Dica Clnica

Nivelamento 4x2: ponderaes sobre sua aplicao na dentadura mista e permanente

Omar Gabriel da Silva Filho*, Tulio Silva Lara**, Guilherme Ferreira Bibiano Silva***

Resumo A m ocluso figura em grande parcela da populao nos trs estgios do desenvolvimento da ocluso: dentadura decdua, mista e permanente, exigindo sua correo em algum momento, uma vez que ela no se auto-corrige. Quando aplicada na den- tadura decdua ou mista, a mecanoterapia caracteriza um nvel de abordagem que se convencionou chamar de Ortodontia in- terceptiva. Um exemplo a correo pre- coce de irregularidades dos incisivos permanentes na dentadura mista mediante o nivelamento 4x2 objeto do presente ensaio clnico. A indicao do nivelamento 4x2 na dentadura mista deve considerar a relao custo-benefcio. Uma vez planejado na dentadura mista, o rigor da tcnica fundamental para cumprir a meta tera-

putica em curto prazo e sem iatrogenias, ou seja, sem reabsores radiculares, sem impaces dentrias e sem interrupo do processo odontognico. De certo, o rtulo nivelamento 4x2 simplificador e no abarca a complexidade de detalhes operacionais envolvidos. Contudo, quando bem indicado na dentadura mista, garante benefcios de carter morfolgico, esttico e psicolgico ao paciente. O nivelamento parcial pode ter um alcance mais amplo e ser realizado na dentadura permanente, quando o problema restringe-se regio anterior, sendo mais comum neste estgio o nivelamento 6x2. O presente artigo discute uma proposta de nivelamento parcial, localizado na regio anterior, nas dentaduras mista e permanente.

Palavras-chave: Ortodontia preventiva. Ortodontia interceptora. Dentadura mista. Dentadura permanente.

* Ortodontista do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais da Universidade de So Paulo (HRAC-USP), Bauru-SP. ** Aluno do Curso de Mestrado em Odontologia, rea de concentrao Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araatuba UNESP, Araatuba-SP; ex-Aluno do Curso de Aperfeioamento em Ortodontia Preventiva e Interceptiva da Profis/HRAC-USP, Bauru-SP. *** Aluno do Curso de Aperfeioamento em Ortodontia Preventiva e Interceptiva da Profis/HRAC-USP, Bauru-SP.

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ConCeituao RefeRente poCa de tRataR A Ortodontia aplicada na dentadura permanente, a despeito da idade cronolgica, to cultuada na sociedade e na formao acadmica que a mecanoterapia voltada para a dentadura decdua e mista torna-se mais incompreendida no s pelos leigos como pelos prprios cirurgies-dentistas. Sem dvida, o primoroso exerccio de tratar a m ocluso na dentadura permanente concentra mais objetividade ao admitir que a preocupao do ortodontista resume-se em como tratar. No h dvida quanto poca da interveno e no h imprevisibilidades decorrentes do desenvolvimento da ocluso. A ocluso est pronta. No entanto, plenamente possvel tratar em quaisquer dos estgios oclusais que antecedem a dentadura permanente e, com o nome de tratamento precoce, isso tem acontecido com invejvel entusiasmo e valorizao no mundo ortodntico. Nessa situao, a preocupao do ortodontista no se resume em como tratar. Torna-se imperativo decidir quando tratar. Portanto, dois aspectos sublinham o diagnstico ortodntico precoce: a necessidade e a oportunidade do tratar. conveniente tratar antes da dentadura permanente o que tem impacto corretivo imediato ou o que tem seu prognstico de tratamento agravado com o passar do tempo. A proeza de tratar cedo, sem dvida, esbarra na possibilidade do sobretratamento, termo que denota tratar mais quando se pode tratar menos. Essa questo to relevante para a Ortodontia contempornea que o tratamento antes da dentadura permanente visto como tratamento em duas fases: na poca do diagnstico e a finalizao na dentadura permanente. O profissional no pode perder de vista essa questo importante, a presena de um hiato entre as duas fases teraputicas. Quando o tratamento ortodntico institudo precocemente, e entenda-se precocemente quando realizado antes da dentadura permanente, pratica-se um nvel de Ortodontia reconhecido como Ortodontia interceptiva. Essa designao engloba qualquer mecnica aplicada nos estgios que antecedem a dentadura permanente, independentemente do tipo de m ocluso e da modalidade teraputica. O dicionrio Houaiss traz para o vocbulo interceptar (verbo transitivo direto) o significado de interromper no seu curso; deter ou impedir na passagem. De fato, a Ortodontia interceptiva corrige a m ocluso instalada, proporcionando ao paciente uma boa relao intra-arco e interarcos, precocemente. As abordagens interceptivas podem ser concebidas desde a dentadura decdua7,11,15,16,19, sem perder de vista a relao custo-benefcio em longo prazo. Por conseguinte, a sua racionalizao deve ser revista. Uma boa Ortodontia interceptiva aquela aplicada com respaldo cientfico, critrio e racionalidade. Por exemplo, na dentadura decdua justifica-se corrigir ms ocluses que tm impacto corretivo imediato15. Nessa definio encontra-se a mordida cruzada posterior15,16, mordida cruzada anterior em Padro I e em Padro III19 e a mordida

aberta anterior atrelada aos hbitos bucais infantis15. No estgio de dentadura mista, quando os dentes permanentes surgem paulatinamente na cavidade bucal, ateno especial deve ser dada aos problemas irruptivos, os quais devem ser abordados na poca da irrupo21. dentaduRa mista: ConsideRaes ClniCas peRtinentes A diviso da dentadura mista em trs estgios clnicos distintos e de igual durao representa a idade dentria um parmetro de idade biolgica usado na Ortodontia. Estes estgios, concebidos pelo pensador Van der Linden24 como primeiro perodo transitrio, perodo intertransitrio e segundo perodo transitrio, facilitam a compreenso do desenvolvimento da ocluso em seu vagar lento e ordenado, comandado principalmente pela gentica, bem como organizam o raciocnio ortodntico para o diagnstico e a determinao da poca mais propcia de atuao, quando presente a m ocluso. O primeiro perodo transitrio corresponde irrupo dos incisivos e primeiros molares permanentes. O segundo perodo transitrio traz cavidade bucal os dentes permanentes do segmento posterior, caninos e pr-molares. A maturidade oclusal marcada pela irrupo dos 28 dentes permanentes e subseqente inter- cuspidao dos segundos molares permanentes. O hiato entre o primeiro e o segundo perodo transitrio representado por um perodo sem alteraes clnicas irruptivas. No entanto essa cal- maria apenas clnica. Isto porque, ainda intra-sseos, os germes sobretudo dos caninos permanentes superiores, ao seguirem seu trajeto irruptivo, influenciam temporariamente a posio dos inci- sivos laterais superiores permanentes irrompidos. No final do primeiro perodo transitrio, o germes dos caninos permanentes superiores intra-sseos distanciam-se do plano oclusal, localizando-se prximos borda inferior da rbita. O que acontece, normalmente, ao longo do perodo intertransitrio e do segundo perodo transitrio, que os caninos permanentes obedecem um trajeto irruptivo pr-determinado, algo imprevisvel, que os coloca por algum tempo em contato ntimo com a raiz dos incisivos laterais17, como retrata a figura 1. O pressionamento dos caninos provoca a convergncia apical das razes dos incisivos la- terais, que se manifesta, clinicamente, como uma divergncia da coroa e abertura de diastema entre estes e os incisivos centrais. O aspecto desagradvel revelado neste estgio do desenvolvimento dentrio levou Broadbent3 a denomin-lo fase do patinho feio. Na seqncia dos eventos irruptivos, o que se espera que depois do deslizamento dos caninos permanentes sobre as razes dos incisivos laterais, o diastema entre os incisivos se feche espontaneamente, como demonstrado na srie de radiografias panormicas, destacando-se a regio anterior superior e inferior (Fig. 1).

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Perodo inter-transitrio da dentadura mista.

Segundo perodo transitrio da dentadura mista.

D
Dentadura permanente.

Segundo perodo transitrio da dentadura mista.

E
Dentadura permanente madura.

FiGura 1 - Regio anterior destacada na seqncia longitudinal de radiografias panormicas durante a dentadura mista (a, B, C, D, E). Ao lado de cada imagem radiogrfica h uma ilustrao demonstrativa dos caninos e incisivos laterais, superiores e inferiores (a, B, C, D, E). Esse acompanhamento reconstitui o comportamento tpico dos incisivos laterais, sobretudo os superiores, ao longo da dentadura mista, induzido pelo trajeto de irrupo dos caninos permanentes. Em condies de normalidade, se o canino superior em irrupo altera a inclinao mesiodistal do incisivo lateral, tambm resgata sua inclinao normal ao alcanar o plano oclusal.

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Pode-se observar claramente o ciclo de mudanas espontneas na inclinao dos incisivos laterais superiores provocadas inicialmente pelo pressionamento dos caninos permanentes sobre as razes dos incisivos laterais e num segundo momento pelo pressionamento dos caninos sobre as coroas dos incisivos laterais, depois de sua irrupo na cavidade bucal. Esse ciclo caracterstico na maxila. No rebordo inferior, o pressionamento dos caninos no freqente e isto se explica, em parte, pela posio mais verticalizada dos caninos inferiores ao longo do trajeto irruptivo. A figura 1 retrata o ciclo completo, to fisiolgico quanto inquietante, das alteraes espaciais dos incisivos laterais superiores impostas pelo trajeto irruptivo dos caninos permanentes. Quando as iRRegulaRidades fazem paRte da m oCluso Os diastemas esparsos entre os incisivos permanentes, via de regra, representam normalidade na dentadura mista1,3,23,24 e ten- dem a se fechar espontaneamente a partir do final do segundo perodo transitrio, com o surgimento dos caninos permanentes na cavidade bucal. No s os diastemas, mas de um modo geral as irregularidades de pequena magnitude nos incisivos permanen- tes durante a dentadura mista, devem ser ignorados, a exemplo do apinhamento primrio temporrio18. No entanto, algumas ir- regularidades anteriores podem ser consideradas m ocluso e a sua correo precoce pode estar indicada com o nivelamento 4x2. O captulo de referncias bibliogrficas rene textos acerca deste procedimento na dentadura mista6,13,14,22. Diastemas na regio dos incisivos permanentes na dentadura mista s devem ser fechados precocemente quando: 1) a coroa dos incisivos centrais estiver inclinada para distal, sugerindo presena de hbitos persistentes de suco de dedo ou chupeta; 2) quando o espao entre os incisivos centrais for suficiente para irrupo e ou alinhamento dos incisivos laterais permanentes irregulares. Nesses casos, o transtorno esttico imposto ao sorriso justifica o tratamento na dentadura mista1,9,21. Os problemas periodontais decorrentes de impaco alimentar e dificuldade de higienizao tambm so mencionados como justificativa para a interveno ortodntica precoce23. Giroverses que comprometem a esttica e inclinao vestbulo-lingual incorreta dos incisivos permanentes levando o paciente a uma relao de topo ou a uma mordida cruzada anterior por toque prematuro6,25 tambm so algumas indicaes para a correo de irregularidades na regio anterior na fase de dentadura mista, mais especificamente no final do primeiro perodo transitrio ou incio do perodo intertransitrio. O que garante o sucesso de uma mecnica como o nivelamento 4x2 realizado em estgios precoces do desenvolvimento da ocluso , sem dvida, a indicao precisa e o rigor tcnica, que deve res-

peitar o espao biolgico reservado no alvolo para as razes dos dentes irrompidos e germes ainda por irromper. nivelamento paRCial na dentaduRa mista: ConsideRaes tCniCas O nivelamento 4x2 na dentadura mista via de regra realizado no perodo inter-transitrio, logo depois da irrupo dos quatro incisivos permanentes. O nome 4x2 advm dos dentes envolvidos na mecnica: quatro incisivos, alvo da movimentao, e dois molares, elementos de ancoragem. Devido posio do germe do canino permanente superior situar-se mais alto no final do primeiro perodo transitrio at o incio do perodo intertransitrio da dentadura mista, esta indicada como a poca ideal para a realizao do nivelamento 4x2 na dentadura mista. Ainda assim, a inclinao mesiodistal dos incisivos laterais superiores deve ser mantida durante a mecanoterapia. O nivelamento parcial realizado na dentadura mista pode culminar com a reverso de expectativas, como iatrogenias irreversveis, seja para a raiz do incisivo lateral j irrompido, susceptvel reabsoro pela compresso do folculo do canino permanente, seja pelo risco de impaco do canino permanente devido ao obstculo mecnico criado pela raiz do incisivo lateral movimentada inadvertidamente em sua direo2,5,6,12,17. Com relao tcnica propriamente dita, a considerao mais relevante centra-se, sem dvida, no correto posicionamen- to do braquete nos incisivos laterais. A colagem do acessrio no incisivo lateral deve ser feita vislumbrando, mais do que nunca, o tipo de movimentao que o dente vai sofrer quando atado ao arco de nivelamento. Nesta fase do desenvolvimento, a angulao de 3 a 5 preconizada para este dente na dentadura permanente no , decisivamente, a angulao desejada (Fig. 1). Isto porque tal angulao lanaria a raiz do incisivo lateral contra o folculo do canino permanente em desenvolvimento (Fig. 2). Uma das conseqncias de tal movimento poderia ser a reabsoro radicular5 ou mesmo a impaco do germe do cani- no12. Durante a colagem do incisivo lateral, o ortodontista deve ter em mente a preservao da inclinao mesiodistal da raiz deste dente e para isso o braquete deve, ento, ser colado passivamen- te, o que significa dizer que o braquete deve ser colocado com uma contra-angulao, como ilustrado no esquema da figura 3. A colagem do braquete do incisivo lateral deve ser individualizada, no intento de preservar a posio inicial da raiz deste dente durante o nivelamento. A amarrao dos arcos de nivelamento deve preservar a convergncia apical das razes dos incisivos laterais superiores. O ortodontista no pode perder de vista que o nivelamento 4x2 constitui uma abordagem transitria e efmera em meio ao desenvolvimento da ocluso. Quando institudo, a imposio da mecnica no pode ameaar o curso normal do

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Posicionamento incorreto

FiGura 2 - As ilustraes a, B, C sintetizam a convergncia apical da raiz do incisivo lateral superior durante a dentadura mista e a colagem do braquete desrespeitando a inclinao mesiodistal do incisivo lateral neste estgio do desenvolvimento. O movimento radicular indevido, por fazer colidir a raiz do incisivo lateral com a coroa do canino permanente no seu trajeto de irrupo, provoca a inclinao distal da raiz do incisivo lateral (C). O resultado da coliso entre a raiz do incisivo lateral e a coroa do canino a reabsoro radicular do incisivo lateral. Isso ocorre quando a inclinao do braquete no respeita a convergncia apical.

Posicionamento correto

FiGura 3 - Esquema demonstrando como a colagem do braquete deve ser realizada no nivelamento 4x2 no estgio de dentadura mista. O braquete deve ser posicionado de forma a proporcionar a correta angulao msiodistal ao incisivo lateral nesse estgio do desenvolvimento oclusal, quando da instalao do arco de nivelamento. Tal conduta previne o movimento radicular mesiodistal e as iatrogenias decorrentes.

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desenvolvimento. De fato essa a concepo bsica da Ortodontia interceptiva como cincia. Nos incisivos centrais os braquetes so colados de maneira convencional, no havendo diferena na colagem desse dente entre a dentadura mista e permanente. Isso porque os incisivos centrais distanciam-se dos caninos permanentes, pelo menos em condies de normalidade, na dentadura mista, como demonstra a figura 1. Para a colagem dos tubos dos molares pode-se lanar mo de adesivos ortodnticos convencionais, com um reforo de resina por sobre a aleta do tubo (Fig. 5) na tentativa de se evitar descolagens no decorrer do tratamento, devido s foras mastigatrias. Para a colagem dos incisivos aconselha-se os cimentos de Ionmero de Vidro, como o Vitrebond (3M, Unitek Corp.) ou o Fuji Ortho LC (GC Corporation Co), com comprovada eficcia clnica 13,14,22, com o objetivo de preservar a integridade da superfcie do esmalte. Os segundos molares decduos se prestam muito bem para ancorar o nivelamento 4x2. Esta escolha recai na facilidade operacio-

nal em relao aos primeiros molares permanentes, que ainda no terminaram sua irrupo por completo neste perodo, estando a distal muito prxima do nvel gengival. Os tubos podero ser soldados s bandas a serem cimentadas nos molares ou, preferencialmente, colados diretamente sobre a face vestibular. ilustRao ClniCa O caso clnico apresentado exemplifica o nivelamento 4x2 realizado no perodo intertransitrio da dentadura mista, num paciente em que a esttica foi o motivo determinante para indicao do tratamento. O paciente apresentava Padro I e Classe I, com irregularidades na disposio dos incisivos superiores (Fig. 4). A radiografia panormica pr-tratamento desvela o quadro tpico para este estgio do desenvolvimento, a ntima relao que a coroa dos caninos permanentes guarda com as razes dos incisivos laterais em formao (Fig. 4). A proximidade entre os folculos dos caninos permanentes e as razes dos incisivos laterais salienta a importncia da colagem dos braquetes 12 e 22 (Fig. 5). As radiografias periapicais

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FiGura 4 - As fotografias pr-tratamento extrabucais e intrabucais evidenciam o Padro I (a, B) e a m ocluso Classe I com irregularidades na regio ntero-superior (C, D, E) durante o perodo inter-transitrio da dentadura mista. A anlise oclusal intra-arco revela que no h discrepncia dente-osso nos arcos dentrios superior e inferior (F, G). A relao dos caninos permanentes com as razes dos incisivos laterais obtida a partir da radiografia panormica inicial e pelas radiografias periapicais pela Tcnica de Clark da regio dos incisivos laterais (H, i, J, K, L, M).

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da regio de incisivos laterais foram obtidas, utilizando a tcnica de Clark, para certificar-se da localizao precisa dos germes dos caninos em relao s razes dos incisivos laterais superiores (Fig. 4). A limitao do diagnstico espacial por imagem bidimensional, radiografias convencionais, suprida pela palpao clnica do rebordo alveolar na altura do germe dos caninos permanentes. Os dentes de ancoragem, os segundos molares decduos superiores, receberam tubos simples posicionados no centro da coroa clnica e reforados com adesivo extra nas aletas para se evitar descolagens durante o tratamento (Fig. 5). Os braquetes dos incisivos laterais (12 e 22) foram posicionados com contra-angulao, com inteno de preservar a inclinao mesiodistal das razes desses dentes durante a troca sucessiva dos arcos de nivelamento. O nivelamento 4x2 obedece a seqncia dos fios usados para o nivelamento na mecnica corretiva, com exceo de que no se usa fio retangular. A sucesso sistemtica de fios de calibre progressivamente maior reflete a racionalidade biomecnica que vigora como uma das estacas filosficas da Ortodontia moderna: foras leves e dissipantes4. O nivelamento 4x2 na dentadura mista restringe-se aos fios redondos, iniciando-se com o fio NiTi ,016, seguido de fios de ao ,016; ,018 e ,020 (Fig. 6). A partir do fio ,016 de

ao, a confeco de megas no limite mesial dos tubos instalados nos segundos molares decduos deve ser realizada com inteno de estabilizar os arcos de nivelamento (Fig. 7). O mega protege o paciente de possveis deslizamentos do fio dentro dos acessrios e conseqente leso na mucosa pela sua extremidade distal. Alm disso, faz com que o fio no se desprenda dos tubos durante a mastigao, se alimentos duros forem de encontro ao segmento de fio entre o incisivo lateral e o segundo molar decduo. Conseguido o alinhamento e nivelamento dos incisivos, o aparelho , ento, removido e uma placa de Hawley instalada como conteno (Fig. 8). O perodo de conteno pode variar de seis meses a um ano, em conformidade com o grau de irregularidades apresentadas na documentao inicial. nivelamento 4x2 na dentaduRa mista: Custo biolgiCo Proporcionar melhora esttica com impacto psicossocial significativo certamente enaltece o nivelamento 4x2 no campo da Ortodontia interceptiva. Por meio dele, pode-se melhorar o alinhamento dos incisivos permanentes no rebordo alveolar, distribuir ou concentrar espao para irrupo e ou alinhamento de um ou mais

FiGura 5 - A colagem dos braquetes nos incisivos centrais foi realizada de modo convencional. Para os incisivos laterais, a colagem foi realizada no intuito de no movimentar as razes destes dentes no sentido mesiodistal colagem passiva (a, B, C). Os tubos simples foram colados no centro da coroa clnica dos segundos molares decduos e um reforo de resina foi colado sobre as aletas dos tubos (D, E).

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FiGura 6 - Seqncia clnica dos fios empregados no nivelamento 4x2 no estgio de dentadura mista, em que se observa a utilizao exclusiva de fios redondos, com o objetivo nico de alinhar e nivelar as coroas dos dentes anteriores. Pode-se perceber que a angulao mesiodistal dos incisivos laterais foi mantida durante o tratamento.

FiGura 7 - A confeco de megas na mesial dos tubos dos segundos molares decduos estabiliza o arco de nivelamento e previne o deslocamento do fio durante o tratamento.

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G
FiGura 8 - Fotografias intrabucais ps-tratamento, evidenciando a correo das irregularidades dos incisivos superiores (a, B, C, D). No arco dentrio inferior nenhuma mecnica foi instituda (E). Em F, observa-se a placa de Hawley instalada no arco dentrio superior. O impacto esttico do nivelamento 4x2 apresentado na fotografia frontal do paciente sorrindo, em G.

incisivos, eliminar desvios funcionais e reduzir a protruso dentria. Somado a essas vantagens, existe embasamento cientfico para afirmar que se realizado com rigor tcnica, o custo biolgico desta mecanoterapia irrisrio20, ou seja, no h iatrogenia irreversvel decorrente dele. O impacto da mecnica ortodntica no acarreta prejuzo periodontal.

A comparao das radiografias periapicais pr-tratamento (Fig. 4j-m) e ps-tratamento (Fig. 9) corrobora o parecer da literatura acerca da movimentao dentria induzida em dentes com rizognese incompleta: a fora aplicada no provoca o encurtamento radicular comumente observado nos tratamentos ortodnticos em dentes com razes totalmente formadas8,10,20. A rizognese prosse-

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gue o seu curso natural, sem interrupo. As radiografias periapicais obtidas no final do nivelamento 4x2 alm de refutarem a idia de reabsoro radicular, ainda mostram que a inclinao mesiodistal das razes dos incisivos laterais foi mantida durante a mecnica. As razes dos incisivos laterais no invadiram o espao do folculo do canino permanente. Em sntese, a movimentao induzida no est contra-indicada em dentes com razes incompletas e o respeito pela inclinao normal dos incisivos laterais no estgio de dentadura mista no altera a trajetria de irrupo dos caninos permanentes.

nivelamento paRCial na dentaduRa peRmanente: ConsideRaes tCniCas Aparentemente existe um contraste entre o nivelamento executado na dentadura mista e na dentadura permanente, a comear pelo nmero de dentes envolvidos na mecnica e a terminar com o posicionamento do braquete nos incisivos laterais. Sem dvida, o nivelamento total constitui o procedimento usualmente empregado na dentadura permanente. Contudo, o nivelamento parcial no deixa de ter seu espao na Ortodontia corretiva. A indicao do nivelamento parcial na dentadura permanente, representado pelo nivelamento

FiGura 9 - Radiografias periapicais obtidas na fase final do nivelamento 4x2 (a, B) e aps a remoo do aparelho (C, D), demonstrando: 1) o curso normal da rizognese dos incisivos; 2) a trajetria normal dos caninos permanentes em direo cavidade bucal, bem como 3) a boa relao entre as razes dos incisivos laterais e os folculos dos caninos permanentes. A colagem passiva dos braquetes dos incisivos laterais contribuiu com os dois ltimos itens.

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FiGura 10 - O tratamento ortodntico realizado para correo da mordida aberta anterior, na m ocluso Classe I, Padro III, transpe para a dentadura permanente o nivelamento parcial anterior realizado com freqncia na dentadura mista. As fotografias intrabucais expem o objetivo restrito do nivelamento 4x2 superior e 6X2 inferior, para aplicao de elsticos intermaxilares de intercuspidao.

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FiGura 11 - Nivelamento 6x2 indicado na dentadura permanente para correo de irregularidades dos incisivos superiores e inferiores numa m ocluso Classe I, Padro I. Os braquetes so posicionados sem restries, pois as razes dos incisivos laterais esto livres do germe do canino permanente e podem ser movimentadas obedecendo a meta teraputica.

4x2 ou 6x2 quando abarca os caninos permanentes, se caracteriza pelo respeito ocluso na regio posterior, dando nfase movimentao dos dentes anteriores. Este o ponto em comum entre o nivelamento parcial aplicado na dentadura mista e na dentadura permanente. Como se intui, est indicado nos casos em que o tratamento ortodntico no favoreceria a ocluso posterior, visto que bem ajustada, e quando a ancoragem oferecida pelos pr-molares poderia ser negligenciada. Em casos de irregularidade restrita aos incisivos e ou caninos e nos casos de recidiva de apinhamento anterior, a convico resguardar o que est normal e corrigir o erro. O nivelamento parcial na dentadura permanente, apresentado na figura 10, ilustra o tratamento da mordida aberta anterior dentoalveolar numa m ocluso Classe I, Padro III, onde a meta teraputica no abrange a face e to pouco o segmento posterior da ocluso.

Esse exemplo exalta a viso da Ortodontia moderna, ao reconhecer as limitaes impostas pelo padro facial em relao ao tratamento ortodntico e preservar as relaes oclusais no segmento posterior. Cumpre ressaltar que na dentadura permanente a opo pelo nivelamento parcial estende-se at os caninos, na mecnica denominada 6x2, como se contempla na figura 11. A incluso desses dentes na mecanoterapia aumenta a efetividade no controle dos movimentos de giro e inclinao dos incisivos durante a mecnica. O detalhe sobre os incisivos laterais na figura 11A e 11B esclarece que os braquetes esto posicionados tal qual no nivelamento total convencional. No h que se preocupar com a inclinao da raiz dos incisivos laterais na dentadura permanente. E essa a diferena crucial na montagem do nivelamento parcial realizado nos dois estgios: dentadura mista e dentadura permanente.

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4x2 leveling: considerations on its indication in the mixed and permanent dentition
Abstract
Malocclusion can be found in any stage of the occlusion and does not self-correct. Therefore, it must be corrected at any time. The orthodontic treatment carried out in the deciduous or mixed dentition is called interceptative treatment and the 4x2 leveling of the incisors is an example of such treatment. The real need for this procedure should consider the risk-benefit relationship. Once the procedure is indicated in the mixed dentition, care should be taken in order to avoid overtreatment and iatrogenic effects such as root resorption, tooth impaction and interruption of the odontogenic process. Although the 4x2 leveling seems to be a simple procedure, it includes complex operational details. However, when well indicated in the mixed dentition, it provides morphologic, esthetic and psychologic benefits to the patients. The partial leveling can also be performed in the permanent dentition when the problem is restricted to the anterior area, when it is called 6x2 leveling. The current paper focuses on the partial, anterior leveling in the mixed and permanent dentitions.

key words: Orthodontics, preventive. Orthodontics, interceptive. Dentition, mixed. Dentition, permanent.

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Endereo para correspondncia omar Gabriel da silva Filho Rua Slvio Marchione, 3-20 Vila Universitria Setor de Ortod. do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais da USP CEP: 17.043-900 Bauru-SP E-mail: ortoface@travelnet.com.br

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Nivelamento 4x2: ponderaes sobre sua aplicao na dentadura mista e permanente

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