ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 40-040

40-040

Anatoma quirrgica de la pared abdominal anterolateral. Vas de acceso de la cavidad abdominal

Celiotomas, laparotomas, accesos combinados toracoabdominales
J. P. H. Neidhardt J. L. Caillot
La pared abdominal anterolateral es un conjunto de partes blandas comprendidas dentro de un marco seo definido por: arriba, el reborde torcico inferior; abajo, el borde superior de la cintura pelviana; detrs, las apfisis transversas de las vrtebras lumbares. La pared abdominal est constituida por un sistema de msculos planos que se organizan alrededor de dos pilares verticales: los msculos rectos del abdomen. stos estn flanqueados por msculos anchos dispuestos en tres capas, en direcciones cruzadas desde la superficie hacia la profundidad (fig. 1): msculo oblicuo externo (oblicuo mayor), dirigido de abajo hacia adentro; msculo oblicuo interno (oblicuo menor), dirigido de arriba hacia adentro; msculo transverso del abdomen con fascculos horizontales. Las aponeurosis prolongan estos msculos hacia la lnea media que aparece como un verdadero tendn comn central, perforado en su parte media por el orificio umbilical. Estas aponeurosis envuelven a los msculos rectos formando una vaina (vagina musculi recti abdominis). Estos msculos sostienen las vsceras e intervienen en la respiracin, especialmente el transverso que a la vez es antagonista y colaborador del diafragma. Las vas de abordaje de la cavidad abdominal ms usuales se definen en funcin de la disposicin, vascularizacin y sobre todo de la inervacin de los msculos abdominales. Existen puntos dbiles de la pared abdominal (ombligo, lnea alba, lnea semilunar de Spigel) o en sus lmites (regin inguinofemoral, regin lumbar) en donde se pueden producir hernias y eventraciones. La pared musculoaponeurtica est recubierta por unos planos tegumentarios que tienen su propia vascularizacin e inervacin, pudiendo as abastecer los colgajos plsticos. Su fascia profunda est revestida de una tela fibrosa (tenue hacia arriba, resistente en su parte inferior) que es la fascia transversalis, verdadero envoltorio del saco peritoneal y de su revestimiento celuloadiposo: la fascia propia, cuya importancia quirrgica se analizar ms adelante. No es preciso reiterar la importancia clnica de la pared abdominal a travs de la cual se puede valorar el estado del contenido abdominal. Su patologa propia (hernias, eventraciones, hematomas, tumores, traumatismos) ha permitido el desarrollo de exploraciones como la ecografa y la tomografa, capaces de detallar los planos anatmicos superpuestos. La ecografa que utiliza sondas de 57 a 10 Mhz, poco penetrantes, constituye una exploracin especialmente interesante [12].

Planos superficiales
Lnea de Langer-Pliegos transversos (fig. 2)
Las lneas de tensin cutneas de Langer son el resultado de la organizacin espacial de las fibras de colgeno del estrato reticular de la dermis. Estas lneas de tensin se presentan en todo el conjunto cutneo. A nivel abdominal

Elsevier, Pars

J. P. H. NEIDHARDT: Professeur danatomie luniversit Claude-Bernard (facult de mdecine Lyon-Nord), Chirurgien des hpitaux (service de Chirurgie durgence centre hospitalier Lyon-Sud). J. L. CAILLOT: Chirurgien des hpitaux, praticien hospitalier, service de Chirurgie durgence du centre hospitalier Lyon-Sud.

estn dispuestas de forma horizontal en los dos tercios superiores y ligeramente inclinadas hacia abajo y hacia dentro en la parte baja, donde se enlazan con las del miembro inferior. Una incisin perpendicular a estas lneas tiende a abrirse; una incisin oblicua a separar irregularmente sus bordes. Tal es el caso de la incisin oblicua de Mac Burney. Los bordes de la herida quedan en contacto en las incisiones paralelas a las lneas de Langer. ste es el argumento en favor de las incisiones horizontales siguiendo un pliegue. Existen tres pliegues transversales bien definidos: El pliegue supraumbilical permite asentar una incisin transversa alta, que puede ser prolongada eventualmente al nivel de los ltimos espacios intercostales.
pgina 1

1 El entretejido muscular.
1. Msculo recto mayor del abdomen (M. rectus abdominis) 2. Direccin general del msculo oblicuo externo 3. Direccin general del msculo oblicuo interno desdoblado en el borde lateral del msculo recto 4. Direccin del msculo transverso en posicin posterior 5. Msculos piramidales del abdomen

2 Anatoma de superficie. Lneas de Langer y pliegues transversos.

1. Direccin de las lneas de traccin elsticas de Langer 2. Pliegue abdominal transverso supraumbilical (Incisin de Sprengel I) 3. Pliegue abdominal transverso infraumbilical (incisin de Sprengel II) (Mac Burney horizontalizado) 4. Pliegue suprapbico (incisin de Pfannenstiel, Chernley, Bardenheuer) 5. Pliegue de flexin de la pierna

El pliegue infraumbilical que atraviesa el abdomen y termina un poco por encima de las espinas ilacas anterosuperiores. Es el lugar de la incisin transversal baja y a la derecha del Mac Burney horizontalizado. El pliegue suprapbico, alrededor de dos traveses de dedo por encima de la snfisis, en el lmite del vello femenino, es el recorrido de las incisiones tipo Pfannenstiel o Bardenheuer-Chernley.

Vascularizacin de los planos superficiales (fig. 3)

Arterias La piel recibe un importante aporte arterial y se inserta en el plano aponeurtico subyacente. Numerosos pedculos que se originan al nivel de los msculos anchos y en la cara anterior de la vaina de los msculos rectos se distribuyen en los tegumentos. Son laterales, perforando la fascia externa del msculo oblicuo externo o de su aponeurosis en una lnea correspondiente a la lnea axilar anterior, y tambin anteriores, procedentes de la vaina del msculo recto. Estn regularmente escalonados, confirmando la metamerizacin de esta regin. Habitualmente se encuentran cuatro pedculos por encima del ombligo, tres por debajo y el ltimo perfora la vaina del msculo recto ligeramente por encima del pubis. Estos pedculos perforantes estn a menudo desdoblados en una rama lateral y otra medial separadas por uno o dos centmetros. Estn alimentados por vasos laterales de la pared abdominal musculoaponeurtica que veremos ms adelante. Pinza vascular inferior: formada por las arterias epigstricas superficiales y la circunfleja ilaca superficial. Estas arterias nacen, a veces de un tronco comn, uno o dos centmetros por debajo del ligamento inguinal. La arteria epigstrica superficial (exsubcutnea abdominal) se dirige hacia arriba y hacia dentro, distribuyndose en los tegumentos de la regin infraumbilical. Sus ltimas ramas se anastomosan con las ramas perforantes anteriores para
pgina 2

formar el crculo arterial subcutneo periumbilical, a su vez anastomosado por ramas sagitales con el crculo arterial profundo umbilical. La arteria circunfleja ilaca superficial (a. circonflexa ilium superficialis) se dirige hacia fuera y hacia arriba, paralela al ligamento inguinal. Da ramas descendentes hacia los ganglios linfticos inguinales, la piel de la ingle y ascendentes hacia la piel de la fosa ilaca. Se anastomosa al nivel de la espina ilaca anterosuperior con las ramas inferiores de las perforantes laterales. Cada una de estas dos arterias controlan un rea donde se pueden trazar colgajos pediculizados: uno paramediano, siguiendo el eje de la arteria epigstrica superficial; el otro a caballo sobre la regin inguinal y la raz de la pierna, alimentado por el pedculo de la arteria circunfleja ilaca superficial. Esta pinza vascular superficial nutre los tegumentos infraumbilicales. La regin supraumbilical depende esencialmente de los pedculos perforantes. De ah que deben ser prudentes los despegamientos cutneos a este nivel. Las amplias incisiones de relajacin lateral, que movilizan en masa el plano muscular superficial y el plano cutneo para la cobertura de evisceraciones, en principio no comprometen la vitalidad de la piel. No es el caso de los despegamientos preaponeurticos extensos. Venas La disposicin es similar a la de las arterias. Pueden llegar a comportarse como derivaciones cava-cava (las venas de la regin inguinal hacia el sistema de la pared torcica) o porto-cavas por las anastomosis periumbilicales, comunicando con la red profunda a travs del sistema del ligamento redondo del hgado. Linfticos La direccin del flujo principal es vertical, realizando una conexin inguinoaxilar que corresponde a la lnea mama-

Tcnicas quirrgicas

ANATOMA QUIRRGICA DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL. VAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

40-040

3 Vascularizacin arterial y linftica de los planos superficiales.

Mitad derecha del sujeto: linfticos Mitad izquierda: arterias 1. Hacia la corriente torcica interna 2. Va inguinoaxilar correspondiente a la lnea mamaria 3. Flujo lateral hacia los linfticos laterales 4. Hacia linfticos umbilicales 5. Linfticos del ligamento redondo 6. Linfticos del uraco, hacia la pelvis 7. Ganglios linfticos inguinales A. Arteria perforante paramedial atravesando la hoja anterior de la vaina del recto del abdomen B. Arteria perforante lateral procedente de los plexos arteriales laterales C. Arteria subcutnea abdominal (arteria epigstrica superficial) D. Arteria circunfleja ilaca superficial E. Arterias genitales externas F. Arteria femoral

4 Los dermatomas de la pared abdominal anterior.

Estos dermatomas pueden corresponder a dolores viscerales referidos. Hasta T 8: corazn T 6- T 9: estmago T 10: delgado, pncreas, genitourinarios internos T 11 L1: riones S3: recto

Planos musculoaponeurticos
Msculos rectos y piramidales del abdomen (fig. 5)
Msculos rectos (musculi recti abdominis) Aplanados de delante hacia atrs, sus fascculos se extienden verticalmente del trax a la pelvis. Insercin superior Se forma por tres digitaciones, fijndose respectivamente en la quinta costilla en su extremo anterior, en la sexta costilla y el cartlago vecino, en el cartlago de la sptima costilla y el proceso xifoides del esternn. Vientre Al principio muy extendido, desciende estrechndose. Su borde medial est unido a su homlogo por el rafe medio. Su borde lateral cruza el reborde condrocostal a 10 12 cm de la lnea media. El msculo no mide ms de 8 cm transversalmente a nivel del ombligo. Es poligstrico, interrumpido en tres niveles por unas intersecciones tendinosas en direccin horizontal. Estas intersecciones no son completas, ms definidas en la cara anterior que en la posterior. La ms baja corresponde al nivel del ombligo; una cuarta puede estar esbozada bajo este nivel en un 30 % de los casos. Estas intersecciones son las seales residuales de la metamerizacin de la pared abdominal. Son los equivalentes costales. Estn acompaadas por un pedculo vasculonervioso que se extiende por debajo de ellas. Su seccin vertical puede ser causa de hemorragia. Se adhieren a la hoja superficial de la vaina de los rectos.
pgina 3

ria. Esto explica la posibilidad de permeabilizacin neoplsica hacia la pared abdominal a partir de un tumor de los cuadrantes inferiores de la mama. Sobre este eje se ramifican las derivaciones laterales hacia los linfticos lumbares y los mediales hacia el ombligo, verdadera encrucijada linftica entre la red superficial, subcutnea, la red profunda de la pared y la red linftica intraabdominal. A este nivel se forman anastomosis profundas ascendentes por el ligamento redondo del hgado y descendentes a lo largo del uraco y, en menor grado, de las arterias umbilicales hacia las fositas supravesicales y laterovesicales. Por lo tanto, los tumores profundos pueden invadir la pared abdominal (ndulos de permeabilizacin umbilical). Existen comunicaciones hacia arriba y hacia dentro con los linfticos torcicos internos (exmamarios internos).

Inervacin, proyeccin parietal de los dermatomas con los pedculos vasculares perforantes (fig. 4)
Se originan de ramas nerviosas que surgen de los ltimos ramos intercostales, del nervio infracostal (rama T 12) y de los nervios iliohipogstricos (ex abdominogenital mayor) e ilioinguinal (ex abdominogenital menor) que vienen de la raz L1. El esquema muestra la superposicin de estos dermatomas. A su vez, definen unas reas donde pueden proyectarse ciertos dolores viscerales referidos.

5 Msculo recto mayor del abdomen y disposicin de la inervacin

muscular. 1. Digitacin sobre K5 2. Digitacin sobre K6 y su cartlago 3. Digitacin sobre K7 y la apfisis xifoide 4. Interseccin tendinosa 5. Interseccin basal inconstante 6. Msculo piramidal del abdomen Lado izquierdo del sujeto: A. Hoja posterior de la vaina del recto B. Disposicin de los nervios intercostales de T7 y T12. Ntese el trayecto recurrente de los intercostales superiores, la penetracin en la fascia posterior de la vaina del recto por orificios escalonados, la existencia de anastomosis en el interior de la vaina del msculo recto. C. Nervio abdominogenital mayor (n. ilio hipogastricus) D. Nervio abdominogenital menor (n. ilio inguinalis)

6 Vista anterior del msculo oblicuo externo del abdomen (oblicuo

mayor) - (m. obliquus externus). 1. Vientre 2. Aponeurosis 3. Fascia posteroinferior fijada sobre la cresta ilaca 4. Arcada crural-ligamento inguinal, en realidad borde inferior de la aponeurosis del oblicuo externo 5. Pilar externo (crus laterale) 6. Pilar de Colles (crus reflexum) 7. Annulus inguinalis superficialis 8. Pilar interno (crus medialis) 9. Fibras intercrurales 10. Lnea alba infraumbilical 11. Lnea alba supraumbilical

Insercin inferior El recto, no segmentado a partir de aqu, termina en un tendn plano de 4 cm de ancho que se fija por delante en la rama horizontal del pubis, entre el tubrculo y el ngulo pbico. Esta insercin se extiende sobre la cara ventral de la snfisis pbica a la que refuerza. Msculo piramidal (musculus pyramidalis abdominis) Estos dos pequeos msculos se extienden, en direccin ascendente, del pubis por delante de las inserciones terminales del msculo recto, hasta la mitad de la lnea alba media infraumbilical, definiendo en parte la cara superficial del msculo recto. Son muy variables, bien pueden extenderse hasta el ombligo o bien faltar por completo (10 %). A veces estn segmentados transversalmente. En las laparotomas suprapbicas pueden resultar incmodos para encontrar la lnea media.

Msculos anchos
Msculo oblicuo externo del abdomen (antiguamente oblicuo mayor) (fig. 6) El vientre se inserta por arriba, en la fascia exotorcica de las ltimas 7 u 8 costillas, mediante una serie de digitaciones imbricadas con las del msculo serrato anterior y las del gran dorsal (m. latissimus dorsi). La lnea de insercin es una curva ampliamente abierta cuya concavidad mira hacia arriba y hacia fuera.
pgina 4

Las fascias posteriores del msculo, casi verticales, son completamente carnosas y se fijan sobre la parte anterior de la cresta ilaca, a nivel del borde externo, y sobre la espina ilaca anterosuperior. Esta porcin carnosa se encuentra en todas las incisiones laterales que se efectan por encima de la espina ilaca o por delante de la cresta ilaca. El vientre muscular est completamente recubierto de una capa aponeurtica que se extiende desde la apfisis xifoides hasta la snfisis pbica, pasando por delante del msculo recto, entrecruzndose sus fibras con las del lado opuesto a lo largo de toda la lnea alba media. El borde inferior de esta aponeurosis, extendida desde la espina ilaca anterosuperior hasta la tuberosidad del pubis, ligeramente curvada en canal hacia atrs, representa la clsica arcada crural o ligamento inguinal (ligamentum inguinale). ste delimita junto con el borde anterosuperior del hueso coxal, un espacio subdividido por la cintilla ileopectnea en dos lagunas: la laguna muscular por fuera y la laguna vascular por dentro. En la porcin inferointerna de esta aponeurosis, entre el tubrculo pbico y la snfisis, se abre una hendidura triangular alargada hacia lo alto, limitada por unos refuerzos fibrosos que son los pilares laterales y mediales (crus lateral/ crus medial). Esta hendidura est limitada por arriba por unas fibras transversales intercrurales y por debajo, en profundidad, por expansiones del oblicuo externo o lado opuesto, formando el pilar reflejo (crus reflexum). As se encuentra delimitado el anillo inguinal superficial por donde discurre el cordn espermtico que pasa a ser subcutneo. El calibre normal de este orificio en un varn permite pasar la punta del ndice y clsicamente est reves-

Tcnicas quirrgicas

ANATOMA QUIRRGICA DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL. VAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

40-040

8 Vista lateral del msculo transverso del abdomen. 7 Msculo oblicuo interno del abdomen (oblicuo menor). Vista lateral. 1. Masa sacrolumbar (m. erectores spinae) 2. Fascculo posterior carnoso 3. Aponeurosis desdoblndose en el borde externo y envainando el recto anterior 4. Hoja posterior (lamina posterior) 5. Hoja anterior (lamina superficialis vaginae recti) 6. Arcada de Douglas (linea arcuata) 7. Tendn conjunto 1. Aponeurosis posterior 2. Porcin carnosa insertada en la cara interna del borde torcico inferior 3. Porcin carnosa de origen lumbar 4. Aponeurosis anterior pasando detrs del recto mayor 5. Recto mayor 6. Porcin de origen ilaco 7. Arcada de Douglas 8. Tendn conjunto 9. Msculo cremster

tido por el tegumento escrotal que se aparta. Se puede apreciar la anchura del anillo si se introduce el dedo, y la amplitud de la hernia subyacente durante la tos. En la mujer, este orificio es de menor calibre y permite el paso del ligamento redondo uterino (ligamentum teres uteri). Las hernias aqu son ms raras. En las nias se acompaan a veces de tejido ectpico ovrico que no hay que confundir con un lipoma o un tumor. Msculo oblicuo interno (antiguamente oblicuo menor) (fig. 7) Su vientre se inserta sobre el esqueleto plvico, se extiende en abanico de arriba abajo y hacia dentro, y se prolonga por una aponeurosis cuyo desdoblamiento constituye la porcin esencial de la vaina del msculo recto. Por abajo est fijado sobre los dos tercios anteriores de la cresta ilaca. En su parte dorsal se inserta sobre la fascia toracolumbar que engloba a los msculos sacrolumbares (m. erectores spinae). Hacia delante los fascculos se insertan en la fascia profunda del ligamento inguinal, convertido en canal en su porcin lateral. El cuerpo muscular forma un abanico, extendindose hacia arriba, adentro y adelante. Los fascculos posteriores son totalmente carnosos. Se fijan sobre los cartlagos de las tres ltimas costillas. Los fascculos de origen ilaco estn reemplazados por una aponeurosis comparable a la del msculo oblicuo externo y se extienden hasta la lnea alba media. A nivel de los dos tercios superiores del msculo recto, esta aponeurosis se desdobla en el borde lateral del recto, en una

lmina anterior y una posterior que envuelven el msculo para juntarse de nuevo en su borde medial y fusionarse con los otros planos aponeurticos, constituyendo as el rafe medio. En el tercio inferior del recto, la aponeurosis pasa por delante del msculo, dejando al descubierto la cara posterior. La interrupcin acentuada de la hoja posterior dibuja una curvatura de concavidad inferior que delimita el final de la fascia profunda del recto. Es la lnea arqueada (linea arcuata) o arcada de Douglas. La transicin es a veces menos ntida: es la zona arqueada. Los fascculos carnosos fijados en el tercio lateral del ligamento inguinal tienen una direccin horizontal, incluso ligeramente arqueada hacia bajo y hacia dentro. De hecho se trata de fascculos musculares que se insertan en la espina ilaca anterosuperior y que corren paralelos al tercio lateral del ligamento inguinal al que se adhieren. Pero no se trata de una verdadera insercin sobre este ligamento. Despegndose del ligamento inguinal, se desdoblan los dos tercios internos antes de insertarse delante del msculo recto mayor, un poco por encima de su tendn. Esta porcin muscular, a veces tejida de fibras aponeurticas, forma el tendn conjunto (tendo conjuntivis). El msculo transverso tiene la misma disposicin en un plano ms profundo, de donde parte esta denominacin, bastante impropia, pues se trata de un elemento carnoso ms que de un verdadero tendn. sta es la razn por la cual no deben apretarse mucho los puntos que pueden pasar a este nivel, en las reparaciones parietales inguinales, para evitar la seccin o necrosis del tendn conjunto.
pgina 5

El espacio comprendido entre el borde inferior del tendn conjunto, el ligamento inguinal en su tercio medio y el borde lateral del msculo recto representan un punto dbil, asiento de diversas hernias inguinales. Est recubierto por la fascia transversalis. Es la relajacin de esta ltima lo que permite desarrollar las hernias directas. Msculo transverso del abdomen (fig. 8) Msculo fundamental, es el que mantiene la cavidad abdominal, desempeando un papel importante en la contencin de las vsceras y en la mecnica respiratoria. Es tambin el que separa los bordes de las incisiones medias, incitando a veces a preferir los abordajes horizontales menos amenazados por las dehiscencias postoperatorias. Se extiende desde el trax a la columna lumbar y a la pelvis. Dado que la direccin de los fascculos musculares es horizontal, se describir de arriba abajo. Las inserciones superiores se forman en la fascia profunda de las seis ltimas costillas, en la unin con su cartlago, en el interior mismo de la cavidad torcica, en contacto con los fascculos diafragmticos. Ms abajo, el msculo se fija sobre los extremos de las apfisis transversas lumbares y la fascia toracolumbar teniendo como intermediario una banda aponeurtica, la aponeurosis posterior del transverso. Despus se une a la mitad anterior de la cresta ilaca y sobre la espina ilaca anterosuperior, dentro de otros msculos. Por ltimo se fija, al menos en apariencia, sobre el tercio lateral del ligamento inguinal, al igual que el msculo oblicuo interno. Los fascculos carnosos se prolongan en sentido ventromedial con la aponeurosis anterior del transverso que pasa por detrs del msculo recto del abdomen para fusionarse con las otras aponeurosis al nivel de la lnea alba. Esta disposicin concierne a los dos tercios superiores del msculo recto; en el tercio inferior la aponeurosis se dirige hacia delante y la lnea de paso corresponde a la lnea arqueada, que la refuerza. Los fascculos que se fijan sobre el tercio lateral de la arcada crural tienen la misma disposicin que los del oblicuo interno (tendn conjunto). La lnea fronteriza entre el cuerpo carnoso del transverso y su aponeurosis anterior no es vertical sino que describe una lnea sinuosa: la lnea semilunar o lnea de Spigel. El cuerpo muscular se insina francamente por detrs del msculo recto en su parte alta; se dirige hacia afuera y hacia abajo, en particular al nivel de la espina ilaca anterosuperior. Se debe proceder con cuidado en las incisiones por disociacin de los msculos anchos, como la de Mac Burney y dirigirse hacia afuera despus de abrir el oblicuo interno para proceder a la disociacin del transverso. Msculo cremster Algunos fascculos carnosos se despegan del borde inferior del msculo oblicuo interno y del transverso. Estn reforzados por los elementos provenientes del ligamento inguinal y rodean al cordn espermtico, formando la tnica muscular cremastrica. Este cremster, suspensorio, tira del testculo hacia el anillo inguinal en caso de contraccin de la pared abdominal. Incrementa el dimetro del cordn, de ah que su reseccin sea recomendable en las reparaciones de hernias inguinales. Se debe entonces fijar los fascculos ms superficiales al anillo inguinal superficial para evitar una posicin demasiado baja del testculo. Al nivel del cuello herniario debe considerarse la proximidad del nervio genitofemoral, que adems es su nervio motor. La lesin de este nervio puede dejar secuelas dolorosas.
pgina 6

9 Representacin esquemtica de la fascia transversalis en su porcin inferior. 1. Fascia transversalis 2. Recto mayor 3. Proyeccin del arco crural 4. Ligamento de Hesselbach (l. Interfoveolare) 5. Fibrosis del cordn espermtico (fascia spermatica interna) 6. Ligamento de Henle (Falx inguinalis) 7. Prolongacin prevascular de la fascia transversalis (Anson y Mac Vay)

Fascia transversalis (fig. 9) Es un recubrimiento fibroso, situado en la fascia profunda del msculo transverso del abdomen y recubre la grasa de la fascia propia que la separa del peritoneo parietal. Insignificante en la porcin superior del abdomen, la fascia se refuerza hacia abajo y adquiere la calidad de una verdadera aponeurosis. Ofrece un plano resistente que permite las plastias en las reparaciones de las hernias inguinales y femorales. Es considerada por los autores americanos y canadienses como el elemento principal de la solidez de la regin inguinal. La fascia transversalis sobrepasa el tendn conjunto por debajo del mismo, se adhiere a la parte profunda del ligamento inguinal y se prolonga hasta la aponeurosis muslo en la vaina de los vasos femorales. Se invagina en manga de chaqueta y reencuentra el pedculo testicular: Es la fibrosa del cordn o fascia espermtica interna. Refuerzos de la fascia transversalis El ligamento de Henle u hoz inguinalis es un refuerzo que se extiende desde el borde lateral del recto mayor hasta la porcin ms interna del ligamento inguinal. Se contina ms abajo donde refuerza el ligamento de Gimbernat (ligamentum lacunare), limitando la laguna vascular interna. El ligamento de Hesselbach (ligamentum interfoveolare) es un tracto fibroso que se extiende desde la espina ilaca anterosuperior a la lnea arqueada. Sostiene la axila del cordn espermtico y, puesto en tensin, disminuye el orificio inguinal profundo. En su porcin medial est seguido por los vasos epigstricos inferiores. Vaina de los rectos del abdomen (vagina m. recti abdominis) (fig. 10) Su constitucin se ha visto ms arriba. Los segmentos fibrosos que la forman son de oblicuidad creciente hacia abajo en su hoja superficial, ms horizontales en su hoja profunda, lo que recalca la importancia real del msculo transverso en su constitucin. Esto explica que los fallos de sutura despus de una laparotoma media se inicien generalmente por un desgarro de la hoja profunda, sobre todo si se usan puntos simples transversales. La resistencia de esta vaina al desgarro es dos veces ms importante en el sentido vertical que en el transversal, argumento usado por los partidarios de las laparotomas horizontales (Greenall, Evans, Pollock) [11].

Tcnicas quirrgicas

ANATOMA QUIRRGICA DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL. VAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

40-040

10

Corte horizontal de la pared abdominal anterior por encima del ombligo y por debajo de la lnea arqueada. 1. Fascia superficial y tejido celuloadiposo subcutneo 2. Msculo oblicuo externo 3. Msculo oblicuo interno 4. Msculo transverso 5. Msculo recto 6. Fascia transversalis 7. Fascia propia 8. Peritoneo parietal anterior 9. Ligamento redondo del hgado 10. Msculo piramidal del abdomen 11. Arterias umbilicales 12. Uraco 13. Rama descendente de la arteria epigstrica inferior 14. Aponeurosis umbilicoprevesical

10 bis Posible uso de la vaina de los rectos (vagina recti).

1. Procedimiento de Welti para eventracin de la lnea media 2. Incisin de relajacin (operacin de Mac Vay) 3. Colgajo externo (procedimiento de Berger-Orr)

Vascularizacin del plano musculoaponeurtico

(fig. 11) La vascularizacin permite incisiones y colgajos diversos. La inervacin lo permite menos. La existencia de antiguas cicatrices crea barreras esclerosas ms o menos completas. Por esta razn hay que tenerlas en cuenta en las intervenciones iterativas: subcostal por encima de un viejo Rio Branco por ejemplo. Arterias Existe un eje arterial vertical epigstrico, situado en la fascia profunda de los msculos rectos que recibe ramas que provienen de las ltimas arterias intercostales, arterias lumbares y de la arteria circunfleja ilaca profunda. Eje vertical La arteria epigstrica inferior, rama de la ilaca externa, se anastomosa en el tercio superior del recto con la arteria epigstrica superior, rama abdominal de la arteria torcica interna (antiguamente mamaria interna). La arteria epigstrica inferior nace por detrs del orificio profundo del canal inguinal (anulus inguinalis profundus) al cual rodea medialmente, constituyendo a la vez una referencia quirrgica y un riesgo en la cura de las hernias de la ingle. Su calibre es comparable al de la arteria radial. Puede sangrar ya que se retrae despus de la seccin. Se dirige oblicuamente hacia arriba y adentro, siguiendo el trayecto del ligamento interfoveolar para cruzar el borde lateral del msculo recto en un punto variable de 4 a 8 cm por encima de la rama horizontal del pubis. Esta variabilidad debe ser conocida en las incisiones de la fosa ilaca derecha. Alargando una incisin hacia abajo, en direccin ilaca
pgina 7

El msculo recto est adherido a la capa superficial de la vaina al nivel de las intersecciones tendinosas. Estas adherencias deben ser, al menos en parte, respetadas en el tratamiento de ciertas eventraciones, usando la vaina como material de plastia con el fin de ejercer una traccin sobre el msculo recto e instalarlo delante del defecto parietal (procedimiento de Welti). Este mtodo tiene una indicacin particular en las eventraciones supraumbilicales. La exposicin de los rectos es siempre menos satisfactoria en la parte inferior del abdomen. Por debajo de la lnea arqueada no se puede hablar de la vaina de los rectos. La hoja posterior se prolonga hasta el pubis mediante la fascia transversalis, ms fina. Se encuentra reforzada por tres cuerdas fibrosas residuales, el uraco en la lnea media y las arterias umbilicales (chorda urachi, chorda arteriae umbilicalis) reunidas por el plano fibroso de la aponeurosis umbilico-prevesical. La vaina de los rectos es muy quirrgica (fig. 10 bis): la posibilidad de tallar los colgajos, dirigidos hacia dentro (Welti) o hacia fuera (Berger-Orr), son una verdadera fuente de material plstico para el tratamiento de ciertas hernias y eventraciones medias y paramedias. La parte del msculo que se denuda es rpidamente recubierta por una neoformacin fibrosa. Es tambin por la vaina de los rectos por donde pasan las incisiones paramediales: laterales, que tienen el problema de denervar parcialmente los msculos o mediales, separando el recto mayor por su borde medial; incisin en bastidor o incluso transrectal.

Estas arterias laterales forman un verdadero plexo arterial del flanco que borra parcialmente su metamerizacin. sta reaparece al nivel de las ramas transversas que llegan a la vaina del msculo recto, penetrando por los orificios vasculonerviosos de su hoja posterior y se anastomosan con los ejes epigstricos. Este plano arterial est situado profundamente entre los msculos oblicuo interno y transverso. Dicho plano es el que sangra en las contraincisiones de drenaje efectuadas a ciegas en los flancos. Estas incisiones deben ser quirrgicas dado que siempre suelen ser importantes las hemorragias que se producen a lo largo de los drenajes. No deben considerarse slo como subcutneas; la hemorragia oculta puede acceder a la cavidad abdominal, al abrigo de la falsa confianza de un drenaje taponado. Las reintervenciones de hemostasia deben hacerse en un medio quirrgico. Venas Disposicin idntica a la arterial. Las dos venas epigstricas inferiores forman, 3 cm antes de su desembocadura en la vena ilaca externa, un tronco comn bastante voluminoso, que se ha podido usar para perfusin a largo plazo, despus de haberlo abordado por va inguinal. Linfticos Su disposicin corresponde a la que se ha descrito para el plano superficial. Se recuerda simplemente el papel del ombligo, verdadero pozo de comunicacin hacia los territorios profundos mediante el ligamento redondo del hgado y los linfticos de la aponeurosis umbilicoprevesical.

11

Vascularizacin arterial de la pared muscular anterolateral del abdomen. 1. Arteria epigstrica superior 2. Plexo arterial lateral 3. Arteria epigstrica inferior 4. Arteria circunfleja ilaca profunda 5. Arteria ilaca externa 6. Plano del msculo transverso 7. Red arterial periumbilical 8. Lnea arqueada 9. Rama descendente de la arteria epigstrica inferior. En el lado izquierdo del sujeto, anastomosis en red entre las arterias epigstricas superiores e inferiores, en el 80 % de los casos (Salmon y Dor). En el lado derecho del sujeto, anastomosis en pleno canal: 20 % de los casos (Goinard).

Inervacin (fig. 5)
Est asegurada por los nervios intercostales a partir del V para la porcin ms alta del oblicuo externo y del msculo recto, por el nervio subcostal y las ramas L1 y L2, orgenes de los nervios iliohipogstricos, ilioinguinal y genitofemoral. La direccin general de estos nervios es oblicua hacia abajo. Su recorrido es entre el msculo oblicuo interno y transverso antes de penetrar en la vaina de los rectos por la hoja profunda. Estn ms o menos amenazados en incisiones tales como la celiotoma media o su equivalente, paramediana interna en bastidor. Los nervios intercostales VII, VIII y IX inervan la porcin supraumbilical del msculo recto. Los dos primeros tienen un trayecto recurrente hacia arriba y hacia dentro que les hace seguir la direccin general del reborde condrocostal. Estn relativamente protegidos. Una incisin subcostal trazada a dos traveses de dedo bajo el reborde costal debe preservarlos. Los nervios IX y X estn ms amenazados. Sin embargo, como es necesaria la seccin de tres nervios intercostales para provocar una parlisis de un segmento del recto, se explica la buena tolerancia habitual a la incisin subcostal, muy utilizada en la ciruga biliar. El nervio X intercostal se dirige al ombligo. El XI es el nervio subcostal, hacia la porcin infraumbilical del recto mayor. Para preservarlos debe pensarse que, prolongados artificialmente, su direccin llegara respectivamente a mitad del ligamento inguinal y el tubrculo pbico del lado opuesto. El nervio iliohipogstrico (L1) desciende hasta la porcin inferior del msculo recto e inerva el piramidal del abdomen. El nervio ilioinguinal (L1) participa en la inervacin de los msculos laterales y del tendn conjunto pero no alcanza al recto.

(Jalaguier o Mac Burney) existe el riesgo de encontrar esta arteria de gran calibre. Puede ser ligada sin riesgo. En su origen, la arteria epigstrica origina la arteria funicular (arteriae cremasterica), que se dirige al cordn espermtico. La ligadura de este vaso permite una mejor preparacin quirrgica del orificio inguinal profundo. A este nivel existe el riesgo de lesin de la rama genital del nervio genitofemoral. Detrs del msculo recto, en contacto inmediato con su fascia profunda, la arteria epigstrica inferior se divide en una rama descendente que llega a la regin pbica y se anastomosa con la obturatriz y un tronco ascendente a veces subdividido, yendo al encuentro de la arteria epigstrica superior. Termina ms frecuentemente en numerosas ramas que se agotan a mitad de distancia de la apfisis xifoides y el ombligo. La comunicacin completa entre las arterias epigstricas superiores e inferiores se produce en un 20 % de los casos. La arteria epigstrica superior llega a la fascia posterior del msculo recto pasando a travs de las inserciones xifoidea y condrocostal del diafragma (hiato de Larrey). Estos vasos son de pequeo calibre y su hemostasia no supone problemas cuando se seccionan los msculos rectos. Es evidente el dominio de la arteria epigstrica inferior: en las grandes incisiones subcostales bilaterales la porcin ms alta del labio inferior siempre sangra abundantemente. El sistema lateral est alimentado por las ramas diafragmticas de la arteria torcica interna, anastomosada con las ltimas intercostales que se prolongan dentro de la cavidad abdominal. Ms abajo, las arterias lumbares toman el relevo, reforzadas por encima de la cresta ilaca por la arteria circunfleja ilaca profunda, proveniente de la arteria ilaca externa, y pasando por el borde del ligamento inguinal.
pgina 8

Tcnicas quirrgicas

ANATOMA QUIRRGICA DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL. VAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

40-040

12

El tendn conjunto y la regin inguinofemoral. 1. Nervio abdominogenital mayor (n. ilio hipogastricus) 2. Nervio abdominogenital menor (n. ilio inguinal) 3. Nervio femorocutneo (n. cutaneus femoris) 4. Rama funicular del nervio genitocrural (nervio genitofemoral) 5. Nervio crural (n. femoral) 6. Nervio obturador 7. Tendn conjunto 8. Fascia transversalis 9. Cordn espermtico

13

El nervio genitofemoral (L2) inerva el cremster (fig. 12). Estos nervios intercambian anastomosis al nivel de los flancos. En el interior mismo de la vaina del recto existe un verdadero plexo que une las ramas escalonadas, al menos en un 70 % de los casos [15]. As se explica la tolerancia relativamente buena de la seccin de uno o dos de estos nervios. La incisin laterorectal, que fue extensamente aplicada en ciruga biliar, es particularmente temible para la inervacin del recto mayor. Estos nervios son igualmente sensitivos, su lesin explica las disestesias y otras secuelas dolorosas postoperatorias muy molestas, sobre todo en las reparaciones de hernias.

La triple cincha de los msculos largos. La lnea alba media aparece como un tendn central de un sistema de digstricos con los msculos oblicuos externos e internos en continuidad. Esta doble cincha oblicua est duplicada en profundidad por la cincha transversal del msculo transverso. 1. Msculo oblicuo externo derecho 2. Lnea alba 3. Msculo transverso 4. Msculo oblicuo interno izquierdo

Puntos dbiles de la pared abdominal anterolateral

Se definen as las zonas crticas donde se desarrollan ms a menudo las hernias espontneas o las dehiscencias postoperatorias [14]. Se dejar de lado el caso particular de la regin inguinofemoral, que necesita un desarrollo especial en el apartado del estudio de las hernias. Se examinarn: La lnea alba media La lnea semilunar de Spigel El ombligo Los puntos dbiles posteriores. Lnea alba media Es un rafe medio, fibroso, formado por el entrecruzamiento de las aponeurosis de los msculos anchos. En su porcin supraumbilical forma una verdadera banda fibrosa entretejida, de 1 a 2 cm de ancho, uniendo las dos vainas de los msculos rectos. La laparotoma media supraumbilical correctamente realizada debe atravesarla sin descubrir los cuerpos musculares. Por debajo del ombligo el rafe se encoge y, bajo la lnea arqueada, no se insina ms entre los msculos rectos que pueden contactarse entre s por su borde medial. El intersticio es a veces difcil de encontrar. Es necesario buscarlo hacia lo alto, all donde los rectos se separan despus de haber contorneado el ombligo.

Las incisiones medias tienen numerosas ventajas: rpida abertura, rpido cierre, poca hemorragia, no se sacrifica ningn nervio, no exponen los espacios celulares ni musculares, permiten tambin todas las ampliaciones. La cicatriz operatoria es naturalmente amplia. Sin embargo, las tensiones ejercidas sobre la sutura son mayores que en todas las dems incisiones, razn por la cual una reparacin de laparotoma media constituye en s una operacin, ya que se trata de la reconstitucin de un aparato tendinoso. Hace falta tener una concepcin dinmica de la pared abdominal (fig. 13). Est formada por tres cinchas musculares cruzadas; dos cinchas formadas por los msculos oblicuo externo y oblicuo interno, en continuidad a nivel de la lnea media, el msculo oblicuo externo derecho se contina con el msculo interno izquierdo y a la inversa. Se le aade la cincha profunda del transverso. La lnea alba aparece entonces como un lugar de neutralizacin de tracciones divergentes en todo su sentido, un verdadero tendn central de un sistema de msculos digstricos. El cierre parietal no debe ser jams la maniobra secundaria que se deja al ms inexperto del equipo. Son frecuentes las hernias espontneas de la lnea alba, habitualmente de pequeo volumen. Asientan sobre todo en la porcin supraumbilical: son las hernias epigstricas de contenido graso o epiploico, raramente de contenido visceral. El ligamento redondo del hgado se le puede adherir. Se ha sealado su asociacin, inexplicable, a lceras duodenales. Tanto los embarazos repetidos como el adelgazamiento, la obesidad, la ascitis, pueden provocar una distensin de la lnea alba media, causando una diastasis de los rectos, en principio no quirrgica.
pgina 9

15

14

Lnea de Spigel (linea semilunaris) Las fronteras musculoaponeurticas de los msculos anchos no se superponen. 1. Lmite msculo aponeurtico del msculo oblicuo externo 2. Lmite msculo aponeurtico del msculo oblicuo interno 3. Lmite msculo aponeurtico del msculo transverso 4. Punto dbil, asiento de hernias denominadas de la lnea de Spigel 5. Lnea arqueada

Hernia denominada de la lnea de Spigel 1. Msculo transverso del abdomen 2. Msculo oblicuo interno del abdomen 3. Msculo oblicuo externo del abdomen 4. Lmina posterior vaginae recti 5. Msculo recto del abdomen 6. Linea arqueada 7. Saco herniario desarrollado entre la lnea arqueada y la arteria epigstrica, normalmente recubierto por el msculo recto abdominal 8. Arteria epigstrica inferior 9. Fascia transversalis

Ombligo Esta cicatriz est situada un poco por debajo de la mitad de la lnea xifopbica. El ombligo seala la cuarta vrtebra lumbar, la terminacin artica, el centro de gravedad del cuerpo humano. Es el punto menos grueso de la pared abdominal. La piel est casi directamente sobre el peritoneo parietal, en la zona del anillo fibroso umbilical que se encuentra en el rafe medio. La cicatriz umbilical est limitada por un rodete externo, en profundidad por un surco circular marcando la adherencia de la piel al anillo fibroso. El fondo est marcado por un mameln cicatricial estrellado. El anillo umbilical (anulus umbilicalis) delimita un orificio ovoide con un eje mayor transverso, a veces con forma de boca de can o circular. Su dimetro vara de 2 a 8 mm y tiende a disminuir con la edad. Este orificio est parcialmente oculto por los cuatro cordones fibrosos residuales que son el ligamento redondo del hgado, la arteria umbilical y el uraco. El uraco est constituido por una adventicia fibrosa, de un lecho muscular sobre todo longitudinal y de una luz acanalada conservada a travs de un epitelio variable: pavimentoso, urotelial, cilndrico y mucparo. Los tres cordones inferiores La arteria umbilical puede ser nica. Esta anomala se asocia a veces a malformaciones urogenitales, en general homolaterales, siendo de rigor su examen en el corte del cordn umbilical en el momento del nacimiento. El uraco alcanza el ombligo slo en un tercio de los casos. Lo ms frecuente es que se afine y divida antes de abordarlo, tejiendo en la parte alta de la aponeurosis umbilicoprevesical una red fibrosa infraumbilical. Residuo del canal atlantoideo, el uraco puede quedar parcial o totalmente permeable, ser el origen de fstulas vesicoumbilicales, de un divertculo superior de la vejiga urinaria o incluso de una fstula ciega umbilical en la cual popgina 10

16

Los puntos dbiles posteriores. 1. Msculo gran dorsal (m. latissimus dorsi) 2. Msculo oblicuo externo 3. Msculo serrato posteroinferior 4. Msculo oblicuo interno 5. Aponeurosis posterior del msculo transverso 6. Masa sacrolumbar (m. erectores spinae) A la derecha: plano profundo: cuadriltero de Grynfelt (tetragunum lumbale) A la izquierda: plano superficial, tringulo de Petit (trigonum lumbale)

dran acumularse todo tipo de residuos de origen cutneo, lo que constituye los falsos quistes supurados del uraco. Los verdaderos quistes se sitan en la parte media del tracto y su contenido es mucoso.

Tcnicas quirrgicas

ANATOMA QUIRRGICA DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL. VAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

40-040

Los tumores malignos del uraco son los carcinomas a veces mucparos, invasivos por sus conexiones linfticas con el ombligo y la pelvis. Fascia umbilicalis Esta bandeleta fibrosa transversal, refuerzo de la fascia transversalis, limita en profundidad al anillo umbilical. Es inconstante o bien est situada por encima del plano del ombligo. La piel est separada del peritoneo parietal anterior por un pequeo tracto graso. El peritoneo en s se adhiere fuertemente a la pared musculoaponeurtica. Su despegamiento y sutura separada a nivel del ombligo se presta a engao durante el cierre de las laparotomas medias. Esto explica igualmente la frecuencia de su abertura accidental en las incisiones paraumbilicales horizontales extraperitoneales tipo Dos Santos. El abordaje arterial est asegurado por un doble crculo periumbilical: crculo superficial ya descrito; crculo profundo a nivel del anillo fibroso abastecido por una rama umbilical de cada una de las arterias epigstricas inferiores. Los dos crculos comunican por las anastomosis sagitales. Se puede, en principio, movilizar la cicatriz umbilical sobre el plano fibroso sin compromiso de su vascularizacin, con la condicin de slo circunscribirla sobre la mitad de su extensin. Las conexiones venosas y linfticas de la regin umbilical ya han sido mencionadas ms arriba. Lnea semilunar de Spigel (linea semilunaris) (fig. 14) En el sentido estricto de la palabra, es la frontera entre la porcin carnosa y la aponeurosis anterior del msculo transverso del abdomen. En el lenguaje quirrgico se confunde con el borde lateral de la vaina del msculo recto del abdomen o lnea alba lateral. En realidad, las fronteras musculoaponeurticas de los msculos anchos no se superponen exactamente. Se trata pues de una zona ms que de una lnea. A este nivel una incisin algo extensa en altura no evita elementos vasculonerviosos. Hernia de la lnea semilunar (fig. 15) El principal punto dbil se sita en la interseccin entre la lnea semilunar y el extremo lateral de la lnea arqueada. Est limitado por debajo por el trayecto oblicuo de la arteria epigstrica inferior que separa del punto dbil inguinal donde se forman las hernias directas. Las hernias denominadas de la lnea de Spigel se sitan por detrs del msculo recto que las enmascara sobre todo en posicin de decbito y su bsqueda es a menudo difcil. Finalmente aparecen en el borde externo del msculo recto con un trayecto oblicuo anteroexterno. La ecografa puede ser de utilidad para detectarlas. Situadas en una zona de transicin, en el origen de la hoja posterior de la vaina del recto, las hernias de Spigel no son fciles de tratar. Tras la reseccin del saco, si tiene un cuello estrecho, es necesario deslizar en posicin retrorrectal un gran colgajo del revestimiento fibroso anterior de los msculos rectos, suturarlo en lo alto a la lnea arqueada y por abajo a la porcin resistente de la fascia transversalis, incluso al ligamento inguinal. Puntos dbiles posteriores-Hernias lumbares Nos situamos en el punto de la frontera posterior de la pared abdominal anterolateral, donde se une con los msculos retrovertebrales. Se describen dos puntos dbiles: en

la superficie el tringulo lumbar de Petit (trigonum lumbale), en profundidad el cuadriltero de Grynfelt (tetragunum lumbale). El esquema indica sus lmites respectivos (fig. 16). Las hernias lumbares son raras, pasando sucesivamente por el cuadriltero en su porcin superior y exteriorizndose a continuacin por el tringulo lumbar. La estrechez de su cuello facilita habitualmente el tratamiento. Los verdaderos problemas son las eventraciones postoperatorias despus de lumbotoma o traumatismos. La importancia de las prdidas de sustancia y la asociacin frecuente a una parlisis de la cincha abdominal, pueden requerir mtodos de reparacin con plastias o el uso de materiales protsicos. Por ejemplo, la operacin de Koontz [13]: se recorta un gran colgajo de fascia lata en la fosa ilaca externa y se moviliza hacia arriba, sobre la charnela de la cresta ilaca, para cubrir la regin lumbar.

Planos profundos
Fascia subperitoneal
Se denomina as el plano celuloadiposo, de espesor variable, que se interpone entre la fascia transversalis y el peritoneo parietal. Se subdivide en una capa profunda, directamente adherida a la serosa, celuloadiposa, y una capa superficial, ms fibrosa y ms resistente, a veces conocida como fascia propia. Ocupa el espacio retroperitoneal y se prolonga en los flancos hasta la regin anterior del abdomen, permitiendo as el despegamiento del peritoneo y los abordajes extraperitoneales de los rganos posteriores (incisiones de Dos Santos, de Bazy, de Foley). La fascia desaparece casi completamente en la regin umbilical, alrededor de la cual como ya se ha visto, el peritoneo est prcticamente adherido al plano muscular. El peritoneo diafragmtico es tambin imposible de despegar.

Espacios despegables
Espacio inferior Es el que permite el abordaje extraperitoneal de la cara anterior de la vejiga urinaria, de la prstata, del pedculo obturador, la colocacin de una prtesis preperitoneal en el tratamiento de las hernias de la ingle o de las hernias obturatrices. El lmite superior es a 3 cm bajo el ombligo; a los lados est limitado por el cordn espermtico, que se puede movilizar lateralmente (parietalizacin del cordn); constituye el origen de la arteria epigstrica inferior. Por debajo ocupa el espacio de Retzius (spatium retropubicum) hasta el plano fibroso pubovesical y se prolonga por detrs de las regiones inguinales donde se denomina espacio de Bogros. Las dimensiones medias de este espacio son: 17 a 18 cm de ancho por lo alto, 12 cm verticalmente, 6 a 8 cm de ancho en el borde inferior. stas son las dimensiones de las piezas protsicas talladas para la cura de las hernias bilaterales mediante el procedimiento profundo (Stoppa). Espacio superior Es ms estrecho. Termina 3 cm por encima del ombligo; el plano de clivaje puede prolongarse bastante en direccin ascendente por debajo del apndice xifoides y lateralmente de 6 a 7 cm por detrs de los msculos rectos.
pgina 11

Comunicacin de los espacios celulares

La fascia infraperitoneal, posible asiento de temibles celulitis profundas, comunica con los espacios celulares vecinos: Hacia arriba, espacio subpleural por el hiato costolumbar. Por debajo y detrs, con la regin lumbar superficial mediante los puntos dbiles posteriores, en donde pueden exteriorizarse algunas inflamaciones y colecciones supuradas retroperitoneales. Por abajo y hacia adelante, la fascia inguinal y las bolsas, en donde pueden exteriorizarse supuraciones, efusiones de gases y hematomas subperitoneales. Hacia abajo y adentro a travs del canal subpubiano ciertas efusiones plvicas infraperitoneales llegan a la fascia interna de la pierna. A menudo la tumefaccin profunda que provocan se confunde con una flebitis inicial. Finalmente, por detrs, la comunicacin se realiza con el plano profundo de la nalga a travs de las escotaduras citicas, donde ciertas celulitis subperitoneales se manifiestan inicialmente como una ciatalgia.

De estrategia general Son los problemas clnicos (insuficiencia respiratoria, riesgo de evisceracin) los que intervienen en la eleccin de una va de abordaje Preparativos Colocacin del paciente Es responsabilidad del cirujano. Deber vigilar particularmente la proteccin de los puntos de apoyo ya que las intervenciones abdominales son a menudo ms largas y ms traumticas de lo previsto. Tambin la necesidad de un colchn caliente, a veces molesto en caso de control radiolgico, o la colocacin de apoyos o rulos. La fijacin del enfermo a la mesa debe contemplar eventuales cambios de posicin. Generalmente los anestesistas exigen un paciente crucificado. Verificar la correcta posicin de los miembros superiores sobre el portabrazos y la de las espalderas, as como la colocacin de arcos de traccin que pueden suponer un riesgo en caso de cambio de posicin (Trendelenburg) [4]. Posicin del enfermo sobre la mesa En decbito supino para las celiotomas habituales. El apoyo debe colocarse bajo las ltimas costillas y no bajo la regin lumbar, con el fin de ampliar el acceso a la zona subcostal. En alguna intervencin electiva se requiere una posicin lateralizada de 30 a 45 que se obtiene cmodamente con un rulo (posicin de Lagrot, si se prev una extensin hacia la derecha en caso de lesin del hgado). La posicin que permite un abordaje combinado abdominoperineal implica dar un cuidado especial a la posicin de los miembros inferiores y ms particularmente a la regin popltea. Hemos tenido la ocasin de observar, como consecuencia de intervenciones prolongadas, fenmenos de compresin tisular muy graves de tipo Crush asociados a la compresin de vasos poplteos, sin contar las frecuentes incidencias a nivel del nervio fibular (SPE). Preparacin Cada cirujano tiene su antisptico de referencia. Preferimos los hidrosolubles yodados pero pueden usarse otros productos en caso de alergias. La preparacin debe ser cuidadosa, precedida por un rasurado sobre la mesa o en la sala de preanestesia y un primer lavado con una solucin antisptica. El ter casi no es antisptico, el alcohol es poco potente pero existen excelentes soluciones detergentes yodadas. Se deben evitar los ccteles de antispticos y particularmente la asociacin de yodados y mercuriales. El espacio de la preparacin de la superficie cutnea se extiende clsicamente desde la mitad superior de las piernas hasta el nivel de las mamilas y lateralmente hasta el plano de apoyo. Estas reglas deben ser estrictamente respetadas. Ms vale pasarse en los lmites, si los anestesistas y sus electrodos no se oponen demasiado. Hace falta prever las ampliaciones posibles hacia el trax, sean en la lnea media, sean lateralizadas, el abordaje de los flancos para los drenajes en declive, un acceso eventual a la uretra o al ano, la posibilidad de acceder a una vena al nivel de la safena. Disposicin de los campos Deben despejar ampliamente el rea definida, recubrir extensamente los miembros superiores y los inferiores o incluso utilizar la muy cmoda mesa de Mayo tanto como sea posible. Nosotros intentamos no coger la piel con las pinzas de campo; la fijacin de stas a los lmites del campo operatorio est asegurada con un plstico adhesivo de gran tamao. Esta cobertura plstica (SteriDrape) debe sobrepasar ampliamente el campo operatorio, evitando as trabajar con los campos mojados y por tanto no estriles.

Proyecciones parietales de las zonas declives de drenaje peritoneal

Para que el drenaje de la cavidad peritoneal sea eficaz, el tubo debe ser de buen material y estar bien colocado, es decir, en los puntos de mayor declive de la cavidad. Un drenaje pasivo mal colocado en el punto de declive no tiene capacidad de drenaje. La zona ms accesible en la posicin de decbito es el surco parietoclico que se prolonga muy lateralmente sobre la pared abdominal. La experiencia demuestra que la gran mayora de los drenajes colocados en los flancos estn en realidad demasiado altos. Esto los hace poco eficaces y favorece el desplazamiento secundario del drenaje que llega a colocarse en medio de las asas del intestino delgado. Con el enfermo acostado, la contraincisin debe efectuarse a 3 4 traveses de dedo hacia atrs de la lnea horizontal pasando por la espina ilaca anterosuperior, a pesar de algunos inconvenientes hemorrgicos y a veces nerviosos que ya se han sealado. El fondo de saco de Douglas y los espacios subfrnicos en su porcin posterior son ms profundos, por lo que interesa que los drenajes aspirativos pasen por los surcos parietoclicos y sean deslizados hacia los sumideros peritoneales. Se recuerda la dificultad de drenaje de la celda esplnica, aislada por la barrera del sustentaculum lienis.

Vas de acceso de la cavidad abdominal

Laparotomas o celiotomas (lapara: los flancos, koilia:
el vientre). Eleccin de una va de acceso Es anatmica, tctica y de estrategia general. Anatmica La va elegida debe permitir el acceso a la vscera apuntada, de la forma ms directa y menos agresiva, teniendo en cuenta los nervios, los msculos y los vasos. Tctica Segn el objetivo, sea impreciso (laparotoma exploradora que debe permitir ver el fondo de saco de Douglas) o, por el contrario, ciruga electiva de un rgano. Segn el estado parietal, ms o menos daado: fstulas, ostomas, eventraciones y cicatrices. Segn el grado de septicidad.
pgina 12

Tcnicas quirrgicas

ANATOMA QUIRRGICA DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL. VAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

40-040

Es preciso que se fijen a los campos, ms que a la piel; por eso no es indispensable secar la pared. El jersey se puede usar igualmente pero crea un campo relativamente ciego, enmascarando los puntos de referencia y las cicatrices eventuales. El barniz quirrgico ha sido origen de accidentes alrgicos. Separadores Separadores fijos o autoestticos, cada cirujano tiene su modelo habitual. Todos estos tienen el inconveniente de ejercer una tensin continua sobre la pared, provocando sufrimiento parietal, desvitalizaciones y dolores residuales. El separador de Gosset es el ms empleado tanto ms desde que existen modelos de gran tamao y profundidad. Se le reprocha una zona de apoyo estrecha y traumatizante. Se pueden utilizar separadores de lmina o de cuadros existentes en numerosos modelos (metal o materiales sintticos). Para la separacin supraesternal se utiliza una valva supraesternal suspendida al arco por un doble gancho o el clsico separador de Olivier, cuyo apoyo es ms amplio y se adapta mejor a un ngulo xifoideo variable. Se tiene la tendencia de dejar los separadores colocados demasiado tiempo. stos son indispensables en los abordajes de la regin subdiafragmtica del abdomen, pero muy molestos desde el punto de vista cardiorrespiratorio, provocando a veces dolor subcostal residual por luxacin de los cartlagos (sndrome de Cyriax o de la costilla deslizante). Tambin se debe utilizar con precaucin la valva suprapbica y su comps de fijacin, sobre todo en los sujetos de pelvis estrecha. Se han observado parlisis del nervio femoral y trombosis de los vasos ilacos por el uso prolongado de valvas excesivamente grandes. La ciruga de rganos mviles, fcilmente exteriorizables, a menudo requiere tan slo unos separadores provisionales, como unas valvas o los excelentes ganchos de Hartmann.

17

Incisiones verticales: 1. Media supraumbilical 2. Media a caballo 3. Media infraumbilical 4. Incisin de Jalaguier 5. Pararrectal externa 6. Transrectal 7. Paramedial interna en bastidor

Incisiones
Arbitrariamente las distinguiremos en verticales, transversales, oblicuas y combinadas.

Incisiones verticales, celiotomas medias (fig. 17)

Celiotomas supraumbilicales Lnea de incisin del apndice xifoides al ombligo, la cual puede sobrepasar y contornear algunos centmetros a la izquierda. Despus de la incisin de la piel, divisin del tejido celular subcutneo con hemostasia minuciosa con bistur elctrico, procurando no escarificar los tegumentos. Este paso se retrasa en caso de extrema urgencia quirrgica. El sangrado es entonces habitualmente muy escaso. Incisin de la lnea alba media. Esta incisin debe estar perfectamente orientada para evitar la abertura de la vaina de los msculos rectos, lo cual debilita el cierre y abrira el espacio perirrectal a una eventual infeccin. El bistur ordinario nos ha parecido preferible al bistur elctrico que no permite obtener la sensacin tctil de la resistencia de los tejidos. De todas formas, si se mantiene en la lnea media, la hemorragia es mnima. Una vez franqueado el plano aponeurtico se observa la salida de la grasa de la fascia propia. Es elegante incidir enteramente con bistur de un extremo a otro de la incisin. Puede ser prudente pinzar los labios de la incisin aponeurtica, elevarlos y continuar la seccin del plano fibroso con las tije-

ras, despus de haber despegado el peritoneo. As mismo se puede de entrada abrir el peritoneo con una incisin limitada. Es recomendable fijarlo donde el peritoneo es mvil, es decir, a media altura de la incisin. Ms abajo molesta y queda expuesto el ligamento redondo. Ms arriba la grasa llega a ser ms espesa y muy vascularizada, junto al apndice xifoide. El peritoneo se fija siempre con una pinza sin dientes y se abre sobre un pliegue volcado sobre la lmina de las tijeras. Se evitar as la traccin de una vscera. A partir de ah se puede completar la abertura de toda la pared. Hacia abajo la abertura contornear el ombligo. Hacia arriba la divisin del peritoneo puede ser lo suficientemente hemorrgica para justificar la colocacin de algunas ligaduras. Se seala el ligamento redondo que ser seccionado bastante cerca del hgado, entre dos ligaduras en funcin de su vascularizacin. Levantando ligeramente la pared hacia arriba y a la derecha se extiende el ligamento falciforme que ser seccionado a distancia y por arriba del hgado para poder colocar sin problemas un campo de proteccin o para tirar sin riesgo de crear una efraccin hemorrgica de la fosilla del ligamento redondo. Proteccin parietal Los clsicos campos de bordes, humedecidos o rpidamente mojados son una proteccin engaosa. Los antispticos en los que se embeben no son inofensivos. La mejor proteccin es ciertamente el uso de campos plsticos en anillo (wound protector), que adems ejercen una buena separacin. Asegurarse de que no existan adherencias profundas en la pared que se oponga a su colocacin adecuada sin peligro. Variantes En ciruga programada, electiva, es de rigor la abertura plano a plano de un extremo al otro. En una extrema urgencia, ya lo hemos dicho, es conveniente a veces ser expeditivo desde el punto de vista del control de la hemorragia.
pgina 13

En caso de ciruga sptica, es deseable empezar por una incisin limitada, aspirar el lquido sptico, introducir el campo de proteccin por una va an limitada y reducir as la contaminacin parietal, inevitable de todas maneras. Celiotomas medias subumbilicales La lnea de incisin va del ombligo a la snfisis pbica. Puede rebasar el ombligo en su borde izquierdo. Se ganan as algunos centmetros, que pueden mejorar la exploracin de forma considerable. La aponeurosis es incidida hasta llegar a la snfisis pbica por debajo y entonces se busca el intersticio entre los msculos rectos. ste es bastante ntido en la porcin superior y, en caso de dificultades, se puede buscar justo por debajo de la zona umbilical donde los msculos estn separados. Ms abajo, la superposicin de los rectos y la presencia de los msculos piramidales pueden ser incmodos, especialmente si se efecta una incisin limitada. Es posible perderse a travs de las fibras musculares. Localizacin y abertura del peritoneo El peritoneo ser incidido algunos centmetros por debajo del ombligo, lateralmente al uraco cuando ste est bien desarrollado. Las mismas precauciones que para la regin supraumbilical. La abertura del peritoneo se continuar con precaucin hacia abajo y se detendr preferentemente a dos traveses de dedo por encima de la snfisis. El peritoneo llega a ser, en este lugar, espeso, graso, un poco hemorrgico, lo que debe sugerir la proximidad vesical. Es necesario entonces simplemente separarlo con el dedo hasta contactar con el hueso. La lesin vesical es excepcional en una celiotoma, en un paciente no operado previamente. Al contrario, una vejiga elevada por una peritonizacin, ms o menos incluida en los msculos rectos, puede resultar lesionada sin que el cirujano se d cuenta. Este incidente supone un riesgo si es desconocido. Instalacin de campos de proteccin Segn indicaciones anteriores. Laparotomas verticales periumbilicales Es la clsica media a caballo del lenguaje quirrgico, forma cmoda de empezar una laparotoma exploradora delante de un abdomen agudo del que todava se ignora si se ampliar hacia arriba o hacia abajo. Celiotomas media xifopbica Es la conjuncin de las incisiones precedentes. Expone la cavidad abdominal en toda su extensin. Permite prcticamente toda la ciruga abdominal compleja y en particular la ciruga artica. Sus inconvenientes son discutidos ms adelante. Ampliacin de la incisin media Reseccin del proceso xifoides Puede ser til en el abordaje de la regin hiatal. Es bastante hemorrgico. Dos arteriolas, ramas de la arteria epigstrica superior, sangran a ambos lados. Su hemostasia en contacto con el hueso no suele ser fcil. En ciertos casos la incisin o reseccin del proceso xifoides puede favorecer un osteoma de la lnea alba, que puede resultar muy molesto. Extensin hacia el trax Puede hacerse por esternotoma media limitada o total, por extensin torcica hacia arriba y hacia fuera hacia el sptimo u octavo espacio intercostal, o hacia el quinto si se parte del proceso xifoides.
pgina 14

Estas ampliaciones se describen ms adelante. Extensiones laterales Una incisin media no compromete la vascularizacin de la pared. As que se puede, en caso de necesidad, ampliar mediante incisiones laterales sin crear un colgajo parietal amenazado en su vitalidad. Algunas de estas ampliaciones se efectan deliberadamente (incisin de Rio Branco, de Barraya). El punto de unin de estas dos incisiones constituye un punto dbil, por ello no son deseables. Cierre de una incisin media No hay un cierre estndar. Es necesario adaptarse a las circunstancias y sobre todo a las condiciones de septicidad. Hay tres modalidades: el cierre clsico, el cierre protegido y el cierre diferido. Cierre clsico Sigue a una ciruga electiva ms o menos sptica con unas paredes sanas sobre un buen terreno. Se insiste: Sobre la necesidad de una buena relajacin en el momento del cierre y no de una relajacin del anestesista. Si la mayor parte de las evisceraciones y eventraciones tienen una etiologa infecciosa, el factor mecnico no debe ser olvidado. La sutura de la pared demasiado tensa favorece el desgarro poco visible de la hoja posterior de la vaina de los rectos. Sobre el problema del material de sutura [5, 9] Se trata de la discusin sobre materiales reabsorbibles o no reabsorbibles. Actualmente se dispone de material poligliclico de una extrema resistencia, el cual ha superado toda prueba. Los crines monofilamentos, con o sin bucle, son excelentes. Ha desaparecido la caza del hilo en las interminables supuraciones de pared cerrada con material sinttico no reabsorbible. Se ha llegado a valorar lo que ha costado en bajas laborales y accidentes, tales como las hemorragias o lesiones viscerales en las tentativas de extraccin? Sobre el procedimiento de sutura Existe controversia entre la sutura continua y los puntos sueltos. Se reprocha a la sutura continua la isquemia de los bordes y el relajamiento de la lnea de sutura si un punto se corta. Hay que oponer a esto la estanqueidad del afrontamiento y la reparticin regular de las tensiones. La prudencia recomienda por lo tanto interrumpir de vez en cuando la sutura continua, tres veces en una celiotoma media larga. Sutura del peritoneo: es necesario hacer un plano peritoneal individualizado? En la vecindad del ombligo, la serosa est muy adherida a la hoja profunda de la vaina de los rectos y no lo facilita. Se puede suturar el peritoneo, a distancia del ombligo, con una sutura continua de hilo reabsorbible fino sin que realmente se considere como una ventaja. El peritoneo se reepiteliza totalmente y deja menos espacios muertos aunque los puntos incluyan conjuntamente el plano musculoaponeurtico y el peritoneo. Hacia abajo, la peritonizacin provoca traccin craneal de la vejiga, lo cual es necesario recordar en caso de reintervenciones. Plano subcutneo: se realiza con hilo reabsorbible de pequeo calibre y no tiene inters ms que en las paredes muy grasas. En tal caso se puede dejar entre este plano y la sutura musculoaponeurtica un pequeo drenaje de pared, el cual se exterioriza por uno de los dos extremos de la herida. Sutura cutnea: es cada vez ms frecuente que la piel se cierre con grapas aplicadas con grapadora automtica. Las grapas no provocan retracciones ni desvascularizaciones. Las cicatrices son excelentes y muy superiores a las obtenidas con las grapas de Michel. Sin embargo, no hacen hemosta-

Tcnicas quirrgicas

ANATOMA QUIRRGICA DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL. VAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

40-040

17 bis Colocacin de los hilos fiadores en cuadrado (tipo Ventrofil).

La mano derecha protege las vsceras; el paso es extraperitoneal. Los puntos no se aprietan.

sia del plano subcutneo. La aparicin de hilos sintticos de reabsorcin rpida (alrededor de 12 das) permite evitar la retirada de los puntos, especialmente difciles en el nio. Cierre protegido En la ciruga abdominal sptica y frecuentemente en la ciruga de urgencia, el plano musculoaponeurtico es agredido por sus dos caras: cara superficial por la inflamacin del tejido celular subcutneo y la cara profunda por la acumulacin entre las asas o epipln y la pared, de una sufusin peritoneal ms o menos infectada. Es necesario pues proteger la sutura de estas dos amenazas. Amenaza superficial: consiste en dejar la piel abierta, clsica y til precaucin que conocan bien nuestros abuelos. La realizacin de suturas de piel en zonas contaminadas es a menudo funesta. Una piel abierta cicatriza a menudo bastante ms rpido que una sutura cutnea cuyo desbridamiento es obligado. La acumulacin de lquido subparietal puede ser evacuada por un drenaje colocado detrs de la pared abdominal, entre ella y el epipln o las vsceras. Usamos para ello una lmina multilobulada de silicona, muy poco agresiva para el contenido abdominal, la cual se exterioriza por uno de los extremos de la herida. La cortaremos un poco en cola de pez para facilitar el paso transparietal que, hay que reconocerlo, constituir ulteriormente un punto dbil. Esta lmina evacua la acumulacin de lquido, pero no constituye en ningn caso el drenaje de la cavidad abdominal. Ser movilizada a partir del cuarto da y retirada progresivamente. Dispositivos de sostn Hay que referirse a los gruesos hilos metlicos pasados en monoplano que fueron de utilidad, sobre todo si se procuraba no apretarlos demasiado. A veces se les sustituy con hilos de nylon cuya elasticidad era agresiva para la pared. Su parte aparente puede ser discretamente escondida en un segmento de drenaje de Redon, nada interesante. Pero hay que tener en cuenta que es lateralmente, y no por delante, donde estos hilos siegan la pared. El dispositivo ms seguro a nuestro parecer es el Ventrofil (fig. 17 bis). El principio es antiguo. Se usan largos puntos cuadrados de acero envainado, apoyndolos sobre unas placas de nylon almohadilladas, situadas a distancia de los bordes de la incisin media (al menos dos traveses de dedo). Estos puntos son cuidadosamente insertados de forma extraperitoneal y muy ligeramente apretados. Recomendamos pasar siempre un dedo por debajo de una de las placas antes de hacer el nudo. Se trata de un disposi18
Incisin paramediana interna. Se respeta la inervacin del recto y el msculo viene a echar el cerrojo del paso a travs de las aponeurosis. Se respeta la inervacin.

tivo de proteccin que se activa en caso de esfuerzo o de distensin de la pared; no ejerce una tensin permanente. La crtica de este material se debi a su mala utilizacin que le atribuy unas escaras que nosotros no hemos observado. La media-pegada (o Contensor) es un mtodo de utilidad no excluyente de los dems. El principio (debido a Guivarch) consiste en envolver la totalidad de la pared abdominal operada en un reservorio o membrana elstica de poliamida, pegado con un barniz quirrgico. Ello permite realizar una contencin ligera y bien repartida que, a travs de las mallas del dispositivo, permite la evacuacin de las secreciones de la herida. Inicialmente se utilizaron medias y otras prendas interiores femeninas fciles de esterilizar y que se pueden, en caso de necesidad, encontrar con facilidad. Es ms sencillo recurrir al Contensor. Esta pieza cuadrada de poliamida se presenta en sobre esterilizado. Es muy fcil abrir la bolsa que contiene este textil y vaciar tres ampollas de barniz quirrgico. Ello permite impregnar toda la pieza sin encolar el material quirrgico. Aunque no es necesario, tambin se puede cubrir la pared con el mismo barniz. Se necesitan cuatro manos para su colocacin; es necesario extender verticalmente el Contensor y tensarlo en todas direcciones. Se desliza entonces bajo el flanco del enfermo, ligeramente inclinado hacia el lado opuesto y progresivamente se aplica sobre la pared abdominal, pasando de un flanco a otro y haciendo girar suavemente el paciente. Es importante que la pieza sea fijada bastante lejos en los flancos y hacia atrs y que desborde la regin del xifoides hacia arriba y recubra la regin pbica y la raz de la pierna hacia abajo. Los orificios pueden hacerse segn se necesite o estar previstos para el paso de drenajes u ostomas. Se deben hacer siempre pequeos, ya que se agrandan espontneamente. El velo de Contensor se aplica sobre la misma herida y no debe recubrir el apsito porque podra ser ineficaz. Los apsitos, si son necesarios, se colocan en su superficie. En media hora, el dispositivo est seco y permite manipulaciones. Se mantiene en su sitio de 5 das a una semana y puede ser reemplazado segn se requiera. Se han descrito
pgina 15

algunos accidentes alrgicos. Como se demuestra en diversos estudios, el uso en la ciruga de urgencias de estas medidas de proteccin parietal han hecho prcticamente desaparecer las temidas evisceraciones. La piel dejada abierta se cierra muy rpido. Pueden dejarse pasados los hilos de piel que se aprietan el tercer o cuarto da. Discusin; ventajas e inconvenientes de las incisiones medias Ventajas [7, 8, 11] Rpida abertura, rpido cierre, no implican seccin muscular, algn sacrificio nervioso, son poco hemorrgicas y se amplan fcilmente. Son tiles para realizar todo tipo de ciruga abdominal y permiten el acceso de las cpulas del diafragma al saco de Douglas. Inconvenientes Esencialmente la seccin del tendn intermedio de la cincha de los msculos largos, lo que implica alteraciones: Para la respiracin: una laparotoma media supraumbilical amputa de 50 a 60 % la capacidad vital pero no est demostrado que las incisiones transversas sean mejores. Por la respiracin: el msculo transverso es un msculo respiratorio, interviniendo como antagonista y al mismo tiempo potenciador del diafragma. Los movimientos respiratorios ejercen una tensin sobre la sutura muy superior (hasta 10 veces ms) a la observada en una incisin transversa. La frecuencia real de las evisceraciones es difcil de apreciar; esta complicacin es consecuencia de una mala apreciacin del riesgo y ha llegado a ser totalmente excepcional con algunas de las precauciones citadas ms arriba. En las grandes series las eventraciones aparecen dos veces ms frecuentemente en las incisiones medias que en las incisiones transversas.
A B

19

A. Incisin de Pfannenstiel. 1. Separacin de los msculos e incisin peritoneal 2. Incisin aponeurtica 3. Incisin cutnea a. Altura de 2 traveses de dedo por encima del pubis B. Diseccin de la hoja aponeurtica anterior hasta el ombligo. Ntense los puntos dbiles donde aparece la fascia transversalis.

nin, poco aconsejables por la importante lesin nerviosa que entraan si son un poco extensas. Tuvieron una gran aceptacin para el abordaje de las vas biliares (pararrectal derecha). Todas las incisiones de este tipo que alcanzan el nivel del ombligo o por debajo, entraan una atrofia muscular del msculo recto, lo que desencadena una eventracin paraltica. La forma baja de esta incisin es la incisin de Jalaguier, que pasa por el borde externo del recto mayor, al nivel de la espina ilaca anterosuperior. Es suficiente para las apendicectomas simples. Pero si es necesario colocar un drenaje, el material est situado demasiado hacia dentro y amenaza toda la regin celaca. Las ampliaciones superiores denervan y la ampliacin hacia abajo amenaza el pedculo epigstrico inferior. Incisin de Pfannenstiel (Fig. 19) Puede sorprender verla referida aqu: se trata de una incisin media disfrazada. Desde 1900, ha sido utilizada con gran frecuencia por los gineclogos y los obstetras que la emplean en cesreas programadas. Es diferente en su principio de las incisiones de Bardenheuer, Chernley, Bastien [2, 6, 8], que son verdaderas transversas suprapbicas seccionando los msculos rectos y que slo diferirn entre ellas por algunos detalles de reconstruccin. Incisin: arciforme con una ligera concavidad superior y situada en el pliegue suprapbico, dos traveses de dedo por encima de la snfisis. Debe situarse en la zona pilosa. A menudo se traza demasiado alta, cosa que le resta parte de su inters. Es suficiente una longitud de 8 a 10 cm. La incisin aponeurtica puede desplazarse un poco por encima de la incisin cutnea y tambin es transversa, cuyos lmites son los bordes laterales de los rectos. Es posible superar este lmite (los rectos son ya ms estrechos a este nivel), pero si se abre entonces la aponeurosis del msculo oblicuo externo, se provoca un punto dbil laterorrectal y se pueden alcanzar los nervios sensibles del canal inguinal. Se ha culpado a esta incisin de provocar disestesias de la regin del monte de Venus. Despus de la incisin aponeurtica, el colgajo superior de la aponeurosis se moviliza y separa de la fascia anterior de los rectos y de los piramidales as como del rafe medio. Esta liberacin requiere una hemostasia cuidadosa para evitar molestos hematomas y evitar el riesgo de infeccin. La liberacin de este colgajo aponeurtico debe alcanzar el ombligo. Incisin del peritoneo: se efecta despus de la separacin de los rectos, sobre la lnea media, empezando lo ms alto posible y teniendo cuidado con la vejiga.

Otras incisiones verticales

Incisin pararrectal interna Constituye un laberinto aponeurtico con un plano oclusivo muscular interpuesto (fig. 18). Es ampliamente utilizada por los cirujanos anglosajones y alemanes. La lnea de incisin se realiza a 3 cm de la lnea alba media. Incisin de la hoja anterior de la vaina del recto. Liberacin del borde interno de este msculo que es retrado hacia fuera hasta la derecha de la incisin, despus se procede a la abertura vertical de la hoja posterior de la vaina y del peritoneo. La reconstruccin es especialmente fcil: sutura continua sobre la hoja posterior, llevando a su lugar al msculo recto que viene a recubrir esta primera sutura y hace de plano oclusivo. Sutura continua sobre la hoja anterior. Incisin paramediana, es poco esttica y no es apreciada por los cirujanos franceses. Quizs merecera una mayor difusin. Incisin transrectal Su principio es completamente diferente ya que pasa a travs del cuerpo del msculo recto, afectando la inervacin de los fascculos ms mediales. Se efecta una doble sutura aponeurtica, pero la sutura del cuerpo muscular en s mismo es una simple aproximacin mecnica poco eficaz. Es un tipo de incisin cmoda para establecer una gastrostoma. Incisin laterorrectal Estas incisiones, separando el msculo recto hacia la lnea media a partir de su borde lateral, son segn nuestra opipgina 16

Tcnicas quirrgicas

ANATOMA QUIRRGICA DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL. VAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

40-040

20

A. Incisiones oblicuas. 1. Subcostal derecha a dos traveses de dedo por debajo del reborde condrocostal 2. Incisin de Mac Burney 3. Mac Burney horizontalizado 4. Incisin oblicua del flanco B.Cierre de una incisin de Mac Burney. Viglese bien de tomar los dos planos musculares; se define mejor la transversa tirando ligeramente sobre la bolsa peritoneal.

El cierre se efecta por planos: Peritoneo y fascia transversalis que en este nivel estn bien individualizados. Aproximacin muscular, si se juzga til, con sutura fina y poco apretada. Sutura aponeurtica prerrectal con puntos separados o con una sutura continua con hilo reabsorbible sinttico, y se aade un drenaje aspirativo subaponeurtico. Ventajas: esttica y solidez explican el xito de esta incisin. Es excelente para la ciruga electiva. Puede dejar molestias sensitivas o una debilidad del borde lateral de los rectos que pueden evolucionar hacia eventraciones comparables a las hernias de la lnea de Spigel y que vienen a perjudicar su reputacin de extrema solidez. No se presta al drenaje. Inconvenientes: el importante despegamiento de los planos. La dificultad para su ampliacin la contraindican formalmente en la ciruga sptica o en las intervenciones de exploracin de urgencia.

Incisiones oblicuas
Incisin subcostal Esta incisin paralela al reborde condrocostal, a dos traveses de dedo por debajo de l, se ha visto injustamente culpada de denervar la pared abdominal. Esto explica su eclipse momentneo, aunque la escuela de Lyon le ha sido fiel. Actualmente es muy utilizada, sobre todo en la ciruga biliar. Incisin cutnea de alrededor de 10 cm; partiendo de la lnea media o un poco por fuera de ella, trazando una S muy alargada, a dos traveses por debajo del reborde condrocostal. Esta distancia deber ser respetada tanto sobre el plano cutneo como muscular. Una incisin localizada demasiado alta favorece la retraccin del msculo y una insuficiencia del labio superior. Incisin del tejido celular subcutneo, hemostasia, seccin prudente del plano aponeurtico premuscular. Hacia fuera se encuentra la parte carnosa del msculo oblicuo externo (hemostasia segn requerimiento).

Abertura de la vaina del recto que mediante algunos puntos en U se puede solidarizar con la hoja anterior para evitar su retraccin, aunque es una precaucin probablemente intil. El peritoneo est cerca del borde lateral del recto, al nivel de la lnea de Spigel y es generalmente en este punto donde se abre. El dedo del explorador precede entonces a las tijeras o al bistur que van a seccionar el plano parietal profundo, despus de haberse asegurado de la ausencia de adherencias al fondo vesicular, a la regin antropilrica y sobre todo al ngulo derecho del colon. En principio el ligamento redondo queda intacto en la porcin superointerna de la incisin. No se debe dudar en dividirlo antes de provocar un desgarro heptico. Verificacin cuidadosa de la hemostasia de las porciones musculares, sobre todo de los rectos. Colocacin en su lugar de la proteccin parietal, de un separador autosttico o de un separador subcostal fijado al arco. Cierre de la incisin subcostal: sutura de la pared en dos planos (hoja posterior de la vaina del transverso derecho y msculo oblicuo interno hacia fuera), la otra superficial (hoja anterior de la vaina del recto y el msculo oblicuo externo). Se obtiene una pared muy slida, pero existe la preocupacin de dos puntos dbiles: Hacia dentro, si se ha ido hasta la lnea media donde la reparacin debe ser particularmente cuidadosa. Hacia fuera, en plena porcin carnosa de los msculos, pues es all donde se sita a veces el drenaje, a menos que se haga una contraincisin ms lateral. Puede ser causa de hernias postoperatorias, que se toleran mal debido a su cuello estrecho. Ventajas Con un buen apoyo y un buen separador, es la va de eleccin para la ciruga biliar y pancretica derecha. A la izquierda, puede servir para el abordaje del cuerpo del estmago, del bazo, del cuerpo y la cola del pncreas. Puede ser ampliada franqueando la lnea media respetando el margen subcondral, realizando una incisin subcostal bilateral, que se describe ms adelante. La subcostal derecha es el Mac Burney de la ciruga biliar o pancretica: las asas de intestino no molestan como en el
pgina 17

22

Grandes incisiones arciformes superiores. 1. Trazado torcico de la incisin de Ross 2. Bisubcostal (Leclerc): esto corresponde igualmente al segundo plano de incisin de Ross

21

Incisiones horizontales. 1. Incisin de Bazy 2. Incisin de Sprengel superior 3. Incisin extraperitoneal de Dos Santos 4. Incisin de Sprengel inferior 5. Incisin de Bardenheuer prolongada 6. Eje de los vasos epigstricos inferiores 7. Incisin de Bardenheuer intraepigstrica

caso de la media. La reparacin en dos planos es habitualmente de buena calidad. Contrariamente a la teora antigua, la disposicin de los nervios motores hace que las eventraciones paralticas sean excepcionales. Inconvenientes Acceso predominantemente electivo ya que no permite la exploracin correcta de la totalidad de la cavidad abdominal. Paraliza poco, pero se presta a disestesias parietales por debajo de ella. Se presta mal al drenaje. Minisubcostal, microsubcostal [16] Actualmente la moda es reducir el tamao de las incisiones para seguir las exigencias y los gustos del pblico. Una minisubcostal es una incisin de menos de 7 cm a caballo sobre el borde externo del msculo recto, abriendo su hoja anterior pero sin seccionar el cuerpo muscular que es desplazado por un separador hacia la lnea media. Las microsubcostales son incisiones de pocos centmetros (2 cm) que permiten la ciruga biliar en situaciones muy seleccionadas. Algunos la reducen a verdaderas punciones bajo control laparoscpico. La ciruga biliar implica la visin del tringulo de Calot y una hemostasia precisa y electiva. La va de abordaje debe proveer los medios adecuados para ello. Siempre se puede empezar con una incisin pequea pero, en algunos casos, se necesitar aumentarla. Incisin de Mac Burney Est detallada en el captulo de la ciruga del apndice. Esta incisin se realiza por disociacin de la encrucijada de msculos largos e implica una incisin cutnea de 4 cm, dos traveses de dedo por dentro de la espina ilaca anterosuperior, sobre la lnea espinoumbilical. Acorde con la escuela alemana se puede realizar una incisin horizontal, situada ms abajo que la espina ilaca
pgina 18

anterosuperior, capaz de disimularse bajo un traje de bao, cada vez ms reducidos. Se localiza entonces en la direccin de las lneas de Langer [10]. La ampliacin puede ser necesaria (no hay apendicectomas difciles si se sabe ampliar a tiempo). Siempre es agresiva, implicando la seccin transversa de los fascculos musculares. Finalmente, estn de moda los mini Mac Burney. Permiten stos la exploracin correcta del abdomen en bsqueda de un divertculo de Meckel?

Incisiones transversales (fig. 21)

Incisin transversal supraumbilical (Sprengel I) Se usa el pliegue cutneo supraumbilical. Una buena combadura y un buen separador permiten el acceso a todo el abdomen superior y medio. Al seccionar los msculos rectos de forma transversal, la reconstruccin se facilita usando la vaina de los rectos para el anclaje. Se secciona oblicuamente los msculos oblicuos externo e interno, pero se respeta la disposicin del transverso. La hemostasia debe ser minuciosa, recurriendo ms a las ligaduras que a la cauterizacin, dado que sta provoca la contraccin del msculo y arranca el vaso de la pinza. Esta incisin debe ser debidamente protegida por cuanto expone reas musculares y abre los espacios celulares. La sutura se hace en dos planos: Profundo, que incluye la fascia transversalis y la parte posterior del plano musculoaponeurtico. Superficial, suturando los msculos oblicuos lateralmente y la hoja anterior de la vaina del recto. El uso de suturas continuas es vlido. Incisin infraumbilical (Sprengel II) El mismo principio. Se usa el pliegue transverso infraumbilical. A este nivel los vasos epigstricos son ms voluminosos y deben ser controlados individualmente. Este tipo de incisin transversal puede, segn requerimientos, ubicarse en diferentes puntos. Una gran incisin transversal a nivel del ombligo o en su vecindad inmediata es una buena alternativa a la clsica incisin media para toda la ciruga abdominal, incluyendo la urgente. Los autores de Grenoble estn muy satisfechos. En casos difciles hemos tenido problemas en el abordaje de los polos superiores e inferiores de la cavidad abdominal.

Tcnicas quirrgicas

ANATOMA QUIRRGICA DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL. VAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

40-040

Gran incisin alta circunfleja (fig. 22) Esta incisin bisubcostal (Leclerc) es la suma de dos subcostales derecha e izquierda, puede quedar asimtrica o ser completa. No se justifica la preocupacin relacionada con su ngulo superior. La hemorragia a este nivel del ngulo es siempre abundante como consecuencia de la predominancia del sistema arterial epigstrico inferior en la vascularizacin de la pared. Esta gran va de abordaje es mucho menos agresiva de lo que se podra suponer a priori. Permite un abordaje muy amplio en toda la regin superior del abdomen, lo que permite la ciruga del hgado, bazo, pncreas, hiato esofgico y de las suprarrenales. Su generalizacin ha disminuido mucho las indicaciones de las toracofrenolaparotomas en las intervenciones hepticas, lo mismo que en ciertos quistes posterosuperiores. La reconstruccin parietal, que obedece a los mismos principios que las incisiones de Sprengel, pueden de todas maneras dejar un punto dbil medio subxifoideo. Es posible ampliar esta va hacia arriba, sea por esternotoma media (incisin en estrella), sea seccionando el reborde condrocostal en el sptimo u octavo espacio intercostal. Verdaderas incisiones transversales suprapbicas Estas incisiones pretenden lograr el mismo resultado esttico que las de Pfannenstiel, as que seccionan los msculos derechos por encima del pubis. La incisin de Bardenheuer secciona la parte inferior de los rectos al nivel de la incisin cutnea y reconstruye los msculos con sutura indirecta al fin de la intervencin. Se le ha reprochado su falta de solidez. La variante de Chernley, igualmente recomendada por Bastien, secciona los rectos ms abajo, a nivel de su porcin tendinosa, casi a ras de la insercin pbica. Entonces se realiza la abertura del peritoneo a dos traveses de dedo ms arriba para evitar la vejiga. La reconstruccin de la continuidad de los rectos se hace, no por sutura directa sino por fijacin con la ayuda de algunos puntos transfixiantes del tendn de los rectos en la porcin inferior de su vaina, donde se hubo de preparar un reborde suficientemente alto. Estas incisiones pueden quedar en el interior del eje de las arterias epigstricas. Se puede ampliar de forma extraepigstrica despus de la ligadura arterial y venosa. Ventajas e inconvenientes de las incisiones transversales [7, 18] Son muy discutidas. Diversos estudios con los mismos objetivos han demostrado resultados contradictorios. Estas incisiones tienen menor riesgo de dehiscencia que las laparotomas verticales. La reconstruccin ofrece, al menos tericamente, mejores condiciones de solidez. Ventajas Reparacin slida despus de una sutura en dos planos. Menos frecuencia de evisceraciones y de eventraciones [7, 11], aunque estos conceptos siguen siendo controvertidos. Las incisiones transversales tendran una menor repercusin sobre la funcin respiratoria menor, pero no existe unanimidad cientfica. Permite un amplio acceso al abdomen, especialmente si se saben utilizar los apoyos. En caso de necesidad se puede ampliar de mltiples formas, como sucede con las vas medias. Las incisiones transversales permiten abordar la cavidad peritoneal en territorio sano o presumiblemente sano en un abdomen multiintervenido previamente por vas medias.

23

Incisiones combinadas. 1. Incisin arciforme subcostal 2. Incisin de Riobranco 3. Incisin de Barraya

Inconvenientes Incisin ms larga de realizar que necesita una hemostasia minuciosa, expone estructuras musculares y espacios celulares, aspectos que se deben tener en consideracin en ciruga sptica. El abordaje total del abdomen, incluyendo el acceso al fondo de saco de Douglas, uno de los requerimientos de toda ciruga exploradora, no es siempre realizable con la misma comodidad que con la va media. El cierre es siempre ms largo y pueden persistir trastornos motores y sensitivos de la pared abdominal.

Incisiones combinadas (fig. 23)

Se consideran: Incisin de Barraya: combina una incisin media infraumbilical y una oblicua umbilicocondral dirigida hacia el octavo espacio intercostal izquierdo. Es una incisin de reserva para la hemicolectoma izquierda, ya que da un buen acceso al ngulo izquierdo y permite, en caso de necesidad, realizar una colostoma transversa derecha de proteccin a distancia de la celiotoma. Su punto dbil es la confluencia umbilical. Incisin de Rio Branco: media supraumbilical combinada con una umbilicocondral derecha. Ha conocido su poca de gloria al principio de la ciruga biliar, que actualmente se efecta por vas menos agresivas. Se han utilizado a veces, bajo este nombre, incisiones arciformes subcostales, lo que evita el punto dbil que es el ngulo agudo del verdadero Rio Branco.

Incisiones toracoabdominales
Tienen en comn la seccin parcial del diafragma. Un buen conocimiento de la vascularizacin y sobre todo de la inervacin de este msculo permite adaptar la mejor incisin segn las circunstancias. Sea en urgencia donde haga falta extender una celiotoma hacia el trax.
pgina 19

 Sea en ciruga programada donde se decida una toracofrenoceliotoma. Resea anatmica (figs. 24, 25, 26) El msculo diafragma separa la cavidad torcica de la abdominal. El centro frnico, zona central de entrecruzamientos tendinosos, est rodeado por una porcin perifrica carnosa compuesta por dos porciones: Por detrs, vertical, la porcin lumbar (pars lumbaris), formando los pilares, las arcadas diafragmticas y determinando el hiato artico y esofgico. Por delante y lateralmente, la porcin esternocostal (pars esternocostalis) se inserta por delante a la cara posterior del proceso xifoides por dos lengetas carnosas; lateralmente, a la cara profunda del reborde cartilaginoso del trax. Las inserciones esternales y costales estn separadas por las clsicas hendiduras de Larrey, por donde pasa la arteria epigstrica superior. Lateralmente por detrs, estas inserciones se prolongan sobre los cartlagos de las undcima y duodcima costillas y sobre las arcadas fibrosas que se extienden de la dcima costilla a la primera apfisis costiforme lumbar. Estas inserciones esternocostales se unen a las del msculo transverso del abdomen. La parte horizontal del diafragma dibuja las dos cpulas que ascienden en el trax, pudiendo proyectarse hasta el cuarto espacio intercostal (placa toracoabdominal). La cpula derecha se proyecta habitualmente a un espacio intercostal y medio por encima de la izquierda. El centro frnico posee una superficie poco mvil (excursin de 1 cm aproximadamente). En su cara superior se fija el pericardio flanqueado a la derecha y a la izquierda por los filetes frnicos superiores, procedentes de los vasos frnicos superiores y de los nervios frnicos. Por detrs se sita el orificio fibroso de la vena cava inferior. Vascularizacin arterial Es abundante, de mltiples orgenes y con muchas anastomosis. Se asegura por las arterias frnicas superiores, ramas de la arteria torcica interna, las arterias frnicas inferiores, sistema principal que se origina en la aorta por debajo del hiato artico y discurren sobre los pilares y la cara inferior de las cpulas. Completan el aporte arterial las seis ltimas arterias intercostales y unas colaterales nacidas de la porcin terminal de la arteria torcica interna. Las arterias discurren por la superficie del diafragma y slo la ltima rama penetra entre los fascculos musculares. Los troncos arteriales no estn comprimidos durante la contraccin muscular, lo cual asegura al msculo un aporte arterial importante y continuo. Se ha comparado este sistema arterial al de las coronarias. Las frenotomas, sobre todo en la porcin muscular del diafragma, sangran siempre un poco. No hay prcticamente ningn problema de vascularizacin de los bordes. Vascularizacin venosa Es idntica a la del sistema arterial. Las venas frnicas inferiores terminan a distancia del origen de las arterias: llegan a la vena cava inmediatamente infradiafragmtica. La vena frnica inferior izquierda discurre en la insercin del ligamento triangular izquierdo (riesgo en la liberacin del lbulo izquierdo del hgado) y aborda la vena cava habitualmente junto con la vena supraheptica izquierda. La vena frnica inferior derecha est dividida en numerosos troncos que se renen inmediatamente delante de su desembocadura en la vena cava. El caudal de las venas frnicas inferiores es importante y puede molestar durante la diseccin e individualizacin de la vena cava retroheptica.
pgina 20

24

Inervacin del diafragma (vista superior). 1. Filete frnico derecho 2. Proyeccin del pericardio 3. Filete frnico izquierdo Ntense la importancia y la vulnerabilidad de las ramas posteriores.

25-26 Vascularizacin arterial del diafragma (vista superior y anterior). 1. Arterias frnicas inferiores 2. Arterias frnicas superiores 3. Arterias intercostales 4. Arterias torcicas internas 5. Arterias subclavias 6. Aorta abdominal La vascularizacin arterial es de tipo comunicante. Las arterias discurren en la superficie del msculo; tan slo las ramas se introducen.

Tcnicas quirrgicas

ANATOMA QUIRRGICA DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL. VAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

40-040

27

Colocacin del enfermo para la celiotoracotoma hacia la derecha (posicin de Lagrot): un apoyo eleva el hemitrax derecho.

notomas se realizan preferentemente de forma radial. Es particularmente importante evitar la lesin de la rama posterior. Las frenotomas perifricas o las desinserciones presentan la ventaja de preservar los msculos, pero las adherencias consecuentes molestan los movimientos de la porcin ms activa del msculo. La inervacin sensitiva est asegurada por el nervio frnico (dolor de irradiacin cervical en las lesiones del diafragma) y los ltimos nervios intercostales. La inervacin vegetativa influye sobre la vasomotricidad y la tonicidad de membranas frenoesofgicas. Se distinguirn las laparotoracotomas, incisiones practicadas ms frecuentemente en urgencias, y las toracofrenolaparotomas, incisiones ms a menudo elegidas deliberadamente. Celiotoracotomas (figs. 27, 28) Reservadas para situaciones extremas, las celiotoracotomas se definen como la ampliacin por necesidad de una laparotoma hacia el trax. En general el enfermo est colocado en decbito supino. Si se sospecha una posible lesin heptica, puede ser til un decbito lateral a 35-45 facilitado por un cojn elevando el hemitrax sospechado, y permite ampliar la toracotoma hacia la lnea axilar posterior. De todas maneras las toracotomas as realizadas quedan como toracotomas anteriores o mejor anterolaterales, interesantes pero limitadas. Es necesario pensarlo antes de comprometerse. La ampliacin por va transcostal no da ms que una visin limitada sobre la cavidad torcica, pero permite el acceso a los rganos escondidos habitualmente bajo la convexidad de la cpula diafragmtica. Si se quiere abordar el corazn, una va ms directa es la aurcula derecha, la vena cava inferior intrapericrdica, la esternotoma. En ciruga de urgencia es preferible no practicar de entrada una incisin media supraumbilical subiendo hasta el proceso xifoides y empezar ms bien al principio con una media a caballo sobre el ombligo, lo que permite: Hacer el balance de lesiones abdominales de modo rpido y sencillo. Ampliar la incisin abdominal hacia arriba o hacia abajo segn las necesidades. Elegir la mejor va de ampliacin torcica si es necesario. Celiotoracotomas anterolaterales Existen dos modalidades, baja y alta. La incisin abdominal De entrada no llega hasta el proceso xifoides. En su extremidad superior se realiza la incisin oblicua que va a franquear el reborde costal y se contina en el sptimo u octavo espacio intercostal. Es posible realizar la incisin torcica sobre la mitad de una media supraumbilical completa, pero la reconstruccin del ngulo de enlace es precaria. El desbridamiento torcico Puede iniciarse en la extremidad superior, xifoidea, de la laparotoma media (Bernard). Se contina a travs del quinto espacio intercostal, lo que permite dominar mejor el pericardio y la vena cava inferior intrapericrdica pero expone peor las grandes lesiones del lbulo heptico derecho. Despus de haber incidido el tejido celular subcutneo, se descubre el relieve osteocartilaginoso de las costillas falsas, que son seccionadas con el costotomo o con bistur elctrico siguiendo el eje del espacio intercostal elegido. A continuacin se abre el espacio intercostal como en una toracopgina 21

28

Celiotoracotoma anterolateral. La incisin conduce, segn su altura, hacia el quinto, sexto o sptimo espacio intercostal. A pesar de su reconstruccin larga y difcil, esta incisin es til en el momento que se descubren lesiones del lbulo heptico derecho en el curso de una celiotoma exploradora por traumatismo.

Vascularizacin linftica Los poros linfticos, que se abren en la cara inferior del diafragma, contribuyen a reabsorber el lquido peritoneal. El diafragma desempea el papel de bomba linftica atravesado por numerosas corrientes, todas ascendentes. Inervacin La inervacin motora est asegurada por los dos nervios frnicos derecho e izquierdo. Nacidos de la cuarta rama cervical, con aportes de ramas C3 y C5, estas ltimas pudiendo seguir trayectos aberrantes y particularmente el nervio subclavio. Cada nervio frnico inerva un hemidiafragma. Su destruccin entraa la parlisis definitiva. Los nervios frnicos, despus de haber discurrido lateralmente al saco pericrdico, abordan el diafragma en la unin de los fascculos anteriores y laterales del centro frnico y se dividen esquemticamente en tres grupos de ramas. Rama anterior que se dirige hacia los fascculos esternales. Rama lateral y rama posterior importante con direccin sagital, donde se destaca, en puntos variables, la rama abdominofrnica destinada a los pilares. A la derecha, pasa clsicamente por el orificio de la vena cava inferior, disposicin de hecho bastante rara. Toda seccin de una rama importante entraa una prdida irremediable de funcin muscular diafragmtica. Las fre-

A 30
Laparoesternotoracotoma

B 29 A, B Celiotoma media ampliada en esternotoma parcial o total.

Esta va permite el control de lesiones suprahepaticocavas y la canalizacin de la cava inferior por la aurcula derecha. 1. Atrio y aurcula derecha 2. Incisin sagital del diafragma llevando a la vena cava inferior 3. Cordn sobre el pedculo heptico (maniobra de Pringle)

31

Prolongacin torcica izquierda de una subcostal derecha.

toma clsica, siguiendo la costilla inferior y sirvindose preferentemente del bistur elctrico. La incisin se prolonga lo ms atrs posible, pero no sobrepasa generalmente la lnea axilar media. El pulmn est protegido durante estas maniobras. Es necesario seccionar entonces el diafragma a partir del espacio intercostal abierto. Se puede elegir una seccin circunferencial, equivalente a una desinsercin, pero lo ms frecuente ser efectuar una incisin radial, ya que se trata de una situacin de urgencia. A la derecha, la incisin se prolonga hacia el orificio de la vena cava inferior, pues lo ms frecuente es que se trate de solucionar lesiones altas del hgado. A la izquierda, se dirigir hacia el hiato esofgico. A continuacin se separa el espacio intercostal con la ayuda de un separador de cremallera, mientras que un separador de Gosset asegura un acceso ptimo sobre el plano abdominal. A veces protruye el cartlago seccionado y puede ser molesto, por lo que siempre es til resecar un pequeo segmento. Durante la reconstruccin, esto interrumpir la
pgina 22

continuidad del reborde pero evitar el contacto de las extremidades cartilaginosas y la seudoartrosis condral a veces dolorosa. A la derecha, ofrece un buen acceso sobre los segmentos VII y VIII del hgado, la vena cava retroheptica y las venas suprahepticas. A la izquierda se obtiene un buen acceso sobre el estmago, la regin cardioesofgica, el bazo, la cola del pncreas y la suprarrenal izquierda. Tambin se puede abordar el esfago toracoabdominal y la parte baja de la aorta torcica descendente, lo que en ciertas urgencias hemorrgicas permite la interrupcin provisional de la aorta. No practicamos la reseccin costal sistemtica, reservndola al trax rgido o muy brevilneo. Celioesternotomas (figs. 29, 30) En la celioesternotoma total se realiza una gran incisin manubriopbica, permitiendo mejor, al menos en teora, las maniobras de bypass de la vena cava inferior en los traumatismos suprahepaticocavos. La esternotoma puede ser total o parcial, interrumpindose entonces en el cuarto espacio intercostal. Se describir la esternotoma total vertical que no parece ms larga de realizar ni ms complicada que las esternotomas limitadas, sino todo lo contrario.

Tcnicas quirrgicas

ANATOMA QUIRRGICA DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL. VAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

40-040

34

32

Colocacin del enfermo (TPL).

Vista operatoria de la incisin diafragmtica en el curso de una TPL. 1. Pericardio 2. Esfago entre pericardio y aorta (tringulo de Rsano inferior) 3. Aorta 4. Diafragma 5. Estmago

35

33

Trazo de la TPL.

Diversas incisiones del diafragma 1. Perifrica: la ms respetuosa de la inervacin. Sin embargo, usurpa sobre la porcin muscular, activa, del diafragma. Debe ser lo ms externa posible. 2. Cupular transversa: desnerva la parte posterior del msculo 3. Acodada 4. Radiales anterolaterales

La posicin es en decbito supino estricto. La incisin cutnea se prolonga desde el rea abdominal hasta el manubrio. Despus de la seccin del esternn se desinserta el diafragma por detrs del apndice xifoides con tijeras o con bistur elctrico, siempre teniendo en cuenta la proximidad del pericardio. El apndice xifoides puede seccionarse sobre la lnea media cuando es cartilaginoso en su totalidad, o ser resecado, lo que dificulta la reconstruccin de la pared abdominal. La fascia posterior del esternn se despega con mucha prudencia y preferentemente con el dedo, de manera que se desplaza hacia atrs el pericardio y los fondos de saco pleurales, que en principio no se deben abrir. El ligamento esternopericrdico no ofrece resistencia importante. El dedo asciende entonces sin problema lo ms alto posible. Se retoma el despegamiento desde el manubrio esternal donde puede ser hemorrgico por las venas yugulares anteriores. Despus de la seccin del ligamento interclavicular, el dedo se insina prudentemente entre el esternn, hacia adelante, y el cuerpo adiposo retroesternal en el seno del cual se encuentra el tronco braquioceflico venoso izquierdo hacia atrs. Las maniobras altas pueden ser

facilitadas por un pequeo despegamiento cutneo transversal supraesternal. Una vez liberada la cara posterior del hueso, se corta (preferentemente con la sierra oscilante) sin alejarse de la lnea media y sin perderse en los cartlagos, lo que dificulta la reconstruccin y supone un riesgo de hemorragia del pedculo torcico interno. En casos de extrema urgencia se puede efectuar una esternotoma manual, incluso con una cizalla. Se separan progresivamente, con la ayuda del separador de Finochietto, los dos bordes seos hasta obtener la abertura requerida sobre el saco pericrdico y los fondos de saco pleurales. stos deben desplazarse suavemente hacia los lados, intentando evitar su abertura, en realidad poco grave, pero que requerira un drenaje al final de la intervencin. La separacin del esternn pone en tensin el tronco braquiceflico venoso izquierdo, escondido en los restos del cuerpo adiposo retroesternal; se debe desconfiar y separarlo suavemente. Hacia abajo, en la unin de la parte torcica y abdominal, el diafragma rpidamente limita la abertupgina 23

ra. Es a este nivel que se puede seccionar de delante hacia atrs y, despus de la abertura del pericardio, se ampla la incisin diafragmtica hasta el orificio de la vena cava inferior sin lesin muscular ni nerviosa. Ampliacin despus de incisin subcostal (fig. 31) Es relativamente fcil prolongar una incisin subcostal derecha hacia el hemitrax izquierdo, siguiendo de forma natural la incisin cutnea sobre el trax, a nivel del sptimo espacio intercostal izquierdo. La seccin del reborde condrocostal da acceso a este espacio cuya abertura est asegurada por la seccin, a ras de la costilla inferior, de los msculos intercostales. La frenotoma realizada es radial, paracardaca, relativamente desnervante. Esta ampliacin puede ser usada en ciruga pancretica cuando es necesario completar una pancreatectoma ceflica y extender su exresis al bazo o al estmago. Toracofrenoceliotomas (figs. 32, 33) Usadas en ciruga programada, estas incisiones comportan una celiotoma oblicua, una frenotoma y una toracotoma en el sptimo o noveno espacio intercostal con obligada seccin y reseccin del reborde condrocostal. La colocacin del enfermo es importante. Debe estar colocado en decbito posterolateral y sostenido: un punto de apoyo anterior pbico, dos puntos de apoyo posteriores, uno sacro, otro dorsal y el brazo superior fijo a un marco rgido. El apoyo est desplazado bajo la base torcica y ayuda a la abertura del espacio intercostal. La incisin cutnea empieza a nivel del ombligo, se dirige oblicuamente hacia arriba y hacia afuera, franqueando el reborde condrocostal y siguiendo la costilla elegida hasta pararse en la lnea axilar posterior. La celiotoma comporta la seccin del msculo recto con ligadura de los vasos epigstricos, la seccin de los msculos anchos hasta el reborde condral, despus la abertura del peritoneo. La incisin torcica secciona primero el reborde condrocostal y despus incide los planos musculares precostales, en particular el serrato anterior y el borde anterior del dorsal ancho por detrs. El resto de la toracotoma es practicada de la forma habitual, a ras de la costilla inferior del espacio. Se debe proteger el pulmn. Una vez que la pleura est libre, el pulmn se hunde y se obtiene el acceso al trax. Es necesario entonces incidir el diafragma evitando en lo posible una incisin radial, lgica pero desnervante (figs. 34, 35). La incisin circunferencial, seccionando el diafragma cerca de las inserciones costales, preserva mejor las terminaciones del nervio frnico. Es necesario dejar en contacto con el esqueleto un reborde diafragmtico suficiente para una reconstruccin correcta. La frenotoma angular es una alternativa interesante. Parte transversalmente a partir del hiato esofgico, despus se acoda hacia delante para reunirse con la incisin abdominal contorneando el centro frnico a distancia de la expansin del nervio. No obstante, la rama posterior queda de todas maneras amenazada.

El espacio intercostal es abierto progresivamente con la ayuda del separador de Finochietto mientras que la herida abdominal puede ser expuesta con el separador de Gosset. Reparacin de las incisiones toracoabdominales Antes del cierre es necesario drenar los dos compartimentos, segn criterios diferentes: el trax, con un sistema antirretorno cerrado, mediante drenajes de silicona de gran calibre, situado atrs y exteriorizado sobre la lnea axilar por un orificio propio. El abdomen, si se considera el drenaje til, mediante drenajes tubulares aspirativos situados bajo la cpula y que se exteriorizan por una contraincisin lateral en el flanco. La sutura del diafragma debe ser perfecta para separar completamente las dos cavidades. Reparacin del diafragma La sutura se realiza con puntos separados, puntos simples, en X o U moderadamente apretados. Los hilos reabsorbibles actuales ofrecen total seguridad. Los nudos son habitualmente apretados sobre la vertiente abdominal del diafragma. Los puntos ms anteriores de la reparacin diafragmtica se pasan sin ser anudados inmediatamente. Reconstruccin torcica El espacio intercostal se cierra con la ayuda de un acercacostillas. En teora la sutura de los msculos intercostales es deseable aunque no siempre posible. La aproximacin costal y la sutura de los msculos peritorcicos son las que aseguran la hermeticidad. Las costillas pueden ser aproximadas por hilos gruesos, reabsorbibles o no, que rodean el borde superior de la costilla superior y pasan preferentemente a travs de la costilla inferior con la ayuda de un pasahilos de Ollier, de manera que se evita la compresin del pedculo intercostal. Se reexpande el pulmn y los ltimos hilos diafragmticos son anudados, separando la cavidad torcica de la abdominal. Se vigilar con el mayor cuidado la correcta reconstruccin del ngulo de enlace entre la frenotoma y la incisin del cartlago costal, ya que pueden subsistir comunicaciones, causa de neumotrax postoperatorio persistente. Cierre de la celiotoma Se procede de forma convencional en dos planos, un plano profundo cerrando el peritoneo y la hoja profunda de la vaina del recto y la transversa continua; un plano superficial suturando la hoja anterior de la vaina del recto y los otros msculos largos. La eleccin para la piel entre la sutura y las grapas es una cuestin personal.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: NEIDHARDT JPH et CAILLOT JL. Anatomie chirurgicale de la paroi abdominale antrolatrale. Voies dabord de la cavit abdominale. Coeliotomies, laparotomies, abords combins thoraco-abdominaux. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-040, 1990, 24 p.

pgina 24

Tcnicas quirrgicas

ANATOMA QUIRRGICA DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL. VAS DE ACCESO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

40-040

Bibliografa

Nuestro servicio de documentacin le propone algunas referencias bibliogrficas recientes

GUALANDI M, RIF J, MOUNAL G, BEEDASSY B. Incision transmusculaire de Mouchel: variante de fermeture. J Gyncol Obstt Biol Reprod 1998, 27 : 182-184. LUIJENDIJK RW, et al. The low transverse Pfannenstiel incision and the prevalence of incisional hernia and nerve entrapment. Ann Surg 1997 ; 225 : 365-369.

pgina 25