Alteraciones neurofisiolgicas y endocrinas derivaran a variables psicolgicas, desarrollo y socioculturales que llevan a stress crnico.
Nivel clnico: dolor difuso Desorden depresivo mayor Ansiedad Sndrome de fatiga crnica Sndrome de dolor regional mltiple; cefalea Dolor torxico atpico Sndrome tubo digestivo irritable Dolor pelviano crnico Dolor articulacin temporo mandibular Patofisiologa: Se basa en una disminucin generalizada de la percepcin del dolor, alteracin en la percepcin de discriminacin de estmulos nociceptivos y en la tolerancia al dolor. Adems una alteracin a nivel central del procesamiento de estimulo nociceptivo, se han identificado mecanismos centrales que subyacen procesos alterados nociceptivos tales como discretas en las vas antinociceptivas y pronociceptivas, genes relacionados con la serotonina y dopamina y desregulacin del sistema de respuesta al stress.
La Asociacin Internacional del Estudio del Dolor define al dolor como una sensacin no placentera y una experiencia emocional asociada con potencial o actual dao tisular, o descrito en trminos de tal dao. Neurofisiologicamente, la experiencia del dolor deriva de una compleja interaccin sensacin-percepcin que involucra el proceso simultneo paralelo de input nociceptivo de la medula espinal a regiones mltiples del cerebro
Una persona adaptada normalmente, su respuesta al stress puede llegar a ser mal adaptada en pacientes con dolor crnico o sndromes de fatiga, tal como en fibromialgia. Emociones negativas (depresin, ansiedad), otros factores negativos psicolgicos (prdida del control, factor ambiental impredecible) y ciertos aspectos cognitivos (catstrofes, estmulos negativos) pueden funcionar como stressores con accin en estos sistemas. En algunos pacientes estos stresores dominan el cuadro clnico y llevan a una cascada neuroendocrina que contribuye a sntomas smil gripe, animo depresivo, fatiga, dificultades cognitivas y alteraciones del sueo. Elementos biolgicos importantes aqu incluyen citokinas proinflamatorias, eje adreno-hipotlamo-hipofisiario, otros ejes neuroendocrinos y el sistema nervioso autnomo. Distress psicolgico juega un rol central en la experiencia del dolor y morbilidad global de pacientes con fibromialgia, es casi universal en los pacientes con fibromialgia, el distress psicolgico se correlaciona con el nmero de puntos gatillo, en pacientes con fibromialgia y en la poblacin general. Altos niveles de ansiedad y distress influirn en la resolucin del dolor y una historia de trauma son predictores de si el pacientes progresara de dolor agudo a dolor crnico. Mortalidad/morbilidad: En centros de pases desarrollados, estos pacientes consultan en promedio 10 visitas/ao. Tienen ms co-morbilidad y ms intervenciones quirrgicas que pacientes con otras enfermedades reumticas. Estos pacientes se auto consideran ms enfermos y ms incapacitados y reportan scores marcadamente anormales de dolor, estado funcional, fatiga, trastornos del sueo y estado psicolgico. Despus de 7 aos de seguimiento, el estado de salud y la severidad de la enfermedad no cambian, 50% estn insatisfechos con su salud Frecuencia, sexo y edad: En EEUU el dolor crnico y la fatiga son altamente prevalentes en la poblacin general, ms en mujeres y personas de bajo nivel socioeconmico; dolor regional 20% y dolor difuso en 11%. Segn criterios ACR para fibromialgia, 3-5% en mujeres y 0,5-1,6% en hombres y fatiga crnica en aproximadamente 20%. La FM es ms frecuente en mujeres en una proporcin de 9:1 La edad ms frecuente de aparicin es entre los 20-50 aos, aunque tambin se puede observar en nios, la mayora adolescentes y personas mayores. Algunos de los mecanismos que pueden contribuir a aumentar la sensibilidad al dolor en mujeres a) diferencias en el input aferente primario al SNC, con altearciones dependientes del ciclo menstrual b)desarrollo y modulacin de la fase gonadal-hormonal del sistema regulatorio del dolor, analgesia inducida por el stress y receptores opiodes c) altos niveles de stress y ansiedad d) aumento de la prevalencia de la depresin, d) uso de estrategias erradas de adaptacin e) aumento de la actividad global en la respuesta al dolor. Clnica: - Dolor crnico difuso - Fatiga - Trastornos del sueo - Multiples sntomas somticos Dolor se irradia por todo el esqueleto sobre las reas del cuerpo, predominando en msculos, tipo cansado, ardor , miserable o incapacitante. Pude ser tambin dolor multifocal, y ser migratorio, lo describen como dolor cargado o sobrepuesto Fatiga y alteraciones del sueo estn presentes en casi todos los pacientes. Mayora de estos pacientes tambin cumplen los criterios del Sndrome de Fatiga crnica Otros sntomas incluyen: a) alteraciones cognitivas, atencin y memoria b) fluctuaciones de peso c) sntomas alrgicos(congestin nasal) hipersensibilidad a estmulos ambientales (luces brillantes, inhalantes) y medicamentos d) serie de dolores regionales, tales como, dolor torcico atpco, dispepsia, cefalea, dolor abdominal (tubo digestivo irritable), dolor temporomandibular y dolor crnico pelviano. e) Lipotimia o sincope f) Disnea o respiracin entrecortada g) Urgencia miccional, disuria Criterios de 1990 de la ACR para fibromialgia, son: o Presencia de dolor difuso por ms de tres meses o Dolor a la compresin que puede ser manual de aproximadamente 4 Kg/cm2 en 11 o ms de tender points definidos. Este nmero se relaciona fuertemente con el distress psicolgico no slo en pacientes con FM sino tambin la poblacin general. Estos criterios de clasificacin sirven para seleccionar sujetos con fines de investigacin y no como criterios diagnsticos para usar en la clnica. FM se considera como uno de una serie de de condiciones basadas en sntomas. o Primariamente asociada a fatiga (sndrome de fatiga crnica) o Primariamente asociada a dolor y fatiga (fibromialgia) o Sindromes regionales de dolor (sindrome de dolor miofascial, sindrome de colon irritable) o Atribuido a sensibilidad quimicos, comidas o Asociado a implantes de mama de silicona (probablemente la mayora fibromialgia) o Relacionado a modernos edificios de oficina (sndrome del edificio enfermo) o Relacionado a servicios en la guerra del golfo Persico (mayora hombres) o Sndrome dolorosos post infecciosos (enfermedad de Lyme, post Lyme) Examen Fsico : Excepto por la evidencia de disconfort, no hay hallazgos al examen fsico. Dolor esta presente en mltiples puntos de dolor cuando son presionados manualmente(aprox. 4 Kg/cm2).
Sin embargo, dolor no slo puede estar restringido a estos puntos, muchos pacientes sienten dolor en cualquier lugar en que sea sometido a presin manual, incluyendo reas (antebrazos, uas) los cuales son relativamente insensibles al dolor en pacientes sanos. A veces el estudio puede revelar evidencia objetiva para una enfermedad, tales como hipotiroidismo, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, polimialgia reumtica u otra enfermedad autoinmune. Tales hallazgos no excluyen la presencia de comorbilidad - fibromialgia. As, aproximadamente 25% de los pacientes con AR y 50% en pacientes con LES tambin tienen fibromialgia, lo cual implica tratar las dos enfermedades. Una til herramienta para cuantificar la sensibilidad al dolor en la clnica es una medida de presin llamado dolorimetro (imagen 3). Esto demostrara la alteracin del procesamiento nociceptivo central del dolor que se expresa en el paciente como: a) alodinia, dolor con estmulos que no deberan causar dolor b) hiperalgesia, amplificacin del dolor experimentado dado por un estmulo perifrico que se sospecha que causa dolor. Causas: La causa de la FM permanece desconocida, pero parece ser multifactorial. El modelo biopsicosocial de ngel de enfermedades crnicas est influenciado por factores biologicos, psicologicos y sociologicos lo cual es una forma de afrontar la etiologia de la FM
Variables biologicas: pueden contribuir pero no por si solas, algunas son muy cuestionables y se requiere asignarle mayor evidencia. - herencia; alteracin del metabolismo en al menos un grupo de pacientes con FM ha sido ligado a un genotipo de una regin del gen transportador de serotonina. - Sexo; las mujeres en general experimentan mayor dolor, 9:1 en FM - Los sistemas moduladores del dolor central en mujeres esta influenciado por los niveles de las hormonas reproductivas en el ciclo menstrual - Estmulos adversos y stress evocan mas al SNS, eje HPA y las respuestas psicolgicas en mujeres comparados con los hombres o Edad o Sueo: casi todos tienen un mal dormir, lo que tambin contribuye a alterar la respuesta al stress y alteraciones del animo y cognitivo o Trauma e injuria En los ltimos aos, hay mayor evidencia de la presencia de trauma como factor gatillo. La injuria podra resultar en sensibilizacin central (induciendo alteraciones funcionales en el cerebro que disrumpen mecanismos normales del control del dolor). A nivel clnico los pacientes quienes atribuyen su FM a trauma han percibido mas disconfort, auto reportan dolor, interferencia en la vida y distress afectivo mayor que los que no lo asocian a trauma gatillante. o Condicionamiento fsico o Desregulacin autonmica y neuroendocrino/stress Hay varias formas como el stress acta como iniciador o perpetuador de las alteraciones funcionales del eje hipotlamo. Hipfisis-suprarrenal, otros ejes neuroendocrinos y el SNS Estn emergiendo evidencias de cmo el cerebro, sistema inmune y endocrino interacta en la pato- fisiologa del dolor, fatiga, hipotensin mediada neuronalmente, depresin, ansiedad y alteraciones del sueo. Alteraciones de neurotransmisores/ activacin neuronal llevan a sensibilizacin central, niveles bajos de calcio, de serotonina, niveles elevados de sustancia P, niveles elevados de factor crecimiento neural, dinorfina A, pptido relacionado al gen de calcitonina y varios otras molculas antinociceptivas en el LCR. Alteraciones de la actividad funcional cerebral (disminucin del flujo sanguneo regional en el tlamo y ncleo caudado): estas variables pueden tambin ser parte de la patiofisiologia de FM pero probablemente son secundarias. Hipotensin mediada neuronalmente Virus u otra infecciones: pueden contribuir pero no son gatillantes nicos, pueden contribuir a exacerbar la sintomatologa va citokinas-estimulacin nerviosa del vago del sistema de respuesta stress/ neuronal CRHen sistema de comunicacin cerebro- sistema inmune Alteraciones de las uniones del colgeno, hipermovilidad, qumicos ambientales: esto parece tener un efecto menor en la etiologa
Variables desarrollo cognitivas: pueden ser pivotes en el desarrollo y persistencia del dolor y discapacidad funcional. Pueden ser antecedentes en etapas precoces de la vida (abuso en niez, alcoholismo padres, padres enfermos crnicos). Estructuras principales Estructuras de medicin Investigacin cualitativa muestra que los pacientes con FM exhiben estructuras de medicin que facilitan su invisible y caprichosa enfermedad, para las cuales ellas no pueden ser ciegas. Esto puede servir como excusa para no encontrar las demandas y cambios de vida. Mas aun, los pacientes con FM necesitan que sus mdicos y familia, confirme que ellos estn enfermos y que sus sntomas son explicados con bases orgnicas mas que bases psicolgicas. As, los medicos podran asistir a sus pacientes con sintomas somticos que no elijan su enfermedad como una va para enfrentar situaciones de dificulatad en la vida diaria. o Dolor y atribuciones Estmulos negativos se asocian con un incremento en la intensidad subjetiva del dolor, reduce la respuesta al tratamiento, somatizacin, distress psicolgico. En pacientes con dolor crnico, la tolerancia esperada a estmulos o actividades que evoquen dolor o fatiga predice la tolerancia actual. Se sienten inhabilitados para trabajar, requieren ayuda, perciben controlar mal el dolor, as estos pacientes perciben que usan esfuerzos excesivos durante test musculares de ejercicio formal , an cuando la funcin muscular sea electrofisiologicamente normal o Hipervigilancia Ciertos datos sustentan un modelo de hipervigilancia del dolor en pacientes con FM. La sensibilidad al dolor ocurre al menos en parte, porque hay una atencin aumentada a estmulos externos y una preocupacin a las sensaciones al dolor. Dolor es amplificado por hipervigilancia. o Auto eficacia y copia La Percepcin de la autoeficacia es el nivel de confianza que el paciente requiere para controlar efectivamente el dolor. Gente con alta autoeficacia avanza hasta lograr el objetivo o xito. Gente con baja autoeficacia se anticipa al fracaso y para. La autoeficacia puede ser un determinante significativo por si solo para el dolor, particularmente con respecto a las emociones y a los efectos desagradables. o Humor, depresin y ansiedad. Animo, ira, juego, inters y la sorpresa. Depresin y ansiedad son desordenes emocionales. Existe consenso que la depresin es un comn denominador el dolor crnico y la fatiga. Se cree que el stress no resuelto es un elemento subyacente ligado a la depresin, dolor y fatiga. La disfuncin neurohumoral secundaria a stress crnico, provee al menos en parte, una explicacin biolgica a los desordenes del humor y dolor subjetivo y fatiga en pacientes con FM y desordenes relacionados. FM y depresin mayor son similares con respecto a su sintomatologa, prevalencia de la depresion, patrones de co-morbilidad en pacientes individuales, historia familiar, y respuesta a antidepresivos. Sin embargo, el dolor crnico no es simplemente una manifestacin de depresin. A pesar de esto, los pacientes con depresin mayor pura, tienen tres veces ms aumentado el dolor tienen respuestas mas estoicas a los estmulos dolorosos. Y tienen menos tender points comparados con pacientes con FM.