomas neurolgicos (mareos, tics), dermatolgicos (prurito), alrgicos (asma), digestivos (anorexia, hiperfagia, pica, abdominalgias) y del sueo (insomnio de conciliacin). Pero en la etapa escolar, el trastorno por el que se consulta ms al pediatra es el caso del nio que no come. En un considerable nmero de nios con sntomas psicosomticos, coexisten dificultades emocionales y conductuales, que deben ser identificadas y tratadas adecuadamente. Asimismo, el alto nivel de ansiedad en los padres (especialmente en las madres) suele ser causa de una mayor frecuentacin de los servicios de salud. A menudo, a travs del sntoma fsico, el nio ma-

Psicosomtica y vinculacin afectiva Las consecuencias de la carencia afectiva van desde retrasos en la aparicin del lenguaje, problemas del apetito, trastornos del sueo, agresividad, ausencia de sentido moral, etc. Asimismo, los cuadros infecciosos son ms frecuentes, con disminucin de la inmunidad. La gravedad de esta sintomatologa est en relacin con la edad en que se produce la carencia afectiva, siendo mucho ms importante la ausencia de referente materno durante los seis primeros meses de vida del nio. Ante la carencia afectiva, el nio puede reaccionar conformndose o con actos de ritualismo, retraimiento o rebelda. Estos cuadros ya haban sido puestos en evidencia por Spitz (1949), que introduce el trmino de hospitalismo para definir las consecuencias derivadas del prolongado ingreso de un nio en un hospital. Heuyer (1952), habla del hospitalismo intrafa-

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TABLA I. Estresores ms frecuentes en la adolescencia

Desarrollo puberal Cambios hormonales Vulnerabilidad gentica para la enfermedad Hipersexualidad Cambios dependencia/independencia Cambios en la relacin con los padres Conflictos con la justicia Falta de habilidades cognitivas

Rol de gnero Presin de los compaeros Psicopatologa de los padres Cambios escolares Cambios familiares Separacin/divorcio padres Abusos o maltratos sexuales Enfermedad fsica

FIGURA 2.

Trastornos abreviados por somatizacin

Trastornos por mltiples somatizaciones

Trastornos completos por somatizacin

nifiesta sus conflictos internos de vinculacin afectiva, ya sea por exceso (sobreproteccin, hiperestimulacin) o por defecto (ansiedad de separacin). Pero, en otras ocasiones, el trastorno psicosomtico no va correlacionado con ninguna otra patologa, siendo una forma de expresin de los conflictos adaptativos propios del crecimiento. Quisiera tambin llamar la atencin sobre la mala praxis en el diagnstico del trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad. La hiperactividad y el dficit de atencin son sntomas comunes a otros cuadros psicopatolgicos. El diagnstico diferencial por parte del paidopsiquiatra es fundamental. Paradjicamente, el TDAH es un cuadro que est infradiagnosticado (falta de conocimiento por parte de los profesionales de la salud y de la educacin) y a la vez hiperdiagnosticado (se trata un sntoma que molesta, sin analizar su psicopatologa). La clnica psicosomtica en la adolescencia La adolescencia es la etapa en que la persona deber identificar y aceptar su cuerpo, elemento crucial en el proceso

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adaptativo. Pueden aparecer temores hipocondracos o un excesivo narcisismo. Hasta un 10% de los adolescentes pueden referir algn tipo de trastorno psicosomtico, destacando: dolor abdominal recurrente, cefaleas, nuseas, dolor torcico y fatiga. El profesional debe dedicar el tiempo suficiente para escuchar a los adolescentes, sin prejuicios acerca de su, a veces, abigarrada sintomatologa. En la adolescencia, es muy importante recordar con Cassell que: el sufrimiento es experimentado por la persona, y no simplemente por el cuerpo. En la comprensin de cualquier tipo de patologa en el adolescente, siempre deber considerase la ptica biopsicosocial. La somatizacin adquiere, en el adolescente, un valor aadido, al ser, en muchas ocasiones, una forma de expresin de sus trastornos psicolgicos. Se ha constatado el efecto del estrs (Tabla I) sobre distintas afecciones de tipo inmunitario (ya sea por exceso o por defecto en la respuesta inmunolgica), y se ha encontrado una alta incidencia de procesos atpicos, asma bronquial y fiebre del heno en adolescentes con trastornos afectivos. En la base, nos encontramos con unas reacciones emocionales secundarias a factores psicosociales, de mayor o menor intensidad. Las expresiones ms tpicas de los trastornos psicosomticos en el adolescente son: las crisis de ahogo, las taquicardias, los mareos atribuidos a hipotensin ortosttica, las abdominalgias, las cefaleas y las artralgias. Los sntomas psicosomticos del adolescente suelen ofrecer un cuadro bastante florido y llamativo, acompandose, a menudo, de signos clnicos de tipo neurovegetativo: sudoracin, palidez, escalofros o sensacin de nuseas. Las alteraciones del sueo (insomnio de conciliacin, despertares nocturnos,

pesadillas y temores nocturnos) constituyen uno de los sntomas psicosomticos ms sensibles en el adolescente. Ocupan un lugar importante tambin los sntomas psicosomticos relacionados con la piel, que es la carta de presentacin de la propia imagen ante el mundo exterior. El acn puede estar relacionado con sntomas de ansiedad, depresin, dismorfofobia y otros trastornos psiquitricos. El tratamiento dermatolgico del acn debe completarse con la atencin debida a los aspectos emocionales. La interaccin entre lo somtico y lo psquico es evidente. La alopecia areata constituye un cuadro grave y de difcil resolucin. A menudo, aparece en adolescentes que presentan una estructura de la personalidad con rasgos patolgicos importantes. Es necesario el estudio psicopatolgico. Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) suscitan una interesante controversia clnica para su ubicacin correcta. Evidentemente, no presentan un TCA todos aquellos pacientes que presentan sntomas del mismo. De nuevo, la importancia de diferenciar entre sntoma y trastorno. Se parte de unos factores predisponentes individuales, a los que se aaden unos factores familiares (falta de capacidad para la resolucin de conflictos) y unos factores culturales (preocupacin por la imagen y el rol femenino). Las conductas anorxicas o bulmicas que pueden aparecer de tal interaccin no tienen porque constituir un TCA. Para que ste se desarrolle, hace falta la accin de los factores mantenedores del proceso (efectos de la propia inanicin, vmitos, cambios en la fisiologa gastrointestinal, alteraciones perceptivas de la propia imagen corporal...) y de los factores iatrognicos (en ocasiones, un diagnstico de TCA efectuado, sin suficiente argumentacin ni evaluacin del proceso, por un profesional de la salud). De nuevo, la importancia del diagnstico diferencial y de la consideracin de la psicopatologa. Podemos considerar que la somatizacin representa una forma enmascarada de presentarse los cuadros depresivos o ansiosos? Los sntomas somticos pueden aparecer con independencia y concurrencia con los trastornos ansiosos y depresivos. En la figura 2, se esquematizan las for-

mas de presentacin de los trastornos por somatizacin, segn la graduacin de su intensidad. Desde los trastornos completos por somatizacin (se trata de individuos que presentan 8 de los 33 sntomas somticos posibles), hasta aquellos pacientes que presentan un cuadro de mltiples somatizaciones, con una historia de presentacin de 3 o ms sntomas (de una lista de 15), mdicamente inexplicables, durante un mnimo de dos aos. Existe un tercer grupo intermedio (sntomas abreviados de somatizacin), en que los individuos presentan entre 3 y 5 de los 33 sntomas somticos posibles. Cmo responde el adolescente ante sus molestias somticas? Es importante que el mdico de Atencin Primaria los conozca, a fin de ayudar al adolescente a optar por la mejor va. Control primario. El adolescente busca la solucin del problema, mediante la expresin ms o menos controlada de sus emociones. Control secundario. El adolescente busca pensamientos positivos para lograr una reestructuracin cognitiva que le permita aceptar su situacin y tolerar las frustraciones. Estos adolescentes controlan mejor sus manifestaciones somticas. Retirada. El adolescente niega, evita o intenta optimizar a ultranza sus emociones. En este caso, los trastornos somticos tendrn un peor pronstico. EL DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE COMO PARADIGMA DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS

Predisposicin somtica disfuncin o trastorno

FIGURA 3. Modelo para el dolor abdominal recurrente

Hbitos y estilo de vida

Entorno y acontecimientos vitales

DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

Temperamento y patrones de respuesta aprendidos

El dolor abdominal recurrente es paradigma de los trastornos psicosomticos, motivando frecuentes consultas, exploraciones e, incluso, de intervenciones quirrgicas.
Sin lugar a dudas, el dolor abdominal recurrente es uno de los trastornos por somatizacin ms frecuentes en la infancia y adolescencia. Las caractersticas son bastante comunes: Dolor de localizacin difusa, pero de localizacin variable. Asociado a una enfermedad reciente o a un acontecimiento estresante.

Suele haber una historia de alteraciones en el trnsito intestinal. Suele asociarse a sntomas, como: cefaleas, nuseas, vrtigos, eructos y flatulencia. El desarrollo pondoestatural es normal. Los exmenes de laboratorio y los estudios de imagen son negativos. La exploracin endoscpica es negativa. Cuando ocurren estas caractersticas, hablamos de dolor abdominal disfuncional. En la figura 3, se esquematiza un modelo de funcionamiento en el dolor abdominal recurrente, que nos puede servir para la explicacin de otros trastornos por somatizacin. Influyen: La predisposicin somtica, un trastorno o una disfuncin . Puede considerarse, por ejemplo, la tendencia del adolescente al estreimiento. O la reactividad inmunolgica ante el estrs. El estilo de vida y los hbitos. Incluye las rutinas familiares, personales, escolares o laborales, as como otras conductas del adolescente (incluyendo el consumo de alcohol y tabaco). Temperamento y modelo aprendido de respuesta. Refleja un estilo de vida del adolescente, los factores emocionales y afectivos, los rasgos de personalidad y el desarrollo de los factores de proteccin. Pero incluye, tambin, los patrones aprendidos sobre la respuesta que sus familiares muestran ante las situaciones estresantes y las ganancias secundarias que siguen a ciertas formas de comportamiento o de quejas. Entorno y acontecimientos. Comprende la vivencia de las normas y conductas familiares, sociales y culturales, as

como el posible impacto (positivo o negativo) de ciertos acontecimientos vitales, y la experiencia adquirida a travs de los mismos. La interaccin de estros cuatro elementos puede explicarnos cmo un nio o un adolescente puede desarrollar un sntoma como es el dolor. LA COMORBILIDAD

La clnica por somatizacin puede ir acompaada de sntomas o trastornos psiquitricos que deben ser detectados, evaluados y tratados.
Los pacientes con un trastorno por somatizacin tienen una mayor prevalencia de trastornos psiquitricos comrbidos, entre los que destacan los trastornos ansiosos y depresivos. Asimismo, los pacientes que presentan trastornos por somatizacin aumentan su riesgo de padecer enfermedades orgnicas. Este hecho puede llevar a confusin a la hora de hacer una valoracin y separar lo que es orgnico de lo que es psiquitrico, a fin de poder planificar un tratamiento integral. El conflicto es ms importante en el tratamiento de enfermedades crnicas. LA SOMATIZACIN EN DIFERENTES SITUACIONES

Los trastornos psicosomticos revisten caractersticas especiales en los nios y adolescentes inmigrantes y en aquellos casos de abuso sexual.
En pacientes inmigrantes Los sntomas psicosomticos pueden crear tensiones entre los profesionales de

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la salud y la poblacin inmigrante, debido a las dificultades que puede haber en el entendimiento y en el concepto de enfermedad que se maneja. Hay que tener en cuenta los elementos culturales, espirituales e, incluso, de tipo poltico. No existe un conocimiento por parte del profesional sanitario sobre cmo seran tratados estos sntomas en la cultura de origen del paciente inmigrante. Sera necesario desarrollar intervenciones culturalmente apropiadas para ayudar a los profesionales de la salud y a la poblacin inmigrante a trabajar en la comprensin de los modelos de enfermedad con que estamos o estn habituados. Es preciso encontrar un lugar de encuentro. Casos de abuso sexual En los/las adolescentes que han sufrido abusos sexuales aumenta notablemente el nmero de sntomas fsicos reportados, de forma proporcional al grado de violencia sufrida. Incluso, las adolescentes que haban sido objeto de agresiones violentas de baja intensidad presentaban un riesgo ms elevado para presentar sntomas fsicos. Al hacer la historia clnica, hay que indagar siempre, con delicadeza, las posibles situaciones de abuso y violencia. EL TRATAMIENTO

cin de estos pacientes a los profesionales de salud mental. Lneas gua para un tratamiento eficaz

una enfermedad crnica, no se trata de curar la enfermedad, sino de ayudar al paciente a vivir con ella, minimizando los sntomas molestos.

Tener un solo referente Los pacientes que presentan un trastorno por somatizacin, y sus familias, suelen peregrinar por numerosos despachos de profesionales de la salud, en busca de una solucin que satisfaga sus necesidades, simultaneando, incluso varios profesionales a la vez. Este hecho puede ser altamente iatrognico, crea confusin en el mdico y en el paciente y suele generar consejos contradictorios. Por ello, un primer paso al enfocar el tratamiento ser la identificacin de un solo facultativo que se encargue del caso y que tenga capacidad para actuar como director de la orquesta y controlar, de forma coordinada, todas las pruebas, exploraciones o consultas con especialistas que se realicen. As, se establece una adecuada relacin mdico-paciente, que permite un mejor y ms profundo conocimiento y una mutua confianza. Esta relacin y el confort que de ella se deriva es un ingrediente bsico para disminuir el impacto que tienen los sntomas sobre el paciente y su familia. Fijar una agenda: cuidar ms que curar Conviene establecer un acuerdo con el paciente y su familia sobre los objetivos a alcanzar. Los pacientes con trastornos por somatizacin tienen razones psicosociales que justifican su malestar somtico. Adems, a menudo han encontrado un falso equilibrio en sus sntomas, en el que se implica la familia entera. Cualquier cambio supone un trabajo largo y costoso. Recordemos que: ninguna pldora puede curar y ningn procedimiento quirrgico puede suprimir la necesidad de sentirse enfermo (R. Scott, mdico y socilogo). El objetivo del tratamiento no debe ser erradicar los sntomas fsicos, sino ayudar al paciente a tolerarlos mejor y a enfrentarse con ellos con xito, as como mejorar el rol y la capacidad fsica a pesar de persistir un cierto grado de malestar somtico. El objetivo es atender y cuidar, ms que curar al paciente. Al igual que ante

El tratamiento de los trastornos psicosomticos es complejo y requiere poner en prctica todas las habilidades del ejercicio de la medicina y del trabajo en equipo.
El tratamiento del paciente que presenta un trastorno psicosomtico es el paradigma del tratamiento multidisciplinar. Hay que considerar la implicacin del profesional de la salud mental en el tratamiento del trastorno psicosomtico en s mismo, ms all del sntoma especfico. Las tcnicas cognitivo conductuales van a tener un papel fundamental en el tratamiento de estos pacientes. Conviene saber que estas tcnicas se han mostrado ms eficaces desde los servicios de salud mental que cuando se emplean desde los sistemas de Atencin Pimaria. Esto es importante conocerlo, ya que es escasa la deriva-

Prudencia en el diagnstico y en el tratamiento La enfermedad mdica oculta est siempre presente en el enfermo que presenta un trastorno psicosomtico. El mdico deber evaluar de la forma ms apropiada cada sntoma que el paciente o la familia refiera. El dilema surge cuando nos encontramos ante un paciente que ya ha sido sometido a exploraciones y pruebas suficientes, o ha recibido distintos tratamientos. Las pruebas diagnsticas ms agresivas, o los tratamientos cuyo resultado ha sido fortuito o ambiguo pueden conducir a complicaciones, a efectos secundarios, a patologas iatrognicas y, sin duda, a nuevos sntomas que van a sustituir a los anteriores. Antes de solicitar una prueba invasiva, es importante asegurarse de que no haya sido ya realizada. A nivel mental, nos puede ser til imaginar que nuestro paciente tiene un hermano gemelo, idntico, no somatizador y actuar como si el paciente fuera este hermano. Esta fantasa nos permite mantener la calma y actuar con cautela. Si el paciente o la familia solicitaran una serie de pruebas que no estuvieran clnicamente indicadas, puede ser til acceder a realizar la primera de las mismas, con la condicin de no seguir con el proceso de resultar sta normal o negativa. Hay que tener en cuenta que, actualmente, los pacientes y sus familias disponen de mucha informacin (no siempre digna de crdito y, a menudo, engaosa) que obtienen a travs de Internet. Exquisita atencin al paciente y a su familia Las herramientas ms potentes de que dispone el mdico para tratar a su paciente somatizador y a su familia consisten en mostrar una particular atencin hacia sus problemas, con inters, preocupacin, apoyo y ayuda. Las consultas deben garantizar el oportuno tiempo para la anamnesis detallada, y la exploracin debe ser cuidadosa y suave. D. Gregorio

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Maran insista en el valor teraputico de una palpacin abdominal hecha con suavidad y cuidado. Los pacientes somatizadores y sus familias creen a menudo que, debido a que no existe una base mdica para explicar sus sntomas, los mdicos creemos que stos son fruto de su imaginacin. Hay que tener siempre presente que el paciente psicosomtico sufre, y que siente el dolor a pesar de no tener base orgnica. Este mensaje hay que transmitirlo adecuadamente: no somos capaces de encontrar una causa orgnica a las molestias, pero entendemos que sufre. El paciente con un trastorno psicosomtico no finge, no es simulador. Conviene dejar claro el derecho del paciente y de su familia a recibir la asistencia adecuada y en el momento adecuado. Al paciente y a su familia debe llegarle claro el mensaje de que las preocupaciones y el estrs psicosocial son objeto de atencin clnica, de la misma manera y con la misma categora que las enfermedades orgnicas. En la atencin diaria a los adolescentes, hemos aprendido a interesarnos por la historia social, los logros y los aspectos ms personales del paciente. Si en la historia clnica no se atienden adecuadamente los aspectos psicosociales, favorecemos los procesos de tipo psicosomtico. La exploracin fsica representa un momento privilegiado de que dispone todo mdico para comenzar a obtener datos de la historia psicosocial del paciente. El contacto fsico que supone la exploracin clnica facilita tambin el contacto con la intimidad psicolgica del paciente. Y este contacto fsico es una de las grandes tecnologas de que dispone el mdico (y que est vetada a otros profesionales) a la hora de comprender la totalidad de la persona de su paciente. En el seguimiento del paciente somatizador, es importante marcar un calendario de controles y seguimiento que se desvincule de las molestias fsicas del paciente.

mo, un trastorno psiquitrico subyacente. Los ms frecuentes son los de tipo depresivo (distimia, depresin) y los de tipo ansioso (crisis de pnico, ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo). De hecho, existe una probada relacin entre el nmero total de sntomas mdicamente inexplicables y la posibilidad de un trastorno del humor o por ansiedad. Por ello, es muy importante detectar los trastornos psiquitricos subyacentes, ya que a menudo pueden responder favorablemente a un tratamiento farmacolgico. Evidentemente, el acierto con el psicofrmaco para el tratamiento del trastorno psiquitrico redundar en una disminucin importante de los sntomas que presente el paciente.

Identificar y tratar la comorbilidad psiquitrica subyacente La mayora de los pacientes que presentan un trastorno por somatizacin importante y persistente, presentan, asimis-

Explicar los sntomas Puede ser difcil tranquilizar al paciente y a su familia. Las garantas encubiertas de que no hay ningn dato patolgico pueden generar ms ansiedad en el paciente y, en ocasiones, un aumento de los sntomas psicosomticos. El paciente o su familia nos piden, a menudo, que nos pongamos en su lugar, negando incluso que podamos entenderlo si no estamos en su piel. Las garantas deben limitarse a asegurar al paciente de que se han controlado los procesos ms serios y peligrosos, y que, por lo tanto, estamos convencidos de que no existe una enfermedad oculta, grave o fatal. A partir de aqu, es importante reconocer que la ciencia mdica, en estos momentos, no alcanza a conocer con exactitud los mecanismos que producen la patologa funcional. Hay que evitar entrar en definir un diagnstico o presentar un modelo patognico concreto. Al admitir nuestras dificultades de comprensin de los fundamentos biolgicos de los sntomas que presenta nuestro paciente, debemos aadir una explicacin alternativa sobre la sintomatologa que presenta. Resulta insuficiente la confesin al paciente de que no tenemos ninguna explicacin para comprender su sintomatologa. El paciente tiene conciencia de que algo no funciona. Se siente mal, se siente enfermo. Puede ofrecerse una explicacin mecnica alternativa. El objetivo es que el paciente sea capaz de cambiar el modelo estructural (enfermedad o

lesin concretas como causa de sus sntomas) por un modelo de disfuncin, en el que algunos rganos o sistemas, o el propio sistema nervioso sensitivo, no estn funcionando correctamente. Esencialmente, los sntomas del paciente, utilizando el smil de la informtica, se pueden explicar como un problema de programacin ms que un problema del hardware. El mdico puede sugerir que el problema puede tener su origen en el proceso de las sensaciones corporales por el sistema nervioso, y que el paciente somatizador tiene un sistema nervioso extremadamente sensible que amplifica los sntomas ms suaves; unos sntomas que para otras personas son mucho ms soportables que para ellos. En esencia, toda explicacin debe partir del convencimiento de que el sntoma existe, que es verdadero y que no se ha inventado por el paciente ni por sus padres.

El papel de los psicofrmacos En estos pacientes, son frecuentes los trastornos ansiosos y depresivos. Si existen, se tratarn adecuadamente. Si no existe la evidencia de un trastorno de esta ndole, la utilizacin de psicofrmacos no est tan clara. Todo tratamiento con psicofrmacos debe ser ensayado con mucha precaucin, a sabiendas que no suele ser la solucin ptima. A veces, cuando estos pacientes responden bien a una medicacin, pueden aparecer efectos secundarios o nuevos sntomas que sustituyan a los anteriores. En caso de que se considere oportuno el tratamiento farmacolgico, deber empezarse con dosis muy bajas (casi homeopticas), con aumentos muy lentos y progresivos, observando siempre el resultado positivo y la posible aparicin de efectos secundarios. Es importante informar al paciente y a su familia sobre la posible aparicin de efectos secundarios antes de prescribir cualquier tipo de medicacin. Si no, estos pacientes suelen atribuir a la medicacin nueva los sntomas preexistentes (sudoracin nocturna, vrtigos, insomnio). Tambin, es importante ofrecer las oportunas explicaciones que ayuden a

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discernir entre los efectos secundarios que son, simplemente, incmodos y transitorios, de aquellos efectos secundarios que son realmente perjudiciales y obligan a suspender el tratamiento.

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Derivacin o acompaamiento a los servicios de salud mental Los pacientes que presenten una clnica de somatizacin, y sus familias, suelen ser renuentes a aceptar una derivacin psiquitrica. Hay que argumentarla bien, para no transmitir la sensacin de que los sntomas son irrelevantes o que son imaginarios, carentes de autenticidad. Sirve explicar que estas enfermedades son agotadoras, y que es til hablar con alguien que est especializado en tratar las tensiones internas y las enfermedades crnicas. Si se identifica un problema concreto (unos malos resultados escolares, la repeticin de curso, la separacin de los padres), ser ms fcil que sea aceptada la derivacin psiquitrica; ya que, en estas situaciones, el problema se acepta como resultado de una situacin concreta del paciente, pero no como su causa. El paciente y su familia no necesitan reconocer una relacin especfica entre las molestias fsicas y el trastorno emocional. El malestar fsico y el malestar psquico van tan unidos en una misma condicin que cada uno sirve de refuerzo del otro. La derivacin a los servicios de Salud Mental puede ser vivida como una renuncia del mdico de cabecera a seguir tratndolos, como un cierto plan de abandono. Por ello, no nos gusta utilizar la palabra derivacin (que est relacionada con ir a la deriva) y preferimos hablar de acompaamiento. No se trata de un simple cambio de concepto. Se trata de asegurar un trabajo en equipo entre el mdico de cabecera y el profesional de la salud mental encargado del caso. La misma interconsulta debe ser vista como una necesidad que tiene el mdico de Atencin Primaria de tener ms y mejores conocimientos sobre la manera de tratar a su paciente. Esta derivacin (o acompaamiento) debe ser introducida de una manera lenta y progresiva en los planes de tratamiento del paciente somatizador. Es importante evitar presionar al paciente para que lo acepte.

Tratamiento psiquitrico y psicolgico Existen sobradas evidencias de la eficacia de la psicoterapia cognitivo conductual en los casos de somatizacin. La psicoterapia debe ser efectuada por personal entrenado para que sea eficaz. El acompaamiento es indispensable. Los objetivos de la psicoterapia incluyen aprender a afrontar los sntomas, modificar las conductas disfuncionales, los patrones de pensamiento inadaptado y reducir el malestar fsico. Los pacientes debern aprender a reconocer aquellos pensamientos negativos, para sustituirlos por pensamientos ms adaptativos, realistas y menos alarmistas. Deben aprender tambin las tcnicas adecuadas para reducir la hipervigilancia de su propio organismo y la excesiva monitorizacin de sus sntomas. Conviene enfatizar las estrategias de afrontamiento para aprender estilos cognitivos que permitan resolver los problemas. A travs de la terapia, el paciente aprender a observar las conexiones que existen entre las situaciones estresantes de la vida y la exacerbacin de su sintomatologa, para aprender a controlar sta mediante tcnicas de relajacin. El aprendizaje es gradual y exige ms tiempo para pacientes ms refractarios. El tratamiento incluye tambin tcnicas de modificacin de conducta, con el objetivo de modificar los roles de conducta enfermiza (autoexamen constante y repetitivo, renuncia a actividades habituales, reafirmacin repetitiva de ausencia de sintomatologa). El tratamiento psicoteraputico, como cualquier tratamiento, debe tener unos objetivos muy claros, marcando un nmero aproximado, pero concreto, de sesiones. Preferimos las sesiones individuales que las de grupo; si bien, estas ltimas pueden ser de utilidad en pacientes que ya estn en fase de remisin. Las sesiones de psicoterapia debern ir acompaadas de unos deberes que el paciente deber hacer en casa o en la escuela, para ir aprendiendo los nuevos estilos de afrontamiento. El tratamiento cognitivo-conductual ha demostrado ampliamente su eficacia en la resolucin de los trastornos por somatizacin, mejorando, asimismo, la interaccin social y disminuyendo la utilizacin de los servicios de salud.

Apoyo psicosocial A menudo ser de gran utilidad, integrando un tratamiento multidisciplinar. Hay que contar con los servicios sociales disponibles, segn cada lugar.
PUNTO Y FINAL

El diagnstico y el tratamiento de los trastornos psicosomticos resume las claves de la medicina hipocrtica y de la psicopatologa, que hay que recuperar a pesar de los avances tcnicos.
El enfoque del nio y del adolescente que presentan un trastorno por somatizacin necesita que el facultativo ejerza bien sus funciones de mdico, sin olvidar que un buen comienzo viene marcado por las tres preguntas hipocrticas: Qu te pasa? Desde cundo te pasa? A qu lo atribuyes? La historia clnica bien hecha es un elemento de trascendental importancia. En muchas ocasiones, el mero hecho de mostrar todo el inters del mundo hacia una patologa que hasta el momento, posiblemente, haba sido entendida como ficticia, ya aligera las molestias y el malestar del paciente y de su familia. La entrevista con el nio y con el adolescente (que se integra en la historia clnica) debe tener los elementos de conocimiento cientfico, a los que hay que aadir un componente de arte, sin la cual pierde su valor teraputico. En el manejo del nio y adolescente somatizador, deber recurrirse a hacer un repaso de la psicopatologa. Nuestro concepto biologicista de la psiquiatra no debe estar reido con la aplicacin de nuestros conocimientos sobre temperamento y psicopatologa de la vida. La exploracin clnica, por s misma, constituye un importante elemento teraputico, al que hay que dedicar el tiempo que haga falta, sin olvidar ninguno de los pasos: observacin, palpacin, auscultacin y percusin. Las explicaciones dadas durante el acto exploratorio cobran gran valor. Conviene saber ser crtico y saber argumentar bien las solicitudes de pruebas complementarias. Hay que avanzar en el tratamiento pluridisciplinar y en el trabajo en equipo,

sin olvidar la necesidad de que exista un director de orquesta. Y no debemos olvidar el papel importante del paidopsiquiatra, aunque esta especialidad an no est reconocida en nuestro pas, siendo ste un fuerte agravio comparativo con el resto de pases de la Comunidad Europea. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.* Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Eng J Med 1982; 306: 639-45. Destacamos este clsico artculo por presentar las lneas de base que ayudan a comprender la importancia del sufrimiento en la gnesis de patologa. 2.* Compass BE, Bover MC, Stanger C, Colletti RB, Thomsen AH, Dufton LM, Cole DA. Latent variable analysis of coping, anxiety/depression, and somatic symptoms in adolescents with chronic pain. J Consult Clin Psychol 2006; 74 (6): 1132-42. Seala especialmente la relacin entre patologa emocional y dolor crnico en adolescentes. 3.* Cornell Canals, J. Psicologa de la Deprivacin Familiar: un aspecto especial

de las carencias afectivas. Tesis doctoral. Pamplona: Universidad de Navarra; 1980. Aunque se trata de un trabajo que debe ser revisado, apunta las ideas bsicas de las repercusiones que la carencia afectiva tiene en la vida del nio y en su futuro desarrollo. 4.*** Fritz GK, Campo JV. Somatoform disorders. Lewis M editor. Child and Adolescent Psychiatry (third edition).Philadelphia (PA): Lippincott Wiliams & Wilkins; 2002. p. 847-58. Se trata del captulo que se dedica a los trastornos psicosomticos en uno de los libros de texto ms fundamentales de psiquiatra del nio y del adolescente. 5.* Garralda ME. A selective review of child psychiatric syndromes with a somatic presentation. Br J Child Psychiat 1992; 161: 759-73 En este artculo, se hace una aproximacin a una clasificacin que permite una mejor comprensin de la etiologa de los trastornos psicosomticos. Kreipe RE The biopsychosocial approach to adolescents with somatoform disorders. Adolesc Med Clin 2006; 17 (1): 1-24. Se trata de una revisin de los trastornos psicosomticos en la adolescencia. 7.*** Kreisler L. La desorganizacin psicosomtica en el nio. Barcelona: Editorial Herder; 1985. 6.**

Se trata de un texto clsico para entender las bases psicopatolgicas de los trastornos psicosomticos. 8.** Pedreira JL, Sardinero E. Prevalencia de trastornos mentales en la infancia en Atencin Primaria peditrica. Actas Luso-esp Neurol Psiquiatra 1996; 24 (4): 173-90. Destaca el inters de conocer y saber reconocer la prevalencia de trastornos psicosomticos en una consulta de pediatra extrahospitalaria. 9.*** Pedreira JL, Palanca I, Sardinero E, Martn L. Los trastornos psicosomticos en la infancia y la adolescencia. Ballesteros MC editora. Prctica Clnica Paidopsiquitrica. Historia clnica. Guas prcticas. Madrid: editorial Adalia Farma Sl; 2006. p. 239-53. Las Guas Prcticas han sido elaboradas por la Asociacin Espaola de Psiquiatra del Nio y del Adolescente (AEPNYA). Se trata de un libro muy importante en el diagnstico de los trastornos psquicos en pediatra. En este captulo, se exponen las guas a seguir ante un trastorno psicosomtico. 10.*** Silber TJ, Pao M. Somatization disorders in children and adolescents. Pediatr Rev 2003; 24 (8): 255-64. Se trata de una revisin dirigida por el Dr. Silber, reconocido especialista en salud integral del adolescente. Aporta una revisin bibliogrfica muy interesante.

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Caso clnico
Aleix, 14 aos. Antecedentes familiares. Es el pequeo de tres hermanos. No constan antecedentes familiares. Antecedentes personales. Embarazo, parto y perinatal normal. Desarrollo psicomotor normal. Escolaridad: est en tercer curso de ESO, con un rendimiento acadmico algo justo. Motivo de consulta. Abdominalgias desde hace dos aos. Se ha descartado una causa orgnica por parte del pediatra y del especialista en aparato digestivo. Anamnesis. Desde cuatro meses antes de la consulta, cambio fsico muy importante, con una pubertad en marcha. Ha cambiado tambin el carcter, con altos y bajos en su estado anmico, con conductas de tipo negativista y desafiante.

En la entrevista semiestructurada de Puig Antic, refiere un cuadro depresivo, que detalla muy bien, y que identifica con el cambio de la pubertad. Es consciente de que el desarrollo sexual ha sido muy acelerado, le es causa de estrs y tiene dificultades adaptativas. Exploracin psicolgica: Nivel intelectual: cociente Intelectual 135 (verbal 138, manipulativo 121). Niveles de atencin y concentracin: atencin sostenida Pc 20. Calidad atencin Pc 15. Perfil de personalidad: introvertido, egocntrico, tendencia a la impulsividad, falta de autocontrol, rebelda, superficial en las reacciones y episodios explosivos ante el estrs. Se resiste a seguir las expectativas de los dems (madre en especial). Irritable, negativista, baja tolerancia a la frustracin y al estrs. Poco tolerante.

Autoconcepto bajo. Baja integracin social. Aislado. Inactividad. Falta de constancia. Sintomatologa depresiva importante: bajo estado anmico, dificultades de relacin social, baja autoestima, preocupacin por molestias somticas, sentimientos de culpabilidad y anhedonia. Dificultades para conciliar el sueo. Dificultades en la integracin familiar. Se siente marginado del grupo que forman los padres y hermanos. Fuerte dependencia de la madre, a la que no acaba de aceptar. Llama la atencin que llora mucho durante la entrevista psicolgica. Reflexin: En qu podemos pensar? Qu nos urge tratar? Debemos tratar? Existe situacin de riesgo? Cul sera una aproximacin teraputica?

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La ansiedad en la edad peditrica

G. Ochando Perales, S.P. Peris Cancio
Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital Universitario La Fe. Valencia

Resumen

Palabras clave

Los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia constituyen el primer diagnstico psiquitrico a estas edades, muy por encima de los trastornos de conducta y de la depresin. Identificar y delimitar los trastornos de ansiedad en la infancia puede ser una tarea difcil en la consulta del pediatra; ya que, generalmente, se van a manifestar como quejas somticas. A ello se le aade la dificultad que presentan los nios para expresar verbalmente su malestar y sus sentimientos; por lo que, es fundamental que los pediatras tengan presente la ansiedad como motivo subyacente de las quejas fsicas en Atencin Primaria. La psicoterapia suele ser el tratamiento de eleccin en estos trastornos, requiriendo apoyo farmacolgico fundamentalmente cuando: el grado de ansiedad es moderado o severo, el impacto de la clnica en la vida social o escolar es alto, existe comorbilidad asociada o la respuesta a la psicoterapia es limitada. El diagnstico temprano y la intervencin efectiva en el tratamiento van a reducir de manera clara el impacto que dichos trastornos tienen en la esfera acadmica, familiar y social. As como, la reduccin de psicopatologa en la etapa adulta. Ansiedad; Infancia; Adolescencia; Tratamiento; Deteccin.

Abstract

Key words

ANXIETY DISORDERS IN CHILDHOOD AND ADOLESCENCE Anxiety disorders in childhood and adolescence are the first psychiatric diagnosis at these ages, well above the behavioural disorders and depression. To identify and delineate anxiety disorders in childhood can be a difficult task in consulting pediatrician since they are generally going to say as somatic complaints. To this is added the difficulty presenting children to verbally express their discomfort and their feelings, so it is essential that pediatricians have this underlying anxiety as a cause of physical complaints in Primary Health Care. Psychotherapy is often the treatment of choice in these disorders, requiring drug support mainly when the degree of anxiety is moderate or severe, the impact of the clinic in social life or school is high, there comorbidity associated or response to psychotherapy is limited. Early diagnosis and effective intervention in the treatment will clearly reduce the impact that these disorders have in the academic sphere, family and social life. Just as the reduction of psychopathology in the adult stage. Anxiety; Childhood; Adolescence; Treatment; Detection.

Pediatr Integral 2008;XII(9):901-906

INTRODUCCIN

La ansiedad forma parte de numerosos cuadros clnicos en la infancia y adolescencia. La ansiedad patolgica es la reaccin ante un estmulo percibido como amenazante con sensacin de malestar intenso, sntomas neurovegetativos, cognitivos, somticos y, a largo plazo, daos en el desarrollo de la autoestima, del funcionamiento interpersonal y en la adaptacin social.
Los trastornos de ansiedad constituyen una de las categoras diagnsticas ms prevalentes de la psiquiatra del nio

y del adolescente. Por otra parte, la ansiedad, como sntoma, forma parte de un gran nmero de cuadros clnicos en la infancia, lo que dificulta la realizacin de un estudio sistemtico de la misma. La angustia y la ansiedad aparecen en el nio ante situaciones que impliquen riesgo, peligro o compromiso, teniendo una funcin defensiva; por lo que, es un fenmeno normal que ayuda a alertar al individuo frente a posibles peligros. Por ello, debe distinguirse la angustia normal de la patolgica, teniendo en cuenta la edad del nio y su nivel madurativo; ya que, muchas reacciones, que en el adulto implicaran

un determinado diagnstico, en el nio son expresiones de su etapa evolutiva. La palabra ansiedad proviene del latn angere, que significa estrechar, y se refiere a un malestar fsico intenso que se manifiesta principalmente por una respiracin anhelante. La ansiedad patolgica consiste en una reaccin, ante un estmulo percibido como amenazante, que consiste en la aparicin de una sensacin de malestar intenso, sin causa objetiva que lo justifique, que se acompaa de sentimientos de aprensin, miedo a volverse loco, a morir o a realizar un acto incontrolable. Las res-

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puestas de ansiedad incluyen sntomas neurovegetativos (inquietud psicomotriz, desasosiego, taquicardia, taquipnea, piloereccin), cognitivos, somticos y, a largo plazo, daos en el desarrollo de la autoestima, del funcionamiento interpersonal y en la adaptacin social. EPIDEMIOLOGA

La prevalencia de los trastornos de ansiedad en la edad peditrica oscila entre un 3 y un 21%, siendo frecuente la coocurrencia de varios trastornos ansiosos en el mismo paciente y/o la comorbilidad con otros procesos psiquitricos.
Las tasas de prevalencia de los trastornos de ansiedad varan considerablemente de unos trabajos a otros en funcin del diseo del estudio epidemiolgico, de los criterios diagnsticos empleados y de la fuente de informacin empleada en el estudio. La ansiedad y los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia constituyen el primer diagnstico psiquitrico a estas edades, muy por encima de los trastornos de conducta y de la depresin. Los estudios epidemiolgicos demuestran que, la prevalencia de dichos trastornos oscila entre un 3 y un 21%. Al menos, un tercio de los nios y adolescentes con trastornos de ansiedad cumplen criterios para dos o ms trastornos de ansiedad. Encontramos, tambin, comorbilidad con otros trastornos psiquitricos, fundamentalmente con depresin, con rangos que varan entre el 28 y el 68%. Si a esta prevalencia elevada le aadimos las consecuencias nocivas que conlleva la ansiedad para la vida del sujeto, conocer los factores que facilitan su aparicin o estn relacionados con su etiologa es de gran utilidad, no slo para detectar los sujetos de riesgo, sino para desarrollar estrategias de intervencin y prevencin eficaces. ETIOPATOGENIA

La etiologa de los trastornos de ansiedad es multifactorial, estando implicados en su desarrollo factores de riesgo genticos, ambientales, temperamentales, familiares y sociales.
El estudio de la etiopatogenia y fisiopatologa de los trastornos de ansie-

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dad confirma la observacin clnica de que estas alteraciones no constituyen un fenmeno unitario, sino que estn implicados mltiples factores y mecanismos que actan como factores predisponentes o de riesgo, factores desencadenantes y/o mantenedores en personalidades predispuestas por su vulnerabilidad. En la actualidad, se desconocen los caminos por los que los factores de riesgo confluyen y producen, o no, los trastornos de ansiedad; adems, los estudios deberan incluir la perspectiva del desarrollo, porque no todos los factores de riesgo tienen un mismo efecto patgeno segn el momento del desarrollo en que tienen lugar. Los factores etiopatognicos que podemos encontrar son: Factores constitucionales o genticos. Determinados trastornos de ansiedad presentan una agrupacin familiar, aunque nos se ha podido establecer si la transmisin es gentica o ambiental. La presencia de psicopatologa en los padres pone al nio ante mltiples condiciones de riesgo ambiental, adems del posible riesgo gentico de la misma. Rasgos temperamentales del nio. Los nios con inhibicin comportamental, tmidos y con tendencia al retraimiento en la primera infancia presentan ms tendencia a desarrollar trastornos de ansiedad en etapas posteriores del desarrollo. Estilos de crianza parental. La sobreproteccin excesiva, as como los estilos educativos excesivamente punitivos y la transmisin de miedos especficos por parte de los padres pueden contribuir a la gnesis de dichos trastornos. Los acontecimientos vitales estresantes o life events (conflictividad familiar, escolar o social, situaciones traumticas, prdidas o duelo de un ser querido, cambio de colegio o domicilio), pueden actuar como factores desencadenantes o mantenedores. Una situacin social desfavorable (nivel socioeconmico bajo, adversidad econmica, condiciones de vida desfavorables), puede generar una sensacin de inseguridad crnica que colabore en la gnesis de un trastorno de ansiedad.

CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

La clasificacin de los trastornos de ansiedad en la infancia no tiene an un carcter definitivo, existiendo diferencias en las clasificaciones internacionales de las enfermedades mentales actuales.
La CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades; OMS) clasifica los trastornos de ansiedad de inicio en la infancia y adolescencia (ansiedad de separacin, ansiedad fbica, hipersensibilidad social y trastorno de rivalidad entre hermanos) y los propios de los adultos, en distintos apartados. La Clasificacin DSM-IV (Diagnostic and Statistical Classification of Diseases; APA) tan slo considera como especfico de la etapa infantil el trastorno por ansiedad de separacin. El resto de trastornos de ansiedad se delimitan segn un diagnstico sindrmico comn para adultos y nios. Los trastornos de ansiedad incluyen: trastorno de pnico, fobias, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), reacciones a estrs agudo, trastorno por estrs postraumtico (TEP) y trastorno de ansiedad generalizada (TAG), excluyendo los sndromes de ansiedad secundaria a una patologa mdica o al uso de sustancias. CLNICA

Los trastornos de ansiedad en la edad peditrica incluyen: trastorno de ansiedad de separacin, trastorno por hipersensibilidad social en la infancia, trastorno de rivalidad entre hermanos, trastorno de ansiedad fbica, fobia escolar, fobia social, trastorno de pnico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno por estrs postraumtico.
Trastorno de ansiedad de separacin Consiste en la ansiedad excesiva que experimenta el nio al separarse de los padres o de aquellas personas con quien est especialmente unido. Se diagnostica cuando la ansiedad es muy intensa o desproporcionada para la edad del nio, cuando interfiere en su vida normal, permanece, al menos, dos semanas, se inicia antes de los 18 aos y se ha descartado trastorno del desarrollo o trastorno psictico. La edad de comienzo habitual es antes de

los 6 aos, siendo raro su inicio en la adolescencia. La prevalencia es similar en ambos sexos y afecta ms a nios con nivel socioeconmico ms desfavorecido. La ansiedad que presentan los nios al separarse de su cuidador habitual es normal a partir de los 4-5 meses de edad, y va disminuyendo a partir de los 3 hasta los 5 aos, en que entienden que la separacin no es para siempre. La ansiedad puede presentarse como: Preocupacin injustificada al separarse de los padres, salir de casa, visitar amigos o ir al colegio. Miedo injustificado y patolgico a que los padres sean vctimas de accidentes, enfermedades o catstrofes, con temor a perderlos y no volver a verlos. Rechazo a quedarse solo en casa durante el da o a dormir solo. Pesadillas y trastornos del sueo. Sntomas somticos acompaantes (nuseas, abdominalgias, cefaleas, palpitaciones, vrtigos, lipotimias o vmitos) en situaciones que implican una separacin de la figura de apego. Malestar excesivo y recurrente en forma de: ansiedad, llanto, tristeza, apata, rabietas o retraimiento, en anticipacin, durante o inmediatamente despus de la separacin. Suele asociarse a otros trastornos de ansiedad o derivar a otros trastornos psiquitricos en la evolucin. Se consideran factores de mal pronstico: el inicio ms tardo, la psicopatologa familiar, el absentismo escolar de ms de un ao y la asociacin a otros trastornos psiquitricos o comorbilidad. Trastorno por hipersensibilidad social en la infancia El sntoma predominante es la presencia de un temor persistente o recurrente, con tendencia del nio a evitar el contacto con personas desconocidas, repercutiendo de manera significativa en las relaciones con compaeros y en la vida social del nio; debiendo estar presente antes de los seis aos y, al menos, durante seis meses. Suele acompaarse de una necesidad de tener relaciones personales con familiares y amigos, siendo stas entraables y satisfactorias para el nio. El nio suele mostrarse tmido, aturdido y angustiado con desconocidos, mos-

trando poca seguridad y confianza en s mismo. Suele presentarse a partir de los dos aos y medio, cuando la ansiedad ante extraos, propia de los nios pequeos, suele desaparecer, siendo ms habitual al inicio de la escolarizacin, etapa en la que el nio debe ampliar obligatoriamente sus contactos sociales. Trastorno de rivalidad entre hermanos La mayora de los nios pequeos pueden presentar alteraciones en los meses posteriores al nacimiento de un hermano. Este trastorno se diagnostica cuando existe un grado importante de perturbacin emocional, con sentimientos negativos anormalmente intensos, expresados en forma de: rabietas, agresiones fsicas, hostilidad o infamias hacia el hermano. Puede acompaarse de regresiones, con prdida de capacidades previamente adquiridas (control anal o vesical), comportamiento pueril, imitacin del beb, confrontacin con los padres, tristeza, aislamiento social, trastornos del sueo o llamadas de atencin hacia los padres. Trastorno de ansiedad fbica Se presenta como un miedo persistente o recurrente a un estmulo circunscrito (objeto o situacin) distinto de la angustia de separacin y del miedo a desconocidos. Presenta una marcada especificidad para la etapa evolutiva del nio o adolescente, pero en un grado anormalmente intenso y asociado a un deterioro significativo de las actividades del nio, con duracin mayor a cuatro semanas. La posibilidad de entrar en contacto con el estmulo fobgeno se acompaa de intensa ansiedad anticipatoria, por lo que el nio tiende a evitarlo. A diferencia de los adultos, los nios no suelen reconocer que sus temores son excesivos o irracionales y rara vez expresan malestar por la fobia. Las fobias ms caractersticas en la infancia, aparte de la fobia escolar, son: oscuridad (50% del total), animales (25% del total), accidentes, enfermedades, exmenes, fracaso escolar, pelculas determinadas, monstruos, tormentas, alturas, agujas o espacios cerrados (claustrofobia). Entre los factores que predisponen su aparicin, cabe citar acontecimientos traumticos (ser atacado por un animal, quedar atrapado en un lugar, atragantamien-

to con alimentos), observacin de otros individuos que sufren traumatismos o muestran temor (presenciar un accidente, personas que temen a animales) y la transmisin de informacin (repetidas advertencias paternas sobre determinados peligros, reportajes periodsticos sobre catstrofes). Los valores de prevalencia en la infancia y adolescencia se estiman alrededor del 2%. Fobia escolar Consiste en la aparicin de un miedo o temor irracional a acudir a la escuela, que se traduce en un absentismo a clase total o parcial. Generalmente, su instauracin es progresiva, agravndose el problema a lo largo de semanas o meses, salvo en nios ms pequeos, en los que la aparicin del cuadro puede ser ms aguda. La sintomatologa suele tener predominio matutino, cuando se despierta para ir al colegio, siendo frecuente que los sntomas desaparezcan el fin de semana. Generalmente, los nios no suelen manifestar un miedo a acudir al centro escolar, sino que debutan con sntomas fsicos (dolor abdominal, cefalea, nuseas, dolor en piernas, palpitaciones, etc.). En ocasiones, el inicio de los sntomas se produce tras el padecimiento de una enfermedad que ha requerido un perodo de ausencia al colegio o tras un cambio de centro escolar. En ocasiones puede haber factores estresantes en el colegio que motiven el rechazo (acoso escolar, profesores rgidos). El trastorno afecta principalmente a nios entre los 11-14 aos de edad, aunque puede observarse a partir de los 5 aos, presentando picos de inflexin en los momentos de transicin escolar primaria-secundaria, afectando a ambos sexos por igual. Se estima una prevalencia aproximada de un 1%, aunque pueden existir formas leves que no se traducen en un absentismo escolar manifiesto. Fobia social Este trastorno suele comenzar en la adolescencia y gira en torno al miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo de individuos de su misma edad. Incluye el temor a hablar, comer o escribir en pblico o ir a fiestas; por lo que, suelen evitar situaciones sociales determinadas, con el consiguiente aislamiento

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social. Es frecuente que se asocie a bajo autoconcepto y miedo a las crticas. En nios pequeos, puede manifestarse de forma de llanto, tartamudez, aferramiento a familiares cercanos, abstencin de mantener relaciones con los dems, hasta llegar incluso al mutismo. En nios mayores, puede mostrarse como temor a ruborizarse, tener temblor de manos, nuseas, necesidad de miccin imperiosa, rehusar participar en juegos de equipo, mantenerse en segunda posicin en las actividades sociales, disminucin en la participacin en clase o evitar citas adecuadas a su edad. Se presenta con igual frecuencia en nios que en nias, teniendo un inicio generalmente en la adolescencia. Se inicia de forma gradual y es frecuente un antecedente de historia previa de timidez o inhibicin social, o bien, puede aparecer bruscamente tras una experiencia estresante o humillante. El pronstico es reservado y puede durar toda la vida si no se trata adecuadamente. Adems, suele tener consecuencias a corto, medio y largo plazo, como puede ser: abandono de estudios, inhibicin en el funcionamiento social, consumo de txicos, etc. Trastorno de pnico Su caracterstica principal es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave no limitadas a ninguna situacin o conjunto de circunstancias, por lo que son imprevisibles. Tienen un inicio brusco y suelen durar unos diez minutos, acompandose de, al menos, cuatro sntomas somticos o cognitivos [palpitaciones, dolor precordial, sensacin de asfixia, mareo, vrtigo, sensacin de irrealidad (despersonalizacin o desrealizacin) y temor a morir o a perder el control]. Suele aparecer en la adolescencia, con una prevalencia en torno al 16% en jvenes entre 12 y 17 aos de edad, existiendo predominio de los casos en mujeres. Trastorno de ansiedad generalizada La sintomatologa consiste en una preocupacin o la ansiedad exagerada y persistente, la mayor parte de los das, ante la vida en general y que se prolonga durante un perodo de, al menos, seis meses. Son frecuentes las quejas psicosomticas (cefaleas, abdominalgias, nu-

seas, vrtigo, disnea, obstruccin de garganta y trastornos del sueo), as como los sntomas de expresin de la hiperactivacin simptica (taquicardia, taquipnea, sudoracin, sequedad de boca, etc.). Las preocupaciones son mltiples y variables sobre el rendimiento acadmico, competencia escolar o deportiva, relaciones con amigos, relaciones familiares, puntualidad, fenmenos catastrficos, eventos futuros o situaciones novedosas. Estos nios pueden mostrarse perfeccionistas, inseguros de s mismos e inclinados a repetir sus trabajos por una excesiva insatisfaccin y perseguir la aprobacin constante de los dems. Aunque en la infancia no existen diferencias de prevalencia en cuanto al sexo, parece ser que en la adolescencia aparece con ms frecuencia en chicas. Tambin, aparece en mayor proporcin en familias con elevado nivel de exigencia y con nivel socioeconmico elevado. Trastorno obsesivo-compulsivo La caracterstica esencial es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes, que se suelen acompaar de cierto grado de ansiedad, existiendo una ntima relacin con los trastornos del estado de nimo. Suele comenzar en la infancia y adolescencia, teniendo un curso variable con tendencia a la cronicidad. Trastorno por estrs postraumtico Trastorno que surge como respuesta tarda o diferida a un acontecimiento estresante o a una situacin de naturaleza amenazante o catastrfica. Aparecen episodios reiterados de: volver a vivenciar el trauma, anhedonia, evitacin de actividades y situaciones evocadoras del trauma, estallidos de miedo, ansiedad, hipervigilancia o depresin. DIAGNSTICO

gastrointestinal y cardiovascular. A ello, se le aade la dificultad que presentan los nios para expresar verbalmente su malestar y sus sentimientos; por lo que, es fundamental que los pediatras tengan presente la ansiedad como motivo subyacente de las quejas fsicas en Atencin Primaria. Al mismo tiempo, es preciso descartar una enfermedad orgnica, efectos adversos a medicaciones o el abuso de sustancias txicas ya que pueden cursar con sintomatologa ansiosa. El diagnstico de los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia es fundamentalmente clnico (Tabla I). Aunque existen escalas y entrevistas diagnsticas, stas tiene poca validez en la prctica. Por otra parte, el nico cuestionario que existe especfico para evaluar la ansiedad en nios es el cuestionario STAIC (State-Trait Anxiety Inventory for Children) o cuestionario de ansiedad estado-rasgo para nios, que evala la ansiedad, en el momento actual y la predisposicin del sujeto a la ansiedad respectivamente. Otro de los problemas a la hora de enfocar el diagnstico es la alta tasa de coocurrencia de varios trastornos de ansiedad en el mismo individuo y su comorbilidad con otros trastornos psiquitricos (depresin, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, trastornos del comportamiento, trastornos psicticos, trastornos madurativos o trastornos de personalidad). DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Es preciso descartar causas fsicas, medicaciones o consumo de txicos como responsables de los sntomas.
El diagnstico diferencial de los trastornos de ansiedad en la infancia es difcil, debido a las altas tasas de superposicin de varios trastornos ansiosos en el mismo paciente y a su comorbilidad con otros procesos psicolgico-psiquitricos. En lneas generales, es necesario hacer el diagnstico diferencial con: Trastornos de naturaleza orgnica: enfermedades cardiovasculares (prolapso de la vlvula mitral, taquicardia supraventricular paroxstica), feocromocitoma, hipo e hipertiroidismo, enfermedad de Wilson, enfermedad de Cushing, epilepsia, hipoglucemia, vrtigo o enfermedad vestibular, asma, esclerosis mltiple, corea de Hun-

El diagnstico de los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia es fundamentalmente clnico.

Identificar y delimitar los trastornos de ansiedad en la infancia puede ser una tarea difcil en la consulta del pediatra; ya que, generalmente, dichos trastornos se van a manifestar principalmente, como quejas somticas de ndole neurolgica,

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tington, tumores del sistema nervioso central, intoxicacin por psicoestimulantes o abstinencia de ciertas drogas o alcohol y efectos adversos de determinadas medicaciones (broncodilatadores, esteroides, teofilina, estimulantes alfa-adrenrgicos o bloqueantes de los canales de calcio). Trastornos afectivos: es frecuente que los trastornos depresivos en edades peditricas cursen con sntomas ansiosos o somticos; aunque, los sntomas predominantes en los trastornos afectivos son: la anhedonia, la pasividad, el humor deprimido, la disminucin del rendimiento escolar, el pesimismo y el trastorno del sueo, suele ser el despertar precoz (a diferencia del insomnio de conciliacin propio de la ansiedad). Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH): ambas patologas tienen rasgos comunes, como son la inquietud psicomotriz y la inestabilidad, aunque el nio con TDAH es un nio temerario, impulsivo y con bajo nivel de atencin, mientras el nio ansioso es cauteloso, temeroso y con nivel de atencin adecuada. Trastornos del comportamiento: el sntoma principal es el trastorno de conducta, sin aparicin de miedo, preocupacin excesiva o somatizaciones. Trastornos psicticos: es importante la exploracin del desarrollo cognitivo; ya que, en este grupo de pacientes, suelen aparecer disarmonas, a diferencia del nio ansioso, principalmente en la primera infancia. En el adolescente, pueden aparecer sntomas ansiosos-fbicos-obsesivos de inicio brusco y sin respuesta al tratamiento, que nos debe hacer sospechar el inicio de una esquizofrenia. Trastorno de personalidad esquizoide: aparece tambin una dificultad en la relacin social, aunque con la presencia de indiferencia hacia la misma y sin sufrimiento por no acceder a ella. Trastornos psicosomticos: el sntoma predominante son las algias y suele aparecer el fenmeno conocido como: belle indiference o no preocupacin por la presencia de los sntomas somticos, a diferencia del nio ansioso.

TRATAMIENTO

La psicoterapia suele ser el tratamiento de eleccin en estos trastornos, requiriendo apoyo farmacolgico fundamentalmente cuando el grado de ansiedad es moderado o severo, el impacto de la clnica en la vida social o escolar es alto, existe comorbilidad asociada o la respuesta a la psicoterapia es limitada.
A pesar de la alta prevalencia de los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes, tan slo una parte de ellos llega a diagnosticarse, y de ellos, tan slo un subgrupo recibe una intervencin teraputica efectiva. El abordaje de los trastornos de ansiedad es multimodal. La seleccin sobre la modalidad de tratamiento debe basarse en la severidad de la sintomatologa, la presencia de comorbilidad, la edad del nio y la naturaleza de los factores causales. Tratamiento farmacolgico Numerosas revisiones y publicaciones demuestran la eficacia del tratamiento farmacolgico, fundamentalmente cuando el grado de ansiedad es moderado o severo, el impacto de la clnica en la vida social o escolar es alto, existe comorbilidad asociada o la respuesta a la psicoterapia es limitada. Los inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) (fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram o paroxetina) son los antidepresivos de primera eleccin en este trastorno; siendo el grupo farmacolgico para el que existe un mayor nmero de publicaciones que demuestran su eficacia frente a placebo y su buena tolerabilidad. Se recomienda comenzar a dosis bajas y monitorizar de forma cercana los resultados, manteniendo el tratamiento entre 8 meses y un ao, procedindose a la disminucin gradual de dosis hasta su suspensin. La evidencia de la eficacia y seguridad de otros grupos farmacolgicos, como los antidepresivos tricclicos o las benzodiacepinas, es ms limitada, aceptndose como segunda lnea de tratamiento. En el caso de las benzodiacepinas, las publicaciones no demuestran una eficacia clara en nios, a diferencia de los adultos, y su potencial de abuso limita su utilizacin a breves perodos de tiempo o como coadyuvante de los ISRS o de la psicoterapia.

HISTORIA CLNICA 1. Inicio y desarrollo de los sntomas: Acontecimientos estresantes Comorbilidad con psicopatologa Impacto sntomas (familiar, escolar, social) 2. Historia desarrollo personal: Temperamento Habilidades Cualidad del vnculo Capacidad de adaptacin Miedos infantiles Respuesta ante extraos y separacin 3. Historia mdica: Cuadros anteriores Medicaciones previas Requerimientos de urgencias 4. Historia acadmica: Rendimiento acadmico Rendimiento deportivo 5. Historia social: Estresores familiares Abuso o maltrato Acoso escolar Separaciones o prdidas Relaciones con compaeros 6. Historia familiar: Funcionamiento familiar Antecedentes psicopatolgicos familiares ENTREVISTA: obtener informacin de: Paciente Familia Colegio

TABLA I. Valoracin diagnstica de los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia

Tratamiento psicoteraputico Siempre que se detecte un trastorno por ansiedad en el nio, debe llevarse a cabo una psicoterapia, siendo en un elevado nmero de casos el tratamiento de eleccin. La propia anamnesis y exploracin, con establecimiento de una adecuada relacin mdico-enfermo-familia, con capacidad de escucha y contencin, es en s misma psicoteraputica. Habitualmente, ayudando y orientando a la familia se ayuda al nio; resolviendo conflictos familiares se resuelven indirectamente los conflictos del nio. La terapia cognitivo-conductual puede utilizarse efectivamente por encima de los seis aos y puede realizarse de forma individual o grupal. El objetivo de estas intervenciones es entrenar al nio para que adquiera habilidades de afrontamiento de problemas, mejore su autoconfianza, reestructure sus cogniciones errneas y modifique sus conductas con la prctica de nuevos comportamientos (tcnicas de re-

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lajacin y respiracin, tcnicas de estudio, entrenamiento en habilidades sociales, ejercicios de dramatizacin o roleplay, exposicin gradual a situaciones que provocan ansiedad). Existe tambin evidencia sobre la eficacia aadida si se complementa la terapia cognitivo-conductual con terapia familiar, con el objetivo de entrenar a los padres en estrategias de manejo adecuadas (entrenar a los padres para dar respuestas adecuadas, dar seguridad a sus hijos, no intentar solucionar el problema en el momento ni minimizar su importancia o ayudar a sus hijos a enfrentarse al problema). Esta intervencin es especialmente efectiva en nios pequeos, disminuyendo su eficacia en la infancia tarda y la adolescencia. El diagnstico temprano y la intervencin efectiva en el tratamiento van a reducir, de manera, clara el impacto que los trastornos de ansiedad tienen en la esfera acadmica, familiar y social. As como, la reduccin de psicopatologa en la etapa adulta (continuidad de cuadros depresivos, consumo de txicos y trastornos de ansiedad). BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor.

1.**

Javaloyes A. Intervenciones teraputicas basadas en la evidencia en los trastornos de ansiedad. Rev Psiquiatr Infanto-Juvenil 2008; 25: 35-6. Artculo en el que se realiza una revisin sistemtica de las publicaciones internacionales realizadas sobre la eficacia y seguridad en el tratamiento de la ansiedad en la edad peditrica basadas en la evidencia. Lpez-Ibor JJ (Coord). Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia y Trastornos de ansiedad. En: Masson SA eds. American Psychiatric Association: Manual estadstico y diagnstico de los trastornos mentales: DSMIV. 1995. p. 116.20 y 401-56. Manual realizado por grupos de trabajo de la American Psychiatric Association que constituye una gua til para la prctica clnica de la psiquiatra. 3.** Lpez-Ibor JJ (Coord). Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos y Trastornos de las emociones de comienzo especfico de la infancia. En: Meditor eds. CIE-10: Trastornos Mentales y del comportamiento. 1992. p. 167-86 y 333-8. Manual de obligada lectura para el diagnstico de los trastornos mentales en la infancia que recoge la experiencia de la Organizacin Mundial de la Salud sobre las descripciones clnicas y guas diagnsticas de las enfermedades mentales, estableciendo apartados especficos para la edad peditrica. 4.** Mardomingo M.J. Trastornos de ansiedad. En: Daz de Santos S.A eds. Psiquiatra del nio y del adolescente, m2.**

todo, fundamentos y sndromes. 1994. p. 281-314. Tratado de psiquiatra infantil que recoge detalladamente la etiopatogenia y clnica de los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia y que ha servido como base a numerosas publicaciones espaolas sobre el tema. 5.*** Ruiz AM, Lago B. Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia. En: AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-80. Captulo de libro en el que se realiza una aproximacin prctica, sencilla y completa a los diferentes trastornos de ansiedad en la edad peditrica, estableciendo rasgos fundamentales y diferenciadores entre ellos, as como su aproximacin teraputica. 6.*** San Sebastin J. Trastornos por ansiedad en la infancia y adolescencia. En: Ballesteros, MC. ed. Prctica clnica paidopsiquitrica. Historia clnica. Guas clnicas. Madrid: Adalia; 2006; p. 150-63. Captulo de libro en el que se realiza un detallado recorrido por la ansiedad en la edad peditrica. 7.* Taboada AM, Ezpeleta L, de la Osa N. Trastornos por ansiedad en la infancia y adolescencia: factores de riesgo. Ansiedad y estrs, 1998, 4 (1): 1-16. Artculo que revisa los mltiples factores de riesgo que pueden explicar la gnesis de los trastornos de ansiedad en la infancia mediante la realizacin de un estudio casos-control sobre una muestra de 197 nios y adolescentes.

Caso clnico
Inicio y desarrollo de los sntomas: nia de 7 aos de edad que ingresa en nuestro hospital infantil por presentar rechazo de la alimentacin con ingesta exclusiva de lquidos de un mes de evolucin tras presentar atragantamiento con jamn serrano. Historia del desarrollo personal: temperamento de la paciente tmido, inseguro y retrado, con dificultad en la adaptacin ante situaciones nuevas, dependiente de la figura materna. Rechazo a que se marchen sus padres al trabajo, a ir al bao sin compaa o a quedarse sola en una habitacin. Historia mdica: trastorno del sueo con dificultad de conciliacin que requiere presencia de los padres, con los que duerme desde siempre, refieren que

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ha sido imposible sacarla de la habitacin pese a varios intentos. Historia acadmica: inicio de escolarizacin en guardera a los dos aos, con inadaptacin que motiv que dejara de acudir, ya que la madre tena miedo de que tuviera algn problema al llorar tan intensamente. A los tres aos, se escolariza en el centro escolar, presentando rechazo a acudir al colegio, llanto, molestias gstricas y vmitos de repeticin, que provocan un absentismo escolar importante. Historia social: dificultad en las relaciones con los compaeros. Historia familiar: trastorno de ansiedad generalizada en la madre con sobreproteccin de la paciente por parte de la madre y escasa implicacin del padre por problemas laborales. Entrevista: entrevista teraputica con la familia, estableciendo empata, orien-

tando y entrenndoles en estrategias de manejo adecuadas. Psicoterapia a la paciente con el objetivo de entrenarla en habilidades de afrontamiento de problemas y habilidades sociales, mejorar su autoconfianza, reestructurar sus cogniciones errneas y modificar sus conductas con la prctica de nuevos comportamientos (tcnicas de relajacin y respiracin y exposicin gradual ante las separaciones de las figuras paternas y alimentacin). Diagnstico: 1) trastorno de ansiedad fbica (fobia a tragar), y 2) trastorno de ansiedad de separacin. Evolucin: pese al absentismo escolar prolongado de ms de un ao y a la coocurrencia de varios trastornos de ansiedad en la paciente, el diagnstico temprano del trastorno de ansiedad fbica contribuy a una evolucin favorable tras seis meses de psicoterapia que no precis farmacoterapia.

Artculo especial Protena C reactiva y procalcitonina en la neumona por neumococo adquirida en la comunidad
F. del Castillo Martn1, M. Duque Alcorta2, R. Madero Jarabo3, M.J. Garca Miguel1, M.I. de Jos Gmez1, F. Baquero Artigao1, J. Aracil1, A. Buo Soto2
1Unidad de Enfermedades Infecciosas. 2Laboratorio de Urgencias. 3Unidad de Estadstica. Hospital La Paz. Madrid

Resumen

Palabras clave

Objetivos. Analizar las diferencias entre procalcitonina (PCT) y protena C reactiva (PCR) en el diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad (NAC) causada por Streptococcus pneumoniae. Pacientes y mtodos. Estudio prospectivo de 78 casos de NAC. Al ingreso se realiz PCR, PCT, hemocultivo (o cultivo del lquido pleural) y radiografa de trax. En 57 enfermos se hizo el test rpido de neumococo en orina. El diagnstico de neumona neumoccica fue por hemocultivo, cultivo de lquido pleural o test rpido en orina positivo. Se analiz la sensibilidad y la especificidad, as como la curva ROC de la PCR y la PCT en las NAC por S. pneumoniae. Resultados. Se diagnosticaron 31 casos de NAC por S. pneumoniae. La radiografa present condensacin en el 84% de los casos e infiltrado en el 16%. Se analiz la sensibilidad y especificidad de la PCR y la PCT en las neumonas causadas por S. pneumoniae. El rea bajo la curva ROC de ambos parmetros fue de 0,826 para PCR (error estndar de 0, 55) y de 0,811 para PCT (error estndar de 0,59). El punto intermedio que maximiza sensibilidad y especificidad fue de 120 mg/L para PCR y de 2 ng/mL para PCT. La mxima especificidad (92%) para PCR fue de 270 mg/L y para PCT (96%) de 16 ng/mL. Conclusiones. Nosotros no encontramos diferencias estadsticas entre protena C reactiva y la procalcitonina en las neumonas por S. pneumoniae. Para alcanzar una especificidad > 90% en ambas tcnicas, los valores son muy elevados (270 mg/L y 16 ng/mL respectivamente) Protena c reactiva; Procalcitonica; Streptococcus pneumoniae.

Abstract

Key words

C-REACTIVE PROTEIN AND PROCALCITONIN IN COMMUNITY-ADQUIRED PNEUMOCOCCAL PNEUMONIA Aims. To analyze the differences between procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) in the diagnosis of pneumococcal community acquired pneumonia (NAC). Patients and methods. A retrospective study was performed on 78 children admitted with NAC in our Hospital. PCT, CPR, blood cultures (or/and pleural effusion cultures) and chest radiography were obtained at admission. In 57 cases, urinary antigen test for S. pneumoniae was performed. A pneumococcal NAC diagnosis was established when blood culture, pleural effusion culture or urinary antigen test were positive. Sensitivity and specificity were studied and ROC curve was analyzed. Results. Thirty one patients with bacterial pneumonia caused by S. pneumoniae were included. Lobar consolidation was present on the chest radiograph in 84% of the cases and infiltrate in 16%. ROC curve analysis was performed to calculate the optimal cut-off value of PCT and CRP. The area under the curve was 0.826 0.55 for CRP and 0.811 0.55 for PCT. The best cut-off point for CRP was 120 mg/L and 2 ng/mL for PCT. The optimal specificity (92%) for RCP was 270 mg/L and 16 ng/mL for PCT. Conclusions. We have not found statistically significant differences between PCT and CRP results in the diagnosis of pneumonia caused by S. pneumoniae. Optimal specificity (> 90%) is reached by high values of both parameters (270 mg/L for CRP and 16 ng/mL for PCT). C-reactive protein; Procalcitonin; Streptococcus pneumoniae.

Pediatr Integral 2008;XII(9):909-912

INTRODUCCIN La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la infeccin respiratoria ms grave y que causa el mayor nmero de ingresos, siendo S. pneumoniae el agente

principal en cuanto a morbi-mortalidad(1,2). Por ello, el diagnstico precoz es importante para as establecer prontamente un tratamiento especfico. Sin embargo, el diagnstico etiolgico es difcil, por lo que

el tratamiento se realiza habitualmente de manera emprica segn las caractersticas clnicas, analticas y radiolgicas del proceso(3). Sin embargo, la clnica presenta un escaso valor predictivo sobre

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TABLA I. Distribucin de casos analizados de PCT segn resultados etiolgicos

Etiologa Vlidos por estudio completo Positivos para neumococo Positivos para mycoplasma Resultados negativos para neumococo y mycoplasma No vlidos por estudio incompleto TOTAL

Nmero de casos 31 6 20 21 78

dad (S) y la especificidad (E). De igual forma, se estudi el papel de PCR, PCT y neutrofilia para la radiografa de condensacin. En todos los casos, se ha utilizado el rea bajo la curva (curva ROC) como un estimador global de la calidad para cada parmetro. Se ha calculado el ndice de Youden (S+E-1) para cada parmetro y cada situacin. Los datos se han analizado con el programa estadstico SPSS 9.0 (SPSS Inc.) RESULTADOS De los 78 casos analizados en los que se realiz PCR y PCT, en 57 enfermos el estudio para el diagnstico de S. pneumoniae fue completo, siendo este grupo en el que se realiz el estudio estadstico y comparativo (Tabla I) Los datos clnicos y analticos de los 57 nios con estudio completo para el S. pneumoniae se indican en la tabla II. En 38 casos, la radiologa de trax presentaba condensacin y en 19 casos infiltrado alveolo-intersticial. En la NAC causada por S. pneumoniae, el 84% de los casos present condensacin y el 16% infiltrado. Se analizaron tambin la sensibilidad y especificidad de la PCR y la PCT en las neumonas causadas por S. pneumoniae, obtenindose el rea bajo la curva ROC de ambos parmetros, siendo para la PCR de 0,826, con un error estndar de 0,55, y para la PCT de 0,811, con un error estndar de 0,59. Las tablas III y IV muestran la sensibilidad y especificidad para diferentes puntos de corte de PCR y PCT. El punto intermedio corresponde al valor que maximiza el ndice de Youden. Considerando la elevada asociacin de neumona de condensacin con la etiologa neumoccica, se estim el rea bajo la curva ROC de neutrofilia, PCR y PCT para la radiografa de condensacin. El rea bajo la curva de la neutrofilia fue de 0,767, con un error estndar de 0,55; de la PCR de 0,814, con un error estndar de 0,49, y de PCT de 0,764, con un error estndar de 0,64. DISCUSIN La neumona adquirida en la comunidad (NAC) en el nio est causada por agentes vricos, por las llamada bacterias

el origen neumoccico de la infeccin y los reactantes de fase aguda como neutrfilos, protena C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentacin globular tienen una baja especificidad y sensibilidad, considerndose slo valores extremos(4). Es la radiografa de trax con consolidacin la que tiene el valor predictivo ms alto 5; aunque, en momentos iniciales de la enfermedad, la informacin puede ser equvoca. Muy recientemente, se ha introducido la procalcitonina (PCT) para el diagnstico diferencial entre infeccin vrica y bacteriana, un nuevo reactante con mejores resultados predictivos que la protena C reactiva segn los primeros estudios(6). La mayora de los trabajos estn realizados en infecciones sistmicas, siendo escasos los hechos en infeccin respiratoria(7). Presentamos un trabajo en el que se analiza y compara la procalcitonina con la PCR en la NAC causada por S. pneumoniae. PACIENTES Y METODOS Estudio prospectivo realizado entre marzo 2003 y mayo 2005 en nios sanos menores de 14 aos, ingresados con NAC en nuestra unidad. Se analizan 78 casos a los que se les practic al ingreso procalcitonina, protena C reactiva, hemograma y hemocultivo (o cultivo del lquido pleural si se hizo toracocentesis). En 57 enfermos, se realiz, adems, el test rpido de neumococo en orina (binax NOW) y, en 30 casos, se hizo serologa para Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Se considera condensacin radiolgica, cuando existe una opacidad homognea (hepatizacin) de alguna zona pulmonar, especialmente, aunque no imprescindible, localizada a un segmento o lbulo pulmonar. Por el contrario, se considera infiltrado, la imagen radiol-

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gica alveolo-intersticial no homognea de una zona pulmonar, donde se superponen focos de alveolizacin con otros de afectacin intersticial, afectando a una o ms zonas pulmonares La concentracin de PCT en suero se determin mediante inmunofluorescencia, utilizando la tecnologa TRACE (Time-resolved Amplified Cryptate Emission) en el analizador Kryptor (Brahms Diagnostica GmbH, Germany). La concentracin de PCR en suero se determina utilizando un inmunoensayo turbidimtrico (PETIA), el aumento de turbidez se mide espectrofotomtricamente a una de 340 nm en el analizador Dimensin RxL (Dade-Behring, EE.UU.). El hemograma completo determina, mediante citometra de flujo, el nmero, tamao y clasificacin de clulas sanguneas y plaquetas, y la concentracin de hemoglobina mediante espectrofotometra de absorcin en el analizador Cell-Dyn 4.000 System (Abbott GmbH Diagnostica, Germany). Para la frmula manual, se realiz una extensin de sangre perifrica utilizando como mtodo de tincin un panptico rpido. Se consider neumona neumoccica, cuando el hemocultivo, el cultivo de lquido pleural o el test rpido de Streptococcus pneumoniae en orina fueron positivos. Se considero neumona por Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumonia, si exista IgM positiva para alguno de esos microorganismos. No se realizaron estudios sobre agentes vricos. Estudio estadstico. La descripcin de los datos cualitativos se realiz en forma de frecuencias absolutas y porcentajes y los datos cuantitativos mediante media desviacin estndar, mediana y mximo. La calidad diagnstica de PCR y PCT, en las neumonas causadas por S. pneumoniae, se analiz mediante la sensibili-

tpicas (principalmente S. pneumoniae) y por las bacterias conocidas genricamente como atpicas o intracelulares, como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae(1,2). Estos diferentes agentes suelen tener un comportamiento clnico-analtico-radiolgico muy distinto entre s, lo que permite con frecuencia poder diferenciarlos empricamente antes de confirmar el diagnstico microbiolgico(3) y, as, establecer un tratamiento inicial. Sin embargo, con frecuencia los patrones clnico-analtico-radiolgicos se solapan entre las distintas etiologas, lo que fcilmente conducen al error diagnstico(4). Esto obliga, en ocasiones, al clnico a poner antibioterapia inadecuada, bien tratando la NAC vrica con antibiticos o indicando asociaciones antibiticas ante la incertidumbre del diagnstico(8). En este sentido, ocurre que la microbiologa tradicional aporta poco apoyo al diagnstico de la enfermedad: el hemocultivo requiere varios das y al final, adems, su rentabilidad es pobre, entre el 5-10% de las NAC(9), la serologa para M. pneumoniae y C. pneumoniae es lenta y no siempre confirmatoria, y los nuevos test rpidos para neumococo tienen una sensibilidad y especificidad no demasiado buenas(10). Para obviar estas dificultades de diagnstico, se buscan reactantes hematolgicos que permitan un mejor diagnstico entre las etiologas. El ms generalizado y antiguo es el recuento de leucocitos. Sin embargo, la presencia de neutrfilos como marcador de infeccin bacteriana tiene una especificidad discreta(11), y slo valores muy elevados permiten una cierta prediccin, aunque nunca al 100%, debido a la existencia de agentes vricos capaces de producir frmulas hematolgicas pseudobacterianas(12). La velocidad de sedimentacin globular ha quedado en desuso por su lenta elevacin y descenso, lo que la invalida como reactante de fase aguda discriminador(13). Finalmente la protena C reactiva (PCR) aporta importantes mejoras en el diagnstico diferencial, aunque tambin con muchos valores solapados entre las diferentes etiologas y que hace que slo valores extremos permitan una discriminacin, aunque tampoco nunca segura(14). Recientemente la procalcitonina (PCT) se ha incorporado al arsenal diagnsti-

Media
Edad (aos) - S. pneumoniae (31 c) - M. pneumoniae (6 c) - Resultado negativo (20 c) Fiebre (oC) - S. pneumoniae - M. pneumoniae - Resultado negativo Neutrfilos totales - S. pneumoniae - M. pneumoniae - Resultado negativo PCR (mg/L) - S. pneumoniae - M. pneumoniae - Resultado negativo PCT (ng/mL) - S. pneumonia - M. pneumoniae - Resultado negativo 2,3 7,83 2,76 38,9 38,3 38,05 17.137 13.833 11.175 221 96 83 12,1 1 3,4

Desv. estandar
1,73 3,06 2,91 0,58 0,67 1,29 7.636 12.900 7.400 110 96,9 91 15,5 2,3 5,5

Mediana
2 8,5 1 38,8 38,5 38,2 17.200 8.500 10.500 240 82 54 6 0,12 0,78

Mxima
6 11 12 40 38,9 40 40.800 38.900 24.600 402 279 278 65 5,7 16

TABLA II. Datos clnicos y analticos de los 57 casos vlidos

co de los reactantes de fase aguda como un importante discriminador entre infeccin vrica y bacteriana y un mejor marcador que la PCR(6,7). Sin embargo, existen pocos trabajos en nios con NAC en los que se haya comparado la PCT con otros reactantes, como la PCR, estando realizadas la mayora de estas series en sepsis y meningitis. Aquellos trabajos que comparan PCT y PCR como marcadores de infeccin bacteriana en nios con NAC no encuentran diferencias estadsticas entre ambas(15-18). Slo cuando se utiliz un punto de corte para la PCR de 65 mg/L, la especificidad de la PCT fue superior(19). Nosotros tampoco hemos encontramos diferencias estadsticas entre ambos marcadores en el diagnstico de la neumona por neumococo, siendo ambas curvas ROC muy semejantes (0,811 y 0,826). En nuestra serie, la especificidad > 90% de la PCR y de la PCT se obtuvo en valores elevados de ambas (> 250 mg/L y > 10 ng/ml, respectivamente). Los valores intermedios de PCR (< 100 mg/L) y de PCT (2-5 ng/ml), utilizados en la mayora de las series, presentaron una baja especificidad (alrededor del 80%). El punto intermedio de PCR y PCT que maximiza la sensibilidad y la especificidad en ambas tcnicas, ndice de Youden, (*en las Tablas III y IV) fue bajo, especialmente para la especifi-

Valor (mg/L) 10 80 *120 270

Sensibilidad 96 83 84 35

Especificidad 23 54 81 92

TABLA III. Sensibilidad y especificidad de la PCR

*ndice de Youden (ver texto).

Valor (mg/L) 0,1 *2 5 16

Sensibilidad 97 81 58 22

Especificidad 31 77 81 96

TABLA IV. Sensibilidad y especificidad de la PCT

*ndice de Youden (ver texto).

cidad, lo cual indica que si elevamos el valor de la especificidad para el diagnstico de NAC por neumococo, perderemos otros muchos casos al descender la sensibilidad diagnstica de la PCR y PCT. Para completar la informacin anterior, y dada la elevada asociacin de neumona de condensacin con la etiologa neumoccica(5), se estim el rea bajo la curva ROC de neutrofilia, PCR y PCT para la radiografa de condensacin. Ambas curvas ROC fueron semejantes, aunque discretamente superior para PCR, 0,814,

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que para PCT, 0,764. No obstante, debemos considerar el elevado nmero de casos de radiografa con infiltrados (no consolidacin) encontrados en nuestra serie (16%) de NAC causadas por neumococo, lo que, en cierta manera, puede modificar los resultados anteriores. Creemos que no podemos aportar ningn tipo de conclusin en cuanto al estudio comparativo sobre la NAC causada neumococo y la originada por M. pneumoniae , aunque ste figure entre los datos aportados, ya que el escaso nmero de casos de este agente hace imposible cualquier posible comparacin, sealndolo nicamente como dato anecdtico. BIBLIOGRAFA
1. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, et al. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalizad children. Pediatrics 2004; 113: 701-7 Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, et al. Etiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective population-besed study. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 986-91. Del Castillo Martn F, Garca Miguel MJ, Garca Garca S. Manejo racional de la neumona aguda de la comunidad. An Esp Pediatr 1999; 51: 609-16.

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Noticias/Informacin
PEDIATRA INTEGRAL RESPONDE Vacunas: las vacunas ms habituales aparecen en un listado, con la anotacin de fechas y dosis de recuerdo, muy til para llevar el control de la vacunacin obligatoria de los menores de edad y tambin para las personas que viajan a menudo. Prtesis: permite recordar cualquier tipo de prtesis, as como todo lo referente a la informacin dental (implantes dentales, dentadura postiza) y tambin sealar la graduacin de las gafas. Tratamientos y dosis: este apartado permite controlar y recordar todos los tratamientos mdicos y dosis. Contiene un enlace con la gua farmacolgica Medimecum, para evitar errores en la transcripcin de los medicamentos. Documentos escaneados: una de la carpetas es un espacio para insertar y transportar elementos grficos, como radiografas, electrocardiogramas y otros documentos importantes. Historia familiar: incorpora una pgina en la que se puede relacionar el historial familiar, para facilitar el diagnstico. Informacin vital: en la entrada del programa y de forma destacada, est la informacin que permite conocer al personal mdico que acceda al dispositivo los datos mdicos ms relevantes del usuario y contactos de emergencia. Informacin personal: para anotar la informacin sobre documentos de identificacin, vivienda, datos sobre la Seguridad Social, nombres de mdicos, nmeros de telfono, pasaportes, certificados de nacimiento, fotografas, seguros mdicos, nombre de los representantes legales, testamentos en vida y donacin de rganos. El MIC es capaz de redactar automticamente un resumen del historial mdico del usuario a partir de los datos que se introducen en los diferentes campos y permite imprimir cada una de las pginas del programa, as como el informe mdico general. Ellos sirven de recordatorio cuando se debe acudir a una consulta mdica o se precisa recordar algn dato. El dispositivo MIC permite, adems, incluir las mismas opciones para diferentes miembros de una misma familia. El historial mdico individual o familiar est, de esta forma, disponible para cualquier lugar del mundo que disponga de un ordenador, ya que el software est en cuatro idiomas. Para la salvaguarda de los datos, dispone de un mecanismo de bloqueo para todos, menos para los de urgencia vital, a los que puede acceder el mdico de guardia. Sin duda, este dispositivo supone un significativo avance en el campo de la compilacin porttil de datos mdicos, permitiendo llevar la informacin de forma segura a cualquier parte del mundo. Supera a iniciativas como, Google Health, ya que

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hay que saber sobre gentica y neurobiologa clave patognica actual queda, tambin, didcticamente expuesto y resumido. Libro, pues, de alto inters peditrico, para enfrentarse con xito a las altas tasas de incidencia y prevalencia de esta patologa del aprendizaje en el nio.

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EL MEDICO DE LOS MICROBIOS ROBERT KOCH J.J. Fernndez Teijeiro Madrid: NIVOLA libros y ediciones, S.L. 2008 El que un distinguido pediatra y puericultor del Estado, adems de Doctor en Psicologa y Acadmico de nmero de la Real Academia de Medicina de Cantabria, sea un experto escritor e investigador de biografas de excelsas figuras de la medicina como el Dr. Robert Koch, que ahora nos ocupa- es una muestra ms del valor humanstico y cultural, compatible con la excelencia profesional, de algunos mdicos privilegiados, como Juan Jos Fernndez Teijeiro. La lectura detenida de esta historia vital y cientfica de Robert Koch, desde su nacimiento a finales de 1843 en la baja Sajonia, hasta su desaparicin en 1910, tan extraordinariamente bien narrada y estructurada por el autor, resulta autnticamente gratificante e interesante. Fernndez Teijeiro ha viajado a los lugares donde transcurri la vida de Robert Koch y enriquece el texto con magnficas fotografas de los lugares donde tuvo lugar su peripecia cientfica gracias a la habilidad de Ana, su esposa lo que nos ayuda a introducirnos todava ms en la incansable actividad del personaje y valorar su verdaderamente emocionante biografa. Los avatares vividos por esta insigne figura de la Medicina constituyen argumento de autntica novela. Su inteligencia, capacidad de observacin y feliz intuicin que recuerdan a la de Edward Jenner descubriendo en 1796 la vacuna antivarilica, junto con su enorme tesn e incansable espritu de trabajo son la clave de su xito cientfico en la identificacin de la etiologa infecciosa de enfermedades como el carbunco (ntrax), el clera y nada menos que la tuberculosis, verdadera plaga en aquellos tiempos y motivo de permanente preocupacin hasta hoy en da. La tincin de tejidos, su estudio microscpico, cultivos, aislamiento e inoculacin animal son extraordinariamente bien detallados por Fernndez Teijeiro, llevndonos paso a pa-

CLNICAS PEDITRICAS DE NORTEAMERICA 2007. LENGUAJE, COMUNICACIN Y LECTOESCRITURA: PATOLOGA Y TRATAMIENTO Robert L. Rusell, Mark D. Simms Mxico: Elsevier-Masson; 2008; 57 (3). La importancia del diagnstico precoz por parte del pediatra de cualquier retraso del aprendizaje del lenguaje o de cualquier alteracin especfica del lenguaje hablado o escrito, puesto de manifiesto en la familia o en la colectividad escolar temprana, va a ser fundamental para poder prevenir un sinfn de trastornos del desarrollo neurolgico del nio que pueden llevar a una importante discapacidad intelectual. Hay que recordar cmo, los nios con trastornos del habla y del lenguaje corren un mayor riesgo de ser vctimas de acoso escolar, ostracismo social y, a menudo, sentirse solos. Los nuevos conocimientos que incesantemente se van produciendo acentan la responsabilidad de pediatras y educadores para aprender a detectar los trastornos del habla y del lenguaje en cuanto aparezcan, as como estar informados de las bases biolgicas de estos trastornos y de los tratamientos disponibles y, as, poder asesorar con fundamento a unos padres que piden ayuda para su hijo. Este nmero, de la prestigiosa coleccin Clnicas Peditricas de Norteamrica, est precisamente elaborado para poner al da los conocimientos sobre alteraciones del lenguaje, la comunicacin y la alfabetizacin y su tratamiento. Estudios diagnsticos sistemticos practicables en la propia consulta del pediatra, as como los tratamientos disponibles en la actualidad, van apareciendo muy claramente detallados en los diferentes captulos de la obra. Todo lo que

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so, como artfice de tan interesante biografa, a comprender y valorar la impresionante labor de esta figura de la Historia de la Medicina que representa una persona tan sencilla y de tan modesto origen rural como fue Robert Koch, un mdico siempre comprometido en el servicio a los dems. Sus controversias con Virchow figura mxima de la Medicina de finales del siglo XVIII y con el propio Louis Pasteur, no hacen ms que engrandecer su bien hacer y bonhoma. Inasequible al desaliento, supo superar sus propios errores, como ocurri con el inicial empleo equivocado de la tuberculina como arma teraputica contra la tuberculosis, cuando realmente slo se pudo afianzar su valor para el diagnstico. Robert Koch, viajero incansable, acude donde hay algn problema infeccioso que resolver: Egipto, la India, Sudfrica. Su lucha contra la peste bovina, la malaria, la peste bubnica, le convierten en mximo experto en medicina tropical. En 1905, recibe el Premio Nobel de Medicina y Fisiologa. El autor de tan apasionante biografa, Fernndez Teijeiro, nos hace revivir la ilusionada emocin de Robert Koch al visitar Norteamrica y Japn, en estos primeros aos del siglo XX y ltimos de su fructfera vida. El ayudar a conocer y valorar la vida de tan insignes figuras de la Medicina, como la de Robert Koch, maestro y lder de la bacteriologa, es fruto inigualable del trabajo investigador de mdicos, como Juan Jos Fernndez Teijeiro, quien nos lleva, as, a apreciar cada vez ms los antecedentes indispensables para la brillantez y eficacia de la medicina actual.

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C. Marina Pediatra y Profesor de la Universidad Europea de Madrid

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TEMAS DE LOS PRXIMOS NMEROS Volumen XII Nmero 10 Psicopatologa y psiquiatra 1. Depresin y suicidio M.D. Mojarro Prxedes 2. Trastornos del comportamiento P.J. Rodrguez Hernndez 3. Trastornos del comportamiento alimentario. Anorexia y bulimia M.I. Hidalgo, M. Gemes 4. Trastornos del espectro autista, asistencia integral desde Atencin Primaria L. Snchez Santos, M.P. Blanco Ons Fernndez 5. Tics en pediatra A. Dez Surez

Volumen XIII Nmero 1 Reumatologa 1. Enfermedades reumticas en la infancia. Cundo debe sospecharse y su valoracin inicial M.D. Lpez Saldaa 2. Diagnstico diferencial de las inflamaciones articulares M. Ibez Rubio 3. Prpura de Schnlein-Henoch, sndrome de Kawasaki y otras vasculitis G. Castellano Barca 4. Artritis idioptica juvenil M. Camacho Lovillo, M.J. Lirola Garca 5. Sndromes de dolor musculoesqueltico en la edad peditrica J.C. Lpez Robledillo 6. Fiebre reumtica J. Antn

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Preguntas
A continuacin se exponen las preguntas y respuestas, que deber contestar en la Hoja de Respuestas, siguiendo las indicaciones adjuntas.

Historia clnica y deteccin precoz de los problemas emocionales y de conducta en la infancia

d. Lactante excesivamente pasivo y tranquilo. e. Retraimiento social importante en un adolescente.

1. En relacin a los factores de riesgo psicopatolgico (sealar la respuesta falsa): a. No indican, por s mismos, la presencia de patologa. b. La presencia de 3 o ms factores en un mismo nio multiplica las posibilidades de trastorno psicopatolgico. c. Aconsejan intensificar las tareas de prevencin. d. Una tristeza exagerada y persistente, con crisis de irritabilidad, en un nio de 9 aos es un factor de riesgo. e. Las relaciones familiares muy disfuncionales (sobreprotectoras, rgidas, muy involucradas) son un importante factor de riesgo psicopatolgico para los nios. 2. La entrevista clnica (sealar la respuesta falsa): a. Es el mejor y principal instrumento de deteccin de psicopatologa de que dispone el pediatra de Atencin Primaria. b. El inicio y finalizacin de la entrevista carecen de importancia, ya que es en su parte central donde se realiza la totalidad del trabajo clnico. c. Preguntar directamente a los padres con empata y tacto sobre preocupaciones y dudas facilita la comunicacin de aspectos emocionales a veces difciles de abordar. d. Es importante recoger las opiniones del propio nio y no limitarse a la informacin de los padres o acompaantes. e. Los cuestionarios y test complementan, pero en ningn caso pueden sustituir a la entrevista clnica. 3. Son signos de alarma psicopatolgica (sealar la respuesta falsa): a. La encopresis a los 5 aos. b. Restricciones marcadas y selectivas con la comida en una adolescente. c. Tristeza y disminucin de la capacidad de concentracin y atencin despus de la muerte de un ser querido.

4. Son signos de alarma de patologa del espectro autista (sealar la respuesta falsa): a. No mirar de manera normal a la cara de los dems. b. No compartir el inters o el placer con los dems. c. No mostrar respuesta cuando se le llama por su nombre al ao de vida. d. No construir frases utilizando verbos antes de los 3 aos. e. No sealar con el dedo ndice a los 12 meses. 5. Los cuestionarios breves sobre aspectos psicosociales que responden la familia o el nio en la consulta son tiles para (sealar la respuesta falsa): a. Ayudan a la familia a pensar y organizar mentalmente sus dudas. b. El PSC y el SDQ pueden utilizarse como instrumentos de screening para todos los nios entre 5 y 15 aos como ayuda para la deteccin de psicopatologa. c. El M-CHAT se utiliza con nios de 6 aos para detectar hiperactividad. d. El CHAT es muy especfico de trastornos del espectro autista, pero poco sensible. e. Los cuestionarios y tests nunca son instrumentos de diagnstico, sino indicadores de una evaluacin ms especfica.
Preguntas caso clnico 6. Ante las manifestaciones clnicas detectadas, todas las respuestas son ciertas excepto una: a. Es preciso una derivacin urgente a servicios especializados de salud mental infantil. b. Hay que aconsejar a los padres que no dejen de llevar a la nia a la escuela cada da. c. Una escucha emptica, asesoramiento y orientacin a los padres, con una visita de control para evaluar la evolu-

cin, pueden ser suficientes en un primer momento. d. El contexto ansioso y sobreprotector familiar ayuda a mantener la sintomatologa en la nia. e. Es conveniente reforzar el subsistema de los padres y apoyarles en que fijen unos lmites claros y definidos a su hija.

7. El cuadro clnico descrito orienta a (sealar la respuesta correcta): a. Trastorno oposicionista desafiante. b. Episodio depresivo. c. Trastorno de ansiedad por separacin durante la infancia. d. Trastorno obsesivo compulsivo. e. Trastorno de ansiedad generalizada. 8. Son indicadores de previsible mejor pronstico en este caso (sealar la respuesta falsa): a. Factores protectores en la nia, como la buena relacin con sus compaeros de escuela y la valoracin positiva de los maestros en cuanto a su rendimiento escolar. b. Predisposicin de la nia y la familia a colaborar e implicarse en la mejora. c. Patrn sobreprotector y ansioso de la familia. d. Buena relacin y colaboracin de la familia extensa, abuelos en este caso. e. La ausencia de clnica ansiosa evidente una vez dentro de la escuela.
Trastornos del lenguaje

9. A qu edad hay que preocuparse si un nio no dice pap y mam con contenido semntico, no seala objetos ni personas familiares cuando se le nombran, no responde de forma diferente a distintos sonidos, no se entretiene emitiendo y escuchando determinados sonidos y no nombra algunos objetos familiares. a. 15 meses. b. 18 meses. c. 12 meses. d. 9 meses. e. 8 meses.

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10. Para valorar el lenguaje oral hay que explorar: a. Lenguaje conversacional. b. Estudiar el lenguaje automtico. c. Lenguaje narrativo. d. Las repeticiones. e. Todos los anteriores. 11. Cundo hay que enviar un paciente disfmico persistente al logopeda?: a. En la segunda crisis b. Si persiste ms de 12 meses c. No hace falta la colaboracin de un logopeda. d. A partir de los 5-6 aos e. Cuando se escolarice la primera vez. 12. La alteracin de la voz en cualquiera de sus cualidades (intensidad, tono, timbre) debidas al uso incorrecto de la misma, a una respiracin insuficiente o a una mala coordinacin con la fonacin se conoce como: a. Dislalia. b. Disfona. c. Ecolalia. d. Afona. e. Rinolalia. 13. Hay que pensar en dislexia cuando... a. No hay mala estructuracin de las frases. b. Existe incapacidad para realizar normalmente el aprendizaje de la lectura. c. No se observa dificultad para la distincin y memorizacin de letras. d. Vocabulario es rico. e. Repite mucho la misma palabra.
Preguntas caso clnico 14. Qu diagnstico no correspondera con un trastorno del lenguaje oral?: a. Mutismo electivo. b. Retraso simple del lenguaje. c. Disfasia. d. Afasia. e. Dislexia.

16. Qu tratamiento indicaras en este caso?: a. Adenoidectoma. b. Adenoidectoma y colocacin de drenajes transtimpnicos. c. Estudio neuropeditrico y terapia medicamentosa. d. Estimulacin familiar. e. Estimulacin por logopeda y orientacin familiar.

21. El terror nocturno o terror del sueo: a. Es ms frecuente a los 6-12 aos. b. Exige que consolemos y despertemos al nio. c. Es ms frecuente entre los 3 y los 8 aos. d. Mejora con refuerzos positivos. e. Exige unos horarios de sueo ms amplios y estrictos.
Preguntas caso clnico 22. El diagnstico de insomnio infantil exige: a. La realizacin de una polisomnografa. b. La realizacin de una poligrafa. c. Una agenda de sueo. d. Una adecuada anamnesis. e. C y D son correctas.

Trastornos del sueo en el nio. Algunas ideas 17. El papel de la herencia en las quejas del sueo es: a. Mnimo. b. Determinante. c. Oscila entre un 70-80%. d. Oscila entre un 20-40%. e. No est estimado.

18. Para que un problema del sueo sea considerado enfermedad, precisa la: a. Presencia de 2-4 episodios por semana, al menos durante 1 mes. b. Presencia de 2-4 episodios por semana, al menos durante 2 mes. c. Presencia de 5-7 episodios por semana, al menos durante 1 mes. d. Presencia de 5-7 episodios por semana, al menos durante 2 mes. e. Presencia de un episodio por semana, al menos durante 1 mes. 19. La edad media de inicio de la apnea del sueo es: a. Diferente para cada nio. b. A los 22,7 meses. c. A los 34,7 meses. d. Depende de la presencia de hipertrofia adenoamigdalar. e. Ms precoz en nios obesos. 20. Un signo mayor de alteracin del sueo es: a. Dificultades de concentracin y memoria sin otra causa mdica. b. Necesidad de siestas en un nio mayor de 5 aos. c. Latencia de sueo mayor de quince minutos de manera habitual. d. En mayores de 1 ao la presencia de 3 a 5 requerimientos de accin durante la noche, ms de 2 noches a la semana. e. Aumento espontneo y voluntario de tiempo de sueo acompaado de mejora de la conducta.

23. En cuanto al tratamiento del insomnio infantil: a. Los objetivos del tratamiento farmacolgico deben ser objetivamente medibles. b. Es exclusivamente conductual. c. Fundamentalmente es farmacolgico. d. Debe realizarse junto con la mejora de la higiene del sueo. e. Est indicado cuando es debido a una situacin autolimitada de corta duracin. 24. Segn la agenda de sueo de este caso, lo ms destacado para planificar el tratamiento es: a. La frecuencia de las interrupciones del sueo. b. La ausencia de un horario de inicio de sueo. c. La ausencia de un horario de final de sueo. d. La ausencia de un horario fijo de siestas. e. El nmero de horas que en realidad duerme.
Trastornos psicosomticos

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15. Qu afirmacin crees que es correcta?: a. En la disfasia leve, los trastornos persisten desde etapas anteriores. b. Si la otoscopia es normal, no hace falta derivarlo al ORL. c. Este caso corresponde a un dficit de comprensin. d. Con terapia adecuada, mejorar con la edad y con resolucin total sobre los 6-7 aos. e. Puede presentar una evolucin que no respeta siempre el orden y las etapas del desarrollo normal.

25. Sobre el diagnstico. El diagnstico en el nio que presenta un trastorno psicosomtico puede ser complicado. Los mejores instrumentos de que disponemos, y que deben utilizarse de entrada son: a. Los criterios del manual DSM-IV o DSM-IV TR. b. Las escalas clnicas de comportamiento. c. La historia clnica detallada y la exploracin fsica.

d. Las pruebas complementarias (analtica, diagnstico por la imagen, endoscopia). e. Los tests psicolgicos.

26. Sobre la vinculacin afectiva. Las alteraciones en la vinculacin afectiva: a. Son, con frecuencia, origen de trastornos psicosomticos en el lactante. b. Se producen cuando ha faltado la figura materna especialmente durante los seis primeros meses de vida. c. Se pueden observar con frecuencia en los nios procedentes de adopcin. d. Pueden dar sntomas semejantes al Trastorno por Dficit de Atencin (TDAH). e. Todos los anteriores. 27. Sobre el manejo clnico: a. Hay que dejar muy claro que la sintomatologa es producto de la imaginacin del paciente. b. Hay que dejar muy claro que entendemos que el paciente realmente sufre. c. Hay que insistir en las pruebas clnicas, aunque stas resulten negativas. d. Hay que restar importancia al caso. e. Hay que evitar la derivacin al paidopsiquiatra. 28. Sobre el tratamiento: a. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina pueden ser eficaces en algunos casos. b. La psicoterapia cognitivo conductual es de eleccin. c. Al considerar la psicoterapia, deben plantearse unos objetivos y una duracin concretos. d. La primera consulta, bien hecha, puede tener ya un valor teraputico. e. Todos los anteriores. 29. Sobre el seguimiento: a. Las visitas de seguimiento se pautarn de acuerdo con la sintomatologa clnica del paciente. b. Las visitas de seguimiento se pautarn de acuerdo con las dudas que planteen los padres. c. Las visitas de seguimiento se pautarn de acuerdo con un programa pactado. d. Una vez se haya hecho la derivacin al paidopsiquiatra, es conveniente no citar ms al paciente. e. Ninguna de las anteriores.
Preguntas caso clnico 30. En el caso que se presenta, existe un nivel intelectual elevado, un rendimiento

acadmico justo y unos niveles bastante bajos de atencin y concentracin. Cul de las afirmaciones siguientes es ms acertada?: a. Posiblemente, se trata de un TDAH no diagnosticado y que ha cursado con trastornos comrbidos. b. Habra que insistir ms en la valoracin fsica del paciente, solicitando una segunda opinin a otro especialista. c. Teniendo en cuenta que los problemas de atencin y concentracin pueden ser sntoma de otros trastornos psicolgicos, hacer una buena recogida de la sintomatologa del paciente en vez de estar pendientes de emitir un diagnstico concreto. d. Administrar a los padres y profesores un cuestionario de Conners para valorar el diagnstico de TDAH (casi seguro que saldr positivo). e. Tranquilizar a los padres explicando que se trata de los cambios propios de la adolescencia, y que ya se ir solucionando con el tiempo. 31. Ante el caso que nos ocupa, y ante los datos aportados en este resumen de la historia clnica, cul sera la aproximacin diagnstica ms adecuada?: a. Se trata de un trastorno depresivo. b. Se trata de un trastorno ansioso. c. Se trata de un TDAH con comorbilidad. d. Debemos valorar ms la sintomatologa, sin prisa para definir el diagnstico. e. Se trata de un trastorno adaptativo de la adolescencia. 32. Para el tratamiento de Aleix, es necesario: a. Psicoterapia cognitivo-conductual. b. Psicofarmacologa. c. Orientacin familiar. d. Apoyo emocional. e. Todas las anteriores.

c. Constituyen el primer diagnstico psiquitrico a estas edades. d. Al menos 33% de los nios y adolescentes con trastornos de ansiedad cumplen criterios para dos o ms trastornos de ansiedad. e. Todas las anteriores son correctas.

34. En relacin al trastorno de ansiedad de separacin en la edad peditrica: a. El factor etiopatognico fundamental es el ambiental. b. Se da en pacientes con nivel socioeconmico alto. c. Aparece siempre antes de los 6 aos. d. Un factor de mal pronstico es el inicio tardo del cuadro. e. No suele asociarse a otros trastornos de ansiedad. 35. Los sntomas presentes en los trastornos de ansiedad pueden ser: a. El trastorno de ansiedad fbica se presenta como un miedo persistente o recurrente a un estmulo determinado. b. En la fobia escolar, los sntomas suelen tener predominio matutino, siendo frecuente que los sntomas desaparezcan el fin de semana. c. Los sntomas de la fobia social suelen comenzar en la adolescencia. d. La caracterstica principal en el trastorno de pnico es la presencia de crisis imprevisibles y recurrentes de ansiedad grave no limitadas a ninguna situacin o conjunto de circunstancias. e. Todas las anteriores son ciertas. 36. En cuanto al diagnstico de los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia, es falso que: a. Es fundamentalmente clnico. b. Es difcil, debido a la superposicin de varios trastornos ansiosos y a su comorbilidad con otros procesos psiquitricos en el paciente. c. Debe confirmarse mediante escalas y cuestionarios diagnsticos. d. Es necesario hacer el diagnstico diferencial con trastornos de naturaleza orgnica. e. Es frecuente que los trastornos depresivos en edades peditricas cursen con sntomas ansiosos. 37. En el tratamiento de los trastornos de ansiedad en los nios: a. El abordaje de los trastornos de ansiedad es multimodal. b. La psicoterapia suele ser el tratamiento de eleccin.

La ansiedad en la edad peditrica

33. En relacin a los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia: a. Debe distinguirse entre la angustia normal y la patolgica, teniendo en cuenta la edad y nivel madurativo del nio. b. Las respuestas de ansiedad incluyen sntomas neurovegetativos, cognitivos y somticos.

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c. Los inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) son el tratamiento farmacolgico de primera eleccin. d. Existe evidencia sobre la eficacia aadida si se complementa la terapia cognitivo-conductual con terapia familiar. e. Todas las anteriores son ciertas. Preguntas caso clnico 38. En relacin a la fobia a tragar de la paciente del caso clnico: a. La presencia de un rechazo de alimentacin indica siempre un trastorno de la conducta alimentaria. b. En la fobia a tragar es frecuente encontrar un antecedente de atragantamiento previo.

c. La fobia a tragar no forma parte de los trastornos de ansiedad fbica. d. No suele asociarse a otra psicopatologa. e. Suele aparecer en pacientes con temperamento fuerte y extrovertidos.

e. Suele afectar ms al gnero femenino.

39. En relacin al caso clnico: a. El trastorno del sueo debe ser estudiado mediante EEG de sueo. b. El inicio de la escolarizacin no suele ser el momento de inicio de los sntomas de un trastorno de ansiedad de separacin. c. El absentismo escolar es poco frecuente. d. La ansiedad de separacin en los nios de la figura de apego suele estar presente antes de los 3 aos y desaparece en torno a los 3 a 5 aos.

40. En relacin al diagnstico y tratamiento en el caso clnico: a. La entrevista con el paciente y la familia es teraputica. b. La psicoterapia tiene como objetivo entrenar al paciente en habilidades de afrontamiento de problemas y habilidades sociales, reestructurar sus cogniciones errneas y modificar sus conductas con la prctica de nuevos comportamientos. c. Mejorar la autoconfianza ayuda a mejorar los sntomas. d. El diagnstico temprano contribuye a conseguir una evolucin favorable. e. Todas las anteriores son ciertas.

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Normas de publicacin

PEDIATRA INTEGRAL es el rgano de Expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria. Su objetivo es desarrollar un programa integrado de formacin continuada orientado, preferentemente, al pediatra extrahospitalario. Pediatra Integral publica, preferentemente, artculos encargados por el Comit de Redaccin de la revista, aunque pudieran admitirse, en circunstancias especiales, artculos no solicitados. Los artculos que se publiquen debern ser originales y estar escritos especialmente para la revista. Los autores se responsabilizarn del cumplimiento de esa norma al ceder el copyright (por escrito) a la revista y firmar una declaracin segn la cual ninguna parte del artculo haya sido publicado con anterioridad. ARTCULOS DE REVISIN Estarn orientados a dar una visin objetiva y prctica de los distintos temas, considerando siempre al pblico a quien va dirigida la publicacin. Cada artculo desarrollar completamente el tema solicitado. De manera general, deber establecer un orden sumarial constituido por: introduccin (en la que se defina y site el tema abordado), epidemiologa, fisiopatologa, clnica, diagnstico, diagnstico diferencial, tratamiento (nutricional, farmacolgico, quirrgico, etc.) y prevencin. En los temas no referidos a enfermedades o patologas concretas, el ndice podr ser establecido segn los criterios del autor y las indicaciones generales de los editores. Los trabajos se acompaarn, siempre que el contenido del tema lo aconseje, de un algoritmo diagnstico-teraputico, un caso clnico y preguntas tipo test referidas al trabajo y al caso clnico. PRESENTACIN DE LOS TRABAJOS Los artculos se presentarn en folios DIN A4, con un mximo de 25 folios mecanografiados a doble espacio, tamao 12. Las hojas irn numeradas correlativamente y el mtodo de envo de originales, ser en formato electrnico va e-mail, sealando el sistema o sistemas en que est grabado y cualquier otro dato que pueda ayudar a la editorial. Primera hoja: ttulo, autor (es), centro (s) de trabajo y direccin completa del primer firmante (que deber ser siempre el profesional al que se solicite el trabajo). Junto a ello, deber ir adherida con un clip una fotografa tamao carnet (en color) del primer firmante o del grupo de autores en su totalidad. Resumen: de un mximo de 200 palabras y un mnimo de 100. contendr un texto suficiente como para conocer el contenido del trabajo. Adems se traducir al ingls (abstract).

Palabras clave: un mximo de 5 y un mnimo de 2, escogidas de acuerdo con el contenido del artculo. Se traducirn al ingls. Texto del artculo: cada apartado del trabajo (introduccin, epidemiologa, fisiopatologa, clnica, etc.) deber ir precedido por una frase resumen, a ser posible no mayor de dos renglones (remarcada en negrita), que resuma lo ms interesante comentado en el apartado correspondiente y que sirva para que el lector pueda hacer una lectura rpida de los contenidos ms importantes del trabajo. Bibliografa: no deber ir colgada en el texto, sino que se referenciar al final, en orden alfabtico de autores. El autor del artculo deber realizar un resumen de un mximo de 40-50 palabras sobre cada una de las bibliografas, sealando, adems, con asteriscos (entre 1 y 3) su utilidad para la prctica diaria. El resumen debe informar a los lectores sobre todo de las conclusiones del trabajo. Se recomienda que el nmero de citas no sea superior a 15 y, a ser posible, preferentemente espaolas. La bibliografa se escribir siguiendo normas habituales en las revistas biomdicas. Por ejemplo: Artculo: deben mencionarse todos los autores cuando sean seis o menos. Cuando sean siete o ms, deben citarse los tres primeros y despus aadir et al. P. ej.: Touati G, Prieur AM, Ruiz JC, Noel M, Czernichow P. Beneficial effects of one-year growth hormone administration on chronic steroid therapy. Effects on growth velocity and body composition. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 4039. Captulo de libro: Fernndez LG, Lpez L. Enfermedades de depsito del sistema reticuloendotelial. En: Prez L, Muoz J, eds. Hematologa y oncologa. Madrid: Ergon S.A.;1997; p. 187-96. Libro: Tanner JM. A History of the Study of Human Growth. Cambridge: Cambridge University Press; 1981. Tablas: un mximo de 6 que debern ir numeradas con caracteres romanos por orden de aparicin en el texto. Tendrn un ttulo breve en la parte superior que describa con claridad el contenido de la tabla. La tabla debe comprenderse sin necesidad de leer el texto del trabajo. Si se utilizan abreviaturas, debern ser explicadas al pie de la tabla. Deber evitarse las repeticin de datos entre la tabla y el texto. Figuras: grficos, dibujos y fotografas sern de calidad y se numerarn en caracteres rabes por orden de aparicin en el texto, siendo el mximo de figuras permitido 6. En el caso de que se enven en soporte informtico, debern tener una resolucin de 300 ppp y una anchura mnima de

6 cm. Si se reproducen fotografas de pacientes, estos se procesarn para que no sean identificables y si, por motivos clnicos, debe mantenerse la imagen del paciente, debern acompaarse de un permiso escrito de los padres que autorice su reproduccin. Algoritmo: al final del texto de cada artculo deber figurar, si procede, uno o varios algoritmos (no ms de 3) que recojan, de forma clara y precisa, lo expuesto en el texto. Sern de la mayor calidad posible y se debern comprender sin necesidad de leer el texto del trabajo. Si se utilizan abreviaturas, debern ser explicadas al pie del algoritmo. Caso clnico: el autor redactar un caso clnico (real) sobre el tema abordado y que contenga los datos suficientes para que cualquier pediatra que haya ledo el tema pueda realizar una orientacin diagnstico-teraputica certera. La exposicin del caso clnico incluir: anamnesis, exploracin y pruebas complementarias (con valores de referencia normales para el laboratorio correspondiente en el caso de que se trate de resultados no habituales o propios de una determinada especialidad), etc. El autor podr incluir, si lo considera til o necesario para el diagnstico, tratamiento o evolucin del caso clnico, tablas, fotografas, radiografas, etc., que lo ilustren. Preguntas tipo test: el autor redactar un total de 8 preguntas tipo test, cuyas respuestas correctas facilitar en hoja aparte: 5 preguntas de respuesta mltiple (5 respuestas posibles) con una nica respuesta verdadera relacionadas con el artculo de revisin. 3 preguntas de respuesta mltiple (5 respuestas posibles) con una nica respuesta verdadera relacionadas con el caso clnico. Si fuera posible, una de las preguntas se referir al diagnstico diferencial, otra al diagnstico y la ltima al tratamiento. Copyright y originalidad: en hoja aparte se explicitar el compromiso del autor de ceder el copyright a la revista Pediatra Integral y declaracin de que el contenido del trabajo es completamente original y no ha sido publicado previamente (firmado por todos los autores).

Hoja de datos fiscales (incluida): en la que se detallen los datos fiscales; ya que, el autor recibir, en concepto de colaboracin, la cantidad de 500 a la publicacin del trabajo. El envo de originales debe hacerse a: Pediatra Integral Secretara de Redaccin Ediciones Ergon, S.A. C/ Arboleda, 1 28220 Majadahonda (Madrid) Tel.: 91 636 29 30 E-mail: carmen.rodriguez@ergon.es El autor recibir una prueba impresa (galeradas) antes de la edicin de la publicacin, deber corregirla y devolverla urgentemente antes de 48 horas. El Comit de Redaccin se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no juzgue apropiados, as como de proponer modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario. Antes de enviar el trabajo se aconseja COMPROBAR EL CONTENIDO DEL ENVO, que debera estar formado por los siguientes componentes: 1. Primera hoja (con fotografa del autor/es). 2. Resumen (en espaol y en ingls). 3. Palabras clave (en espaol y en ingls). 4. Texto del artculo dividido en los diferentes apartados y con frases de lectura rpida en cada apartado. 5. Bibliografa comentada y puntuada (mediante asteriscos). 6. Tablas y figuras (referidas al artculo de revisin). 7. Algoritmo/s, (si lo/s hubiera). 8. Caso clnico. 9. Tablas y figuras (referidas al caso clnico si las hubiera). 10. Preguntas tipo test referidas al artculo. 11. Preguntas tipo test referidas al caso clnico. 12. Respuestas a las preguntas de los apartados 10 y 11 (en hoja aparte). 13. Cesin del copyright a Pediatra Integral y declaracin de originalidad. 14. Archivos en formato electrnico, con todos los contenidos y referencia del sistema y programas (versin) utilizados. 15. Hoja con los datos fiscales del autor.