REVISTA DE IPSICOC 2013 (Nmero 2) ARTCULOS SELECTOS

QUE SON Y CMO APRENDEMOS NUESTROS ESQUEMAS MALADAPTATIVOS O TRAMPAS VITALES? El concepto que ofrece la Terapia de Esquemas, evidentemente, como su nombre lo dice es el de esquema, que se refiere a un patrn o marco organizativo que ayuda a establecer un orden en un conjunto complejo de experiencias. En psicologa, los esquemas se utilizaron por primera vez en la literatura cognitiva/del desarrollo para luego trasladarse al campo de la terapia cognitiva (Beck, 1972). En las investigaciones sobre el desarrollo cognitivo, el concepto de esquemas se refiere a los patrones impuestos a la realidad o a la experiencia que permite a los individuos explicarlas, mediar su percepcin y guiar sus respuestas. Un esquema es una representacin abstracta de las caractersticas distintivas de un acontecimiento, como un patrn de sus elementos ms sobresalientes. En la psicologa cognitiva, un esquema tambin se puede considerar como un plan abstracto cognitivo que sirve como una gua para interpretar informacin y resolver problemas. Por ello, nosotros tenemos un esquema lingstico para comprender una oracin y un esquema cultural para interpretar un mito. Por lo general, el trmino esquema en psicologa se asocia comnmente con Piaget (ej. 1955) quien escribi en detalle sobre los esquemas en los diferentes estadios del desarrollo cognitivo en la infancia; y con Bartlett (1932), quien fue el primero en usar este trmino al mostrar las funciones de los esquemas en el aprendizaje de la nueva informacin y al recordar experiencias. Beck se refiere a los esquemas en uno de sus primeros escritos al pasar de la psicologa cognitiva a la terapia cognitiva , (ej. 1972). An, la idea de que los esquemas o principios generales de organizacin existen en la vida de cada individuo y los orientan para darle sentido a su vida, es inherente en muchos modelos para la terapia, ya sea cognitiva u otra. Asimismo, muchos tericos concordaran en que los esquemas se forman, a menudo, en la infancia; pero que se

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continan elaborando y desarrollando al pasar de los aos. Igual de comn en todos los modelos es la nocin de que los esquemas (que pueden haber capturado de manera precisa las experiencias en la infancia) se reaniman y asignan, generalmente, a sucesos actuales donde no son ms aplicables. En efecto, eso es lo que los psiclogos cognitivos y de desarrollo hubieran predicho, que los esquemas hubiesen funcionado de manera que se mantenga nuestro sentido de consistencia cognitiva. Es precisamente as como los esquemas funcionan, como accesos directos, al traernos rpidamente lo que nosotros pensamos como probablemente cierto y salvndonos de la necesidad de procesar cuidadosamente cada detalle que encontremos. En algunos casos, los esquemas o accesos directos son bastante eficientes cuando nos ayudan a lograr una comprensin exacta de la situacin. Sin embargo, en otros, ellos dibujan una imagen poco clara y rpida que es inexacta y distorsionada. En ambos casos, ellos nos ayudan a mantener una perspectiva estable de nosotros mismos y de nuestro entorno, ya sea dicha percepcin exacta o inexacta, adaptativa o maladaptativa. La estabilidad y predictibilidad parecen ser muy buenas cualidades, y s lo pueden ser en ciertas instancias. Por ejemplo, un tipo de esquema, el guion mental, nos ayuda a anticipar cmo un paso (ej. el plato principal) seguir a otro (ej. La entrada) de manera que podamos controlar el estar en un lugar completamente nuevo (ej. un restaurante desconocido, incluso en un pas cuya lengua no hablamos) sin dejar de mantener nuestra conducta. Incluso cuando el esquema no es completamente exacto, puede en algunos casos, ser igual de daino. Por ejemplo, otro tipo de esquema, estereotipos de grupo, nos pueden llevar a respetar a un nuevo amigo o a asumir que tenga alguna capacidad extraordinaria, solo por considerar su raza, gnero, pas de origen, etc. An algunos esquemas, especialmente aquellos que se adquieren como resultado de experiencias txicas en la infancia y que se relacionan con el yo y el mundo interpersonal, pueden tener efectos perjudiciales. Los esquemas como los mencionados anteriormente, denominados esquemas maladaptativos tempranos, son el eje central de la Terapia de Esquemas, y el origen de los trastornos de personalidad, dificultades en las relaciones y algunos trastornos del Eje I. Young, Klosko y Weishaar (2003) definieron a detalle el esquema maladaptativo temprano: Un patrn general y dominante Conjunto de memorias, emociones, cogniciones y sensaciones corporales Afecta al individuo y sus relaciones con los dems Desarrollado durante la infancia y la adolescencia

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Se elaboran a lo largo de la vida del individuo Disfuncional de manera significativa

En otras palabras, los esquemas maladaptativos tempranos son patrones emocionales y cognitivos contraproducentes que se inician en la primera etapa de nuestro desarrollo y se repiten a lo largo de nuestra vida. Obsrvese que segn esa definicin, la conducta de un individuo no es parte del mismo esquema, sino que se considera que las conductas maladaptativas se desarrollan como respuestas a ese esquema. Por tanto, los esquemas dirigen las conductas, pero estas ltimas no son parte de los esquemas. Los esquemas maladaptativos tempranos (a los que nos referiremos simplemente como esquemas) surgen a partir de experiencias negativas tempranas, aquellas en las que las necesidades del individuo no se satisficieron. Las necesidades tempranas (ej. la necesidad de sentirse seguro y protegido, la necesidad de ser cuidado) se presentan en su forma ms poderosa dentro de la familia nuclear de un nio pequeo. Por dicha razn, los problemas dentro de la unidad familiar cercana son, por lo general, el origen primario de los esquemas maladaptativos tempranos. Los primeros esquemas en desarrollarse y los que estn ms cerca del ncleo del individuo se originan comnmente en el ncleo familiar. En gran medida, las dinmicas de la familia de un nio son las dinmicas de todo el mundo temprano de ese nio. Cuando los pacientes se encuentran en ciertas situaciones ya de adultos que activan sus esquemas maladaptativos tempranos, lo que ellos experimentan es, generalmente, un drama de su niez usualmente con uno de los padres. Otras situaciones que se tornan cada vez ms importantes conforme el nio madura son aquellas con los amigos, otros familiares, las de la escuela, los grupos de la comunidad, y las del entorno cultural. Las experiencias txicas en tales situaciones, es decir, experiencias en las que necesidades bsicas emotivas no se satisficieron tambin pueden fomentar el desarrollo de los esquemas. Sin embargo, los esquemas desarrollados en la adultez son, por lo general, no tan dominantes o poderosos como aquellos desarrollados a una edad temprana. Ello puede deberse a la naturaleza de dichas necesidades dirigidas a la familia, tambin se puede deber a la larga duracin del contacto entre el nio y su familia de origen (comparado con los contactos ms cercanos de la escuela o de la comunidad). Hemos observado cuatro tipos de experiencias tempranas que fomentan el desarrollo de esquemas. La primera es la frustracin txica de las necesidades . Ello ocurre cuando el nio experimenta muy poco de algo bueno y desarrolla esquemas que

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reflejan las carencias en su entorno temprano. El entorno del nio posee alguna carencia como estabilidad, comprensin o amor; y dicha carencia se convierte en una presencia permanente en la mente del nio. El segundo tipo de experiencias tempranas que originan los esquemas es la traumatizacin. En este tipo, el nio es daado o victimizado, y desarrolla esquemas que reflejan la presencia de peligro, dolor o amenaza. La necesidad emocional bsica de proteccin no se satisface y lo que es peor se refuta directamente, lo que conlleva a esquemas marcados por la desconfianza, sobrevigilancia, ansiedad y desesperanza. En el tercer tipo de experiencias, el nio experimenta bastante de algo bueno, donde los padres proporcionan a los hijos algo en demasa que en moderacin sera saludable para el nio. Con los esquemas de este tipo el nio casi nunca es maltratado, sin embargo, est muy mimado y consentido. No se satisfacen las necesidades emocionales bsicas de autonoma o de lmites realistas. Por ello, los padres pueden estar demasiado involucrados en la vida del nio, pueden sobreprotegerlo o darle un alto grado de libertad y autonoma, sin lmites. El cuarto tipo de experiencias que originan los esquemas es la internalizacin selectiva o identificacin con otros individuos significativos. El nio de forma selectiva se identifica con, e internaliza, los pensamientos, sentimientos, experiencias, y conductas de un adulto influyente, generalmente, uno de los padres. Este proceso se puede considerar como un modelado. Los padres u otros adultos modelan a los nios en la forma en la que ellos conciben el mundo. Algunas de estas identificaciones o internalizaciones pueden convertirse en esquemas cuando la educacin que se le brinda no cumple con las necesidades bsicas del nio observador. Por ejemplo, una nia pequea educada por una madre hipervigilante y ansiosa puede que no experimente ninguna carencia, trauma, abuso directo, pero se le ensea que el mundo es peligroso e incontrolable. De manera indirecta, se le priva de una base segura, no porque el vnculo madrehija sea dbil sino porque la madre se siente insegura. Otros factores, adems del entorno temprano, pueden desempear un papel importante en el desarrollo de los esquemas. Estos pueden incluir el temperamento emocional del nio as como el contexto cultural dentro del cual viven la familia y el nio. Por ltimo, los esquemas surgen de la interaccin del temperamento del nio con su entorno formativo. Dentro de las diferentes vulnerabilidades temperamentales se encuentran el proceso de informacin deficiente/prejuicioso, desregulacin de la emocin, conducta interpersonal alterada. Los esquemas pueden surgir incluso en

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individuos sin alguna vulnerabilidad temperamental, si se enfrentan particularmente con entornos familiares txicos o circunstancias difciles en su vida; sin embargo, a medida que se posea una mayor vulnerabilidad temperamental menor ser la necesidad de una contribucin mental. Los esquemas crean un sentido de consistencia cognitiva, de un mundo predecible (o controlable). Y como las personas aspiran tener este tipo de predictibilidad, los esquemas demuestran ser duraderos; es decir, los esquemas luchan por su propia supervivencia. Nuestros esquemas son lo que nosotros somos, incluso si nos atormentan, ellos lo hacen de una forma que nos resulta familiar y reconfortante. Nos hacen sentir bien. Cognitivamente, los esquemas atraen nuestra atencin hacia informacin que es consistente con el mismo esquema, y nos permite recordar elementos que de cierta forma concuerdan con el esquema. Conductualmente, ellos nos generan atraccin hacia ciertos acontecimientos familiares. Tales procesos cognitivos y conductuales son responsables de la perduracin del esquema; es decir, la forma de auto-perpetuacin por la que los esquemas largamente establecidos mantienen un refugio en nuestra sensibilidad al influir en nuestra forma de pensar, actuar, sentir, de relacionarnos con los dems, y paradjicamente llevarnos a recrear inadvertidamente en la adultez las condiciones que durante la infancia nos fueron dainas. Los esquemas tienen su origen en la experiencia durante la infancia y la adolescencia, y en gran medida, reflejan exactamente la tendencia del entorno temprano del individuo. Por ejemplo, si un paciente nos dice que su familia era indiferente y no le mostraba afecto cuando era joven, generalmente est en lo cierto, a pesar de que no pueda comprender la razn por la que sus padres tenan cierta dificultad al mostrar afecto o expresar sus sentimientos. Sus fundamentos para justificar la conducta de sus padres pueden estar equivocados, pero su sentido bsico del clima emocional y de cmo se le trat casi siempre es vlido. Cabe destacar que dichos entornos tempranos son aquellos en los que el nio o adolescente tiene poca influencia; dichos entornos no son los que crean el clima emocional particular sino que son aquellos cuyas necesidades no fueron satisfechas. En la edad adulta, los esquemas se tornan disfuncionales porque (A) Cognitiva y emocionalmente, ellos interpretan todas las situaciones nuevas, incluso aquellas que difieren profundamente de las experiencias txicas tempranas, igualmente txicas (Incluso cuando en realidad no lo son), y

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(B) Conductual e interpersonalmente, ellos conducen al individuo a mantenerse en tipos de ambientes y relaciones particulares, incluso cuando ellos pueden ejercer influencia o eleccin y establecer otros tipos de experiencias. Los esquemas maladaptativos tempranos y las formas maladaptativas por las que los pacientes aprenden a lidiar con ellos, por lo general, subyacen a sntomas crnicos del Eje I como la ansiedad, la depresin, el abuso de sustancias y los trastornos psicosomticos. Ellos tambin subyacen a los sntomas crnicos del Eje II como la dependencia, la evasin, la bsqueda de atencin o el perfeccionismo. Los esquemas son rasgos cognitivos y afectivos y por tanto son dimensionales: cada uno existe en un margen continuo de severidad y persuasin. Mientras ms grave sea el esquema, su activacin (desencadenamiento) ser ms rpida y sus consecuencias ms intensas. Por ejemplo, si el individuo experimenta a una edad temprana un abandono profundo o anulacin, que ocurre en ocasiones muy frecuentes, extremas y la fomentan ambos padres, es probable que sus esquemas de Abandono y Privacin Emocional se desencadenen en varias situaciones. En consecuencia, probablemente, los individuos anticipan rechazo casi siempre, los perciban como presentes sin muchas pruebas, y reaccionen efusivamente ante ellos por la angustia intensa y duradera que les generan. En cambio, si un individuo experiment una anulacin relativamente menor (no ocurri en la infancia), es decir una ms leve, fomentada por uno de los padres o por algunos (no todos) amigos, es probable que sus esquemas principales no se desencadenen tan fcilmente y que los conduzcan a reacciones ms moderadas. En otras palabras, solo los acontecimientos claramente relevantes (ej. crtica o falta de respeto por parte de figuras autoritarias y exigentes de la anulacin de algunos de los padres) pueden desencadenar los esquemas.

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Sesgos cognitivos en los trastornos de ansiedad

De modo general, se acepta que la ansiedad consiste en una reaccin emocional con carcter defensivo antes eventos percibidos de modo amenazante; en otras palabras, la ansiedad es la reaccin de alarma ante el peligro. Consecuentemente, los concomitantes fisiolgicos de activacin tales como la tensin muscular o el aumento de la frecuencia cardaca, se orientan a poner en guardia al organismo para hacer frente a la amenaza. Todo ello es normal y sano, vale decir, se refiere a la ansiedad adaptativa. Ahora bien, qu hay de la ansiedad patolgica? Definitivamente, mucho se ha dicho sobre el tema. Lo que ya resulta seguramente aceptado por la mayora es que se trata de una reaccin exagerada, esto es, la ansiedad no es mala en s misma sino que lo que la torna patolgica es su desproporcin respecto del peligro objetivo ante el cual se dispara. Si bien lo anterior suena razonable, resulta insuficiente. Pues, en efecto, tambin resalta el hecho de que existen muchas formas de expresin de la ansiedad patolgica, configurndose la sintomatologa en varios sndromes, los bien conocidos trastornos de ansiedad. Entonces, aparte de su desproporcin, debern existir otros elementos y/o mecanismos que nos expliquen por qu la ansiedad se expresa tan desigualmente en las personas, dando lugar en algunos casos a rumiaciones sobre el propio pensamiento mientras que en otros conduce a crisis de pnico y reclusin en el propio hogar. Michael Eysenck, hijo del prominente psiclogo Hans Eysenck, ha propuesto una forma de entender cmo la ansiedad patolgica, es decir, exagerada; surge de distintas fuentes de acuerdo al trastorno que se trate. Sus trabajos se conocen como la teora de los cuatro factores pues, como su nombre lo indica, propone cuatro direcciones hacia las que inconscientemente los sesgos cognitivos se dirigiran, dando lugar a los diferentes desrdenes por ansiedad, concretamente: la fobia especfica, el trastorno de angustia, la fobia social, el trastorno obsesivo compulsivo (T.O.C.) y el trastorno de ansiedad generalizada (T.A.G.). Qu es un sesgo cognitivo? Se trata de una preferencia sistemtica en la seleccin de informacin basada en variables de tipo emocional. Ello significa que de acuerdo con el estado emocional presente, las personas tendern a atender, interpretar o recordar ms fcilmente un tipo de informacin sobre otra. Vale recalcar que los sesgos operan automtica e involuntariamente, sin conciencia por parte de la persona. No obstante, ellos son objetivables en protocolos experimentales. De acuerdo con la teora de los cuatro factores aqu resumida, los distintos cuadros de ansiedad responderan a distintas formas en que los sesgos cognitivos son desplegados. Concretamente:

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La fobia especfica se caracterizara por un sesgo orientado predominantemente hacia ciertos estmulos ambientales. El trastorno de angustia se definira por una orientacin del sesgo hacia la propia actividad fisiolgica y sensaciones corporales. La fobia social se correspondera con el sesgo puesto en la propia conducta. El T.O.C. se distinguira porque los sesgos cognitivos se hallan desplegados hacia el propio pensamiento y cogniciones. Finalmente, los pacientes con T.A.G. se distinguiran por desplegar sus sesgos cognitivos a las cuatro fuentes antes mencionadas, en este sentido, se tratara de una expresin ms pura del rasgo elevado de ansiedad.

La evidencia experimental ha tendido en general a apoyar las predicciones antes propuestas. A continuacin, veremos algunos ejemplos que clarifican las hiptesis planteadas. Por razones de espacio, nos referimos slo al trastorno por pnico. Si pedimos a pacientes con trastorno de angustia que cuenten sus latidos cardacos durante un minuto, ellos se equivocan menos que las personas sin tal trastorno, vale decir, los pacientes con ataques de pnico son ms exactos para estimar su frecuencia cardaca. Ello indicara que prestan ms atencin a sus propios latidos cardacos. Pero la cosa no termina ah. En efecto, luego de que esos pacientes hacen un tratamiento psicolgico exitoso y se recuperan de su patologa, pierden la capacidad de acertar la frecuencia cardaca. Y ms an, cuanto ms se equivocan, menos vulnerables son a una recada. En conclusin, simplemente, los pacientes con trastorno de pnico no slo prestan ms atencin a sus propias sensaciones internas, sino que el grado en que lo hacen predice la probabilidad de recada una vez curados. El ejemplo anterior se refiere a un tipo de sesgo conocido como atencional, pues justamente, se trata de cmo la atencin de las personas se dirige de manera selectiva a cierto tipo de informacin y desdea otra. A la par, existe otra clase de sesgo, el interpretativo, con mayor poder explicativo para la patologa psicolgica. Ilustrmoslo nuevamente con la frecuencia cardaca, a la cual pude aplicarse una triple distincin: sintomatologa real, sintomatologa percibida y sintomatologa interpretada. La sintomatologa real es la cantidad de latidos en un lapso determinado, objetiva y mesurable. La sintomatologa percibida consiste en la frecuencia cardaca tal como es subjetivamente autoobservada por la persona, la cual puede o no coincidir con la frecuencia real, en parte, debido a la operacin de sesgos atencionales. As, tal como sucede en los pacientes con trastorno por pnico, quien presenta una frecuencia cardaca real de 70 latidos por minuto, puede percibir que est teniendo ms de 100.

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Finalmente, la sintomatologa interpretada se refiere a la significacin que el individuo le confiere a los sntomas percibidos. As es que la aceleracin cardaca (real o percibida) puede entenderse como efecto del ejercicio fsico o como el inicio de un ataque cardaco, justamente ello depender de los sesgos interpretativos. Entonces, sintetizando, el sesgo interpretativo atae a la significacin subjetiva que la persona le otorga a la fuente de informacin en cuestin, en este ejemplo, la frecuencia cardaca. Se asume que los individuos con ansiedad patolgica se caracterizan por un elevado sesgo interpretativo amenazante, en otras palabras, tendern a asignar significados amenazantes a la informacin proveniente del entorno o de s mismos; por ello muchas veces se afirma que sobrevaloran la amenaza. Ms puntualmente, se entiende que la ansiedad patolgica depender de que la persona interprete a los mismos sntomas de ansiedad catastrficamente y como seales de una inminente prdida total de control. Tal interpretacin conducir a un nuevo incremento de la ansiedad contribuyendo ms an al crculo vicioso de autoactivacin tan caracterstico del pnico en particular, pero presente en casi todas las formas de ansiedad patolgica. En sntesis, la teora de los cuatro factores propuesta por Michael Eysenck acepta la nocin de exageracin y desproporcin de la ansiedad patolgica. A ello le sobrepone especialmente la nocin de sesgos cognitivos que, operando por debajo del umbral de la conciencia, se dirigen hacia distintas fuentes de informacin. Ello dar como resultado distintas agrupaciones sintomatolgicas, correspondindose cada una de ellas a los varios cuadros de ansiedad. Por supuesto, la teora propone muchas ms hiptesis que por motivos de espacio no pueden considerarse en el presente artculo.

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La aplicacin de la Terapia Cognitivo Conductual a los cuadros crnicos

Enseanzas desde la terapia del trastorno bipolar Tradicionalmente, se ha entendido a la Terapia Cognitivo Conductual como un abordaje psicoteraputico orientado a la modificacin de comportamientos y con especial xito en tratamiento de ciertos cuadros mas no en otros. As, en algunos trastornos de ansiedad como el de pnico con o sin agorafobia, la fobia social o especfica, podemos aguardar la remisin total y definitiva. No obstante, ya dentro del mismo mbito de los trastornos de ansiedad existen cuadros ms resistentes; por ejemplo, el T.O.C., cuya remisin completa no se obtiene en los casos severos. Este problema se acrecienta cuando entramos en otros terrenos psicopatolgicos, como los desrdenes por dependencia de sustancias o los de personalidad. Ni que hablar del espectro de las psicosis, donde los resultados son an ms dbiles. En fin, parecera entonces que la Terapia Cognitivo Conductual resultara aplicable nicamente a un reducido grupo de trastornos, pues en el amplio espectro psicopatolgico, muchas veces hallamos que la cura completa y definitiva no se logra. Es esto correcto? Deberamos descartar un abordaje teraputico porque l no alcanza una remisin total del cuadro? Pues tal vez si existiera otro enfoque teraputico que s resolviera mejor el problema. Y por el momento, no parece haber a la vista terapias eficaces, empricamente basadas, que superen los resultados de la TCC. Vale decir, incluso si debido a su cronicidad, algn diagnstico no se cura de manera completa y definitiva, deberamos aplicar igualmente un tratamiento si con ello el paciente mejora y acrecienta su calidad de vida. Y esto slo lo podemos saber a partir de la aplicacin de tratamientos empricamente sustentados, que miden la efectividad de sus intervenciones en el largo plazo. El trastorno bipolar representa un buen ejemplo para nuestra discusin. Si bien impacta severamente en el funcionamiento psicolgico, se trata de una enfermedad crnica de origen mdico/biolgico. Y aunque debido a ello, nunca podemos prescindir de la medicacin administrada por un mdico psiquiatra, la investigacin actual deja muy en claro la utilidad de las herramientas aportadas por la TCC. As, conscientes de que la cura total no se logra, nuestro objetivo consiste pues en aumentar la calidad de vida de quien lo padece. En el caso puntual de trastorno bipolar, ello significa muy especialmente disminuir la frecuencia,

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intensidad y duracin de las crisis aumentando paralelamente los perodos intercrisis o silentes. Realizamos a continuacin un recorrido por los principales aportes de la TCC al abordaje del cuadro mencionado. Durante el mismo, vamos enlazando algunos objetivos con los procedimientos tcnicos utilizados. Deteccin de prdromos Se trata de uno de los objetivos cardinales del tratamiento cognitivo conductual. El paciente aprende a reconocer las seales que le anticipan que una crisis afectiva se avecina. As, por ejemplo, aprende que estar ms hablador o con menor necesidad de sueo tal vez preludien un episodio manaco y que inversamente, un aumento en la cantidad de horas que duerme o un descenso en su deseo sexual pueden jalonar el comienzo de un episodio depresivo. En cualquier caso, esto permite actuar preventivamente, sea regulando la medicacin o aplicando los ejercicios psicolgicos adquiridos en el tratamiento. Adherencia al tratamiento Dado que nos hallamos frente a un cuadro crnico, resulta razonable esperar que la mayora de los pacientes experimenten oscilaciones en su motivacin hacia el tratamiento. A raz de ello, la adherencia constituye uno de los tpicos ms importantes a cubrir. Y esto vale para todos los componentes del abordaje; abarcando por un lado a la misma terapia psicolgica pero por otro, no menos importante, a la ingesta ordenada de la medicacin. Seguramente, la herramienta teraputica ms potente en virtud de esta meta sea la psicoeducacin. Una explicacin coherente, razonada y cientficamente basada debera ser transmitida de forma amena y emptica, abarcando en ella las creencias irracionales o equivocadas acerca de la enfermedad y su tratamiento. Tambin puede ser de utilidad el uso de contratos teraputicos, especialmente si se compromete en l a un miembro de la familia significativo para el paciente. Ritmos circadianos y rutinas Hoy se encuentra muy bien documentado que las oscilaciones en el estado de nimo se ven fuertemente influenciadas por los ritmos biolgicos o circadianos. Las personas con desorden bipolar poseen un reloj biolgico lbil, fcilmente afectable por variaciones incluso menores en sus rutinas. En razn de ello, el abordaje teraputico tambin se dirige a un adecuado establecimiento de rutinas, vale decir, comportamiento que se repitan de modo similar en los mismos momentos y lugares. Entre tales hbitos a regular sobresale el sueo. Por lo tanto, el paciente debera dormir unas 8 hs. aproximadamente, por la noche y respetando una misma franja horaria. Ello establece la base para otro conjunto de hbitos que se acompasan al horario en que el paciente descansa. As, se aconseja mantener un itinerario de trabajo, alimentacin, ocio y recreacin. Tan importante resulta el establecimiento de ritmos en los pacientes con bipolaridad que se ha desarrollado y

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validado un sistema de tratamiento basado predominantemente en su regulacin. Se lo conoce como Terapia Interpersonal y de Ritmo Social, su creadora es Ellen Frank. Tal como se desprende de su misma denominacin, el sistema teraputico otorga particular importancia a las relaciones sociales porque cuando ellas son disfuncionales impactan negativamente en los ciclos del paciente. Manejo del estrs En general, los eventos psicosociales estresantes atentan contra la estabilidad del estado de nimo, razn por la cual se los incluye en la agenda de los tratamientos para la bipolaridad. Las investigaciones no dejan dudas acerca de que el adecuado manejo del estrs alarga los perodos intercrisis y disminuye la severidad de los episodios afectivos que inevitablemente se produzcan. Por tal motivo, todo el arsenal de herramientas teraputicas de los programas de manejo del estrs se pone a disposicin de las terapias psicolgicas para los desrdenes bipolares. Esto incluye desde el establecimiento de hbitos saludables hasta los ejercicios de reestructuracin cognitiva, pasando por los procedimientos conductuales de control de la activacin y entrenamiento asertivo. Ensear estrategias adecuadas para manejar el estrs es frecuentemente la tarea ms importante que los psiclogos clnicos llevamos adelante con los pacientes bipolares. En suma, este pequeo recorrido pretende mostrar algunos de los aportes que desde la Terapia Cognitivo Conductual se han efectuado a una enfermedad crnica y con una importante carga biolgica y hereditaria. Justamente, esta cualidad distintiva lo resalta como un caso ejemplar acerca de lo que la Psicologa puede aportar hacia otros campos conexos. Los objetivos cientficos suelen alcanzarse en etapas, agregando esfuerzos desde diferentes disciplinas. Hoy no existe una cura completa para el desorden bipolar, no obstante, nos estamos acercando cada vez ms. En este camino, la Psicologa tiene mucho que decir y hacer. El rol desde el cual el psiclogo clnico queda posicionado en la vida del paciente le permite una visin panptica difcil de lograr desde otros campos de la salud. La frecuencia a veces semanal con la que vemos a nuestros pacientes, el nivel de intimidad que alcanzamos en el dilogo, la confianza que ellos depositan en nosotros, entre otras tantas propiedades del dispositivo clnico- psicolgico, nos otorgan un lugar privilegiado para monitorear de manera cercana a nuestros pacientes, posibilitando as la deteccin temprana de cambios menores y sutiles en su estado de nimo. Y en la dinmica de los desrdenes bipolares, esto muchas veces marca la diferencia. Una diferencia que si bien no consigue la cura completa y definitiva del trastorno, se aproxima a ello aportando herramientas para una mejor calidad de vida. No es poca cosa

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