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Selma Lancman Maria Isabel Garcez Ghirardi Eliane Dias de Castro Tatiana Amodeo Tuacek

Repercusses da violncia na sade mental de trabalhadores do Programa Sade da Famlia

Repercussions of violence on the mental health of workers of the Family Health Program

RESUMO
OBJETIVO: Descrever formas de violncia externa e indireta que afetam a sade mental de trabalhadores de programa de sade da famlia, bem como as estratgias desenvolvidas pelos trabalhadores para viabilizar seu trabalho e se proteger psicologicamente. MTODOS: Estudo qualitativo do processo de trabalho no Programa Sade da Famlia, realizado nos municpios de So Paulo, Ribeiro Preto e Embu (SP), em 2005. Foi utilizada a abordagem terica da psicodinmica do trabalho, que prope a criao de grupos de reexo com os trabalhadores. Buscou-se identicar aspectos subjetivos do trabalho, situaes de sofrimento psquico e estratgias utilizadas pelos trabalhadores para lidar com o sofrimento e continuar a trabalhar. RESULTADOS: A organizao do trabalho no Programa exps os trabalhadores a: situaes de violncia, por vezes invisvel; sentimentos de impotncia frente s situaes de precariedade; no-reconhecimento dos esforos realizados; falta de fronteiras entre aspectos prossionais e pessoais; convvio intenso com situaes de violncia domstica e social; medo do risco de exposio; sensao de integridade moral e fsica ameaadas e temor de represlia. Foram observadas situaes de sofrimento psquico decorrente da violncia no trabalho, intensicados no Programa Sade da Famlia pelo convvio cotidiano com situaes de violncia que geram medo e sentimento de vulnerabilidade. CONCLUSES: As repercusses psicolgicas geradas pela violncia no trabalho, nem sempre expressas sob a forma de transtornos psquicos, foram observadas em situaes de elevado sofrimento. Os trabalhadores desenvolvem estratgias para minimizar esse sofrimento, se protegem psiquicamente e continuam a trabalhar; buscam construir redes de solidariedade e de proteo com a populao visando diminuio da vulnerabilidade. Aprendem, na experincia acumulada, a detectar situaes de risco evitando aquelas que acreditam serem ameaadoras. DESCRITORES: Recursos Humanos em Sade. Programa Sade da Famlia. Estresse Psicolgico. Esgotamento Prossional. Satisfao no Emprego. Sade do Trabalhador. Sade Mental. Violncia. Pesquisa Qualitativa.

Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional. Faculdade de Medicina. Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil Correspondncia | Correspondence: Selma Lancman R. Cipotanea 51 Cidade Universitria 05360-160 So Paulo, SP, Brasil E-mail: lancman@usp.br Recebido: 16/01/2008 Revisado: 06/09/2008 Aprovado: 02/02/2009

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ABSTRACT
OBJECTIVE: To describe forms of external and indirect violence that affect the mental health of workers of the Programa Sade da Famlia (Family Health Program), as well as the strategies developed by these workers to enable their work and to be psychologically protected. METHODS: Qualitative study on the Programa Sade da Famlia work process, performed in the cities of So Paulo, Ribeiro Preto and Embu (Southeastern Brazil) in 2005. Theoretical approach of psychodynamics of work, which proposes the formation of reection groups with workers, was employed. Subjective aspects of work, situations of psychological suffering and strategies used by workers to deal with suffering and continue to work were sought to be identied. RESULTS: The Programs work organization exposed workers to the following: situations of violence, invisible at times; feeling of impotence in the face of precarious situations; lack of acknowledgement of efforts made; lack of borders between professional and personal aspects; intense experiences of social and domestic violence; fear of risk of exposure; feeling of moral and physical integrity being threatened; and fear of reprisal. Situations of psychological suffering resulting from violence in the workplace were observed. These became more intense in the Programa Sade da Famlia due to regular contact with situations of violence that cause fear and a feeling of vulnerability. CONCLUSIONS: Psychological repercussions caused by violence in the workplace, not always expressed in the form of psychological disorders, were observed in situations of intense suffering. Workers develop strategies to minimize suffering, protect themselves psychologically and continue to work; and seek to create solidarity and protection networks with the population, aiming to reduce vulnerability. With the experience gained, they learn to detect high-risk situations, avoiding those they believe to be threatening. DESCRIPTORS: Health manpower. Program Family Healthcare. Psychological Stress. Professional exhaustion. Satisfaction at the Job. Health Worker. Mental health. Violence. Qualitative Research.

INTRODUO Desde o nal da dcada de 1980, a violncia ocupa o segundo lugar nas causas gerais de morte entre a populao brasileira.20 Para a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), a violncia, pelo nmero de vtimas e magnitude de seqelas orgnicas e emocionais que produz, adquiriu um carter endmico e se converteu em um problema de sade pblica em vrios pases.11 As taxas de mortalidade conguram apenas a ponta de um iceberg, quando comparadas aos ndices de morbidade e seus reexos para a sociedade e os servios de sade, em que o nmero de internaes devidas violncia seis vezes maior do que o de mortes.1,4,18 Estudos da Unio Europia a revelam que 4% da populao economicamente ativa armam ter sofrido
a

alguma forma de violncia no trabalho e que os ambientes de maior risco concentram-se no setor de servios (sade, transporte, comrcio varejista e educao).13,15 Conceitualmente, a violncia do trabalho relaciona-se deteriorao das condies de trabalho e aos novos paradigmas de produtividade, que aumentam a exposio dos trabalhadores a riscos de acidentes e de adoecimentos. J a violncia no trabalho envolve a relao com chefias, pares, clientes e o pblico no exerccio das atividades.3,5 Wynne et al23 (1997) acrescentam ao conceito de violncia no trabalho os incidentes relacionados a comportamentos abusivos e ameaas ou ataques e que impliquem risco explcito ou implcito para a segurana, bem-estar e sade dos

European Agency for Safety and Health at Work. Blgica; 2002 [citado 2005 nov 15]. Disponvel em: http://agency.osha.eu.int/publications/ factsheets/24/factsheetsn24-pt.pdf

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trabalhadores. Entende-se por violncia psicolgica formas de agresso verbal, ameaas, intimidaes, abuso psicolgico e insultos. Em reviso bibliogrca, Santos Junior & Costa Dias14 citam dois tipos de violncia no trabalho, segundo a Occupational Safety & Health Administration em 1995: violncia externa, quando quem a pratica no tem relao com o trabalhador ou quando ela praticada por clientes/usurios, existindo algum tipo de relao prossional entre o autor do ato violento e o trabalhador; e violncia interna, quando quem a pratica tem algum tipo de ligao com o local de trabalho, seja ele colega, chefe ou subalterno. A esses dois tipos de violncia, agrega-se a violncia indireta, que ocorre quando, no exerccio de suas funes, o trabalhador convive com situaes de misria intensa, associadas falta de recursos para resolv-las e impotncia para propor-lhe alternativas. O conceito de violncia indireta considera tambm a desqualicao do trabalho realizado, a impossibilidade de realiz-lo com qualidade e situaes que obrigam os trabalhadores a agirem contra a sua vontade, seus valores, numa violao da integridade psquica e, portanto, da dignidade humana.16A violncia indireta pode decorrer do convvio, da interao e do testemunho de situaes de violncia externa, o que signica ter contato, presencial ou indireto, com vtimas da violncia ou com os agressores. Discutir violncia no trabalho uma tarefa complexa, visto que exige denir o local de trabalho, o conceito de violncia, alm de estabelecer um nexo causal entre trabalho e violncia. Quando o trabalho realizado em ambientes abertos, como, por exemplo, na rua, torna-se difcil a distino entre local de trabalho e trajeto, fator decisivo para a anlise desses eventos. Essas violncias cam acentuadas em servios como o Programa Sade da Famlia (PSF), que, na sua implantao, privilegiou reas de maior risco social, criou estratgias que prevem um contato estreito entre a equipe de sade e a populao atendida e atendimentos, normalmente, em ambientes abertos ou na prpria residncia dos usurios, fatores que aumentam a vulnerabilidade do trabalhador. Assim, regies de maior risco social so tambm aquelas que geram intensicao da violncia. O PSF teve incio no Brasil na dcada de 1990 e constitui a principal estratgia do Ministrio da Sade para a organizao da ateno bsica.7 Contudo, o PSF no auxiliou suas equipes a desenvolverem instrumentos para lidar com a complexidade dessas novas prticas, pois em sua implantao no foram organizadas estratgias de capacitao, apoio e retaguarda. O PSF
a

segue princpios de integralidade e de territorializao da ateno em sade, pressupe entrosamento entre a equipe e a comunidade e tem seu foco na famlia. A equipe interdisciplinar um dos seus pilares na operacionalizao do trabalho, facilitando o desenvolvimento da abordagem integral de indivduos/famlia e a compreenso dos diferentes fatores que interferem no processo sade-doena.2 Cada equipe mnima composta por um mdico(a) generalista, um enfermeiro(a), um auxiliar de enfermagem e seis agentes comunitrios de sade, sendo responsvel por uma mdia de 800 a 1000 famlias residentes na sua regio. O objetivo do presente estudo foi descrever formas de violncia externa e indireta que afetam a sade mental de trabalhadores de programa de sade da famlia, bem como as estratgias desenvolvidas pelos trabalhadores para viabilizar seu trabalho e se proteger psicologicamente. MTODOS O estudo integrou a pesquisa Avaliao do Programa de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia (PROESF) para desenvolvimento de estudos avaliativos SUDESTE 3.a O objetivo dessa pesquisa foi analisar os fatores que compem a complexidade da ateno bsica, especicamente no que diz respeito ao Programa Sade da Famlia/Regio Sudeste. A escolha das cidades de So Paulo, Ribeiro Preto e Embu para a realizao da pesquisa partiu de dados sociodemogrficos e de alguns dos resultados da implantao do PSF, como: consolidao do PSF em vrias regies, tempo de implantao, presena de equipes completas e diversidade de perl epidemiolgico. Em So Paulo foi escolhida a sub-regio administrativa de Pirituba, com 413.120 habitantes, 23 equipes de PSF lotadas em oito unidades bsicas de sade (UBS); Ribeiro Preto possua 550.480 habitantes e 23 unidades de PSF lotadas em nove UBS e Embu, 244.642 habitantes, seis UBS e oito equipes de PSF. A cobertura do PSF nesses locais, na ocasio, atingia cerca de 18% da populao. A psicodinmica do trabalho (PDT), tambm denominada clnica do trabalho, prope um mtodo de investigao e interveno em situaes de trabalho. Dada a complexidade do objeto e dos seus objetivos, o estudo das relaes prazer e sofrimento no trabalho, a PDT se inscreve no campo da investigao qualitativa21 e, de modo geral, busca apreender a percepo, a compreenso e a participao dos sujeitos e aspectos relacionais dos problemas investigados.12 Na PDT, tais fenmenos referem-se ao impacto psicolgico do processo de trabalho e s relaes subjetivas que nele se

Elias PE, Bousquat A, Cohn A. Avaliao do Programa de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia PROESF: inqurito com usurios e prossionais, percepo dos gestores e estudos sobre o trabalho no PSF. So Paulo: Consrcio Medicina USP; 2006.

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estabelecem. A peculiaridade deste mtodo distingue-se dos grupos focais, uma vez que as reexes grupais se denem por seu carter transformador, decorrente da reapropriao do processo de trabalho pelos participantes. Assim, pode-se dizer que a PDT insere-se na abordagem da pesquisaao.19 A PDT preconiza a compreenso dos aspectos subjetivos do trabalho a partir de grupos de reexo, espao privilegiado para a transformao de vivncias individuais em reexes coletivas. Esses grupos, compostos por trabalhadores envolvidos diretamente na situao estudada, permitem delinear os mecanismos e as estratgias defensivas que os sujeitos estabelecem para se protegerem do sofrimento gerado pelo trabalhar.9,10 O mtodo da PDT envolve cinco fases: a) pr-pesquisa; b) re-congurao da demanda; c) apresentao do projeto aos trabalhadores e identicao de voluntrios para participar dos grupos; d) grupos de reexo; e) restituio e validao de um relatrio preliminar redigido pelos pesquisadores.7 Depois, o relatrio nal, segundo acordo prvio, torna-se material pblico. Para a realizao das etapas previstas na PDT, constituiu-se um grupo gestor, composto por pesquisadores, coordenadores e gerentes de unidades de sade. A proposta foi apresentada para os trabalhadores envolvidos, segundo as categorias prossionais que compem a equipe do PSF. Realizamos quatro grupos de reexo homogneos, organizados com cada uma das categorias prossionais da equipe do PSF: mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade. Cada um contou com a participao de trs pesquisadores nas funes de coordenao e registro das sesses. Todos os trabalhadores foram convidados a compor os grupos. A participao foi denida resguardando o critrio de voluntariado e de representatividade de todas as unidades envolvidas. Os processos grupais tiveram a durao mdia de 24 horas, distribudas em at seis sesses semanais, que buscaram preservar o tempo necessrio para uma ao em PDT e tambm minimizar a interferncia na rotina dos servios (Tabela 1). Aps os grupos de reexo, elaborou-se um relatrio preliminar, o qual foi apresentado para cada um dos grupos em sesses de validao. Em seguida, foram estudados os outros dois municpios participantes. Os relatrios produzidos em Pirituba foram o recurso metodolgico utilizado para iniciar as discusses grupais, organizadas segundo os mesmos critrios adotados na primeira etapa, conforme mostra a Tabela 2. Essas discusses ocorreram em sesso nica, aps a leitura do relatrio de Pirituba. Um ms aps a

Tabela 1. Caracterizao dos grupos participantes em Pirituba. So Paulo, SP, 2005. Categoria de trabalhadores Mdicos Enfermeiros Auxiliares enfermagem Agente comunitrio de sade Total n 6 4 10 16 Sesses 6 de 4 h 5 de 4 h 5 de 4 h 5 de 4 h Entrevista (em horas, incluindo a validao) 24 20 20 20 84

36 21 de 4 h

nalizao do processo inicial de reexo de cada grupo, foram apresentados relatrios preliminares em sesses grupais de validao. Os relatrios nais foram divulgados para os demais trabalhadores e gestores das regies. A partir da leitura e anlise dos relatrios obtidos nos trs municpios, foram destacados os trechos que faziam referncia violncia no trabalho, com ateno recorrncias e antagonismos discursivos. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. ANLISE DOS RESULTADOS Os temas mais expressivos e recorrentes identicados nos relatrios permitiram o estabelecimento das seguintes categorias analticas: impotncia frente a situaes de precariedade, no-reconhecimento dos esforos realizados, porosidade das fronteiras entre

Tabela 2. Caracterizao dos grupos participantes da segunda etapa da pesquisa. Ribeiro Preto e Embu, SP, 2005. Cidade/ categoria Ribeiro Preto Mdicos Enfermeiros Auxiliares de enfermagem Total Embu Mdicos Enfermeiros Auxiliares de enfermagem Total 3 3 6 29 1 1 1 1 4 4 4 4 4 16 5 4 7 32 1 1 1 1 4 4 4 4 4 16 n Sesses Entrevista (horas)

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aspectos prossionais e pessoais contaminando o tempo de no trabalho; convvio intenso com situaes de violncia domstica e social, medo do risco de exposio, integridade ameaada e temor de represlia. O convvio cotidiano, intenso e prolongado com os usurios, tal como ocorre com as equipes do PSF, provoca um impacto nesses trabalhadores. Esse convvio humaniza o trabalho e permite uma viso crtica em relao aos usurios e seu contexto de vida, porm provoca um forte impacto psicolgico, que se expressa na impotncia vivenciada frente a situaes de extrema penria material: A gente no estava preparada para agentar, entender, orientar os problemas. Voc entra na casa, v toda a misria, ouve todos aqueles problemas e no sabe por onde comear. Voc tem que trabalhar tudo... a gente tenta. O contexto de vida das comunidades atendidas pelo PSF expuseram seus trabalhadores violncia social cotidiana, pois eles testemunharam, diretamente, situaes de agresses e, indiretamente, a misria intensa. Os trabalhadores viram-se diante de situaes que envolviam conitos e violncias que lhes causavam dilemas ticos quanto interveno adequada a cada situao, como, por exemplo, tomar contato com situaes de desrespeito aos outros e s leis ou que envolviam situaes privadas de violncia domstica. Por serem parte da comunidade, os ACS e suas famlias cam expostos a uma maior sensao de vulnerabilidade violncia, pois testemunham situaes de risco e conhecem as pessoas nelas envolvidas. Diante disso, referiram temor do risco e ambivalncia quando deviam decidir, sozinhos, a aproximao a uma residncia habitada por algum supostamente envolvido com agresses e/ou trco de drogas: A mulher apanha e no conta pra ningum, s pra mim; entra na casa, acontece alguma coisa, alguma briga e a gente j est l. Sozinho no d para ir visita. Tenho medo.; Voc sabia que a rea ali era perigosa, tem pedgio, toque de recolher, bicho pega, ferve l. Ento porque voc foi l?. Para minimizar tal exposio violncia, os agentes comunitrios de sade estabelecem estratgias de defesa, tanto individuais quanto coletivas, que lhes permitem lidar com situaes de risco a partir da produo de uma rede de proteo e solidariedade na comunidade. Desenvolvem a astcia necessria para criar formas que permitam a realizao do trabalho. Evitavam saber de situaes comprometedoras, trocavam informaes sobre o lugar onde trabalham, as pessoas, os costumes, os hbitos, os lugares de circulao permitidos e proibidos visando criar estratgias de prudncia e de proteo:

A sada criar um distanciamento, ngir a ignorncia; preferir no saber onde mora o perigo, ou no lembrar o rosto; pelo clima a gente j sabe quando entrar ou no em uma casa. Se a exposio violncia atingia prioritariamente os agentes comunitrios de sade, o medo uma constante no relato de toda a equipe, relacionado ao temor de sofrer represlias de usurios reconhecidamente violentos e descontentes com o atendimento oferecido. Por outro lado, a equipe sentia-se ofendida na prpria integridade, por ter que se calar diante de situaes de violncia domstica ou mesmo de desrespeito ao outro. A contradio entre o esforo que faziam para manter a sade da populao e os agravos e mortes que presenciam foram fonte de profundo sofrimento e de uma sensao de solido: O que me toca quando morre algum assassinado e isso acontece toda semana!; no ter com quem dividir; medimos a presso milhes de vezes, mas no conseguimos que ele se cuide mais, nem que pare de bater na mulher. A equipe buscava minimizar a violncia indireta por meio de estratgias e aes que transcendem seu papel prossional. Os trabalhadores organizavam coleta de fundos para comprar medicamentos, alimentos ou auxiliar nas despesas de famlias; acionavam suas prprias redes para acelerar o atendimento a pacientes que considerem em estado grave. Porm, essas aes tornam-se fontes de sofrimento, pois geram dvidas e conitos. Eles se sentem pouco amparados, sem ter com quem compartilhar esses dilemas e acabam por enfrentar situaes em que a invisibilidade e o alcance parcial das suas aes resultam numa falta de reconhecimento do esforo realizado. A equipe relatou diculdade em manter-se isenta e trabalhar submetida a uma lgica que no permite solucionar as demandas da populao. Controlar o prprio envolvimento, estabelecer fronteiras entre aes de sade e aes sociais e interagir em situaes para as quais no se encontram preparados faziam parte do dilema cotidiano destes trabalhadores: Voc no consegue lidar, tratar esses problemas sociais, que a pobreza, a mulher que apanha...; Eu levei a criana para casa porque apanhava demais, quis adotar, meu marido no aceitou, mas isso a questo do limite... o limite serve na teoria, mas, na realidade, voc se envolve. O contato continuado da equipe com os usurios cria situaes para as quais no h procedimentos pr-denidos. Os diversos nveis de violncia que esses trabalhadores testemunham os tornam alvo desta mesma violncia. As experincias vividas no cotidiano do trabalho provocam nos profissionais, independentemente da categoria

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prossional a que pertencem, sentimentos de solido e de vulnerabilidade no exerccio do trabalho. Imersos no cotidiano da misria e submetidos a uma lgica de trabalho por vezes inoperante, os trabalhadores sentiam-se responsveis pelos diversos casos sob seus cuidados. A equipe refere a porosidade da fronteira entre o envolvimento prossional e o envolvimento humano, uma vez que esto em contato direto com a intimidade das pessoas: O limite (do envolvimento) muito tnue... muitas vezes a gente faz vaquinha para comprar o remdio..., levar criana pra casa j passou (do limite); Eu no conseguia, perdia noite, perdia sono, comecei a colocar limites... quando a criana morreu fui no velrio, fui no enterro...; Eu quei vrias semanas sem dormir direito, eu conheo o assassino, o assassinado, conheo a famlia, conheo todos. Essa porosidade causa de dilemas, conforme ilustrado no relato de um dos mdicos: O desejo do mdico de chorar diante de problemas que no pode resolver normal?. Outro exemplo vem de um auxiliar de enfermagem: Os prossionais devem ir a velrios? E neste caso devem ir como prossionais ou como pessoas?; No momento em que humaniza o atendimento voc vira humano, eu vou ajudar mais se eu assumir uma posio neutra, tcnica. CONCLUSES A observao dos efeitos da violncia fsica no trabalho leva geralmente a aes pontuais que buscam minimizar, ou mesmo solucionar as suas causas. J a violncia psquica, mesmo quando direta e expressa por agresses verbais, assdios, ameaas integridade do trabalhador, nem sempre evidente, uma vez que ocorre na relao intersubjetiva, dicultando sua constatao, sendo at mesmo negligenciada nas avaliaes de diversos contextos de trabalho. Para Vezina et al22 e Dejours,6 embora os transtornos psquicos graves ligados ao trabalho possam ocorrer, o que se vem observando mais freqentemente so

fenmenos que no se conguram como distrbios mentais clssicos, mas como situaes de elevado sofrimento psquico, cuja origem atribuda conjuntura vivida pelos trabalhadores em funo da organizao do trabalho. Segundo Heloani et al8 e Soboll,17 a experincia da violncia psquica, devido a seu carter subjetivo, deve ser tratada em diferentes nveis, principalmente por seu impacto e custo para o trabalhador. Os efeitos dessa violncia incluem sintomas de ordem psicossomtica e podem se manifestar sob a forma de sensao de desconana, desnimo, perda de sentido do trabalho, baixa auto-estima, entre outros. Esses efeitos tendem a agravar-se com o tempo, podendo acarretar rompimento de relaes interpessoais, absentesmo, rotatividade, adoecimentos, afastamentos do trabalho e, nalmente, a desestruturao da organizao do trabalho.20 A violncia, nas suas diferentes formas, como as relatadas pelos trabalhadores do PSF, expressa no medo do risco de exposio, na integridade ameaada e no temor de represlias. Alm disso, os sentimentos de impotncia frente a situaes de precariedade, a invisibilidade dos esforos realizados, a porosidade das fronteiras entre aspectos prossionais e pessoais e a conseqente contaminao do tempo de no trabalho permanecem, na maioria das vezes, ocultos. Embora os resultados indiquem forte tendncia de sofrimento psquico decorrente da violncia no trabalho, o processo de trabalho desenvolvido no PSF proporciona perspectivas interessantes para seus prossionais. Compor um sistema em que seja possvel reunir o ato tcnico e atividades inovadoras e que levam a uma melhor qualidade de vida para a populao uma oportunidade de desenvolvimento prossional e pessoal que gera satisfao e envolvimento prossional com o outro. A visibilidade da violncia psquica no trabalho e suas formas, a partir da participao dos trabalhadores, pode contribuir para a construo de estratgias individuais, grupais e organizacionais que tornem o trabalho mais saudvel, permitindo aos trabalhadores realiz-lo, apesar das ameaas e do medo que vivenciam.

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