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SEMERG-318; No. of Pages 8 Semergen. 2011;xxx(xx):xxxxxx

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FORMACIN CONTINUADA - RECOMENDACIONES DE BUENA PRCTICA CLNICA

Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque II: motilidad voluntaria, funciones corticales superiores y movimientos anmalos
J.A. Garrido Robres a , J.G. Garca Ballesteros b, y A.B. Martn Villuendas c
a

FEA Neurologa, Hospital Virgen de la Salud de Toledo, Espa na Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Jdar, Jan, Espa na c Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de salud de Buenavista, Toledo, Espa na
b

Recibido el 26 de mayo de 2010; aceptado el 16 de junio de 2011

PALABRAS CLAVE
Exploracin neurolgica; Motilidad voluntaria; Funciones corticales; Movimientos anmalos

Resumen La exploracin neurolgica es, junto con la anamnesis, la base del diagnstico de la patologa del sistema nervioso. El mdico de Atencin Primaria, con un acceso limitado a pruebas de alta resolucin, debe de conocer los aspectos ms importantes de dicha exploracin, siendo importante que esta se realice de manera sistemtica. En un primer bloque se abord la exploracin de los pares craneales, la sensibilidad, los signos menngeos, el cerebelo y la coordinacin, y en esta segunda parte se analizan la funcin motora, las funciones corticales superiores y los movimientos anmalos. 2010 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Neurological examination; Voluntary motility; Cortical functions; Abnormal movements

Neurological examination and primary care. Block II: voluntary motility. Higher cortical functions. Abnormal movements
Abstract The neurological examination is, along with the anamnesis, the basis of the diagnosis of nervous system disease. The Primary Care doctor, with limited access to high resolution tests, must know the most important aspects of this examination; the most important being that this is carried out systematically. In the rst Block, the examination of the cranial pairs, sensitivity, meningeal signs, cerebellum and coordination were looked at. In this second Block, motor function, higher cortical functions and abnormal movements are analysed. 2010 Elsevier Espaa, S.L. and SEMERGEN. All rights reserved.

Exploracin de la motilidad voluntaria

Autor para correspondencia. Correo electrnico: jggarciab@hotmail.com (J.G. Garca Ballesteros).

La exploracin del sistema motor debe realizarse de manera sistemtica abordando la inspeccin, la valoracin de la fuerza o balance muscular, el tono y los reejos.

1138-3593/$ see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.semerg.2011.06.010

Cmo citar este artculo: Garrido Robres JA, et al. Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque II: motilidad voluntaria, funciones corticales superiores y movimientos anmalos. Semergen. 2011. doi:10.1016/j.semerg.2011.06.010

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J.A. Garrido Robres et al

Figura 1 Exploracin de la fuerza: A. Msculo deltoides. B. Msculo bceps C. Msculo trceps D. Flexores de la rodilla E. Extensores de la rodilla. F. Flexores plantares del tobillo.

Inspeccin muscular
Sirve para detectar fasciculaciones, atroas, hipertroas, pseudohipertroas, contracturas, brosis y retracciones. En caso de atroa hay que diferenciar si es localizada o si forma parte de un proceso sistmico con atroa generalizada (desnutricin, caquexia, etc.).

Extremidades superiores
Se ha de explorar la abduccin y exin del brazo (deltoides), la exin y extensin del codo (bceps y trceps), exin y extensin del carpo (palmares y radiales) y exin de los dedos (exores). La maniobra de Barre puede poner de maniesto una paresia global de una extremidad; el paciente debe permanecer con los brazos extendidos a una misma altura; el lado afecto tiende a caer tempranamente.

Valoracin de la fuerza o balance muscular (g. 1)

Se explora moviendo al paciente contra resistencia, comparando un lado y otro y se calica de 0 a 5 (tabla 1). Se har por grupos musculares, valorando en primer lugar las 4 extremidades. Cada grupo muscular presenta una distribucin metamrica especca (tabla 2).

Extremidades inferiores
Se ha de explorar la exin del muslo (psoasilaco), la extensin y exin de la rodilla (cudriceps e isquiotibiales, bceps, semitendinoso y semimembranoso) y los movimientos del pie: exin dorsal (msculo tibial anterior y extensores de los dedos), exin plantar (msculos gemelos y sleo), abduccin (tibial posterior) y aduccin (peroneos). La maniobra de Barr para extremidades inferiores es similar a la de miembros superiores, pero con el paciente en decbito prono y manteniendo las piernas elevadas.

Tabla 1

Escala para la puntuacin de la debilidad muscular.

0/5 ausencia total de contraccin voluntaria 1/5 se ve o palpa una contraccin pero no se produce ningn desplazamiento 2/5 se produce un desplazamiento pero no se vence la gravedad del segmento movido 3-/5 se vence la gravedad pero no se consigue toda la movilidad del segmento examinado 3+/5 se vence la gravedad y se opone a una resistencia pero cede bruscamente 4-/5 se vence la gravedad y una mnima oposicin del examinador 4/5 se vencen la gravedad y una oposicin moderada del examinador 4+/5 el msculo es ligeramente dbil 5-/5 el msculo es dudosamente dbil 5/5 fuerza normal

Tono muscular
El tono muscular consiste en la resistencia que se percibe cuando se moviliza pasivamente una articulacin de un paciente en reposo. Se realiza en los miembros superiores e inferiores, que es donde mejor se aprecia, por ejemplo con el bailoteo de las mu necas sacudiendo los antebrazos, o el penduleo de los brazos cuando, estando el enfermo de pie, se rotan los hombros a uno y otro lado. En las extremidades inferiores, con el enfermo acostado, se observa el desplazamiento lateral de los pies al sacudir las piernas por las rodillas, o la oscilacin de las piernas con el paciente sentado en el borde de la camilla.

Cmo citar este artculo: Garrido Robres JA, et al. Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque II: motilidad voluntaria, funciones corticales superiores y movimientos anmalos. Semergen. 2011. doi:10.1016/j.semerg.2011.06.010

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Tabla 2 Grupo muscular y distribucin metamrica Races C5-C6 C1-D1 C5-D1 C6-C7 C5-C6 C7 C6-C7 C6-C8-D1 C6-C7-C8 C7-C8-D1 C8-D1 Grupo muscular Eminencia hipotenar Interseos Abdominales Psoas ilaco Adductores muslo Glteo mayor Cudriceps Tibial anterior Peroneales Gemelos Flexor de los dedos Extensor de los dedos Races C8-D1 C8-D1 D6-L1 L1-L4 L4-L5-S1 L5-S1-S2 L2-L3-L4 L4-L5 L4-L5 S1-S2 L5-S1 L5

Grupo muscular Flexin del cuello Extensin el cuello Pectoral mayor Deltoides Bceps Trceps Extensor de la mu neca Flexor de la mu neca Extensor de los dedos Flexor de los dedos Eminencia tenar

Es importante evitar la tensin psquica o actividad voluntaria del paciente, para lo cual es til conseguir que este se relaje con frases como: deje el brazo muerto.

pide al paciente que con el brazo opuesto realice la prueba dedo-nariz). Estos fenmenos son propios de alteraciones del sistema extrapiramidal.

Hipotona muscular
En la inmensa mayora de los casos, en el adulto se debe a una lesin del sistema nervioso perifrico (SNP) o del cerebelo. La miopata tambin puede producir hipotona, no as las alteraciones de la transmisin neuromuscular. En el adulto las lesiones del sistema nervioso central (SNC) producen hipotona en la fase aguda por el shock funcional asociado, pero una vez establecida la lesin del SNC produce espasticidad (ver ms adelante).

Reejos musculares (g. 2)

Reejos musculares profundos/ propioceptivos u osteotendinosos
El paciente debe estar en una posicin que permita el acceso del martillo de reejos sobre los diferentes tendones, comparando ambos lados. El paciente debe estar relajado, recurriendo si es preciso a maniobras de distraccin: que contraiga un pu no mientras exploramos los reejos del otro brazo, o que enganche una mano con la otra y estire de ambas (maniobra de Jendrassik) con los reejos de las piernas. Los reejos se clasican segn su intensidad: 0-arreexia, +/++++-hiporreexia, ++/++++-normal, +++/++++-hiperreexia (no patolgico), ++++/++++-clonus (patolgico). Los reejos profundos ms importantes son: Bicipital. Percusin del tendn del bceps con el codo exionado y su respuesta normal es la exin del antebrazo sobre el brazo. Explora las races nerviosas C5-C6 y el nervio perifrico musculocutneo. Tricipital. Percusin del tendn del trceps con el codo exionado y su respuesta normal es la extensin del antebrazo sobre el brazo. Explora la raz C7 y el nervio perifrico radial. Estilorradial. Percusin sobre la apsis estiloide del radio y su respuesta normal es exin y supinacin del antebrazo. Explora las races C5-C6 y el nervio perifrico radial. Patelar. Percusin del tendn del cudriceps con la rodilla en exin 90 y su respuesta normal es la extensin de la rodilla. Explora las races L2-L4 y el nervio femoral. Aquleo. Percusin del tendn de Aquiles con el pie en dorsiexin y su respuesta normal es la exin plantar. Explora las races S1-S2 y nervio perifrico citico. Clonus. Siempre es patolgico; indica lesin de la primera neurona motora. Se trata de contracciones reiteradas de los msculos implicados en el reejo cuando los husos musculares son estimulados en forma viva y sostenida. El clonus

Hipertona muscular
Hay dos grandes tipos de hipertona muscular por lesiones del SNC: Hipertona piramidal o espasticidad Predomina en los msculos antigravitatorios (exores de miembros superiores y extensores de miembros inferiores): extremidad superior semiexionada, con aproximacin al tronco y exin de la mu neca y la pierna en extensin y rotacin interna con pie en equino y varo. Se observa el fenmeno de navaja de muelle, resistencia inicial que desaparece rpidamente a medida que el movimiento contina. Se acompa na de otros fenmenos de liberacin, como son hiperreexia y clonus que, junto a paresia o parlisis y aparicin de reejos patolgicos (Babinski) constituyen el sndrome piramidal. Este tipo de hipertona se considera expresin de una lesin de la primera neurona motora (vas piramidales). Hipertona extrapiramidal o rigidez Consiste en el aumento de resistencia a los movimientos pasivos por contraccin de los msculos extensores y exores. Cuando la resistencia est presente durante todo el recorrido del movimiento se dice que es crea, cuando se detectan pausas se designa fenmeno de la rueda dentada. La resistencia se incrementa cuando se realiza un movimiento simultneo en otro segmento del cuerpo (se le

Cmo citar este artculo: Garrido Robres JA, et al. Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque II: motilidad voluntaria, funciones corticales superiores y movimientos anmalos. Semergen. 2011. doi:10.1016/j.semerg.2011.06.010

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Figura 2 Exploracin de los reejos: A. Reejo bicipital. B. Reejo tricipital. C. Reejo cutneo plantar exor (normal). D. Reejo cutneo plantar extensor (Babinski: patolgico). E. Reejo aquleo arrodillado. F. Reejo aquleo sentado.

rotuliano se obtiene impulsando esta hacia abajo con los dedos y el pulgar; manteniendo una presin se obtiene como respuesta el ascenso y descenso de la rtula por contraccin sucesiva del cudriceps. El clonus aquleo se puede desencadenar al mantener una tensin sobre el tendn de Aquiles; se realiza de forma rpida una dorsiexin del pie y se ejerce una ligera presin. En condiciones normales, el pie puede mostrar exin plantar una o dos veces. Ms de dos sacudidas indican reejos hiperactivos.

Reejos musculares superciales o cutaneomucosos

El estmulo no acta sobre el huso neuromuscular, sino sobre la piel. Se obtiene como respuesta una contraccin muscular, y la integridad de la va piramidal es una condicin sine qua non. Reejo cutaneoplantar. Es sin duda el reejo supercial ms importante de la exploracin neurolgica. Se obtiene pasando un objeto puntiagudo (un depresor de lengua roto, llave o mango del martillo) por la parte externa de la planta del pie, de atrs hacia adelante, en direccin a la cabeza de los metatarsianos, acabando en una curva hacia la cara plantar del primer dedo. En condiciones normales se observa una ligera y breve exin de todos los dedos de los pies. La inversin del reejo cutneo plantar determina la aparicin del signo de Babinski, que consiste en la exin dorsal del primer dedo asociado generalmente a un movimiento de abanico de los dems (abduccin y ligera exin). Indica lesin de la va piramidal. En su expresin ms patolgica se produce la triple retirada: extensin dorsal del primer dedo, exin de rodilla y de cadera.

Cutneo-abdominales. Se coloca al paciente en posicin supina y relajado. Se rasca con un objeto romo en su pared abdominal desde fuera hacia el ombligo. La respuesta es la contraccin homolateral de los msculos abdominales, desplazndose el ombligo ligeramente hacia el lado estimulado. Existen tres reejos a cada lado: superior (D6-D9), medio (D9-D11) e inferior (D11-L1), que pueden tener valor localizador medular. Este reejo puede estar disminuido en pacientes ancianos, obesos o en multparas. Cremastrico (L1-L2). Con el paciente de pie, frotar suavemente hacia arriba la cara interna del muslo, cerca del escroto, con un aller. Al realizar la maniobra se observa ligera elevacin del testculo ipsilateral por contraccin del msculo cremastrico. Anal. Se realiza rozando la piel perianal y se nota la contraccin del esfnter anal externo. Su normalidad indica la integridad de las races nerviosas sacras.

Reejos no miotticos craneales

Se trata de reejos primitivos presentes en el neonato que desaparecen con la maduracin y pueden aparecer de nuevo en caso de enfermedad cerebral difusa, sobre todo de los lbulos frontales. Se exploran cuando se sospecha demencia o alteraciones neurolgicas diseminadas. Destacaramos algunos de estos reejos tales como el reejo de parpadeo, el de succin o el de amenaza. Clnica de la lesin de las motoneuronas Si se sospecha una debilidad muscular de etiologa neurgena hay que diferenciar si se debe a una lesin de la primera o de la segunda motoneurona (tabla 3).

Cmo citar este artculo: Garrido Robres JA, et al. Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque II: motilidad voluntaria, funciones corticales superiores y movimientos anmalos. Semergen. 2011. doi:10.1016/j.semerg.2011.06.010

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Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque II: motilidad voluntaria

Tabla 3 Clnica de la lesin de las motoneuronas Motoneurona inferior (lesin de asta anterior, raz nerviosa, plexo, nervio perifrico) Flaccidez muscular. Hipotona Prdida de fuerza. Se afectan grupos musculares aislados Atroa muscular importante Reejos tendinosos hipoactivos o ausentes Fasciculaciones No clonus Reejo cutneo plantar exor Lesiones en el nervio que afecta al mismo lado de la lesin

Motoneurona superior (lesin corticoespinal) Espasticidad muscular Prdida de fuerza. Afecta a varios grupos musculares. Nunca a grupos musculares aislados Escasa o inexistente atroa muscular Reejos tendinosos hiperactivos Ausencia de fasciculaciones Puede aparecer clonus Reejo cutneo plantar extensor Lesiones por encima del tronco cerebral que afectan al lado contrario del cuerpo

La lesiones aisladas de la primera y segunda motoneuronas da lugar respectivamente a las entidades clnicas de esclerosis lateral primaria y la atroa muscular espinal. Cuando se afectan ambas estaremos ante un caso de esclerosis lateral amiotrca.

Se ha de valorar tambin la orientacin del paciente: temporal, espacial y personal. Delirio: confusin, atencin escasa y alteracin de la percepcin, gran excitacin y respuestas inadecuadas.

Estudio de las reacciones emocionales

Funciones corticales superiores

Estas funciones estn reguladas desde la corteza cerebral. La anamnesis permite obtener una valoracin muy precisa de la situacin del paciente, teniendo en cuenta las observaciones de este y de la familia sobre aspectos como la memoria, orientacin, actividades cotidianas (vestido, aseo, alimentacin) cambios de humor y conducta, vida social y familiar.

Aspecto general del paciente (vestimenta, etc.), comportamiento (pasivo, impulsivo, irritable, normal, etc.), humor (indiferente, depresivo, manaco, normal, ansioso), actitud ante su enfermedad.

Exploracin del lenguaje

1. Lenguaje espontneo, por ejemplo que nos hable el paciente sobre su profesin. 2. Comprensin oral. Se dan rdenes de complejidad creciente: simples (abrir la boca, cerrar los ojos), semicomplejas (coger un lpiz, dar el vaso), complejas, por ejemplo la prueba de los tres papeles, en la que se presentan al paciente tres papeles de distinto tama no y se le pide tirar al suelo el ms peque no, meterse en el bolsillo el ms grande y entregar el mediano. 3. Expresin oral: contar nmeros, das de la semana, repetir palabras, slabas y frases sencillas. 4. Repeticin: repetir frases difciles desde el punto de vista fontico o sintctico. 5. Denominacin: se muestra al paciente diferentes objetos y se le pide que los nombre. 6. Praxis bucofarngea (por imitacin): abrir y cerrar la boca, sacar y meter la lengua. 7. Lectura y escritura. Escritura espontnea: un inicio de carta. Comprensin escrita: resumen de un texto corto que se le hace leer. Expresin escrita: copiar letras, palabras o frases. La alexia y agraa denen la incapacidad para leer y escribir respectivamente. Alteraciones del lenguaje espontneo Existen dos trastornos bsicos: Disartria: es un habla vacilante, lenta o explosiva. Se produce por lesiones a nivel de los procesos neuromusculares que intervienen en la fonacin. Sus variables dependen del lugar donde radica la lesin, distinguindose formas paralticas, parkinsonianas y cerebelosas.

Evaluacin del estado de vigilancia, capacidad de atencin, concentracin y lenguaje

Trastornos severos en estos aspectos nos impiden ejecutar el resto de la exploracin; un paciente somnoliento o muy inatento no puede evaluarse mentalmente. Pruebas sencillas de atencin y concentracin son la repeticin de series de dgitos (al menos 5 hacia delante y tres hacia atrs), y el recitado de los meses del a no hacia atrs. Existen tres alteraciones bsicas en el lenguaje: la falta de la palabra (anomia), la sustitucin de slabas o palabras (parafasias) y la dicultad de comprensin de rdenes sencillas.

Estudio de la atencin, nivel de vigilancia y orientacin

El nivel de conciencia puede variar desde un ligero estado de obnubilacin hasta el coma profundo; as, se ha establecido la siguiente graduacin: 1. Confusin: respuesta alterada a una pregunta, disminuida la capacidad de atencin y memoria. 2. Letargo: elevada somnolencia. 3. Estupor: periodos cortos de vigilia, somnolencia elevada, pero responde ante estmulos. 4. Coma: no respuesta ante ningn estmulo.

Cmo citar este artculo: Garrido Robres JA, et al. Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque II: motilidad voluntaria, funciones corticales superiores y movimientos anmalos. Semergen. 2011. doi:10.1016/j.semerg.2011.06.010

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Tabla 4 Tipos clnicos de afasias Lenguaje espontneo Motora Sensorial De conduccin Transcortical motora Transcortical sensitiva Transcortical mixta Anmica (semntica) No uente Fluente Fluente No uente Fluente No uente Fluente Comprensin + + + + Repeticin + + + + Denominacin +/+/+/-

Lesin rea de Broca rea de Wernicke Fascculo arcuato Frontal frontera Parieto-temporal frontera Crtex presilviano

Afasia: alteracin de los mecanismos centrales que controlan el lenguaje. El trastorno radica en el hemisferio cerebral dominante. Existen distintos tipos segn el lenguaje espontneo, la comprensin verbal, la repeticin y la denominacin (tabla 4). Se distingue entre lenguaje afsico uente y no uente. El primero es fcil, abundante, prolijo, rpido, vaco o pobre de contenido por falta de palabras especcas y plagado de parafasias (sustitucin de unas palabras por otras) hasta el punto de llegar a ser ininteligible (jergafasia). El segundo es lento, escaso, laborioso, entrecortado por vacilaciones y silencios, rico en sustantivos y verbos, gramaticalmente incorrecto y de estructuracin telegrca. Ejecucin de actos complejos (praxis) Se explora la capacidad para realizar actos motores que requieren aprendizaje previo, tras descartar previamente alteraciones de la motilidad propiamente dicha (enfermedades msculo-esquelticas, paresia secundaria a lesin cerebral, etc.). Apraxia ideomotora. No hay dicultad para formularse la idea del acto que se desea realizar, pero se ve incapacitado para llevarlo a cabo. Se explora con la prueba de imitacin de gestos, en la cual el explorador muestra guras realizadas con sus manos y el paciente no puede realizarlas. Apraxia ideatoria. Falta la integracin de los actos motores elementales, as cuando le pedimos al paciente que encienda un cigarrillo cometer errores como ponerse el fsforo en la boca o llevarlo sin encender hasta el cigarrillo. Se debe a lesiones corticales difusas que afectan sobre todo a los lbulos parietales. Apraxia de construccin. Falla la disposicin espacial de la accin, siendo incapaz el paciente de reproducir sencillas guras por medio del dibujo. Es frecuente en la encefalopata heptica. Percepciones sensoriales (gnosis) La agnosia es la falta de reconocimiento de objetos por una va sensorial, aunque el paciente experimente las sensaciones adecuadas y pueda reconocer los mismos objetos por medio de otro sentido. Existen agnosias de tipo tctil, visual, auditivas y del propio esquema corporal. Estudio de la memoria Recuerdos recientes. Se pregunta sobre comidas, visitas, hechos del da anterior.

Recuerdos antiguos de matiz personal, familiar o social (escuela, servicio militar, trabajo, etc.) Memoria inmediata: repetir una frase de 8 a 10 palabras o una serie de cifras.

Estudio de la capacidad intelectual En las fases iniciales del deterioro cognitivo es frecuente que este sea mayor de lo que se sospecha, pues en el hogar es la propia familia la que suple sus fallos y en ocasiones tiende a ocultar o negar el deterioro intelectual. Una de las escalas ms utilizadas para una cuanticacin bsica del estado intelectual es el Mini-Mental (tabla 5), aplicable en pocos minutos. El Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein se trata de un test de cribado de demencias, til tambin para el seguimiento evolutivo. Punta como mximo un total de 30 puntos y los tems estn agrupados en 5 apartados que comprueban orientacin, memoria inmediata, atencin y clculo, recuerdo diferido y lenguaje y construccin. El punto de corte para deterioro se establece en 24 puntos. Puntuaciones entre 20-24 indican deterioro leve y por debajo de 20 deterioro moderado-severo. Si hay que anular algn punto (analfabetismo, ceguera, hemipleja) se recalcula proporcionalmente. Por ejemplo, 21 puntos sobre 26 posibles equivaldran a un resultado de 24 puntos (se realiza mediante una regla de tres y se redondea al entero ms prximo).

Movimientos anmalos o discinesias

Las discinesias son movimientos involuntarios que se observan en enfermedades extrapiramidales e incluyen entre otros al temblor, la corea, el balismo, la mioclona, el tic, la atetosis, la distona y los movimientos involuntarios inducidos por frmacos.

Temblor
Se dene como un movimiento involuntario, oscilatorio, no violento, sin propsito, de amplitud limitada y generalmente rtmico, que se produce por la contraccin y relajacin alternante, sincronizada y repetida de los msculos agonistas y antagonistas de una o varias partes del cuerpo. Puede presentarse a cualquier edad, aunque es ms frecuente en personas mayores.

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7 blor esencial y del temblor siolgico intensicado por la abstinencia de alcohol, ansiedad o consumo de drogas. Temblor cintico: se produce al inicio del movimiento y durante el recorrido, y tiene mayor amplitud en la etapa nal (temblor intencional). Ocurre por ejemplo al hacer la prueba dedo-nariz. Se produce en las lesiones cerebelosas. Los cuadros de temblor ms frecuentes desde el punto de vista clnico y sus caractersticas pueden apreciarse en la tabla 6. Corea Son movimientos involuntarios irregulares, de duracin breve y de baja amplitud, no predecibles y sin nalidad aparente, que se localizan en la parte distal de las extremidades, generalmente en las manos o en la cara. Pueden aparecer de forma imperceptible en el seno de movimientos voluntarios y quedar ocultos entre ellos. En fases ms avanzadas se hacen muy frecuentes, dispersos y amplios, siendo muy incapacitantes. Balismo Son movimientos abruptos, rpidos, de gran amplitud, impredecibles, de sacudidas violentas, con frecuencia proximales y unilaterales. La extremidad que los sufre da la impresin de dispararse como un proyectil. Se relacionan con lesiones a nivel del ncleo subtalmico. Segn afecte a una extremidad, a un hemicuerpo o a las 4 extremidades se denomina monobalismo, hemibalismo o bibalismo. Mioclona Consiste en la contraccin involuntaria, brusca, rpida y breve, arrtmica de partes de un msculo o msculos enteros, que habitualmente producen desplazamiento articular. Puede ser de origen cortical, subcortical, espinal y excepcionalmente asociada a lesiones de nervios perifricos. Puede aparecer de forma aislada o en secuencia repetitiva, y puede afectar a una o ms zonas corporales. Es muy frecuente su relacin desencadenante con ciertos estmulos externos sensitivos (cutneos o musculares), y sobre todo sensoriales (luminosos o auditivos). En este caso se llaman mioclonas reejas. Tics Son movimientos breves, rpidos, simples o complejos e involuntarios que son estereotipados y repetitivos, pero no rtmicos. Aumentan con la tensin emocional y pueden ser voluntariamente suprimidos por breves periodos de tiempo. Aumentan en intensidad ante situaciones de ansiedad o fatiga. Disminuyen o desaparecen durante actividades que requieren concentracin (leer, escribir). Tienden a desaparecer durante el sue no. Atetosis Son movimientos de contorsin, reptantes, lentos, generalmente con posturas alternantes, de la zona proximal de los miembros que se entremezclan continuamente en una cascada de movimientos.

Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque II: motilidad voluntaria

Tabla 5 Examen cognitivo (Mini-Mental State Examination) de Folstein ORIENTACIN En qu a no estamos? En qu estacin del a no estamos? Qu da del mes es hoy? Qu da de la semana es hoy? En qu mes del a no estamos? En qu pas estamos? En qu provincia estamos? En qu ciudad estamos? Dnde estamos en este momento? En qu piso/planta estamos? Memoria inmediata Nombre 3 objetos a intervalos de 1 segundo: bicicleta, cuchara manzana (repita los nombres hasta que los aprenda y d 1 punto de cada respuesta correcta) Atencin y clculo (punte la mejor de las opciones) A. Series de 7. Restar de 100 de 7 en 7. Parar despus de 5 respuestas B. Deletrear al revs la palabra mundo Recuerdo diferido Pregunte los nombres de los tres objetos (bicicleta, cuchara, manzana) Lenguaje y construccin Se nale un lpiz y un reloj. Hago que el paciente los denomine Haga que el paciente repita ni s, ni no ni peros Haga que el paciente siga tres rdenes: coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y djelo en el suelo (1 punto por cada seccin de la orden hecha correctamente) El paciente tiene que leer y hacer lo siguiente: cierre los ojos Haga que el paciente escriba una frase (sujeto, verbo y objeto) (no punte las faltas de ortografa) Haga que el paciente copie el dibujo (dos pentgonos en interseccin) 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-3

0-5 0-3

0-2

0-3

0-1 0-1

0-1

De acuerdo con el patrn motor desencadenante se pueden distinguir tres tipos: Temblor de reposo: aparece cuando los msculos estn en reposo y no soportan activamente la fuerza de la gravedad, por ejemplo cuando el paciente tiene apoyados los antebrazos en una mesa. Es caracterstico de la enfermedad de Parkinson. Temblor postural: aparece cuando los msculos soportan activamente la fuerza de la gravedad, por ejemplo al extender los brazos paralelos al suelo. Es tpico del tem-

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J.A. Garrido Robres et al Distona Se caracteriza por contracciones musculares sostenidas, que generan movimientos repetitivos de torsin o posturas anormales acompa nadas generalmente de dolor. Estas posturas anormales se deben a la accin sostenida de grupos musculares agonistas y antagonistas, producindose movimientos que siguen un sentido unidireccional y un patrn estereotipado. Los pacientes conservan cierta capacidad para la ejecucin de movimientos voluntarios para tratar de disminuir los movimientos distnicos (algunos pacientes con blefarospasmo mejoran al tocarse la frente). Las distonas pueden ser primarias o idiopticas (distona: nico hallazgo en la exploracin, sin patologa subyacente) y secundarias a otras mltiples patologas (suele haber otros dcits neurolgicos en la exploracin). Las distonas pueden ser focales (afectacin de una regin corporal o un nico grupo muscular), segmentarias (afecta a dos grupos musculares o regiones contiguas), multifocales (afectacin de dos o ms partes del cuerpo no contiguas), hemidistona (afectacin de brazo y pierna ipsilaterales) y generalizadas (combinacin de la distona crural afectacin de una o ambas piernas ms cualquier otra segmentaria adicional). Asterixis Son sacudidas irregulares y bilaterales, de exin y extensin de la mu neca. Al extender los brazos, con las manos hiperextendidas, aparece una cada sbita y reiterada de estas. Es una mioclona negativa que se produce por una interrupcin brusca y momentnea del tono muscular. Aparece sobre todo en el coma por insuciencia heptica (apping tremor). Consentimiento informado Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este documento obra en poder del autor para la correspondencia.
Alcohol, sue no

Suele haber datos de afectacin cerebelosa (ataxia de la marcha, disdiadococinesia, disartria) La amplitud aumenta al nal del movimiento. A veces se hace irregular Tensin emocional, al caminar Inicio una mano (contar monedas). Luego se extiende: resto de extremidades, cabeza, labios mandbula Prevalencia aumenta con edad Bilateral MMSS, cabeza, mandbula y cuerdas vocales. Raramente afecta a MMII Al realizar un movimiento, sue no Alta amplitud. Otros sntomas como rigidez, bradicinesia

Cerebeloso

Diagnstico diferencial del temblor desde el punto de vista clnico

Postural Intermedia-rpida (6-12 Hz/s) Tensin emocional, cafena

Reposo Lenta (4-6 Hz/s)

Parkinson

Cintico Lenta

No se modica con estmulos externos

Al empezar a caminar

Postural Rpida (13-18 Hz/s)

Aparece de pie

Ortosttico

Piernas y tronco

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Esencial

Bibliografa recomendada
Jimnez Lpez A. Sistema Nervioso. En: Jimnez Lpez A, editor. Manual de exploracin (Propedutica clnica). Salamanca: Grcas Cervantes, S.A; 1996. p. 20179. Zarranz JJ. Anamnesis y exploracin. El mtodo clnico neurolgico. En: Zarranz JJ, editor. Neurologa. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2008. p. 13. TimonerAguilera J. Exploracin neurolgica en Atencin Primaria. Semergen. 2002;28:57382. Wiebers DO, Dale AlJD, Emre K, Swanson JW. Lenguaje y articulacin motora del habla. En: David O, Wiebers, Allan JD, Dale, Emre Kokmen, Jerry W, et al., editores. Exploracin clnica en neurologa. Clnica Mayo. Barcelona: Editorial Mdica JIMS S.L; 1999. p. 63102. Urbano Mrquez A, Estruch Riba R. Estudio clnico del paciente con sintomatologa neurolgica. En: Farreras-Rozman, editor. Medicina Interna. 13a ed. Madrid: Mosby/Doyma libros S.A; 1995. na JM, Iriarte J. Exploracin del sistema nervioso. En: Prieto Valtue editores. Noguer-Barcels Exploracin clnica prctica. 26a ed. Barcelona: Masson; 2005.

Estrs, fro, miedo, cafena, haloperidol, teolina Manos

Baja amplitud. Sin signicacin patolgica Otros Mejora o desaparicin

Postural Rpida (8-12 Hz/s)

Fisiolgico

Patrn Frecuencia

Cmo citar este artculo: Garrido Robres JA, et al. Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque II: motilidad voluntaria, funciones corticales superiores y movimientos anmalos. Semergen. 2011. doi:10.1016/j.semerg.2011.06.010

Tabla 6

Empeora

Localizacin