Rev Sade Pblica 2009;43(2):299-310

Ana Flvia Pires Lucas dOliveiraI Lilia Blima SchraiberI Ivan Frana-JuniorII Ana Bernarda LudermirIII Ana Paula PortellaIV Carmen Simone DinizV Mrcia Thereza CoutoI Otvio ValenaVI

Fatores associados violncia por parceiro ntimo em mulheres brasileiras

Factors associated with intimate partner violence against Brazilian women

RESUMO
OBJETIVO: Estimar a prevalncia e os fatores associados violncia fsica e/ ou sexual por parceiro ntimo em diferentes contextos socioculturais. MTODOS: Estudo transversal, participante do WHO Multi-country Study on Womens Health and Domestic Violence against women, com amostra representativa de mulheres no municpio de So Paulo e Zona da Mata de Pernambuco, regio com normas mais tradicionais de gnero. Foram entrevistadas no domiclio 940 mulheres de So Paulo e 1.188 da Zona da Mata, entre 2000-1, com idade entre 15 a 49 anos que tiveram parceria afetivosexual com homens alguma vez na vida. Foram construdos trs conjuntos de fatores, correspondentes a blocos hierarquicamente ordenados: caractersticas sociodemogrcas, familiares e aspectos referentes autonomia/submisso feminina. Utilizou-se regresso logstica hierrquica na anlise dos fatores associados violncia por parceiro ntimo em cada local. RESULTADOS: Encontrou-se prevalncia de 28,9% em So Paulo (IC 95% 26,0;31,8) e 36,9% (IC 95% 34,1;39,6) na Zona da Mata. Escolaridade at oito anos, violncia fsica conjugal entre os pais da mulher, abuso sexual na infncia, cinco ou mais gestaes e problemas com a bebida mostraram-se associados violncia por parceiro ntimo em ambos locais. Autonomia nanceira da mulher, unio informal, idade e consentimento na primeira relao sexual mostraram-se associadas a maiores taxas apenas na Zona da Mata. As caractersticas socioeconmicas associadas no primeiro bloco foram mediadas por outros fatores no modelo nal. CONCLUSES: Os achados mostram a relativizao dos fatores socioeconmicos diante de outros, em especial os representantes de atributos de gnero. Nas duas localidades estudadas foram encontradas diferenas socioculturais que se reetiram nos fatores associados. DESCRITORES: Mulheres. Violncia contra a Mulher. Violncia Sexual. Violncia Domstica. Fatores Socioeconmicos. Gnero e Sade. Estudos Transversais.

Departamento de Medicina Preventiva. Faculdade de Medicina. Universidade de So Paulo (USP). So Paulo, SP, Brasil Departamento de Sade Materno-Infantil. Faculdade de Sade Pblica-USP. So Paulo, SP, Brasil Departamento de Medicina Social. Centro de Cincias da Sade. Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Recife, PE, Brasil SOS Corpo Instituto Feminista para a Democracia. Recife, PE, Brasil Coletivo Feminista Sexualidade e Sade. So Paulo, SP, Brasil Coordenadoria de Pesquisa e Extenso. Faculdade de Cincias Mdicas de Pernambuco. UFPE. Recife, PE, Brasil

II

III

IV

VI

Correspondncia | Correspondence: Lilia B. Schraiber Departamento de Medicina Preventiva Faculdade de Medicina USP Av. Dr. Arnaldo, 455, sala 2170 2 andar Cerqueira Csar 01246-903 So Paulo, SP, Brasil E-mail: vawbr@usp.br Recebido: 17/12/2007 Revisado: 2/7/2008 Aprovado: 7/8/2008

300

Fatores associados violncia por parceiro

dOliveira AFPL et al

ABSTRACT
OBJECTIVE: To estimate the prevalence of physical and/or sexual violence by intimate partners and factors associated with this, in different sociocultural contexts. METHODS: This cross-sectional study was part of the WHO Multi-country Study on Womens Health and Domestic Violence against Women. It consisted of representative samples of women from the municipality of So Paulo (Southeastern Brazil) and from the Zona da Mata of Pernambuco (Northeastern Brazil), this latter is a region with more traditional gender norms. Interviews were conducted in the homes of 940 women in So Paulo and 1,188 in the Zona da Mata, in the years 2000-1. The women were aged 15 to 49 years and had all had at least one intimate partnership with a man during their lifetimes. Three sets of factors were constructed, corresponding to hierarchically organized categories: sociodemographic, family and female autonomy/submission characteristics. Hierarchical logistic regression was used to analyze factors associated with intimate partner violence at each location. RESULTS: A prevalence of 28.9% was found in Sao Paulo (95% CI 26.0;31.8) and 36.9% (95% CI 34.1;39.6) in Zona da Mata. Up to eight years of schooling, conjugal physical violence between the womens parents, sexual abuse during childhood, ve or more pregnancies and drinking problems were associated with intimate partner violence at both locations. Financial autonomy for the woman, informal partnership, age and consent to the rst sexual intercourse were associated with higher rates only in Zona da Mata. The socioeconomic characteristics that presented associations in the rst category were mediated by other factors in the nal model. CONCLUSIONS: The ndings show the relativization of socioeconomic factors in relation to other factors, particularly those representing gender attributes. Sociocultural differences were found between the two locations, and these were reected in the associated factors. DESCRIPTORS: Women. Violence Against Women. Sexual Violence. Domestic Violence. Socioeconomic Factors. Cross-Sectional Studies.

INTRODUO A partir dos anos 1990, investigaes indicaram altas prevalncias de violncia por parceiro ntimo (VPI), variando no mundo de 15,4% a 70,9%, para ocorrncias de ao menos uma vez na vida de violncia fsica e/ou sexual.8 Contudo, a denio de VPI ainda no consensual, havendo variaes nos instrumentos utilizados, populaes investigadas e condies de coleta dos dados.10 A poca de ocorrncia da violncia tambm varia nos estudos, pois alguns focam o ltimo ano1,17,19 enquanto outros se referem ao longo da vida.6,12 Diferentes modelos epidemiolgicos apresentam variaes quanto aos determinantes de VPI sofrida pelas mulheres. Por estar arraigada na maioria das culturas, consenso na literatura que esse tipo de violncia possui gnese multicausal. A Organizao Mundial da Sade (OMS) e outros autores9,10 tm sugerido a adoo de um modelo ecolgico9 que integre, em crculos concntricos, fatores socioculturais, comunitrios, familiares e individuais. Contudo, sua operacionalizao em anlises epidemiolgicas no simples nem consensual. Estudos qualitativos e quantitativos mostram que a VPI est ligada aceitao da violncia e normas hierrquicas de gnero, como o direito masculino ao controle sobre bens e comportamentos femininos. Conitos em torno disto, quando a mulher desaa esse controle ou o homem no pode mant-lo, estariam associados VPI.2,10,13 Por outro lado, as ms condies socioeconmicas constituem risco para VPI, ainda que de forma moderada ou no linear.13,14 Sugere-se que o stress relacionado s ms condies de vida e no-garantia de acesso a bens e servios constituiria a base dessa associao, que culminaria em dimenses relativas ao gnero. Em relao aos fatores sociodemogrcos, tm sido documentadas situaes variadas de associao com a

Rev Sade Pblica 2009;43(2):299-310

301

VPI.21 A idade tem se mostrado pouco associada com VPI na vida em muitos estudos,7,12,14,19 mas h pesquisas que mostram risco aumentado para as jovens,14,17 especialmente nas ocorrncias de ltimo ano. Caractersticas do domiclio, nmero de moradores na casa, composio familiar ou morar em contexto rural ou urbano no tm sido associados com VPI,13 mas pobreza muitas vezes associada, ainda que pobreza extrema possa no representar risco adicional, o que tem sido explicado como acomodamento extremo s normas tradicionais de gnero e suas relaes de poder que reiteram o controle masculino sobre a vida do casal.10 A escolaridade mostra associao com VPI em diversos estudos,5,10 com proteo nos nveis mais altos e maior risco associado aos nveis mais baixos.7,12 Estudos na Nicargua,4 Mxico,19 e Estados Unidos22 tm, no entanto, relatado associao inconsistente ou apenas relacionada violncia moderada. A situao conjugal depende do contexto de normas de gnero mais ou menos conservadoras. Em pases em que o sexo pr-marital a norma e a separao um direito, ser separada ou divorciada encontra-se associado VPI na vida, sugerindo que muitas mulheres puderam sair das situaes de VPI mediante a separao. Culturas nas quais o sexo pr-marital considerado transgresso e a separao no um direito, unio estvel e namoro com relao sexual podem representar maior risco,13 sugerindo maior diculdade para sair de relaes violentas e maior discriminao associada ao sexo fora do casamento. Embora a associao entre VPI e raa/etnia tenha sido menos investigada, estudos norte-americanos apresentam maior prevalncia entre afro-americanas. Todavia, ao ser controlada por outras variveis sociodemogrcas, tal associao costuma desaparecer, sugerindo que a raa/etnia seria um proxy de condio social.24 Experincias na famlia de origem tm mostrado consistente associao com VPI. Testemunhar VPI contra a me e sofrer violncia fsica cometida pelos pais aumentam o risco de sofrer VPI na vida adulta.12,18 Fatores relacionados s experincias de vida das mulheres tm sido identicados. As caractersticas da vida sexual/reprodutiva parecem ter grande relevncia: idade e consentimento na primeira relao sexual,9,19 abuso sexual infantil,5 e maior nmero de lhos.4,13,14 A autonomia nanceira da mulher pode proteg-la da VPI em alguns contextos, mas no em outros.13,15,17 Esta autonomia tanto pode fortalec-la e torn-la menos exposta violncia, como pode tornar mais comuns comportamentos masculinos de reconquista da dominao tradicional que desencadeiam a VPI.1 H indcios de que este fato seja mediado pela qualidade da relao do casal.7 Opinies da mulher que indicam aceitao da violncia7,26 ou subservincia pessoal12 tambm tm mostrado associao com VPI. Abuso de

lcool pela mulher tem sido associado VPI e poderia indicar formas de ela lidar com a violncia.10 O objetivo do presente estudo foi estimar a prevalncia e os fatores associados violncia por parceiro ntimo em diferentes contextos socioculturais brasileiros. MTODOS Este um estudo transversal e parte de pesquisa brasileira que integrou o WHO Multi-country Study on Womens Health and Domestic Violence against women.8 Foi realizado por inqurito domiciliar, entre 2000-2001, em dois contextos diversos: municpio de So Paulo (SP), a maior cidade brasileira, e 15 municpios pertencentes Zona da Mata do estado de Pernambuco (ZMP). Empregou-se a estratgia amostral por conglomerados em mltiplos estgios, detalhada em outras publicaes.8,16,20 Foram entrevistadas 2.128 mulheres de 15 a 49 anos que morassem no domiclio sorteado e tivessem capacidade fsica e mental para responderem a questionrio em entrevista face a face. As perdas amostrais esto detalhadas em outra publicao.20 O questionrio usado foi construdo pela equipe da pesquisa internacional, com a colaborao dos pesquisadores dos pases participantes do estudo.8,20 As perguntas acerca de VPI utilizadas esto apresentadas em outra publicao.20 A violncia fsica (VF) e/ou sexual (VS) por parceiro ntimo foi considerada presente quando a mulher respondeu sim a pelo menos um dos itens de qualquer dos dois conjuntos de perguntas (seis itens para VF e trs itens para VS). Na anlise da consistncia interna os valores de Cronbach para VFS foram respectivamente 0,8465 para SP e 0,8531 para ZMP. Parceiro ntimo foi denido como companheiro ou ex-companheiro com os quais as mulheres viviam ou viveram, independentemente de unio formal, incluindo os namorados atuais desde que com relacionamento sexual. As variveis independentes analisadas foram agrupadas em trs blocos, conforme a Figura. Esses blocos foram organizados e testados de modo distal-proximal em relao VPI e agruparam variveis sociodemogrcas, da famlia de origem e das experincias e opinies pessoais. As variveis utilizadas foram assim compostas: Bloco 1: Caractersticas sociodemogrcas idade em anos completos:15 a 19, 20 a 29, 30 a 39 e 40 a 49; anos completos de escolaridade: 12, 9 a 11 e 0 a 8;

302

Fatores associados violncia por parceiro

dOliveira AFPL et al

situao conjugal: casada, unio informal, namorando com relao sexual, separada, viva ou sem parceiro; nmero de pessoas na casa por cmodo: <2 ou 2; ajuda sociocomunitria: construda a partir de cinco perguntas: o conhecimento entre os membros da comunidade em que ela mora, se os vizinhos fariam algo para apartar uma briga na rua com agresso fsica, se as pessoas se dispem a contribuir com tempo, trabalho ou dinheiro para os projetos comunitrios, se as pessoas conam em pedir e emprestar dinheiro e se os vizinhos ajudariam diante de um acidente ou doena na famlia dela. Atribuiu-se um ponto a cada um dos itens e classicou-se em: pouca ajuda (0 a 1), alguma ajuda (de 2 a 4 pontos) e muita ajuda (5 pontos); Cor da pele auto-referida: branca, negra, parda, amarela e indgena. Bloco 2: famlia de origem me era agredida sicamente pelo parceiro: sim, no, pais separados ou no sabe; apoio familiar: contar ou no com parentes para lhe dar apoio em caso de problemas.

menor ou igual a 15 anos; consensual e 16 anos; aceitao da violncia: sim quando resposta positiva ou no sei a pelo menos uma das seis opes questo o homem tem boas razes para bater em sua esposa se: ela no realiza o trabalho domstico de forma satisfatria; ela o desobedece; ela se recusa a manter relaes sexuais com ele; ela pergunta se ele tem outras namoradas; ele suspeita que ela inel; ele descobre que ela inel. Na anlise dos dados, a varivel dependente foi violncia fsica e/ou sexual cometida por parceiro ntimo ao menos uma vez na vida. A anlise foi realizada no Stata verso 9.0. Regresso logstica no condicional foi utilizada para analisar a associao da VPI com as variveis explanatrias, incluindo o ajuste para efeito do desenho amostral. A magnitude da associao entre a VPI e as variveis explanatrias foi estimada pelos odds ratios (OR) simples e ajustados e intervalos de conana de 95%. Utilizou-se a anlise hierrquica.23 Seguindo um sentido distal-proximal, partiu-se das caractersticas sociodemogrcas da mulher (bloco 1), para agregarem-se as variveis relativas famlia de origem (bloco 2), e depois as experincias e opinies de autonomia/submisso, mais diretamente ligadas gnero (bloco 3).

Bloco 3: experincias de autonomia/submisso relacionadas s questes de gnero violncia sexual por outros que no o parceiro a partir dos 15 anos de idade: sim e no; abuso sexual antes dos 15 anos: sim e no pergunta: Antes dos 15 anos, voc lembra se algum em sua famlia tocou em voc sexualmente ou obrigou-a a uma atividade sexual que voc no queria?; nmero de gestaes: nenhuma; 1 a 2; 3 a 4, 5; problemas da mulher com a bebida, (considerado sim quando houve resposta positiva a pelo menos um dos seguintes problemas quando relacionados ao consumo de lcool: problemas com dinheiro, sade, conitos familiares ou com amigos, problemas com autoridade nos ltimos 12 meses); autonomia nanceira: composta a partir das perguntas: com fonte de renda prpria (sim e no), e possuir bens como casa, terras ou jias (prprios e compartilhados ou que sejam exclusivos do parceiro). A mulher foi considerada com autonomia nanceira quando tinha bens prprios e/ou fonte de renda prpria; idade e consentimento da primeira relao sexual: forada ou no queria e menor ou igual a 15 anos; forada ou no queria e 16 anos; consensual e

Bloco 1: Caractersticas sociodemogrficas: Escolaridade, nmero de pessoas/cmodo, situao conjugal, ajuda sociocomunitria, cor da pele, idade

Bloco 2: Famlia de origem Me era agredida pelo parceiro, apoio familiar

Bloco 3: Experincias de vida da mulher Abuso sexual na infncia, idade e consentimento da primeira relao sexual, violncia sexual aps os 15 anos por outros, atitudes de aceitao da violncia, problemas com a bebida, autonomia financeira, nmero de gestaes

Figura. Blocos de anlise hierrquica.

Rev Sade Pblica 2009;43(2):299-310

303

Foram construdos modelos distintos para SP e ZMP para permitir a identicao de variaes regionais. As variveis que obtiveram um valor de p igual ou menor que 0,20 na anlise univariada foram includas em seus respectivos blocos para a modelagem. A partir da, os blocos foram sendo conjugados, construindo-se mais dois modelos para cada local (Bloco 1+2 e Bloco 1+2+3). Uma varivel foi mantida no modelo do seu respectivo bloco quando apresentou p menor ou igual a 0,05 ou efeito de confuso signicativo nas variveis previamente includas no modelo (mudanas no OR ajustados maiores de 10%). As variveis de bloco j testado que perderam signicncia ao ser includo um novo bloco permaneceram no modelo, interpretando-se a associao com a VPI como existente, mas mediada pelo bloco adicionado. Especial ateno foi dada aos aspectos ticos, conforme preconizado pela OMS.25 Alm do consentimento individual e nfase na possibilidade de interrupo da entrevista pela mulher, foram tomados cuidados especiais na seleo e treinamento das pesquisadoras de campo,11 na sua superviso psicoemocional e tcnica e adotadas medidas protetoras do sigilo, privacidade e segurana, alm de garantias de retaguarda assistencial para os casos. Detalhamento adicional encontra-se em outra publicao.20 O estudo foi aprovado pelo Comit de tica da Pesquisa da Faculdade de Medicina da USP e Hospital das Clnicas (CAPPesq-609/98) em 11/11/1998 e CONEP (Parecer 002/99) em 11/1/1999. RESULTADOS Foram entrevistadas, respondendo de modo completo ao questionrio, 940 mulheres em SP e 1.188 na ZMP (taxa de resposta de 89,9% e 95,7% respectivamente) que tiveram ao menos um parceiro ntimo na vida. A prevalncia de violncia fsica e/ou sexual durante a vida foi de 28,9% em SP (IC 95% 26,0; 31,8) e 36,9% (IC 95% 34,1;39,6) na ZMP. A Tabela 1 apresenta as distribuies das caractersticas estudadas nos dois locais. Em SP, relativamente ZMP, havia de modo signicativo mais mulheres com 30 anos ou mais, escolaridade secundria ou superior, namorando com relacionamento sexual, brancas, com autonomia nanceira, e que sofreram violncia sexual aps os 15 anos por agressor no-parceiro. Por outro lado, na ZMP havia mais mulheres com muito apoio comunitrio, que relataram agresso da me pelo companheiro, em unio informal, cuja primeira relao ocorreu antes dos 15 anos, com mais de dois lhos e que concordam que o homem teria alguma razo para bater em sua parceira. Nmero de pessoas por cmodo, contar com a famlia, abuso sexual na infncia e problemas com a bebida no diferiram entre os dois locais.

A maioria das variveis estudadas teve p0,20 na anlise univariada, com exceo de idade, cor da pele e apoio sociocomunitrio, nos dois locais, e autonomia nanceira, em SP. Estas variveis foram testadas nos modelos como variveis de confuso, mas no obtiveram signicncia estatstica nem ajuste signicativo relativamente a outras variveis de interesse, exceto idade, que ajusta o nmero de gestaes, escolaridade e situao conjugal, especialmente na ZMP, e foi mantida em ambos os modelos, para ns de controle. A Tabela 2 apresenta, para SP, na primeira coluna, o modelo para cada bloco. Na segunda coluna, mostra-se o modelo intermedirio, compondo o bloco 1 (caractersticas sociodemogrcas) com o bloco 2 (famlia de origem). Na terceira coluna apresenta-se o modelo nal, acrescentando-se, aos dois blocos anteriores, o bloco 3 (experincias da autonomia/submisso). A Tabela 3 apresenta o mesmo para ZMP. Por ser hierrquico, o modelo nal pode ser examinado na horizontal (uma dada varivel ao longo do ajuste) e na diagonal (ajuste entre os blocos),26 conforme indicado em negrito das Tabelas 2 e 3. No bloco 1, escolaridade abaixo de nove anos de estudo no se manteve associada no modelo nal nos dois locais, assim como ter mais de 30 anos. Viver sem unio formal associou-se VPI nos dois locais, mas permaneceu, no ajuste nal, apenas para a ZMP. Namorar no esteve associada VPI em SP em nenhum dos blocos, mas ZMP deixou de associar-se apenas com a incluso do bloco 3. Por m, estar separada, viva ou sem parceiro no momento da entrevista mostrou-se associada apenas em SP. Nmero de pessoas por cmodo, quando ajustada em seu bloco, no obteve signicncia estatstica e foi excludo do modelo. No bloco 2, VPI sofrida pela me manteve-se estatisticamente associada com a VPI nos dois locais at o modelo nal. Contar com a famlia, quando ajustada pela VPI sofrida pela me, permanece associado apenas em SP e no seu respectivo bloco. No bloco 3, ter sido abusada sexualmente na infncia, ter tido cinco gestaes ou mais, a primeira relao sexual forada ou antes dos 15 anos e problemas com a bebida mostraram-se associados VPI nos dois locais. A autonomia nanceira da mulher permaneceu no modelo apenas na ZMP. Violncia sexual aps os 15 anos e aceitao da violncia perderam signicncia e foram excludos do modelo nos dois locais. Nos seus modelos nais, SP e ZMP compartilharam quatro fatores associados: histria de agresso da me por parceiro; abuso sexual na infncia da entrevistada; cinco ou mais gestaes e problemas com a bebida. Apenas para SP, identicaram-se os fatores: ser separada, viva ou sem parceiro e ter entre uma e quatro gestaes. Foi limtrofe na signicncia estatstica ter tido a primeira

304

Fatores associados violncia por parceiro

dOliveira AFPL et al

relao sexual forada, antes ou aps os 15 anos, mas a varivel permaneceu no modelo por ajustar outras variveis (situao conjugal). Na ZMP isoladamente, mostraram-se associadas: viver junto; ter primeira relao sexual antes 15 anos, forada ou no.

DISCUSSO Este o primeiro inqurito populacional a identicar fatores associados VPI no Brasil em amostras representativas de mulheres, por meio de instrumento pa-

Tabela 1. Caractersticas das mulheres entrevistadas. So Paulo e na Zona da Mata de Pernambuco, 2000-1. (n = 2128) SP N = 940 n (%) Caracterstica sociodemogrca Idadeb (anos) 15-19 20-29 30-39 40-49 Escolaridade (anos) 12 ou mais 9 a 11 0a8 Situao conjugalc Casada Vive junto Namoro com relao Separada, viva ou sem parceiro Nmero de pessoas por cmodo At 2 Mais de 2 Apoio sociocomunitriod Muito Algum Pouco Status socioeconmico Alto Mdio Baixo Cor da pele Branca Preta Amarela Parda Indgena Famlia de origem Me era agredida pelo parceiroc No Sim Pais separados/no sabe Conta com a famlia Sim No Continua 206 (25,9) 66 (45,8) 796 144 341 (34,5) 97 (48,7) 989 199 158 (22,6) 100 (46,3) 14 (58,3) 699 216 24 288 (32,7) 121 (48,2) 29 (51,8) 881 251 56 0,372 0,025
e

Varivel

ZMP N = 1188 n (%) Todas as mulheres pa

Todas as mulheres

0,014 14 (24,1) 80 (26,4) 95 (29,7) 83 (32,0) 35 (18,3) 73 (25,7) 164 (35,3) 105 (21,4) 67 (35,1) 35 (22,7) 65 (61,9) 135 (23,9) 137 (36,4) 110 (26,6) 121 (30,0) 41 (33,3) 42 (19,2) 100 (27,0) 130 (37,9) 133 (26,5) 19 (34,5) 3 (23,1) 81(33,7) 3(50,0) 58 303 320 259 191 284 465 490 191 154 105 564 376 414 403 123 219 370 343 502 55 13 240 6 24 (27,0) 153 (35,2) 162 (40,3) 99 (37,8) 11 (20,4) 65 (26,9) 362 (40,6) 120 (24,3) 212 (44,2) 40 (43,0) 66 (54,1) 256 (34,0) 182 (41,8) 282 (36,1) 125 (36,3) 30 (48,4) 37 (31,4) 253 (34,5) 147 (44,5) 85 (34,1) 24 (55,8) 3 (30,0) 226 (35,0) 5 (38,5) 89 434 402 262 < 0,001 54 242 892 494 479 93 122 < 0,110 753 435 < 0,001 780 344 62 < 0,001 118 734 330 < 0,001 252 43 10 645 13 < 0,001

Rev Sade Pblica 2009;43(2):299-310

305

Tabela 1 continuao SP N = 940 N (%) Experincias de vida Primeira relao sexualf > 15 anos, no forada < 15 anos, no forada > 15 anos, forada < 15 anos, forada Abuso sexual na infncia No Sim Problemas com bebida alcolica Nunca bebeu / no teve Teve algum problema Violncia sexual aps os 15 anos por outros No Sim Nmero de gestaes Nenhuma 1 ou 2 3 ou 4 5 ou mais Aceitao da violncia Nenhuma Alguma Autonomia nanceirab No Sim 73 (25,5) 199 (30,4) 286 654 208 (32,6) 230 (41,8) 637 550 231 (27,7) 41 (39,0) 835 105 272 (34,0) 166 (42,7) 799 389 < 0,001 22 (14,8) 114 (25,0) 95 (36,5) 41 (54,7) 149 456 260 75 23 (24,7) 150 (31,0) 138 (37,2) 127 (52,7) 93 483 371 241 < 0,001 241 (27,6) 31 (46,3) 873 67 406 (35,7) 32 (62,7) 1137 51 < 0,001
b

Varivel

ZMP N = 1188 VPI N (%) Todas as mulheres pa

Todas as mulheres

< 0,001 155 (23,7) 22 (44,0) 74 (36,4) 20 (66,7) 234 (27,0) 38 (51,3) 249 (27,5) 23 (65,7) 654 50 203 30 866 74 905 35 222 (29,0) 67 (53,2) 94 (43,3) 53 (70,7) 389 (34,9) 49 (65,3) 405 (35,6) 32 (64,0) 766 126 217 75 0,162 1113 75 0,568 1137 50 0,005

SP: So Paulo ZMP: Zona da Mata de Pernambuco VPI: violncia por parceiro ntimo a p correspondente ao teste de qui-quadrado para diferena entre os stios b N=1187 em ZMP c N=939 em SP d N=1186 em ZMP e N= 937 em SP e 1184 em ZMP f N= 816 em SP e 963 em ZMP

dronizado internacionalmente. Ele permite estabelecer um panorama e a diversidade da realidade brasileira comparvel a outros locais do mundo. Os achados mostram que as caractersticas sociodemogrcas possuem associao com a VPI, porm fracas e mediadas em grande parte pelas variveis dos blocos 2 e 3. Idade no se mostrou associada, apesar de, considerando-se a VPI durante a vida, esperar-se um aumento conforme aumentam os anos de exposio. Este fato pode ser explicado por algumas hipteses, no mutuamente exclusivas: a VPI pode ter aumentado nos ltimos anos; as agresses antigas, especialmente as menos

graves, seriam menos valorizadas no relato, estando a prevalncia das mulheres mais velhas subestimada; ou a violncia inicia, na maioria das vezes, precocemente, o que conrmado pelo achado de maior risco entre as jovens para os episdios recentes.14 Possuir at oito anos de escolaridade foi associado VPI, mas mediado por outros fatores, perdendo signicncia no modelo nal nos dois locais estudados. A escolaridade baixa est associada no presente estudo com um maior nmero de lhos, unio informal e maior violncia na famlia de origem, alm de maior aceitao da violncia (dados no apresentados em Tabela). Seu efeito na vulnerabilidade das mulheres parece ser mediado por estes fatores e talvez o fato da escolaridade associar-se

306

Fatores associados violncia por parceiro

dOliveira AFPL et al

Tabela 2. Caractersticas sociodemogrcas, famlia de origem e experincias de vida de mulheres entrevistadas e sua associao com violncia por parceiro ntimo. So Paulo, SP, 2000-2001. Modelo / varivel 1. Caractersticas sociodemogrcas (n=940) Escolaridade (anos) 12 ou mais 9 a 11 0a8 Situao conjugal Casada Vive junto Namoro com relao Separada, viva ou sem parceiro Idade 15-19 20-29 30-39 40-45 2. Famlia de origem (n=939) Conta com a famlia Sim No Me era agredida pelo parceiro No Sim Pais separados/no sabe 3. Experincias de vida (n=937) Abuso sexual na infncia No Sim Nmero de gestaes Nenhuma 1 ou 2 3 ou 4 5 ou mais Problemas com a bebida Nunca bebeu / no teve Teve algum problema Primeira relao sexual > 15 anos, no forada < 15 anos, no forada > 15 anos, forada < 15 anos, forada 1,00 2,53* 1,80** 3,77* 1,26;5,05 1,08;3,01 1,46;9,76 1,00 1,71 1,65 2,47 0,77;3,81 0,98;2,78 0,95;6,42 1,00 5,27* 2,40;11,58 1,00 4,83* 2,03;11,49 1,00 2,51* 4,01* 6,54* 1,42;4,44 2,38;6,75 2,85;15,04 1,00 2,20** 3,27* 5,86* 1,11;4,36 1,70;6,28 2,26;15,15 1,00 2,42* 1,41;4,13 0,0000 1,00 2,47* 1,21;4,18 1,00 2,51* 4,12* 1,72;3,67 1,67;10,18 1,00 2,77* 4,87* 1,89;4,07 2,20;10,73 2,48* 4,31* 1,69;3,64 1,81;10,24 1,00 2,15* 1,38;3,36 0,0000 1,00 1,24 1,26 1,40 0,53;2,92 0,54;2,94 0,53;3,67 1,00 1,42 1,32 1,55 0,54;3,69 0,51;3,42 0,54;4,45 1,00 1,25 1,10 0,99 0,42;3,72 0,36;3,38 0,28;3,54 1,00 1,71* 1,14 5,16* 1,19;2,47 0,71;1,81 2,88;9,23 1,00 1,74* 1,10 5,71* 1,20;2,50 0,68;1,80 3,15;10,35 1,00 1,34 1,10 5,13* 0,90;2,00 0,62;1,98 2,61;10,08 1,00 1,36 2,14* 0,79;2,35 1,26;3,63 1,00 1,28 1,85** 0,72;2,27 1,05;3,24 1,00 1,03 1,32 0,53;2,02 0,70;2,48 Modelos 1, 2 e 3 isolados ORa IC 95% Modelo 1 +2 (n=939) ORa IC 95% Modelo 1+2+3 (n=936) ORa IC 95%

Os valores em negrito indicam o modo de leitura da associao na anlise hierrquica; a OR ajustado; * p<0,01; ** p<0,05

VPI de forma inconstante nos estudos ao redor do mundo decorra da sua grande interao com outras variveis, nem sempre testadas nos modelos.4,6,7

Cor da pele da mulher no se mostrou independentemente associada VPI, sugerindo que a maior prevalncia entre as negras esteja associada s suas

Rev Sade Pblica 2009;43(2):299-310

307

Tabela 3. Caractersticas sociodemogrcas, famlia de origem e experincias de vida de mulheres entrevistadas e sua associao com violncia por parceiro ntimo. Zona da Mata de Pernambuco, PE, 2000-2001. Modelo / varivel 1. Caractersticas sociodemogrcas (n=1187) Escolaridade 12 anos ou mais 9 a 11 anos 0 a 8 anos Situao conjugal Casada Vive junto Namoro com relao Separada, viva ou sem parceiro Idade 15-19 20-29 30-39 40-45 2. Famlia de origem (n=1188) Me era agredida pelo parceiro No Sim Pais separados/no sabe 3. Experincias de vida (n=1182) Abuso sexual na infncia No Sim Nmero de gestaes Nenhuma 1 ou 2 3 ou 4 5 ou mais Problemas com a bebida Nunca bebeu / no teve Teve algum problema Primeira relao sexual > 15 anos, no forada < 15 anos, no forada > 15 anos, forada < 15 anos, forada Autonomia nanceira No Sim 1,00 1,80** 1,42;2,28 1,00 1,77** 1,28;2,45 1,00 2,99** 1,70* 7,94** 1,72;5,20 1,11;2,59 4,74;13,30 1,00 2,49** 1,41 6,99** 1,48;4,18 0,86;2,31 3,88;12,60 1,00 3,39** 1,36;8,42 1,00 3,76* 1,28;11,08 1,00 1,67 2,00 3,71* 0,76;3,66 0,86;4,66 1,22;11,28 1,00 1,45 1,69 2,77* 0,81;2,61 0,79;3,60 1,18;6,50 1,00 2,53** 1,27;5,05 0,0048 1,00 2,18* 1,06;4,48 1,00 1,86** 2,41** 1,48;2,33 1,64;3,55 1,00 1,68** 2,25** 1,20;2,36 1,49;3,42 1,52* 2,05* 1,09;2,13 1,11;3,82 1,00 2,11 2,82* 2,84** 0,95;4,65 1,08;7,35 1,33;6,03 1,00 2,14 2,78* 2,73* 0,97;4,73 1,05;7,38 1,29;5,79 1,00 2,18 2,42 1,99 0,95;5,00 0,92;6,37 0,89;4,44 1,00 2,64** 2,41* 2,85** 1,66;4,19 1,11;5,21 1,53;5,33 1,00 2,64** 2,48* 2,82** 1,65;4,22 1,15;5,37 1,47;5,43 1,00 2,00** 1,87 2,16 1,21;3,31 0,82;4,26 0,90;5,21 1,00 1,46 2,27* 0,70;3,02 1,02;5,04 1,00 1,42 2,04 0,67;3,01 0,91;4,55 1,00 1,77 1,98 0,78;4,01 0,79;4,98 Modelos 1, 2 e 3 isolados ORa IC 95% Modelo 1 +2 (n=939) ORa IC 95% Modelo 1+2+3 (n=936) ORa IC 95%

Os valores em negrito indicam o modo de leitura da associao na anlise hierrquica; a OR ajustado; * p<0,01; ** p<0,05

condies socioeconmicas desfavorveis. No entanto, estudos posteriores devem estudar mais precisamente o signicado da raa/etnia na VPI,24 incluindo-se a cor do parceiro e possveis diferenas internas aos casais.

Ajuda sociocomunitria mostrou-se no associada VPI. No entanto, talvez a proxy de apoio social utilizada no tenha sido a mais adequada, e o tema necessitaria aprofundamento em estudos posteriores.

308

Fatores associados violncia por parceiro

dOliveira AFPL et al

Em relao s experincias de infncia, relatar que a me era agredida pelo parceiro foi reiterado como importante fator de risco, mantendo associao signicativa mesmo quando controlado por todas as outras variveis estudadas, em consonncia com a literatura. Esta experincia pode diminuir a capacidade das mulheres de se protegerem no futuro, estando associada a pouco apoio familiar na vida adulta, alm de reiterar a idia de que a violncia natural ou ocorrncia banal do cotidiano dos relacionamentos amorosos, para o que no se pode esperar ajuda nem transformao.18 Abuso sexual na infncia manteve associao signicativa independentemente de todas as outras variveis acrescentadas no modelo em ambos os locais, atuando provavelmente na reproduo de valores como banalizao da violncia ou desqualicao da mulher.9 Esses achados da infncia presenciar ou viver o abuso tornam imperiosa a necessidade de quebrar a transmisso geracional da violncia contra a mulher.18 possvel esperar que aes atuais que reduzam a VPI e o abuso sexual infantil venham a diminuir ocorrncias futuras de violncia contra a mulher. Em relao s experincias de autonomia/submisso das mulheres, contrariando a literatura, a aceitao da violncia no manteve associao com a vivncia ou no de VPI. Esta aceitao foi relativamente baixa nos dois locais do estudo e discriminou pouco as mulheres com maior chance de VPI no contexto estudado. Podese levantar a hiptese, no entanto, que, apesar de individualmente a aceitao da violncia no se congurar como varivel associada VPI, sua maior ocorrncia em uma comunidade esteja associada a uma maior prevalncia. Neste sentido, podem ser esclarecedores futuros estudos utilizando a anlise multinvel.17 Problemas com a bebida estiveram associados nos dois locais de forma consistente, permanecendo no modelo nal. Estes problemas podem ser estigmatizantes para as mulheres e devem representar, em parte, formas de lidar com a VPI, alm de poderem deagrar tais episdios. Diferenas encontradas entre ZMP e SP reforam uma vez mais a importncia das questes de gnero para a compreenso da VPI. A valorizao do casamento formal, aliado castidade feminina,3 poderiam explicar porque, na ZMP, a unio informal esteja associada VPI independentemente de todos os outros fatores estudados, ao contrrio do que ocorre em SP, onde ser separada ou viva que mostra associao. Provavelmente este fato indica, em consonncia com a literatura,13 a maior possibilidade de sada das relaes violentas para as mulheres paulistas e uma maior vulnerabilidade das mulheres em unio estvel em ZMP, em relao s formalmente casadas. No entanto, nos dois locais de estudo houve uma prevalncia de VPI muito alta entre as separadas, podendo indicar que parte considervel das mulheres no-unidas teve anteriormente relaes

violentas e saiu dessas relaes justamente por causa da VPI. Tambm na ZMP, o fato de ter tido a primeira relao at os 15 anos, forada ou consensualmente, aumenta a chance de sofrer VPI mesmo quando ajustado por caractersticas socioeconmicas, ao contrrio de SP. Isto retrata provavelmente uma maior condenao sociocultural da iniciao sexual precoce, mesmo quando consentida pela jovem, na ZMP. Chama ateno a autonomia nanceira ser fator de risco para sofrer VPI apenas na ZMP, como no estudo de Bangladesh,17 que encontrou o mesmo apenas na regio rural. Parece que, na ZMP, esta autonomia pode congurar-se como potencial transgresso dos padres tradicionais de gnero, punida pela VPI. J em SP, onde a mulher trabalha fora de casa h mais tempo, e por isso uma situao mais aceitvel culturalmente, alm de mais valorizada para a composio da renda familiar, e sua associao com VPI no aparece, conrmando a literatura, que aponta que a associao com autonomia nanceira parece ser contexto-especca.6,15,17 Note-se, no entanto, que autonomia nanceira no chega a congurar-se como proteo em SP, o que questiona o argumento de que as mulheres sofreriam VPI sobretudo por sua dependncia econmica do parceiro, quando essa questo parece ser dependente de contextos especcos. Uma vez que a autonomia nanceira est associada a uma maior violncia15,17 em regies rurais, faz-se necessrio estudar qual o impacto dos programas de transferncia preferencial de renda e propriedade para mulheres, de forma a orientar aes preventivas na sua implantao. Quanto ao maior nmero de gestaes, embora se mostre em geral associado VPI, Ellsberg et al4 apontam que os episdios de violncia iniciam-se pouco tempo aps a unio e geralmente antes do advento dos lhos. Sugere, assim, que o nmero aumentado de lhos conguraria mais uma conseqncia, por perda de participao no planejamento reprodutivo pela mulher, do que causa da violncia. Por outro lado, as gestaes sucessivas podem tambm aumentar a dependncia econmica da mulher e os conitos de casal e dicultar a possibilidade de sada da situao, em locais onde h pouco apoio social para o cuidado das crianas. No presente estudo, nmero de gestaes teve um comportamento diferente nos dois locais, sendo o maior risco observado em SP onde a associao com VPI permanece nos trs blocos mesmo entre as mulheres que tm apenas uma ou duas gestaes. As normas culturais sobre o nmero ideal de lhos, o trabalho feminino fora do lar, a expectativa de uma diviso mais eqitativa das responsabilidades familiares, as condies de exerccio dos direitos reprodutivos, que incluem acesso a apoios familiares, institucionais de sade ou sociais, diferem bastante entre uma metrpole (SP) e regies rurais que vivem base do trabalho familiar, incluindo o infantil, como a ZMP.3

Rev Sade Pblica 2009;43(2):299-310

309

Estes achados coincidem com a literatura e indicam o quanto a vigncia de normas tradicionais de gnero pode colocar as mulheres em maior risco de VPI quando tratam de armar seus direitos reprodutivos e sexuais.2,10 As diferenas entre os locais parecem, portanto, estarem mediadas por questes socioculturais, em que se incluem as desigualdades sociais e especialmente as de gnero. Por tratar-se de estudo transversal, compartilha-se das limitaes deste tipo de delineamento quanto a inferncias relativas seqncia temporal dos eventos. Outra limitao dada pela restrio da anlise das associaes s caractersticas das mulheres, no sendo includas as caractersticas do parceiro e da comunidade. Por outro lado, acreditamos que a identicao de caractersticas de mulheres associadas VPI pode aumentar a sensibilidade de prossionais de sade envolvidos na escuta e cuidado de mulheres no Brasil. Por ltimo, pode haver subestimao da prevalncia, tanto da varivel dependente como de algumas independentes, como abuso sexual na infncia. Buscou-se minimizar ao mximo esta condio, seguindo-se recomendaes da literatura,25 por meio das questes de treinamento, de tica da pesquisa, de cuidados no setting da entrevista e no questionrio.

Em concluso, os dados apresentados documentam que a VPI altamente prevalente e tem uma complexa rede de associao, com variaes locais. Os aspectos ligados s questes de gnero tiveram grande inuncia, deslocando em grande parte as variveis sociodemogrcas do modelo, sugerindo ser a questo de gnero preponderante neste tema. Nesse sentido, para reduzir a incidncia de VPI seriam necessrias, alm das polticas pblicas voltadas assistncia das mulheres e meninas em situao de violncia, medidas de carter preventivo que promovam mudanas nos padres hierrquicos de gnero e busquem maior equidade, social e de gnero. De outro lado, tambm parece que as interaes entre as normas de gnero e as condies socioeconmicas no se do mecanicamente e sempre na mesma direo, mas so distintas em contextos diversos. Por isto, as polticas pblicas de ateno s pessoas ou de preveno da violncia devam matizar as questes sociais, econmicas e as de gnero, respeitando aspectos particulares de suas inter-relaes. No campo da sade, essas questes implicam a interseco desse setor com os direitos humanos e sociais, demandando um trabalho que amplie a visibilidade e o apoio s mulheres em situao de VPI.

310

Fatores associados violncia por parceiro

dOliveira AFPL et al

REFERNCIAS
1. Bates LM, Schuler SR, Islam F, Islam MK. Socioeconomic factors and processes associated with domestic violence in rural Bangladesh. Int Fam Plann Perspect. 2004;30(4):190-9. 2. Counts DA, Brown JK, Campbell JC, eds. Sanctions & Sanctuary: cultural perspective on the beating of wives. Boulder, Colorado: Westview Press; 1992. 3. Diniz CSG, Souza CM, Portella AP. Not like our mothers Reproductive choice and the emergence of citizenship among Brazilian rural workers, domestic workers and housewives. In: Petchesky R, Judd K, editors. Negotiating reproductive rights. London: Zed; 1998. p.31-68. 4. Ellsberg M, Pea R, Herrera A, Liljestrand J, Winkvist A. Candies in hell: womens experiences of violence in Nicaragua. Soc Sci Med. 2000;51(11):1595-610. DOI:10.1016/S0277-9536(00)00056-3 5. Fanslow JL, Robinson EM, Crengle S, Perese L Prevalence of child abuse reported by a corss-sectional sample of New Zealand women. Child Abuse Negl. 2007;31(9):935-45. DOI: 10.1016/j.chiabu.2007.02.009 6. Flake DF. Individual, family and community risk markers for domestic violence in Peru. Violence against women. 2005;11(3):353-73. DOI: 10.1177/1077801204272129 7. Gage Anastasia J. Womens experience of intimate partner violence in Haiti. Soc Sci Med. 2005;61(2):34364. DOI: 10.1016/j.socscimed.2004.11.078 8. Garcia-Moreno C, Jansen HA, Ellsberg M, Heise L, Watts CH. Prevalence of intimate partner violence: ndings from the WHO multi-country study on womens health and domestic violence. Lancet. 2006;368(9543):1260-9. DOI: 10.1016/S01406736(06)69523-8 9. Heise L, Ellsberg M, Gottemoeller M. Ending violence against women. Popul Rep. 1999;27(4):1-43. 10. Heise L, Garcia-Moreno C. Intimate partner violence. In: Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R, editors. World report on violence and health. Geneva: WHO; 2002. p.91-121. 11. Jansen HAFM, Watts C, Ellberg M, Heise L, GarciaMoreno C. Interviewer training in the WHO Multicountry Study on Womens Health and Domestic Violence. Violence against women. 2004;10(7):831-49. DOI: 10.1177/1077801204265554 12. Jewkes R, Levin J, Penn-Kekana L. Risk factors for domestic violence: ndings from a South African crosssectional study. Soc Sci Med. 2002;55(9):1603-17. DOI: 10.1016/S0277-9536(01)00294-5 13. Jewkes R. Intimate partner violence: causes and prevention. Lancet. 2002;359(9315):1423-9. DOI: 10.1016/S0140-6736(02)08357-5 14. Kishor S, Johnson KS. Proling domestic violence: a multi-country study. Caverton: ORC Macro; 2004. 15. Koenig MA, Ahmed S, Hossain MB, Khorshed Alam Mozumder AB. Womens status and domestic violence in rural Bangladesh: individual and community level effects. Demography. 2003;40(2):269-88. DOI: 10.1353/dem.2003.0014 16. Ludermir AB, Schraiber LB, dOliveira AFPL, FranaJr I, Jansen HA. Violence against women by their intimate partner and common mental disorders. Soc Sci Med. 2008;66(4):1008-18. DOI: 10.1016/j. socscimed.2007.10.021 17. Naved RT, Persson LA. Factors associated with spousal physical violence against women in Bangladesh. Stud Fam Plann. 2005;36(4):289-300. DOI: 10.1111/j.17284465.2005.00071.x 18. Renner LM, Slack KS. Intimate partner violence and child maltreatment: Understanding intra and intergenerational connections. Child Abuse Negl. 2006;30(6):599-617. DOI: 10.1016/j. chiabu.2005.12.005 19. Rivera-Rivera L, Lazcano-Ponce E, Salmern-Castro J, Salazar-Martinez E, Castro R, Hernandez-Avia M. Prevalence and determinants of male partner violence against Mexican women: a population-based study. Salud Publica Mex. 2004;46(2):113-22. DOI: 10.1590/ S0036-36342004000200005 20. Schraiber LB, dOliveira AFPL, Frana-Jr I, Diniz S, Portella AP, Ludermir AB, et al. Prevalncia da violncia contra a mulher por parceiro ntimo em regies do Brasil. Rev Saude Publica. 2007;41(5):797807. DOI: 10.1590/S0034-89102007000500014 21. Swahnberg K, Wijma B, Schei B, Hilden M, Irminger K, Wingren GB. Are sociodemographic and regional and sample factors associated with prevalence of abuse? Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83(3):276-88. DOI: 10.1111/j.0001-6349.2004.0222.x 22. Vest JR, Catlin TK, Chen JJ, Brownson RC. Multistate analysis of factors associated with intimate partner violence. Am J Prev Med. 2002;22(3):156-64. DOI: 10.1016/S0749-3797(01)00431-7 23. Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MT. The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach. Int J Epidemiol. 1997;26(1):224-7. DOI: 10.1093/ije/26.1.224 24. West CM. Black women and intimate partner violence: new directions for research. J Interpers Violence. 2004;19(12):1487-93. DOI: 10.1177/0886260504269700 25. WHO. Putting womens safety rst: ethical and safety recommendations for research on domestic violence against women. Geneva; 1999. (WHO/EIP/GPE/99.2). 26. Xu X, Zhu F, OCampo P, Koenig MA, Mock V, Campbell J. Prevalence of and risk factors for intimate partner violence in China. Am J Public Health. 2005;95(1):78-95. DOI: 10.2105/AJPH.2003.023978

Pesquisa nanciada pela Organizao Mundial de Sade (Processo W6/181/13), Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq Projeto Integrado Processo n. 523348/94-7) e Ministrio da Sade / Programa Nacional de DST/AIDS (Processo 914 BRA 59 DST-AIDS II; ED 00/4772; UNESCO 914/BRA/59).