Norma de Orientao Clnica

NOC-GPTUP-001 Reviso: 01 Ano: 2012

Preveno de lceras por Presso

1.

Objectivo
Esta norma destina-se a uniformizar os procedimentos para prevenir o aparecimento de lceras por presso nos doentes internados no CHLO. A sua aplicao visa genericamente diminuir a incidncia/ prevalncia de lceras por presso adquiridas no CHLO e especificamente: 1. Quantificar o risco para o desenvolvimento de lceras por presso nos doentes internados no CHLO; 2. Aplicar procedimentos de preveno de acordo com o grau de risco; 3. Educar a pessoa e prestador de cuidados para a preveno de lceras por presso.

2. Responsveis
Grupo de Preveno e Tratamento de lceras por Presso do CHLO

3. Populao alvo
O presente protocolo aplica-se a todos os doentes admitidos nos servios de internamento, Servio de Observao da Urgncia Geral e Peditrica do CHLO.

4. Utilizadores potenciais
Enfermeiros e outros profissionais de sade com responsabilidades na preveno de lceras por presso.

5. Definies e Conceitos
lcera por Presso definida como uma leso localizada da pele e ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminncia ssea, em resultado da presso, ou de uma combinao entre esta e as foras de toro (NPUAP/EPUAP). Porque a maioria das lceras por presso so evitveis, de grande importncia que em qualquer instituio de sade, a qualquer nvel de assistncia, se tenha em conta o risco dos seus clientes em as desenvolverem. Existem vrias escalas de avaliao do risco. A European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) recomenda a utilizao da escala de Braden (anexo 1) pela sua maior sensibilidade e especificidade, tendo sido
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validade para Portugal em 2001, pelo Grupo Associativo de Investigao em Feridas (GAIF). Esta, avalia a percepo sensorial, a humidade, a actividade, a mobilidade, a nutrio, a frico e as foras de deslizamento. Nas crianas com idades compreendidas entre os 21 dias de vida e os 18 anos, recomendada a utilizao da escala de Braden Q (anexo2). Em conformidade, a Direo Geral da Sade emitiu a orientao n 017/2011 de 19.05.2011. A preveno dirigida para o controlo dos factores de risco dado pelas subescalas que tm como objectivo a avaliao das seguintes dimenses: Perceo sensorial; humidade da pele; atividade; mobilidade; nutrio; frico e foras de deslizamento, recomendando-se a sua anlise individual com a finalidade de prescrever intervenes preventivas para cada uma. A escala de Braden Q, constituda pelas 6 subescalas referidas e uma subescala de perfuso/oxigenao tecidular. Importante tambm, a vigilncia da pele para os sinais precoces de lcera por presso e em particular para o aparecimento do Eritema branquevel que uma rea avermelhada que fica temporariamente branca ou plida quando aplicada presso com a extremidade do dedo. O eritema branquevel num local sobre presso habitualmente devido a uma resposta hipermia reactiva normal.

6. Disponibilidade
Estar disponvel na Intranet do CHLO, na rea de Enfermagem.

7. Adaptao
Estas orientaes foram adaptadas das recomendaes emanadas pela European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), pela DirecoGeral da Sade e complementadas pela bibliografia disponvel.

8. Nveis de evidncia
A Evidncias baseadas nos resultados de dois ou mais ensaios clnicos controlados e aleatrios em lceras por presso em seres humanos. B Evidncias baseadas nos resultados de dois ou mais ensaios clnicos controlados de lceras por presso em seres humanos ou, se for apropriado, os resultados de dois ou mais ensaios clnicos controlados em modelos animais, que proporcionam um suporte cientfico indirecto.

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C Nvel de evidncia que requer um ou mais dos seguintes parmetros: 1) resultados de um ensaio controlado; 2) resultados de pelo menos duas sries de casos/estudos descritivos sobre lceras por presso; 3) opinio de profissionais reconhecidos como especialistas.

9. Estratgia de implementao
Estas recomendaes sero implementadas aps homologao pelo Conselho de Administrao. As estratgias a utilizar sero: 1) a sua divulgao para todos os elementos Dinamizadores e Consultores; 2) a sua divulgao em suporte informtico atravs da rede do Centro Hospitalar; 3) realizao de formao em servio a efectuar pelos elementos dinamizadores; 4) realizao de cursos de formao nas trs Unidades Hospitalares.

10. Indicadores de desempenho

1. Taxa de efectividade diagnstica do risco; 2. Taxa de efectividade na preveno de complicaes; 3. Taxa de Incidncia/ Prevalncia de lceras por presso;

11. Reviso
Este protocolo ser reavaliado para actualizao pelo GPTUP, com periodicidade anual e sempre que novos dados e evidncias o justifiquem.

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12.Algoritmo de Avaliao do Risco no adulto (idade > 18 anos)

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Algoritmo de Avaliao do Risco na Criana (idades compreendidas entre os 21 dias e os 18 anos)

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13. Intervenes Gerais e Especficas segundo o Risco de Ulcerao
BAIXO RISCO ( 17) ALTO RISCO ( 16)

1. Vigiar a pele 1. Vigiar a pele 2. Manter a monitorizao do risco 3. supervisar a mobilidade; 4. incentivar o posicionamento; 5. Educar a pessoa e prestador de cuidados para a preveno de lceras de presso. 2. Higiene; 3. Controlar a humidade; 4. Controlar o atrito; 5. Mobilidade: 6. Nutrio; 7. Actividade 8. Educar a pessoa e prestador de cuidados para a preveno de lceras de presso.

0. Vigiar a pele Sinais de lcera por presso eritema branquevel; Estado da pele: desidratao, escoriaes, eritema, temperatura, tumefao, macerao , lceras cicatrizadas ... 1.Humidade da pele - Higiene (C): Lavar a pele com gua morna; Manter a pele limpa e seca; Aplicar creme protector. Providenciar fraldas/ resguardos absorventes; Optimizar roupas da cama: limpa, seca sem rugas; Oferecer arrastadeira/ urinol ou copo de gua aquando da mudana de posio; Lavar frequentemente a pele se incontinncia fecal e ou urinria; Aplicar protector cutneo localmente se incontinncia urinria e ou fecal presente. 2. Actividade - Superfcies de apoio (C); Aplicar superfcies de reduo da presso na cama e cadeira (dinmicas ou estticas); Aplicar almofadas de espuma para os posicionamentos laterais a 30. 3. Mobilidade (C): Elaborar plano individual de posicionamentos de 2/2h e ajustar tolerncia da pele e condio clnica da pessoa (B); Executar pequenas mudanas de posio no intervalo do posicionamento; Posicionar/Assistir a pessoa no posicionamento frequentemente (cama e cadeira); Mobilizar articulaes (passivas/ ativas) aquando dos posicionamentos; Manter o alinhamento corporal. 4. Nutrio (C); Requerer servio de nutria: - Avaliar o doente nutricionalmente (anexo 3); - Elaborar um plano de suporte nutricional; Vigiar a refeio; 5. Frico e foras de deslizamento - Controlar o Atrito (C): Elevar a cabeceira da cama no mais que 30 (se no houver contra-indicaes), excepto s refeies; Incentivar ao uso do trapsio; Minimizar a frico nos calcneos e cotovelos; Transferir atravs de elevador de levante; Evitar arrastar o doente na cama; Evitar massajar as proeminncias sseas.

Clculo dos tempos de posicionamento

IP=IUP-TH
IP- intervalo de posicionamento IUP- intervalo do ltimo posicionamento TH- tempo de hipxia (O aparecimento de rubor numa proeminncia ssea persiste durante 50% do tempo em que existe hipxia.)

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14. Bibliografia

AFONSO, GUSTAVO; COSTA, LARA; MIRANDA, MARTA: lceras de presso: Preveno e Tratamento in Ser Sade 2006 n2 Novembro/Dezembro:90-100. AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH (AHCPR). Pressure ulcers in adults: prediction and prevention. Rockville (MD): U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, AHCPR; 1992 May. 63 p. (Clinical practice guideline; no. 3). ARROYO GARCA-VERDUGO, MF; GARRIDO HERNNDEZ, MT; ROSELL PALOMO, R. Lesionado medular. In Rev ROL Enf 2007; 30(5):351-359. AUTOR DESCONHECIDO. Pressure sores in http://www.tetraplegicliving.com acedido em Dezembro 2007. AYELLO, ELIZABETH A. Predicting Pressure Ulcer Risk Issue Number 5, Revised 2007 The Hartford Institute for Geriatric Nursing, College of Nursing, New York University. Acedido a 7.12.2007 em: http://www.hartfordign.org/publications/trythis/issue05.pdf BARANOSKI, SHARON; AYELLO, ELIZABETH A. O essencial sobre o tratamento de feridas princpios prticos. Lusodidacta. Loures. 2006. BRADEN, BARBARA J; MAKLEBUST, JOANN. Wound Wise: Preventing Pressure Ulcers with the Braden Scale An update on this easy-to-use tool that assesses a patients risk. AJN, American Journal of Nursing June 2005 Volume 105 Number 6 Pages 70 72. Acedido a 7.12.2007 em: http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/pnso/nurseeducation/Slide-16The-Braden-Scale.pdf. I CONGRESSO IBEROAMERICANO EM ENFERMAGEM GERITRICA E GERONTOLGICA Estratgias activas en la prevencion de las lceras por presin. Revista Rol Enf. 2000; 23 (4), p 314-18. EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL e national pressure ulcer advisory panel, 2009. Guideline da Preveno de lceras de Presso. FERREIRA, PEDRO LOPES; MIGUNS, CRISTINA; GOUVEIA, JOO; FURTADO, KTIA. Risco de desenvolvimento de lceras de presso Implementao nacional da escala de Braden. Lusocincia. Loures. 2007. GONALVES, MARIA TERESA A lcera de presso e o idoso. Revista Nursing, 2000, Suplemento n 145.

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GRUPO PREVENO e TRATAMENTO de LCERAS de PRESSO, Hospital So Francisco Xavier Recomendaes para a preveno de lceras de presso, 2004. HERNNDEZ RUIZ, A et al. Cuidados integrales al paciente encamado. Rev ROL Enf 2007; 30(5):389-392. LINDGREN M., UNOSSON M., KRANTZ A.N. & EK A.C. A risk assessment scale for the prediction of pressure sore development: reliability and validity (2002) Journal of Advanced Nursing 38(2), 190199. KOVACS FM et al. Cuidados integrales al paciente encamado (II). Rev ROL Enf 2007; 30(9):623-626. MARTNEZ CUERVO F et al. Cuidados integrales al paciente encamado (y III). Rev ROL Enf 2007; 30(12):853-858. MARTNEZ CUERVO F, SOLDEVILLA AGREDA JJ, VERD SORIANO J, SEGOVIA GMEZ T,GARCA FERNNDEZ FP, PANCORBO HIDALGO PL. Cuidados de la piel y prevencin de lceras por presin en el paciente encamado. Rev ROL Enf 2007; 30(12):801-808. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE, September 2005. NICE Clinical Guideline: quick reference guide the prevention and treatment of pressure ulcers Clinical Guideline 29 Developed by the Royal College of Nursing. Orientao da Direco-Geral da Sade n 017/2012 de 19 de Maio de 2011. Escala de Braden: Verso adulto e Peditrica (Braden Q). ROCHA, J. A.; MIRANDA, M. J.; ANDRADE, M. J.. Abordagem teraputica das lceras de presso Intervenes baseadas na evidncia. In Acta Mdica Portuguesa II Srie Volume 19 Nmero 1 Janeiro/Fevereiro 2006: 29-38. RODRGUEZ PALMA M, LPEZ CASANOVA P. Superficies especiales para el manejo de la presin. Rev ROL Enf 2007; 30(9):603-610. MEDPASS; BRADEN, BARBARA; BERGSTROM, NANCY. Braden scale reference tool. acedido a 7.12.2007 em: http://www.bradenscale.com/medpass.pdf

STIOS DA INTERNET
http://www.bradenscale.com http://www.epuap.org/glprevention.html http://www.gaif.net http://www.gneaupp.org/ http://www.sci-info-pages.com http://www.afmc.org/HTML/programs/qi_tools/pu_tool.aspx http://www.npuap.org

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15. Controlo da reviso (Departamento da Qualidade)

Reviso Data 00 01 15.09.2008 01.02.2012 Alterao e respectiva justificao -

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ANEXO N 1 - ESCALA DE AVALIAO DO RISCO DE LCERAS POR PRESSO, SEGUNDO BRADEN

Nome do doente: _____________________________________ Servio: ______________________________
Percepo sensorial Capacidade de reaco significativa ao desconforto 1. Completamente limitada: No reage a estmulos dolorosos (no geme, no se retrai nem se agarra a nada) devido a um nvel reduzido de conscincia ou sedao, OU capacidade limitada de sentir a dor na maior parte do seu corpo. 1. Pele constantemente hmida: A pele mantm-se sempre hmida devido a sudorese, urina, etc. detectada humidade sempre que o doente deslocado ou virado. 1. Acamado: O doente est confinado cama.

Nome do avaliador: _____________________ Cama: ____________ Idade: _________

Data da avaliao:

2. Muito limitada: Reage unicamente a estmulos dolorosos. No consegue comunicar o desconforto, excepto atravs de gemidos ou inquietao, OU tem uma limitao sensorial que lhe reduz a capacidade de sentir dor ou desconforto em mais de metade do corpo. 2. Pele muito hmida: A pele est frequentemente, mas nem sempre, hmida. Os lenis tm de ser mudados pelo menos uma vez por turno.

Humidade Nvel de exposio da pele humidade

3. Ligeiramente limitada: Obedece a instrues verbais, mas nem sempre consegue comunicar o desconforto ou a necessidade de ser mudado de posio, OU tem alguma limitao sensorial que lhe reduz a capacidade de sentir dor ou desconforto em 1 ou 2 extremidades. 3. Pele ocasionalmente hmida: A pele est por vezes hmida, exigindo uma muda adicional de lenis aproximadamente uma vez por dia.

4. Nenhuma limitao: Obedece a instrues verbais. No apresenta dfice sensorial que possa limitar a capacidade de sentir ou exprimir dor ou desconforto.

4. Pele raramente hmida: A pele est geralmente seca; os lenis s tm de ser mudados nos intervalos habituais.

Actividade Nvel de actividade fsica

2. Sentado: Capacidade de marcha gravemente limitada ou inexistente. No pode fazer carga e/ou tem de ser ajudado a sentar-se na cadeira normal ou de rodas. 2. Muito limitada: Ocasionalmente muda ligeiramente a posio do corpo ou das extremidades, mas no capaz de fazer mudanas frequentes ou significativas sozinho. 2. Provavelmente inadequada: Raramente come uma refeio completa e geralmente come apenas cerca de 1/2 da comida que lhe oferecida. A ingesto de protenas consiste unicamente em trs refeies dirias de carne ou lacticnios. Ocasionalmente toma um suplemento diettico OU recebe menos do que a quantidade ideal de lquidos ou alimentos por sonda.

3. Anda ocasionalmente: Por vezes caminha durante o dia, mas apenas curtas distncias, com ou sem ajuda. Passa a maior parte dos turnos deitado ou sentado. 3. Ligeiramente limitado: Faz pequenas e frequentes alteraes de posio do corpo e das extremidades sem ajuda. 3. Adequada: Come mais de metade da maior parte das refeies. Faz quatro refeies dirias de protenas (carne, peixe, lacticnios). Por vezes recusa uma refeio, mas toma geralmente um suplemento caso lhe seja oferecido, OU alimentado por sonda ou num regime de nutrio parentrica total satisfazendo provavelmente a maior parte das necessidades nutricionais. 3. Nenhum problema: Move-se na cama e na cadeira sem ajuda e tem fora muscular suficiente para se levantar completamente durante uma mudana de posio. Mantm uma correcta posio na cama ou cadeira.

Mobilidade Capacidade de alterar e controlar a posio do corpo Nutrio Alimentao habitual

1. Completamente imobilizado: No faz qualquer movimento com o corpo ou extremidades sem ajuda. 1. Muito pobre: Nunca come uma refeio completa. Raramente come mais de 1/3 da comida que lhe oferecida. Come diariamente duas refeies, ou menos, de protenas (carne ou lacticnios). Ingere poucos lquidos. No toma um suplemento diettico lquido OU est em jejum e/ou a dieta lquida ou a soros durante mais de cinco dias. 1. Problema: Requer uma ajuda moderada a mxima para se movimentar. impossvel levantar o doente completamente sem deslizar contra os lenis. Descai frequentemente na cama ou cadeira, exigindo um reposicionamento constante com ajuda mxima. Espasticidade, contraturas ou agitao leva a frico quase constante.

4. Anda frequentemente: Anda fora do quarto pelo menos duas vezes por dia, e dentro do quarto pelo menos de duas em duas horas durante o perodo em que est acordado. 4. Nenhuma limitao: Faz grandes ou frequentes alteraes de posio do corpo sem ajuda. 4. Excelente: Come a maior parte das refeies na ntegra. Nunca recusa uma refeio. Faz geralmente um total de quatro ou mais refeies (carne, peixe, lacticnios). Come ocasionalmente entre as refeies. No requer suplementos.

Frico e foras de deslizamento

2. Problema potencial: Movimenta-se com alguma dificuldade ou requer uma ajuda mnima. provvel que, durante uma movimentao, a pele deslize de alguma forma contra os lenis, cadeira, apoios ou outros dispositivos. A maior parte do tempo, mantm uma posio relativamente boa na cama ou na cadeira, mas ocasionalmente descai.

Pontuao total Copyright Barbara Braden and Nancy Bergstrom, 1989; Validada para Portugal por Margato, Carlos; Miguns, Cristina; Ferreira, Pedro; Gouveia, Joo; Furtado, Ktia.(2001)

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ANEXO N 2 ESCALA BRADEN Q

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ANEXO N 3 - AVALIAO NUTRICIONAL

Orientaes do Servio de Nutrio e Diettica: 1) Os doentes de risco sero avaliados nutricionalmente pelo dietista aps chamada dos Servios de Internamento. A avaliao nutricional considerar: 1. Avaliao de parmetros antropomtricos (Peso; altura; IMC,...) 2. Estado de hidratao. 3. Avaliao Subjectiva Global 2) As recomendaes dietticas sero institudas para atingir o aporte diettico recomendado. 3) O clculo do plano diettico baseia-se na ingesto alimentar do doente, da a necessidade dos registos de enfermagem serem os mais precisos e objectivos possveis. 4) O protocolo de avaliao nutricional poder existir em folha independente ou poder ser includo no processo diettico j existente em processo clnico (H.S.C).

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PROTOCOLO DE AVALIAO NUTRICIONAL LCERAS DE PRESSO

Servio: Cama:

(Colar Vinheta)

Parmetros Antropomtricos Peso habitual (Kg)__________ (At _________) Peso real (Kg)______________ (Data________) Altura (m) ____________ ndice de massa corporal (IMC) _______ Estado de Hidratao Adequado Inadequado Aporte diettico recomendado Aporte energtico total _________ Kcal/dia Aporte proteico _______________ g/dia Aporte diettico ingerido (valor estimado) Aporte energtico ingerido __________________ Kcal/dia Aporte proteico ingerido ____________________ g/dia Recomendaes/Plano Diettico

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