HISTORIA CLINICA

SERVICIO: CAMA: I. ECTOSCOPIA: Paciente varn/mujer de aproximadamente ____ aos de edad, en aparente estado de (no) gravedad quin (no) presenta (como) signo(s) ectoscpico(s) destacado(s): II. ANAMNESIS: Tipo: Directa/Indirecta/Mixta Calidad de la informacin: Buena/Regular/Mala 1. FILIACIN: Nombre: Edad: Sexo: Raza: Ocupacin: Estado Civil: Grado de instruccin: Religin: Idioma(s): Lugar de nacimiento: Lugar de procedencia: Tiempo en el lugar de procedencia: Domicilio: Persona responsable: Fecha de ingreso: Modo de ingreso: Fecha de historia clnica: 2. ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: Episodio actual: Forma de inicio: Brusco/Insidioso Curso: Progresivo/Intermitente/Estacionario Sntomas principales:

Relato cronolgico:

Funciones biolgicas: o Apetito: o Sed: o Orina (frecuencia de da y de noche, cantidad, caractersticas): o Heces (frecuencia, caractersticas): o Sueo: o Variacin de peso:

3. AMPLIACION DE ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS: General: Sensacin febril, escalofros, malestar general, astenia, hiporexia, postracin. Aparato respiratorio: Tos, hemoptisis, sibilancias, dolor pleurtico, disfona. Aparato cardiovascular: Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, angina, palpitaciones, claudicacin intermitente, edema, edema de declive, fenmeno de Raynaud. Aparato digestivo: Dolor abdominal, distensin abdominal, nuseas, vmitos, hematemesis, disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitacin, rumiacin, sialorrea, xerostoma, constipacin, diarrea, incontinencia fecal, melena, hematoquezia, rectorragia, ictericia, halitosis, flatulencia, intolerancia a alimentos, sensacin de llenura precoz, proctalgia. Aparato genitourinario: Poliuria, nicturia, polaquiuria, disuria, urgencia miccional, incontinencia urinaria, enuresis, retencin urinaria, alteraciones del chorro urinario (potencia y calibre), hesitacin, hematuria, expulsin de clculos. Hombre: Secrecin uretral, lesiones en el pene, dolor y aumento de volumen testicular. Mujer: Alteraciones menstruales, leucorrea, prurito, dolor abdominal bajo. Aparato locomotor: Artralgias, mialgias, crepitaciones articulares, rigidez articular. Sistema nervioso: Paresias, parlisis, parestesias, disestesias, mareos, vrtigos, sncope, convulsiones, temblor, ataxia, disartria, cefalea. Sistema endocrino: Bocio, temblor, diaforesis, intolerancia al frio, intolerancia al calor, cambio de voz, sequedad de piel, polifagia, polidipsia, poliuria, deformacin de la silueta, aumento en el nmero de medida de los zapatos o guantes, cambios en la distribucin pilosa. Piel y faneras: Alteraciones del color de la piel, erupciones cutneas, prurito, alteraciones en las faneras. Sistema hematopoytico: Petequias, equimosis, hemorragias espontneas, epistaxis, adenopatas. III. ANTECEDENTES: 1. ANTECEDENTES GENERALES: Vivienda: o Tipo de vivienda: o Tipo de piso: o Servicios bsicos: Agua/luz/desage. o Cuenta con bao/silo (cantidad). o Nmero de dormitorios: o Nmero de personas por dormitorio: o Crianza de animales: Alimentacin: o Nmero de comidas: o Predominio: o Alergias: Vestimenta (de acuerdo o no a la estacin):
o

Hbitos nocivos (frecuencia, cantidad, desde y hasta que fecha):

Alcohol: o Tabaco: o Caf: o Drogas: Inmunizaciones:

o o

Alergia medicamentosa:
o

Frmacos de uso reciente (para que los toma, quin lo indico, a que dosis):
o

Residencias anteriores (precisar desde y hasta que fecha):

o

Viajes en el ltimo ao (precisar fecha y tiempo de estadia):

o

Ocupaciones anteriores (precisar fecha y tiempo de duracin):

o

Transfusiones (precisar sitio u hospital, si dono o recibi, circunstancias, si hubo reaccin alrgica):
o

Grupo sanguneo:
o

2. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS: Pre-natales:

o

Natales:
o

Edad de lactancia y ablactancia:

o

Actividad sexual: o Primera relacin sexual: o Relaciones heterosexuales/homosexuales/con prostitutas: o Frecuencia: o Nmero de parejas sexuales: o ltima relacin sexual: o Uso de preservativo/mtodos anticonceptivos: Antecedentes ginecolgicos: o Menarquia: o Fecha de ltima regla: o Menopausia: o ltimo papanicolau: Antecedentes obsttricos: o G(gestaciones en total)P(partos a trmino, pretrmino, abortos, hijos vivos actualmente). o Complicaciones de embarazos y el parto.

3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Enfermedades anteriores (precisar fecha, lugar del diagnstico y tratamiento indicado con dosis y si es que cumple el tratamiento):
o

Intervenciones quirrgicas (fecha, motivo, lugar):

Hospitalizaciones anteriores (fecha, motivo, lugar):

o

Accidentes (fecha, motivo, lugar):

o

4. ANTECEDENTES FAMILIARES (precisar edades, si padecen enfermedad o causa de muerte): Madre: Padre: Hermanos: Hijos: Pareja: IV. EXAMEN FISICO: 1. EXAMEN GENERAL: a. Signos vitales y antropometra: Temperatura: Frecuencia cardiaca: Frecuencia de pulso: Frecuencia respiratoria: Presin arterial: o Decbito: o Sentado: o PA media:

Peso: Talla: IMC:

b. Aspecto general: Estado general: Estado de nutricin: Estado de hidratacin: Estado mental: Fascie: Tipo constitucional: Posicin: Grado de colaboracin: Calidad del informante: c. Piel (color, temperatura, textura, elasticidad, hallazgos anormales):

d. Uas (consistencia, color, lecho ungeal, onicogrifosis, onicolisis, coiloniquia, platoniquia, pitting, uas en vidrio de reloj, llenado capilar):

e. Ortejos (consistencia, color, lecho ungeal, onicogrifosis, onicolisis.):

f.

Sistema piloso (color y caractersticas del cabello, madarosis, distribucin de vello axilar y pubiano):

g. Tejido celular subcutneo (cantidad, distribucin, edemas, empastamientos, edema sacro):

h. Sistema linftico (localizacin, tamao, movilidad, dolor): Occipitales: Cervicales: Submaxilares: Submentonianos: Supraclaviculares: Epitrocleares: Inguinales: Poplteos: i. Aparato locomotor: Columna: Miembro superior: Miembro inferior: Maniobra de FABERE: Signo del tmpano: Signo del cajn: Signo de Lasegue: Signo de Bragard:

2. EXAMEN REGIONAL: 1. Cabeza: Crneo (simetra y alteraciones):

o

Cara: o Rostro (simetra): o Prpados: o Ojos (tamao y movilidad): o Escleras (color y alteraciones): o Pupilas: o Conjuntivas: Nariz (tabique, permeabilidad de fosas nasales, presencia de secreciones):
o

Odo (pabellones auriculares, secreciones, audicin):

o

Cavidad oral: o Labios:

o o o o o o o o

Encias: Dientes: Lengua: Mucosa oral: Paladar duro y blando: vula: Amgdalas: Orofaringe:

2. Cuello: Simetra: Movimientos (conservados o no): Tumoraciones: Trquea: Tiroides: Danza arterial: Ingurgitacin yugular: Auscultacin: 3. Trax y pulmones: Inspeccin: o Patrn respiratorio (bradipnea, taquipnea, polipnea, tirajes, etc): o Forma del trax: o Simetra: o Hallazgos en la superficie: Palpacin: o Partes blandas y seas (crepitaciones, dolor): o Amplexacin: o Vibraciones vocales: Percusin (timpanismo, sonoridad conservada, matidez, submatidez):
o

Auscultacin (murmullo vesicular, crepitantes, subcrepitantes, sibilantes, roncantes, soplos, pectoriloquia fona, egofona):
o

4. Aparato cardiovascular: Examen perifrico: o Pulso (FRADES): o Pulsos:

Carotdeo Derecho Izquierdo Humeral Radial Cubital Femoral Poplteo Tibial Post. Pedio

0 ausente, 1+ filiforme, 2+ disminuido, 3+ normal, 4+ hiperactivo.

o o o o o o

Soplos carotdeos, artico, renales, iliacos, femoral: Danza arterial: Ingurgitacin yugular a 45: Reflujo hepatoyugular: Palpacin de venas (flebitis): Signos de insuficiencia venosa perifrica:

Signos de insuficiencia arterial perifrica: o Signo de Homan: Examen precordial: o Inspeccin (choque de punta-ubicacin):
o o

Palpacin (choque de punta-ubicacin, frmitos, impulsos): Auscultacin: Foco mitral: Foco tricuspideo: Foco pulmonar: Foco artico: Foco accesorio artico: Intensidad del 1er y 2do ruido: Frote pericrdico: S3-S4:
INTENSIDAD DE LOS SOPLOS (ESCALA DE LEVIN): GRADO I: Difcil de escuchar en ambiente silencioso. GRADO II: Dbil pero claramente audible. GRADO III: Moderadamente fuerte. GRADO IV: Fuerte y asociado a frmito. GRADO V: Muy fuerte con frmito fcil de palpar. GRADO VI: Muy fuerte y audible an con el estetoscopio ligeramente separado del trax, con frmito palpable y a veces visible.

5. Abdomen: Inspeccin: o Simetra: o Movilidad con la respiracin: o Cicatriz umbilical: o Tumoraciones: o Hernias, circulacin colateral: o Cicatrices: Auscultacin: o Ruidos hidroareos: o Soplos abdominales: Palpacin: o Superficial (sensibilidad, resistencia): o Profunda (zonas dolorosas, tumoraciones): o Hgado: o Bazo: o Vescula: o Signo de la oleada asctica: o Signo del peloteo: o Maniobra de Blumberg: o Signo de Mc Burney: o Signo del Psoas iliaco: o Signo de Rovsing: o Signo de Murphy: Percusin (en los cuatro cuadrantes):

o o

Espacio de Traube: Matidez desplazable:

6. Genitourinario: Inspeccin: o Regin inguinal: o Pene: o Testculos: Palpacin: o Riones: o Vejiga: o Puntos renoureterales: o Puntos costovertebrales: o Anillos inguinales: o Testculos y epiddimo: Percusin: o Puo percusin lumbar: o Vejiga: 7. Sistema Nervioso: Exploracin de la funcin mental: Exploracin de los nervios craneales: Exploracin de la motilidad voluntaria (fuerza muscular): Exploracin del tono muscular: Exploracin de los reflejos: Exploracin de la coordinacin: Exploracin de la sensbilidad: Signos menngeos:

PUNTOS A DESARROLLAR: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Historia clnica. Diagnsticos sindrmicos. Diagnsticos presuntivos. Plan de trabajo. Interpretacin clnica de los exmenes auxiliares. Diagnstico diferencial y definitivo. Tratamiento instaurado en el servicio. Tratamiento propuesto.