1

REPERCUSSES DA DOENA RENAL CRNICA E DA HEMODILISE NA FUNO PULMONAR: UMA REVISO BIBLIOGRFICA

Carlos Alberto Vieira de Menezes Junior Mnica Jesus da Guia Keiti Amancio Pero Emerson dos Santos 1 Fisioterapeutas e alunos do curso de Ps-Graduao em Fisioterapia Hospitalar pelo Centro Universitrio Lusada UNILUS 2 Coordenador Mestre do curso Fisioterapia pelo Centro Universitrio Lusada UNILUS ___________________________________________________________________ RESUMO

A doena renal crnica acarreta alteraes em todos os sistemas corporais. Os pacientes cursam com marcada reduo da funo pulmonar em consequncia da sndrome urmica, pois estes pacientes apresentam alteraes musculares decorrentes do sedentarismo e do metabolismo proteico ineficiente, ocasionando diminuio da capacidade residual funcional e a propenso do surgimento de doenas obstrutivas e restritivas. Na presente reviso bibliogrfica, foi discutido as principais alteraes que a doena renal crnica e o regime hemodialtico, promovem funo pulmonar e reala a importncia do fisioterapeuta atuando de forma profiltica e tambm na reabilitao do paciente com doena renal crnica. Palavras-chave: Doena Renal Crnica, Funo Pulmonar, Hemodilise

ABSTRACT

Chronic kidney disease leads to changes in all body systems. The patients present with marked reduction in lung function as a result of uremic syndrome, as these patients have muscle disorders stemming from inactivity and inefficient protein metabolism, resulting in decreased functional residual capacity and propensity of the emergence of obstructive and restrictive. In this literature review, discussed the major changes that chronic kidney disease and hemodialysis system, promote pulmonary function and highlights the importance of the therapist acting as a prophylactic and also in the rehabilitation of patients with chronic kidney disease. Keywords: Chronic Kidney Disease, Pulmonary Function, Hemodialysis

INTRODUO A insuficincia renal crnica compreende um distrbio patolgico irreversvel caracterizado pela perda da capacidade de manuteno da homeostase pelos rins, os quais so responsveis pela regulao das funes vitais do organismo como equilbrio hdrico, cidobsico e eletroltico, participando de funes hormonais e regulao da presso arterial. O paciente renal crnico necessita de terapia dialtica, como hemodilise e dilise peritoneal para sobrevivncia, pois elas substituem parcialmente a funo dos rins comprometidos, enquanto o paciente aguarda uma soluo definitiva como o transplante renal, se possvel (PARMAR, 2002). A doena renal crnica considerada um grande problema de sade pblica, com implicaes sociais e econmicas. Em todo o mundo, custos com terapia renal substitutiva consomem parcela significativa do oramento destinado sade. O encargo financeiro ainda maior quando se avalia a complexa interao da doena renal crnica com o risco aumentado de eventos cardiovasculares (MARTINS et al., 2009). A etiologia da insuficincia renal crnica envolve doenas primrias do rim, doenas sistmicas e doenas hereditrias. As suas causas mais comuns so: diabete melito, glomerulonefrites, nefroesclerose hipertensiva, doena renovascular, rins policsticos, uropatias obstrutivas e malformaes congnitas. Entretanto, duas situaes so

etiopatogenicamente mais importantes: o diabete melito e a hipertenso arterial sistmica, ambas com alta prevalncia na populao em geral (NISSENSON, 2002). Alm disso, conjuntamente com o fator de risco de histria familiar de doena renal, so tambm os mais prevalentes para a necessidade de terapia renal substitutiva (MOURA et al., 2008). A terapia renal substitutiva reduz os sintomas da doena e preserva a vida do paciente, porm, no curativa (MARTINS e CESARIANO, 2005). O sistema respiratrio afetado tanto pela doena, quanto por seu tratamento (hemodilise ou dilise peritonial). A uremia e a dilise interagem no estmulo respiratrio, mecnica, funo muscular e troca de gases (PREZANT, 1990). Uma das principais causas da perda da capacidade respiratria a diminuio da fora dos msculos respiratrios responsveis pela dinmica respiratria. A diminuio dos volumes e capacidades pulmonares encontrados nesses pacientes resulta em dificuldade ou at mesmo incapacidade de realizao de exerccio (MARCHESAN et al, 2008).

Foi demonstrado que pacientes com insuficincia renal crnica em hemodilise apresentaram melhora significativa da fora e endurance dos msculos respiratrios aps o treinamento especfico destes msculos (WEINER et al., 1996). Realizar exerccios durante a hemodilise melhora a intolerncia a estes e a qualidade de vida do paciente, podendo diminuir as sesses de hemodilise (PAINTER, 2000). Portanto, o presente estudo tem o objetivo de descrever as repercusses da Insuficincia Renal Crnica sobre a funo pulmonar em pacientes renais crnicos submetidos hemodilise e indicar os benefcios da fisioterapia sobre a funo pulmonar.

DOENA RENAL CRNICA

A doena renal crnica definida como a perda progressiva e irreversvel das funes glomerular, tubular e endcrina do rim com uma taxa de filtrao glomerular abaixo de 60 ml/min/1,73m por um perodo superior a trs meses. Quando essa doena atinge nveis de taxa de filtrao glomerular abaixo de 15 ml/min/1,73 m denominada insuficincia renal crnica, necessitando de terapia renal substitutiva, ou seja, dilise e transplante renal (ROMO JUNIOR, 2004). A Doena Renal dividida em cinco estgios funcionais, de acordo com o grau de funo renal do paciente, descritas por MARTINS et al., (2009): Estgio 1 Fase de leso com funo renal normal: corresponde s fases iniciais de leso renal, ainda com filtrao glomerular preservada, ou seja, o ritmo de filtrao glomerular est acima de 90ml/min/1,73m. Estgio 2 Fase de doena renal funcional ou leve: ocorre no incio da perda de funo dos rins. Nessa fase, os nveis de uria e creatinina plasmticos ainda so normais, no h sinais ou sintomas clnicos importantes de insuficincia renal, e somente mtodos acurados de avaliao da funo do rim (clearance de creatinina, por exemplo) conseguem detectar essas anormalidades. Os rins conseguem manter razovel controle do meio interno. Corresponde a um ritmo de filtrao glomerular entre 60 e 89 ml/min/1,73 m. Estgio 3 Fase de doena renal laboratorial ou moderada: nessa fase, embora os sinais e sintomas da uremia possam estar presentes de maneira discreta, o paciente mantm-se clinicamente bem. Na maioria das vezes, apresenta somente sinais e sintomas ligados a causa bsica (lpus, hipertenso arterial, Diabetes melito, infeces urinrias etc.). Avaliao laboratorial simples, j nos mostra nveis elevados de uria e de creatinina plasmticos. Corresponde a uma faixa de ritmo de filtrao glomerular entre 30 e 59 ml/min/1,73 m.

Estgio 4 Fase de doena renal clnica ou severa: Apresenta sinais e sintomas marcados de uremia. Dentre estes, a anemia, a hipertenso arterial, o edema, a fraqueza, o mal-estar e os sintomas digestivos so os mais precoces e comuns. Corresponde faixa de ritmo de filtrao glomerular entre 15 e 29 ml/min/1,73 m. Estgio 5 Fase de insuficincia renal crnica: como o prprio nome indica, corresponde faixa de funo renal na qual os rins perderam o controle do meio interno, que se torna bastante alterado para manter-se compatvel com a vida. Nessa fase, o paciente encontra-se intensamente sintomtico. Suas opes teraputicas so os mtodos de depurao artificial do sangue (dilise peritoneal e hemodilise) ou transplante renal. Compreende um ritmo de filtrao glomerular inferior a 15 ml/min/1,73 m. Assim, o paciente com insuficincia renal crnica apresenta mltiplas e srias alteraes clnicas laboratoriais, que devem ser prontamente diagnosticadas e corrigidas. Com a deteriorao da funo renal, literalmente todos os demais rgos e sistemas orgnicos so envolvidos e passam a funcionar de maneira anormal. Chega-se a uma situao em que somente com dilise ou com transplante renal h possibilidade de sobrevivncia do paciente. A essa grande quantidade de sinais, sintomas e alteraes fsico-qumicas, que ocorrem nesse momento, d-se o nome de uremia ou sndrome urmica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2004). A definio acurada do grau de funo renal importante para determinar o incio, a severidade e a progresso da doena renal crnica, assim como, ajustar doses de medicamentos, interpretar sinais e sintomas que podem acompanhar a sndrome urmica e auxiliar na deciso de quando iniciar o tratamento dialtico ou indicar o transplante renal (ROMO JUNIOR, 2004). A presena da doena renal crnica est relacionada a uma srie de complicaes clnicas que aparecem principalmente em uma fase mais avanada da insuficincia renal crnica e que deve ser diagnosticadas e tratadas prontamente, diminuindo os riscos de internaes em unidades de tratamento intensivo. Destas, as mais relevantes so desnutrio, anemia, osteodistrofia, alteraes eletrolticas, acidose metablica e complicaes cardiorrespiratrias (MARTINS et al., 2009).

TRATAMENTO

A hemodilise a teraputica mais utilizada para tratamento, controle e manuteno vital de pacientes portadores de insuficincia renal crnica. A hemodilise remove os solutos

urmicos acumulados e o excesso de gua, e restabelece o equilbrio eletroltico e cidobsico do organismo. Atualmente, no Brasil, mais de 75.000 pacientes portadores de insuficincia renal crnica so mantidos em programas de hemodilise (BRASIL. MINISTRIO DA SADE, 2000) A indicao do tratamento dialtico deve ser estabelecida principalmente a partir da identificao das manifestaes de uremia (sndrome urmica) associada insuficincia renal crnica, que constituem indicaes certas de dilise. Geralmente estas ocorrem em pacientes com funo renal inferior a 10 mL/min/1,73m. O tratamento dialtico deve ser indicado mais precocemente em portadores de diabetes mellitus e insuficincia cardaca congestiva, e naqueles que apresentarem sinais de desnutrio protico-energtica, como reduo espontnea da ingesto protica diria, hipoalbuminemia, reduo da massa corporal magra, sem resposta s medidas clnicas usuais (MARTINS et al., 2009). A hemodilise se baseia na transferncia de solutos e lquidos atravs de uma membrana semipermevel que separa os compartimentos sangune os do banho de dilise (dialisado) no hemodialisador (filtros capilares). O dialisado deve conter gua tratada isenta de contaminantes qumicos e de partculas em suspenso, embora no precise ser estril (bactrias e microorganismos no ultrapassam a membrana dialisadora). A concentrao de sdio deve ser aproximadamente 136 a 138 mEq/L para maior estabilidade hemodinmica do paciente, e a de potssio deve variar em funo dos nveis sricos do paciente (de 0 a 3,5 mEq/L). Para maior estabilidade hemodinmica e melhor correo de acidose metablica do paciente, preconiza-se o uso de solues contendo bicarbonato de sdio (32-35 mEq/L) como tampo. Alm desses elementos qumicos, o dialisado contm cloro, magnsio, clcio e glicose. O fluxo de dialisado pelo hemodialisador de 500 a 800 mL/min, havendo, assim, contato de sangue do paciente com cerca de 120 a 180 L de fluido dialisador a cada 4 horas de hemodilise. Os hemodialisadores so fabricados com fibras capilares, nos quais o sangue flui atravs de numerosos capilares ocos em torno de 200 de dimetro interno, e o dialisado banha esses capilares externamente. Essas membranas so fabricadas com uma variedade de tipos de materiais (cuprofano, polissulfona, acetato de celulose, acrilonitrila etc.), sendo esses fatores determinantes para o processo de biocompatibilidade. A transferncia pode ocorrer no sentido do sangue para o dialisado, ou seja, para retirada de toxinas como uria, creatinina e cido rico, ou no sentido do dialisado para o sangue, onde acontece, por exemplo, a passagem de clcio e bicarbonato para o sangue hipocalcmico e acidtico do paciente urmico. (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2001)

Um aspecto essencial no tratamento hemodialtico de rotina a preveno da coagulao do sangue que flui de 200 a 400 mL/min no sistema extracorpreo. A heparinizao sistmica a forma mais utilizada para evitar coagulao do sangue durante o processo de hemodilise (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2001). Durante o perodo intradialtico, alm de fenmenos de hipotenso, no incomum a ocorrncia de cimbras, hipertenso arterial, nuseas e cefalia. Complicaes menos comuns incluem febre e convulses. Complicaes mais graves, com risco inerente de morte, so raras, podendo ser citada a embolia gasosa e a hemlise. Perdas sanguneas podem ocorrer devido ruptura do dialisador ou por coagulao de todo o sistema de dilise. A presena de quadros infecciosos so comuns em pacientes mantidos em hemodilise e em dilise peritoneal, e o uso de antibiticos deve ser criterioso, observando-se, ainda, a remoo ou no desses medicamentos pelo processo dialtico (CASTRO et al., 2006).

REPERCUSSES NA FUNO PULMONAR

A insuficincia renal crnica e a dilise podem desenvolver disfunes em vrios sistemas, como muscular, sseo, cardiovascular, metablico e respiratrio. O sistema muscular bastante afetado, e existem muitos fatores causais inter-relacionados no desenvolvimento das alteraes musculares nos pacientes renais crnicos, como: a diminuio da ingesto protico-calrica, atrofia muscular por desuso e desbalano protico muscular, que afetam principalmente as fibras musculares tipo II; reduo do leito vascular e capilar; presena de calcificao intravascular e diminuio do fluxo sanguneo local. Esses resultados fazem parte da patogenia da miopatia urmica e so frequentemente descritos na literatura para msculos esquelticos como deltoide, quadrceps e abdominais (VIOLAN et al., 2002; McINTYRE et al., 2006; QUINTANILLA, SAHGAL, 1984; FAHAL et al., 1997; ADEY et al., 2000; CUPISTI et al., 2004). Os msculos responsveis pelo ato respiratrio, como diafragma, intercostais, entre outros, so classificados como msculos esquelticos e podem apresentar diminuio das propriedades de fora e endurance muscular em consequncia da miopatia urmica. Alguns autores estudaram o efeito da uremia no msculo diafragma e concluram que ocorre perda da fora com a uremia severa (TARASUIK, HEIMER, BARK, 1992). O dficit ventilatrio decorrente desse comprometimento na musculatura respiratria, em conjunto a outros comprometimentos teciduais pulmonares, afeta a funo desse sistema, minimizando a capacidade pulmonar (KEMP et al.,2004; SAKKAS et al., 2003).

So encontradas outras complicaes do tecido pulmonar nos pacientes com insuficincia renal crnica, tais como: edema pulmonar, derrame pleural (principalmente no paciente terminal com insuficincia renal crnica), fibrose e calcificao pulmonar e pleural, hipertenso pulmonar, diminuio do fluxo sanguneo capilar pulmonar e hipoxemia (MARRADES, et al., 1996; KARACAN et al., 2006). Ocorrem ainda dficits no fornecimento de O2 para os msculos decorrentes da diminuio da microcirculao perifrica, diminuio da sntese de ATP muscular por deficincias na utilizao de carboidratos, indcios de resistncia insulina e alteraes das enzimas glicolitcas e reduo da oxidao dos cidos graxos (MOREIRA, BARROS, 2000; SARNAK et al., 2003; BARDIN, 2003). Algumas alteraes presentes no paciente com insuficincia renal em dialise tambm so observadas em pacientes transplantados, mesmo depois de restabelecida a funo renal. Essas alteraes podem ser decorrentes, em parte, a terapia imunossupressora que comumente utiliza corticosteroides, sendo tal medicamento associado com diminuio da sntese e aumento do catabolismo proteico, podendo prejudicar o retorno completo das funes do paciente transplantado renal (VAN BALKOM et al., 1997; KOERTS et al., 2000; MITSUI et al., 2002). A presena de dispnia comum em pacientes com insuficincia renal crnica (WEINER, ZIDAN, ZONDER, 1997). A funo pulmonar no tratamento hemodialtico prejudicada pela uremia podendo ser agravada por uma doena pulmonar subjacente. Alguns estudos comprovam que a hemodilise afetar de qualquer forma a funo e fora muscular respiratria dos pacientes submetidos a esta teraputica, no entanto sabido que em apenas uma sesso de hemodilise no so percebidas alteraes bruscas na funo muscular respiratria dos pacientes, sendo que o comprometimento intervm de forma progressiva e est associado ao maior perodo de tempo e ao nmero de sesses de hemodilise realizadas (LANG et al., 2006). Em estudo com objetivo de avaliar as variveis espiromtricas em pacientes submetidos a hemodilise, observou-se pequenas diferenas nas mesmas. Encontraram pico de fluxo inspiratrio igual a 78,7% do previsto, aumento no volume residual, capacidade pulmonar total normal e fator de transferncia do monxido de carbono diminudo, alm de padres obstrutivos, restritivos e mistos (BUSH, GABRIEL, 1991). Em um trabalho publicado demonstrou-se que pacientes com insuficincia renal crnica que realizavam hemodilise regularmente possuam antes da dilise, diminuio da fora dos msculos inspiratrios e redues menos significativas na resistncia dos mesmos.

Porm, fora e endurance aumentaram aps hemodilise na maior parte dos pacientes (WEINER, ZIDAN, ZONDER, 1997). Em outro estudo realizado, observou-se atravs da amplitude da eletromiografia, decrscimo da atividade mioeltrica dos msculos respiratrios e que a fraqueza dos msculos respiratrios pode ser uma das causas da hipoventilao e hipoxemia durante a hemodilise (WANIC, 1991). Uma pesquisa comparou a funo pulmonar em grupos de indivduos que realizavam hemodilise, dilise peritoneal e transplantados, demonstrando que a restrio pulmonar a disfuno mais encontrada em todos os grupos. Desses, o grupo de pacientes em hemodilise apresentou maior freqncia de achados anormais em radiograma de trax, tais como espessamento da trama brnquica, hipotransparncia e congesto venosa pulmonar (KARACAN et al., 2006). Pacientes com insuficincia renal crnica tambm apresentam diminuio da endurance e fora muscular respiratria em comparao a indivduos saudveis (KARACAN et al., 2006; BARK et al.,1988). Segundo Ikizler et al. (2002), a hemodilise promove a degradao da musculatura e das protenas de todo o organismo. A fraqueza muscular generalizada presente nos pacientes em tratamento hemodialtico afeta predominantemente os membros inferiores e a musculatura proximal, sugerindo um acometimento acentuado da musculatura respiratria (VIEIRA et al., 2005). De fato, em dois estudos foi demonstrado que pacientes com insuficincia renal crnica tm diminuio significante da fora muscular respiratria (KARACAN et al., 2006; BARK et al.,1988). Em outra pesquisa, demostrou-se tambm a reduo da presso inspiratria mxima (PImx) aps sesses de hemodilise (KARACAN et al., 2004). Rocha e Arajo (2010), afirmam que valores acima de 60 cmH2O excluem clinicamente a fraqueza dos msculos respiratrios e discutem o consenso de que apenas pacientes com PImx abaixo de 60 cmH2O precisam de treinamento especfico para a musculatura inspiratria e expiratria. No mesmo estudo, os autores encontraram redues de PImx e presso expiratria mxima (PEmx) nos pacientes com doena renal crnica em hemodilise, comparados com indivduos saudveis. Em uma pesquisa, foram avaliadas a funo pulmonar e a capacidade funcional em pacientes renais crnicos em hemodilise, sendo possvel afirmar que ocorrem nestes pacientes, diminuio na capacidade vital forada (CVF), no volume expirado forado no primeiro segundo (VEF1), na ventilao voluntria mxima (VVM), apontada atravs da espirometria; da mesma forma foi evidente a reduo na capacidade vital, demonstrada pelo

teste de caminhada de 6 minutos e, valores inferiores ao predito nas presses respiratrias mximas: PI e PE mximas, confirmada pela manovacuometria (CURY et al., 2010). No estudo de Karacan et al.(2006), foi observado que os pacientes com insuficincia renal crnica, em hemodilise, perante os testes pr-hemodilise, tiveram boa preservao de volumes pulmonares e fluxos de expiraes. Entretanto, em relao manovacuometria os testes demonstraram que as mensuraes da PImx e PEmx estavam ambas abaixo do normal, em relao a critrios preditivos. Em outra pesquisa com objetivo de avaliar a funo pulmonar de pacientes renais crnicos em estgio terminal da doena atravs dos testes de espirometria, manovacuometria e gasometria, mensurados antes e aps a hemodilise, demonstrou que dos 33 pacientes avaliados, 63,6% apresentaram alguma alterao na espirometria pr-hemodilise, observando-se que aps a sesso houve melhora das variveis, com exceo da CVF, ocorrendo tambm o aumento na quantidade de espirometrias normais (51,5%); 48,5% apresentaram anormalidades na fora muscular inspiratria e expiratria reveladas pela manovacuometria, da mesma forma apresentando aps hemodilise, melhora significativa. Entretanto, este estudo foi capaz de certificar que nesta fase notvel a ocorrncia de alteraes na funo pulmonar, mesmo no sendo apresentados sintomas respiratrios pelos pacientes, podendo a funo pulmonar ser melhorada j aps a realizao da hemodilise (BIANCHI et al., 2009). Em outro estudo com objetivo de avaliar o volume e a capacidade ventilatria, assim como a fora de musculatura respiratria em 25 pacientes com insuficincia renal crnica em hemodilise, demonstrou diferena estatisticamente significante para valores de volume corrente pr e ps-hemodilise. As presses inspiratrias e expiratrias mximas, assim como a capacidade vital apresentaram diferena estatisticamente menores aps a realizao do tratamento. Concluindo que realizao da hemodilise em pacientes com insuficincia renal altera de maneira significativa a funo pulmonar (DUARTE et al., 2011). Um estudo realizado com 61 pacientes, sendo 39 homens e 22 mulheres, com objetivo de analisar a espirometria antes e aps uma sesso de hemodilise, observaram um aumento da Capacidade Vital (CV) e VEF1 aps a hemodilise. Para a relao VEF1/CVF, a diferena verificada no foi estatisticamente significativa (ALVES et al., 1989). Em uma pesquisa com objetivo de avaliar a funo pulmonar, a fora muscular respiratria e o teste de caminhada de seis minutos em pacientes com insuficincia renal crnica em hemodilise, dos 27 pacientes analisados, percebeu-se que a funo pulmonar avaliada pela manovacuometria e a capacidade vital (CV) estiveram inferiores ao valor

10

mnimo aguardado; em 38,2% foi reduzido o valor da PI mxima e 29% da PE mxima; houve correlao significativa entre a distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos com PI mxima e CV, e ao mesmo tempo entre a CV com PI mxima e PE mxima . Concluindo que os pacientes apresentaram comprometimento significativo e diretamente proporcional na capacidade muscular ventilatria atingindo e prejudicando seu desempenho funcional (JATOB et al., 2008). Schardong, Lukrafka e Garcia (2008), avaliaram a funo pulmonar, a fora muscular respiratria e a qualidade de vida em 30 pacientes com doena renal crnica e que realizavam hemodilise. Os autores observaram reduo nos valores da funo pulmonar, assim como, valores abaixo do previsto para PImx e nenhum paciente atingiu valores de normalidade para PEmx. A limitao ao fluxo areo, desordens obstrutivas, reduo da capacidade de difuso pulmonar, diminuio da endurance e fora muscular respiratria so as alteraes pulmonares mais encontradas (KOVELIS et al., 2008; JATOB et al., 2008; SCHARDONG, LUKRAFKA, GARCIA, 2008). Porm, a mensurao da fora e funcionalidade dos msculos respiratrios permite o diagnstico precoce destas alteraes, auxiliando no estabelecimento de protocolos de treinamento direcionados (QUEIROZ, NASCIMENTO, 2006).

BENEFCIOS DA FISIOTERAPIA NA FUNO PULMONAR A reduo da fora muscular respiratria gera outros problemas, como a dificuldade de respirar e a propenso do desenvolvimento de cimbras, tanto pela inatividade, quanto pela dificuldade do msculo em utilizar o oxignio (MARCHESAN et al, 2008). Em um estudo foi observado melhora significativa da distncia caminhada por pacientes com insuficincia renal crnica que se submeteram ao protocolo de reabilitao com uso de presso positiva contnua na via area (CPAP) (SANTOS et al., 2000). Marchesan et al. (2008), realizaram uma pesquisa com treinamento de fora muscular respiratria em 11 pacientes com doena renal crnica em hemodilise, destes seis constituram o grupo controle e cinco o grupo experimental. O treinamento foi realizado atravs da utilizao da manovacuometria. O mesmo foi prescrito a partir dos valores individuais obtidos na prova de manovacuometria. A intensidade progrediu a cada 15 sesses de treinamento, tendo iniciado com 50% da carga mxima (CM); passando para 55% at a 30 sesso e a partir da 31 a 45 sesso foi utilizado 60% da CM. O treinamento constituiu-se por 30 manobras inspiratrias e 30 manobras expiratrias. Os dados obtidos aps 15 semanas de

11

treinamento, com frequncia de 3 vezes por semana e durao de aproximadamente de 20 minutos, foi uma melhora estatisticamente significativa, nas variveis resistncia aerbica, presses inspiratria e expiratria mxima PImx e PEmx no grupo experimental. Em outro estudo composto por 15 indivduos com insuficincia renal crnica, submetidos hemodilise, avaliou as presses inspiratria mxima (PImx) e expiratria mxima (PEmx) atravs da manovacuometria; funo pulmonar pela espirometria e a capacidade funcional atravs da distncia percorrida e consumo de oxignio obtido no teste da caminhada dos seis minutos (TC6M). No perodo de oito semanas, foi aplicado o protocolo de treinamento muscular respiratrio (TMI) durante a sesso de hemodilise, com carga estabelecida de 40% da PImx e uma frequncia semanal de trs dias alternados. Como resultados houve um aumento significativo na varivel distncia percorrida aps o treinamento, porm no foram encontradas diferenas estatsticas na comparao antes e aps treinamento nas demais variveis do estudo (GIENDRUCZAK et al., 2011). Um programa de exerccio fsico com pacientes submetidos hemodilise, foi realizado por Coelho et al., (2006). No perodo de trs vezes por semana durante 8 semanas. Os autores observaram melhora estatisticamente significante das medidas de PI mx (de -8629 para -1173 cmH2O) e PE mx (de 7531 para 9420 cmH2O), o que no ocorreu com a resistncia (endurance) da musculatura respiratria. Vale salientar que houve associao de exerccio aerbico com bicicleta ergomtrica e esteira, alm de treinamento especfico para a musculatura respiratria com o uso do Threshold com uma carga correspondente a 30% da PImax . Apesar dos resultados, os autores concluem que mais pesquisas sobre intervenes fisioteraputicas durante a hemodilise so necessrias.

MATERIAS E MTODOS

Foi realizado uma reviso de bibliogrfica atravs de bases de dados eletrnicas Lilacs, Medline, Scielo, Bireme, PubMed, acervo da biblioteca da Fundao Lusada, anlise de artigos cientficos em portugus e de lnguas estrangeiras, livros e sites governamentais pertinentes com os seguintes descritores: doena renal crnica (chronic kidney disease), funo pulmonar (pulmonary function) e hemodilise (hemodialysis). Quanto pesquisa especfica das repercursses da doena renal crnica e da hemodilise na funo pulmonar, foram selecionados 30 artigos cientficos em portugus e de lnguas estrangeiras, publicados entre o ano de 1987 e 2011.

12

DISCUSSO

O sistema pulmonar afetado pela doena renal e pela dilise. Alteraes na funo muscular respiratria, mecnica pulmonar e nas trocas gasosas so muito freqentes na doena renal crnica. A disfuno pulmonar pode ser o resultado direto da circulao de toxinas urmicas, ou indireto, a partir da sobrecarga do volume no corao gerando edema agudo, anemia, supresso imunolgica, calcificao extra-ssea, desnutrio, desordens eletrolticas e desequilbrio cido-base (PREZANT, 1990). Estudos correlacionam o perodo de tempo por hemodilise sugerindo que os pacientes com insuficincia renal crnica sofrem reduo significativa na fora muscular respiratria (KARACAN et al., 2006). Nos pacientes que realizam hemodilise durante um perodo prolongado, o tratamento reproduz em longo prazo uma reduo na capacidade de difuso pulmonar, demonstrada pelos testes de espirometria e gasometria, provavelmente ocasionados pela fibrose pulmonar crnica, decorrente da mesma forma pelo perodo de tempo de tratamento pela hemodilise (HERRERO et al., 2002). Corroborando com este estudo KOVELIS et al. (2008), observaram em seu estudo correlao entre a perda de fora muscular respiratria e o tempo de tratamento pela hemodilise, ademais pode demonstrar que os pacientes apresentaram melhora da capacidade vital forada (CVF) j aps o trmino da primeira sesso. Rocha e Arajo (2010), observaram a influncia imediata ps-sesso de hemodilise na fora muscular respiratria atravs da mensurao das PI e PE mximas pelo manovacumetro, relacionando a integridade e a presena de uma possvel fraqueza muscular nos pacientes com doena renal crnica. Assim, os pesquisadores, aps a sesso, demostraram a ocorrncia de melhora somente na PI mxima dos que apresentaram esta varivel inferior a 60cmH2O anteriormente a hemodilise. Dessa forma, percebeu-se no estudo que uma nica sesso de hemodilise torna-se insuficiente para influenciar de forma expressiva no aumento da fora muscular respiratria desses pacientes. Um trabalho demonstrou que existe diminuio da fora (52,9% do previsto) e endurance dos msculos respiratrios antes da hemodilise e que isto decorre dos efeitos agudos da hemodilise sobre os msculos respiratrios (WEINER, ZIDAN, ZONDER, 1997). Em outro estudo realizado por Coelho et al. (2006), a PImax dos pacientes tambm apresentou-se reduzida em relao ao previsto (89,6%). Entretanto, o maior prejuzo ocorreu em relao PEmax, com valor de apenas 42,8% do previsto como foi tambm observado em

13

outra publicao (RODRIGUES, CASTRO, COELHO, 2000). Tal achado demonstra um comprometimento acentuado da musculatura abdominal decorrente da diminuio do nvel de atividade fsica destes pacientes. Foi observado nos pacientes em hemodilise, que a fora e resistncia dos msculos inspiratrios estavam reduzidas e que o treinamento especfico da musculatura inspiratria melhorou a performance destes msculos (WEINER et al., 1996). Corroborando com outro estudo, o qual demonstrou que o treinamento da musculatura inspiratria, mesmo com cargas baixas (30% do valor da PImax), resultou em melhora significativa desta medida aps o tratamento. Embora o treinamento especfico da musculatura expiratria no tenha sido realizado, tambm foi demonstrado o aumento significativo da PEmax provavelmente pelo trabalho imposto musculatura abdominal durante os exerccios de condicionamento fsico (COELHO et al., 2006). Em contrapartida, uma pesquisa apresentou que tanto a fora da musculatura inspiratria quanto expiratria estavam diminudas nos pacientes com insuficincia renal crnica, em comparao ao previsto, entretanto, o treinamento da musculatura inspiratria no demonstrou diferena significativa aps o tratamento (RODRIGUES, CASTRO, COELHO, 2000). Tendo como base a publicao de Painter e Hanson (1987) apud Marchesan et al. (2008), onde os mesmos citam que a funo do sistema respiratrio desregulada na insuficincia renal crnica, provocando um desequilbrio entre as trocas gasosas, pode-se dizer que essa alterao tambm um fator desencadeante da reduo da capacidade do paciente em realizar atividades fsicas, pois durante a mesma de grande importncia a integralidade do funcionamento da capacidade de ventilao e utilizao do oxignio, proporcionando uma diminuio da fora muscular respiratria.

CONSIDERAES FINAIS

Pode-se concluir que a associao entre a patogenia da insuficincia renal crnica e os riscos oferecidos pelos mtodos dialticos, contribuem para o decrscimo da capacidade funcional desses pacientes, afetando vrios sistemas, dentre eles o respiratrio. Porm, percebe-se controvrsias com relao ao efeito da hemodilise sobre as alteraes na fora muscular respiratria relatadas pelos autores, onde alguns descrevem que o tratamento ps hemodilise no interfere na fora muscular respiratria, outros autores propem que aps a hemodilise h possibilidade de reduo na fora e ainda h os que referem que o tratamento ps hemodilise proporciona melhora na fora muscular respiratria.

14

O comprometimento do sistema respiratrio afeta tambm a capacidade do paciente renal na realizao de exerccios, principalmente em decorrncia da perda da fora da musculatura respiratria. Desta forma, o fisioterapeuta ter um papel importante na reabilitao dessa populao, tanto de forma teraputica como profiltica. Sendo este capacitado para avaliar e tratar as alteraes respiratrias provenientes da insuficincia renal crnica associada hemodilise. Torna-se necessrio tambm a realizao de mais pesquisas sobre os efeitos da hemodilise sobre a funo pulmonar assim como as intervenes fisioteraputicas durante este tratamento.

REFERNCIAS

ADEY D, KUMAR R, MCCARTHY JT, NAIR KS. Reduced synthesis of muscle proteins in chronic renal failure. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2000;278(2):E219-25. ALVES, J. et al. Alteraes espiromtricas provocadas pela hemodilise. Sua relao com a variao dos parmetros vulgarmente utilizados na medio da eficcia hemodialtica. Acta Mdica Portuguesa. v. 2, n. 4/5, p. 195-198, 1989. BARDIN T. Musculoskeletal manifestations of chronic renal failure. Curr Opin Rheumatol. 2003;15(1):48-54. BARK H, HEIMER D, CHAIMOVITZ C, MOSTOSLOVSKI M. Effect of chronic renal failure on respiratory muscle strength. Respiration. 1988;54(3):153-61. BIANCHI, P.D.; MENA BARRETO, S.S; THOM, F.S.; KLEIN, A.B. Repercusso da hemodilise na funo pulmonar de pacientes com doena crnica terminal. Jornal Brasileiro de Nefrologia. Cruz Alta, v. 31, n1, p. 25-31, 2009. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Resoluo RCD n.63/ ANVISA, de 6 de julho de 2000. BUSH A, GABRIEL R. Pulmonary function in chronic renal failure: effects of dialysis and transplantation. Thorax 1991; 46:424-8. CASTRO, M.C.M; LUDERS, C; ELIAS, R.M; ABENSUR, H; ROMO JUNIOR, J.E; Hight-efficiency short daily haemodialysis morbidity and mortality rate in a long-term study. Nephrology Dialise Transplant, 2006; 21:2232-42. COELHO, M.D, CASTRO, M.A, TAVARES, A.H, ABREU, B.C.P, GLRIA, R.R, DUART, H.M,. Efeitos de um programa de exerccios fsicos no condicionamento de pacientes em hemodilise. Jornal Brasileiro de Nefrologia, 2006; 28(3):121-27. CUPISTI A, LICITRA R, CHISARI C, STAMPACCHIA G, DALESSANDRO C, GALETTA F, et al. Skeletal muscle and nutritional assessment in chronic renal failure patients on a protein-restricted diet. J Inter Med. 2004;255(1):115-24.

15

CURY. J.L.; BRUNETTO, A.F.; AYDOS, R.D. Efeitos negativos da insuficincia renal crnica sobre a funo pulmonar e a capacidade funcional. Revista Brasileira de Fisioterapia. So Carlos, v. 14, n2, p. 91-98, 2010. DUARTE J. , MEDEIROS R., PIETRO T., LOPES T. Alteraes de volumes e capacidades pulmonares pr e ps-hemodilise em insuficincia renal crnica. J Health Sci Inst. 2011;28(1):70-2. FAHAL IH, BELL GM, BONE JM, EDWARDS RH. Physiological abnormalities of skeletal muscle in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 1997;12(1):119-27. HERRERO, J.A.; LVAREZ-SALA, J.L.; CORONEL, F.; MORATILLA, C.; GMEZ, C.; SNCHEZ-ALARCOS, J.M.F. Pulmonary diffusing capacity in chronic dialysis patients. Respir Medic. Espanha, v.96, n7, p. 487-92, 2002. IKIZLER TA, PUPIM LB, BROUILLETTE JR, LEVENHAGEN DK, FARMER K, HAKIM RM, et al. Hemodialysis stimulates muscle and whole body protein loss and alters substrate oxidation. Am.J.Physiol Endocrinol Metab. 2002;282(1):E107-E116. JATOB, P.C.; AMARO, W.F.; DE ANDRADE, A.A.; CARDOSO, F.P.F.; MONTEIRO, A.M.H. OLIVEIRA, M.M. Avaliao da funo pulmonar, fora muscular respiratria e teste de caminhada de seis minutos em pacientes portadores de Doena Renal Crnica em hemodilise. J Bras Nefrol. Braslia, v.30, n 4, p. 280-287, 2008. KARACAN, O.; TUTAL, E.; COLAK, T.; SEZER, S.; EYUBOGLU, F.O; HABERAL, M. Pulmonary function in renal transplant recipients and end-stage renal disease patients undergoing maintenance dialysis. Transplant Proc. Turquia, v. 38, n2, p. 396-400, 2006. KARACAN O, TUTAL E, UYAR M, EYBOLU FO, SEZER S, OZDEMIR FN. Pulmonary function in uremic patients on long-term hemodialysis. Ren Fail. 2004;26(3):2738. KEMP GJ, CROWE AV, ANIJEET HK, GONG QY, BIMSON WE, FROSTICK SP, et al. Abnormal mitochondrial function and muscle wasting, but normal contractile efficiency, in haemodialysed patients studied non-invasively in vivo. Nephrol Dial Transplant. 2004;19(6):1520-7. KOERTS-DE LANG E, SCHOLS AM, ROOYACKERS OE, GAYAN-RAMIREZ G, DECRAMER M, WOUTERS EF. Different effects of corticosteroid-induced muscle wasting compared with undernutrition on rat diaphragm energy metabolism. Eur J Appl Physiol. 2000;85(5-6):493-8. KOVELIS, D.; PITTA, F.; PROBST, V.S.; PERES, C.P.A; DELFINO, D.A.; MOCELINS, A.J. Funo pulmonar e fora muscular respiratria em pacientes com doena renal crnica submetidos hemodilise. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Londrina, v. 34, n11, p.907912, 2008.

16

LANG, S.M.; BECKER, A.; FISCHER, R.; HUBER, R.M.; SCHIFFL, H. Acute effects of hemodialysis on lung function in patients with end-stage renal disease. Wien Kin Wochenschr. Alemanha, v. 118, n3, p. 108-113, 2006. MARCHESAN M, KRUG RR, MOREIRA PR, KRUG MR. Efeitos do treinamento de fora muscular respiratria na capacidade funcional de pacientes com insuficincia renal crnica. Revista Digital Buenos Aires 2008; 13:119 [acesso em 10 de janeiro de 2013; http://www.efdeportes.com/]. MARRADES RM, ROCA J, CAMPISTOL JM, DIAZ O, BARBERA JA, TORREGOSA JV, et al. Effects of erythropoietin on muscle O2 transport during exercise in patients with chronic renal failure. J Clin Invest. 1996;97(9):2092-100. MARTINS, M.A; CARRILHO, F.J; ALVES, V.A.F; CASTILHO, E.A; CERRI, G.G; LUNG WEN, C. Clnica Mdica, vol. 3, So Paulo, Manole, 2009, Cap.7 e 8 p.637-76. MARTINS I. R. M.; CESARIANO B. C. Qualidade de vida de pessoas com doena renal crnica em tratamento hemodialtico. Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 13, n. 5, p. 670-676, set.-out. 2005. MCINTYRE CW, SELBY NM, SIGRIST M, PEARCE LE, MERCER TH, NAIS PF. Patients receiving maintenance dialysis have more severe functionally significant skeletal muscle wasting than patients with dialysis-independent chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(8):2210-6. MITSUI T, AZUMA H, NAGASAWA M, IUCHI T, AKAIKE M, ODOMI M, et al. Chronic corticosteroid administration causes mitochondrial dysfunction in skeletal muscle. J Neurol. 2002;249(8):1004-9. MOREIRA PR, BARROS E. Atualizao em fisiologia e fisiopatologia renal: bases fisiopatolgicas da miopatia na insuficincia renal crnica. J Bras Nefrol. 2000;22(1):34-8. MOURA R.M.F; SILVA F.C.R; RIBEIRO G.M; SOUSA L.D. Efeitos do exerccio fsico durante a hemodilise em indivduos com insuficincia renal crnica: uma reviso. Fisioterapia e Pesquisa 2008; 15(1): 86-91. NATIONAL KIDNEY FOUNDATION: K/DOQI Clinical practice guidelines for hemodialysis Adequacy. American Journal Kidney Disease, 2001; 37 (Suppl ): 7-S64. NISSENSON, A. R.; FINE, R. N. Dialysis Therapy. 3 ed. Philadelphia: Hanley & Belfus, 2002. PAINTER, P. L.; HANSON, P. Exercise tolerance changes following renal transplantatiom. Am Journal Kidney Dis. 1987; 10: 452-456 PAINTER, P. Low-Functioning Hemodialysis Patients Improve With Exercise Training. American Journal of Kidney Diseases 2000; set 36: 600-8. PARMAR MS. Chronic renal disease: early identification and active management of patients with renal impairment in primary care can improve outcomes. BMJ. 2002; 325(7355):85-90.

17

PREZANT, DJ. Effect of uremia and treatment on pulmonary function. Lung. 1990;168:1-14. QUEIROZ LO, NASCIMENTO RG. Repercusses da hemodilise na funo respiratria de pacientes portadores de insuficincia renal crnica [monografia]. Belm (PA): Universidade da Amaznia, 2006. QUINTANILLA AP, SAHGAL V. Uremic myophaty. Inter J Artif Org. 1984;7(5):239-42. ROCHA CBJ, ARAJO S. Avaliao das presses respiratrias mximas em pacientes renais crnicos nos momentos pr e ps-hemodilise. J Bras Nefrol 2010; 32:107-13. RODRIGUES-MACHADO MG, CASTRO AM, COELHO DC. Respiratory function evaluation and rehabilitation of patients with chronic renal insuficiency under hemodialysis. European Resp. Journal 2000; 16 (Suppl 31):505. ROMO JUNIOR JE. Doena renal crnica: definio, epidemiologia e classificao. Jornal Brasileiro de Nefrologia. 2004; 26(3 Supl. 1): 1-3. SANTOS APS, COELHO CC, AQUINO ES, RODRIGUES-MACHADO MG. Efeitos da presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) associada reabilitao cardiorrespiratria em pacientes submetidos hemodilise [trabalho de concluso de curso]. Belo Horizonte: Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais; 2000. SAKKAS GK, SARGEAN AJ, MERCER TH, BAAL D, KOUFAKI P, KARATZAFERI C, et al. Changes in muscle morphology in dialysis patients after 6 months of aerobic exercise training. Nephrol Dial Transplant. 2003;18(9):1854-61. SARNAK MJ, LEVEY AS, SCHOOLWERTH AC, CORESH J, CULLETON B, HAMM LL, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the american heart association councils on kidney in cardiovascular disease, high blood pressure research, clinical cardiology, and epidemiology and prevention. Hypertension. 2003;42(5):1050-65. SCHARDONG JT, LUKRAFKA LJ, GARCIA DV. Avaliao da funo pulmonar e da qualidade de vida em pacientes com doena renal crnica submetidos hemodilise. J Bras Nefrol 2008; 30:40-7. SILVA, Vanessa Giendruczak da et al. Efeitos do treinamento muscular inspiratrio nos pacientes em hemodilise. Jornal Brasileiro de Nefrologia, So Paulo, v. 33, n. 01, p.45-51, 01 mar. 2011. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. Diretrizes para a doena renal crnica. Jornal Brasileiro de Nefrologia 2004; 26 (Supl. 1): 1-87. TARASUIK A, HEIMER D, BARK H. Effect of chronic renal failure on skeletal and diaphragmatic muscle contraction. Am Rev Respir Dis. 1992;146(6):1383-8. VAN BALKOM RH, ZHAN WZ, PRAKASH YS, DEKHUIJZEN PN, SIECK GC. Corticosteroid effects on isotonic contractile properties of rat diaphragm muscle. J Appl Physiol. 1997;83(4):1062-7.

18

VIEIRA WP, GOMES KW, FROTA NB, ANDRADE JE, VIEIRA RM, MOURA FE, et al. Manifestaes musculoesquelticas em pacientes submetidos a hemodilise. Rev Bras Reumatol. 2005;45(6):357-64. VIOLAN MA, POMES T, MALDONADO S, ROURA G, DE LA FUENTE I, VERDAGUER T, et al. Exercise capacity in hemodialysis and renal transplant patients. Transplant Proc. 2002;34(1):417-8. WANIC-KOSSOWSKA M. Respiratory muscle hypotonia as one of the causes of hypoventilation and hypoxemia in patients with chronic renal failure treated by hemodialysis [Abstract]. Pol Arch Med Wewn 1991; 86:26-30. WEINER P, GANEM R, ZAMIR D, ZONDER H. Specific inspiratory muscle training in chronic hemodialysis [Abstract]. Harefuah 1996;130:73-6. WEINER P, ZIDAN F, ZONDER HB. Hemodialysis treatment may improve inspiratory muscles strength and endurance. Isr J Med Sci 1997; 33:134-8.