Pneumonia adquirida na comunidade Autores 1 Bruno do Valle Pinheiro 2 Jlio Csar Abreu de Oliveira

Publicao: Jun-2006 Reviso: Fev-2007

1 - Qual a definio de pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? PAC a infeco aguda do parnquima pulmonar em um indivduo que a adquiriu na comunidade, distinguindo-a assim daquela adquirida no hospital. Do ponto de vista prtico, aquela que se manifesta clinicamente na comunidade ou dentro das primeiras 48 horas da internao (alguns autores estendem este perodo at 72 horas). 2 - Qual a incidncia da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? A incidncia de PAC varia de 5 a 11 casos por 1.000 indivduos por ano. Esta incidncia varia muito nas diferentes faixas etrias, sendo maior em crianas pequenas e em idosos. 3 - Qual a morbidade e a mortalidade da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? A PAC uma doena potencialmente grave, constituindo-se na principal causa de bito entre as doenas infecciosas. Diferentes estudos mostram que entre 22% e 51% dos pacientes com PAC so internados, nmeros bem elevados, mesmo considerando-se que h uma hospitalizao excessiva, provavelmente pela no adoo de critrios objetivos nesta deciso. Entre os pacientes internados, 5% a 10% so encaminhados para unidades de tratamento intensivo. A mortalidade da PAC em torno de 1%, subindo para 5% a 12% entre os que necessitam de internao, podendo chegar a 50% entre os que precisam de tratamento em UTI. 4 - Quais so os fatores envolvidos na patognese da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? O desenvolvimento de uma infeco, em qualquer parte do organismo, geralmente obedece a uma das seguintes circunstncias: invaso do tecido ou rgo por um microorganismo contra o qual o hospedeiro no apresenta imunidade; invaso por um inculo bacteriano superior queles que os mecanismos de defesa normais so capazes de enfrentar; invaso por qualquer microorganismo em um hospedeiro que apresente algum problema nos mecanismos de defesa. Assim fatores envolvidos na patognese da PAC podem ser divididos entre: os relacionados chegada do agente etiolgico ao trato respiratrio, os relacionados virulncia do patgeno, os relacionados com as defesas locais e sistmicas do hospedeiro. Obviamente existe uma interligao muito grande entre todos esses fatores. 5 - Quais so as vias de acesso dos patgenos da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) ao parnquima pulmonar? Os microorganismos podem chegar ao parnquima pulmonar pelas seguintes vias: aspirao de secrees da orofaringe, inalao de aerossis, disseminao hematognica, disseminao a partir de um foco contguo, reativao local.

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Prof. Adjunto do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFJF. Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora.

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6 - Como se d o acesso ao pulmo do patgeno da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) por aspirao? A aspirao de secrees da orofaringe permite a passagem de uma grande quantidade de microorganismos at as vias areas inferiores. O nmero de bactrias aspiradas vai depender da densidade da populao bacteriana na secreo orofarngea e do volume de material aspirado. Em um adulto saudvel, a densidade da populao bacteriana na secreo 7 9 orofarngea varia de 10 a 10 UFC/ml, de tal forma que a aspirao de somente 0,001 ou 4-5 microorganismos para a rvore 0,0001ml implica na passagem de um inculo de 10 respiratria. A aspirao est limitada pelo reflexo de fechamento da glote. A eficcia deste mecanismo diminui em caso de disfagia, diminuio do nvel de conscincia, disfuno mecnica do esfncter inferior do esfago, por exemplo, pela presena de sonda nasogstrica, ou disfuno da laringe, por exemplo, por intubao traqueal, broncoscopia ou traqueostomia. 7 - Como se d o acesso ao pulmo do patgeno da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) por inalao de aerossis? Os aerossis (suspenso de partculas slidas e gotculas de lquido no ar) so provenientes de secrees de animais, de outros pacientes ou de portadores saudveis, expelidos por espirro, tosse ou fala. Quanto menor a partcula de aerossol, maior o tempo que ela permanece suspensa no ar e, tambm, maior a chance de atingir os alvolos e, eventualmente, provocar pneumonia. Somente partculas inferiores a 5 alcanam os alvolos, as demais, depositamse no solo (acima de 100 ), ficam retidas na mucosa nasal ou na nasofaringe (entre 10 e 100 )ou na rvore brnquica (entre 5 e 10 ). Os aerossis transportam, na maioria das vezes, um inculo pequeno de microrganismos, menor do que as secrees aspiradas. Como a ventilao maior nos lobos inferiores, a pneumonia por essa via patognica mais comum nas bases pulmonares. Seu principal exemplo a PAC por micoplasma. 8 - Como se d o acesso ao pulmo do patgeno da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) por disseminao hematogncia? A disseminao hematognica pode ocorrer nas situaes capazes de gerar embolias spticas, como endocardite de vlvula tricspide e tromboflebite sptica. Nesses casos, o S. aureus o agente mais comum. O S. aureus pode ainda sofrer disseminao hematognica a partir de osteomielite e infeces de partes moles. Em menor freqncia, a disseminao pode se dar a partir de um episdio de bacteremia transitria de qualquer origem, sendo a E. coli e a P. aeruginosa os agentes mais comuns. Quando h disseminao hematogncia, a pneumonia caracterizada, habitualmente, pelo surgimento de focos mltiplos bilaterais, que freqentemente se tornam abscessos. 9 - Como se d o acesso ao pulmo do patgeno da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) por contigidade? Esta no uma via habitual de desenvolvimento de PAC. Ela pode ocorrer a partir de focos infecciosos na parede torcica, no mediastino ou no andar superior do abdome. 10 - Como ocorre a pneumonia adquirida na comunidade (PAC) por reativao local? Em pacientes imunodeprimidos, especialmente com reduo da imunidade celular, deve-se considerar a possibilidade de reativao local de um patgeno que permanecia em estado latente. Isto pode ocorrer, por exemplo, com o bacilo da tuberculose, o citomegalovrus, o P. carinii. 11 - Quais so os mecanismos de defesa do trato respiratrio inferior contra os microorganismos? Embora a inalao e a aspirao de microorganismos sejam bastante freqentes, em condies normais, as vias areas situadas abaixo da glote no se contaminam facilmente, devido ao conjunta de vrios mecanismos de defesa, entre eles: fechamento da glote; reflexo da tosse; muco brnquico; atividade ciliar do epitlio respiratrio; www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

fatores humorais presentes no muco; macrfagos e imunoglobulinas alveolares.

12 - Quais os principais sintomas da pneumonia adquirida na comunidade? A pneumonia , tipicamente, um quadro de apresentao aguda. Geralmente o paciente procura a assistncia mdica aps poucos dias do incio dos sintomas. Esses sintomas se caracterizam pela presena de: Tosse: na fase inicial ela pode ser seca ou apresentar expectorao em pequena quantidade e de aspecto mucide, mas que evolui, freqentemente, para aspecto purulento. Pode haver hemoptise, geralmente de pequeno volume e associada purulncia do escarro. Dor torcica pleurtica: localizada, em pontada e piora com a tosse e inspirao profunda. Embora muito relatada, pode estar ausente em um nmero significativo dos casos. Nas pneumonias de base pulmonar, a dor pode ser referida no abdome ou na regio escapular. Dispnia: geralmente ausente nos quadros leves. Quando presente, caracteriza sempre um quadro grave, seja pela extenso da pneumonia, seja pela presena de doenas subjacentes (pulmonares ou cardiovasculares, por exemplo). Febre: est presente na maioria dos casos, a exceo de idosos debilitados e pacientes imunossuprimidos. Adinamia: sintoma muito freqente na pneumonia, s vezes com prostrao acentuada. Outros sintomas gerais como mialgia generalizada, suores, calafrios, dor de garganta, anorexia, nuseas, vmitos, diarria, alteraes de sensrio so observados com freqncia varivel. importante frisar que, em alguns pacientes, sobretudo idosos, as nicas manifestaes da pneumonia podem ser febre e alterao de sensrio, sem sintomas respiratrios. Em outros casos surgem quedas ao cho, incontinncia urinria, descompensao da doena de base ou insuficincia cardaca clinicamente manifesta. Isso faz com que sempre complementemos a investigao dessas situaes com radiografia do trax. 13 - Quais os principais achados de exame fsico do aparelho respiratrio em um paciente com pneumonia? O achado clssico ao exame o da sndrome de condensao, na qual temos, em uma rea localizada: palpao, frmito traco-vocal aumentado; percusso, macicez ou sub-macicez; ausculta, murmrio reduzido com crepitaes (ou estertores) e sopro tubrio; ausculta da voz (manobra pouco realizada por sua menor relevncia clnica), broncofonia, egofonia e pectorilquia afnica. Este conjunto de achados, porm, raramente est presente na sua totalidade. O dado mais freqente no exame fsico o achado localizado de crepitaes ausculta. No rara a presena de derrame pleural em pacientes com pneumonia. Neste caso, os achados de exame fsico do derrame pleural podem prevalecer e termos frmito traco-vocal diminudo, macicez e abolio do murmrio vesicular. fundamental a contagem da freqncia respiratria em pacientes com suspeita de pneumonia, pois o achado de taquipnia, principalmente se acima de 30 incurses por minuto, correlaciona-se fortemente com a gravidade do quadro e risco de bito. 14 - A caracterizao das pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) entre tpicas e atpicas vlida? Durante muito tempo valorizou-se a apresentao dita atpica das PACs, caracterizadas por progresso mais lenta e predominncia dos sintomas gerais (cefalia e mialgia) sobre os respiratrios. A temperatura no seria to alta como na pneumonia pneumoccica (prottipo da PAC tpica) e, em geral, no acompanhada de calafrios; a tosse, pouco produtiva e com expectorao mucide; a dor com origem na pleura seria rara, sendo mais comum o paciente queixar-se de dor retroesternal secundria traquete. A semiologia respiratria tambm seria mais pobre, em particular nas fases iniciais, em que predominaria o comprometimento do www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

interstcio pulmonar. A presena dessa apresentao era considerada sugestiva de etiologia por agentes atpicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp e vrus) Vrios trabalhos recentes tm nos mostrado que impossvel, do ponto de vista clnico e mesmo radiolgico, fazer uma diferenciao precisa entre pneumonias bacterianas tpicas e atpicas. As diretrizes de diferentes sociedades de pneumologia, como a brasileira e a britnica, recomendam o abandono dessa classificao, pelas implicaes negativas que podem trazer conduo dos pacientes com PAC. 15 - O diagnstico de pneumonia pode ser feito apenas em bases clnicas? No. Nenhum sintoma ou sinal, ou mesmo diferentes associaes entre eles, permite o diagnstico seguro de pneumonia, embora, por outro lado, exame fsico do aparelho respiratrio normal e ausncia de alteraes nos sinais vitais tornem o diagnstico menos provvel. Assim, a radiografia de trax fundamental para confirmao ou excluso de pneumonia. 16 - Qual o papel da radiografia de trax no diagnstico da pneumonia? A radiografia de trax fundamental para o diagnstico de pneumonia, no sentido de diferenci-la de outros quadros infecciosos do trato respiratrio inferior e superior, tais como bronquites agudas e rinossinusites agudas, nos quais os sintomas podem ser semelhantes, mas a radiografia de trax normal. A radiografia, no caso de positiva, define ainda a extenso do processo, que se correlaciona com a gravidade do quadro. Uma radiografia de trax alterada pode ainda: a) sugerir outras possibilidades, como a tuberculose; b) identificar condies associadas, como tumoraes ou alargamentos hilares ou mediastinais, que por obstruo ou compresso brnquica podem levar infeco pulmonar; c) verificar a ocorrncia de complicaes, como derrame pleural. 17 - Quais os padres radiolgicos mais freqentemente associados pneumonia? O padro radiogrfico mais freqente nas pneumonias so as opacidades alveolares (figura 1). Em alguns casos elas so homogneas, acompanhadas de broncograma areo, caracterizando a imagem de consolidao (figura 2 e figura 3). Outras imagens descritas so as intersticiais (figura 4), reticulares ou reticulonodulares, e a tumoral, que pode ocorrer caprichosamente na pneumonia, situao em que denominada pneumonia redonda. As imagens alveolares podem apresentar escavaes, o que, segundo alguns autores, associa-se com maior gravidade (figura 5). A presena de derrame pleural concomitante tambm sinal de gravidade (figura 6).

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 Figura 1 Radiografia de trax em PA

Radiografia de trax em PA com opacificao alveolar no homognea no tero mdio do campo pleuro-pulmonar direito. Figura 2 Radiografia de trax em PA

Radiografia de trax em PA com opacificao alveolar homognea (consolidao) no tero inferior do campo pleuro-pulmonar direito.

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 Figura 3 Radiografia de trax em PA

Radiografia de trax em PA com opacificao alveolar homognea, com broncograma areo (consolidao) no tero superior do campo pleuro-pulmonar direito, limitada inferiorimente pela cisura horizontal. Figura 4 Radiografia de trax em PA

Radiografia de trax em PA com opacidades intersticiais na base do campo pleuro-pulmonar esquerdo.

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 Figura 5 Radiografia de trax em PA

Radiografia de trax em PA de paciente com pneumonia estafiloccica mostrando opacidades alveolares bilaterais, mais extensas na metade inferior do campo pleuropulmonar esquerdo. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Nota-se a presena de cavidades tambm bilateralmente. A tomografia computadorizada de trax (janela de pulmo) mostra com maiores detalhes os mltiplos focos de consolidao, alguns deles com cavitao. Embora no seja a janela ideal, as opacidades localizadas bilateralmente nas pores dorsais sugerem a presena de derrame pleural. Figura 6 Radiografia de trax em PA

Radiografia de trax em PA mostra opacidade homognea obscurecendo a margem cardaca (sinal da silhueta), o que fala a favor de sua localizao em lobo mdio. H obliterao do seio costo-frnico direito, sugerindo a presena de derrame pleural (1). A incidncia lateral mostra a imagem projetando-se sobre a rea cardaca, confirmando sua localizao no lobo mdio, alm do pequeno derrame pleural evidenciado posteriormente (2).

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18 - Como fazer, ento, quando no se dispe de radiografia de trax para avaliao de paciente com suspeita clnica de pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? Conforme j comentado, a radiografia de trax indispensvel para o diagnstico correto da PAC, alm de trazer informaes importantes em relao sua gravidade. Excepcionalmente, quando realmente impossvel faz-la, o paciente com suspeita clnica de PAC dever ser tratado da forma habitual, que ser descrita adiante. Na presena de critrios de gravidade, ele dever ser obrigatoriamente encaminhado para um servio em que a radiografia seja disponvel. 19 - possvel estabelecer correlaes entre achados radiolgicos e agentes etiolgicos especficos? De uma forma geral, no h correlaes fidedignas entre padres encontrados na radiografia de trax e agentes etiolgicos especficos. A nica exceo que merece ser considerada a presena de pneumatoceles, que so cavidades de paredes finas, geralmente mltiplas e bilaterais, que se associam etiologia estafiloccica (figura 7). Figura 7 Radiografia de trax em PA

Radiografia de trax em PA mostra mltiplas cavidades, bilateralmente, a maioria com halo fino, algumas com nvel lquido. So pneumatoceles em paciente com pneumonia estafiloccica. 20 - Como deve ser feito o controle radiolgico durante e aps o tratamento da pneumonia adquirida na comunidade? Nas formas no graves de PAC e com boa evoluo clnica no h necessidade de controle radiolgico durante o tratamento. Alguns autores argumentam ainda que este controle no necessrio nem mesmo ao final do tratamento, embora a normalizao da radiografia de trax traga segurana de que o quadro se resolveu completamente. Este controle passa a ser fundamental em pacientes com mais de 50 anos, em fumantes, na persistncia de sintomas ou de achados de exame fsico e quando diagnsticos diferenciais foram considerados. Como a resoluo completa da radiografia pode levar at seis semanas para ocorrer, este o perodo que habitualmente se espera para a solicitao do exame. Por outro lado, em pacientes graves (sobretudo internados) ou com deteriorao clnica aps incio do tratamento, controles radiolgicos peridicos devem ser feitos, monitorando a www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

extenso do quadro e o possvel surgimento de complicaes, como derrame pleural, formao de abscessos, atelectasias. 21 - Quais exames complementares, alm da radiografia de trax, so teis na avaliao de um paciente com pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? Nos pacientes sem critrios clnicos de gravidade e que, portanto, podero ser conduzidos em regime ambulatorial, no h necessidade de qualquer outro exame complementar. Naqueles mais graves, alguns exames devero ser solicitados para se estabelecer melhor as condies do paciente. Entre os exames complementares usados para avaliar a gravidade da PAC destacam-se: hemograma, glicemia, uria e creatinina, eletrlitos, protenas totais, tempo de tromboplastina parcial ativado, gasometria arterial. Sempre que possvel, a oximetria de pulso deve ser realizada nos pacientes atendidos por PAC. Ela estima com segurana a oxigenao, servindo como triagem para se indicar ou no a realizao da gasometria arterial. 22 - Que exames complementares podem auxiliar no diagnstico etiolgico da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? Os exames complementares disponveis para o diagnstico etiolgico na PAC so: hemocultura, estudo microbiolgico do escarro, toracocentese (quando h derrame pleural), aspirado transtraqueal, lavado broncoalveolar, puno transtorcica, exames sorolgicos, pesquisa de antgenos urinrios. 23 - Qual o papel de algumas provas inflamatrias no diagnstico e conduo da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? Entre as provas inflamatrias, a protena C reativa (PCR) a que tem sido mais estuda em pacientes com PAC. Alguns estudos sugerem que, no pronto-atendimento, ela pode auxiliar na diferenciao entre PAC e infeces de vias areas inferiores, estabelecendo-se arbitrariamente o valor de 100 mg/ml como ponto de corte (valores maiores sugerem PAC). Outros autores acreditam que a PCR tenha maior valor como marcador prognstico ao longo do tratamento: a manuteno de nveis elevados aps 3 a 4 dias de tratamento, ou seja, redues menores que 50% do valor inicial de tratamento sugeriria pior prognstico ou surgimento de complicaes. 24 - Em quais circunstncias os exames microbiolgicos devem ser solicitados na pneumonia adquirida na comunidade? Em funo de importantes limitaes, existe uma certa descrena sobre os exames complementares no diagnstico etiolgico da PAC. As diferentes sociedades que publicaram suas diretrizes para o tratamento de PAC tm divergncias sobre quais exames devem ser solicitados em diferentes situaes. Na tabela 1 mostramos as sugestes da SBPT (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia), praticamente as mesmas recomendadas pela BTS (British Thoracic Society).

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 Tabela 1 Tabela 1. Exames recomendados pela SBPT para diagnstico etiolgico de PAC em diferentes situaes Situao Exames recomendados Tratamento Desnecessrios ambulatorial Tratamento em Gram e cultura de escarro* enfermaria Duas hemoculturas** Sorologia*** Antgeno urinrio (pneumococo e legionela)** Toracocentese Tratamento em Todos os exames acima e broncoscopia ou aspirado traqueal com UTI cultura quantitativa em pacientes em ventilao mecnica Observaes *- Escarro purulento, sem antibitico prvio ou com falha a este **- Casos mais graves ou sem resposta ao tratamento ***- Na suspeita especfica, em surtos ou para estudos epidemiolgicos 25 - Em quais pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) deve-se solicitar hemocultura? Apesar da baixa positividade da hemocultura, aproximadamente 20% nos casos de pneumonia por pneumococo ou enterobactrias e ainda menor quando a etiologia H. influenzae, M. catarrhalis ou anaerbios, recomenda-se sua realizao nos casos de internao. As amostras devem ser colhidas antes do incio da antibioticoterapia, que, entretanto, no deve ser retardada para este fim. 26 - Qual o papel do estudo do escarro na propedutica do paciente com pneumonia adquirida na comunidade? O estudo do escarro para diagnstico etiolgico da PAC tem importantes limitaes: a interpretao dependente do observador, as bactrias atpicas no podem ser vistas, o uso prvio de antibitico diminui a sensibilidade do exame, a sensibilidade do escarro para o pneumococo no alta, a especificidade prejudicada pela presena de bactrias que colonizam a orofaringe, parcela considervel de pacientes no consegue obter amostra aceitvel de escarro, o laboratrio deve ter experincia na anlise e a amostra deve ser avaliada rapidamente. Por fim, impacto clnico significativo do exame, ou seja, superioridade do tratamento dirigido pela anlise do escarro em relao ao emprico, ainda no foi demonstrada. Embora recomendado em diferentes diretrizes para o tratamento da PAC com necessidade de internao, sua utilizao no muito difundida em nosso meio. Nos casos em que se opta por sua realizao, deve-se assegurar que o escarro representativo da via area inferior: a amostra deve apresentar menos de 10 clulas epiteliais e mais de 25 polimorfonucleares por campo de pequeno aumento. D-se importncia predominncia de um determinado microorganismo somente se ele estiver situado prximo ou dentro dos leuccitos. Na anlise do escarro devem ser realizados o Gram e as coloraes para BAAR e fungos, alm da cultura. 27 - Quando realizar a toracocentese em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? Todo paciente com PAC e com derrame pleural em que, na radiografia de trax realizada em decbito lateral com raios horizontais, a sombra de lquido tiver espessura maior que 1 cm, deve ser submetido a toracocentese. Alm da possibilidade de se ter o diagnstico etiolgico, que nem sempre ocorre, as caractersticas macroscpicas, bioqumicas e microbiolgicas, definiro tratar-se de empiema ou no, o que tem importantes implicaes no tratamento (para maiores detalhes, consultar o tema Derrame Pleural). 28 - Qual o papel dos testes sorolgicos no diagnstico etiolgico das pneumonias comunitrias? Os testes sorolgicos permitem estabelecer o diagnstico retrospectivo da infeco por alguns microrganismos que so de difcil cultura (Mycoplasma, Coxiella, Chlamydophila, Legionella e vrus). O resultado considerado positivo caso o ttulo obtido na fase de convalescena, ou www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

seja, quatro a seis semanas aps a defervescncia, seja quatro vezes superior ao ttulo obtido na fase aguda. Em funo dessa caracterstica tcnica, eles no so teis para o tratamento dos pacientes individualmente, mas para se estabelecer o perfil epidemiolgico de uma determinada regio. 29 - Qual o papel da pesquisa de antgeno urinrio na propedutica dos pacientes com pneumonia? Para o diagnostico etiolgico da pneumonia j esto disponveis comercialmente testes para a identificao do antgeno urinrio do pneumococo e da legionela. So exames simples, rpidos, mas que no apresentam sensibilidades e especificidades ideais. O teste para legionela alcana maior positividade a partir do terceiro dia de sintomas, permanecendo positivo por semanas. A sua sensibilidade varia de 70% a 90%, com especificidade prxima de 100%. Como o exame detecta principalmente o antgeno de Legionella pneumophila do sorogrupo 1 (sorogrupo mais prevalente), infeces por outros sorogrupos podem no ser reconhecidas. O teste para o pneumococo apresenta sensibilidade que varia de 50% a 80% (maior que pesquisa do escarro e hemocultura) e especificidade de 90%. A utilizao prvia de antibiticos no altera os resultados. A pesquisa do antgeno urinrio do pneumococo no tem boa especificidade em crianas, sendo a freqente colonizao da nasofaringe pelo agente uma provvel razo para que isso ocorra. 30 - Quando lanar mo de tcnicas invasivas para o diagnstico etiolgico de pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? O emprego de formas invasivas deve ser considerado em caso de pneumonia grave que justifique a internao do paciente em uma unidade de terapia intensiva (UTI), em caso de falta de resposta ao tratamento emprico inicial e quando existir o risco de infeco por microrganismos no habituais ou com fatores de resistncia aumentados (pneumonia intrahospitalar). A tcnica escolhida a obteno de amostras por broncoscopia, com exame do lavado broncoalveolar ou do escovado brnquico com cateter protegido. 31 - Quais so os escores mais utilizados para avaliar a gravidade da pneumonia adquirida na comunidade? So eles: CURB-65 PSI: Pneumonia Severity Index 32 - O que o escore CURB-65? Trata-se de um escore de gravidade de PAC baseado nas seguintes variveis: C presena de confuso mental U uria acima de 50 mg/dl R freqncia respiratria (respiratory rate) maior ou igual a 30 irpm B presso arterial (blood pressure) sistlica menor que 90 mmHg ou diastlica menor ou igual a 60 mmHg 65 idade maior que 65 anos Para cada critrio preenchido, atribui-se 1 ponto, tendo-se, portanto, um escore que varia de 0 a 5 pontos. Pacientes com escore de 0 ou 1 ponto (quando apenas a idade pontua) podem ser tratados no domiclio, os demais devem ser internados. Em outras palavras, confuso mental, uria elevada (>50 mgdl), taquipnia (>30 irpm) e hipotenso (PAS<90 ou PAD<60 mmHg) so dados que, isoladamente, indicam internao do paciente. Alm de auxiliar na deciso de internao ou no do paciente, o escore CURB-65 d uma idia sobre o risco de bito, conforme ilustrado na tabela 2.

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 Tabela 2 Tabela 2. ndice de mortalidade por PAC nos diferentes nveis do escore CURB-65 Escore ndice de mortalidade 0 0,7% 1 3,25% 2 13% 3 17% 4 41,5% 5 57% 33 - O que o escore Pneumonia Severity Index (PSI)? O escore PSI, descrito por Fine e colaboradores, compreende duas etapas. Na primeira, so avaliadas caractersticas demogrficas, de histria e de exame fsico (tabela 3). Se nenhum dado desta etapa for positivo, o paciente definido como classe I de risco e no necessita de maior explorao complementar. Entretanto, se na primeira etapa existir algum dado positivo, passe-se para a segunda, que vai considerar dados de gasometria arterial (pH e PaO2), hematcrito, uria, sdio srico e presena ou no de derrame pleural na radiografia de trax. Cada um destes dados, bem como os avaliados na primeira etapa, recebe uma pontuao e, em funo do total de pontos atingidos, os pacientes so separados em 5 classes (tabela 4 e tabela 5). Tabela 3 Tabela 3. Escore PSI Dados avaliados na primeira etapa Idade > 50 anos Presena de co-morbidades Neoplasia Doena heptica Insuficincia cardaca Doena crebro-vascular Insuficincia renal Exame fsico FC>125 bpm FR>30 irpm PAS<90 mmHg o o Temperatura <35 C ou >40 C Confuso mental Tabela 4 Tabela 4. Escore PSI Avaliao completa Etapa 1 Varivel analisada Dados demogrficos Idade Residncia em asilo Co-morbidades Neoplasia Doena heptica Insuficincia cardaca congestiva Doena crebro-vascular Doena renal Exame fsico Sensrio alterado FR>30 irpm PAS<90 mmHg 20 20 20 www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X 30 20 10 10 10 Homem = idade Mulher = idade 10 10 Pontos

Temp. axilar < 35 ou > 40 C FC>125 bpm ETAPA 2 Varivel analisada pH arterial<7,35 Uria>78 mg/dl Sdio<130 mEq/l Glicose>250 mg/dl Hematcrito<30% PaO2<60 mmHg Derrame pleural Total Tabela 5 Pontos Exames complementares

15 10

30 20 20 10 10 10 10 Soma dos pontos

Tabela 5. Classes de gravidade segundo o escore PSI Classe Pontuao I Sem pontuao II <70 pontos III 70-90 pontos IV 90-130 pontos V >130 pontos 34 - Quais as implicaes prticas do escore PSI (Pneumonia Severity Index)? O escore PSI j foi amplamente estudado e validado na literatura, havendo uma boa correlao entre a classe definida e o risco de bito. Alguns autores sugerem ainda sua utilizao na deciso do local de tratamento do paciente. A tabela 6 mostra essas correlaes do PSI. A grande limitao do PSI sua complexidade a partir da segunda etapa, na qual muitas variveis com diferentes pontuaes so mensuradas, tornando-o pouco prtico e de difcil implementao no dia-a-dia. Por isso, sua maior contribuio na definio, ainda na primeira etapa, dos pacientes da classe I, que no precisam de investigao complementar e podem ser tratados em regime ambulatorial. Tabela 6 Tabela 6. Mortalidade nas diferentes classes do escore PSI e proposta de local de tratamento Classe Mortalidade Local de tratamento I 0,1-0,4 Ambulatorial II 0,6-0,7 Ambulatorial III 0,9-2,8 Observao IV 8,5-9,3 Hospitalar V 27,0-31,1 Hospitalar 35 - Na prtica, como definir a necessidade de internao de um paciente com pneumonia adquirida na comunidade? Por ser mais prtico que o PSI e apresentar rendimento comparvel, o CURB-65 tem sido preferido na avaliao de pacientes que podem ser tratados ambulatorialmente. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) sugere uma abordagem interessante, que alm do CURB-65, inclui a avaliao de possveis co-morbidades, a oximetria de pulso, a radiografia de trax e outros problemas que podem inviabilizar o tratamento ambulatorial, como problemas socioeconmicos, psicossociais ou impossibilidade de uso da via oral. A figura 8 resume o fluxograma sugerido pela SBPT para se decidir pela internao ou no do paciente com PAC.

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 Figura 8

36 - Entre os pacientes internados para o tratamento de pneumonia adquirida na comunidade, como identificar os que precisam de unidade de terapia intensiva? Os principais critrios utilizados para indicao de tratamento em UTI foram os descritos por Ewig, que esto apresentados na tabela 7. Neste caso, a terapia intensiva est indicada na presena de, pelo menos, 1 critrio maior ou 2 menores Estes critrios foram posteriormente simplificados, sem perda de sensibilidade e especificidade, dando origem aos critrios de Ewig modificados (tabela 8). Tabela 7 Tabela 7. Escore de Ewig para internao de paciente com PAC em UTI Critrios menores Critrios maiores (presena de dois ou mais) (presena de um ou mais) Confuso mental Necessidade de ventilao mecnica FR >30 irpm Choque sptico (hipotenso no responsiva PAS <90 mmHg ou PAD <60 mmHg ressuscitao volmica) PaO2/FIO2<250 mmHg na admisso Insuficincia renal aguda (necessidade de dilise) Envolvimento multilobar na rad. de trax Uria >50 mg/dl Tabela 8 Tabela 8. Escore de Ewig modificado para internao de paciente com PAC em UTI Critrios menores Critrios maiores (presena de dois ou mais) (presena de um ou mais) PAS <90 mmHg ou PAD <60 Necessidade de ventilao mecnica mmHg PaO2/FIO2<250 mmHg Choque sptico (hipotenso no responsiva ressuscitao volmica) Envolvimento multilobar na rad. de trax 37 - Qual(is) o(s) principal(is) agente(s) etiolgico(s) da pneumonia? Sabemos que nas pneumonias a definio do agente etiolgico difcil e, mesmo quando so empregadas todas as tcnicas disponveis, essa definio s feita em 30% a 40% dos casos pesquisados. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Dos casos de pneumonia adquirida na comunidade com etiologia determinada, os dados disponveis referentes ao agente etiolgico variam significativamente, mas existem alguns pontos que merecem destaque: o agente mais comum das pneumonias adquiridas na comunidade o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), estando envolvido em 30% a 70% dos casos; as bactrias atpicas, micoplasma, clamdea e legionela, tm sido consideradas como o agente etiolgico em taxas que variam de 8% a 48 % dos casos; infeces mistas, tipicamente envolvendo uma bactria e um agente atpico ou viral, tm sido relatadas em at 38% dos pacientes; H. influenzae tem sido implicado como o agente etiolgico em a 4% a 18% dos casos, principalmente em pacientes com DPOC; Enterobactrias (Klebsiela, Escherichia, Proteus, Enterobacter) e S. aureus, foram citados como agentes em 2% a 10% dos casos, cada um; Pseudomonas aeruginosa foi citada como responsvel em 1% a 4% dos casos. 38 - Quais so as condies de risco para pneumonia adquirida na comunidade (PAC) por S. pneumoniae resistente penicilina? As condies de risco para pneumococo resistente penicilina, de acordo com os recentes documentos da Associao Latino-americana de Trax (ALAT) e da Associao Torcica Americana (ATS), esto descritas na tabela 9. Tabela 9 Tabela 9. Condies de risco para pneumonia por pneumonoco resistente penicilina ALAT e ATS 2001 Idade > 65 anos Tratamento com betalactmico nos ltimos trs meses Alcoolismo Enfermidade imunodeprressora (inclui tratamento crnico com corticide) Presena de co-morbidades mltiplas Exposio a crianas em creches 39 - Como classificada a resistncia pneumoccica penicilina? A resistncia pneumoccica penicilina, de acordo com a definio proposta pelo National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS 1998), dividida em trs nveis: sensvel CIM (concentrao inibitria mnima) <0,06 mcg/ml resistncia intermediria CIM >0,06 mcg/ml e <2 mcg/ml resistncia elevada CIM >2,0 mcg/ml No entanto, esses ndices de CIM geram controvrsias, pois foram propostos para cepas de pneumococo isoladas em casos de meningite, em que a penetrao do antibitico menor. Na prtica clnica, indivduos com infeces respiratrias por cepas de pneumococo classificadas como resistncia intermediria penicilina respondem a doses elevadas do antibitico. Dessa forma o CDC (Center for Disease Control) props uma nova classificao para os casos de pneumonia, em que seriam considerados os seguintes nveis de CIM: sensvel CIM <1,0 mcg/ml resistncia intermediria CIM >2 mcg/ml e <4 mcg/ml resistncia elevada CIM >4 mcg/ml 40 - Quais as taxas de resistncia pneumoccica penicilina no Brasil? Dados do estudo SENTRY de vigilncia epidemiolgica, analisando 325 cepas de Streptococcus pneumoniae obtidas de pacientes com infeco respiratria esto ilustrados na tabela 10.

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 Tabela 10 Tabela 10. Resistncia pneumoccica penicilina no Brasil Nvel de resistncia Percentual de cepas Sensvel 76,3% Resistncia intermediria 20,3% Resistncia elevada 3,3% 41 - Quais as taxas de resistncia pneumoccica penicilina no EUA? Os dados de um estudo epidemiolgico de alcance nacional, realizado em 1997, esto ilustrados na tabela 11. Tabela 11 Tabela 11. Resistncia pneumoccica penicilina nos EUA Nvel de resistncia Percentual de cepas Sensvel 56,2% Resistncia intermediria 27,8% Resistncia elevada 16% 42 - O que significa pneumococo multirresistente? Quando o pneumococo apresenta resistncia penicilina, h tambm, com freqncia, resistncia elevada a outras drogas como amoxicilina, cefalosporinas orais, macroldeos, tetraciclinas e sulfametozaxol-trimetoprima. A tabela 12 contm, como exemplo, os percentuais de resistncia do pneumococo a alguns antibiticos, avaliados no estudo SENTRY no Brasil. Tabela 12 Tabela 12. Resistncia do pneumococo a outros antibiticos conforme seu perfil de resistncia penicilina Antimicrobianos Percentual de cepas sensveis Pneumococo Pneumococo com Pneumococo com sensvel resistncia resistncia elevada penicilina intermediria penicilina penicilina Amoxicilina 100% 100% 50% Cefaclor 88% 63,3 0% Cefuroxima 99,1% 84,1 12,5% Azitromicina 94,3% 82,5 75% SMT/TMP 58,1% 30,3 9,1% 43 - Qual a relevncia clnica da resistncia pneumoccica nas infeces respiratrias? Existe intenso debate no tocante a esse tema. Observa-se, porm, que todas as sociedades que emitiram documentos recentes relativos ao tratamento da PAC, contemplam tratamentos especiais quando existem condies com aumento do risco de pneumococo resistente. 44 - Quais so as condies de risco para as pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) por enterobactrias? As condies de risco para PAC por enterobactrias, de acordo com documento da Associao Torcica Americana (ATS), esto na tabela 13. Tabela 13 Tabela 13. Condies de risco para PAC por enterobactrias - ATS 2001 Residncia em asilos (alguns autores j consideram pneumonia nestes pacientes como hospitalar) Doena cardiopulmonar subjacente (principalmente DPOC, ICC) Co-morbidades mltiplas Tratamento antibitico recente

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45 - Quais so as condies de risco para as pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) por Pseudomonas aeruginosa? As condies de risco ou predisponentes s pneumonias por Pseudomonas aeruginosa, de acordo com os recentes documentos da Associao Latino-americana de Trax (ALAT) e Associao Torcica Americana (ATS) esto na tabela 14. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) acrescenta a esses fatores de risco de PAC por P. aeruginosa a internao recente em hospital. Tabela 14 Tabela 14. Condies de risco para pneumonia por Pseudomonas aeruginosa (ALAT e ATS) Bronquiectasias Fibrose cstica DPOC grave Tratamento crnico com corticides (superior a 10 mg/dia) Tratamento antibitico no ms anterior por mais de sete dias com agente de amplo espectro Desnutrio 46 - Quais so os agentes atpicos? De um ponto de vista mais amplo so considerados como agentes atpicos: Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae (hoje, tambm conhecida como Chlamydophilia pneumoniae), Coxiella burnettii (o agente da febre Q), vrias espcies de legionela, incluindo a Legionella pneumophila, e os vrus respiratrios, especialmente influenza A e B, parainfluenza 1, 2 e 3, vrus sincicial respiratrio e o vrus de Epstein-Barr. Recentemente, tem havido uma tendncia restrio do uso do termo atpico apenas para Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae e as vrias espcies de legionella, incluindo a Legionella pneumophila. Este grupo tem como caracterstica microbiolgica comum o fato de serem todas bactrias intracelulares e, do ponto de vista teraputico, de serem sensveis ao dos macroldeos, tetraciclinas e quinolonas e resistentes aos beta-lactmicos. Nunca de mais lembrar que no h caractersticas clnicas ou radiolgicas que permitam inferir com segurana a etiologia atpica da PAC. 47 - Quais correlaes etiolgicas podem ser feitas com a gravidade de apresentao clnica inicial? difcil estabelecer, com rigor cientfico, correlao entre a gravidade da PAC e agentes etiolgicos mais provveis, sobretudo pela grande heterogeneidade de resultados dos estudos que avaliam a etiologia desta infeco. Mesmo assim, as diferentes diretrizes de tratamento da PAC estabelecem nveis de gravidade do quadro e propem esquemas antimicrobianos empricos, a princpio dirigidos para agentes mais provveis, mas tambm que vo ampliando em espectro, evitando assim, que formas mais graves fiquem sem cobertura adequada. As principais etiologias sugeridas para trs nveis de gravidade de PAC esto descritas na tabela 15.

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 Tabela 15 Tabela 15. Correlao entre a gravidade da PAC e os agentes etiolgicos potenciais Local de Agentes potenciais tratamento / gravidade Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia Tratamento pneumoniae (tambm chamada de Chlamydophilia pneumoniae,) ambulatorial Haemophilus influenzae, vrus. Pode haver associao de agente bacteriano tpico com atpico ou virtico. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma Tratamento pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, enterobactrias,vrus, Legionella hospitalar, mas no em UTI spp. Pode haver associao de agente bacteriano tpico com atpico. Streptococcus pneumoniae, Legionella spp., Haemophilus influenzae, Tratamento em enterobactrias, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, UTI vrus. Pode haver associao de agente bacteriano tpico com atpico. 48 - Quais so os aspectos mais importantes a serem considerados para se estabelecer o tratamento da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em paciente imunocompetente? O principal aspecto a ser considerado na escolha do esquema do tratamento a gravidade da apresentao clnica inicial, que o principal determinante do local de tratamento do paciente: ambulatorial, hospitalar ou em unidade de terapia intensiva. Influenciam tambm nessa escolha a presena de co-morbidades e a presena de condies de risco para agentes particulares. 49 - Qual o melhor esquema para tratar os pacientes que so candidatos a teraputica ambulatorial da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? A tabela 16 apresenta as recomendaes de quatro sociedades de pneumologia para o tratamento de pacientes adultos com PAC sem necessidade de internao. As sociedades referidas so: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), Associao Latinoamericana de Trax (ALAT), Infectious Diseases Society of America (IDSA) e American Thoracic Society (ATS). Observaes Obs 1. Veja perguntas especficas de condies de risco para pneumococo resistente e enterobactrias. Obs 2. So consideradas como quinolonas respiratrias ou antipneumoccicas: levofloxacina e moxifloxacino. Obs 3. A ATS lista como betalactmicos aceitveis: amoxicilina em doses elevadas 1 g 8/8h, amoxicilina-clavulanato 875 mg 12/12, cefuroxima e cefpodoxima. Obs 4. Com relao aos macroldeos, a ATS considera a azitromicina e a claritromicina. Obs 5. As diversas sociedades consideram que, no caso de suspeita de presena de anaerbios, podem ser consideradas associaes com clindamicina, amoxicilina-clavulanato ou metronidazol. Obs 6. A telitromicina o nico ketoldeo disponvel comercialmente. Obs 7. O uso de antibitico para o tratamento de infeces nos ltimos trs meses considerado recente. Veja as doses habituais dos antimicrobianos citados em Como eu prescrevo.

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 Tabela 16 Tabela 16. Propostas de tratamento de pacientes com PAC, sem necessidade de internao SBPT IDSA ALAT ATS Sem co-morbidade e sem Sem co-morbidade Sem fatores de Sem co-morbidade uso recente de antibitico e sem uso recente risco para ou condies de macroldeo ou de antibitico SPRP risco especficas ketoldeo macroldeo ou macroldeo macroldeo doxiciclina Presena de Com co-morbidade Co-morbidade (DPOC, ICC, IRC, diabetes, Co-morbidade, sem fatores de risco ou condies de neoplasia) e/ou uso uso recente de para SPRP risco especficas recente de antibitico antibitico quinolona quinolona quinolona respiratria; quinolona respiratria ou respiratria ou se houver contrarespiratria ou ketoldeo macroldeo com indicao, usar macroldeo betalactmico macroldeo mais Uso recente de betalactmico. antibitico quinolona respiratria ou macroldeo com betalactmico SPRP Streptococcus pneumoniae resistente penicilina. 50 - Quais pontos podem ser considerados como de consenso entre as diversas diretrizes em relao ao tratamento ambulatorial de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? 1. Que os novos macroldeos, em especial a azitromicina, podem ser usados em pacientes com pneumonia e sem condies predisponentes para pneumococo resistente. 2. Que as quinolonas respiratrias, levofloxacina e moxifloxacino, podem ser usadas em pacientes com pneumonia com condies predisponentes para pneumococo resistente ou com presena de co-morbidades. 51 - Qual o melhor esquema para tratamento da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) com necessidade de internao em enfermaria? A tabela 17 apresenta as recomendaes de quatro sociedades de pneumologia, para o tratamento de pacientes adultos com PAC, com indicao de internao, mas sem necessidade de UTI. As sociedades referidas so: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), Associao Latino-americana de Trax (ALAT), Infectious Diseases Society of America (IDSA) e American Thoracic Society (ATS). Observaes Obs 1. O documento da ALAT o nico a considerar que o tratamento com uma quinolona respiratria pode utilizar a via oral, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estvel e tolerando medicao por essa via. As demais sociedades, ainda que considerando a elevada biodisponibilidade oral das quinolonas, consideram que o tratamento, com bases nas evidncias atuais, deve ser iniciado por via endovenosa. Obs 2. So consideradas como quinolonas respiratrias ou antipneumoccicas: levofloxacino e moxifloxacino. Obs 3. A ATS considera em seu esquema 2 que dependendo da gravidade do paciente o macroldeo possa ser usado por via oral, nesse caso claritromicina ou azitromicina. Obs 4. No esquema 3 da ATS considerado o uso da azitromicina 500 mg/dia EV por 2 a 5 dias, seguido de 500 mg/dia oral por um tempo total de 7 a 10 dias. Obs 5. Os betalactmicos que so considerados pela IDSA para uso parenteral so: ceftriaxona, cefotaxima e ampicilina/sulbactam, enquanto a SBPT recomenda em seu esquema a ceftriaxona.

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 Tabela 17 Tabela 17. Propostas de tratamento de pacientes com PAC, com necessidade de internao, mas no em UTI SBPT IDSA ALAT ATS Sem terapia Esquema 1 Esquema 1 * / ** Sem terapia antimicrobiana antimicrobiana quinolona respiratria quinolona respiratria prvia prvia Esquema 2 Esquema 2 * quinolona quinolona cefalosporina de 3 g. cefalosporina de 3 g. respiratria ou respiratria ou com macroldeo ou # # betalactmico/Inibidor betalactmico betalactmico Esquema 3 com macroldeo com macroldeo betalactmico/inibidor de betalactamase Terapia Terapia de betalactamase com com antimicrobiana antimicrobiana macroldeo macroldeo IV ou oral recente recente Sem ordem de Esquema 3 ** semelhante aos semelhante aos preferncia entre os azitromicina IV esquemas esquemas trs esquemas Sem ordem de anteriores, porm anteriores, porm preferncia entre depender de depender de esquemas 1 e 2. qual antibitico foi qual antibitico foi usado usado previamente. previamente. * em pacientes com doena cardiopulmonar ou fatores de risco para pneumococo resistente a penicilina ou enterobactrias Gram-negativas. ** em pacientes sem doena cardiopulmonar ou fatores de risco para pneumococo resistente a penicilina ou enterobactrias Gram-negativas. 52 - Quais pontos podem ser considerados como de consenso entres as diversas diretrizes considerando-se o tratamento hospitalar, mas no em UTI, de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? 1. As quinolonas respiratrias, levofloxacino e moxifloxacino, podem ser usadas nesse grupo de pacientes, por via endovenosa. 2. A associao de cefalosporina de terceira gerao por via endovenosa com um macroldeo oral ou endovenoso pode ser usada nesse grupo de pacientes. 53 - Qual o melhor esquema para tratar o paciente com pneumonia adquirida na comunidade com necessidade de internao em UTI? Para facilitar a visualizao das recomendaes de tratamento desses pacientes, vamos apresentar os esquemas considerando a necessidade ou no de cobertura anti-pseudomonas (tabela 18 e tabela 19). Observaes: 1. A SBPT e a IDSA consideram como opes betalactmicos a ceftriaxona, a cefotaxima, a ampicilina/sulbactam e o ertapenem. 2. So consideradas como quinolonas respiratrias ou antipneumoccicas: levofloxacino e moxifloxacino. 3. Todos os antimicrobianos devem ser aplicados por via endovenosa. Observaes 1. So considerados agentes anti-pseudomonas os seguintes antibiticos: cefepime, piperacilina, piperacilina/tazobactam, imipenem, meropenem. Embora a ceftazidima tambm seja considerada, somente a SBPT a recomenda no tratamento das pneumonias com suspeita de etiologia por esse agente. 2. So consideradas como quinolonas respiratrias ou anti-pneumoccicas: levofloxacino e moxifloxacino.

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 Tabela 18 Tabela 18. Propostas de tratamento de pacientes com PAC, com necessidade de internao em UTI, sem risco para P. aeruginosa SBPT IDSA ALAT ATS betalactmico betalactmico com moxifloxacino cefalosporina com macroldeo macroldeo ou com ceftriaxona de 3 gerao com ou quinolona respiratria ou cefotaxima macroldeo ou quinolona Em caso de alergia aos quinolona respiratria beta-lactmicos, utilizar respiratria quinolona respiratria associada ou no clindamicina. Tabela 19 Tabela 19. Propostas de tratamento de pacientes com PAC, com necessidade de internao em UTI, com risco para P. aeruginosa SBPT IDSA ALAT ATS agente antiagente antiagente antiagente antipseudomonas com pseudomonas com pseudomonas pseudomonas com ciprofloxacino ou ciprofloxacino com ciprofloxacino agente anticiprofloxacino agente antiagente antipseudomonas com pseudomonas com pseudomonas com aminoglicosdeo, aminoglicosdeo, aminoglicosdeo, quinolona respiratria quinolona quinolona respiratria respiratria ou ou macroldeo ou macroldeo Em caso de alergia Em caso de alergia macroldeo aos betalactmicos, aos betalactmicos, utilizar aztreonam com utilizar aztreonam com quinolona respiratria quinolona respiratria associados ou no a associados ou no a aminoglicosdeo. aminoglicosdeo. 54 - Quais pontos podem ser considerados como de consenso entres as diversas diretrizes em relao ao tratamento em UTI de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? 1. O uso de uma cefalosporina de terceira gerao por via endovenosa, associada a um macroldeo endovenoso ou a uma quinolona endovenosa, considerando-se pacientes sem risco de Pseudomonas aeruginosa. 2. O uso de ciprofloxacino endovenoso associado a um betalactmico com ao antipseudomonas (cefalosporina de quarta gerao, piperacilina com tazobactam, carbapenmico), considerando-se pacientes com risco de Pseudomonas aeruginosa. 3. Quando houver necessidade de substituir a quinolona, essa substituio deve ser feita por uma associao de aminoglicosdeo com macroldeo venoso. 55 - Quando devo usar oxignio no paciente com pneumonia? Sendo o oxignio um frmaco extremamente caro, ele s deveria ser usado com sua necessidade bem caracterizada por meio de oximetria ou gasometria arterial mostrando, respectivamente, SpO2<90 % ou PaO2<60 mmHg. Se isso no for possvel, devem receber oxignio os pacientes com queixa de dispnia, com freqncia respiratria acima 24 irpm e com instabilidade hemodinmica. Vale ressaltar aqui, novamente, que o oxmetro de pulso um instrumento porttil, de custo relativamente baixo e extremamente til na avaliao diagnstica, prognstica e evolutiva de pacientes com pneumopatias agudas e crnicas. Pelo menos um oxmetro, pertencente instituio, deveria estar disponvel em todas as unidades de pronto atendimento.

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56 - Qual a durao da antibioticoterapia no tratamento da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? No existe evidncia suficiente para se dar esta resposta. Acredita-se que de 7 a 10 dias nos quadros menos graves e de 14 a 21 dias nos quadros mais graves. No entanto, estudos clnicos recentes com quinolonas respiratrias, bem como com macroldeos, demonstraram resultados positivos com cinco dias de tratamento. Assim, h uma tendncia a se encurtar o tratamento daqueles casos em que a febre desaparece aps 48 a 72 horas de antibioticoterapia. 57 - Nos pacientes internados, quando eu mudo do esquema venoso para o oral? De acordo com a ltima diretriz da SBPT (novembro/2004), o paciente deve ter o tratamento mudado para oral se preencher os seguintes critrios: 1 evidncia de melhora clnica; 2 deglutio adequada para comprimidos, cpsulas ou lquidos; 3 sinais vitais estveis por mais de 24 horas: temperatura < 38C freqncia cardaca < 100 bpm freqncia respiratria < 24 irpm presso arterial sistlica > 90 mmHg Deve-se dar preferncia a continuao oral com a mesma droga ou com drogas da mesma classe. Este esquema chamado seqencial e est sendo adotado em vrios centros com a finalidade de dar alta precoce do hospital e baratear os custos. Pesquisas recentes tm mostrado que a alta hospitalar precoce leva ao mesmo grau de sucesso que as internaes prolongadas para recebimento de medicao endovenosa. 58 - Quais so as causas de fracasso teraputico? O fracasso ou falha teraputica caracteriza-se pela ausncia de resposta ao tratamento ou piora clnica/radiolgica em 48 ou 72 horas (fracasso precoce). Enquanto que a ocorrncia de piora do quadro clnico aps as 72 horas iniciais de tratamento considerada falha tardia. As principais causas de fracasso teraputico so: seleo inadequada da antibioticoterapia: nessa situao o agente infeccioso pode ser resistente ao esquema empregado ou no ser coberto por ele; infeco por agentes pouco usuais: inclui as micobacterioses, as infeces fngicas endmicas, a pneumocistose, a nocardiose, a leptospirose, a hantavirose, a psitacose, entre outras; complicaes: pulmonares (abscesso) ou extrapulmonares (empiema, meningite, artrite, endocardite); doenas no infecciosas: nessa situao uma srie de doenas pulmonares no infecciosas podem simular pneumonia: embolia pulmonar, vasculites pulmonares, pneumonia de hipersensibilidade, pneumonias eosinoflicas, etc. 59 - Leitura recomendada American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001;163:1730-54. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM, Musher DM, Fine MJ. Guidelines from The Infectious Society of America Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia. Clinical Infectious Diseases 2000;31:347-82. Diretrizes da Associao Latino-americana do Trax para o tratamento das pneumonias adquiridas na comunidade. Arch. Bronconeumol. 2004;40:364-374. Dorca J. Guidelines for community-acquired pneumonia in Spain: another perspective. Clinical Pulmonary Medicine 2000;7:1-8. Ewig S, Roux A, Bauer T, et al. Validation of predictive rules of severity for community acquired pneumonia. Thorax 2004;59: 421-427. Ewig S, Ruiz M, Mensa J, Marcos MA, Martinez JA, Arancibia F, Niederman MS, Torres A. Severe community-acquired pneumonia . Assessment of severity criteria. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998;158:1102-1108. Ewig S, Torres A. Severe community-acquired pneumonia. Clin. Chest Med 1999;20:575-587. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM. A prediction rule to identify low-risk patients with communityacquired pneumonia. N. Engl. J. Med. 1997;336:243-50. Garau J, Lode H. Community respiratory tract infections: whose responsibility? European Respiratory Review 2000;10:147-169. Lieberman D. Atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Clin. Chest Med 1999;20:489-497. Linch JP, Martinez FJ. Community-acquired pneumonia. Curr. Opin. Pulm. Med. 1998;4:162172. Mandell LA. Antibiotic therapy for community-acquired pneumonia. Clin. Chest Med 1999;20:589-598. Mandell LA, Bartlet JG, Dowell SF et al. Update of pratctice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clinical Infection Disease 2003;37:1405-1453. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretriz para pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) em Adultos Imunocompetentes. J. Bras. Pneumol 2004;30(Supl 4):1s-24s.

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