NIVEL:

ESPECIALIDAD:

SERVICIO
RESULTADOS (NOC)

PLAN DE CUIDADOS
INDICADORES CLASE. E Cardiopulmonar *J Neurocognitiva ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA

DOMINIO : 4 Actividad y reposo CLASE: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonar

DIAGNOSTICO DE ENFERMEA (ED. FR.CD.)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: 00029 Disminucin del gasto cardiaco . FACTORES RELACIONADOS: Alteracin de la frecuencia cardiaca, Alteracin del ritmo cardiaco, * Alteracin del ritmo de eyeccin CARACTERISTICAS DEFINITORIAS. Arritmias, Palpitaciones, Taquicardia prolongacin del tiempo de llenado capilar, cambios del color de la piel, Disminucin del ndice cardiaco

DOMINIO.II Salud fisiolgica

0405 Perfusin tisular cardiaca

0405501 Fraccin de eyeccin 0405503 ndice cardiaco

1.-Desviacion grave del rango normal. 2.- Desviacin sustancial del rango normal. 3.- Desviacin moderada del rango normal. 4.-Desviacion leve del rango normal. 5.- Sin desviacin del rango normal. 1.- Grave 2.- Sustancial 3.- Moderado 4.-Leve 5.- Ninguno

MANTENER:
AUMENTAR:

0413 Severidad de la perdida de sangre 040520 Arritmia 040521 Taquicardia

(*J ) 0912 Estado neurolgico: Conciencia

0413301 Perdida sangunea visible 041302 Hematuria

CAMPO: 2 Fisiolgico complejo

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CLASE: N. control de la perfusin tisular CAMPO:

CLASE:

INTERVENCIN INDEPENDIENTE: 4160 control de hemorragias

INTERVENCIN INTERDEPENDIENTE:

ACTIVIDADES:

-Aplicar vendaje compresivo, si esta indicado -Identificar causa de la hemorragia -Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre -Tomar nota del nivel de hemoglobina/hematocrito antes y despus de la perdida de sangre, si esta indicado -Evaluar la respuesta psicolgica del paciente a la hemorragia y su percepcin de los sucesos -Realizar hemotest de todas las secreciones y observar si hay sangre en emesis, esputo, heces, orina, drenaje nasogstrico y drenaje de heridas si procede 4020 Disminucin de la hemorragia -Identificar la causa de la perdida de sangre -Vigilar de cerca la paciente por si se producen hemorragias - Determinar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre -Determinar el tamao y las caractersticas del hematoma, si procede -Determinar la tendencia de la presin sangunea y par4ametros hemodi9nmicos, si se dispusiera de ellos(presin venosa central y presin pulmonar capilar/arterial de cua) -Vigilar estado de lquidos, incluyendo entradas y salidas si procede -Establecer la disponibilidad de productos sanguneos para transfusin si fuera necesario .Mantener la va i.v. permeable -Administracin de productos sanguneos(plaquetas y plasma fresco congelado)O,, si esta indicado 4150 Regulacin hemodinmica -Reconocer la presencia de alteraciones en la presin sangunea -Auscultar los sonido cardiacos -Comprobar y registrar la frecuencia y el ritmo cardiacos, y los pulsos -Vigilar los niveles de electrolitos -Monitorizar la resistencia vascular pulmonar y sistmica, si procede -Monitorizar gasto cardiaco o ndice cardaco e ndice de trabajo ventricular izquierdo, si procede -Administrar medicamentos inotrpicos/ de contractibilidad positivos

ACTIVIDADES. 4180 Manejo de la hipovolemia -Observar si hay indicios de deshidratacin(poca turgencia de la piel, retraso del llenado capilar, pulso dbil/suave, sed intensa, sequedad de membranas y mucosas, disminucin de la diuresis e hipotensin -Vigilar la perdida de lquidos(hemorragia, vmitos, diarrea, transpiracin y taquipnea) -Vigilar signos vitales, cuando proceda -Calcular las necesidades de lquidos segn la zona de superficie corporal y el tamao de la quemadura, si es el caso -Controlar la respuesta del paciente a la estimulacin de lquidos. Administrar soluciones hipotnicas](]5% de solucin acuosa de dextrosa, D5 p solucin salina 0,45) para la rehidratacin intracelular, si es el caso Administrar soluciones isotnicas(salina normal y soluciones de Ringer lactato) para la rehidratacin extracelular, si corresponde -Iniciar la ad ministracin de lquidos prescrita, si procede -Controlar perdida de lquidos insensible(diaforesis e infeccin respiratoria) -Mantener un flujo de perfusin i.v. constante -Mantener la posicin adecuada que asegure la perfusin perifrica -Realizar autotransfusin de la sangre perdida, si corresponde 4254 Manejo del shock: Cardiaco -Comprobar si hay signos y sntomas de descenso del gasto cardiaco -Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitacin u otros sonidos adventicios -anotar los signos y sntomas de disminucin del gasto cardiaco -Administrar suplementos de oxigeno, si procede -Mantener la precarga optima por administracin de lquidos i.v. o diurticos, si procede -promover la perfusin adecuada de sistemas orgnicos(con resucitacin de lquidos y/o vasopresores para mantener la presin arterial media mayor a 60mmHG), si procede 4258 Manejo del shock: Volumen -Controlar si hay signos/sntomas de shock hipovolmico(p.ej., sed aumentada, Fr aumentada, RVS aumentada, descenso de la eliminacin urinaria, disminucin de ruidos intestinales, perfusin perifrica disminuida, alteracin del estado mental o reparaciones alteradas -Controlar perdida sbita de sangre, deshidratacin grave o hemorragia persistente -Comprobar todas las secreciones por sangre manifiesta u oculta -Controlar el descenso de la presin arterial sistlica menos de 90 o un descenso de 30mmhg en pacientes hipertensos

-Observar los pulsos perifricos, el llenado capilar y la temperatura y el color de las extremidades -Observar si hay edema perifrico, distencin de la vena yugular y sonidos cardiacos S3 y S4 -Mantener el equilibrio de lquidos administrando lquidos iv o diurticos, segn el caso -administrar frmacos vasodilatadores o vasoconstrictores, si es preciso -administrar medicacin antirritmica, si procede -Observar la posible aparicin efectos secundarios de los medicamentos -Evaluar los efectos de la terapia de lquidos

-Administrar lquidos i.v. calientes y productos sanguneos, si esta indicado -extraer gasometra arterial y controlar la oxigenacin tisular -Vigilar el nivel de hemoglobina/ hematocrito antes y despus de la perdida de sangre, segn se indique

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1.-NANDA 1 Diagnsticos enfermeros. Definicin y clasificacin 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2010 2 Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2008 3.-McCloskey D.j,Bulechek G. M. Clasificacin de los resultados de enfermera (NiC) 4. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 207

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