Consideraciones sobre la Fibromialgia (FM)

Dra. Irene Castro Esparza

2010



Dolor difuso crnico
Fatiga
Sntomas somticos mltiples

Alteraciones neurofisiolgicas y endocrinas derivaran a variables psicolgicas, desarrollo y
socioculturales que llevan a stress crnico.

Nivel clnico: dolor difuso
Desorden depresivo mayor
Ansiedad
Sndrome de fatiga crnica
Sndrome de dolor regional mltiple; cefalea
Dolor torxico atpico
Sndrome tubo digestivo irritable
Dolor pelviano crnico
Dolor articulacin temporo mandibular
Patofisiologa:
Se basa en una disminucin generalizada de la percepcin del dolor,
alteracin en la percepcin de discriminacin de estmulos nociceptivos y en la tolerancia al
dolor. Adems una alteracin a nivel central del procesamiento de estimulo nociceptivo, se
han identificado mecanismos centrales que subyacen procesos alterados nociceptivos tales
como discretas en las vas antinociceptivas y pronociceptivas, genes relacionados con la
serotonina y dopamina y desregulacin del sistema de respuesta al stress.

La Asociacin Internacional del Estudio del Dolor define al dolor como una
sensacin no placentera y una experiencia emocional asociada con potencial o actual dao
tisular, o descrito en trminos de tal dao. Neurofisiologicamente, la experiencia del dolor
deriva de una compleja interaccin sensacin-percepcin que involucra el proceso
simultneo paralelo de input nociceptivo de la medula espinal a regiones mltiples del
cerebro



Una persona adaptada normalmente, su respuesta al stress puede
llegar a ser mal adaptada en pacientes con dolor crnico o sndromes de fatiga, tal
como en fibromialgia.
Emociones negativas (depresin, ansiedad), otros factores negativos
psicolgicos (prdida del control, factor ambiental impredecible) y ciertos aspectos
cognitivos (catstrofes, estmulos negativos) pueden funcionar como stressores
con accin en estos sistemas. En algunos pacientes estos stresores dominan el
cuadro clnico y llevan a una cascada neuroendocrina que contribuye a sntomas
smil gripe, animo depresivo, fatiga, dificultades cognitivas y alteraciones del
sueo. Elementos biolgicos importantes aqu incluyen citokinas proinflamatorias,
eje adreno-hipotlamo-hipofisiario, otros ejes neuroendocrinos y el sistema
nervioso autnomo.
Distress psicolgico juega un rol central en la experiencia del dolor y
morbilidad global de pacientes con fibromialgia, es casi universal en los pacientes
con fibromialgia, el distress psicolgico se correlaciona con el nmero de puntos
gatillo, en pacientes con fibromialgia y en la poblacin general. Altos niveles de
ansiedad y distress influirn en la resolucin del dolor y una historia de trauma son
predictores de si el pacientes progresara de dolor agudo a dolor crnico.
Mortalidad/morbilidad:
En centros de pases desarrollados, estos pacientes consultan en
promedio 10 visitas/ao. Tienen ms co-morbilidad y ms intervenciones
quirrgicas que pacientes con otras enfermedades reumticas. Estos pacientes se
auto consideran ms enfermos y ms incapacitados y reportan scores
marcadamente anormales de dolor, estado funcional, fatiga, trastornos del sueo y
estado psicolgico. Despus de 7 aos de seguimiento, el estado de salud y la
severidad de la enfermedad no cambian, 50% estn insatisfechos con su salud
Frecuencia, sexo y edad:
En EEUU el dolor crnico y la fatiga son altamente prevalentes en la
poblacin general, ms en mujeres y personas de bajo nivel socioeconmico;
dolor regional 20% y dolor difuso en 11%. Segn criterios ACR para fibromialgia,
3-5% en mujeres y 0,5-1,6% en hombres y fatiga crnica en aproximadamente
20%. La FM es ms frecuente en mujeres en una proporcin de 9:1
La edad ms frecuente de aparicin es entre los 20-50 aos, aunque
tambin se puede observar en nios, la mayora adolescentes y personas
mayores. Algunos de los mecanismos que pueden contribuir a aumentar la
sensibilidad al dolor en mujeres a) diferencias en el input aferente primario al
SNC, con altearciones dependientes del ciclo menstrual b)desarrollo y modulacin
de la fase gonadal-hormonal del sistema regulatorio del dolor, analgesia inducida
por el stress y receptores opiodes c) altos niveles de stress y ansiedad d)
aumento de la prevalencia de la depresin, d) uso de estrategias erradas de
adaptacin e) aumento de la actividad global en la respuesta al dolor.
Clnica:
- Dolor crnico difuso
- Fatiga
- Trastornos del sueo
- Multiples sntomas somticos
Dolor se irradia por todo el esqueleto sobre las reas del cuerpo,
predominando en msculos, tipo cansado, ardor , miserable o
incapacitante. Pude ser tambin dolor multifocal, y ser migratorio, lo
describen como dolor cargado o sobrepuesto
Fatiga y alteraciones del sueo estn presentes en casi todos los pacientes.
Mayora de estos pacientes tambin cumplen los criterios del Sndrome de
Fatiga crnica
Otros sntomas incluyen:
a) alteraciones cognitivas, atencin y memoria
b) fluctuaciones de peso
c) sntomas alrgicos(congestin nasal) hipersensibilidad a estmulos
ambientales (luces brillantes, inhalantes) y medicamentos
d) serie de dolores regionales, tales como, dolor torcico atpco,
dispepsia, cefalea, dolor abdominal (tubo digestivo irritable), dolor
temporomandibular y dolor crnico pelviano.
e) Lipotimia o sincope
f) Disnea o respiracin entrecortada
g) Urgencia miccional, disuria
Criterios de 1990 de la ACR para fibromialgia, son:
o Presencia de dolor difuso por ms de tres meses
o Dolor a la compresin que puede ser manual de
aproximadamente 4 Kg/cm2 en 11 o ms de tender points
definidos. Este nmero se relaciona fuertemente con el
distress psicolgico no slo en pacientes con FM sino tambin
la poblacin general.
Estos criterios de clasificacin sirven para seleccionar sujetos con fines de
investigacin y no como criterios diagnsticos para usar en la clnica.
FM se considera como uno de una serie de de condiciones basadas en
sntomas.
o Primariamente asociada a fatiga (sndrome de fatiga crnica)
o Primariamente asociada a dolor y fatiga (fibromialgia)
o Sindromes regionales de dolor (sindrome de dolor miofascial,
sindrome de colon irritable)
o Atribuido a sensibilidad quimicos, comidas
o Asociado a implantes de mama de silicona (probablemente la
mayora fibromialgia)
o Relacionado a modernos edificios de oficina (sndrome del edificio
enfermo)
o Relacionado a servicios en la guerra del golfo Persico (mayora
hombres)
o Sndrome dolorosos post infecciosos (enfermedad de Lyme, post
Lyme)
Examen Fsico :
Excepto por la evidencia de disconfort, no hay hallazgos al examen
fsico. Dolor esta presente en mltiples puntos de dolor cuando son presionados
manualmente(aprox. 4 Kg/cm2).






Sin embargo, dolor no slo puede estar restringido a estos puntos, muchos
pacientes sienten dolor en cualquier lugar en que sea sometido a presin manual,
incluyendo reas (antebrazos, uas) los cuales son relativamente insensibles al
dolor en pacientes sanos.
A veces el estudio puede revelar evidencia objetiva para una
enfermedad, tales como hipotiroidismo, artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistmico, polimialgia reumtica u otra enfermedad autoinmune.
Tales hallazgos no excluyen la presencia de comorbilidad - fibromialgia. As,
aproximadamente 25% de los pacientes con AR y 50% en pacientes con
LES tambin tienen fibromialgia, lo cual implica tratar las dos
enfermedades.
Una til herramienta para cuantificar la sensibilidad al dolor en la
clnica es una medida de presin llamado dolorimetro (imagen 3). Esto
demostrara la alteracin del procesamiento nociceptivo central del dolor
que se expresa en el paciente como:
a) alodinia, dolor con estmulos que no deberan causar dolor
b) hiperalgesia, amplificacin del dolor experimentado dado por un estmulo
perifrico que se sospecha que causa dolor.
Causas:
La causa de la FM permanece desconocida, pero parece ser
multifactorial. El modelo biopsicosocial de ngel de enfermedades crnicas est
influenciado por factores biologicos, psicologicos y sociologicos lo cual es una
forma de afrontar la etiologia de la FM

Variables biologicas: pueden contribuir pero no por si solas, algunas
son muy cuestionables y se requiere asignarle mayor evidencia.
- herencia; alteracin del metabolismo en al menos un grupo
de pacientes con FM ha sido ligado a un genotipo de una
regin del gen transportador de serotonina.
- Sexo; las mujeres en general experimentan mayor dolor,
9:1 en FM
- Los sistemas moduladores del dolor central en mujeres
esta influenciado por los niveles de las hormonas
reproductivas en el ciclo menstrual
- Estmulos adversos y stress evocan mas al SNS, eje HPA
y las respuestas psicolgicas en mujeres comparados con
los hombres
o Edad
o Sueo: casi todos tienen un mal dormir, lo que tambin contribuye a
alterar la respuesta al stress y alteraciones del animo y cognitivo
o Trauma e injuria
En los ltimos aos, hay mayor evidencia de la
presencia de trauma como factor gatillo. La injuria
podra resultar en sensibilizacin central (induciendo
alteraciones funcionales en el cerebro que disrumpen
mecanismos normales del control del dolor). A nivel
clnico los pacientes quienes atribuyen su FM a trauma
han percibido mas disconfort, auto reportan dolor,
interferencia en la vida y distress afectivo mayor que
los que no lo asocian a trauma gatillante.
o Condicionamiento fsico
o Desregulacin autonmica y neuroendocrino/stress
Hay varias formas como el stress acta como iniciador
o perpetuador de las alteraciones funcionales del eje
hipotlamo. Hipfisis-suprarrenal, otros ejes
neuroendocrinos y el SNS
Estn emergiendo evidencias de cmo el cerebro,
sistema inmune y endocrino interacta en la pato-
fisiologa del dolor, fatiga, hipotensin mediada
neuronalmente, depresin, ansiedad y alteraciones del
sueo.
Alteraciones de neurotransmisores/ activacin neuronal
llevan a sensibilizacin central, niveles bajos de calcio,
de serotonina, niveles elevados de sustancia P, niveles
elevados de factor crecimiento neural, dinorfina A,
pptido relacionado al gen de calcitonina y varios otras
molculas antinociceptivas en el LCR.
Alteraciones de la actividad funcional cerebral
(disminucin del flujo sanguneo regional en el tlamo y
ncleo caudado): estas variables pueden tambin ser
parte de la patiofisiologia de FM pero probablemente
son secundarias.
Hipotensin mediada neuronalmente
Virus u otra infecciones: pueden contribuir pero no son
gatillantes nicos, pueden contribuir a exacerbar la
sintomatologa va citokinas-estimulacin nerviosa del
vago del sistema de respuesta stress/ neuronal CRHen
sistema de comunicacin cerebro- sistema inmune
Alteraciones de las uniones del colgeno,
hipermovilidad, qumicos ambientales: esto parece
tener un efecto menor en la etiologa

Variables desarrollo cognitivas: pueden ser pivotes en el desarrollo y
persistencia del dolor y discapacidad funcional. Pueden ser antecedentes
en etapas precoces de la vida (abuso en niez, alcoholismo padres, padres
enfermos crnicos).
Estructuras principales
Estructuras de medicin
Investigacin cualitativa muestra que los pacientes con FM
exhiben estructuras de medicin que facilitan su invisible y
caprichosa enfermedad, para las cuales ellas no pueden ser
ciegas.
Esto puede servir como excusa para no encontrar las
demandas y cambios de vida.
Mas aun, los pacientes con FM necesitan que sus mdicos y
familia, confirme que ellos estn enfermos y que sus
sntomas son explicados con bases orgnicas mas que bases
psicolgicas. As, los medicos podran asistir a sus pacientes
con sintomas somticos que no elijan su enfermedad como
una va para enfrentar situaciones de dificulatad en la vida
diaria.
o Dolor y atribuciones
Estmulos negativos se asocian con un incremento en la
intensidad subjetiva del dolor, reduce la respuesta al
tratamiento, somatizacin, distress psicolgico.
En pacientes con dolor crnico, la tolerancia esperada a
estmulos o actividades que evoquen dolor o fatiga predice la
tolerancia actual.
Se sienten inhabilitados para trabajar, requieren ayuda,
perciben controlar mal el dolor, as estos pacientes perciben
que usan esfuerzos excesivos durante test musculares de
ejercicio formal , an cuando la funcin muscular sea
electrofisiologicamente normal
o Hipervigilancia
Ciertos datos sustentan un modelo de hipervigilancia del dolor
en pacientes con FM. La sensibilidad al dolor ocurre al menos
en parte, porque hay una atencin aumentada a estmulos
externos y una preocupacin a las sensaciones al dolor.
Dolor es amplificado por hipervigilancia.
o Auto eficacia y copia
La Percepcin de la autoeficacia es el nivel de confianza que
el paciente requiere para controlar efectivamente el dolor.
Gente con alta autoeficacia avanza hasta lograr el objetivo o
xito. Gente con baja autoeficacia se anticipa al fracaso y
para.
La autoeficacia puede ser un determinante significativo por si
solo para el dolor, particularmente con respecto a las
emociones y a los efectos desagradables.
o Humor, depresin y ansiedad.
Animo, ira, juego, inters y la sorpresa. Depresin y ansiedad
son desordenes emocionales. Existe consenso que la depresin es un comn
denominador el dolor crnico y la fatiga. Se cree que el stress no resuelto es un
elemento subyacente ligado a la depresin, dolor y fatiga. La disfuncin
neurohumoral secundaria a stress crnico, provee al menos en parte, una
explicacin biolgica a los desordenes del humor y dolor subjetivo y fatiga en
pacientes con FM y desordenes relacionados.
FM y depresin mayor son similares con respecto a su
sintomatologa, prevalencia de la depresion, patrones de co-morbilidad en
pacientes individuales, historia familiar, y respuesta a antidepresivos. Sin
embargo, el dolor crnico no es simplemente una manifestacin de depresin. A
pesar de esto, los pacientes con depresin mayor pura, tienen tres veces ms
aumentado el dolor tienen respuestas mas estoicas a los estmulos dolorosos. Y
tienen menos tender points comparados con pacientes con FM.