Boletn de Enfermera de Atencin Primaria

Vol.III, N 2 Ao 2005

TERAPIA INTRAVENOSA: PORT-A-CATH

Da. M Jos Galn Montas Enfermera Refuerzo P.A.C.I. Da. Milagros del Pino Nieto Enfermera Refuerzo P.A.C.I. Da. Vernica Reina Dvila Enfermera Refuerzo P.A.C.I.

SUMARIO
1. Introduccin. 2. Tipos de Catteres. 3. Utilizacin de los Catteres Venosos Centrales. 4. Lugares de acceso ms frecuentes de los CVC. 5. Complicaciones. 6. Catter venoso central con reservorio subcutneo: PORT-A-CATH

7. Cuidados que precisa un PORT-A-CATH. 8. Diagnsticos de Enfermera. 9. Conclusiones. 10. Anexos. 11. Bibliografa e Internetgrafa. 12. Autotest.

1. Introduccin. La terapia intravenosa es una tcnica de enfermera que interrelaciona a distintos grupos de profesionales sanitarios para la mejor atencin al paciente y a la vez mantener una coordinacin y cooperacin excelente. El personal de Enfermera juega un papel importante tanto en la implantacin del catter como en los cuidados posteriores. Cada vez es mayor la utilizacin de catteres venosos centrales, por lo que es necesario el conocimiento y manejo de dichos catteres, as como la estandarizacin de protocolos para la terapia intravenosa. Es elevado el nmero de pacientes que son enviados a su domicilio portando un catter venoso central. Los profesionales de Enfermera de Atencin Primaria son un pilar bsico para evitar complicaciones y dar una buena calidad de cuidados al paciente. 2. Tipos de Catteres. Los catteres venosos pueden ser perifricos o centrales: 2.1. Perifricos: Se utilizan en tratamientos endovenosos que no tienen agresividad excesiva ni duracin en el tiempo. Para insertar una va venosa perifrica, se necesita una palomilla o cnula venosa. A menor calibre menor dao se produce en la ntima venosa y por lo tanto menos riesgo de producir flebitis o

extravasacin, aumentando el tiempo de permanencia. Las zonas de eleccin son los miembros superiores y de stos los antebrazos y las manos, procurando dejar libre el miembro dominante as como las zonas de flexuras. 2.2. Centrales: Los catteres venosos centrales se canalizan en grandes vasos venosos con fines diagnsticos o teraputicos. Son aquellos cuyo extremo distal se sita en la vena cava superior, vena cava inferior, justo antes de la entrada en aurcula derecha, o en cualquier zona de la anatoma cardiaca, como los catteres de arteria pulmonar (Swan-Ganz). A) De corta duracin: Los de corta duracin se utilizan para grandes aportes parenterales, mediciones hemodinmicas y cubrir situaciones de emergencia. Poseen 2 3 luces: - Luz distal, para nutricin parenteral. - Luz medial, para sueroterapia y drogas. - Luz proximal, para medicacin intermitente. Las luces que no se utilicen permanecern cerradas y selladas con heparina. B) De larga duracin: Los catteres centrales de larga duracin son catteres siliconados que van a poder estar implantados durante largos periodos de tiempo.

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Destacamos los siguientes: Catter venoso central de insercin perifrica (PICC), para administracin de medicacin durante ms de 15 das, o por la agresividad de la sustancia a infundir. Catter venoso central externo, (HICKMAN), insertado con tcnica tunelizada, recomendado para transplantes de mdula sea. Catter venoso central con reservorio subcutneo (PORT-ACATH), recomendado para tratamiento de pacientes oncolgicos. Este catter es el ms conocido en Atencin Primaria.

5. Complicaciones de los CVC. Rechazo del implante Hematoma local. Flebitis. Trombosis venosa. Infecciones. Neumotrax. Lesin venosa. Lesin nerviosa. Hemotrax. Embolia pulmonar. Embolia por sonda. Embolia gaseosa. Edema pulmonar. Perforacin de miocardio. Arritmia cardiaca. Tromboembolia. Obstruccin, migracin o rotura. Sepsis.

3. Utilizacin de los Catteres Venosos Centrales Con fines diagnsticos: - Medir presin venosa central. - Para cardiopatas (cateterismo cardiaco). - Extraccin de sangre para analtica. Con fines teraputicos: - Nutricin parenteral. - Administracin rpida de lquidos en pacientes con hemorragias, quemaduras... - Quimioterapia y otros medicamentos.

6. Catter venoso central con reservorio subcutneo: PORT-A-CATH. 6.1. Qu es un PORT- A - CATH ? Es un catter central interno, de silicona, que se sita por debajo del tejido celular subcutneo. Es el ms apropiado para nios y enfermos con medicaciones distanciadas intermitentes. Consta de un dispositivo que proporciona acceso permanente, es decir, permite el acceso repetido al sistema vascular, a travs de unas agujas llamadas Gripper. Facilita tanto la extraccin de muestras de sangre, como la administracin de medicamentos, nutrientes, productos sanguneos, etc. Reduce las molestias asociadas a las punciones repetidas o la incomodidad de un catter externo. 6.2. Cundo est indicado colocar un PORT- A- CATH ? La colocacin de un dispositivo de acceso venoso permanente se recomienda a todo paciente que requiera un acceso vascular repetido o continuo para la administracin de quimioterapia, sangre o derivados u otros medicamentos. La indicacin ser prescrita por el onclogo, hematlogo o mdico responsable de su proceso, quienes conocen el tipo de tratamiento, duracin y

4. Lugares de acceso ms frecuentes de los CVC Vena yugular externa. Vena ceflica. Vena humeral. Vena baslica. Vena safena interna. Subclavia.

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forma de administracin que se requiere. 6.3. Cmo es el PORT-A CATH ? El dispositivo se compone de un reservorio o portal de titanio conectado a un catter que se introduce en el torrente venoso. De preferencia se cateteriza una de las venas de la regin cervicotorcica (yugular, subclavia o ceflica ), ya que el portal necesita apoyarse sobre una estructura sea subyacente, en este caso, la parrilla costal.

enfermo y la enfermera/o. Conlleva mayor libertad de movimientos. Permite la administracin de quimioterapia en infusin continua, nutricin parenteral en domicilio y extracciones sanguneas (Anexo II). Utilizacin en cuidados paliativos. 6.6. Qu inconvenientes supone? Es una tcnica quirrgica. Precisa adiestramiento especfico para su manejo. Se puede producir una alteracin de la imagen corporal, tras su colocacin. Las complicaciones pueden ser graves. 6.7. Qu complicaciones pueden surgir? El uso del sistema PORT- A- CATH conlleva posibles riesgos, que normalmente se asocian a la colocacin del catter o a la utilizacin posterior. 6.7.1. Complicaciones de colocacin. Todo acto quirrgico puede presentar complicaciones, pero lo ms frecuente es que no haya ninguna. Las posibles complicaciones son: - Hematoma de la herida ( 0,8 %). - Neumotrax ( 1,3 %). -Otras complicaciones son infeccin, tromboflebitis, hemorragia, lesin del vaso, fragmentacin del catter, embolizacin, arritmia, endocarditis y rechazo del implante. 6.7.2. Complicaciones del uso. Infeccin. Trombosis. Migracin del catter. Extravasacin de soluciones Rotacin del portal. Tromboflebitis.

6.4. Quin colocar el PORT- ACATH? Si el mdico responsable ha indicado la implantacin de un PORT- ACATH, le remitir al cirujano que es quin se encargar de su colocacin. Se trata de una pequea intervencin quirrgica que, por medidas de asepsia, debe llevarse a cabo en quirfano. Adems, durante la intervencin se comprueba, radiolgicamente, la correcta localizacin de la punta del catter venoso a nivel de la entrada del corazn. La operacin se lleva a cabo bajo anestesia local y de forma ambulatoria. 6.5. Qu ventajas conlleva? Preserva las vas perifricas. Disponibilidad de una va venosa permanente. Permite administrar frmacos agresivos con menor riesgo.

Las complicaciones del uso se minimizan si la manipulacin del sistema se lleva a cabo por personal formado y habituado como el que le atender en la Unidad de Tratamiento Quimioterpico.

Disminuye

el

sufrimiento

del

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7. Cuidados que precisa un PORTA- CATH.

No usar antibiticos tpicos o cremas en el lugar de insercin, ya que pueden provocar resistencia microbiana e infecciones por hongos.

Mientras el paciente siga con tratamiento, el personal de Enfermera se encarga de todas las medidas precisas para que el PORT- A- CATH mantenga un correcto funcionamiento, evitando las posibles complicaciones de su uso ya mencionadas, de forma que pueda disfrutar de sus ventajas durante todo el tratamiento. Si es preciso, un PORT- A- CATH puede mantenerse funcionando durante aos. Una vez finalice el tratamiento, suele conservarse durante un tiempo prudencial, para lo cual slo es necesario heparinizar el sistema peridicamente cada 1 o 2 meses. 7.1. Cuidados del catter Mantener la pinza siempre cerrada cuando se desconecta la jeringa. No tocar las conexiones y evitar los roces. Utilizar vlvulas de seguridad (luerlock), que minimizan el riesgo de posibles desconexiones. Se debe procurar hacer siempre las manipulaciones y desconexiones por debajo de la altura del corazn, para no dejar la va area abierta con el consiguiente riesgo de embolia area. Si la cura se realiza con apsito transparente de poliuretano, se podrn hacer cada 5 - 7 das y con la mxima garanta de prevencin de infeccin, dando una fijacin segura tanto al apsito como al catter y permitiendo tener la insercin siempre visible. Cuando el catter no se utiliza, la aguja no debe permanecer insertada. El paciente tendr especial cuidado en mantener la zona drmica del reservorio, limpia, manipulandola lo menos posible. Cambio semanal del gripper o aguja. sta podr ser del 20 G 22 G, siendo el 22 G el ms aconsejable cuando no se tienen que administrar fluidos muy densos.

7.2. Tcnica de puncin y sellado de un PORT-A-CATH tras infusin continua de Quimioterapia. (Esto se adjunta como protocolo en el Anexo I, pgina 6). 7.3. Cundo se retira el PORT-ACATH? El momento de retirarlo lo indicar, al igual que la colocacin, su onclogo o mdico responsable, debiendo contactar con el cirujano que se lo implant para concertar la retirada del mismo. La retirada se lleva a cabo con anestesia local siendo un procedimiento de mayor facilidad que la colocacin.

8. Diagnsticos de Enfermera . El diagnstico de enfermera es imprescindible, es necesario valorar en el caso del paciente portador de Porth-a-cath, los siguientes patrones funcionales: 1. Patrn de Percepcin y Control de la Salud 2. Patrn Nutricional y Metablico 3. Patrn de Eliminacin 4. Patrn de Actividad y Ejercicio 5. Patrn de Reposo y Sueo 6. Patrn Cognoscitivo y Perceptual 7. Patrn de Autopercepcin y Autoconcepto 8. Patrn de Funcin y Relacin 9. Patrn de Sexualidad y Reproduccin 10. Patrn de Afrontamiento y Tolerancia al Estrs 11. Patrn de Valores y Creencias

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Los diagnsticos que pueden resultar segn las caractersticas situacionales post-implantacin, son los siguientes: Ansiedad relacionado con crisis situacional y manifestado por verbalizacin de sentimientos negativos por parte del paciente. Dficit de conocimientos relacionado con interpretacin errnea de la informacin y manifestado por peticin repetitiva de informacin puntual. Dolor relacionado con implantacin en el tejido celular subcutneo de un agente fsico y manifestado por palabras del paciente. Riesgo de gasto cardaco disminuido relacionado con alteracin de la precarga. Alteracin de la integridad cutnea relacionada con implantacin de CVC y manifestado por interrupcin de la continuidad de la piel. Miedo relacionado con el dolor y manifestado por comportamiento hostil, aumento de alerta, etc... Trastorno de la imagen corporal relacionado con presencia en el tejido celular subcutneo del reservorio y manifestado por sentimientos negativos sobre su cuerpo. Riesgo de infeccin relacionado con dao tisular.

La protocolizacin es un elemento indispensable para unificar criterios entre todos los profesionales (Atencin Primaria y Especializada). Basando nuestro trabajo en intervenciones con evidencia cientfica logramos aumentar la calidad de los cuidados de enfermera y facilitar la toma de decisiones.

9. Conclusiones.

Durante un tiempo considerable, las indicaciones y usos hoy asociados al PORT-A-CATH, han obligado a pacientes con determinadas patologas (cncer...) a permanecer ingresados en centros hospitalarios y a ser sometidos repetidamente a diversas tcnicas invasivas, dolorosas y no siempre eficaces a lo largo del tiempo. Hoy da, gracias a estos dispositivos, los pacientes son independientes y gozan de una calidad de vida impensable hace algunos aos.

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10. Anexos.

Anexo I. Protocolo para la puncin y el sellado del PORT-A-CATH, tras infusin continua de Quimioterapia.

Utilizar durante todo el proceso tcnica estril

RECURSOS MATERIALES Se preparar el siguiente material: Guantes estriles Gasas estriles Solucin salina Campo estril Antisptico (Clorhexidina o Povidona yodada) Aguja especial de punta Huber estril Agujas estriles para cargar medicacin (tres). Jeringa cargada con 10 c.c. de suero salino Jeringa de 5 c.c. cargada con 3 c.c. de Fibriln (nombre comercial de solucin de heparina sdica preparada 20 u.i / ml) Una jeringa ms, si se toman muestras de sangre Dos tapones estriles Apsito estril Contenedor azul para residuos citotxicos

PROCEDIMIENTO Informar al paciente del procedimiento Lavarse las manos Preparar un campo estril con el material Ponerse los guantes Cerrar la pinza Desconectar el infusor, ponerle el tapn y meterlo en el contenedor. Conectar la jeringa con suero al sistema de acceso Abrir la pinza Introducir el suero Cerrar la pinza Conectar la jeringa con Fibriln o solucin heparinizante Abrir la pinza Meter Fibriln o heparina, cerrando la pinza mientras se introducen los ltimos 0,5 c.c. haciendo presin positiva para evitar el reflujo de sangre al sistema Cerrar la pinza Desconectar la jeringa Poner un tapn estril Sujetar el reservorio con la mano no dominante Con la mano dominante extraer la aguja Presionar con una gasa estril con antisptico Poner un apsito estril

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TECNICA DE PUNCIN DEL RESERVORIO Localizar el portal o reservorio por palpacin y fijarlo con el dedo pulgar y el ndice de la mano no dominante. Esta fijacin debe ser delicada, sin presionar el portal sobre el plano muscular, ya que puede producir dolor. Desinfectar la zona de puncin en sentido circular de dentro hacia fuera. Puncionar siempre de forma vertical, fijando el reservorio entre los dedos y a presin constante. Se notar la resistencia de la piel y de la goma de la membrana autosellante, de la que est formada el reservorio. Continuar la presin hasta sentir el roce de la punta de la aguja contra el suelo metlico del portal. No se debe mover la aguja ya que podra rasgar la membrana.

TCNICA DE SELLADO Lavar el catter con al menos 10 c.c. de suero salino. Sellar el catter con 3 - 4 c.c. de solucin heparinizante. Siempre se utilizar la tcnica de presin positiva ( cargamos 0,5 cc de heparina, adems de la que necesitamos para irrigar el catter, que dejaremos en la jeringa mientras clampamos el catter sin dejar de ejercer presin con el mbolo de la misma). Retirar la aguja si no se va a utilizar. Tirar todo el material al contenedor de residuos citotxicos (contenedor azul). Sellar siempre, cuando no se utilice, aunque sea por corto espacio de tiempo. CAMBIO DE AGUJA Utilizar slo agujas especiales punta Huber ( permiten el uso de 1500-2000 punciones sin riesgo de rotura, dependiendo del calibre de la aguja). Utilizar el grosor y la longitud adecuada (20 - 22 G). En punciones frecuentes, variar el lugar de puncin para evitar necrosis de la piel. Poner una gasa estril doblada entre las alas o el cuerpo de la aguja y la piel y fijarla bien. El cambio de la aguja se realizar cada 7 das, cuando el catter se est utilizando continuamente, si no presenta antes complicaciones. Para retirar el gripper, se sujeta la cpsula o reservorio a travs del tejido celular subcutneo y se retira suavemente.

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Anexo II. TCNICA PARA EXTRACCIN DE SANGRE Si se est perfundiendo: Parar la infusin y lavar la va con al menos 10 - 20 c.c. de suero. Desechar la primera muestra de sangre: 4 - 5 c.c. Extraer la sangre necesaria. Lavar con al menos 10 c.c. de solucin salina. Continuar la infusin.

Si no se est perfundiendo: Desechar la primera muestra de sangre: 4 - 5 c.c. Si vamos a realizar estudio de coagulacin hay que desechar al menos 10 c.c. de sangre. Extraer la sangre necesaria con jeringas de calibre pequeo, 5 ml, ya que producen una menor presin negativa que podra colapsar el catter. Lavar al menos con 10 c.c. de solucin salina. Sellar el catter con solucin heparinizante. Poner un tapn estril o quitar la aguja.

Si hay dificultad para extraer sangre, posiblemente sea porque la punta del catter est pegada a la pared de la vena. Actuacin: Cambiar de posicin al paciente. Pedirle que suba los brazos por encima de la cabeza. Hacerle toser. Maniobra de Valsalva (pinzar la nariz, cerrar la boca y soplar). Introducir un poco de suero. MANEJO EN UTILIZACIN INTERMITENTE Retirar la heparina del ltimo sellado. Poner la infusin. Lavar el sistema entre medicaciones. Lavar el sistema al finalizar. Sellar con solucin heparinizante o Fibriln . Poner tapn estril. Cuando perfundimos varias soluciones de forma simultnea asegurar compatibilidad.

Se debe prestar atencin a no dejar el sistema sin perfundir durante mucho tiempo, ya que puede producir la coagulacin del catter y su obstruccin. Si va a estar sin prefundir por encima de uno a cinco minutos, es necesario heparinizar. INFUSIN DE NUTRICIN PARENTERAL La Nutricin se mantendr en el frigorfico hasta su utilizacin. No perfundir ninguna otra solucin por la misma va. Aplicar antisptico a la conexin antes de su uso. Antes y despus de cada infusin lavar con solucin salina. Retirar la infusin y el sistema a las 24 horas de iniciada, aunque no haya finalizado. Extremar las medidas de asepsia en cada manipulacin. Utilizar todo el material estril.

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Anexo III. Imgenes del PORT-A-CATH Aguja en Port-A-Cath

Diferentes Port-A-Cath

Palpacin del reservorio

Palomilla

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11. Bibliografa e Internetgrafa.

Moner Corominas, Ll.: Cmo prevenir la infeccin relacionada con cateterismo intravascular. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social Generalitat de Catalunya-Inibsa, 1997. Roncero, A.; Bannink, H.; Flores, L.; Len, C.: Manual de manejo de catteres intravasculares. Anlisis de una encuesta nacional. Servicio de Medicina Intensiva y Urgencias del Hospital Sanitario de Valme ( Sevilla). Barcelona: INIBSA,1998. Carrero, M.C.: Accesos vasculares. Implantacin y Cuidados Enfermeros. Madrid 2002. Martnez Ibez, V,; Prez Martnez, A.: Complicaciones potenciales asociadas a catter reservorio. En Manual del Port-a-cath en Pediatra. Barcelona: Akabi Pharmacia- Deltec, 2000. Volkow Fernndez, P.: Manual del manejo ambulatorio de la terapia intravenosa para el enfermo con cncer. Mxico: Editorial Limusa S.A., 2001.

www.teknon.es http://scielo.isciii.es www.grupoaulamedica.com www.cateterpicc.com www.asociaciondeenfermeriaeti.com www. fehad.org www. http://db.doyma.es www.secpal.com www.enfermeria21.com www.um.es www.mab.es

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13. Autotest.

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Qu es un PORT-A-CATH? a. Parche transdrmico. b. Marcapasos para mejor funcionamiento del corazn. c. Dispositivo que proporciona un acceso venoso permanente. d. Apsito para cubrir heridas. Cundo se recomienda la colocacin de un PORT-A-CATH? a. Para medir INR en pacientes anticoagulados.. b. Para tratamientos continuos de quimioterapia, nutricin parenteral, administracin de sangre. c. Para sueroterapia. d. Para realizar extracciones de sangre espordicas. Cul de las siguientes complicaciones puede aparecer en la colocacin de un PORT-ACATH? a. Neumotrax. b. Migracin del catter. c. Extravasacin de soluciones medicamentosas. d. Rotacin del portal. Qu indicaciones tienen los catteres venosos centrales? a. Quimioterapia. b. Cateterismo cardiaco en cardiopatas. c. Reemplazo rpido de lquidos en pacientes con hemorragia, quemaduras. d. Todas las anteriores. Cul de los siguientes catteres se considera de larga duracin? a. Hickman. b. Catter venoso perifrico (tipo palomilla o cnula venosa). c. Picc. d. a y c. Qu zonas son de mejor eleccin a la hora de poner un catter venoso perifrico? a. Miembros inferiores. b. Antebrazos. c. Zonas de flexura. d. Da igual la zona. Cules son las principales venas de implantacin de vas centrales de corta duracin? a. Vena Baslica. b. Vena cubital. c. Venas subclavia y yugular. d. Todas las anteriores. Qu cuidados de enfermera son importantes tras colocar una va central? a. Utilizar la mayor asepsia posible en curas y manipulacin del catter. b. Vigilar la zona de insercin, sangrado, apsito. c. Realizar curas cada 48-72 horas despus de las 24 h. primeras. d. Todas son correctas. Las posibles causas de obstruccin del catter son: a. Precipitacin de frmacos. b. Oclusin por cogulo sanguneo. c. a y b son correctas. d. Utilizacin de fibrinolticos.

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10. La tcnica de presin positiva, consiste en: a. Introducir 5 ml de heparina en bolo. b. Dejar 0,5 cc de heparina en la jeringa a la vez que clampamos el catter, sin dejar de hacer presin con el mbolo de la misma. c. Aspirar y lavar con suero salino y despus heparinizar.. d. Ninguna es correcta. 11. Qu debe hacer el personal de enfermera para evitar infecciones? a. Manipular el catter con tcnicas no aspticas. b. Cambiar apsito o sistemas de infusin cuando sea necesario. c. Vigilar la zona de insercin. d. b y c son correctas. 12. La retirada del catter est indicada en: a. Presencia de infeccin. b. Fin de tratamiento. c. Extravasacin de fluidos. d. Todas las anteriores. 13. Los cuidados que hay que prestar al Gripper son todos menos: a. Se cambia una vez a la semana, si el catter se est usando continuamente. b. No se deja el sistema mucho tiempo sin perfundir, de lo contrario se hepariniza. c. Se utiliza la tcnica de presin negativa para su heparinizacin. d. Para su retirada se sujeta la cpsula y se realiza suavemente. 14. En los catteres con ms de una luz: a. Se pueden usar todas las luces indiferentemente. b. Se debe utilizar una nica luz para la nutricin parenteral. c. Se cerrarn las luces que no se utilicen y se heparinizarn. d. b y c son correctas.

Nombre_____________________________________________________________________ Apellidos____________________________________________________________________ Centro de Salud______________________________________________________________

Una vez cumplimentado, remitir a la Direccin de Enfermera (G.A.P. Talavera).

Este boletn es editado por la Gerencia de Atencin Primaria de Talavera de la Reina.

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