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Lumbalgia y lumbocitica DEFINICIN: Lumbalgias: dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde inferior de las ltimas costillas

y el pliegue inferior de la zona gltea, con o sin irradiacin a una o ambas piernas, compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias, con o sin limitacin funcional que dificultan las actividades de la vida diaria y que puede causar ausentismo laboral. Los cuadros clnicos a encontrarse son: 1. Lumbalgia inespecfica, comn o simple. 2. Lumbocitica o radiculopata. Lumbalgia con irradiacin del dolor hacia una o ambas miembros inferiores (por debajo de las rodillas) y maniobras radiculares positivas (compromiso neurolgico). 3. Lumbociatalgia. Dolor lumbar extendido a miembro inferior sin seguir un trayecto radicular ni signos de compresin radicular. FRECUENCIA El 80 por ciento de las personas van a tener una crisis de lumbalgia en algn momento a lo largo de la vida Existe un pico de afeccin entre los 25-45 aos Es ms frecuente en hombres, en una proporcin de 3 a 1 Provoca ausentismo laboral, de unos 5 das por cada evento agudo FACTORES DE RIESGO 1. En el paciente con sobrepeso y obesidad, el incremento en el ndice de masa corporal representa un factor de riesgo para lumbalgia 2. El sedentarismo asociado a posiciones viciosas favorecen el desarrollo de lumbalgia. 3. Existe evidencia consistente sobre la asociacin entre el desarrollo de dolor lumbar y determinadas actividades fsicas laborales: vibracin cosporal, cargar objetos pesados y flexin/ torsin del tronco. 4. Existe evidencia que en pacientes con poco acondicionamiento fsico y movilidad de columna incremneta el riesgo para lumbalgia. 5. El cargar objetos pesados durante periodos prolongados y en posiciones incorrectas incrementan el riesgo de lumbalgia. 6. Existe evidencia de que las alteraciones psicosociales (depresin, insomnio, aumento de agresividad, desobediencia, violencia, fatiga, estrs laboral e hiperactividad) se asocian con incremento en la presentacin de lumbalgia.

RECUERDO ANATMICO La columna lumbosacra est formada por cinco vrtebras lumbares, el sacro y el coxis. 1. Elementos seos. Los cuerpos de las vrtebras lumbares son anchos. Los pedculos son cortos y fuertes. Las apfisis espinosas de aspecto cuadrangular se orientan ligeramente hacia atrs y las apfisis articulares se dirigen en sentido anterolateral. Las apfisis transversas son largas y delgadas con excepcin de la quinta vrtebra lumbar que las tiene anchas y cortas. El conducto raqudeo presenta una parte central y otra parte perifrica o canal radicular. La forma del canal es oval debido a la morfologa posterior de las vrtebras, pero se va haciendo triangular conforme descendemos a la L5. 2. Disco intervertebral. En esta porcin del raquis adquiere gran importancia ya que su grosor contribuye a un tercio de la altura de la columna. Est formado por tres partes, ncleo pulposo, anillo fibroso y placas vertebrales. 3. Estructuras nerviosas. El cono medular se encuentra unido a la primera y segunda vrtebra lumbar por un ligamento llamado filum terminales que desciende y se fija al primer segmento coxgeo. Las races nerviosas salen casi en ngulo recto a nivel de L1, sin embargo conforme descendemos su trayecto se hace ms oblicuo. FISIOPATOLOGA DE LA LUMBALGIA El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con dao tisular real o potencial, o descrita en los trminos de dicho dao. De esta definicin se desprende que el dolor tiene un doble componente: sensitivo y afectivo. Se puede decir que un estmulo provoca una sensacin que se manifiesta como algo no placentero (el dolor), que sin embargo, en ocasiones, se produce en ausencia de estmulos que lo provocan; en estas situaciones nos referimos al dolor psicgeno. Pero antes de analizar el origen o la fuente del dolor lumbar es preciso hacer una pequea introduccin a la biomecnica de la columna lumbar. Biomecnica de la columna lumbar Muchas lumbalgias se deben a las fuerzas que se ejercen sobre la columna lumbar a travs de ciertos movimientos o incluso con la adopcin de posturas perniciosas en reposo. Pero antes de analizar estos datos debemos introducir el concepto de unidad espinal funcional de la espalda (FSU). Las FSU estn formadas por dos vrtebras adyacentes, con su correspondiente disco intervertebral y sus elementos de unin, y a su vez se pueden dividir en parte anterior y parte posterior. La parte anterior est compuesta por el cuerpo vertebral, el disco intervertebral y los segmentos de unin; la parte posterior la componen el resto de las estructuras de esta unidad. La funcin de la porcin anterior es la de absorcin de impactos, mientras que la posterior est ms relacionada con la movilidad. Las articulaciones

interapofisarias actan como un pivote o distribuidor de cargas y funciones entre estas dos porciones. Una parte importante de las FSU anteriores es el cuerpo vertebral lumbar: su estructura con respecto al disco intervertebral es seis veces ms rgida, tres veces ms gruesa y se deforma la mitad. La estructura del disco vertebral permite absorber los impactos siguiendo diversos ejes, sin alterarse. Fuente u origen anatmico del dolor lumbar Los nociceptores son los sensores neuronales provocadores de los impulsos, que despus se interpretan como sensacin de dolor y que estn situados en todos los tejidos del organismo. Con respecto a la columna vertebral, se pueden encontrar en: 1. 2. 3. 4. 5. Los discos intervertebrales. Articulaciones interapofisarias. Huesos y periostio. Msculos, tendones y ligamentos. Raz nerviosa, ganglio dorsal, duramadre y vasos.

Disco intervertebral La parte anterior y lateral del disco intervertebral estn inervadas por la rama comunicante gris. En condiciones fisiolgicas la inervacin procede del tercio externo del anillo fibroso. Sin embargo, los pacientes con lumbago crnico presentan un aumento de esta inervacin. Adems, el disco intervertebral, al ser una estructura viva, absorbe nutrientes y agua. Durante la noche aumenta su tamao y grosor al incrementarse el nivel de agua; por el contrario, a lo largo del da disminuye su tamao al reducirse de igual modo su contenido en agua. Este hecho puede explicar por qu los pacientes con hernia discal presentan mayor dolor y un sndrome citico ms intenso a la hora de despertarse por las maanas, disminuyendo estos sntomas transcurridas dos horas desde que se levantaron. Articulaciones interapofisarias posteriores El origen del dolor en las interapofisarias posteriores se debe a la rica inervacin de su cpsula articular. Las fibras nerviosas de esta cpsula proceden de la rama posterior del nervio espinal. En general, estos receptores emiten impulsos nerviosos ante el excesivo grado de movimiento articular, generando un reflejo muscular protector contra el mismo. Msculo La causa ms frecuente de lumbalgia es desconocida, por lo que se denomina lumbalgia inespecfica, tambin conocida por otros autores como lumbalgia no relacionada con el diagnstico. Aunque el origen del dolor en estas lumbalgias es desconocido, se cree que el espasmo o la contractura muscular son su causa. Los msculos paraespinales reciben sus ramas nerviosas (lateral, medial e intermedia) procedentes de la rama posterior del nervio espinal. Mediante estudios histoqumicos se han demostrado terminaciones nerviosas en estos msculos, que podran ser el origen del dolor muscular.

Hueso y periostio El cuerpo de las vrtebras recibe su inervacin de los nervios procedentes de los ligamentos y de los msculos que los rodean. Estos nervios son sensibles a la torsin, al estiramiento o a la congestin vascular. Raz nerviosa, ganglio dorsal y duramadre Una raz nerviosa en buen estado, es decir normal, no es fuente u origen de dolor radicular; sin embargo, si esta raz nerviosa es comprimida o tensada previamente, al estirarla se provoca dolor. ste sera el mecanismo provocador del dolor en la citica. Entonces la citica solamente se produce al estimular el nervio, si previamente ste ha sido torsionado o comprimido. En definitiva, la inflamacin de la raz nerviosa y los tejidos que la rodean (duramadre) es la causa del dolor en la citica. En este sentido, se ha comprobado que en el lquido cefalorraqudeo de pacientes con hernia de disco y citica existe un incremento de la concentracin de neurofilamentos proteicos y protenas S100, lo que indica la existencia de un dao axonal y de las clulas de Schwann de los nervios afectados. Un mecanismo distinto es el dolor provocado en el ganglio dorsal. Devor demostr que sometiendo a animales a perodos cortos de vibracin se observaban cambios ultraestructurales en este ganglio, lo que provocaba descargas neuronales, originarias del dolor. En este caso la vibracin y no la compresin sera el origen del dolor. CLASIFICACIN ETIOLGICA La lumbalgia es un sntoma que puede corresponder a una gran cantidad de causas y por ello existen diversas formas de clasificarla, una de ellas es la que se detalla a continuacin: SEGN LA EVOLUCIN DEL PROCESO a) Lumbago agudo: Es la forma clnica de presentacin ms frecuente y se define como un cuadro doloroso agudo de localizacin lumbar que cursa con rigidez vertebral local. Se aprecia claramente una contractura de la musculatura vertebral.El dolor es de menos de 6 semanas de evolucin. b) Lumbalgia subaguda: el dolor tiene una duracin entre las seis semanas y los 3 meses. En el caso de la lumbalgia subaguda se indicar si la evolucin del dolor es constante o progresiva y si existen o no fases de remisin. c) Lumbalgia crnica: Evolucin crnica de un episodio agudo. El cuadro suele ser recurrente, estacional, con dolor vago y difuso de localizacin toraco-lumbar o lumbo-sacro y que aumenta con los esfuerzos y sedestacin prolongada. Muchos de estos enfermos muestran factores psicosociales sobreaadidos.

La lumbalgia es un sntoma que puede corresponder a una gran cantidad de causas y por ello existen diversas formas de clasificarla, una de ellas es la que se detalla a continuacin: Lumbalgia mecnica

Esta es la causa mas frecuente de lumbalgia, corresponde a un 80 por ciento de los casos. Se debe fundamentalmente por sobrecarga funcional o postural por ejemplo en el embarazo, en la mujer posparto inmediato, sedentarismo, obesidad y en la hipotona muscular abdominal. En estos casos usualmente existe una hiperlordosis con un ngulo de Ferguson aumentado (normal hasta 38 grados) El ngulo est formado por la plataforma superior de S1 y la horizontal, en una radiografa lateral de columna lumbosacra con el paciente de pie (Figura 7.2). Causas viscerognicas Ocurren en lesiones correspondientes a las vsceras, v. gr. tumores renales, quistes gigantes de ovario, endometriosis, litiasis renal, etc. Causas vasculognicas En casos de aneurisma disecante de aorta. Infecciosas Tuberculosis vertebral, discitis por estafilococos, por estreptococos o por gram negativos posteriores a procedimientos genitourinarios, por ejemplo, despus de legrados o cistoscopia.

Inflamatorias Artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante. Traumticas

Fracturas osteoporoticas, especialmente L1 y L2. La espondilolistesis que consiste en el desplazamiento de la vrtebra superior sobre la inferior, secundaria por diversos procesos, entre ellos; trauma, fracturas o a una lisis del arco posterior. En caso de producirse dicho desplazamiento por patologa degenerativa, se habla de pseudoespondilolistesis. La espondilolistesis se describe en grados de acuerdo con el desplazamiento anteroposterior entre vrtebra y vrtebra, as por ejemplo: (Figura 7.3). Grado Grado Grado I II III = = = Desplazamiento Desplazamiento Desplazamento de de de 0% 25% 50% al 25% 50% 75%

Grado IV = Desplazamiento mayor del 75% Causas tumorales Sean primarios o metastticos (carcinoma de mama, carcinoma de prstata, cncer de rin, etc.). Defectos de Alineamiento Ocurre fundamentalmente en escoliosis o cifosis severa.

Discrepancia de longitud de miembro inferior

Son de valor en acortamientos mayores a 10 mm y se deben de compensar con una plantilla o tacn. (Figura 7.4). Lesiones msculo ligamentosas Desgarros o distensiones msculo ligamentosas, por sobrecarga, por levantar pesos con mala tcnica, lesiones en la prctica deportiva, etc. Degenerativas Esta es caracterstica en personas mayores de 60 aos en las cuales hay una espondiloartrosis o artrosis de las facetas articulares. Causas psiquitricas En pacientes con depresin, histeria o con intensin de ganancia secundaria. Hernia discal En estos casos se manifiestan como una lumbocitica. Las ms frecuentes se ubican entre L5 S1 (45-50%) y entre L4 L5 (40-45%) y en menor grado entre L3 y L4. (5%). (Cuadro 7.1).

Existen diversos grados de hernia de disco intervertebral, la cual tiene importancia desde el punto de vista clnico y teraputico:

1. Protrusin: cuando hay ruptura de algunas fibras internas del anillo fibroso, el cual se hace incompetente y se abomba (bulging) hacia atrs. No es frecuente encontrar compresin radicular. 2. Extrusin: subligamentosa, cuando hay ruptura del anillo fibroso, con salida hacia atrs del ncleo pulposo, el cual todava es retenido por el ligamento longitudinal posterior intacto. 3. Extrusin extraligamentosa con ruptura del ligamento longitudinal posterior : permite que una parte del ncleo pulposo se proyecte dentro del canal raqudeo. 4. Migracin o secuestro, cuando el ncleo pulposo extrudo queda libre dentro del canal y migra en sentido ceflico o caudal.

CLNICA El cuadro clnico que acompaa a la degeneracin de los discos lumbares es el tpico lumbago agudo que se acompaa de irradiacin a una pierna (ciatalgia). Existen dos grupos de sntomas: Primarios.- que se originan en el mismo disco lesionado y en las articulaciones del segmento lesionado. Secundarios.- se originan en otras estructuras que se encuentran dentro del canal raqudeo como son las races nerviosas. Los sntomas primarios se refieren a la zona lumbar, mientras los secundarios son especialmente por la afectacin radicular y a nivel lumbar dichas races cruzan los discos intervertebrales antes de abandonar el canal raqudeo, haciendo que una profusin discal pueda comprimir una raz nerviosa y aparezca dolor citico con disminucin de la fuerza muscular y alteracin de la sensibilidad en el dermatomo correspondiente. Formas clnicas. Se pueden establecer los siguientes cuadros clnicos: 1) Degeneracin discal precoz. Aparece una lumbalgia aguda generalmente tras un esfuerzo (levantar peso). Hay dolor en zona lumbar irradiado a nalga y parte superior del muslo. Existe contractura muscular con envaramiento de la columna lumbar y prdida de la lordosis. La movilidad queda muy limitada. Estos episodios tienden a resolverse con tratamiento conservador. 2) Lumbalgia mecnica crnica. Aqu existe enfermedad discal degenerativa con alteraciones en el segmento motor, tales como colapso del disco, alteracin del ligamento, irritacin y degeneracin de las carillas articulares.

Los pacientes aquejan dolor lumbar de localizacin difusa con irradiacin a nalgas y parte superior de los muslos. El dolor tiene ritmo mecnico, aumentando con la actividad y disminuyendo con el reposo. Todas las maniobras exploratorias de la columna son dolorosas. La exploracin neurolgica es normal. La evolucin de este cuadro es hacia la cronicidad con episodios de agudizacin por empeoramiento. 3) Ciatalgia radicular por hernia discal. Aparece un dolor que tiene distribucin por la extremidad inferior y las caractersticas del dolor es que no es difuso sino preciso y bien delimitado. Suele haber un antecedente de un esfuerzo o traumatismo que agrava la degeneracin discal pre-existente. Muchos pacientes han tenido otros episodios de lumbociatalgia previa. La postura de estos pacientes es caracterstica. La columna lumbar est aplanada y en ligera flexin y frecuentemente inclinada hacia un lado. En ortostatismo el paciente adopta una postura antilgica flexionando ligeramente el muslo y la pierna. La marcha es claudicante. La movilidad del raquis est muy limitada y su valoracin se hace midiendo la distancia entre la punta de los dedos y el suelo. 4) Ciatalgia bilateral aguda. Son casos muy raros. Se debe a una hernia discal central secuestrada y masiva. Se caracteriza por dolor citico en ambas piernas, de comienzo sbito y generalmente acompaado de afectacin vesical y rectal por sndrome de la cola de caballo. Es una verdadera urgencia quirrgica. 5) Sndrome de estenosis de canal vertebral. Es un cuadro que aparece cuando existen cambios degenerativos en el raquis lumbar y que se conoce tambin como Claudicacin neurognica. En el 50% de los pacientes aparecen sntomas derivados de radiculopata bilateral agravados con la bipedestacin y la marcha. Los pacientes tienden a flexionar el tronco hacia delante. Difiere de la hernia discal radicular en que se afectan las dos extremidades y porque el dolor puede no ser tpicamente radicular. El paciente se queja de dolor en las piernas, pesadez y sensacin de acorchamiento. La exploracin clnica suele aportar pocos datos y la maniobra de Lassgue suele ser negativa. Hay varias formas de estenosis de canal como congnita, de desarrollo y adquirida. La degerativa del adulto casi siempre es debida a la presencia de osteofitos de procedencia facetaria. El comienzo es la degeneracin del disco intervertebral lo cual determina un movimiento anmalo del segmento afecto con posterior aparicin de alteraciones facetarias. El posterior plegamiento del ligamento amarillo reduce an ms el espacio disponible para la cola de caballo. DIAGNSTICO Un aspecto muy importante para la valoracin de este cuadro es la correcta anamnesis. ANAMNESIS

Edad y sexo Determinan la probabilidad relativa de los diferentes cuadros. Caractersticas del dolor El interrogatorio debe aclarar los siguientes aspectos: la localizacin exacta del dolor y su irradiacin, tiempo de evolucin, forma de inicio, factores que lo agravan y que lo alivian, ritmo horario y respuesta a analgsicos. Para llevar a cabo la historia del dolor lumbar puede ser de ayuda la regla nemotcnica ALICIA es decir Aparicin, Localizacin, Irradiacin, Caractersticas, Intensidad y Analgesia. Cuando el dolor es irradiado debemos comprobar si se trata de un dolor radicular. Para ello tenemos que determinar el trayecto del dolor y hasta donde se extiende. Sntomas asociados Debemos recoger todos los sntomas que nos manifieste el paciente y preguntar especficamente por: Sntomas osteomusculares: Dolor, rigidez e inflamacin articular. Sntomas de alarma: Fiebre, Prdida de peso sin causa aparente y otros sntomas listados en el Cuadro anterior. Sntomas compatibles con claudicacin neurgena: Dolor lumbar, en cadera o en EE.II. al caminar o en bipedestacin, que mejora al sentarse y no slo al parar. Antecedentes personales Episodios previos de dolor lumbar, investigar la frecuencia de los episodios y la duracin y fechas del ltimo cuadro. Antecedentes personales de traumatismos, neoplasias, tratamiento con esteroides o anticoagulantes, osteoporosis y otros antecedentes de riesgo de cuadros graves. Medicacin habitual y tratamientos previos. Recoger informacin acerca de sntomas de alarma o banderas rojas que nos deben poner en guardia y sugerir una investigacin ms profunda. Banderas rojas Infeccin del tracto urinario Uso prolongado de esteroides Dolor in crescendo que no calma con reposo Incontinencia vesical y rectal Retencin urinaria con incontinencia por rebosamiento

Drogadiccin endovenosa Inmunosupresin Prdida peso Fiebre Manifestaciones articulares inflamatorias

En la evaluacin neurolgica se recomiendan los siguientes componentes semiolgicos, que se detallan a continuacin:

EXAMEN FSICO Es conveniente que est sistematizado, de tal forma que no se obvie ningn paso y se aproveche la riqueza de sus hallazgos. Un examen amplio no debe necesariamente implicar un prolongado tiempo, lo importante es saber qu debemos buscar y las maniobras apropiada durante dicho examen. Examen fsico sugerido frente a lumbalgia 1. De pie: Evaluaremos postura, marcha, posicin antlgica, examen de la espalda. La determinacin del espasmo muscular paravertebral se realiza objetivando la cuerda de Forrestier, al colocar dos dedos sobre la musculatura paravertebral lumbar y solicitar al paciente que flexione la columna lateralmente, estos msculos deben relajarse, en caso que ello no ocurra, el signo de la cuerda de Forrestier ser positivo. 2. Sentado: Se evaluar el dolor a la elongacin de raz nerviosa. El examen neurolgico ser ms eficiente si se realiza orientado a las reas afectadas de acuerdo a la anamnesis. La sensibilidad de cualquier prueba neurolgica simple para el diagnstico de lesin de races nerviosas es de 50% pero si se utilizan distintas pruebas y sus resultados se agrupan, la sensibilidad llega al 90%. 3. Decbito supino: Se evaluar el dolor radicular a travs de la bsqueda de: Lasegue directo, reforzado y contralateral. Signo de Lasgue

Con el paciente en decbito dorsal, se eleva pasivamente la pierna con la rodilla extendida. El dolor debe aparecer a menos de 45. El dolor posterior en ms de 45 no es concluyente, ya que podra deberse a retraccin de los msculos isquiotibiales. El dolor aparece en la cara posterior del muslo y en la pierna. Est en relacin a afeccin de la raz L5 o S1. Es positivo cuando la elevacin del miembro inferior con la rodilla extendida produce dolor. Si la rodilla est flexionada la elevacin es fcil, signo que distingue la citica de las afecciones articulares. Signo de Lasgue contralateral Al levantar pasivamente la pierna no dolorosa, se induce el dolor citico en el otro miembro inferior. Es sugestivo de hernia discal grande o extruida. Signo de Nafziger-Jones: (peligroso, no se debe hacer). Naffziger-Jones La compresin simultnea de las dos yugulares, durante 2 minutos provoca un aumento de la presin de LCR, comprimiendo las races pues aumenta la estasis venosa impidiendo el retorno de la sangre al corazn. Se traduce en dolor a lo largo de la distribucin radicular. Maniobra de Kemp La hiperextensin ms la rotacin externa del raquis lumbar erecto el paciente, reproduce/aumenta el dolor. Signo de la cuerda Es positivo cuando al apretar el hueco poplteo, el dolor se irradia a la columna o al pie, con cadera y rodilla en flexin de 90. La sintomatologa clnica vara segn la raz afectada

Signo de Braggard

Con el paciente en decbito supino se realiza la elevacin del miembro inferior y dorsiflexin pasiva del pie, se considera positivo cuando se reproduce el dolor citico al realizar la maniobra. Signo de Cavazza Existe el signo de Cavazza interno y externo, el signo de Cavazza interno consiste en la presin en el primer espacio intermetatarseano del pie, lo cual es sugestivo de una radiculopatia L5 y el signo de Cavazza externo se realiza mediante la compresin en el cuarto espacio intermetatarseano, el cual es sugestivo de una radiculopatia S1. Signo de Wassermann Consiste en colocar al paciente en decbito ventral, se coloca la mano debajo de la rodilla, se eleva el muslo con la rodilla flexionada, provocando el dolor en la cara anterior del muslo, en caso de compromiso de la raz L4. Signo de Valleix Consiste en realizar digitopresin sobre el trayecto del nervio citico especialmente a nivel de la escotadura isquitica, en la regin posterior del muslo y en el hueco poplteo; antes de la bifurcacin del tronco citico. Reflejos osteotendinosos Se evalan los reflejos rotulianos y aquileanos que valoran los arcos reflejos de L4 y S1 respectivamente. 4. Decbito prono: Se evaluar el dolor radicular desde la raz L2 a L4 a travs de la maniobra de Lasegue invertido, el cual se logra con la extensin del muslo a partir de dicha posicin. Un aspecto fundamental en el examen es determinar la zona de dolor, ya que ello nos orientar hacia la raz comprometida. Signo del timbre o calambrazo: la palpacin y percusin de las apfisis espinosas de la zona afecta, as como de los puntos glteos, despierta un intenso dolor, como

de descarga elctrica que sigue el trayecto del nervio citico. Asimismo, la evaluacin de los reflejos osteotendinosos nos permitir definir la raz comprometida. Sensibilidad

Se deben evaluar los dermatomas correspondientes a L4, L5 y S1 fundamentalmente Signo de Babinski Es la extensin del dedo gordo obtenida por estimulacin de una zona que no sea el pulpejo del dedo, en la zona plantar del pie, de atrs hacia adelante con un objeto que produzca una molestia moderada sin llegar a ser doloroso, expresa disfuncin piramidal y puede estar presente en lesiones del cono medular o en niveles superiores. Clonos del pie Es un reflejo tendinoso involuntario que consiste en la flexin y extensin repetida del pie (al realizar la extensin brusca y pasiva del tendn aquileano).Est presente en lesiones de la va piramidal. DESDE AKI DANIELITA RECOMENDACIONES AL PACIENTE CON LUMBALGIA Evite todo aquello que incremente el dolor Hbitos de vida: Alimentacin, Aseo, Realice su higiene personal y sin adoptarposturas forzadas que le aumenten el dolor. Tome su dieta habitual y evite el estreimiento.

Vestido, Use calzado cmodo y seguro con tacn bajo.

Reposo y sueo, Debe dormir sobre un colchn firme y duro, preferentementeboca arriba y de lado.

Ejercicios y movilidad: Progresivamente podr aumentar su actividad fsica Debe caminar todo lo que le sea posible y progresivamentesegn la indicacin de su cirujano, sin que llegue a cansarse otener dolor. Suba escaleras con moderacin. Debe agacharse flexionando las rodillas y manteniendo la espaldarecta.

Entre y salga de la ducha/bao con cuidado y evitando el dolor. Se sentar con la espalda recta y apoyada contra el asiento en sillas duras con respaldo.

Debe levantarse de la cama rodando su cuerpo hasta el bordede la misma y apoyando sus brazos incorporese sin retorcer sucuerpo.

Si viaja, hgalo en trayectos cortos y procurando cambiar deposturas.

Si conduce (despus del primer mes), elasiento debe estar prximo al volante,con refuerzo lumbar si es posible. A partir del primer mes podr hacer ejerciciopara reforzar la musculatura de laespalda (natacin, caminar,).

Consejos Preventivos para evitar los lumbagos. o Mantener un peso adecuado. Evite sobrepesos. o Haga ejercicio fsico regular diario sin excusas. Camine cambiar su vida. o Fortalezca los msculos abdominales con dos sesiones diarias de veinte minutos de duracin con ejercicios de flexin. o Evite cadas, traumatismos y fracturas. o Adopte posiciones adecuadas siempre. o Evite movimientos de torsin en la columna. o Evite deporte competitivo sin mostrar aptitud y estar bien entrenado. o Acuda a las Clubes de Ejercicio para la salud. o Asista a las Charlas de Educacin para la Salud. o No cargue pesos sin adoptar una posicin correcta. o Chequeo mdico y laboratorio anual. o Use colchn ortopdico o tablas debajo del colchn. Evite dormir en hamacas. o Evite calzados con tacones de una altura mayor a dos centmetros. Consejos a las personas con hernia discal. Reposo en cama dura en caso de dolor. Tome medicamentos indicados por su mdico. La terapia realizada por mdico fisiatra puede ser de gran ayuda. Haga el siguiente plan diagnstico y control anual: Revisin mdica. Rayos x de columna dorso lumbar frente y perfil. Electromiografia de los miembros inferiores. Resonancia magntica nuclear si va a ciruga o hay dudas diagnsticas. Si le indican intervencin quirrgica solicite opiniones de mdicos diferentes. Pida que se le explique los mtodos actualizados a emplearse.

Si desea evitar la operacin siga estos pasos: Duerma en cama dura, colchn sobre tabla o colchoneta. Realice dos sesiones diarias de veinte minutos de duracin de ejercicios de flexin para fortalecer los msculos abdominales y con indicacin mdica. Camine diariamente veinte minutos sin excusas. Alimentacin sana y natural.

EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE, DEBE EVITAR: Toda actividad que aumente su dolor. Levantar pesos. Movimientos bruscos y violentos. Torcer su cuerpo al levantarse. Sobrepeso. Conducir antes del primer mes. Permanecer mucho tiempo sentado o de pie. Tareas domsticas que pueda aumentarle el dolor antes del primermes (hacer camas, barrer).

TRATAMIENTO

Reposo en cama No se recomienda en la fase aguda del cuadro ya que puede retrasar la recuperacin del paciente. Se recomienda que el paciente contine con las actividades habituales livianas, evitando esfuerzos mayores o evitando los movimientos corporales bruscos de flexin, giro y estiramiento. Anti-inflamatorios no esteroideos

Son efectivos para la mayora de los pacientes con sndrome doloroso lumbar al ser comparados con placebo. La escogencia del anti-inflamatorio depende de la experiencia del clnico en su eleccin, debe considerarse el riesgo de producir efectos secundarios, principalmente gastrointestinales. El principal mecanismo de accin de los antiinflamatorios no esteroideos es la inhibicin de la cicloxigenasa (COX) - enzima encargada de la sntesis de prostaglandinas, las cuales se expresan en dos formas COX-1, presente en todas las clulas normales y la COX-2, inducida en casos de inflamacin por accin de las citoquinas y mediadores de la inflamacin. Los AINES se clasifican de acuerdo con la inhibicin del tipo de cicloxigenasa. Los de mayor riesgo por su efecto sobre la mucosa gstrica e inhibicin plaquetaria son los inhibidores de COX-1 cuyos principales representantes son los derivados de salicilatos, indometacina, acemetacina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam y dicoflenaco. Los inhibidores selectivos de COX2, estn representados por diferentes medicamentos como el celecoxib, valdecoxib, etoricoxib y lumiracoxib entre otros. La duracin del tratamiento depender de la evolucin del cuadro clnico, oscilando entre 2 y 14 das. Relajantes musculares Podemos utilizar el diazepam, a razn de 5 mg tres veces al da; ciclobenzaprina de 5 a 10 mg, tres veces al da, tizanidina, de 2-4 mg tres veces al da o carisoprodol, a razn de 175 mg tres veces al da. Es importante que los pacientes que toman miorelajantes no utilicen maquinaria peligrosa o conduzcan vehculos durante el consumo de estos medicamentos. Uso de esteroides Est indicado en pacientes con lumbocitica con afeccin radicular. Su potente efecto antiedematoso produce alivio de los sntomas radiculares, principalmente en caso de hernias discales. Se puede administrar por va oral o intramuscular, por periodos de 5 a 10 das. Uso de vitaminas B1, B6 y B12 El uso de vitaminas del complejo B, especialmente por va parenteral, es muy difundido. Se considera tener efectos antineurticos y analgsicos. Cinturones o cors lumbosacro Se recomienda en los casos de lumbalgia crnica o en casos de artrosis facetaria para que el paciente los use por periodos intermitentes durante el da, ya que de lo contrario el abuso de este implemento puede producir debilitamiento muscular. Fisioterapia Podemos aplicar algunos mtodos fsicos como el calor hmedo o ultrasonido trmico en el rea dolorosa. La electroterapia a base de corrientes diadinmicas tiene resultados comparables al masaje en el alivio del dolor y la mejora de la funcin.

El ejercicio teraputico no se recomienda en el alivio del dolor en la fase aguda de la lumbalgia; pero se puede utilizar en la fase subaguda o crnica, pues alivia el dolor y mejora el estado funcional; sin embargo, no existe consenso acerca del tipo de ejercicio (flexin, extensin y estiramiento), ms efectivo en el tratamiento. No obstante, los ejercicios de Williams, o de flexin, estn recomendados en los pacientes con sndrome doloroso lumbar crnico, conjuntamente con las tcnicas sobre los cuidados posturales de la columna, su realizacin debe ser progresiva y debe ser realizado de tres a cuatro veces por semana para conseguir beneficio. Los ejercicios de flexin de columna; conocidos como los ejercicios de Williams, los cuales fueron descritos en 1937, donde se describieron los beneficios de los ejercicios de flexin y se refiere a que con este programa se logra la reduccin de la lordosis lumbar, incrementando la fuerza muscular en abdomen y glteos, disminuyendo tambin la hiperlordosis lumbar, evitando de esta manera el riesgo de lumbalgia.

Escuela de columna
Usualmente se renen en pequeos grupos y que tienen como objetivo concienzar y educar al paciente sobre aspectos generales como anatoma, biomecnica corporal, reeducacin postural, tcnicas de relajacin y estiramiento. Tambin se enfatiza en el fortalecimiento de msculos abdominales y extensores de columna, el buen uso de la mecnica corporal y en el manejo del dolor y el estrs. Ciruga Las indicaciones quirrgicas para las hernias discales (menos del 5% de los casos requieren ciruga) no estn bien delineados, pero se proponen cuando existe:

Sndrome de cauda equina Dficit neurolgico progresivo Presencia de citica persistente a pesar del manejo conservador por un periodo de mas de 6 semanas

HERNIA DISCAL
En estos casos se manifiestan como una lumbocitica. Las ms frecuentes se ubican entre L5 S1 (45-50%) y entre L4 L5 (40-45%) y en menor grado entre L3 y L4. (5%). Definicin Hernia Discal significa la salida del ncleo pulposo al canal raqudeo, que en la mayora de las ocasiones va a producir compresin en las races nerviosas, lo que dar lugar a un cuadro clnico de lumbocitica.

Es la causa ms frecuente de lumbocitica entre los 20 y 60 aos de edad, y por su alta incidencia y las complicaciones laborales que conlleva, representa una patologa a la que con frecuencia tiene que enfrentarse el mdico en la prctica diaria. Fisopatologia El disco intervertebral est formado por : anillo fibroso, ncleo pulposo y dos lminas cartilaginosas que van a los cuerpos vertebrales. En la periferia el cartlago se pierde en el anillo fibroso y en los rebordes anulares de las vrtebras. El anillo fibroso es la verdadera unin entre los cuerpos vertebrales formado por lminas concntricas de tejido colgeno. El ncleo (gelatinoso) est encerrado entre el anillo fibroso y las lminas cartilaginosas (red conjuntiva laxa entre cuyas mallas hay clulas conjuntivas y nidos de clulas cartilaginosas). Este tejido sumamente hidrfilo y turgente, mantiene el disco bajo tensin y presiona radialmente el anillo fibroso, el disco es mantenido con una presin constante. El ncleo pulposo est situado ms cerca del borde posterior del disco que del anterior, esto favorece su herniacin intrarrquidea. La mayor parte de los lumbagos y citicas son producidos por lesiones de estos discos. Entonces el mecanismo tpico de produccin de una hernia discal consta de tres tiempos. El primero consiste en la flexin del tronco, el espacio discal se abre hacia atrs. El segundo es aumentar la carga, al recoger un objeto; el ncleo pulposo que se ha ido hacia atrs puede ser atrapado en los lmites posteriores de los cuerpos vertebrales. El tercero es ir enderezando el tronco manteniendo la carga: el material discal es pinzado y expulsado como si fuera una aceituna entre los dedos, hacia atrs, rompiendo el resto de fibras an ntegras del anillo fibroso. Tipos de hernias discales Discopata simple: fenmeno degenerativo de los componentes del disco dando lugar a fisuraciones radiales y reblandecimientos pudiendo sobresalir bajo la accin del peso corporal, hacia el canal raqudeo, pueden aparecer osteofitos (picos de loro). Puede ser asintomtica o causar lumbagos persistentes. Hernia discal protuida: consiste en la protusin discal donde se rompe el anillo fibroso, el ncleo pulposo se desliza hacia atrs y queda contenido nicamente por el ligamento vertebral comn posterior, haciendo saliencia circunscrita (protusin) en el canal raqudeo provocando un fuerte lumbago. Si se agrega compresin de la raz nerviosa adyacentes da lugar a una lumbocitica (radiculopatia). Si la hernia se reduce espontneamente, origina el sndrome de disco oculto o prolapso intermitente. Hernia discal extruda o extrusin discal: El ncleo pulposo, sale a travs de un desgarro del anillo fibroso y del ligamento comn posterior e irrumpe el canal raqudeo. Esta secuencia puede ocurrir a nivel de cualquier espacio intervertebral, pero predomina en la regin lumbar baja especialmente L4 5 por sus condiciones estaticodinmicas Al exteriorizarse el disco, puede hacerlo en varios sentidos:

Hernia mediana o central: ocupa la lnea media y avanza hacia el centro del conducto, provocando sntomas bilaterales. Hernia lateral: b) Psterolaterales, transcurren casi siempre por fuera de la raz, rechazndola hacia adentro y atrs. c) Externas: concurren vecinas o en el mismo canal de conjuncin. Tipos de Dolor lumbar: Lumbago: es un cuadro doloroso, agudo o crnico, difuso o localizado, que asienta en la columna lumbar. Citica: toda algia que se irradia a lo largo del territorio del citico. Lumbociatica: de origen lumbar irradiado por el trayecto del nervio citico, a veces comienza en el citico y termina en la regin lumbar. Lumbocruralgia: dolor y parestesias en la cara anterior del muslo (nervio crural).JESSENIA Factores para Desarrollar una Hernia Discal: * enfriamientos. * esfuerzos. * traumatismos. * embarazos. * enfermedadesinterrecurrentes. * enfermedades metablicas. * causas tumorales. La regin lumbosacra es una zona de transicin anatmica que puede observar malformaciones congnitas: Asimetras, anomalas del tropismo articular, angulaciones, defectos de cierre. Sintomatologa de los Dolores Lumbares: * Contracciones musculares de las goteras vertebrales. * Actitud defensiva: lleva el miembro inferior en mayor o menor flexin para disminuir el dolor por la elongacin citica. * Contracturas muscular paraespinosa (signo de la cuerda de forestier). * Maniobra de Cobb : apoyando los pulgares sobre los msculos de la goteras lumbares durante la marcha del paciente, en cada hemipaso, los msculos se ablandan, si permanece tenso y hay contracturas el signo es positivo. * Dolor en masas musculares muslo y pantorrilla. * La percusin digital o con el martillo en las apofsis espinosas provoca dolor. * Sensibilidad: puede existir alteraciones de la sensibilidad tctil, trmica y dolorosa. Tratamiento La gran mayora de hernias discales lumbares son de tratamiento mdico. Lo ms importante es el reposo en cama, habitualmente en posicin fetal, al cual hay que agregar analgsicos, antiinflamatorios, miorrelajantes e infiltraciones. Este tratamiento tiene xito en el 90% de los casos, y a aquellos que no mejoran en 3 semanas, se les somete a examen radiolgico porque son susceptibles de tratamiento quirrgico.

Tipos de Tratamiento Quirrgico: 1. Disectoma abierta: consiste en realizar una incisin de aproximadamente 10 cm de largo de la lnea media del dorso al nivel de las apfisis espinosas, y a travs de ella identificar la hernia, mediante la laminectomay as hacer extraccin del disco herniado y eliminar la compresin radicular. Tiene como inconvenientes, la lenta recuperacin del paciente debido a lo extenso de la incisin y el riesgo de infeccin. 2. Microdiscoidectoma: se considera hoy en da el mtodo de eleccin en el tratamiento de la hernia discal lumbar. Consiste en introducir un pequeo sistema de pinzas e iluminacin, en el nivel lumbar afectado, con lo que se identifica el sitio de compresin radicular y se extrae el disco herniado, teniendo como principal ventaja que el tiempo de recuperacin es mnimo. 3. Quimionuclesis: consiste en introducir una pequea aguja en el disco herniado, y a travs de ella, una sustancia (quimopapana o papana) que disuelve el ncleo pulposo, reduciendo as la compresin que ste ejerce sobre la raz nerviosa. 4. Nucleotoma percutnea: consiste en introducir una cnula de 2 a 3 mm de dimetro en el interior del disco afectado, y a travs de la misma cortar y aspirar una pequea cantidad del ncleo pulposo, lo cual causa una reduccin en el tamao de la hernia y alivia as los sntomas de compresin.